Langenbeeks Arch. Chir. 338, 159--167 (1975) © by Springer-Verlag 1975

Osophagojejunostomie Anastomosentechnik* H. W . Schreiber, H. P. Eichfuss, E. F a r t h m a n n u n d P. E c k e r t Chirurgische Universiti~tsklinik und Poliklinik Hamburg, Abteilung fiir Allgemeinchirurgie (Direktor: Prof. Dr. H. W. Schreiber) Eingegangen am 30. Oktober t974 Esophagojejunostomy Anastomosis Technique Summary. To overcome the specific problems of esophagojejunostomy, leakage and reflux, a method of end-to-side anastomosis completely surrounded by the proximal jejunal stump was developed. A proximal jejunal loop is isolated and used for isoperistaltic interposition between esophagus and duodenum. About i5 cm of the jejunal segment are left orally to the proximal anastomosis which is performed end-to-side using a single layer of interrupted sutures. The blind loop is then wrapped completely and symmetrically around the anastomosis and sutured to itself and the esophagus to keep it in place. Complete envelopment of the leakage-prone anastomosis is thus achieved. The distal end of the jejunal segment is anastomosed to the duodenum end-to-end. The technique in addition provides protection against reflux into the esophagus by gaseous distension of the proximal jejunal segment surrounding the anastomosis without impeding the passage due to a valve-like action which allows unidirectional flow. Clinical results so far are promising and show absence of leakage and/or stenosis in all cases of esophagojejunostomy operated according to the method described.

Key words: Esophagojejunostomy -- Total Gastrectomy -- Gastric Replacement. Zusammen/a~sung. Bei der Anastomose zwischen 0sophagus und Diinndarm kommt der Gefahr einer Nahtinsuffizienz nach wie vor eine prognostisch mallgebliehe Bedeutung zu. Um dieser Komplikation vorzubeugen, haben wir eine Methode entwickelt, bei der wir eine terminolaterale 0sophagojejunostomie mit einem iiberstehenden Darmsegment einmansehettieren. Wit haben unser Vorgehen bisher bei ffinf Patienten st6rungsfrei, d. h. ohne Insuffizienz und aueh ohne Stenose, erproben k6nnen. Wir interponieren ein langes oberes Jejunalsegment orthograd und isoperistaltisch zwischen 0sophagus und Duodenum. Dieses Vorgehen kommt unseres Erachtens der Erhaltung der operativ fallbaren Partialfunktionen des normalen Magens unter allen anderen vergleiehbaren Methoden am n/~chsten. • b e r b r f i e k u n g u n d E r s a t z des R e s e k t i o n s d e f e k t e s nach G a s t r e k t o m i e h a b e n eine alte u n d weehselvolle, v o r allem methodenxeiche Gesehiehte (Abb. i a - - c ) . E s g e h t u m zwei P r o b l e m e : i . Sieherheit d e r N a h t u n d 2. F u n k t i o n des E r s a t z m a g e n s . D e r H e i l u n g s v e r l a u f d e r A n a s t o m o s e n e n t s c h e i d e t wesentlich fiber das unm i t t e l b a r e Schicksal des Operierten. I n der S k a l a mSglieher K o m p l i k a t i o n e n d o m i n i e r t der N a h t b r u c h der 0 s o p h a g o j e j u n o s t o m i e ; dJese N a h t neigt z u r I n * Wit iibersehen inzwischen 16 derartiger Anastomosen ohne irgendwelche StSrungen.

H. W. Schreiber et al.

160

GASTREKTOMIE

SCHLATTER 1897

BRIGHAM 1898

HARVlE 1900

v. BARDELEBEN 1901

HERCZEL 1902

MOYNIHAN 1903

ROUX 1907

GOLDSCHWEIXD 1908

REID 1925

COENEN 1930

LAHEY 1938

LAHEY und MARSHALL 1940

SCHLOFFER 1917 HOFFMANN 1922

HILAROWICZ 1931

ALLEN 1938

Abb. ia Abb. t a--c. Historisch angeordnete ~bersicht fiber die bekanntesten Ersatzmagenbildungen nach Gastrektomie

suffizienz. Bei einem Tell der Kranken kann diese Komplikation klinisch s t u m m bleiben, bei einem anderen wird sie zum Anlal~ einer septischen Todeskrankheit. Verstgndlicherweise wurden zur sicheren Gestaltung dieser wichtigen oberen Anastomose zahlreiche Uberlegungen angestellt und eine Vielzahl yon Methoden entwickelt (Abb. i a - - c ) . Am bekanntesten sind: der Weehsel yon der zwei- zur einreihigen I~aht, die Deckung mit parietalem Peritoneum, die Fixierung im Hiatus oesophageus, die Verlagerung der Anastomose in das Mediastinum, die Deekung mit Serosa eines iiberschiissig grol3en Interponats u.g.m. [3 bis i3]. Bei allen diesen Methoden verwendet man eine hochgezogene obere Jejunum-

0sophagojejunostomie -- Anastomosentechnik

16t

GASTREKTOMIE

HORSLEY 1940

GRAHAM 1943 anteco[isch

GRAHAM retroco[isch

PACK uncl ENGEL 1 9 4 9 LEFEVRE 1950 MAC NEER 1945 ,,Pantaloonanastomose"

8ARA¥A 1950

MOUCHET 1951 CAMEY

HUNT 1952

SEO 1 9 4 2

MORONEY1951

HUNNICUT- LEE TOMODA 1952 1951- 52 (l[eocoeca[-Interposition)

RODINO 1952

MARSHALL 1952

L.ONGMIRE 1952 GUTGEMANN 1952

Abb. lb

sehlinge als Ersatzmagen. Das Duodenum liegt bei der Mehrzahl der Verfahren im Nebensehlu8 oder wird terminolateral verbunden. Die direkte Anastomosierung yon 0sophagus und Duodenum ist bei Erwaehsenen weitgehend verlassen; die Zwisebensehaltung yon Diekdarm wird nur noeh selten praktiziert und gilt als Ausweiehverfahren. Unsere Methode berfieksiehtigt Nahtsieherheit und Funktion des Ersatzmagens dutch jejunale Einhfillung tier oberen Anastomose und die orthograde isoperistaltisehe Interposition eines ausgesehalteten grollen Jejunalsegments; sie ist/~hnlieh, aber im Detail nieht identiseh mit den Verfahren yon Graham (i940), Lefevre (1950), Hollenbaeh (t954), Nakayama (t954), Tomoda (1959), KnSfler (i962), Nissen (t965), Siewert u. Peiper 0973) u. a. Im Gegensatz zu diesea Me-

H.W. Schreiber et aJ.

t62

GASTREKTOMIE

HOLLENBACH1953 OZIADEK195/.

NAKAYAMA1955

NAI~AYAMA m[t intrathorakater Anastomose

subdlaphragmat, supradlaphragmat.

MANDL1955 (GRAHAMmit [anger BRAUN'scherAnastom.) KNOFLER1961 MANDL,LIGDAS1956 retroco[[sch

GIJTGEMANN 1964

ROHARDT1964

UNGER1965

Abb. lc

thoden erhalten wir u. a. den direkten duodenalen Transit [i, 2, 4, 5, i i ] (Abb. 4a,

b). Technik

Nach tier Gastrektomie sucht man ein oberes Diinndarmsegment yon 45 bis 50 em L/~nge mit ausreichend beweglichem Mesenterium und ein oder zwei Zentralarterien aus. Dieser Abschnitt des Diinndarmrohres wird angeschlungen und an der oberen und unteren Resektionsgrenze auf eine Distanz von etwa je 3 em skelettiert. Das Mesenterium wird keilf6rmig auf die Gef~Bwurzel hin gespalten; die sie kreuzenden GefiiBarkaden werden versorgt. Um der Gefahr einer Verdrehung der Darmwurzel zu begegnen, wird das proximale Darmende durch Haltefiiden eigens gekennzeichnet. Nach Durchtrennung des Darmrohres legt man das ausgeschaltete Segment rechts seitlich vor den iibrigen Dfinndarm, den man unmittelbar terminoterminal mit einreihigen Knopfniihten vereinigt. Das Mesenterium wird verschlossen, ohne den Gef~Bstiel des ausgeschalteten Segments einzuengen. Nun spaltet man das Mesocolon in einem gef~Bfreien Abschnitt und bringt das freie Segment

2a

2b

2c

Abb. 2a--c. Einmanschettierung der 0sophagojejunostomie mit dem fiberstehenden proximalen Darmrohr sowie vordere, obere und untere Nahtfixation. Terminoterminale Jejunoduodenostomie

164

H. W. Schreiber et al.

3a

3b Abb. 3a u. b. J. 812/74; J. P. Gastrektomie mit orthograder isoperistaltiseher Jejunuminterposition und Einmanschettierung der oberen Anastomose. Intermittierende Gasbl~hung der Jejunalmansehette bei glatter Passage. 14 Tage post operationem

C)sophagojejunostomie -- Anastomosentechnik

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Abb. 4 a, J. 511/66; J. M. Gastrektomie mit orthograder isoperistaltischer Interposition eines ausreichend groBen Jejunalsegmentes

in isoperistaltischer Position in den Oberbauch. Das proximale jejunale Ende verschliel~en wit dutch zweireihige Knopfn/~hte. Bei der Verbindung zwischen 0sophagus uad Duodenum berticksichtigen wir drei Gesichtspunkte: I. Die Anastomose erfolgt termirmlateral; 2. zur Verbindung mit den] Duodenum soll ein 20 bis 30 cm langes Segment zur Verffigung bleiben; 3. zur Eiamanschettierung der Anastomose 1/iBt man eirL etwa 20 cm langes Ende fiberstehen (Abb. 2 a). Die Naht erfolgt mit dichtgestochenen Allschichterrknopfntihten (Seide 3]0). Nach ihrer Fertigstellung wird das proximale fiberstehende Ende symmetrisch um die Aaastomose gehtillt und spannungsfrei ventral sowie oben un4 uater~ mit wenigen seromuskul/iren Einzeln/ihten fixiert (Abb. 2 b u. c). Es folgt die terminoterminale VerbLadung mit dem Duodenalstumpf dutch einreihige Allschichtenkaopfn/~hte (Glykokals/~ure 3/0) (Abb. 2 c). Nachdem man sich yon der sparmungslosen und richtigen Lage des Mesenteriums fiberzeugt hat, wird der Schlitz im Mesocolon verschlossen. Eigene und andere Erfahrur~gen haben eindeutig gezeigt, dal~ allein schon die isoperistaltische Interposition eines grol3er~ DfinndarmsegmerLts zwischen 0sopha.

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H.W. Schreiber et al.

Abb. 4 b. J. 1102/65; H. H. Gastrektomie mit orthograder isoperistaltischer Interposition eines zu kurzen Jejunalsegmentes

gus und Duodenum zu einer Refluxverhiitung fiihrt [2, 4, 5]. Dieser Effekt erf~hrt eine Verst~rkung durch Gasbl~hung des die Anastomose einhiillenden Darmes. Die orthograde ZwisehenschMtung eiues grol]en Diinndarmsegmentes besitzt wiinschenswerte Vorteile wie: - - groBes Aufna.hmevermSgen und ausreichende Verweildauer der Ingesta - - RiickfluB enzymreiehen Duodenalsaftes mit Aktivierung der Proteolyse - - schubweise Entleerung der Ingesta in das Duodenum - - zeitgerechtes, koordiniertes Einwirken yon Galle und Pankreassaft - - regelrechte, nicht beschleurdgte Diinndarmpassage und dies aIles zur Vermeidung einer Malassimilation [l, 2, 4, 5, i i ] (Abb. 4a u. b). Literatur

i. Bartsch, W. M., Schreiber, H. W. : Magenresektion und Eiwei6stoffwechsel. Langenbecks Arch. klin. Chir. 319, 28i--283 (1967) Diix, A., Biicheler, E., Schreiber, H. W., Bartsch, W. M.: RSntgenologische Funktionsanalyse des ,,Diinndarm-Ersatzmagens" nach Gastrektomie. Fortschr. R6ntgenth. 108, 337--354 (1968)

0sophagojejunostomie -- Anastomosenteehnik

167

3. Graham, R. R.: A technique for total gastrectomy. Surgery 8, 257--264 (t940) 4. Gfitgemann, A., Schreiber, H. W.: Das Magen- und Kardia-Karzinom. Stuttgart: Enke 1964 5. Giitgemann, A., Schreiber, H. W., Bartsch, W. M.: Form und Funktion des Ersatzmagens nach Gastrektomie. Med. Welt (N.F.) 17, 752--756 (1969) 6. Hollenbach, F. : Zur Radikaloperation des Magenkrebses. Chirurg 24, 119--125 i1954) 7. KnSfler, H. : Magenersatz dutch Diinndarmschlinge. Chirurg 33, 465--467 (1962) 8. Lef~vre, H., Lortat-Jacob, J.-L. : Indications et r~sultats de la gastrectomie tohtle clans le cancer de l'estomac. Rapp. 53. Congr. Fran~. Chit. Paris 1950 9. Nakayama, K.: Vereinfachte Gastrektomie. Chirurg $5, 174--175 (1954) t0. Nissen, R. : Eingriffe an Magen und Duodenum. In: Intra- und postoperative Zwischenf~lle, Bd. II (Hrsg. G. Brandt et al.), S. 51--132. Stuttgart: Thieme 1965 11. Schreiber, H. W.: Grunds~itzliches zur ~berbriickung yon Organdefekten des Magens, des Diinn- sowie des Diekdarms. Langenbecks Arch. Chir. 899, 833--84t (1971) 12. Siewert, J. R., Peiper, H. J., Jennewein, H. M., Waldeck, F. : Oesophago-Jejunoplication. Chirurg 44, 115--t20 (1973) 13. Tomoda, M.: ~ e r die tot~le Gastrektomie. Chirurg 30, 385~397 (1959) Prof. Dr. H. W. Schreiber Dr. H. P. Eichfuss Priv.-Doz. Dr. E. Farthmann Priv.-Doz. Dr. P. Eckert Chirurgische Universit~tsklinik Abteilung fiir Allgemeinchirurgie D-20G0 Hamburg 20 Martinistral3e 52 Bundesrepublik Deutscbland

[Esophagojejunostomy anastomosis technique (author's transl)].

To overcome the specific problems of esophagojejunostomy, leakage and reflux, a method of end-to-side anastomosis completely surrounded by the proxima...
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