Rec¸u le : 9 avril 2013 Accepte´ le : 29 octobre 2013 Disponible en ligne 8 de´cembre 2013
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original Evaluation of a new telephone counseling protocol used by the admission nurse of a pediatric emergency department V. Delmas*, J. Fonsegrive, L. Provoost Service d’accueil des urgences pe´diatriques, centre hospitalier Le Mans, 194, avenue Rubillard,
E´valuation d’un nouvel outil d’aide au conseil te´le´phonique par l’infirmie`re d’accueil et d’orientation aux services d’accueil des urgences pe´diatriques
72000 Le Mans, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Telephone counseling is a daily occurrence in the pediatric emergency department (ED). It is difficult and has no legal framework. In 2010, we created a new protocol aimed at improving the telephone counseling given by the admission nurse at our pediatric emergency department: an index card is created for every call, color-coded according to severity with a list of clinical items, allowing for simple and reproducible advice. Materials and methods. The aim of this study was to evaluate the reliability of the cards. We conducted a prospective analysis, from June 2011 to January 2012, to analyze every card generated for seven major reasons for calling. The study was designed to: (a) measure the level of accurate completion of the cards by the admission nurse; (b) evaluate the quality of the advice given, as defined by the color coding. Results. Of 3297 calls received, 1033 cards were included in the analysis: 504 (49%) of these cards were correctly completed for optimal traceability (complete administrative and clinical data, correct color coding). The level of completion significantly increased for admission nurses who had filled in more than ten cards. Among these 504 calls, 386 cards (77%) delivered appropriate advice and 87 (17%) inappropriate advice. Thirty-one cards (6%) could not be evaluated for the quality of the advice given. There was no significant difference between the different causes for calling. Overall, only ten calls (less than 2%) resulted in underestimation of the severity of the child’s condition, and 9% in overestimation (leading to an unnecessary consultation in the ED).
Introduction. Le conseil te´le´phonique par l’infirmie`re d’accueil et d’orientation (IAO) au service d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) est une pratique quotidienne difficile. Pour l’ame´liorer, nous avons cre´e´ des fiches par motifs d’appel, regroupant une liste d’items, combine´s selon leur se´ve´rite´ a` un codage couleur, permettant un conseil simple et reproductible. Mate´riel et me´thodes. L’objectif de cette e´tude prospective e´tait d’e´valuer et d’analyser la fiabilite´ des fiches portant sur 7 motifs d’appel pour de´terminer la qualite´ de remplissage par l’IAO et la qualite´ du conseil issu du codage couleur. Re´sultats. Mille trente-trois fiches ont e´te´ incluses : 504 e´taient correctement remplies dont 386 (77 %) de´livraient un conseil adapte´, 87 (17 %) un conseil inadapte´ et pour 31 fiches (6 %) il n’a pu eˆtre e´value´. Il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les diffe´rents motifs d’appel. Dans l’ensemble, une sous-estimation de la gravite´ de l’enfant infe´rieure a` 2 % et une surestimation e´gale a` 9 % ont e´te´ observe´es. Discussion. La qualite´ de remplissage doit eˆtre ame´liore´e, d’autant que l’e´tude a montre´ la simplicite´ d’utilisation des fiches. Tout en assurant une exhaustivite´ dans l’interrogatoire, ces fiches ont guide´ et se´curise´ l’avis te´le´phonique, le conseil e´tant adapte´ dans 77 % des cas. Le pourcentage de gravite´ sous-estime´e a e´te´ faible et e´tait peuteˆtre encore moindre car dans la moitie´ des cas une aggravation secondaire est possible compte tenu du long de´lai de consultation (12 a` 24 h) apre`s l’appel.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (V. Delmas). 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.10.022 Archives de Pe´diatrie 2014;21:44-52
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Outil d’aide au conseil te´le´phonique
Discussion. The quality of card completion needs to improve, especially since this study demonstrates how easy it is to use these cards. They ensure exhaustive questioning; guide the admission nurse toward safer advice, with appropriate advice given in 77% of cases. The rate of underestimated severity is low, and the initial severity of these cases is debatable because half of these cases consulted at the ED 12–24 h after the initial call. Conclusion. These innovative color-coded cards make it possible to dispense reliable and harmonized advice. They ease the process of an otherwise difficult exercise. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Conclusion. Ces fiches au codage couleur innovant permettent un conseil uniforme, fiable et une aide e´vidente a` cet exercice difficile. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
en matie`re de conseil te´le´phonique pour les pe´diatres libe´raux, ainsi que du guide d’aide a` la re´gulation en centre 15 [13]. Ces fiches portent sur les symptoˆmes pe´diatriques les plus fre´quents et permettent un conseil ou une orientation de´finie par un code couleur uniforme et reproductible. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la fiabilite´ de ces fiches. Le crite`re de jugement principal e´tait de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ de l’e´tat de sante´ d’un enfant ; le crite`re de jugement secondaire e´tait de ve´rifier que le conseil de´livre´ e´tait adapte´ a` la situation pre´sente´e.
Le conseil te´le´phonique en pe´diatrie est une pratique difficile qui s’accroıˆt ces dernie`res anne´es en raison de la modification et de l’augmentation de la demande de soins, contradictoires avec la pe´nurie me´dicale. Il est exerce´ principalement par les pe´diatres libe´raux et les services hospitaliers [1,2]. Malgre´ cette pratique croissante, le conseil te´le´phonique n’a pas de cadre le´gal pre´cis, contrairement a` la re´gulation me´dicale qui est parfaitement de´finie et re´gie par la loi [3,4]. Cette absence de cadre re´glementaire contribue a` l’existence de pratiques tre`s varie´es. Dans la litte´rature, le conseil te´le´phonique est conside´re´ par certains comme un acte exclusivement me´dical [5,6]. Il peut alors s’apparenter a` une te´le´consultation et entrer dans le cadre de la te´le´me´decine [7]. D’autres estiment que le personnel parame´dical peut y participer sous couvert d’un me´decin [8,9], s’appuyant sur des pratiques europe´ennes ou ame´ricaines [10–12]. Afin de savoir comment se pratique le conseil te´le´phonique, nous avons interroge´ les 9 centres hospitaliers universitaires (CHU) et non universitaires de la re´gion Ouest, ainsi que 2 des centres pe´diatriques de re´fe´rence en re´gion parisienne. Ce conseil y est re´alise´ par un me´decin, urgentiste ou pe´diatre, dans seulement 3 centres, par l’IAO dans 5 autres centres, et les appels sont syste´matiquement transfe´re´s vers le centre 15 dans 3 centres. Seulement 2 des CHU posse`dent des cahiers de trac¸abilite´, dont celui de Necker qui dispose en plus depuis 2008 de fiches mises au point pour aider les IAO et les me´decins a` conseiller et orienter les appels [8]. Au service d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) du centre hospitalier du Mans, depuis plusieurs anne´es et par manque de personnel me´dical, les IAO se chargent du conseil te´le´phonique. Depuis 2010, nous avons pris l’initiative de mettre au point des fiches de´cisionnelles a` l’usage de l’IAO lui permettant de prodiguer des conseils et d’orienter au mieux les parents et l’enfant malade. L’objectif de ces fiches est avant tout de faciliter et se´curiser le travail de l’IAO, en la confortant avec un support me´dical. Elles ont e´te´ e´labore´es par un groupe de travail constitue´ de 6 infirmie`res diploˆme´es d’E´tat (IDE), 1 me´decin et 1 cadre de sante´ en s’aidant, entre autres, du guide d’orientation te´le´phonique de la Socie´te´ franc¸aise de pe´diatrie (SFP) qui est actuellement la re´fe´rence
2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Pre´sentation Les fiches ont e´te´ mises en service durant l’anne´e 2010 au SAUP du centre hospitalier du Mans apre`s validation par 3 me´decins du service. Elles comptent 17 fiches correspondant a` des motifs d’appel fre´quents ainsi qu’une fiche standard pour les autres motifs. Pour faciliter leur utilisation, une formation de quatre heures a e´te´ de´livre´e par le me´decin re´fe´rent a` toutes les IAO lors de la mise en place. Celle-ci comprenait l’explication de ce nouvel outil, des apports the´oriques concernant chaque motif d’appel ainsi que des aides a` la communication. Paralle`lement, un mode d’emploi a e´te´ mis a` disposition pour les nouvelles IAO arrive´es ulte´rieurement pour lesquelles une nouvelle session de formation e´tait pre´vue. Ainsi, l’IAO re´pond a` tous les appels te´le´phoniques en utilisant ces fiches, sauf les appels provenant d’autres professionnels qui sont transfe´re´s au me´decin. A` tout moment et au moindre doute, elle peut transfe´rer l’appel a` un me´decin pour un avis me´dical. Dans l’attente d’un enregistrement permanent des appels et des conclusions de cette e´tude, les fiches ont e´te´ relues pe´riodiquement par la cadre de sante´ ou le me´decin re´fe´rent, en plus de l’e´valuation de´taille´e pour cette e´tude. Les fiches ont e´te´ stocke´es pendant 1 an dans le service puis conserve´es aux archives ge´ne´rales. Cette e´tude prospective monocentrique a e´te´ re´alise´e du 14 juin 2011 au 14 janvier 2012, apre`s plusieurs mois d’adaptation a` ce nouvel outil. Les fiches de conseil te´le´phonique incluses dans cette e´tude portaient sur 7 symptoˆmes fre´quents :
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fie`vre de l’enfant de moins de deux ans ; geˆne respiratoire ; asthme ; vomissements ; douleurs abdominales ; ce ´ phale´es ; traumatisme cra ˆ nien. Les fiches portant sur les autres the`mes ainsi que celles aboutissant au transfert de l’appel a` un me´decin ont e´te´ exclues. Chaque fiche se composait de la meˆme fac¸on (fig. 1). L’extre´mite´ supe´rieure correspondait a` l’encart administratif a` remplir au de´but de l’appel. Dans le corps de la fiche, on trouve une liste de crite`res cliniques adapte´s au the`me d’appel que l’IAO devait syste´matiquement rechercher a` l’interrogatoire (chaque re´ponse positive devait eˆtre entoure´e, et toute re´ponse ne´gative barre´e). Chaque crite`re e´tait associe´ a` une couleur selon sa gravite´ : vert, jaune, orange et rouge du moins au plus grave. Ce code couleur de´terminait l’orientation a` proposer par l’IAO, respectivement : conseils seuls, consultation sans urgence (me´decin ge´ne´raliste ou maison me´dicale de garde), consultation en urgence (au SAUP), et transfert de l’appel au centre 15. Si tous les items entoure´s e´taient verts, l’orientation pre´conise´e e´tait de rester au domicile avec les conseils pre´de´finis. Dans les autres cas, la couleur la plus grave dominait toujours. L’inquie´tude des parents et de l’IAO e´tait toujours e´value´e et code´e en jaune si elle e´tait pre´sente. Enfin, l’encart infe´rieur renseignait sur la de´cision prise par l’IAO ainsi qu’une liste de conseils a` donner aux parents si cela s’ave´rait ne´cessaire. Pour cette e´tude, si l’enfant e´tait amene´ au SAUP, l’IAO devait remplir une nouvelle fiche a` son arrive´e afin de comparer les symptoˆmes initialement de´crits au te´le´phone et ceux observe´s a` l’admission. Les diffe´rences pouvaient correspondre soit a` une mauvaise e´valuation ou compre´hension des parents, soit a` une e´volution des symptoˆmes. Un questionnaire e´tait e´galement remis aux parents consultant a` l’encontre des conseils de l’IAO pour connaıˆtre la raison de leur venue au SAUP.
2.2. Recueil des donne´es Pour tous les appels inclus, nous avons analyse´ la fiche de conseil te´le´phonique puis consulte´ le listing des passages au SAUP pour rechercher une e´ventuelle admission jusqu’au lendemain minuit apre`s son appel, ceci permettant un recul de 24 a` 47 heures sur l’e´volution de l’enfant. Pour tous les enfants ayant consulte´ au SAUP, nous avons recueilli et e´tudie´ la fiche remplie par l’IAO a` son admission, ainsi que le dossier me´dical informatise´. Les donne´es recueillies e´taient les suivantes : nom, pre´nom, aˆge, sexe, date et heure d’appel, motif de l’appel, nom du re´pondant, orientation propose´e par la fiche et par l’IAO, consultation au SAUP, de´lai de consultation par rapport a` l’appel, pre´sence de crite`res jaune/vert/ orange ou rouge sur la fiche remplie a` l’admission, parame`tres vitaux, re´alisation d’examens comple´mentaires, administration d’un traitement, hospitalisation, motif de consultation si
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les parents n’avaient pas respecte´ l’orientation propose´e. Ces donne´es ont e´te´ saisies dans un tableur ExcelW.
2.3. Crite`res d’e´valuation L’e´tude a comporte´ deux axes d’e´valuation. 2.3.1. Qualite´ du remplissage des fiches Pour une trac¸abilite´ et une se´curite´ optimale, nous avons estime´ que les fiches devaient eˆtre correctement remplies et re´pondre aux 3 crite`res suivants : l’encart administratif devait e ˆ tre rempli sans omission ; tous les items-sympto ˆ mes devaient eˆtre renseigne´s (entoure´s ou barre´s) ; le codage couleur devait e ˆ tre respecte´, l’orientation propose´e par l’IAO correspondait donc a` celle propose´e par la fiche. Une fiche e´tait valide´e si elle remplissait ces 3 conditions. 2.3.2. Pertinence du conseil prodigue´ Cette e´valuation n’a e´te´ re´alise´e que sur les fiches valide´es. Pour chaque enfant nous avons dans premier temps de´termine´ la ne´cessite´ de soins ou d’une e´valuation me´dicale re´elle selon des crite`res pre´de´finis. La ne´cessite´ de soins ou d’e´valuation a e´te´ de´finie comme semi-urgente par la pre´sence d’au moins un des crite`res suivants : parame ` tres vitaux anormaux mais sans de´tresse vitale (tableau I) ; pre ´ sence d’un item orange entoure´ sur la fiche remplie a` l’admission ; prescription d’examens comple ´ mentaires en urgence ; administration d’un traitement urgent mais non vital administre´ dans les 3 heures (oxyge´nothe´rapie si saturation comprise entre 90 et 94 %, ae´rosols, perfusion avec de´bit < 20 mL/kg, me´dicament autre que le parace´tamol) ; hospitalisation en service conventionnel (pe ´ diatrie ou unite´ d’hospitalisation de courte dure´e). La ne´cessite´ de soins ou d’e´valuation urgente a e´te´ de´finie par la pre´sence d’au moins un des crite`res suivants : parame ` tres vitaux gravement alte´re´s (tableau I) ; pre ´ sence d’un item rouge entoure´ sur la fiche remplie a` l’admission ; de ´ ce`s de l’enfant ; prise en charge par le service mobile d’urgence et de re´animation (SMUR) ou les pompiers ; administration dans l’heure d’un traitement vital (oxyge ´nothe´rapie si saturation < 90 %, ventilation non invasive ou invasive, re´animation cardiopulmonaire, remplissage vasculaire a` 20 mL/kg, resucrage si dextro < 0,60 g/L) ; hospitalisation en re ´ animation ou en unite´ de soins continus. A` noter que si un seul de ces e´le´ments e´tait manquant, nous ne pouvions pas de´terminer la ne´cessite´ de soins et donc e´valuer le conseil (qui e´tait alors de´fini comme inde´termine´), sauf s’il s’agissait de la fiche remplie par l’IAO a` l’arrive´e de
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
Pôle Femme Mère Enfant Secteur des Urgences pédiatriques PROCEDURE
DATE PATIENT
AGE
D.ORG (cellule GED)
FIEVRE Chez l’enfant de moins DE 2 ANS
Heure : Age :
Nom Prénom N° tél
Référence :
NOM du REPONDANT : Avis Dr Appel transféré à
< 3 mois entre 3 mois et 6 mois avec T° >39°
DUREE
ATCD :
< 48 H > 48 H
COMPORTEMENT
Conscience
conscient somnolent inconscient
Comportement
normal tonique mais diminution des activités hypotonique
Pleurs
habituels au moindre toucher, consolables constants, inconsolables
Prise bibs ou alimentaire
normale > à la moitié < à la moitié
RESPIRATION
pas gêne respi rhinite simple gêne respiratoire pauses ou épuisement respi
NEURO
Céphalées Convulsions
ayant cédé en cours
Douleur – raideur de nuque
CUTANE
Couleur
normale pâleur inhabituelle marbrures cyanose
Eruption purpurique
oui non
SYMPTOMES ASSOCIES
rhinite, toux nausées, vomissements diarrhée signes fonctionnels urinaires
INQUIETUDE PARENTS INQUIETUDE IDE ORIENTATION : SAMU
oui oui
CONSEILS
( ( ( ( ( (
non non
Consultation urgente Consult non urgente CONSEILS ) Déshabiller l’enfant + linge frais ) Paracétamol 15 mg / kg (ou 1 dose poids) toutes les 6 h, max 4 X par jour ) Proposer à boire de façon répétée ) Consulter le médecin traitant si persistance de la fièvre au-delà de 48 h. ) Consulter avant si comportement inhabituel, refus de boire, aspect cutané inhabituel ) Rappeler si inquiétude
Figure 1. Exemple de fiche d’aide au conseil te´le´phonique pour le motif d’appel « fie`vre de l’enfant de moins de 2 ans ». ATCD : ante´ce´dents.
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Tableau I Tableau de´finissant les parame`tres vitaux selon leur gravite´.
Parame`tres vitaux anormaux < 1 mois 1 mois–1 an 1–5 ans 5–12 ans > 12 ans Parame`tres vitaux graves < 1 mois 1 mois–1 an 1–5 ans 5–12 ans > 12 ans
TA (PAS) en mmHg
FC en batt/min
FR en cycles/min
Glasgow/15
SpO2 en %
< 60 < 80 < 90 + aˆge 2
< 100 ou > 160
< 30 ou > 40
> 9 et < 14
> 90 et < 95
< 90 ou > 140 < 70 ou > 120 < 50 ou > 100
< 20 ou > 30 < 20 ou > 24 < 12 ou > 20
< 50 < 70
< 60 ou > 180
< 10 ou > 55
180
FR : fre´quence respiratoire ; FC : fre´quence cardiaque ; SpO2 : saturation pulse´e en oxyge`ne ; TA : tension arte´rielle ; PAS : pression arte´rielle systolique.
l’enfant, cela n’e´tant pas a` un crite`re me´dical indispensable pour l’e´valuer. Dans un second temps pour e´valuer le conseil prodigue´, nous avons compare´ l’orientation de´finie avec le type de soins ou d’e´valuation ne´cessaires (aucun, semi-urgent, ou urgent). Ainsi, le conseil e´tait conside´re´ comme adapte´ dans les conditions suivantes : pour une orientation « jaune/vert » : si l’enfant n’avait pas consulte´ au SAUP dans les 24 h ou s’il avait consulte´ sans ne´cessite´ de consultation urgente ou semi-urgente ; pour une orientation « orange » : si un seul des crite ` res de soins semi-urgents e´tait pre´sent, et en l’absence d’e´le´ments correspondant a` une de´tresse vitale ; pour une orientation « rouge » : si un seul des crite ` res de soins urgents e´tait pre´sent.
2.4. Analyse statistique L’analyse statistique a utilise´ les tests classiques : moyennes, e´carts-types et extreˆmes pour les variables quantitatives ; fre´quences pour les variables qualitatives. Pour ces dernie`res, les comparaisons ont e´te´ effectue´es a` l’aide des tests du Chi2 avec correction de Yates, ou de Fisher. Le risque de premie`re espe`ce e´tant fixe´ a` alpha = 0,05, une diffe´rence e´tant conside´re´e comme significative pour p < 0,05. Les traitements statistiques ont e´te´ re´alise´s sur le logiciel ExcelW, ainsi que sur le logiciel Epi InfoW (CDC Atlanta).
3. Re´sultats 3.1. Analyse des appels Sur les 3297 appels rec¸us au SAUP durant la pe´riode d’inclusion, 1033 fiches (32 %) ont e´te´ incluses. D’un point de vue ge´ne´ral, le sex-ratio e´tait proche de 1 (53 % de garc¸ons), 771 fiches (75 %) correspondaient a` des enfants de moins de 2 ans dont 364 (35 %) a` des enfants de moins de 1 an. Au
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prorata du nombre de jour, les appels e´taient presque e´galement re´partis entre les jours de semaine et les week-ends ou jours fe´rie´s, respectivement 623 (60 %) et 382 fiches (37 %). Les appels se re´partissaient e´galement entre le jour et la nuit : 486 appels (47 %) rec¸us aux heures ouvrables (de 8 h a` 18 h) et 521 (50 %) de 18 h a` 8 h. La fiche la plus repre´sente´e e´tait celle du symptoˆme « fie`vre chez l’enfant de moins de deux ans » pour 368 fiches (36 %), suivie dans l’ordre de´croissant de « vomissements » (21 %), « traumatisme craˆnien » (17 %), « geˆne respiratoire » (13 %), « douleur abdominale » (9 %), « ce´phale´es » (3 %) et « asthme » (1 %). La re´partition des fiches par infirmie`re e´tait ine´gale : 12 IAO avaient rempli moins de 10 fiches, 15 en avaient rempli de 11 a` 29, et 11 avaient rempli plus de 31 fiches. Sur 1033 appels, on a note´ 427 consultations au SAUP (soit 41 %), dont 328 (32 % des appels) avaient rec¸u comme conseil de venir consulter en urgence (orientation« orange » ou « rouge »), et 99 (9 %) de rester a` domicile ou de voir leur me´decin traitant sans urgence (« vert » ou « jaune »). Pour les appels avec consigne de consulter au SAUP, le de´lai de consultation avait e´te´ dans 92 % des cas infe´rieur a` 3 h (dont 62 % dans l’heure et 30 % entre 1et 3 h). Pour les parents qui ont consulte´ sans en avoir la consigne, le de´lai de consultation s’e´talait sur les 24 h avec 3 tranches horaires principales : 33 % entre 1 et 3 h, 14 % entre 3 et 6 h et 12 % entre 12 et 24 h. Le taux de re´ponse insuffisant aux questionnaires par ces parents (43 % des questionnaires seulement remplis) n’a pas permis d’e´tudier les raisons du non-respect de la consigne initiale.
3.2. E´valuation de la qualite´ d’utilisation des fiches (n = 1033) Sur les 1033 fiches incluses, 504 fiches ont e´te´ valide´es, soit 48,8 % et 529 (51,2 %) ne l’ont pas e´te´. L’encart administratif avait e´te´ correctement rempli dans 858 fiches (83 %). Les items avaient e´te´ correctement remplis dans 745 fiches (72 %). Le
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
respect du codage couleur e´tait pre´sent dans 715 fiches (69,2 %), absent dans 227 fiches (22 %), et inconnu pour 91 fiches (soit 8,8 %) par manque de renseignement concernant l’orientation de la fiche ou l’orientation propose´e par l’IAO. Parmi les fiches non valide´es (n = 529), 316 (59,8 %) avaient un seul crite`re manquant (administratif, item ou codage couleur), 98 (22 %) avaient 2 crite`res manquants et 24 (4,5 %) 3 crite`res manquants. Parmi les 664 fiches pour lesquelles l’IAO devait expliquer la liste des 5 conseils, cette liste avait e´te´ correctement utilise´e pour 530 fiches (soit 80 %). Le pourcentage de fiches correctement remplies e´tait de´pendant de la personne ayant re´pondu et variait de 0 a` 100 %. On a note´ que ce taux variait en fonction du nombre de fiches remplies par re´pondant et selon que le re´pondant e´tait forme´ ou non a` l’utilisation de cet outil : le pourcentage de fiches valide ´ es e´tait de 31,7 % pour le groupe ayant rempli moins de 10 fiches, de 51,3 % pour celui ayant rempli entre 11 et 29 fiches et de 53,6 % pour celui ayant rempli plus de 31 fiches. La qualite´ d’utilisation e´tait meilleure pour les IAO ayant rempli plus de 11 fiches, avec une diffe´rence significative entre le groupe de moins de 10 fiches et les 2 groupes de plus de 11 fiches ; en ce qui concerne la qualite ´ d’utilisation en fonction de la formation rec¸ue, seul 49 % des fiches ont e´te´ valide´es pour le groupe ayant rec¸u la formation, contre 58 % pour celui n’ayant pas rec¸u la formation (p < 0,05).
3.3. E´valuation du conseil adapte´ pour les « fiches valide´es » Parmi les 504 fiches valide´es, 386 (soit 77 %) avaient un conseil adapte´, tandis que dans 87 cas (17 %) le conseil ne l’e´tait pas. Le conseil n’a pu eˆtre correctement e´value´ pour 31 fiches (6 %),
principalement par manque de donne´es des parame`tres vitaux a` l’admission aux urgences. Les pourcentages de conseil adapte´ variaient de 71 a` 87 % selon le motif d’appel (fig. 2). Lorsque l’on a compare´ chaque the`me de fiche entre eux, les re´sultats de p e´taient syste´matiquement > 0,05. Il n’existait donc pas de diffe´rence significative entre les diffe´rents the`mes de fiches. Les pourcentages de conseil adapte´ selon l’orientation propose´e e´taient de 61 % pour les orientations « orange », 82,7 % pour les « jaune » et 94,6 % pour les « verte ». Seules 2 fiches avaient conclu a` une orientation « rouge », dont l’une e´tait adapte´e et l’autre n’a pas pu eˆtre e´value´e. En effet, l’appel avait e´te´ re´gule´ par le centre 15 et n’a pas abouti a` une consultation au SAUP. Parmi les 87 fiches (17 %) dont le conseil n’e´tait pas adapte´, il a e´te´ observe´ que : 46 fiches avaient une orientation orange qui s’est finalement ave´re´e une orientation jaune/vert. Parmi elles, 18 n’e´taient pas venus au SAUP (4 enfants allaient mieux lors d’un deuxie`me appel, 4 ont e´te´ vus par le ge´ne´raliste ou le pe´diatre, 4 parents ont refuse´ de consulter, 6 cas sans pre´cisions), et 28 avaient consulte´ aux urgences alors qu’ils ne le ne´cessitaient pas ; pour les 41 autres cas (8 %), le conseil n’e ´ tait pas adapte´ et semblait sous-estime´. L’analyse plus pre´cise de ces situations a montre´ que : dix orientations avaient e ´ te´ re´ellement sous-estime´es par le codage couleur. Dans pre`s de la moitie´ des cas (4/ 10), on notait un de´lai de consultation de 12 a` 24 h apre`s l’appel. Dans 3 cas sur 10, cela concernait une geˆne respiratoire ou un enfant avec des ante´ce´dents particuliers. Un seul cas correspondait a` un de´faut d’appre´ciation de l’interrogatoire te´le´phonique, Trente et un cas avaient correspondu en fait a ` une fausse sous-estimation. Pour la plupart, la situation
Figure 2. E´valuation du conseil selon le motif d’appel, en pourcentage.
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Figure 3. Arbre d’e´chantillonnage et re´sultats principaux.
avait e´te´ cote´e « orange ou rouge » devant la pre´sence d’un parame`tre vital isole´ (le plus souvent une tachycardie initiale dans un contexte de pleurs), ou l’administration d’un traitement cote´ « urgent » mais s’ave´rant en re´alite´ be´nin (de´sinfection rhinopharynge´e, anti-e´me´tique, lavement laxatif), sans aucun autre crite`re de gravite´ associe´. Ces diffe´rents re´sultats sont illustre´s par un arbre d’e´chantillonnage (fig. 3).
4. Discussion 4.1. Analyse des biais Le recueil des donne´es a e´te´ pe´nalise´ par un manque de renseignements concernant les parame`tres vitaux, la fiche d’accueil remplie par l’IDE et le questionnaire de´livre´ aux parents. Le renouvellement de personnel, les sous-effectifs et l’activite´ souvent de´bordante au SAUP e´taient probablement en cause. Les appels n’e´tant pas encore enregistre´s, l’e´valuation du conseil de´livre´ n’a repose´ que sur une analyse du contenu des fiches. Il est envisage´ de comple´ter secondairement cette e´tude par une e´coute des appels afin d’e´valuer la concordance entre l’e´crit et l’oral. Concernant l’e´valuation du conseil des orientations « vert ou jaune » (parents qui respectivement ont rec¸u de simples conseils ou le conseil de revoir leur me´decin traitant sans urgence), cette e´tude pre´sente une limite. En effet, ces
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parents n’ont pu eˆtre rappele´s pour de´terminer le devenir de l’enfant et s’assurer du bon suivi des conseils. Le crite`re de jugement principal e´tant de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ de l’e´tat de sante´ de l’enfant, le conseil e´tait alors conside´re´ comme adapte´ si l’enfant n’avait pas consulte´ aux urgences dans les 24 h ou s’il avait consulte´ sans ne´cessite´ de consultation urgente ou semi-urgente. De plus, seul le service des urgences du centre hospitalier du Mans a e´te´ interroge´, puisqu’il est le seul SAUP au niveau de´partemental. Ceci a pu constituer un biais, un enfant ayant pu consulter ailleurs, meˆme si on peut raisonnablement penser que les parents appelaient et consultaient dans la meˆme structure.
4.2. Analyse des re´sultats L’e´chantillon de 1033 fiches e´tudie´es a de´ja` permis une analyse satisfaisante, mais il serait inte´ressant de prolonger ce travail par une e´tude multicentrique afin d’augmenter significativement le nombre d’inclusion et ainsi la puissance statistique. Le motif d’appel principal le plus fre´quent e´tait la fie`vre du nourrisson ce qui est le cas dans la litte´rature [5,8]. Les appels se re´partissaient e´galement entre les jours de semaine et de week-end, ainsi qu’entre les heures ouvrables et non ouvrables. Ceci te´moigne que le conseil te´le´phonique en pe´diatrie re´pond a` une demande de soins particulie`re, a` savoir de simples conseils spe´cialise´s. Il s’inscrit au-dela` de la permanence des soins et de´montre ainsi sa le´gitimite´ a` eˆtre re´alise´ par les SAUP.
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
4.2.1. E´valuation de la qualite´ d’utilisation Seulement 49 % des fiches ont e´te´ correctement remplies. Meˆme si ce taux est a` mode´rer avec la rigueur me´thodologique de l’e´tude (puisque une fiche n’e´tait valide´e qu’a` condition d’obtenir 100 % de remplissage correct pour chacun des 3 crite`res de validite´), il te´moigne de la difficulte´ de mettre en place de nouvelles pratiques et de les respecter de fac¸on scrupuleuse. Environ 2 ans apre`s la mise en place des fiches, un questionnaire de satisfaction a e´te´ remis aux IAO du service. Quatre-vingt-seize pour cent d’entre elles avaient trouve´ l’utilisation de la fiche facile, et 92 % avaient exprime´ ne pas avoir de difficulte´ a` remplir tous les items. Or seulement 72 % des fiches avaient tous les items correctement remplis. Ce taux peut donc eˆtre ame´liore´. De plus, le pourcentage de respect du codage couleur de 69 % est insuffisant, meˆme si cela e´tait probablement sous-estime´ par un remplissage incomplet de l’orientation finale. Trente pour cent des IAO ont de´clare´ avoir parfois eu des difficulte´s a` respecter le codage couleur. Certaines situations peuvent justifier cette difficulte´ (comme un ante´ce´dent de l’enfant ou un crite`re clinique non re´pertorie´ par la fiche et a` prendre en compte), mais le non-respect du codage couleur ne peut se le´gitimer qu’en cas de transfert de l’appel au me´decin et non sur la seule de´cision de l’IAO. Le pourcentage de fiches correctement remplies variait bien e´videmment selon la personne ayant re´pondu. Il augmentait de fac¸on significative pour les IAO qui en remplissaient plus de 10. L’expe´rience et la connaissance de la fiche semblent donc indispensables pour bien l’utiliser. Mais de fac¸on surprenante ce pourcentage e´tait significativement infe´rieur pour le groupe d’IAO ayant rec¸u la formation. Une explication possible est que les IAO non forme´es e´taient re´centes dans le service et respectaient totalement la fiche, probablement par crainte de faire une erreur. Meˆme si le mode d’emploi ainsi que son respect semblent suffire pour une utilisation correcte de ces fiches, le conseil te´le´phonique reste une pratique de´licate surtout lorsqu’il est re´alise´ par du personnel non me´dical ; ainsi une formation des IAO au conseil te´le´phonique semble indispensable pour apporter des connaissances the´oriques me´dicales ainsi que des aides a` la communication. De plus, des se´ances de formation de rappel semblent ne´cessaires compte tenu du taux de remplissage correct insuffisant. 4.2.2. E´valuation du conseil de´fini par la fiche Parmi les fiches valide´es, 77 % ont conclu a` un conseil adapte´. En e´valuant le conseil en fonction du the`me de la fiche, il n’y avait pas de diffe´rence significative entre chaque the`me. On peut alors conclure que le codage couleur est adapte´ quel que soit le the`me e´tudie´. En e´valuant le conseil en fonction de l’orientation, on note qu’il e´tait adapte´ pour 95 % des fiches avec orientation « verte » et 83 % des fiches avec orientation « jaune ». Nous pouvons donc dire que le codage couleur est performant pour
appre´cier l’absence de crite`re d’urgence dans l’e´tat de sante´ de l’enfant. Le taux de conseil adapte´ e´tait de 61 % des fiches avec orientation « orange ». Ceci te´moigne donc de consultations urgentes par exce`s, ce qui n’est pas pre´judiciable, voir meˆme le´gitime dans le cadre de conseil te´le´phonique. Lorsque le conseil n’e´tait pas adapte´, 2 % des appels seulement avaient sous-estime´ la gravite´. L’outil semble donc fiable et re´pondre au crite`re de jugement principal, a` savoir de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ d’un enfant. Cette e´tude est en accord avec la litte´rature, d’autres ont de´ja` montre´ que l’utilisation d’algorithmes de´cisionnels permettait d’ame´liorer le conseil te´le´phonique [10,14,15]. Ce travail confirme l’inte´reˆt de protocoles mais surtout de´montre que le conseil te´le´phonique peut eˆtre de qualite´ lorsqu’il est de´livre´ par du personnel non me´dical a` condition d’utiliser scrupuleusement un outil de´cisionnel. Ceci est nouveau en France, meˆme si certains auteurs nord-ame´ricains ont de´ja` prouve´ la pertinence de l’orientation que la re´ponse soit me´dicale ou non, sous re´serve d’utiliser des algorithmes [16]. Elle pourrait apporter une nouvelle vision de l’organisation des soins en France afin de re´pondre aux proble`mes actuels de pe´nurie me´dicale et aux difficulte´s de permanence des soins.
5. Conclusion Cette e´tude met en e´vidence que ces fiches constituent un outil performant, permettant d’une part d’ame´liorer la trac¸abilite´ des conseils de´livre´s par te´le´phone ; d’autre part, tout en assurant une exhaustivite´ dans l’interrogatoire et une harmonisation des re´ponses, elles guident et se´curisent l’orientation finale de l’IAO. La forte adhe´sion et satisfaction a` cet outil montre une re´elle facilite´ d’utilisation, meˆme si la qualite´ de remplissage peut encore eˆtre ame´liore´e. Cette e´tude permet e´galement de valider la qualite´ du codage couleur, e´le´ment cle´ et innovant de cet outil, qui permet un conseil simple, uniforme et fiable. En effet, 77 % des conseils e´taient adapte´s, seulement moins de 2 % sous-estime´s, et 9 % surestime´s. Ce nouvel outil semble donc eˆtre une aide au conseil te´le´phonique. Apre`s confirmation de sa validite´ par une e´tude multicentrique, il pourrait devenir un outil de re´fe´rence a` cet exercice difficile.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2]
Chevallier B, Sznajder M. Gestion du risque lors des demandes de conseils te´le´phoniques en pe´diatrie. Pediatr Prat 2011;233:5–6. Chevallier B, Sznajder M, Assathiany R, et al. La pe´diatrie par te´le´phone : un exercice difficile. Arch Pe´diatr 2004;11:1033–5.
51
Archives de Pe´diatrie 2014;21:44-52
V. Delmas et al. [3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
52
Chirac J, Seguin P, Balladur E. De´cret no 87-1005, relatif aux missions et a` l’organisation des unite´s participant au service d’aide me´dicale urgente appele´es SAMU. Journal Officiel 1987 [Consulte´ le 19/01/2013]http://www.samu06.org/documents/ decret.87_1005_SAMU.pdf. HAS. Recommandations de bonne pratique. Modalite´s de prise en charge d’un appel de demande de soins non programme´s dans le cadre de la re´gulation me´dicale; 2011 [Consulte´ le 19/01/ 2013]http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-10/reco2clics_regulation_medicale.pdf. Chevallier B, Sznajder M. Conseils te´le´phonique en pe´diatrie. Pediatr Prat 2010;222:1–4. Mazouni M. Pe´diatrie par te´le´phone – aide a` l’orientation. Paediatrica 2008;19:73, http://www.swiss-paediatrics.org/ sites/default/files/paediatrica/vol19/n3/pdf/73.pdf. De´cret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif a` la te´le´me´decine. JO du 21 octobre 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022932449&dateTexte=&categorieLien=id. Consulte´ le 19/01/2013. Nouyrigat V, Duclaux S, Gouarin L, et al. Conseils te´le´phoniques : ame´lioration des pratiques aux urgences pe´diatriques. Arch Pe´diatr 2008;15:941.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] [14]
[15] [16]
Dufour D, Paon JC, Marshall B, et al. Conseils te´le´phoniques aux urgences pe´diatriques : expe´rience du centre hospitalier du Havre. Arch Pe´diatr 2004;11:1036–40. Poole SR, Schmitt BD, Carruth T, et al. After-hours telephone coverage: the application of an area-wide telephone triage and advice system for pediatric practices. Pediatrics 1993;92:670–9. Greatbatch D, Hanlon G, Goode J, et al. Telephone triage, expert systems and clinical expertise. Sociol Health Illn 2005;27:802–30. Hagan L, Morin D, Le´pine R. Evaluation of telenursing outcomes: satisfaction, self-car practice, and cost savings. Public Health Nurs 2000;17:305–13. Bagou G. Guide d’aide a` la re´gulation au SAMU centre 15, 2e e´d., Paris: SFEM E´dition; 2009. Lattimer V, George S, Thompson F, et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. BMJ 1998;317:1054–9. Chevallier B. Conseils te´le´phoniques en pe´diatrie : re´alite´s et implications pour l’avenir. Arch Pe´diatr 2003;10(Suppl. 1):253–5. Lee TJ, Baraff LJ, Guzy J, et al. Does telephone triage delay significant medical treatment? Advice nurse service versus oncall pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:635–41.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original Evaluation of a new telephone counseling protocol used by the admission nurse of a pediatric emergency department V. Delmas*, J. Fonsegrive, L. Provoost Service d’accueil des urgences pe´diatriques, centre hospitalier Le Mans, 194, avenue Rubillard,
E´valuation d’un nouvel outil d’aide au conseil te´le´phonique par l’infirmie`re d’accueil et d’orientation aux services d’accueil des urgences pe´diatriques
72000 Le Mans, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Telephone counseling is a daily occurrence in the pediatric emergency department (ED). It is difficult and has no legal framework. In 2010, we created a new protocol aimed at improving the telephone counseling given by the admission nurse at our pediatric emergency department: an index card is created for every call, color-coded according to severity with a list of clinical items, allowing for simple and reproducible advice. Materials and methods. The aim of this study was to evaluate the reliability of the cards. We conducted a prospective analysis, from June 2011 to January 2012, to analyze every card generated for seven major reasons for calling. The study was designed to: (a) measure the level of accurate completion of the cards by the admission nurse; (b) evaluate the quality of the advice given, as defined by the color coding. Results. Of 3297 calls received, 1033 cards were included in the analysis: 504 (49%) of these cards were correctly completed for optimal traceability (complete administrative and clinical data, correct color coding). The level of completion significantly increased for admission nurses who had filled in more than ten cards. Among these 504 calls, 386 cards (77%) delivered appropriate advice and 87 (17%) inappropriate advice. Thirty-one cards (6%) could not be evaluated for the quality of the advice given. There was no significant difference between the different causes for calling. Overall, only ten calls (less than 2%) resulted in underestimation of the severity of the child’s condition, and 9% in overestimation (leading to an unnecessary consultation in the ED).
Introduction. Le conseil te´le´phonique par l’infirmie`re d’accueil et d’orientation (IAO) au service d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) est une pratique quotidienne difficile. Pour l’ame´liorer, nous avons cre´e´ des fiches par motifs d’appel, regroupant une liste d’items, combine´s selon leur se´ve´rite´ a` un codage couleur, permettant un conseil simple et reproductible. Mate´riel et me´thodes. L’objectif de cette e´tude prospective e´tait d’e´valuer et d’analyser la fiabilite´ des fiches portant sur 7 motifs d’appel pour de´terminer la qualite´ de remplissage par l’IAO et la qualite´ du conseil issu du codage couleur. Re´sultats. Mille trente-trois fiches ont e´te´ incluses : 504 e´taient correctement remplies dont 386 (77 %) de´livraient un conseil adapte´, 87 (17 %) un conseil inadapte´ et pour 31 fiches (6 %) il n’a pu eˆtre e´value´. Il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les diffe´rents motifs d’appel. Dans l’ensemble, une sous-estimation de la gravite´ de l’enfant infe´rieure a` 2 % et une surestimation e´gale a` 9 % ont e´te´ observe´es. Discussion. La qualite´ de remplissage doit eˆtre ame´liore´e, d’autant que l’e´tude a montre´ la simplicite´ d’utilisation des fiches. Tout en assurant une exhaustivite´ dans l’interrogatoire, ces fiches ont guide´ et se´curise´ l’avis te´le´phonique, le conseil e´tant adapte´ dans 77 % des cas. Le pourcentage de gravite´ sous-estime´e a e´te´ faible et e´tait peuteˆtre encore moindre car dans la moitie´ des cas une aggravation secondaire est possible compte tenu du long de´lai de consultation (12 a` 24 h) apre`s l’appel.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (V. Delmas). 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.10.022 Archives de Pe´diatrie 2014;21:44-52
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Outil d’aide au conseil te´le´phonique
Discussion. The quality of card completion needs to improve, especially since this study demonstrates how easy it is to use these cards. They ensure exhaustive questioning; guide the admission nurse toward safer advice, with appropriate advice given in 77% of cases. The rate of underestimated severity is low, and the initial severity of these cases is debatable because half of these cases consulted at the ED 12–24 h after the initial call. Conclusion. These innovative color-coded cards make it possible to dispense reliable and harmonized advice. They ease the process of an otherwise difficult exercise. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Conclusion. Ces fiches au codage couleur innovant permettent un conseil uniforme, fiable et une aide e´vidente a` cet exercice difficile. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
en matie`re de conseil te´le´phonique pour les pe´diatres libe´raux, ainsi que du guide d’aide a` la re´gulation en centre 15 [13]. Ces fiches portent sur les symptoˆmes pe´diatriques les plus fre´quents et permettent un conseil ou une orientation de´finie par un code couleur uniforme et reproductible. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la fiabilite´ de ces fiches. Le crite`re de jugement principal e´tait de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ de l’e´tat de sante´ d’un enfant ; le crite`re de jugement secondaire e´tait de ve´rifier que le conseil de´livre´ e´tait adapte´ a` la situation pre´sente´e.
Le conseil te´le´phonique en pe´diatrie est une pratique difficile qui s’accroıˆt ces dernie`res anne´es en raison de la modification et de l’augmentation de la demande de soins, contradictoires avec la pe´nurie me´dicale. Il est exerce´ principalement par les pe´diatres libe´raux et les services hospitaliers [1,2]. Malgre´ cette pratique croissante, le conseil te´le´phonique n’a pas de cadre le´gal pre´cis, contrairement a` la re´gulation me´dicale qui est parfaitement de´finie et re´gie par la loi [3,4]. Cette absence de cadre re´glementaire contribue a` l’existence de pratiques tre`s varie´es. Dans la litte´rature, le conseil te´le´phonique est conside´re´ par certains comme un acte exclusivement me´dical [5,6]. Il peut alors s’apparenter a` une te´le´consultation et entrer dans le cadre de la te´le´me´decine [7]. D’autres estiment que le personnel parame´dical peut y participer sous couvert d’un me´decin [8,9], s’appuyant sur des pratiques europe´ennes ou ame´ricaines [10–12]. Afin de savoir comment se pratique le conseil te´le´phonique, nous avons interroge´ les 9 centres hospitaliers universitaires (CHU) et non universitaires de la re´gion Ouest, ainsi que 2 des centres pe´diatriques de re´fe´rence en re´gion parisienne. Ce conseil y est re´alise´ par un me´decin, urgentiste ou pe´diatre, dans seulement 3 centres, par l’IAO dans 5 autres centres, et les appels sont syste´matiquement transfe´re´s vers le centre 15 dans 3 centres. Seulement 2 des CHU posse`dent des cahiers de trac¸abilite´, dont celui de Necker qui dispose en plus depuis 2008 de fiches mises au point pour aider les IAO et les me´decins a` conseiller et orienter les appels [8]. Au service d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP) du centre hospitalier du Mans, depuis plusieurs anne´es et par manque de personnel me´dical, les IAO se chargent du conseil te´le´phonique. Depuis 2010, nous avons pris l’initiative de mettre au point des fiches de´cisionnelles a` l’usage de l’IAO lui permettant de prodiguer des conseils et d’orienter au mieux les parents et l’enfant malade. L’objectif de ces fiches est avant tout de faciliter et se´curiser le travail de l’IAO, en la confortant avec un support me´dical. Elles ont e´te´ e´labore´es par un groupe de travail constitue´ de 6 infirmie`res diploˆme´es d’E´tat (IDE), 1 me´decin et 1 cadre de sante´ en s’aidant, entre autres, du guide d’orientation te´le´phonique de la Socie´te´ franc¸aise de pe´diatrie (SFP) qui est actuellement la re´fe´rence
2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Pre´sentation Les fiches ont e´te´ mises en service durant l’anne´e 2010 au SAUP du centre hospitalier du Mans apre`s validation par 3 me´decins du service. Elles comptent 17 fiches correspondant a` des motifs d’appel fre´quents ainsi qu’une fiche standard pour les autres motifs. Pour faciliter leur utilisation, une formation de quatre heures a e´te´ de´livre´e par le me´decin re´fe´rent a` toutes les IAO lors de la mise en place. Celle-ci comprenait l’explication de ce nouvel outil, des apports the´oriques concernant chaque motif d’appel ainsi que des aides a` la communication. Paralle`lement, un mode d’emploi a e´te´ mis a` disposition pour les nouvelles IAO arrive´es ulte´rieurement pour lesquelles une nouvelle session de formation e´tait pre´vue. Ainsi, l’IAO re´pond a` tous les appels te´le´phoniques en utilisant ces fiches, sauf les appels provenant d’autres professionnels qui sont transfe´re´s au me´decin. A` tout moment et au moindre doute, elle peut transfe´rer l’appel a` un me´decin pour un avis me´dical. Dans l’attente d’un enregistrement permanent des appels et des conclusions de cette e´tude, les fiches ont e´te´ relues pe´riodiquement par la cadre de sante´ ou le me´decin re´fe´rent, en plus de l’e´valuation de´taille´e pour cette e´tude. Les fiches ont e´te´ stocke´es pendant 1 an dans le service puis conserve´es aux archives ge´ne´rales. Cette e´tude prospective monocentrique a e´te´ re´alise´e du 14 juin 2011 au 14 janvier 2012, apre`s plusieurs mois d’adaptation a` ce nouvel outil. Les fiches de conseil te´le´phonique incluses dans cette e´tude portaient sur 7 symptoˆmes fre´quents :
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fie`vre de l’enfant de moins de deux ans ; geˆne respiratoire ; asthme ; vomissements ; douleurs abdominales ; ce ´ phale´es ; traumatisme cra ˆ nien. Les fiches portant sur les autres the`mes ainsi que celles aboutissant au transfert de l’appel a` un me´decin ont e´te´ exclues. Chaque fiche se composait de la meˆme fac¸on (fig. 1). L’extre´mite´ supe´rieure correspondait a` l’encart administratif a` remplir au de´but de l’appel. Dans le corps de la fiche, on trouve une liste de crite`res cliniques adapte´s au the`me d’appel que l’IAO devait syste´matiquement rechercher a` l’interrogatoire (chaque re´ponse positive devait eˆtre entoure´e, et toute re´ponse ne´gative barre´e). Chaque crite`re e´tait associe´ a` une couleur selon sa gravite´ : vert, jaune, orange et rouge du moins au plus grave. Ce code couleur de´terminait l’orientation a` proposer par l’IAO, respectivement : conseils seuls, consultation sans urgence (me´decin ge´ne´raliste ou maison me´dicale de garde), consultation en urgence (au SAUP), et transfert de l’appel au centre 15. Si tous les items entoure´s e´taient verts, l’orientation pre´conise´e e´tait de rester au domicile avec les conseils pre´de´finis. Dans les autres cas, la couleur la plus grave dominait toujours. L’inquie´tude des parents et de l’IAO e´tait toujours e´value´e et code´e en jaune si elle e´tait pre´sente. Enfin, l’encart infe´rieur renseignait sur la de´cision prise par l’IAO ainsi qu’une liste de conseils a` donner aux parents si cela s’ave´rait ne´cessaire. Pour cette e´tude, si l’enfant e´tait amene´ au SAUP, l’IAO devait remplir une nouvelle fiche a` son arrive´e afin de comparer les symptoˆmes initialement de´crits au te´le´phone et ceux observe´s a` l’admission. Les diffe´rences pouvaient correspondre soit a` une mauvaise e´valuation ou compre´hension des parents, soit a` une e´volution des symptoˆmes. Un questionnaire e´tait e´galement remis aux parents consultant a` l’encontre des conseils de l’IAO pour connaıˆtre la raison de leur venue au SAUP.
2.2. Recueil des donne´es Pour tous les appels inclus, nous avons analyse´ la fiche de conseil te´le´phonique puis consulte´ le listing des passages au SAUP pour rechercher une e´ventuelle admission jusqu’au lendemain minuit apre`s son appel, ceci permettant un recul de 24 a` 47 heures sur l’e´volution de l’enfant. Pour tous les enfants ayant consulte´ au SAUP, nous avons recueilli et e´tudie´ la fiche remplie par l’IAO a` son admission, ainsi que le dossier me´dical informatise´. Les donne´es recueillies e´taient les suivantes : nom, pre´nom, aˆge, sexe, date et heure d’appel, motif de l’appel, nom du re´pondant, orientation propose´e par la fiche et par l’IAO, consultation au SAUP, de´lai de consultation par rapport a` l’appel, pre´sence de crite`res jaune/vert/ orange ou rouge sur la fiche remplie a` l’admission, parame`tres vitaux, re´alisation d’examens comple´mentaires, administration d’un traitement, hospitalisation, motif de consultation si
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les parents n’avaient pas respecte´ l’orientation propose´e. Ces donne´es ont e´te´ saisies dans un tableur ExcelW.
2.3. Crite`res d’e´valuation L’e´tude a comporte´ deux axes d’e´valuation. 2.3.1. Qualite´ du remplissage des fiches Pour une trac¸abilite´ et une se´curite´ optimale, nous avons estime´ que les fiches devaient eˆtre correctement remplies et re´pondre aux 3 crite`res suivants : l’encart administratif devait e ˆ tre rempli sans omission ; tous les items-sympto ˆ mes devaient eˆtre renseigne´s (entoure´s ou barre´s) ; le codage couleur devait e ˆ tre respecte´, l’orientation propose´e par l’IAO correspondait donc a` celle propose´e par la fiche. Une fiche e´tait valide´e si elle remplissait ces 3 conditions. 2.3.2. Pertinence du conseil prodigue´ Cette e´valuation n’a e´te´ re´alise´e que sur les fiches valide´es. Pour chaque enfant nous avons dans premier temps de´termine´ la ne´cessite´ de soins ou d’une e´valuation me´dicale re´elle selon des crite`res pre´de´finis. La ne´cessite´ de soins ou d’e´valuation a e´te´ de´finie comme semi-urgente par la pre´sence d’au moins un des crite`res suivants : parame ` tres vitaux anormaux mais sans de´tresse vitale (tableau I) ; pre ´ sence d’un item orange entoure´ sur la fiche remplie a` l’admission ; prescription d’examens comple ´ mentaires en urgence ; administration d’un traitement urgent mais non vital administre´ dans les 3 heures (oxyge´nothe´rapie si saturation comprise entre 90 et 94 %, ae´rosols, perfusion avec de´bit < 20 mL/kg, me´dicament autre que le parace´tamol) ; hospitalisation en service conventionnel (pe ´ diatrie ou unite´ d’hospitalisation de courte dure´e). La ne´cessite´ de soins ou d’e´valuation urgente a e´te´ de´finie par la pre´sence d’au moins un des crite`res suivants : parame ` tres vitaux gravement alte´re´s (tableau I) ; pre ´ sence d’un item rouge entoure´ sur la fiche remplie a` l’admission ; de ´ ce`s de l’enfant ; prise en charge par le service mobile d’urgence et de re´animation (SMUR) ou les pompiers ; administration dans l’heure d’un traitement vital (oxyge ´nothe´rapie si saturation < 90 %, ventilation non invasive ou invasive, re´animation cardiopulmonaire, remplissage vasculaire a` 20 mL/kg, resucrage si dextro < 0,60 g/L) ; hospitalisation en re ´ animation ou en unite´ de soins continus. A` noter que si un seul de ces e´le´ments e´tait manquant, nous ne pouvions pas de´terminer la ne´cessite´ de soins et donc e´valuer le conseil (qui e´tait alors de´fini comme inde´termine´), sauf s’il s’agissait de la fiche remplie par l’IAO a` l’arrive´e de
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
Pôle Femme Mère Enfant Secteur des Urgences pédiatriques PROCEDURE
DATE PATIENT
AGE
D.ORG (cellule GED)
FIEVRE Chez l’enfant de moins DE 2 ANS
Heure : Age :
Nom Prénom N° tél
Référence :
NOM du REPONDANT : Avis Dr Appel transféré à
< 3 mois entre 3 mois et 6 mois avec T° >39°
DUREE
ATCD :
< 48 H > 48 H
COMPORTEMENT
Conscience
conscient somnolent inconscient
Comportement
normal tonique mais diminution des activités hypotonique
Pleurs
habituels au moindre toucher, consolables constants, inconsolables
Prise bibs ou alimentaire
normale > à la moitié < à la moitié
RESPIRATION
pas gêne respi rhinite simple gêne respiratoire pauses ou épuisement respi
NEURO
Céphalées Convulsions
ayant cédé en cours
Douleur – raideur de nuque
CUTANE
Couleur
normale pâleur inhabituelle marbrures cyanose
Eruption purpurique
oui non
SYMPTOMES ASSOCIES
rhinite, toux nausées, vomissements diarrhée signes fonctionnels urinaires
INQUIETUDE PARENTS INQUIETUDE IDE ORIENTATION : SAMU
oui oui
CONSEILS
( ( ( ( ( (
non non
Consultation urgente Consult non urgente CONSEILS ) Déshabiller l’enfant + linge frais ) Paracétamol 15 mg / kg (ou 1 dose poids) toutes les 6 h, max 4 X par jour ) Proposer à boire de façon répétée ) Consulter le médecin traitant si persistance de la fièvre au-delà de 48 h. ) Consulter avant si comportement inhabituel, refus de boire, aspect cutané inhabituel ) Rappeler si inquiétude
Figure 1. Exemple de fiche d’aide au conseil te´le´phonique pour le motif d’appel « fie`vre de l’enfant de moins de 2 ans ». ATCD : ante´ce´dents.
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Tableau I Tableau de´finissant les parame`tres vitaux selon leur gravite´.
Parame`tres vitaux anormaux < 1 mois 1 mois–1 an 1–5 ans 5–12 ans > 12 ans Parame`tres vitaux graves < 1 mois 1 mois–1 an 1–5 ans 5–12 ans > 12 ans
TA (PAS) en mmHg
FC en batt/min
FR en cycles/min
Glasgow/15
SpO2 en %
< 60 < 80 < 90 + aˆge 2
< 100 ou > 160
< 30 ou > 40
> 9 et < 14
> 90 et < 95
< 90 ou > 140 < 70 ou > 120 < 50 ou > 100
< 20 ou > 30 < 20 ou > 24 < 12 ou > 20
< 50 < 70
< 60 ou > 180
< 10 ou > 55
180
FR : fre´quence respiratoire ; FC : fre´quence cardiaque ; SpO2 : saturation pulse´e en oxyge`ne ; TA : tension arte´rielle ; PAS : pression arte´rielle systolique.
l’enfant, cela n’e´tant pas a` un crite`re me´dical indispensable pour l’e´valuer. Dans un second temps pour e´valuer le conseil prodigue´, nous avons compare´ l’orientation de´finie avec le type de soins ou d’e´valuation ne´cessaires (aucun, semi-urgent, ou urgent). Ainsi, le conseil e´tait conside´re´ comme adapte´ dans les conditions suivantes : pour une orientation « jaune/vert » : si l’enfant n’avait pas consulte´ au SAUP dans les 24 h ou s’il avait consulte´ sans ne´cessite´ de consultation urgente ou semi-urgente ; pour une orientation « orange » : si un seul des crite ` res de soins semi-urgents e´tait pre´sent, et en l’absence d’e´le´ments correspondant a` une de´tresse vitale ; pour une orientation « rouge » : si un seul des crite ` res de soins urgents e´tait pre´sent.
2.4. Analyse statistique L’analyse statistique a utilise´ les tests classiques : moyennes, e´carts-types et extreˆmes pour les variables quantitatives ; fre´quences pour les variables qualitatives. Pour ces dernie`res, les comparaisons ont e´te´ effectue´es a` l’aide des tests du Chi2 avec correction de Yates, ou de Fisher. Le risque de premie`re espe`ce e´tant fixe´ a` alpha = 0,05, une diffe´rence e´tant conside´re´e comme significative pour p < 0,05. Les traitements statistiques ont e´te´ re´alise´s sur le logiciel ExcelW, ainsi que sur le logiciel Epi InfoW (CDC Atlanta).
3. Re´sultats 3.1. Analyse des appels Sur les 3297 appels rec¸us au SAUP durant la pe´riode d’inclusion, 1033 fiches (32 %) ont e´te´ incluses. D’un point de vue ge´ne´ral, le sex-ratio e´tait proche de 1 (53 % de garc¸ons), 771 fiches (75 %) correspondaient a` des enfants de moins de 2 ans dont 364 (35 %) a` des enfants de moins de 1 an. Au
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prorata du nombre de jour, les appels e´taient presque e´galement re´partis entre les jours de semaine et les week-ends ou jours fe´rie´s, respectivement 623 (60 %) et 382 fiches (37 %). Les appels se re´partissaient e´galement entre le jour et la nuit : 486 appels (47 %) rec¸us aux heures ouvrables (de 8 h a` 18 h) et 521 (50 %) de 18 h a` 8 h. La fiche la plus repre´sente´e e´tait celle du symptoˆme « fie`vre chez l’enfant de moins de deux ans » pour 368 fiches (36 %), suivie dans l’ordre de´croissant de « vomissements » (21 %), « traumatisme craˆnien » (17 %), « geˆne respiratoire » (13 %), « douleur abdominale » (9 %), « ce´phale´es » (3 %) et « asthme » (1 %). La re´partition des fiches par infirmie`re e´tait ine´gale : 12 IAO avaient rempli moins de 10 fiches, 15 en avaient rempli de 11 a` 29, et 11 avaient rempli plus de 31 fiches. Sur 1033 appels, on a note´ 427 consultations au SAUP (soit 41 %), dont 328 (32 % des appels) avaient rec¸u comme conseil de venir consulter en urgence (orientation« orange » ou « rouge »), et 99 (9 %) de rester a` domicile ou de voir leur me´decin traitant sans urgence (« vert » ou « jaune »). Pour les appels avec consigne de consulter au SAUP, le de´lai de consultation avait e´te´ dans 92 % des cas infe´rieur a` 3 h (dont 62 % dans l’heure et 30 % entre 1et 3 h). Pour les parents qui ont consulte´ sans en avoir la consigne, le de´lai de consultation s’e´talait sur les 24 h avec 3 tranches horaires principales : 33 % entre 1 et 3 h, 14 % entre 3 et 6 h et 12 % entre 12 et 24 h. Le taux de re´ponse insuffisant aux questionnaires par ces parents (43 % des questionnaires seulement remplis) n’a pas permis d’e´tudier les raisons du non-respect de la consigne initiale.
3.2. E´valuation de la qualite´ d’utilisation des fiches (n = 1033) Sur les 1033 fiches incluses, 504 fiches ont e´te´ valide´es, soit 48,8 % et 529 (51,2 %) ne l’ont pas e´te´. L’encart administratif avait e´te´ correctement rempli dans 858 fiches (83 %). Les items avaient e´te´ correctement remplis dans 745 fiches (72 %). Le
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
respect du codage couleur e´tait pre´sent dans 715 fiches (69,2 %), absent dans 227 fiches (22 %), et inconnu pour 91 fiches (soit 8,8 %) par manque de renseignement concernant l’orientation de la fiche ou l’orientation propose´e par l’IAO. Parmi les fiches non valide´es (n = 529), 316 (59,8 %) avaient un seul crite`re manquant (administratif, item ou codage couleur), 98 (22 %) avaient 2 crite`res manquants et 24 (4,5 %) 3 crite`res manquants. Parmi les 664 fiches pour lesquelles l’IAO devait expliquer la liste des 5 conseils, cette liste avait e´te´ correctement utilise´e pour 530 fiches (soit 80 %). Le pourcentage de fiches correctement remplies e´tait de´pendant de la personne ayant re´pondu et variait de 0 a` 100 %. On a note´ que ce taux variait en fonction du nombre de fiches remplies par re´pondant et selon que le re´pondant e´tait forme´ ou non a` l’utilisation de cet outil : le pourcentage de fiches valide ´ es e´tait de 31,7 % pour le groupe ayant rempli moins de 10 fiches, de 51,3 % pour celui ayant rempli entre 11 et 29 fiches et de 53,6 % pour celui ayant rempli plus de 31 fiches. La qualite´ d’utilisation e´tait meilleure pour les IAO ayant rempli plus de 11 fiches, avec une diffe´rence significative entre le groupe de moins de 10 fiches et les 2 groupes de plus de 11 fiches ; en ce qui concerne la qualite ´ d’utilisation en fonction de la formation rec¸ue, seul 49 % des fiches ont e´te´ valide´es pour le groupe ayant rec¸u la formation, contre 58 % pour celui n’ayant pas rec¸u la formation (p < 0,05).
3.3. E´valuation du conseil adapte´ pour les « fiches valide´es » Parmi les 504 fiches valide´es, 386 (soit 77 %) avaient un conseil adapte´, tandis que dans 87 cas (17 %) le conseil ne l’e´tait pas. Le conseil n’a pu eˆtre correctement e´value´ pour 31 fiches (6 %),
principalement par manque de donne´es des parame`tres vitaux a` l’admission aux urgences. Les pourcentages de conseil adapte´ variaient de 71 a` 87 % selon le motif d’appel (fig. 2). Lorsque l’on a compare´ chaque the`me de fiche entre eux, les re´sultats de p e´taient syste´matiquement > 0,05. Il n’existait donc pas de diffe´rence significative entre les diffe´rents the`mes de fiches. Les pourcentages de conseil adapte´ selon l’orientation propose´e e´taient de 61 % pour les orientations « orange », 82,7 % pour les « jaune » et 94,6 % pour les « verte ». Seules 2 fiches avaient conclu a` une orientation « rouge », dont l’une e´tait adapte´e et l’autre n’a pas pu eˆtre e´value´e. En effet, l’appel avait e´te´ re´gule´ par le centre 15 et n’a pas abouti a` une consultation au SAUP. Parmi les 87 fiches (17 %) dont le conseil n’e´tait pas adapte´, il a e´te´ observe´ que : 46 fiches avaient une orientation orange qui s’est finalement ave´re´e une orientation jaune/vert. Parmi elles, 18 n’e´taient pas venus au SAUP (4 enfants allaient mieux lors d’un deuxie`me appel, 4 ont e´te´ vus par le ge´ne´raliste ou le pe´diatre, 4 parents ont refuse´ de consulter, 6 cas sans pre´cisions), et 28 avaient consulte´ aux urgences alors qu’ils ne le ne´cessitaient pas ; pour les 41 autres cas (8 %), le conseil n’e ´ tait pas adapte´ et semblait sous-estime´. L’analyse plus pre´cise de ces situations a montre´ que : dix orientations avaient e ´ te´ re´ellement sous-estime´es par le codage couleur. Dans pre`s de la moitie´ des cas (4/ 10), on notait un de´lai de consultation de 12 a` 24 h apre`s l’appel. Dans 3 cas sur 10, cela concernait une geˆne respiratoire ou un enfant avec des ante´ce´dents particuliers. Un seul cas correspondait a` un de´faut d’appre´ciation de l’interrogatoire te´le´phonique, Trente et un cas avaient correspondu en fait a ` une fausse sous-estimation. Pour la plupart, la situation
Figure 2. E´valuation du conseil selon le motif d’appel, en pourcentage.
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Figure 3. Arbre d’e´chantillonnage et re´sultats principaux.
avait e´te´ cote´e « orange ou rouge » devant la pre´sence d’un parame`tre vital isole´ (le plus souvent une tachycardie initiale dans un contexte de pleurs), ou l’administration d’un traitement cote´ « urgent » mais s’ave´rant en re´alite´ be´nin (de´sinfection rhinopharynge´e, anti-e´me´tique, lavement laxatif), sans aucun autre crite`re de gravite´ associe´. Ces diffe´rents re´sultats sont illustre´s par un arbre d’e´chantillonnage (fig. 3).
4. Discussion 4.1. Analyse des biais Le recueil des donne´es a e´te´ pe´nalise´ par un manque de renseignements concernant les parame`tres vitaux, la fiche d’accueil remplie par l’IDE et le questionnaire de´livre´ aux parents. Le renouvellement de personnel, les sous-effectifs et l’activite´ souvent de´bordante au SAUP e´taient probablement en cause. Les appels n’e´tant pas encore enregistre´s, l’e´valuation du conseil de´livre´ n’a repose´ que sur une analyse du contenu des fiches. Il est envisage´ de comple´ter secondairement cette e´tude par une e´coute des appels afin d’e´valuer la concordance entre l’e´crit et l’oral. Concernant l’e´valuation du conseil des orientations « vert ou jaune » (parents qui respectivement ont rec¸u de simples conseils ou le conseil de revoir leur me´decin traitant sans urgence), cette e´tude pre´sente une limite. En effet, ces
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parents n’ont pu eˆtre rappele´s pour de´terminer le devenir de l’enfant et s’assurer du bon suivi des conseils. Le crite`re de jugement principal e´tant de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ de l’e´tat de sante´ de l’enfant, le conseil e´tait alors conside´re´ comme adapte´ si l’enfant n’avait pas consulte´ aux urgences dans les 24 h ou s’il avait consulte´ sans ne´cessite´ de consultation urgente ou semi-urgente. De plus, seul le service des urgences du centre hospitalier du Mans a e´te´ interroge´, puisqu’il est le seul SAUP au niveau de´partemental. Ceci a pu constituer un biais, un enfant ayant pu consulter ailleurs, meˆme si on peut raisonnablement penser que les parents appelaient et consultaient dans la meˆme structure.
4.2. Analyse des re´sultats L’e´chantillon de 1033 fiches e´tudie´es a de´ja` permis une analyse satisfaisante, mais il serait inte´ressant de prolonger ce travail par une e´tude multicentrique afin d’augmenter significativement le nombre d’inclusion et ainsi la puissance statistique. Le motif d’appel principal le plus fre´quent e´tait la fie`vre du nourrisson ce qui est le cas dans la litte´rature [5,8]. Les appels se re´partissaient e´galement entre les jours de semaine et de week-end, ainsi qu’entre les heures ouvrables et non ouvrables. Ceci te´moigne que le conseil te´le´phonique en pe´diatrie re´pond a` une demande de soins particulie`re, a` savoir de simples conseils spe´cialise´s. Il s’inscrit au-dela` de la permanence des soins et de´montre ainsi sa le´gitimite´ a` eˆtre re´alise´ par les SAUP.
Outil d’aide au conseil te´le´phonique
4.2.1. E´valuation de la qualite´ d’utilisation Seulement 49 % des fiches ont e´te´ correctement remplies. Meˆme si ce taux est a` mode´rer avec la rigueur me´thodologique de l’e´tude (puisque une fiche n’e´tait valide´e qu’a` condition d’obtenir 100 % de remplissage correct pour chacun des 3 crite`res de validite´), il te´moigne de la difficulte´ de mettre en place de nouvelles pratiques et de les respecter de fac¸on scrupuleuse. Environ 2 ans apre`s la mise en place des fiches, un questionnaire de satisfaction a e´te´ remis aux IAO du service. Quatre-vingt-seize pour cent d’entre elles avaient trouve´ l’utilisation de la fiche facile, et 92 % avaient exprime´ ne pas avoir de difficulte´ a` remplir tous les items. Or seulement 72 % des fiches avaient tous les items correctement remplis. Ce taux peut donc eˆtre ame´liore´. De plus, le pourcentage de respect du codage couleur de 69 % est insuffisant, meˆme si cela e´tait probablement sous-estime´ par un remplissage incomplet de l’orientation finale. Trente pour cent des IAO ont de´clare´ avoir parfois eu des difficulte´s a` respecter le codage couleur. Certaines situations peuvent justifier cette difficulte´ (comme un ante´ce´dent de l’enfant ou un crite`re clinique non re´pertorie´ par la fiche et a` prendre en compte), mais le non-respect du codage couleur ne peut se le´gitimer qu’en cas de transfert de l’appel au me´decin et non sur la seule de´cision de l’IAO. Le pourcentage de fiches correctement remplies variait bien e´videmment selon la personne ayant re´pondu. Il augmentait de fac¸on significative pour les IAO qui en remplissaient plus de 10. L’expe´rience et la connaissance de la fiche semblent donc indispensables pour bien l’utiliser. Mais de fac¸on surprenante ce pourcentage e´tait significativement infe´rieur pour le groupe d’IAO ayant rec¸u la formation. Une explication possible est que les IAO non forme´es e´taient re´centes dans le service et respectaient totalement la fiche, probablement par crainte de faire une erreur. Meˆme si le mode d’emploi ainsi que son respect semblent suffire pour une utilisation correcte de ces fiches, le conseil te´le´phonique reste une pratique de´licate surtout lorsqu’il est re´alise´ par du personnel non me´dical ; ainsi une formation des IAO au conseil te´le´phonique semble indispensable pour apporter des connaissances the´oriques me´dicales ainsi que des aides a` la communication. De plus, des se´ances de formation de rappel semblent ne´cessaires compte tenu du taux de remplissage correct insuffisant. 4.2.2. E´valuation du conseil de´fini par la fiche Parmi les fiches valide´es, 77 % ont conclu a` un conseil adapte´. En e´valuant le conseil en fonction du the`me de la fiche, il n’y avait pas de diffe´rence significative entre chaque the`me. On peut alors conclure que le codage couleur est adapte´ quel que soit le the`me e´tudie´. En e´valuant le conseil en fonction de l’orientation, on note qu’il e´tait adapte´ pour 95 % des fiches avec orientation « verte » et 83 % des fiches avec orientation « jaune ». Nous pouvons donc dire que le codage couleur est performant pour
appre´cier l’absence de crite`re d’urgence dans l’e´tat de sante´ de l’enfant. Le taux de conseil adapte´ e´tait de 61 % des fiches avec orientation « orange ». Ceci te´moigne donc de consultations urgentes par exce`s, ce qui n’est pas pre´judiciable, voir meˆme le´gitime dans le cadre de conseil te´le´phonique. Lorsque le conseil n’e´tait pas adapte´, 2 % des appels seulement avaient sous-estime´ la gravite´. L’outil semble donc fiable et re´pondre au crite`re de jugement principal, a` savoir de ne pas me´connaıˆtre la gravite´ d’un enfant. Cette e´tude est en accord avec la litte´rature, d’autres ont de´ja` montre´ que l’utilisation d’algorithmes de´cisionnels permettait d’ame´liorer le conseil te´le´phonique [10,14,15]. Ce travail confirme l’inte´reˆt de protocoles mais surtout de´montre que le conseil te´le´phonique peut eˆtre de qualite´ lorsqu’il est de´livre´ par du personnel non me´dical a` condition d’utiliser scrupuleusement un outil de´cisionnel. Ceci est nouveau en France, meˆme si certains auteurs nord-ame´ricains ont de´ja` prouve´ la pertinence de l’orientation que la re´ponse soit me´dicale ou non, sous re´serve d’utiliser des algorithmes [16]. Elle pourrait apporter une nouvelle vision de l’organisation des soins en France afin de re´pondre aux proble`mes actuels de pe´nurie me´dicale et aux difficulte´s de permanence des soins.
5. Conclusion Cette e´tude met en e´vidence que ces fiches constituent un outil performant, permettant d’une part d’ame´liorer la trac¸abilite´ des conseils de´livre´s par te´le´phone ; d’autre part, tout en assurant une exhaustivite´ dans l’interrogatoire et une harmonisation des re´ponses, elles guident et se´curisent l’orientation finale de l’IAO. La forte adhe´sion et satisfaction a` cet outil montre une re´elle facilite´ d’utilisation, meˆme si la qualite´ de remplissage peut encore eˆtre ame´liore´e. Cette e´tude permet e´galement de valider la qualite´ du codage couleur, e´le´ment cle´ et innovant de cet outil, qui permet un conseil simple, uniforme et fiable. En effet, 77 % des conseils e´taient adapte´s, seulement moins de 2 % sous-estime´s, et 9 % surestime´s. Ce nouvel outil semble donc eˆtre une aide au conseil te´le´phonique. Apre`s confirmation de sa validite´ par une e´tude multicentrique, il pourrait devenir un outil de re´fe´rence a` cet exercice difficile.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2]
Chevallier B, Sznajder M. Gestion du risque lors des demandes de conseils te´le´phoniques en pe´diatrie. Pediatr Prat 2011;233:5–6. Chevallier B, Sznajder M, Assathiany R, et al. La pe´diatrie par te´le´phone : un exercice difficile. Arch Pe´diatr 2004;11:1033–5.
51
Archives de Pe´diatrie 2014;21:44-52
V. Delmas et al. [3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
52
Chirac J, Seguin P, Balladur E. De´cret no 87-1005, relatif aux missions et a` l’organisation des unite´s participant au service d’aide me´dicale urgente appele´es SAMU. Journal Officiel 1987 [Consulte´ le 19/01/2013]http://www.samu06.org/documents/ decret.87_1005_SAMU.pdf. HAS. Recommandations de bonne pratique. Modalite´s de prise en charge d’un appel de demande de soins non programme´s dans le cadre de la re´gulation me´dicale; 2011 [Consulte´ le 19/01/ 2013]http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-10/reco2clics_regulation_medicale.pdf. Chevallier B, Sznajder M. Conseils te´le´phonique en pe´diatrie. Pediatr Prat 2010;222:1–4. Mazouni M. Pe´diatrie par te´le´phone – aide a` l’orientation. Paediatrica 2008;19:73, http://www.swiss-paediatrics.org/ sites/default/files/paediatrica/vol19/n3/pdf/73.pdf. De´cret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif a` la te´le´me´decine. JO du 21 octobre 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022932449&dateTexte=&categorieLien=id. Consulte´ le 19/01/2013. Nouyrigat V, Duclaux S, Gouarin L, et al. Conseils te´le´phoniques : ame´lioration des pratiques aux urgences pe´diatriques. Arch Pe´diatr 2008;15:941.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] [14]
[15] [16]
Dufour D, Paon JC, Marshall B, et al. Conseils te´le´phoniques aux urgences pe´diatriques : expe´rience du centre hospitalier du Havre. Arch Pe´diatr 2004;11:1036–40. Poole SR, Schmitt BD, Carruth T, et al. After-hours telephone coverage: the application of an area-wide telephone triage and advice system for pediatric practices. Pediatrics 1993;92:670–9. Greatbatch D, Hanlon G, Goode J, et al. Telephone triage, expert systems and clinical expertise. Sociol Health Illn 2005;27:802–30. Hagan L, Morin D, Le´pine R. Evaluation of telenursing outcomes: satisfaction, self-car practice, and cost savings. Public Health Nurs 2000;17:305–13. Bagou G. Guide d’aide a` la re´gulation au SAMU centre 15, 2e e´d., Paris: SFEM E´dition; 2009. Lattimer V, George S, Thompson F, et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. BMJ 1998;317:1054–9. Chevallier B. Conseils te´le´phoniques en pe´diatrie : re´alite´s et implications pour l’avenir. Arch Pe´diatr 2003;10(Suppl. 1):253–5. Lee TJ, Baraff LJ, Guzy J, et al. Does telephone triage delay significant medical treatment? Advice nurse service versus oncall pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:635–41.
