Originalien Schmerz 2015 DOI 10.1007/s00482-015-1513-z © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015
J. Zenz1 · M. Tryba2 · M. Zenz1 1 Ruhr-Universität Bochum, Bochum 2 Klinikum Kassel, Kassel
Tötung auf Verlangen und assistierter Suizid Einstellung von Ärzten und Pflegekräften
Die Diskussion über sog. Sterbehilfe konzentriert sich zunehmend auf Fragen zum ärztlich assistierten Suizid (ÄAS). Ausgelöst wurde dies u. a. durch den Beschluss des Deutschen Ärztetags 2011 zur Änderung der (Muster-)Berufsordnung, Eine Orientierungsdebatte zum Thema Sterbebegleitung fand im November im Deutschen Bundestag statt, begleitet von einem großen medialen Interesse. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hat ebenfalls Stellung genommen [19]: Hilfe beim Sterben: ja; Hilfe zum Sterben: nein. Die Zustimmung in der deutschen Bevölkerung zum ÄAS ist dagegen weiter ansteigend [1]. Während es zahlreiche Untersuchungen zur Praxis und zur Einstellung zu Tötung auf Verlangen (TAV) und ÄAS bei Ärzten und Pflegekräften aus anderen Ländern gibt (u. a. [2, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 27, 28, 29, 30, 32]), sind aus Deutschland nur wenige Untersuchungen bekannt, und keine bei Pflegekräften [14, 17, 25, 31]. Daher sollte ein aktuelles Stimmungsbild unter Fachkräften und am Thema interessierten Ärzten und Pflegekräften mit einer konkreten fallbezogenen Fragestellung zu lebensverkürzenden Maßnahmen gewonnen werden. Drei Fragen sollten dabei geklärt werden: F Wie hoch ist die Zustimmung zu TAV und ÄAS? F Gibt es Unterschiede zwischen Ärzten und Pflegekräften? F Werden die Fragen anders beantwortet, wenn die Befragten selbst als Patient betroffen sind?
Studiendesign Anonyme Fragebogen wurden 2012 auf einem Palliativkongress sowie einem Schmerzsymposium ausgegeben. Der Fragebogen bestand aus 8 Fragen in Analogie zu einer etablierten Studie (vgl. [27]). Frage 1 und 2 behandelten einen Patienten mit einer nicht heilbaren, tödlichen Erkrankung, Fragen 3 und 4 einen Patienten mit einer nicht heilbaren, aber nicht tödlichen Erkrankung. Um ein eindeutiges Kriterium für Leiden zu benen-
nen, wurde die Erkrankung als schmerzhaft beschrieben. Die Fragen waren konkret formuliert ohne Begriffe wie Suizid oder Sterbehilfe (. Tab. 1, Frage 1–4). Dieselben Fragen wurden gestellt, jetzt aber mit dem Befragten als betroffener Patient (. Tab. 1, Frage 5–8). Die Antworten wurden quantitativ ausgewertet. Die möglichen Antworten erlaubten eine Differenzierung in „pro“ (Zusammenfassung von „definitiv“ und „eventuell“) und „kontra“ (Zusammenfassung von „eventuell nicht“ und „definitiv nicht“; [17]).
Tab. 1 Fragebogen Teil 1 1.
2.
3.
4.
Teil 2 5.
6. 7.
8.
Ein Patient hat eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung, an der er versterben wird, z. B. Krebs. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, das Leben des Patienten zu beenden, wenn der Patient darum bittet? Wenn dieser Patient darum bittet, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, dem Patienten ein tödliches Medikament zu geben, mit dem der Patient selber sein Leben beenden kann? Ein Patient hat eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung, die nicht tödlich verläuft. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, das Leben des Patienten zu beenden, wenn der Patient darum bittet? Wenn dieser Patient ohne lebensbedrohliche Erkrankung darum bittet, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, dem Patienten ein tödliches Medikament zu geben, mit dem der Patient selber sein Leben beenden kann? Wenn Sie selber eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung haben, an der Sie versterben werden, z. B. Krebs, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, Ihr Leben zu beenden, wenn Sie darum bitten? Wenn Sie in derselben Situation darum bitten, sollte es einem Arzt erlaubt sein, Ihnen ein tödliches Medikament zu geben, mit dem Sie selber Ihr Leben beenden können? Wenn Sie selber eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung haben, die aber nicht tödlich verläuft. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, Ihr Leben zu beenden, wenn Sie darum bitten? Wenn Sie selber ohne lebensbedrohliche Erkrankung darum bitten, sollte es einem Arzt erlaubt sein, Ihnen ein tödliches Medikament zu geben, mit dem Sie Ihr Leben beenden können? Der Schmerz 2015
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Originalien Tab. 2 Demografische Daten der Be-
Tab. 3 Einstellung von Ärzten und Pflegekräften zu TAV und ÄAS
fragten
Frage 1) TAV bei tödlicher Erkrankung
Ausgegebene Fragebogen, n Antworten, n (%) Alter ≤35 Jahre 36–45 Jahre 46–55 Jahre 56–65 Jahre >65 Jahre Keine Angabe Geschlecht Weiblich Männlich Keine Angabe BerufsÄrzte gruppe
Pflegekräfte
452 317 (70) 29 (9,1) 53 (16,7) 164 (51,7) 58 (18,3) 9 (2,8) 4 (1,3) 121 (38,2) 52 (16,4) 144 (45,4) 137 (43,2); davon 83 (60,6) mit Zusatzweiterbildung im Bereich Palliativmedizin 180 (56,8)
2) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
3) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung
Ethik und Statistik Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum genehmigt (Reg. Nr. 4502-12). Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS Version 22.0. Das Signifikanzniveau wurde auf p≤0,05 festgelegt. Getestet wurde anhand des χ2-Tests bzw. des exakten Tests nach Fisher. Bei der Gegenüberstellung von patienten- und selbstbezogenen Fragen bzw. einer tödlichen und nicht tödlichen Erkrankung wurde der nichtparametrische McNemar-Test angewendet.
Ergebnisse Ausgegeben wurden 452 Fragebogen, 317 Fragebogen wurden ausgewertet. Die Rücklaufquote betrug 70%. Eine definitive Zustimmung („definitiv“) zur TAV erfolgte durch 8,5% der Befragten. Sie sank bei nicht tödlicher Erkrankung auf 2,2% (p≤0,001; . Tab. 3). Die Antwortmöglichkeit „eventuell“ wählten 31,9% der Befragten im Falle einer tödlichen Erkrankung. Im Falle einer nicht tödlichen Erkrankung 18%. Die definitive Zustimmung zum ÄAS war höher als zur TAV und lag bei 14,8 bzw. 3,5% im Falle einer nicht tödlichen Erkrankung (p≤0,001).
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4) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung
Antwort Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe
Ärzte, n (%) 9 (6,6) 35 (25,5) 44 (32,1) 9 (6,6) 84 (61,3) 93 (67,9) 0 (0) 0 (0) 18 (13,1) 47 (34,3) 65 (47,4) 6 (4,4) 64 (46,7) 70 (51,1) 1 (0,7) 1 (0,7) 3 (2,2) 18 (13,1) 21 (15,3) 9 (6,6) 105 (76,6) 114 (83,2) 2 (1,5) 0 (0) 2 (1,5) 17 (12,4) 19 (13,9) 7 (5,1) 108 (78,8) 115 (83,9) 3 (2,2) 0 (0)
Pflegepersonal, n (%) 18 (10) 66 (36,7) 84 (46,7)* 9 (5) 83 (46,1) 92 (51,1)* 3 (1,7) 1 (0,6) 29 (16,1) 74 (41,1) 103 (57,2) 12 (6,7) 60 (33,3) 72 (40) 3 (1,7) 2 (1,1) 4 (2,2) 39 (21,7) 43 (23,9)* 12 (6,7) 114 (63,3) 126 (70)* 9 (5) 2 (1,1) 9 (5) 40 (22,2) 49 (27,2)* 6 (3,3) 116 (64,4) 122 (67,7)* 7 (3,9) 2 (1,1)
Gesamt, n (%) 27 (8,5) 101 (31,9) 128 (40,4) 18 (5,7) 167 (52,7) 185 (58,4) 3 (0,9) 1 (0,3) 47 (14,8) 121 (38,2) 168 (53) 18 (5,7) 124 (39,1) 142 (44,8) 4 (1,3) 3 (0,9) 7 (2,2) 57 (18) 64 (20,2) 21 (6,6) 219 (69,1) 240 (75,7) 11 (3,5) 2 (0,6) 11 (3,5) 57 (18) 68 (21,5) 13 (4,1) 224 (70,7) 237 (74,8) 10 (3,2) 2 (0,6)
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
Ähnlich wie auch bei der TAV wurden in Bezug auf den ÄAS bei der Antwortmöglichkeit „eventuell“ höhere Prozentränge erreicht als bei der Antwortmöglichkeit „definitiv“: 38,2% bei tödlicher Erkrankung, 18% bei nicht tödlicher Erkrankung. Die Zustimmung zu TAV und ÄAS war signifikant höher, wenn die Befragten selber betroffen waren (p≤0,001; p≤0,05 bei nicht tödlicher Erkrankung): bei tödlicher Erkrankung 15,1% mit definitiver Zustimmung zur TAV, 23% mit definitiver Zustimmung zum ÄAS (. Tab. 4). Pflegekräfte waren gegenüber einer Legalisierung der TAV und des ÄAS positiver eingestellt als Ärzte. Bei Zusammenfassung der Antwortmöglichkeiten „de-
finitiv“ und „eventuell“ ergaben sich signifikante Unterschiede bei allen Fragen außer Frage 2, 7 und 8 (. Tab. 3, 4). Befragte mit Zusatzweiterbildung im Bereich der Palliativmedizin waren zurückhaltender. Signifikanzen ergaben sich bei den Fragen 1, 2 und 5 beim Zusammenfassen von „definitiv“ und „eventuell“ (. Tab. 5).
Limitationen Die Befragung ist nur in englischer Sprache validiert [4, 27]. Bei einer Befragung über Kontroversen am Lebensende werden möglicherweise sozial erwünschte Antworten gegeben, was durch die Anonymisierung teilweise ausgeglichen wird
Zusammenfassung · Abstract [16]. Der Fragebogen nimmt Bezug auf eine schmerzhafte Erkrankung. Allerdings zählt Schmerz derzeit nicht zu den Hauptgründen für einen Wunsch nach TAV oder ÄAS [20], aber zu den häufigsten Begründungen für unerträgliches Leiden bei Euthanasiewünschen [24]. Die Fragen sind aber eine genaue Übersetzung einer empfohlenen englischen Studie [23, 27]. Die Befragung einer Gruppe mit Interesse an Palliativmedizin und Schmerztherapie stellt einen Bias dar, der allerdings angestrebt wurde.
Diskussion Dies ist die erste deutsche Untersuchung, die Ärzte und Pflegekräfte hinsichtlich ihrer Einstellung zu TAV und ÄAS vergleicht. Bisherige Untersuchungen hatten sich nur mit der Einstellung von Ärzten beschäftigt [14, 17, 25, 31]. In den Publikationen ist eine zunehmende generelle Zustimmung zu TAV und ÄAS zu verzeichnen. Über 32% der Ärzte zeigten Zustimmung zu einer Legalisierung der TAV (Summe „definitiv“ und „eventuell“) und 47% Zustimmung zu einem ÄAS für den Fall einer tödlichen Erkrankung. Dies ist eine deutliche Zunahme gegenüber einer Studie von 2004. Hier stimmten 9,6% der Ärzte in der DGP für eine Legalisierung der TAV und 25% für eine Legalisierung des ÄAS [17]. In einer deutschlandweiten Befragung von 233 Allgemeinmedizinern befürworteten 34% die TAV (allerdings unter dem Begriff „Sterbehilfe“) und sogar 80% den ÄAS (unter dem Begriff „hohe Dosis Morphin“; [14]). Unsere Zahlen decken sich mit denen einer Befragung britischer Ärzte mit 34% Zustimmung zur TAV und 35% Zustimmung zum ÄAS [27]. Ähnlich wie in der britischen Studie war die Zustimmung bei einer nicht tödlichen Erkrankung deutlich niedriger. Auch in Ländern, in denen der ÄAS zulässig ist, herrscht Zurückhaltung, wenn es um einen Patienten ohne tödliche Erkrankung geht [22, 27]. So sank selbst in den Niederlanden die Zustimmung zur TAV von 77 auf 18%, wenn es keine terminale Erkrankung war [12]. In Belgien ist die Euthanasierate bei Tumorerkrankungen signifikant höher als bei nichtmalignen Erkrankungen (6,8% vs. 0,9%; p≤0,001; [22]). Die Zustimmung zur TAV
Schmerz 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00482-015-1513-z © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015 J. Zenz · M. Tryba · M. Zenz
Tötung auf Verlangen und assistierter Suizid. Einstellung von Ärzten und Pflegekräften Zusammenfassung Hintergrund. Die Diskussion über die sog. Sterbehilfe konzentriert sich zunehmend auf den ärztlich assistierten Suizid (ÄAS), insbesondere angesichts der aktuellen politischen Diskussion. Es gibt jedoch nur wenige aktuelle deutsche Untersuchungen zur Einstellung von Ärzten dazu und keine zu der Einstellung von Pflegekräften. Ziel. Mit einer konkreten fallbezogenen Fragestellung sollte die Einstellung von Ärzten und Pflegekräften mit speziellem Interesse an Palliativ- und Schmerzmedizin zu lebensverkürzenden Maßnahmen untersucht werden. Methoden. Es erfolgte eine anonyme Befragung auf einem Palliativkongress sowie einem Schmerzsymposium. Der Fragebogen bestand aus 8 Fragen zu einer tödlichen bzw. nicht tödlichen Erkrankung und der Zulässigkeit von Tötung auf Verlangen (TAV) und ÄAS. Erstmalig sollte untersucht werden, ob die Befragten sich anders entscheiden würden, wenn sie selbst als Patient betroffen wären. Ergebnisse. Es wurden 317 Fragebogen ausgewertet. Die Rücklaufquote betrug 70%. Auch unter Fachpersonal war die Zustim-
mung zu TAV und ÄAS hoch. Bei Zusammenführung der Zustimmungsmöglichkeiten „definitiv“ und „eventuell“ befürworteten 40,5% der Befragten die TAV bei einer tödlichen Erkrankung, 53,5% befürworteten die Legalisierung des ÄAS. Für den Fall einer nicht tödlichen Erkrankung war die Zustimmung niedriger, bei eigener Betroffenheit als Patient dagegen höher. Pflegekräfte hatten eine positivere Haltung gegenüber lebensverkürzenden Maßnahmen als Ärzte. Unter den Ärzten nahm die Zustimmung mit dem Weiterbildungsstand ab. Schlussfolgerung. Die Tatsache, dass Pflegekräfte lebensbeendenden Maßnahmen eher zustimmen ebenso wie alle Befragten für den Fall, dass sie selbst betroffen sind, deutet auf weiterhin bestehende Defizite hin. Schlüsselwörter Ethik · Palliativmedizin · Recht auf selbstbestimmtes Lebensende · Tödliche Erkrankung · Nicht tödliche Erkrankung
Euthanasia and physician-assisted suicide. Attitudes of physicians and nurses Abstract Background. The current debate about endof-life decisions in Germany focuses on physician-assisted suicide (PAS). However, there is only limited information available on physicians’ attitudes towards euthanasia or PAS, and no data on nurses’ attitudes. Objectives. The aim is to explore attitudes of physicians and nurses with a special interest in palliative care and pain medicine using a case-related questionnaire. Methods. An anonymous questionnaire, consisting of eight questions, was distributed to all participants of a palliative care congress and a pain symposium. The questions focused on two scenarios: (1) a patient with an incurable fatal illness, (2) a patient with an incurable but nonfatal illness. The question was: Should euthanasia or physician-assisted suicide (PAS) be allowed. In addition, the participants were asked what they wanted for themselves if they were the patient concerned. Results. A total of 317 questionnaires were analyzed; the return rate was 70%. The gener-
al support for euthanasia and PAS was high: 40.5% supported euthanasia in case of a fatal illness (“definitely…”, “probably should be allowed”), 53.5% supported PAS. The support decreased in case of a nonfatal illness; however, it increased when the participants were asked about their attitudes if they were the patient concerned. Nurses were more open towards euthanasia and PAS. In physicians the rejection of PAS was directly related to a higher level of qualification in the field of palliative care. Conclusion. The fact that nurses had a more positive attitude towards euthanasia and PAS and that all respondents accepted life-ending acts for themselves more than for their patients hints to still existing severe deficits in Germany. Keywords Ethics · Palliative care · Right to die · Terminal illness · Nonterminal illness
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Originalien Tab. 4 Einstellung von Ärzten und Pflegekräften zu TAV und ÄAS, wenn sie selber betroffen
wären Frage 5) TAV bei tödlicher Erkrankung
6) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
7) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung
8) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung
Antwort Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe
Arzt, n (%) 14 (10,2) 36 (26,3) 50 (36,5) 5 (3,6) 76 (55,5) 81 (59,1) 5 (3,6) 1 (0,7) 23 (16,8) 46 (33,6) 69 (50,4) 5 (3,6) 57 (41,6) 62 (45,2) 5 (3,6) 1 (0,7) 6 (4,4) 21 (15,3) 27 (19,7) 3 (2,2) 101 (73,7) 104 (75,9) 6 (4,4) 0 (0) 7 (5,1) 24 (17,5) 31 (22,6) 6 (4,4) 95 (69,3) 101 (73,7) 4 (2,9) 1 (0,7)
Pflege, n (%) 34 (18,9) 54 (30,0) 88 (48,9)* 8 (4,4) 76 (42,2) 84 (46,6)* 6 (3,3) 2 (1,1) 50 (27,8) 59 (32,8) 109 (60,6)* 7 (3,9) 52 (28,9) 59 (32,8)* 9 (5,0) 3 (1,7) 16 (8,9) 32 (17,8) 48 (26,7) 8 (4,4) 109 (60,6) 117 (65,0) 13 (7,2) 2 (1,1) 13 (7,2) 34 (18,9) 47 (26,1) 5 (2,8) 119 (66,1) 124 (68,9) 7 (3,9) 2 (1,1)
Gesamt, n (%) 48 (15,1) 90 (28,4) 138 (43,5) 13 (4,1) 152 (47,9) 165 (52,0) 11 (3,5) 3 (0,9) 73 (23,0) 105 (33,1) 178 (56,1) 12 (3,8) 109 (34,4) 121 (38,2) 14 (4,4) 4 (1,3) 22 (6,9) 53 (16,7) 75 (23,6) 11 (3,5) 210 (66,2) 221 (69,7) 19 (6,0) 2 (0,6) 20 (6,3) 58 (18,3) 78 (24,6) 11 (3,5) 214 (67,5) 225 (71,0) 11 (3,5) 3 (0,9)
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
war ebenfalls deutlich höher, wenn der Patient ein körperliches Symptom wie Schmerz aufwies [12]. Der Einschluss des Symptoms Schmerz scheint die Validität der Antworten zu erhöhen [7]. Nahezu alle Befragungen zeigen eine deutlich stärkere Befürwortung in der Bevölkerung als unter Fachpersonal [1, 4, 7, 12, 20, 27, 29, 32]. In einer Allensbach-Umfrage vom September 2014 lag die Zustimmung zu „aktiver Sterbehilfe“ bei 67% und damit um 9% höher als 2008. Allerdings wurde auch hier wieder nach dem missverständlichen Begriff „Sterbehilfe“ gefragt [1]. Eine andere deutsche Studie zeigt, dass die Befürwortung in der Bevölkerung zwar hoch ist, 72% der Be-
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fürworter aber den Begriff Hospiz nicht erklären können [20]. Bei Fragen zum Lebensende bestehen offensichtlich nicht nur Vorurteile, sondern auch gravierende Wissensdefizite [27]. Die Verknüpfung von „Sterben in Würde“ und Sterbehilfe erzeugt Ängste, so als ob ohne Legalisierung der Sterbehilfe kein Sterben in Würde möglich wäre [10, 21]. Unsere Studie zeigt eine stärkere Befürwortung von TAV und ÄAS durch Pflegekräfte. Dies deckt sich mit anderen Studien [2, 8, 12, 13, 29]. Oftmals sind es die Pflegekräfte, die mit den Sterbewünschen der Patienten direkter konfrontiert sind [3]. Eine direktere Konfrontation mit entsprechenden Patientenwünschen er-
höht die Bereitschaft zur TAV [13]. Insgesamt sind unsere Zahlen bei Pflegekräften aber niedriger als in vergleichbaren Studien. Die Zustimmung zur Legalisierung von TAV lag in Frankreich bei 65% und in Spanien bei 70% [2, 28]. Nach jahrelanger Praxis wurde in den Niederlanden eine Tötung auf Verlangen von 92% der Pflegekräfte akzeptiert [9]. Gleichzeitig halten aber 70% der Pflegekräfte Palliativmedizin für eine Alternative [9]. Ärzte mit einer besonderen Qualifikation im Bereich der Palliativmedizin sind zurückhaltender gegenüber lebensbeendenden Praktiken eingestellt als Ärzte ohne Weiterbildung [14, 15, 27], so auch in unserer Studie. Eine Ausnahme stellt eine Studie aus Italien dar, die keine Unterschiede zwischen Mitgliedern der Palliativgesellschaft und anderen Befragten aufzeigen konnte [6]. Bisher hat noch keine deutsche Studie Ärzte und Pflegekräfte zu ihren eigenen Wünschen nach TAV oder ÄAS befragt. Das Ergebnis gibt Anlass zum Nachdenken. Sowohl Ärzte als auch Pflegende befürworten für sich selbst TAV und ÄAS stärker als für ihre Patienten. Eine Schweizer Studie hatte dagegen keine Unterschiede aufzeigen können [15]. In einer Studie in Deutschland in der Bevölkerung wurde eine ähnliche Frage gestellt. Das Ergebnis ist gegensätzlich [26]. Eine Studie an Fachpersonal aus Deutschland gab es bisher nicht. Ein zentraler Punkt bei allen Befragungen ist die Wortwahl, die möglicherweise zu einem Bias führt [20, 31]. So wurde von bayerischen Ärzten Beatmungsbeendigung als aktive Sterbehilfe eingestuft [31]. Unsere Fragen haben unklare Begriffe wie „Sterbehilfe“ oder „Haben Sie oder hat ein anderer Arzt …“ vermieden und orientierten sich an einer Befragung des British Social Institute und einer identischen Befragung von britischen Ärzten [4, 27]. In Befragungen sollte zukünftig der Begriff Sterbehilfe vermieden werden. Statt der Begriffe aktive, passive oder indirekte Sterbehilfe sollten die Termini Tötung auf Verlangen, Therapiebegrenzung oder Symptombehandlung verwendet werden [18]. „Hilfe“ als Teil des Begriffs Sterbehilfe suggeriert etwas, das insbesondere hinter der TAV nicht steht. Die Frage danach hat daher einen Bias, weil Hil-
Tab. 5 Einstellung von Ärzten mit oder ohne Zusatzweiterbildung im Bereich Palliativmedi-
zin Frage
Antwort
1) TAV bei tödlicher Erkrankung
Pro Kontra Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe
2) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
3) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung 4) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung 5) TAV für sich selbst bei tödlicher Erkrankung 6) ÄAS für sich selbst bei tödlicher Erkrankung 7) TAV für sich selbst bei nicht tödlicher Erkrankung 8) ÄAS für sich selbst bei nicht tödlicher Erkrankung
Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, n (%) 20 (24,1) 63 (75,9) 34 (40,9) 49 (59,0) 0 (0) 0 (0) 10 (12,0) 72 (86,7) 1 (1,2) 12 (14,5) 70 (84,3) 1 (1,2) 23 (27,7) 57 (68,7) 2 (2,4) 1 (1,2) 38 (45,7) 41 (49,4) 3 (3,6) 1 (1,2) 14 (16,9) 65 (78,3) 4 (4,8) 20 (24,1) 59 (71,1) 3 (3,6) 1 (1,2)
Ohne Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, n (%) 24 (44,4)* 30 (55,5)* 31 (57,4)* 21 (38,9)* 1 (1,9) 1 (1,9) 11 (20,4) 42 (77,8) 1 (1,9) 7 (13,0) 45 (83,3) 2 (3,7) 27 (50,0)* 24 (44,5)* 3 (5,6) 0 (0) 31 (57,4) 21 (38,9) 2 (3,7) 0 (0) 13 (24,1) 39 (72,2) 2 (3,7) 8 (14,9) 42 (77,8) 1 (1,9) 0 (0)
rung der Bevölkerung und intensivierte Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Pflegekräften erscheint notwendig. Auch die betroffenen Patienten fühlen sich unzureichend informiert [11]. Die in unserer Untersuchung und auch in anderen Studien sichtbare „liberalere“ Einstellung von Pflegekräften sollte bei uns Ärzten zum Nachdenken Anlass geben.
Fazit für die Praxis Die Zustimmung zu einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen und des ärztlich assistierten Suizids ist auch unter Fachpersonal immer noch hoch. Dies gilt aber nur für Patienten mit einer inkurablen Erkrankung, nicht für Patienten mit längerer Lebenserwartung. Die Zustimmung unter Pflegekräften ist deutlich höher als unter Ärzten. Die Zustimmungsraten dieser Befragung deuten auf weiterhin bestehende gravierende Defizite hin und fordern zu intensivierten Bemühungen in Aus- und Weiterbildung im Bereich der Palliativmedizin auf.
Korrespondenzadresse J. Zenz Ruhr-Universität Bochum Kemnadestr. 342, 44797 Bochum [email protected]
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
fe beim Sterben allgemein akzeptiert und gewünscht ist [18, 20]. Ob dabei der Befragte aber Tötung meint, muss hinterfragt werden. Insoweit ergeben die konkreten Fragen in unserer Untersuchung ein realistisches Bild einer hohen Zustimmung zu TAV und ÄAS auch bei palliativmedizinisch interessiertem oder weitergebildetem Fachpersonal. Es gibt kaum vergleichbare Studien aus Deutschland [14, 17, 25, 31]. Eine Studie an Mitgliedern der DGP ist mit unserer Untersuchung nicht vergleichbar. Es lässt sich aufgrund der Fragestellung dieser Studie nicht eindeutig belegen, dass die Handlung tatsächlich vom befragten Arzt durchgeführt wurde [23]. Zudem war die Interpretation der Ergebnisse selbst unter den Autoren umstritten [5, 25]. Die einzige andere Studie, die sich mit Ärzten aus dem Umfeld der Palliativmedizin vor
10 Jahren beschäftigte, zeigte eine deutlich geringere Zustimmung als unsere Untersuchung [17]. Alle Befragungen zeichnen aufgrund der begrenzten Zahl der Befragten nur den Ausschnitt eines Bildes. Allensbach befragte 1500 Menschen der deutschen Bevölkerung [1], Maitra et al. [14] 233 von 43.000 deutschen Allgemeinmedizinern, Wandrowski et al. [31] befragten 500 von 77.000 bayerischen Ärzten und erhielten 192 beantwortete Fragebogen, Schildmann et al. [25] befragten 901 von 1620 Ärzten der DGP (56%) und MüllerBusch et al. [17] befragten 251 der 441 Ärzte in der DGP. Aber alle Ergebnisse geben deutliche Hinweise auf die augenblickliche Stimmung. Übereinstimmend ist das Bild einer starken und jetzt zunehmenden Zustimmung zu einer Liberalisierung der Gesetzgebung. Eine gründliche Aufklä-
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Zenz, M. Tryba und M. Zenz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Allensbacher Archiv (2014) IfD-Umfragen 10023, 11029 2. Bendiane MK, Galinier A, Favre R et al (2007) French district nurses‘ opinions towards euthanasia, involvement in end-of-life care and nurse patient relationship: a national phone survey. J Med Ethics 33:708–711 3. Berghs M, Dierckx de Casterle‘ B, Gastmans C (2005) The complexity of nurses‘ attitudes toward euthanasia: a review of the literature. J Med Ethics 31:441–446 4. Clery E, McLean S, Phillips M (2007) Quickening death: the euthanasia debate. In: Park A, Curtice J, Thomson K, Phillips M, Johnson M (Hrsg) British social attitudes: the 23rd report – perspectives on a changing society. Sage, London
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Originalien 5. DGP-Stellungnahme zur Studie von Schildmann et al. http://www.dgpalliativmedizin.de/stellungnahmen/studie-qend-of-life-practices-in-palliative-careq-von-jan-schildmann-et-al.html. Zugegriffen: 5. Januar 2014 6. Di Mola G, Borsellino P, Brunelli C et al (1996) Attitudes toward euthanasia of physician members of the Italian Society for Palliative Care. Ann Oncol 7:907–911 7. Emanuel EJ, Fairclough DL, Daniels ER, Clarridge BR (1996) Euthanasia and physician-assisted suicide: attitudes and experiences of oncology patients, oncologists, and the public. Lancet 347(9018):1805–1810 8. Glebocka A, Gawor A, Ostrowski F (2013) Attitudes toward euthanasia among Polish physicians, nurses and people who have no professional experience with the terminally ill. Adv Exp Med Biol 788:407–412 9. Inghelbrecht E, Bilsen J, Mortier F, Deliens L (2009) Attitudes of nurses towards euthanasia and towards their role in euthanasia: a nationwide study in Flanders, Belgium. Int J Nurs Stud 46:1209–1218 10. o A (2006) In Würde sterben. Stern 48 11. Karlsson M, Milberg A, Strang P (2012) Dying cancer patients‘ own opinions on euthanasia: an expression of autonomy? A qualitative study. Palliat Med 26:34–42 12. Kouwenhoven P, Raijmakers N, Delden J van et al (2013) Opinions of health care professionals and the public after eight yearsof euthanasia legislation in the Netherlands: a mixed methods approach. Palliat Med 27:273–280 13. Lavoie M, Godin G, Vézina-Im LA et al (2014) Effect of knowing patients‘ wishes and health profession on Euthanasia. J Palliat Care Med 4:169. DOI 10.4172/2165-7386.1000169 14. Maitra RT, Harfst A, Bjerre LM et al (2005) Do German general practitioners support euthanasia? Results of a nation-wide questionnaire survey. Eur J Gen Pract 11(3–4):94–100 15. Marini MC, Neuenschwander H, Stiefel F (2006) Attitudes toward euthanasia and physician assisted suicide: a survey among medical students, oncology clinicians, and palliative care specialists. Palliat Support Care 4:251–255 16. Merry AF, Moharib M, Devcich DA et al (2013) Doctors‘ willingness to give honest answers about end-of-life practices: a cross-sectional study. BMJ Open 3:1–8. DOI 10.1136/bmjopen-2013-002598 17. Müller-Busch HC, Klaschik E, Woskanjan S (2004) Attitudes on euthanasia, physician-assisted suicide and terminal sedation – a survey of the members of the German Association for Palliative Medicine. Med Health Care Philos 7(3):333–339 18. Nationaler Ethikrat (2006) Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Stellungnahme. http:// www.ethikrat.org/dateien/pdf/Stellungnahme_ Selbstbestimmung_und_Fuersorge_am_Lebensende.pdf 19. Nauck F, Ostgathe C, Radbruch L (2014) Ärztlich assistierter Suizid: Hilfe beim Sterben – keine Hilfe zum Sterben. Dtsch Arztebl 111:A67–A71 20. Nyhsen C, Weber M, Schüz J, Faust G (1999) An der Hand oder durch die Hand eines Menschen sterben? Med Klin 94:536–540 21. o A (2013) Oregon’s Death with Dignity Act Oregon 22. Pardon K, Chambaere K, Pasman HR et al (2013) Trends in end-of-life decision making in patients with and without cancer. J Clin Oncol 31(11):1450– 1457
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J. Zenz1 · M. Tryba2 · M. Zenz1 1 Ruhr-Universität Bochum, Bochum 2 Klinikum Kassel, Kassel
Tötung auf Verlangen und assistierter Suizid Einstellung von Ärzten und Pflegekräften
Die Diskussion über sog. Sterbehilfe konzentriert sich zunehmend auf Fragen zum ärztlich assistierten Suizid (ÄAS). Ausgelöst wurde dies u. a. durch den Beschluss des Deutschen Ärztetags 2011 zur Änderung der (Muster-)Berufsordnung, Eine Orientierungsdebatte zum Thema Sterbebegleitung fand im November im Deutschen Bundestag statt, begleitet von einem großen medialen Interesse. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hat ebenfalls Stellung genommen [19]: Hilfe beim Sterben: ja; Hilfe zum Sterben: nein. Die Zustimmung in der deutschen Bevölkerung zum ÄAS ist dagegen weiter ansteigend [1]. Während es zahlreiche Untersuchungen zur Praxis und zur Einstellung zu Tötung auf Verlangen (TAV) und ÄAS bei Ärzten und Pflegekräften aus anderen Ländern gibt (u. a. [2, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 27, 28, 29, 30, 32]), sind aus Deutschland nur wenige Untersuchungen bekannt, und keine bei Pflegekräften [14, 17, 25, 31]. Daher sollte ein aktuelles Stimmungsbild unter Fachkräften und am Thema interessierten Ärzten und Pflegekräften mit einer konkreten fallbezogenen Fragestellung zu lebensverkürzenden Maßnahmen gewonnen werden. Drei Fragen sollten dabei geklärt werden: F Wie hoch ist die Zustimmung zu TAV und ÄAS? F Gibt es Unterschiede zwischen Ärzten und Pflegekräften? F Werden die Fragen anders beantwortet, wenn die Befragten selbst als Patient betroffen sind?
Studiendesign Anonyme Fragebogen wurden 2012 auf einem Palliativkongress sowie einem Schmerzsymposium ausgegeben. Der Fragebogen bestand aus 8 Fragen in Analogie zu einer etablierten Studie (vgl. [27]). Frage 1 und 2 behandelten einen Patienten mit einer nicht heilbaren, tödlichen Erkrankung, Fragen 3 und 4 einen Patienten mit einer nicht heilbaren, aber nicht tödlichen Erkrankung. Um ein eindeutiges Kriterium für Leiden zu benen-
nen, wurde die Erkrankung als schmerzhaft beschrieben. Die Fragen waren konkret formuliert ohne Begriffe wie Suizid oder Sterbehilfe (. Tab. 1, Frage 1–4). Dieselben Fragen wurden gestellt, jetzt aber mit dem Befragten als betroffener Patient (. Tab. 1, Frage 5–8). Die Antworten wurden quantitativ ausgewertet. Die möglichen Antworten erlaubten eine Differenzierung in „pro“ (Zusammenfassung von „definitiv“ und „eventuell“) und „kontra“ (Zusammenfassung von „eventuell nicht“ und „definitiv nicht“; [17]).
Tab. 1 Fragebogen Teil 1 1.
2.
3.
4.
Teil 2 5.
6. 7.
8.
Ein Patient hat eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung, an der er versterben wird, z. B. Krebs. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, das Leben des Patienten zu beenden, wenn der Patient darum bittet? Wenn dieser Patient darum bittet, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, dem Patienten ein tödliches Medikament zu geben, mit dem der Patient selber sein Leben beenden kann? Ein Patient hat eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung, die nicht tödlich verläuft. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, das Leben des Patienten zu beenden, wenn der Patient darum bittet? Wenn dieser Patient ohne lebensbedrohliche Erkrankung darum bittet, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, dem Patienten ein tödliches Medikament zu geben, mit dem der Patient selber sein Leben beenden kann? Wenn Sie selber eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung haben, an der Sie versterben werden, z. B. Krebs, sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, Ihr Leben zu beenden, wenn Sie darum bitten? Wenn Sie in derselben Situation darum bitten, sollte es einem Arzt erlaubt sein, Ihnen ein tödliches Medikament zu geben, mit dem Sie selber Ihr Leben beenden können? Wenn Sie selber eine nicht heilbare und schmerzhafte Erkrankung haben, die aber nicht tödlich verläuft. Sollte es einem Arzt gesetzlich erlaubt sein, Ihr Leben zu beenden, wenn Sie darum bitten? Wenn Sie selber ohne lebensbedrohliche Erkrankung darum bitten, sollte es einem Arzt erlaubt sein, Ihnen ein tödliches Medikament zu geben, mit dem Sie Ihr Leben beenden können? Der Schmerz 2015
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Originalien Tab. 2 Demografische Daten der Be-
Tab. 3 Einstellung von Ärzten und Pflegekräften zu TAV und ÄAS
fragten
Frage 1) TAV bei tödlicher Erkrankung
Ausgegebene Fragebogen, n Antworten, n (%) Alter ≤35 Jahre 36–45 Jahre 46–55 Jahre 56–65 Jahre >65 Jahre Keine Angabe Geschlecht Weiblich Männlich Keine Angabe BerufsÄrzte gruppe
Pflegekräfte
452 317 (70) 29 (9,1) 53 (16,7) 164 (51,7) 58 (18,3) 9 (2,8) 4 (1,3) 121 (38,2) 52 (16,4) 144 (45,4) 137 (43,2); davon 83 (60,6) mit Zusatzweiterbildung im Bereich Palliativmedizin 180 (56,8)
2) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
3) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung
Ethik und Statistik Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum genehmigt (Reg. Nr. 4502-12). Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS Version 22.0. Das Signifikanzniveau wurde auf p≤0,05 festgelegt. Getestet wurde anhand des χ2-Tests bzw. des exakten Tests nach Fisher. Bei der Gegenüberstellung von patienten- und selbstbezogenen Fragen bzw. einer tödlichen und nicht tödlichen Erkrankung wurde der nichtparametrische McNemar-Test angewendet.
Ergebnisse Ausgegeben wurden 452 Fragebogen, 317 Fragebogen wurden ausgewertet. Die Rücklaufquote betrug 70%. Eine definitive Zustimmung („definitiv“) zur TAV erfolgte durch 8,5% der Befragten. Sie sank bei nicht tödlicher Erkrankung auf 2,2% (p≤0,001; . Tab. 3). Die Antwortmöglichkeit „eventuell“ wählten 31,9% der Befragten im Falle einer tödlichen Erkrankung. Im Falle einer nicht tödlichen Erkrankung 18%. Die definitive Zustimmung zum ÄAS war höher als zur TAV und lag bei 14,8 bzw. 3,5% im Falle einer nicht tödlichen Erkrankung (p≤0,001).
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4) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung
Antwort Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe
Ärzte, n (%) 9 (6,6) 35 (25,5) 44 (32,1) 9 (6,6) 84 (61,3) 93 (67,9) 0 (0) 0 (0) 18 (13,1) 47 (34,3) 65 (47,4) 6 (4,4) 64 (46,7) 70 (51,1) 1 (0,7) 1 (0,7) 3 (2,2) 18 (13,1) 21 (15,3) 9 (6,6) 105 (76,6) 114 (83,2) 2 (1,5) 0 (0) 2 (1,5) 17 (12,4) 19 (13,9) 7 (5,1) 108 (78,8) 115 (83,9) 3 (2,2) 0 (0)
Pflegepersonal, n (%) 18 (10) 66 (36,7) 84 (46,7)* 9 (5) 83 (46,1) 92 (51,1)* 3 (1,7) 1 (0,6) 29 (16,1) 74 (41,1) 103 (57,2) 12 (6,7) 60 (33,3) 72 (40) 3 (1,7) 2 (1,1) 4 (2,2) 39 (21,7) 43 (23,9)* 12 (6,7) 114 (63,3) 126 (70)* 9 (5) 2 (1,1) 9 (5) 40 (22,2) 49 (27,2)* 6 (3,3) 116 (64,4) 122 (67,7)* 7 (3,9) 2 (1,1)
Gesamt, n (%) 27 (8,5) 101 (31,9) 128 (40,4) 18 (5,7) 167 (52,7) 185 (58,4) 3 (0,9) 1 (0,3) 47 (14,8) 121 (38,2) 168 (53) 18 (5,7) 124 (39,1) 142 (44,8) 4 (1,3) 3 (0,9) 7 (2,2) 57 (18) 64 (20,2) 21 (6,6) 219 (69,1) 240 (75,7) 11 (3,5) 2 (0,6) 11 (3,5) 57 (18) 68 (21,5) 13 (4,1) 224 (70,7) 237 (74,8) 10 (3,2) 2 (0,6)
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
Ähnlich wie auch bei der TAV wurden in Bezug auf den ÄAS bei der Antwortmöglichkeit „eventuell“ höhere Prozentränge erreicht als bei der Antwortmöglichkeit „definitiv“: 38,2% bei tödlicher Erkrankung, 18% bei nicht tödlicher Erkrankung. Die Zustimmung zu TAV und ÄAS war signifikant höher, wenn die Befragten selber betroffen waren (p≤0,001; p≤0,05 bei nicht tödlicher Erkrankung): bei tödlicher Erkrankung 15,1% mit definitiver Zustimmung zur TAV, 23% mit definitiver Zustimmung zum ÄAS (. Tab. 4). Pflegekräfte waren gegenüber einer Legalisierung der TAV und des ÄAS positiver eingestellt als Ärzte. Bei Zusammenfassung der Antwortmöglichkeiten „de-
finitiv“ und „eventuell“ ergaben sich signifikante Unterschiede bei allen Fragen außer Frage 2, 7 und 8 (. Tab. 3, 4). Befragte mit Zusatzweiterbildung im Bereich der Palliativmedizin waren zurückhaltender. Signifikanzen ergaben sich bei den Fragen 1, 2 und 5 beim Zusammenfassen von „definitiv“ und „eventuell“ (. Tab. 5).
Limitationen Die Befragung ist nur in englischer Sprache validiert [4, 27]. Bei einer Befragung über Kontroversen am Lebensende werden möglicherweise sozial erwünschte Antworten gegeben, was durch die Anonymisierung teilweise ausgeglichen wird
Zusammenfassung · Abstract [16]. Der Fragebogen nimmt Bezug auf eine schmerzhafte Erkrankung. Allerdings zählt Schmerz derzeit nicht zu den Hauptgründen für einen Wunsch nach TAV oder ÄAS [20], aber zu den häufigsten Begründungen für unerträgliches Leiden bei Euthanasiewünschen [24]. Die Fragen sind aber eine genaue Übersetzung einer empfohlenen englischen Studie [23, 27]. Die Befragung einer Gruppe mit Interesse an Palliativmedizin und Schmerztherapie stellt einen Bias dar, der allerdings angestrebt wurde.
Diskussion Dies ist die erste deutsche Untersuchung, die Ärzte und Pflegekräfte hinsichtlich ihrer Einstellung zu TAV und ÄAS vergleicht. Bisherige Untersuchungen hatten sich nur mit der Einstellung von Ärzten beschäftigt [14, 17, 25, 31]. In den Publikationen ist eine zunehmende generelle Zustimmung zu TAV und ÄAS zu verzeichnen. Über 32% der Ärzte zeigten Zustimmung zu einer Legalisierung der TAV (Summe „definitiv“ und „eventuell“) und 47% Zustimmung zu einem ÄAS für den Fall einer tödlichen Erkrankung. Dies ist eine deutliche Zunahme gegenüber einer Studie von 2004. Hier stimmten 9,6% der Ärzte in der DGP für eine Legalisierung der TAV und 25% für eine Legalisierung des ÄAS [17]. In einer deutschlandweiten Befragung von 233 Allgemeinmedizinern befürworteten 34% die TAV (allerdings unter dem Begriff „Sterbehilfe“) und sogar 80% den ÄAS (unter dem Begriff „hohe Dosis Morphin“; [14]). Unsere Zahlen decken sich mit denen einer Befragung britischer Ärzte mit 34% Zustimmung zur TAV und 35% Zustimmung zum ÄAS [27]. Ähnlich wie in der britischen Studie war die Zustimmung bei einer nicht tödlichen Erkrankung deutlich niedriger. Auch in Ländern, in denen der ÄAS zulässig ist, herrscht Zurückhaltung, wenn es um einen Patienten ohne tödliche Erkrankung geht [22, 27]. So sank selbst in den Niederlanden die Zustimmung zur TAV von 77 auf 18%, wenn es keine terminale Erkrankung war [12]. In Belgien ist die Euthanasierate bei Tumorerkrankungen signifikant höher als bei nichtmalignen Erkrankungen (6,8% vs. 0,9%; p≤0,001; [22]). Die Zustimmung zur TAV
Schmerz 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00482-015-1513-z © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2015 J. Zenz · M. Tryba · M. Zenz
Tötung auf Verlangen und assistierter Suizid. Einstellung von Ärzten und Pflegekräften Zusammenfassung Hintergrund. Die Diskussion über die sog. Sterbehilfe konzentriert sich zunehmend auf den ärztlich assistierten Suizid (ÄAS), insbesondere angesichts der aktuellen politischen Diskussion. Es gibt jedoch nur wenige aktuelle deutsche Untersuchungen zur Einstellung von Ärzten dazu und keine zu der Einstellung von Pflegekräften. Ziel. Mit einer konkreten fallbezogenen Fragestellung sollte die Einstellung von Ärzten und Pflegekräften mit speziellem Interesse an Palliativ- und Schmerzmedizin zu lebensverkürzenden Maßnahmen untersucht werden. Methoden. Es erfolgte eine anonyme Befragung auf einem Palliativkongress sowie einem Schmerzsymposium. Der Fragebogen bestand aus 8 Fragen zu einer tödlichen bzw. nicht tödlichen Erkrankung und der Zulässigkeit von Tötung auf Verlangen (TAV) und ÄAS. Erstmalig sollte untersucht werden, ob die Befragten sich anders entscheiden würden, wenn sie selbst als Patient betroffen wären. Ergebnisse. Es wurden 317 Fragebogen ausgewertet. Die Rücklaufquote betrug 70%. Auch unter Fachpersonal war die Zustim-
mung zu TAV und ÄAS hoch. Bei Zusammenführung der Zustimmungsmöglichkeiten „definitiv“ und „eventuell“ befürworteten 40,5% der Befragten die TAV bei einer tödlichen Erkrankung, 53,5% befürworteten die Legalisierung des ÄAS. Für den Fall einer nicht tödlichen Erkrankung war die Zustimmung niedriger, bei eigener Betroffenheit als Patient dagegen höher. Pflegekräfte hatten eine positivere Haltung gegenüber lebensverkürzenden Maßnahmen als Ärzte. Unter den Ärzten nahm die Zustimmung mit dem Weiterbildungsstand ab. Schlussfolgerung. Die Tatsache, dass Pflegekräfte lebensbeendenden Maßnahmen eher zustimmen ebenso wie alle Befragten für den Fall, dass sie selbst betroffen sind, deutet auf weiterhin bestehende Defizite hin. Schlüsselwörter Ethik · Palliativmedizin · Recht auf selbstbestimmtes Lebensende · Tödliche Erkrankung · Nicht tödliche Erkrankung
Euthanasia and physician-assisted suicide. Attitudes of physicians and nurses Abstract Background. The current debate about endof-life decisions in Germany focuses on physician-assisted suicide (PAS). However, there is only limited information available on physicians’ attitudes towards euthanasia or PAS, and no data on nurses’ attitudes. Objectives. The aim is to explore attitudes of physicians and nurses with a special interest in palliative care and pain medicine using a case-related questionnaire. Methods. An anonymous questionnaire, consisting of eight questions, was distributed to all participants of a palliative care congress and a pain symposium. The questions focused on two scenarios: (1) a patient with an incurable fatal illness, (2) a patient with an incurable but nonfatal illness. The question was: Should euthanasia or physician-assisted suicide (PAS) be allowed. In addition, the participants were asked what they wanted for themselves if they were the patient concerned. Results. A total of 317 questionnaires were analyzed; the return rate was 70%. The gener-
al support for euthanasia and PAS was high: 40.5% supported euthanasia in case of a fatal illness (“definitely…”, “probably should be allowed”), 53.5% supported PAS. The support decreased in case of a nonfatal illness; however, it increased when the participants were asked about their attitudes if they were the patient concerned. Nurses were more open towards euthanasia and PAS. In physicians the rejection of PAS was directly related to a higher level of qualification in the field of palliative care. Conclusion. The fact that nurses had a more positive attitude towards euthanasia and PAS and that all respondents accepted life-ending acts for themselves more than for their patients hints to still existing severe deficits in Germany. Keywords Ethics · Palliative care · Right to die · Terminal illness · Nonterminal illness
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Originalien Tab. 4 Einstellung von Ärzten und Pflegekräften zu TAV und ÄAS, wenn sie selber betroffen
wären Frage 5) TAV bei tödlicher Erkrankung
6) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
7) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung
8) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung
Antwort Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe Definitiv Eventuell Pro Eventuell nicht Definitiv nicht Kontra Weiß nicht Keine Angabe
Arzt, n (%) 14 (10,2) 36 (26,3) 50 (36,5) 5 (3,6) 76 (55,5) 81 (59,1) 5 (3,6) 1 (0,7) 23 (16,8) 46 (33,6) 69 (50,4) 5 (3,6) 57 (41,6) 62 (45,2) 5 (3,6) 1 (0,7) 6 (4,4) 21 (15,3) 27 (19,7) 3 (2,2) 101 (73,7) 104 (75,9) 6 (4,4) 0 (0) 7 (5,1) 24 (17,5) 31 (22,6) 6 (4,4) 95 (69,3) 101 (73,7) 4 (2,9) 1 (0,7)
Pflege, n (%) 34 (18,9) 54 (30,0) 88 (48,9)* 8 (4,4) 76 (42,2) 84 (46,6)* 6 (3,3) 2 (1,1) 50 (27,8) 59 (32,8) 109 (60,6)* 7 (3,9) 52 (28,9) 59 (32,8)* 9 (5,0) 3 (1,7) 16 (8,9) 32 (17,8) 48 (26,7) 8 (4,4) 109 (60,6) 117 (65,0) 13 (7,2) 2 (1,1) 13 (7,2) 34 (18,9) 47 (26,1) 5 (2,8) 119 (66,1) 124 (68,9) 7 (3,9) 2 (1,1)
Gesamt, n (%) 48 (15,1) 90 (28,4) 138 (43,5) 13 (4,1) 152 (47,9) 165 (52,0) 11 (3,5) 3 (0,9) 73 (23,0) 105 (33,1) 178 (56,1) 12 (3,8) 109 (34,4) 121 (38,2) 14 (4,4) 4 (1,3) 22 (6,9) 53 (16,7) 75 (23,6) 11 (3,5) 210 (66,2) 221 (69,7) 19 (6,0) 2 (0,6) 20 (6,3) 58 (18,3) 78 (24,6) 11 (3,5) 214 (67,5) 225 (71,0) 11 (3,5) 3 (0,9)
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
war ebenfalls deutlich höher, wenn der Patient ein körperliches Symptom wie Schmerz aufwies [12]. Der Einschluss des Symptoms Schmerz scheint die Validität der Antworten zu erhöhen [7]. Nahezu alle Befragungen zeigen eine deutlich stärkere Befürwortung in der Bevölkerung als unter Fachpersonal [1, 4, 7, 12, 20, 27, 29, 32]. In einer Allensbach-Umfrage vom September 2014 lag die Zustimmung zu „aktiver Sterbehilfe“ bei 67% und damit um 9% höher als 2008. Allerdings wurde auch hier wieder nach dem missverständlichen Begriff „Sterbehilfe“ gefragt [1]. Eine andere deutsche Studie zeigt, dass die Befürwortung in der Bevölkerung zwar hoch ist, 72% der Be-
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fürworter aber den Begriff Hospiz nicht erklären können [20]. Bei Fragen zum Lebensende bestehen offensichtlich nicht nur Vorurteile, sondern auch gravierende Wissensdefizite [27]. Die Verknüpfung von „Sterben in Würde“ und Sterbehilfe erzeugt Ängste, so als ob ohne Legalisierung der Sterbehilfe kein Sterben in Würde möglich wäre [10, 21]. Unsere Studie zeigt eine stärkere Befürwortung von TAV und ÄAS durch Pflegekräfte. Dies deckt sich mit anderen Studien [2, 8, 12, 13, 29]. Oftmals sind es die Pflegekräfte, die mit den Sterbewünschen der Patienten direkter konfrontiert sind [3]. Eine direktere Konfrontation mit entsprechenden Patientenwünschen er-
höht die Bereitschaft zur TAV [13]. Insgesamt sind unsere Zahlen bei Pflegekräften aber niedriger als in vergleichbaren Studien. Die Zustimmung zur Legalisierung von TAV lag in Frankreich bei 65% und in Spanien bei 70% [2, 28]. Nach jahrelanger Praxis wurde in den Niederlanden eine Tötung auf Verlangen von 92% der Pflegekräfte akzeptiert [9]. Gleichzeitig halten aber 70% der Pflegekräfte Palliativmedizin für eine Alternative [9]. Ärzte mit einer besonderen Qualifikation im Bereich der Palliativmedizin sind zurückhaltender gegenüber lebensbeendenden Praktiken eingestellt als Ärzte ohne Weiterbildung [14, 15, 27], so auch in unserer Studie. Eine Ausnahme stellt eine Studie aus Italien dar, die keine Unterschiede zwischen Mitgliedern der Palliativgesellschaft und anderen Befragten aufzeigen konnte [6]. Bisher hat noch keine deutsche Studie Ärzte und Pflegekräfte zu ihren eigenen Wünschen nach TAV oder ÄAS befragt. Das Ergebnis gibt Anlass zum Nachdenken. Sowohl Ärzte als auch Pflegende befürworten für sich selbst TAV und ÄAS stärker als für ihre Patienten. Eine Schweizer Studie hatte dagegen keine Unterschiede aufzeigen können [15]. In einer Studie in Deutschland in der Bevölkerung wurde eine ähnliche Frage gestellt. Das Ergebnis ist gegensätzlich [26]. Eine Studie an Fachpersonal aus Deutschland gab es bisher nicht. Ein zentraler Punkt bei allen Befragungen ist die Wortwahl, die möglicherweise zu einem Bias führt [20, 31]. So wurde von bayerischen Ärzten Beatmungsbeendigung als aktive Sterbehilfe eingestuft [31]. Unsere Fragen haben unklare Begriffe wie „Sterbehilfe“ oder „Haben Sie oder hat ein anderer Arzt …“ vermieden und orientierten sich an einer Befragung des British Social Institute und einer identischen Befragung von britischen Ärzten [4, 27]. In Befragungen sollte zukünftig der Begriff Sterbehilfe vermieden werden. Statt der Begriffe aktive, passive oder indirekte Sterbehilfe sollten die Termini Tötung auf Verlangen, Therapiebegrenzung oder Symptombehandlung verwendet werden [18]. „Hilfe“ als Teil des Begriffs Sterbehilfe suggeriert etwas, das insbesondere hinter der TAV nicht steht. Die Frage danach hat daher einen Bias, weil Hil-
Tab. 5 Einstellung von Ärzten mit oder ohne Zusatzweiterbildung im Bereich Palliativmedi-
zin Frage
Antwort
1) TAV bei tödlicher Erkrankung
Pro Kontra Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe Pro Kontra Weiß nicht Pro Kontra Weiß nicht Keine Angabe
2) ÄAS bei tödlicher Erkrankung
3) TAV bei nicht tödlicher Erkrankung 4) ÄAS bei nicht tödlicher Erkrankung 5) TAV für sich selbst bei tödlicher Erkrankung 6) ÄAS für sich selbst bei tödlicher Erkrankung 7) TAV für sich selbst bei nicht tödlicher Erkrankung 8) ÄAS für sich selbst bei nicht tödlicher Erkrankung
Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, n (%) 20 (24,1) 63 (75,9) 34 (40,9) 49 (59,0) 0 (0) 0 (0) 10 (12,0) 72 (86,7) 1 (1,2) 12 (14,5) 70 (84,3) 1 (1,2) 23 (27,7) 57 (68,7) 2 (2,4) 1 (1,2) 38 (45,7) 41 (49,4) 3 (3,6) 1 (1,2) 14 (16,9) 65 (78,3) 4 (4,8) 20 (24,1) 59 (71,1) 3 (3,6) 1 (1,2)
Ohne Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, n (%) 24 (44,4)* 30 (55,5)* 31 (57,4)* 21 (38,9)* 1 (1,9) 1 (1,9) 11 (20,4) 42 (77,8) 1 (1,9) 7 (13,0) 45 (83,3) 2 (3,7) 27 (50,0)* 24 (44,5)* 3 (5,6) 0 (0) 31 (57,4) 21 (38,9) 2 (3,7) 0 (0) 13 (24,1) 39 (72,2) 2 (3,7) 8 (14,9) 42 (77,8) 1 (1,9) 0 (0)
rung der Bevölkerung und intensivierte Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Pflegekräften erscheint notwendig. Auch die betroffenen Patienten fühlen sich unzureichend informiert [11]. Die in unserer Untersuchung und auch in anderen Studien sichtbare „liberalere“ Einstellung von Pflegekräften sollte bei uns Ärzten zum Nachdenken Anlass geben.
Fazit für die Praxis Die Zustimmung zu einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen und des ärztlich assistierten Suizids ist auch unter Fachpersonal immer noch hoch. Dies gilt aber nur für Patienten mit einer inkurablen Erkrankung, nicht für Patienten mit längerer Lebenserwartung. Die Zustimmung unter Pflegekräften ist deutlich höher als unter Ärzten. Die Zustimmungsraten dieser Befragung deuten auf weiterhin bestehende gravierende Defizite hin und fordern zu intensivierten Bemühungen in Aus- und Weiterbildung im Bereich der Palliativmedizin auf.
Korrespondenzadresse J. Zenz Ruhr-Universität Bochum Kemnadestr. 342, 44797 Bochum [email protected]
*p≤0,05. ÄAS Ärztlich assistierter Suizid; TAV Tötung auf Verlangen.
fe beim Sterben allgemein akzeptiert und gewünscht ist [18, 20]. Ob dabei der Befragte aber Tötung meint, muss hinterfragt werden. Insoweit ergeben die konkreten Fragen in unserer Untersuchung ein realistisches Bild einer hohen Zustimmung zu TAV und ÄAS auch bei palliativmedizinisch interessiertem oder weitergebildetem Fachpersonal. Es gibt kaum vergleichbare Studien aus Deutschland [14, 17, 25, 31]. Eine Studie an Mitgliedern der DGP ist mit unserer Untersuchung nicht vergleichbar. Es lässt sich aufgrund der Fragestellung dieser Studie nicht eindeutig belegen, dass die Handlung tatsächlich vom befragten Arzt durchgeführt wurde [23]. Zudem war die Interpretation der Ergebnisse selbst unter den Autoren umstritten [5, 25]. Die einzige andere Studie, die sich mit Ärzten aus dem Umfeld der Palliativmedizin vor
10 Jahren beschäftigte, zeigte eine deutlich geringere Zustimmung als unsere Untersuchung [17]. Alle Befragungen zeichnen aufgrund der begrenzten Zahl der Befragten nur den Ausschnitt eines Bildes. Allensbach befragte 1500 Menschen der deutschen Bevölkerung [1], Maitra et al. [14] 233 von 43.000 deutschen Allgemeinmedizinern, Wandrowski et al. [31] befragten 500 von 77.000 bayerischen Ärzten und erhielten 192 beantwortete Fragebogen, Schildmann et al. [25] befragten 901 von 1620 Ärzten der DGP (56%) und MüllerBusch et al. [17] befragten 251 der 441 Ärzte in der DGP. Aber alle Ergebnisse geben deutliche Hinweise auf die augenblickliche Stimmung. Übereinstimmend ist das Bild einer starken und jetzt zunehmenden Zustimmung zu einer Liberalisierung der Gesetzgebung. Eine gründliche Aufklä-
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Zenz, M. Tryba und M. Zenz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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