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Zur Atiologie und Klinik des palatinalen Myokionus G. E. Diehi, E. Wilmes Kilnik und Poliklinik für HaIs-Nasen-Ohrcnkrankc der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Grofhadern
(Direktor: Prof. Dr. med. E. Kastenbauer)
Palatal Myoclonus — Clinical Description and Etiology
Der palatinale Myokionus ist durch rhythmische, klonische Zuckungen der Muskulatur des weichen Gaumens, des Pharynx, Larynx und anderer aus den Kiemenbögen entstandener Muskein charakterisiert. Diese Bewegungen sind unwillkürlich, unbewuLt und persistieren bei der Mehrzahl der Patienten für den Rest ihres Lebens. Liegt eine Augenbeteiligung in Form eines Nystagmus vor, spricht man von einem okulopalatinalen Myokionus. Em klickendes Ohrgeräusch, das vom Untersucher gehört werden kann, ist vielfach das erste und einzige subjektiv wahrgenommene Symptom dieser Patienten. Da der Myokionus meist erst viele Wochen nach der vermuteten Ursache auftritt, bereitet es in vielen Fallen Schwierigkeiten einen exakten ursächlichen Zusammenhang herzustellen. Pathologisch-anatomisch findet man eine hypertrophe Degeneration der unteren Olive, die durch eine Lãsion der inhibitorischen dentatoolivären Bahn entsteht. Diese besteht aus cinem einzigen Neuron, das vom kontralateralen Nucleus dentatus
zur ipsilateralen unteren Olive führt. Neben anderen zentralen Störungen ist vor allem em Apoplex für eine Läsion dieses Systems verantwortlich. Die Therapie des palatinalen Myokionus bereitet erhebliche Schwierigkeiten. In seltenen Fillen haben sich Tryptophan, Carbamazepin und Trihexyphenidyl bewãhrt. Operative Mafnahmen blieben bisher erfolgios. — Berichtet wird der Fall eines heute 26jahrigen Patienten, dessen okulopalatinaler Myoklonus durch eine Stammhirnbeteiligung einer Leberschen Optikusatrophie aufgetreten ist.
Einleitung
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Der palatinale Myoklonus ist eine muskulä-
re Bewegungsstorung bei der es zu rhythrnischen, kionischen Zuckungen der Muskulatur des weichen Gaumens, des Pharynx, des Larynx und anderer aus den Kiemenbögen entstandener Muskeln kommen kann.
Erstmals wurden 1837 Muller (21) und
Palatal myoclonus is a movement disorder consisting of rhythmic myoclonus of the soft palate, pharynx, larynx, and other muscles derived from the embryonal branchial arches. These movements are continuous and involuntary, and the patients are, in general, unaware of them. In the majority of patients, palatal myoclonus persists for life. In oculopalatal myoclonus, the eyes can be involved in the form of a nystagmus. Often a clicking noise in one or both ears is the initial symptom which can be heard by the examiner. A variety of etiolo-
gies have been linked to palatal myoclonus. The most common defined cause is a stroke. The variable delay between the proposed cause and the appearance of the disorder causes difficulties in determining the exact etiology. Pathologic findings show a transsynaptic hypertrophic degeneration of the inferior olivary nudeus which is due to a lesion of a specific, inhibitory, anatomic pathway. This somatotopic pathway leaves the con-
tralateral dentate nucleus, passes through the superior cerebellar peduncle, and crosses the posterior commissure before joining the central tegmental tract and descending to the ipsilateral inferior olive. Treatment of palatal myoclonus is only occasionally effective. Some patients have responded to tryptophan, carbamazepine, and trihexyphenidyl. Surgical attempts have not been successful. — In the present paper the authors report on a case of an oculopalatal myoclonus following Leber's optic atrophy which involved the brain stem.
1886 beobachtete Spencer (23) dieses Symptom an einer jungen Patientin, bei der gleichzeitig und synchron zu den Gaumenbewegungen em vertikaler Nystagmus der Augen bestand. Deshaib beschrieb er dieses Krankheitsbild als ,,palatinalen und laryngealen Nystagmus" (23). Urn jedoch Verwechslungen mit dem klassischen Nystagmus der Augen zu vermeiden, empfahl 1938 Guillain (3) die Bezeichnung
,,palatinaler Myokionus" zu verwenden, die sich auch
1862 Politzer (21) auf dieses Phänomen aufmerksam, als sie Patienten mit einern klickenden Ohrgeràusch untersuchten.
durchgesetzt hat.
Laryngo-Rhino-Oto!. 69 (1990) 369—372 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Auszugsweise vorgetragen auf der 39. Tagung der Munchner Oto-Rhirio-Laryngologischen Gesellschaft vom 3. bis 4. Dezember 1988.
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Zusammenfassung
0. F. Diehi, F. Wilnies
370 Laryngo-Rliino-OtoL 69 (1990)
schen nervalen Leitungsbahn und der Mhglichkeir, eine rranssynaprische Neuronendegenerarion aufzuzeigen (10, 11, 24).
Fallbericht and aligemeine klinische Symptomatik. Vor 3 Jahren stelite sieh in unserer Poliklinik em damals 23jiihtiger Patient wegen einer heidseirigen Horminderung und einem kliekenden, niehr pulssynchronen, hnchfrequenten Ohtgeràusch vor. Dieses ist rechts starker ausgeptägt als links und wird vom Parienren als sehmerzhafr empfunden. Dieses klickende Ohrgerauseh ist gewohnlieh das erste Symptom des palarinalen Myoklonus und kann oft vom Unrersucher gehört werden. Hierfdr werden das rhythmische Offnen und Sehliegen det Tuba audiriva dutch den M. tensor veli palarini verantwottlieh gemachr (15, 19), obwohl zahlreiche Studien die Utsache flit das Klicken noeh nicht vollstãndig kläten konnten (5, 13). Det Tinnirus unsetes Parienren konnte iedoeb vom Unretsucher nichr wahtgenommen werden. Bei det Inspektion des Orophatynx sieht man kontinuierliche, unwillkiirliche und im ailgemeinen unbewufite Bewegungen des weiehen Gaumens und des Pharynx. Hierbei wird das Gaumensegel samt Uvula symmettiseh naeh hinren oben gezogen. Bei dieset bilateralen Form des palarinalen Myokionus bewegr sieh die Raehenhinter- und -seitenwand bei den meisren Parienten naeh vorne und in die Mitre. In unserem Fall ist dies allerdings nut angedeutet feststellbat. Beim unilateralen Myoklonus werden weiehet Gaumen und Uvula zur betroffenen Seite gezogen. Die Kontrak-
tionstate vatiiert zwisehen 20 und 600 Konttaktionen/min, liegt abet meist, wie aueh bei unsetem Patienten, zwisehen 100 und 150/mm. Hat sieb det palatinale Myoklonus manifestiert, sind die thyrhmisehen Bewegungen in ihter Intensitiit und Amplitude konstant und können lediglieh von willkOtlichen Muskelbewegungen unterbroehen werden (8). In seltenen Fallen kann die Konttaktionstate und Amplitude dutch die Position des Unterkiefers und das Schlaf-
stadium (8) beeinflugt werden. Der Sehluckakt und die Phonarion wetden dutch den palatinalen Myokionus notmalerweise nieht gesrort. Ubet Einzelfalle mit einet spastischen Dysphonie wurde allerdings betiebtet. Die Muskulatut des Larynx, des Mundhodens, det Zunge, des Gesiehts, des Halses, des Naekens, det Sehulter und des Zwetchfells kann ebenfalls betroffen sein (4, 17, 20).
Det palatinale Myoklonus tritt bei Männern und Frauen gleich hauhg auf und manifestiert sich meist in der 5.—7. Lebensdekade. Allerdings witd dieses Symptom auch sehon im ersten Lebensjahrzehnr heobaehtet (6, 20). Liegt cine Augenbeteiligung in Form eines Nystag-
mus vot, spticht man von einem ,,olzulopalatinalen Myokionus" (18). Der hilaterale Myoklonus ist dann dutch vettikale Pendelbewc-
gungen der Augen eharakterisiert (sog. Mittellinienfotm) und det unilaterale weist rotatotisehe und schräge Nystagmuskomponenten auf (laterale Form). Die Augenbewegungen und det Myoklonus hewegen sich bei diesen Patienten meist synchron. Bei det Untetsuchung unseres Patienten finder man regelmaflige, hochfrequente Pendelbewegungen des Bulbus, wie sie füt den 50g. Blmndennystagmus typisch sind. Zusátzlich hesteht eine diskrete vertikale Nystagmuskomponcnre, so dalI man hem unsetem Patienten von einem okulopalatmnalen Myoklonus spreehen kann.
Tm Tonaudiogramm ergibt sich chenso wie hem der Impedanz- undAbstandsmessung em Normalbefund. Em Stapediusmyokionus wmtd nichr tegistriert. Auffallend sind die Resultare, die wit im Sprachaudiogramm etzielen: mehrsilbige Zahlen werden
sehr gut verstanden, wahrend die Spracherkennung für Einsilber stark gestört ist. Es besrehr em Diskriminationsverlusr heidseirs, der ebenso wie eine deurliche Verlängerung der Interpeaklarenz hei der ERA-Untersuchung die Annahme einer zenrralen Hörsrorung besriirigr. Der Tinnitus lãI?t sieh nur augersr schwierig besrimmen. Er liegr bei 6000 Hz und ist mit 70dB Breitbandrauschen verdeekbar. Die Gleiehgewiehtsuntersuchung zeigr den bereirs besehriebenen Pendelnysragmus mit einer verrikalen Nysragmuskomponenre. Thermiseh sind die Vesribularorgane seirengleich erregbar.
Die phoniatrisch-logopadische Untersuchung ergibt his auf eine geringgtadmge, spotadisch auftretende dysatrhrophonische Störung einen Normalbefund.
Atiologisch liegt bei unserem Patienten eine Lebetsehe Optikusatrophie mit einer Srammhitnheteiligung als Ursaehe des palatinalen Myoklonus vor. Tm 22. Lebensjaht wat es zu ciner rasch progredienten Sehverschlechterung zunachst des rechten und nach 2 Woehen auch des linken Auges gekommen. Bei der augendrztliehen Untersuehung berragt die Sehschiirfe techts Fingerzählen und links 1/40. Tm Goldmann-Gesichtsfeld finder sich hem normalen Auflengrenzen em Zenti-alskotom von 10 Durchmesser. Zusbtzlich bestehen em Sttahismus divergens dexter und eine atrophische Papille mit cnggestellten GefãfIen. Aueh die Mutter des Patienten ist im Alter von 37 Jahren und die GtoIlmutter mOttetlicherseirs im Alter von 33 Jahren an der Lebetschen Optikusatrophie erkrankt.
An neurologischen Auffälligkeiten konnten zunáchst eine Konvergenzschwache und sparer eine vertikale und hotizonrale Blickparese festgestellt wetden, die allerdings hem det letzten Kontrolluntersuchung nicht meht nachweisbar waren. Zusätzlich hestehen psychopathologmsche Auffàlligkeiten mit multiplen Ties im Sinne eines hmrnorganmschen Psychosyndroms.
Neuroradiologiseh zeigte sich im Cf und im KST em in seinet Tntensitãt wechselndcr pathologischer PtozeIl im Bereich des Pons. Die Lebersche Oprikusatrophie wird den hetedodegenerariven Hirnetktankungen zugeotdnet (26). Ms Ausloset der Erkrankung wurde lhngei-e Zeit eine Stötung des Zyanidmetabolismus vennuret (1). Nach neuesten Etkenntnissen liegt jedoch eine erbliche mitochondriale DNS-Mutation vor, die zu einer Vcränderung an einem für die Enetgieproduktion verantwortlichen Gen führt (25). Bei det Mehrzahl der Patienten petsistiett der palarmnale odet okulopalatinale Myoklonus für den Rest ihtes Lebens. Nut in seltenen Fallen verschwmndet er vollstkndig (8). Es mull hervorgehoben werden, dalI det palatmnale Myokionus zwischen einem Tag und 30 Monaren, meist cinige Wochen nach det vermuteren Ursaehe auftritt (8, 16), SO dalI es in vielen Fallen Schwierigkeiten beremter die exakre Atmologic festzustellen.
Diskussion
- ________
In nahezu allen Fallen eines palatinalen Myokionus wird eine hypertrophe Degeneration der unreren Olive gefunden, die vielfach bereits makroskopmsch sichtbar ist (3, 7, 21). Lichtmikroskopisch besreht eine VergroRerung der Neurone mit zyroplasmatischen Vakuolen (4, 7). Elektronenmikroskopisch enthalten diese vergröEerten Neurone reichlich 10 nm groe Neurofilamente (7). Zushrzlich konnren Anhdufungen von verflochrenen Neuriren und fibrösen asrrozytisch en Verdnderungen festgestellt werden, die aufgrund ihrer lichrmikroskopischen Form als gbmerulahhnliche Strukturen bezeichnet werden (4, 7).
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Vor allem in der neurologischen Lirerarur fand diese Krankheirserscheinung bisher besondere Beachrung, obwohl sich die Kardinaisymprome im HNO-Bereich manifestieren. Dies liegr an der Entdeckung einer spezifi-
Zur Atiologie und Klinik des palatinalen Myokionus Pedunculus
cerebellaris superior
Nucleus ruber
Lwyngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 371 Tab. 1 Bei folgenden Erkrankungen kommt es durch eine Stammhirnläsion zum palatinalen Myokionus: Apoplex (Hauptursache)
Schdelhirntrauma Hirntumor Hirnmetastase Lees Enzephalitis Herpes Infektion ZNS-Beteiligung bei AIDS ZNS-Beteiligung beim M. Whipple Arnold-Chiari-Syndrom Multiple Sklerose Degenerative Erkrankungen Dialyseenzephalopathie
Traclus legmenlalis ccnlralis
Icontralateraler Nucleus denlatus
,/,ys)
ipsilsterale onlere Olive
Abb. 1 Darstellung der somatotopisch orientierten dentatoolivären Bahn.
untere Olive em hyperaktiver Generator ist, der im Falle cincr Störung seiner inhibitorischen dentatooliviiren Bahn zu-
nächst infolge einer Uberbeanspruchung hypertrophiert
und sch1ieflich infolgedessen degeneriert. Unterstützt wird diese Vorstellung durch Yakovlevs Theorie (28), der den palatinalen Myokionus als menschliches Analogon zum primitiven Atemhilfsreflex kiemenatmender Vertebraten versteht. Betrachtet man die beim palatinalen Myokionus beteiligten Strukturen, dann lasen sic sich embryologisch den fünf Kiernenbögen zuordnen. Mit der zunehrnenden Integration der Branchiomeren in den luftatmenden Apparat
kornrnt es zu einer fortschreitenden Unterdrückung des Worauf ist diese hypertrophe Degeneration
der unteren Olive zurückzuführen? Guillian und Mollaret (4) postulierten einen dreiecksförmigen Verbindungsweg vom kontralateralen Nucleus dentatus des Kleinhirns ilber den Pedunculus cerebellaris superior zum kontralateralen Nucleus ruber, urn dann iiber den Tractus tegmentalis cenden Peduncutralis zur unteren Olive zu gelangen und lus cerebellaris inferior die Verbindung zum kontralateralen Nucleus dentatus wieder herzustellen. Autopsien zeigten aber, daI lediglich Läsionen am Pedunculus cerebellaris superior und am Tractus tegmentalis centralis, jedoch nie am Pedunculus cerebellaris inferior gefunden wurden. Trelles (24) schlug deshalb einen einfacheren Weg, charakterisiert durh em einzelnes Neuron, ausgehend vorn Nucleus dentatus zur unteren Olive vor. Lapresle und Hamida (10, 11) sowie andere Forschergruppen untermauerten schlieIlich diese Theorie durch eingehende anatomische Untersuchungen und fanden eine somatotopisch orientierte Bahn, die den Pedunculus cerebellaris suvom Nucleus dentatus perior, kreuzend in der hinteren Kommissur, dann medial den Tractus tegund dorsal am Nucleus ruber vorbei
mentalis centralis zur ipsilateralen unteren Olive führt (Abb. 1).
Die untere Olive erhãlt aber auch Afferenzen vom Zerebrum, vom Nucleus caudatus, vom Nucleus ruber, von der Formatio reticularis und vom Rückenrnark, ohne daf Störungen in diesen Strukturen zu einer Hypertrophie der unteren Olive führen. Sind diese Veränderungen der Olive tatsächlich auf eine transsynaptische Degeneration zurückzuführen? Positron-Ernissionstomographische Untersuchungen (PET) mit radioaktiver 18Fluoro2deoxy
Kiemenatmungsmechanismus, ohne daI dieser ganz aufgegeben wird, bei einer gleichzeitigen Weiterentwicldung des dentatoolivãren Systems. Läsionen dieses Systems und damit ursächlich verantwortlich für den palatinalen Myoklo-
nus treten hauptschlich beirn Apoplex (6, 7, 9, 10, 16), aber auch beim Schädel-Hirn-Trauma (6, 8, 20, 27), bei primären und metastatischen Hirnturnoren (6, 20, 23), bei der Lues (3), als Folgezustand nach einer Enzephalitis (3, 6, 8) oder einer Herpes-Infektion (5), als ZNS-Beteiligung heim
Morbus Whipple oder bei HIV-Infektionen (9), beim Arnold-Chiari-Syndrom (27), bei der Multiplen Skierose (6, 9, 27), bei degenerativen Erkrankungen (9, 17), beim Morbus
Behcet (17) und bei der Dialysecnzephalopathie (22) auf (Tab. 1).
Therapie
Die Therapie des palatinalen Myokionus bereitet erhebliche Schwierigkeiten und führt nur selten zum Erfolg (12).
Es haben sich bisher das Antidepressivum Tryptophan (L-Tryptophan bis 16 g/die in 4 Einzeldosen, L-5-Hydroxytryptophan langsam steigernd bis 2000 mg/die in 3—4 Einzeldosen) (12), das Antiepileptikum Carbamazepin (bis 800mg/die in 3.-4 Einzeldosen) (12) und das Antiparkinsonmittel Trihexyphenidyl (bis 35mg/die) (12) be-
währt. Eine gewisse Besserung der Beschwerden kann durch das Antiepileptikum Clonazepam (2—6mg, maximal 24mg/die in 3—4 Einzeldosen, oder 1mg i.v. als Bolus) (9), das Myotonolytikum Baclofen (bis 80mg/die in 3—4 Emzeldosen) (9), den Tranquilizer Diazepam (30—40 mg/die in 3—4 Einzeldoscn) (22) und eine Mischung der antiepi-
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xI
glucose ('8FDG) bestãtigen Llinds' Theorie (14), daf die
372 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
ZurAtiologie und Klinik des palatthalen Myokionus: G. E. Diehi, E. Wilmes
leptischen Mittel Phenytoin (keine Dosisangaben) und Phenobarbital (keine Dosisangaben) (2) erreicht werden.
Die Durchtrennung der Sehne des M. tensor veil palatini, des M. stapedius, des M. tensor tympani oder stereotaktische Eingriffe am Hirnstamm wurden versucht, biieben aber erfoigios (5). Wahrscheinhch ist das muskuläre Zusammenspiel hzw. das nervale Innervationsmuster komplexer als bisher angenommen.
Medikamentös lä& sich der paiatinaie Myokionus und das störende Ohrgerausch auch bei unserem Patienten nicht beeinflussen. Durch die Anwendung eines Tinnitusmaskers konnte ebenfafls kein Erfoig erzieit werden. Ais nãchster Schritt ist die Verwendung von Botulinustoxin in diesem Fall vorgesehen.
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Assoc. 81(1956)63—64
Dr. med. G. F. Die/si _________________ Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrcn-Kranke der Ludwig-Maximilians-Universitãt München Klinikum Gro1hadern Marchioninistr. 15 D-8000 Münehen 70
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Zur Atiologie und Klinik des palatinalen Myokionus G. E. Diehi, E. Wilmes Kilnik und Poliklinik für HaIs-Nasen-Ohrcnkrankc der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Grofhadern
(Direktor: Prof. Dr. med. E. Kastenbauer)
Palatal Myoclonus — Clinical Description and Etiology
Der palatinale Myokionus ist durch rhythmische, klonische Zuckungen der Muskulatur des weichen Gaumens, des Pharynx, Larynx und anderer aus den Kiemenbögen entstandener Muskein charakterisiert. Diese Bewegungen sind unwillkürlich, unbewuLt und persistieren bei der Mehrzahl der Patienten für den Rest ihres Lebens. Liegt eine Augenbeteiligung in Form eines Nystagmus vor, spricht man von einem okulopalatinalen Myokionus. Em klickendes Ohrgeräusch, das vom Untersucher gehört werden kann, ist vielfach das erste und einzige subjektiv wahrgenommene Symptom dieser Patienten. Da der Myokionus meist erst viele Wochen nach der vermuteten Ursache auftritt, bereitet es in vielen Fallen Schwierigkeiten einen exakten ursächlichen Zusammenhang herzustellen. Pathologisch-anatomisch findet man eine hypertrophe Degeneration der unteren Olive, die durch eine Lãsion der inhibitorischen dentatoolivären Bahn entsteht. Diese besteht aus cinem einzigen Neuron, das vom kontralateralen Nucleus dentatus
zur ipsilateralen unteren Olive führt. Neben anderen zentralen Störungen ist vor allem em Apoplex für eine Läsion dieses Systems verantwortlich. Die Therapie des palatinalen Myokionus bereitet erhebliche Schwierigkeiten. In seltenen Fillen haben sich Tryptophan, Carbamazepin und Trihexyphenidyl bewãhrt. Operative Mafnahmen blieben bisher erfolgios. — Berichtet wird der Fall eines heute 26jahrigen Patienten, dessen okulopalatinaler Myoklonus durch eine Stammhirnbeteiligung einer Leberschen Optikusatrophie aufgetreten ist.
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Der palatinale Myoklonus ist eine muskulä-
re Bewegungsstorung bei der es zu rhythrnischen, kionischen Zuckungen der Muskulatur des weichen Gaumens, des Pharynx, des Larynx und anderer aus den Kiemenbögen entstandener Muskeln kommen kann.
Erstmals wurden 1837 Muller (21) und
Palatal myoclonus is a movement disorder consisting of rhythmic myoclonus of the soft palate, pharynx, larynx, and other muscles derived from the embryonal branchial arches. These movements are continuous and involuntary, and the patients are, in general, unaware of them. In the majority of patients, palatal myoclonus persists for life. In oculopalatal myoclonus, the eyes can be involved in the form of a nystagmus. Often a clicking noise in one or both ears is the initial symptom which can be heard by the examiner. A variety of etiolo-
gies have been linked to palatal myoclonus. The most common defined cause is a stroke. The variable delay between the proposed cause and the appearance of the disorder causes difficulties in determining the exact etiology. Pathologic findings show a transsynaptic hypertrophic degeneration of the inferior olivary nudeus which is due to a lesion of a specific, inhibitory, anatomic pathway. This somatotopic pathway leaves the con-
tralateral dentate nucleus, passes through the superior cerebellar peduncle, and crosses the posterior commissure before joining the central tegmental tract and descending to the ipsilateral inferior olive. Treatment of palatal myoclonus is only occasionally effective. Some patients have responded to tryptophan, carbamazepine, and trihexyphenidyl. Surgical attempts have not been successful. — In the present paper the authors report on a case of an oculopalatal myoclonus following Leber's optic atrophy which involved the brain stem.
1886 beobachtete Spencer (23) dieses Symptom an einer jungen Patientin, bei der gleichzeitig und synchron zu den Gaumenbewegungen em vertikaler Nystagmus der Augen bestand. Deshaib beschrieb er dieses Krankheitsbild als ,,palatinalen und laryngealen Nystagmus" (23). Urn jedoch Verwechslungen mit dem klassischen Nystagmus der Augen zu vermeiden, empfahl 1938 Guillain (3) die Bezeichnung
,,palatinaler Myokionus" zu verwenden, die sich auch
1862 Politzer (21) auf dieses Phänomen aufmerksam, als sie Patienten mit einern klickenden Ohrgeràusch untersuchten.
durchgesetzt hat.
Laryngo-Rhino-Oto!. 69 (1990) 369—372 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Auszugsweise vorgetragen auf der 39. Tagung der Munchner Oto-Rhirio-Laryngologischen Gesellschaft vom 3. bis 4. Dezember 1988.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
0. F. Diehi, F. Wilnies
370 Laryngo-Rliino-OtoL 69 (1990)
schen nervalen Leitungsbahn und der Mhglichkeir, eine rranssynaprische Neuronendegenerarion aufzuzeigen (10, 11, 24).
Fallbericht and aligemeine klinische Symptomatik. Vor 3 Jahren stelite sieh in unserer Poliklinik em damals 23jiihtiger Patient wegen einer heidseirigen Horminderung und einem kliekenden, niehr pulssynchronen, hnchfrequenten Ohtgeràusch vor. Dieses ist rechts starker ausgeptägt als links und wird vom Parienren als sehmerzhafr empfunden. Dieses klickende Ohrgerauseh ist gewohnlieh das erste Symptom des palarinalen Myoklonus und kann oft vom Unrersucher gehört werden. Hierfdr werden das rhythmische Offnen und Sehliegen det Tuba audiriva dutch den M. tensor veli palarini verantwottlieh gemachr (15, 19), obwohl zahlreiche Studien die Utsache flit das Klicken noeh nicht vollstãndig kläten konnten (5, 13). Det Tinnirus unsetes Parienren konnte iedoeb vom Unretsucher nichr wahtgenommen werden. Bei det Inspektion des Orophatynx sieht man kontinuierliche, unwillkiirliche und im ailgemeinen unbewufite Bewegungen des weiehen Gaumens und des Pharynx. Hierbei wird das Gaumensegel samt Uvula symmettiseh naeh hinren oben gezogen. Bei dieset bilateralen Form des palarinalen Myokionus bewegr sieh die Raehenhinter- und -seitenwand bei den meisren Parienten naeh vorne und in die Mitre. In unserem Fall ist dies allerdings nut angedeutet feststellbat. Beim unilateralen Myoklonus werden weiehet Gaumen und Uvula zur betroffenen Seite gezogen. Die Kontrak-
tionstate vatiiert zwisehen 20 und 600 Konttaktionen/min, liegt abet meist, wie aueh bei unsetem Patienten, zwisehen 100 und 150/mm. Hat sieb det palatinale Myoklonus manifestiert, sind die thyrhmisehen Bewegungen in ihter Intensitiit und Amplitude konstant und können lediglieh von willkOtlichen Muskelbewegungen unterbroehen werden (8). In seltenen Fallen kann die Konttaktionstate und Amplitude dutch die Position des Unterkiefers und das Schlaf-
stadium (8) beeinflugt werden. Der Sehluckakt und die Phonarion wetden dutch den palatinalen Myokionus notmalerweise nieht gesrort. Ubet Einzelfalle mit einet spastischen Dysphonie wurde allerdings betiebtet. Die Muskulatut des Larynx, des Mundhodens, det Zunge, des Gesiehts, des Halses, des Naekens, det Sehulter und des Zwetchfells kann ebenfalls betroffen sein (4, 17, 20).
Det palatinale Myoklonus tritt bei Männern und Frauen gleich hauhg auf und manifestiert sich meist in der 5.—7. Lebensdekade. Allerdings witd dieses Symptom auch sehon im ersten Lebensjahrzehnr heobaehtet (6, 20). Liegt cine Augenbeteiligung in Form eines Nystag-
mus vot, spticht man von einem ,,olzulopalatinalen Myokionus" (18). Der hilaterale Myoklonus ist dann dutch vettikale Pendelbewc-
gungen der Augen eharakterisiert (sog. Mittellinienfotm) und det unilaterale weist rotatotisehe und schräge Nystagmuskomponenten auf (laterale Form). Die Augenbewegungen und det Myoklonus hewegen sich bei diesen Patienten meist synchron. Bei det Untetsuchung unseres Patienten finder man regelmaflige, hochfrequente Pendelbewegungen des Bulbus, wie sie füt den 50g. Blmndennystagmus typisch sind. Zusátzlich hesteht eine diskrete vertikale Nystagmuskomponcnre, so dalI man hem unsetem Patienten von einem okulopalatmnalen Myoklonus spreehen kann.
Tm Tonaudiogramm ergibt sich chenso wie hem der Impedanz- undAbstandsmessung em Normalbefund. Em Stapediusmyokionus wmtd nichr tegistriert. Auffallend sind die Resultare, die wit im Sprachaudiogramm etzielen: mehrsilbige Zahlen werden
sehr gut verstanden, wahrend die Spracherkennung für Einsilber stark gestört ist. Es besrehr em Diskriminationsverlusr heidseirs, der ebenso wie eine deurliche Verlängerung der Interpeaklarenz hei der ERA-Untersuchung die Annahme einer zenrralen Hörsrorung besriirigr. Der Tinnitus lãI?t sieh nur augersr schwierig besrimmen. Er liegr bei 6000 Hz und ist mit 70dB Breitbandrauschen verdeekbar. Die Gleiehgewiehtsuntersuchung zeigr den bereirs besehriebenen Pendelnysragmus mit einer verrikalen Nysragmuskomponenre. Thermiseh sind die Vesribularorgane seirengleich erregbar.
Die phoniatrisch-logopadische Untersuchung ergibt his auf eine geringgtadmge, spotadisch auftretende dysatrhrophonische Störung einen Normalbefund.
Atiologisch liegt bei unserem Patienten eine Lebetsehe Optikusatrophie mit einer Srammhitnheteiligung als Ursaehe des palatinalen Myoklonus vor. Tm 22. Lebensjaht wat es zu ciner rasch progredienten Sehverschlechterung zunachst des rechten und nach 2 Woehen auch des linken Auges gekommen. Bei der augendrztliehen Untersuehung berragt die Sehschiirfe techts Fingerzählen und links 1/40. Tm Goldmann-Gesichtsfeld finder sich hem normalen Auflengrenzen em Zenti-alskotom von 10 Durchmesser. Zusbtzlich bestehen em Sttahismus divergens dexter und eine atrophische Papille mit cnggestellten GefãfIen. Aueh die Mutter des Patienten ist im Alter von 37 Jahren und die GtoIlmutter mOttetlicherseirs im Alter von 33 Jahren an der Lebetschen Optikusatrophie erkrankt.
An neurologischen Auffälligkeiten konnten zunáchst eine Konvergenzschwache und sparer eine vertikale und hotizonrale Blickparese festgestellt wetden, die allerdings hem det letzten Kontrolluntersuchung nicht meht nachweisbar waren. Zusätzlich hestehen psychopathologmsche Auffàlligkeiten mit multiplen Ties im Sinne eines hmrnorganmschen Psychosyndroms.
Neuroradiologiseh zeigte sich im Cf und im KST em in seinet Tntensitãt wechselndcr pathologischer PtozeIl im Bereich des Pons. Die Lebersche Oprikusatrophie wird den hetedodegenerariven Hirnetktankungen zugeotdnet (26). Ms Ausloset der Erkrankung wurde lhngei-e Zeit eine Stötung des Zyanidmetabolismus vennuret (1). Nach neuesten Etkenntnissen liegt jedoch eine erbliche mitochondriale DNS-Mutation vor, die zu einer Vcränderung an einem für die Enetgieproduktion verantwortlichen Gen führt (25). Bei det Mehrzahl der Patienten petsistiett der palarmnale odet okulopalatinale Myoklonus für den Rest ihtes Lebens. Nut in seltenen Fallen verschwmndet er vollstkndig (8). Es mull hervorgehoben werden, dalI det palatmnale Myokionus zwischen einem Tag und 30 Monaren, meist cinige Wochen nach det vermuteren Ursaehe auftritt (8, 16), SO dalI es in vielen Fallen Schwierigkeiten beremter die exakre Atmologic festzustellen.
Diskussion
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In nahezu allen Fallen eines palatinalen Myokionus wird eine hypertrophe Degeneration der unreren Olive gefunden, die vielfach bereits makroskopmsch sichtbar ist (3, 7, 21). Lichtmikroskopisch besreht eine VergroRerung der Neurone mit zyroplasmatischen Vakuolen (4, 7). Elektronenmikroskopisch enthalten diese vergröEerten Neurone reichlich 10 nm groe Neurofilamente (7). Zushrzlich konnren Anhdufungen von verflochrenen Neuriren und fibrösen asrrozytisch en Verdnderungen festgestellt werden, die aufgrund ihrer lichrmikroskopischen Form als gbmerulahhnliche Strukturen bezeichnet werden (4, 7).
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Vor allem in der neurologischen Lirerarur fand diese Krankheirserscheinung bisher besondere Beachrung, obwohl sich die Kardinaisymprome im HNO-Bereich manifestieren. Dies liegr an der Entdeckung einer spezifi-
Zur Atiologie und Klinik des palatinalen Myokionus Pedunculus
cerebellaris superior
Nucleus ruber
Lwyngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 371 Tab. 1 Bei folgenden Erkrankungen kommt es durch eine Stammhirnläsion zum palatinalen Myokionus: Apoplex (Hauptursache)
Schdelhirntrauma Hirntumor Hirnmetastase Lees Enzephalitis Herpes Infektion ZNS-Beteiligung bei AIDS ZNS-Beteiligung beim M. Whipple Arnold-Chiari-Syndrom Multiple Sklerose Degenerative Erkrankungen Dialyseenzephalopathie
Traclus legmenlalis ccnlralis
Icontralateraler Nucleus denlatus
,/,ys)
ipsilsterale onlere Olive
Abb. 1 Darstellung der somatotopisch orientierten dentatoolivären Bahn.
untere Olive em hyperaktiver Generator ist, der im Falle cincr Störung seiner inhibitorischen dentatooliviiren Bahn zu-
nächst infolge einer Uberbeanspruchung hypertrophiert
und sch1ieflich infolgedessen degeneriert. Unterstützt wird diese Vorstellung durch Yakovlevs Theorie (28), der den palatinalen Myokionus als menschliches Analogon zum primitiven Atemhilfsreflex kiemenatmender Vertebraten versteht. Betrachtet man die beim palatinalen Myokionus beteiligten Strukturen, dann lasen sic sich embryologisch den fünf Kiernenbögen zuordnen. Mit der zunehrnenden Integration der Branchiomeren in den luftatmenden Apparat
kornrnt es zu einer fortschreitenden Unterdrückung des Worauf ist diese hypertrophe Degeneration
der unteren Olive zurückzuführen? Guillian und Mollaret (4) postulierten einen dreiecksförmigen Verbindungsweg vom kontralateralen Nucleus dentatus des Kleinhirns ilber den Pedunculus cerebellaris superior zum kontralateralen Nucleus ruber, urn dann iiber den Tractus tegmentalis cenden Peduncutralis zur unteren Olive zu gelangen und lus cerebellaris inferior die Verbindung zum kontralateralen Nucleus dentatus wieder herzustellen. Autopsien zeigten aber, daI lediglich Läsionen am Pedunculus cerebellaris superior und am Tractus tegmentalis centralis, jedoch nie am Pedunculus cerebellaris inferior gefunden wurden. Trelles (24) schlug deshalb einen einfacheren Weg, charakterisiert durh em einzelnes Neuron, ausgehend vorn Nucleus dentatus zur unteren Olive vor. Lapresle und Hamida (10, 11) sowie andere Forschergruppen untermauerten schlieIlich diese Theorie durch eingehende anatomische Untersuchungen und fanden eine somatotopisch orientierte Bahn, die den Pedunculus cerebellaris suvom Nucleus dentatus perior, kreuzend in der hinteren Kommissur, dann medial den Tractus tegund dorsal am Nucleus ruber vorbei
mentalis centralis zur ipsilateralen unteren Olive führt (Abb. 1).
Die untere Olive erhãlt aber auch Afferenzen vom Zerebrum, vom Nucleus caudatus, vom Nucleus ruber, von der Formatio reticularis und vom Rückenrnark, ohne daf Störungen in diesen Strukturen zu einer Hypertrophie der unteren Olive führen. Sind diese Veränderungen der Olive tatsächlich auf eine transsynaptische Degeneration zurückzuführen? Positron-Ernissionstomographische Untersuchungen (PET) mit radioaktiver 18Fluoro2deoxy
Kiemenatmungsmechanismus, ohne daI dieser ganz aufgegeben wird, bei einer gleichzeitigen Weiterentwicldung des dentatoolivãren Systems. Läsionen dieses Systems und damit ursächlich verantwortlich für den palatinalen Myoklo-
nus treten hauptschlich beirn Apoplex (6, 7, 9, 10, 16), aber auch beim Schädel-Hirn-Trauma (6, 8, 20, 27), bei primären und metastatischen Hirnturnoren (6, 20, 23), bei der Lues (3), als Folgezustand nach einer Enzephalitis (3, 6, 8) oder einer Herpes-Infektion (5), als ZNS-Beteiligung heim
Morbus Whipple oder bei HIV-Infektionen (9), beim Arnold-Chiari-Syndrom (27), bei der Multiplen Skierose (6, 9, 27), bei degenerativen Erkrankungen (9, 17), beim Morbus
Behcet (17) und bei der Dialysecnzephalopathie (22) auf (Tab. 1).
Therapie
Die Therapie des palatinalen Myokionus bereitet erhebliche Schwierigkeiten und führt nur selten zum Erfolg (12).
Es haben sich bisher das Antidepressivum Tryptophan (L-Tryptophan bis 16 g/die in 4 Einzeldosen, L-5-Hydroxytryptophan langsam steigernd bis 2000 mg/die in 3—4 Einzeldosen) (12), das Antiepileptikum Carbamazepin (bis 800mg/die in 3.-4 Einzeldosen) (12) und das Antiparkinsonmittel Trihexyphenidyl (bis 35mg/die) (12) be-
währt. Eine gewisse Besserung der Beschwerden kann durch das Antiepileptikum Clonazepam (2—6mg, maximal 24mg/die in 3—4 Einzeldosen, oder 1mg i.v. als Bolus) (9), das Myotonolytikum Baclofen (bis 80mg/die in 3—4 Emzeldosen) (9), den Tranquilizer Diazepam (30—40 mg/die in 3—4 Einzeldoscn) (22) und eine Mischung der antiepi-
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glucose ('8FDG) bestãtigen Llinds' Theorie (14), daf die
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ZurAtiologie und Klinik des palatthalen Myokionus: G. E. Diehi, E. Wilmes
leptischen Mittel Phenytoin (keine Dosisangaben) und Phenobarbital (keine Dosisangaben) (2) erreicht werden.
Die Durchtrennung der Sehne des M. tensor veil palatini, des M. stapedius, des M. tensor tympani oder stereotaktische Eingriffe am Hirnstamm wurden versucht, biieben aber erfoigios (5). Wahrscheinhch ist das muskuläre Zusammenspiel hzw. das nervale Innervationsmuster komplexer als bisher angenommen.
Medikamentös lä& sich der paiatinaie Myokionus und das störende Ohrgerausch auch bei unserem Patienten nicht beeinflussen. Durch die Anwendung eines Tinnitusmaskers konnte ebenfafls kein Erfoig erzieit werden. Ais nãchster Schritt ist die Verwendung von Botulinustoxin in diesem Fall vorgesehen.
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