Schwerpunkt Herz 2013 · 38:828–837 DOI 10.1007/s00059-013-3975-z Online publiziert: 18. Oktober 2013 © Urban & Vogel 2013

N. Mangner · G. Schuler Klinik für Innere Medizin/ Kardiologie, Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik, Leipzig

ESC-Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen Was ist neu und anders?

Einleitung Die europäische Leitlinie „Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)“ wurde im letzten Jahr in einer revidierten Version publiziert [1]. Eine Aktualisierung der Version aus dem Jahre 2007 [2] erschien aus mehreren Gründen notwendig. Die valvulären Herzerkrankungen sind zwar im Vergleich zur koronaren Herzerkrankung (KHK), Herzinsuffizienz oder arteriellen Hypertonie in den industrialisierten Ländern seltener, jedoch sind therapeutische Entscheidungen komplex. Dies beruht darauf, dass valvuläre Erkrankungen in den industrialisierten Ländern häufig Folge degenerativer Prozesse sind und somit im höheren Lebensalter auftreten. Damit vergesellschaftet sind eine höhere Anzahl an Komorbiditäten oder bereits vorangegangene kardiale Operationen, z. B. die aortokoronare Bypass-Operation (CABG), die das Risiko einer Klappenbehandlung erhöhen [3, 4]. Hieraus ergibt sich ein bedeutender Anteil an Patienten, die nicht einer Behandlung zugeführt und somit nicht den Leitlinien entsprechend behandelt werden [2, 5, 6, 7, 8]. Aufgrund neuer Arbeiten, insbesondere aus dem Bereich der Risikostratifizierung, der diagnostischen Methoden sowie der therapeutischen Optionen mit einer raschen Entwicklung der perkutanen Interventionen für Patienten mit Aortenklappenstenose (kathetergeführte Aortenklappeninterventionen, TAVI) und Mitralklappeninsuffizienz (Mitra­Clip®), erschien eine Aktualisierung der Leitlinie notwendig. Des Weiteren wird in den

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neuen Leitlinien die Notwendigkeit eines „Heart Teams“ zur Entscheidungsfindung bei den zumeist komplexen Patienten dadurch unterstrichen, dass das Dokument eine gemeinsame Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Vereinigung für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) darstellt. Ein globaler Blick auf die Behandlung von Patienten mit Klappenerkrankungen und die Implementierung der Leitlinien in beiden Gemeinschaften wird sich daraus erhofft. Dieser Beitrag fasst die wichtigsten Neuerungen zusammen. Empfehlungsstärke und Evidenzgrade werden wie üblich bezeichnet (. Tab. 1).

Patientenevaluierung Die Patientenevaluierung dient der Diagnostik, Quantifizierung, Ursachenklärung sowie der therapeutischen Konsequenz einer valvulären Herzerkrankung. Idealerweise soll eine Entscheidung im Heart Team durch erfahrene Vertreter aus der Kardiologie, der Kardiochirurgie, der Bildgebung und der Anästhesie erfolgen. Wenn nötig, sollen Allgemeinmediziner, Geriater und Intensivmediziner in die Entscheidung einbezogen werden. Dieser Ansatz ist insbesondere bei Hochrisikopatienten, aber auch z. B. bei klinisch asymptomatischen jungen Patienten, wo eine Reparatur der Klappe anstelle eines Ersatzes zu favorisieren ist, dringend zu empfehlen. In . Tab. 2 sind essenzielle Fragen, die der Evaluierung von Patienten mit Klappenerkrankung dienen, aufgeführt.

Die Anamnese dient der Erhebung der Symptome sowie möglicher Begleiterkrankungen. Hierbei ist insbesondere der Verlauf der Symptome von Bedeutung und ob diese auch durch etwaige Begleiterkrankungen erklärt werden können. Chronische Prozesse ziehen eine Verhaltensadaptation nach sich, sodass Symptome seitens des Patienten oft als gering oder nicht vorhanden eingeschätzt werden. Die klinische Untersuchung, insbesondere die Auskultation, ist der erste Schritt zur Diagnose einer valvulären Herzerkrankung sowie zu ihrer Schweregradbeurteilung, immer bedenkend, dass auch ein leises Herzgeräusch mit einer relevanten Klappenerkrankung, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer Herzinsuffizienz [9], einhergehen kann. Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl zur Bestätigung einer klinisch vermuteten Herzklappenerkrankung und ist bei jedem Patienten mit einem pathologischen Herzgeräusch indiziert. Die Untersuchung soll durch erfahrenes und entsprechend geschultes Personal durchgeführt werden [10]. Neben dem Schweregrad müssen sowohl die Anatomie als auch die Pathologie des jeweiligen Klappenvitiums im Gesamtkontext einer kompletten echokardiographischen Untersuchung beurteilt werden. Hierfür stehen verschiedene Empfehlungen und Konsensusdokumente zur Verfügung [11, 12, 13, 14, 15]. Betont wird in den neuen Leitlinien die Verwendung der transösophagealen und dreidimensionalen Echokardiographie, insbesondere im Rahmen der Mitralklappeninsuffizienz und ihrer Be-

Tab. 1  Definition der Empfehlungsstärken und Evidenzgrade Empfehlungsstärke I Evidenz und/oder Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinung über Nutzen/Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme IIa Evidenz/Meinungen favorisieren Nutzen/Effektivität einer Maßnahme IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme sind weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt Evidenzgrade A Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten Studien oder Metaanalysen B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren großen nichtrandomisierten Studien C Konsensusmeinung von Experten, basierend auf Studien und klinischer Erfahrung Tab. 2  Essenzielle Fragen, die der Evaluierung von Patienten mit Klappenerkrankung

dienen. (Adaptiert nach [1]) Ist die valvuläre Herzerkrankung hochgradig? Ist der Patient symptomatisch? Sind die Symptome auf die valvuläre Herzerkrankung zurückzuführen? Wie sind die Lebenserwartunga und die erwartete Lebensqualität des Patienten? Überwiegt der Nutzen der Intervention ihre Risiken? Was wünscht sich der Patient? Erlauben die lokalen Ressourcen den geplanten Eingriff? a Die Lebenserwartung soll gemäß Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und der länderspezifischen Lebenserwar-

tung abgeschätzt werden.

Tab. 3  Diagnose und Behandlung der koronaen Herzkrankheit (KHK) bei Patienten mit

valvulärer Herzerkrankung. (Adaptiert nach [1])   Diagnose der KHK Koronarangiographiea ist indiziert bei Patienten mit hochgradigem Klappenvitium vor geplanter Operation und Vorliegen eines der folgenden Punkte: - bekannte KHK - vermutete myokardiale Ischämieb - eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion - Männer >40 Jahre und postmenopausale Frauen - ≥1 kardiovaskulärer Risikofaktoren Koronarangiographie ist indiziert zur Evaluierung einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz Indikation zur myokardialen Revaskularisation CABG ist empfohlen bei Patienten mit primärer Indikation zur Aorten-/Mitralklappenchirurgie und Koronarstenosen ≥70%c CABG kann erfolgen bei Patienten mit primärer Indikation zur Aorten-/Mitralklappenchirurgie und Koronarstenosen ≥50–70%

Empfehlungsgrad   I

Evidenzgrad   C

I

C

  I

  C

IIa

C

CABG koronare Bypass-Operation. a Ein Koronar-CT kann bei Patienten mit einem niedrigen Risiko für atherosklerotische Erkrankungen zum Ausschluss einer KHK durchgeführt werden. b Angina pectoris, auffällige nichtinvasive Tests. c und kann erwogen werden bei linkskoronarer Hauptstammstenose ≥50%.

handlung [16] als auch im gesamten Kontext der TAVI-Prozedur [17]. Belastungstests dienen nicht nur der Verifizierung von Beschwerden, sondern auch der Demaskierung von Symptomen bei scheinbar asymptomatischen Patien-

ten mit Herzklappenerkrankungen. Zudem sind sie nützlich zur Risikostratifizierung tatsächlich asymptomatischer Patienten. Der prädiktive Wert einer Belastungsuntersuchung zur Detektion einer begleitenden KHK ist unter dem Vor-

liegen einer valvulären Herzerkrankung eingeschränkt und soll unter diesen Umständen nicht verwendet werden [18]. Die Stressechokardiographie spielt insbesondere zur Beurteilung einer transienten ischämischen Mitralklappeninsuffizienz, der „Low-flow-low-gradient“-Aorten­ klappenstenose, sowie der pulmonalen Hypertonie im Rahmen von Mitralklappenerkrankungen eine wichtige Rolle [1]. Die Indikation zur Koronarangiographie wird vor einer eventuellen Klappenoperation großzügig gestellt und ist unverändert zur Leitlinie 2007 (. Tab. 3). Aus den Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation [18] wurden die Indikationen zur Bypass-Versorgung einer KHK im Rahmen von Klappenoperationen übernommen, die eine I-C-Empfehlung für Patienten mit primärem Aortenoder Mitralklappenvitium und einer Koronarstenose von 70% oder mehr respektive eine IIa-C-Empfehlung für Koronarstenosen von über 50 bis 70% vorsehen. Eine routinemäßige Bestimmung der Hämodynamik wird nicht empfohlen und sollte nur erfolgen, wenn klinische und nicht-invasive Befunde inkongruent bzw. nicht ausreichend erklärend sind.

Risikostratifizierung Wie bereits erwähnt, werden viele Hochrisikopatienten aus verschiedenen Gründen nicht einer Therapie zugeführt [7, 8]. Dieser Zustand verdeutlicht die Notwendigkeit einer exakten und robusten Risikostratifizierung. In Ermangelung randomisierter Studien beruht die Entscheidung zur Intervention auf einer individuellen Risiko-Nutzen-Analyse, wobei der Nutzen den natürlichen Verlauf und das operative Risiko (. Tab. 4) sowie mögliche Spätkomplikationen (z. B. Prothesenkomplikationen) aufwiegen soll [1]. Verschiedene Scoring-Systeme wie z. B. der EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) und der STS (Society of Thoracic Surgeon)-Score werden zur Abschätzung der perioperativen Mortalität angewendet, haben jedoch den Nachteil, dass ihre Kalibrierung insbesondere in Hinblick auf Hochrisikopatienten mit Herzklappenerkrankungen schlecht ist. Insbesondere der logistische EuroSCORE überschätzt das operaHerz 8 · 2013 

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Schwerpunkt Zusammenfassung · Abstract Herz 2013 · 38:828–837  DOI 10.1007/s00059-013-3975-z © Urban & Vogel 2013 N. Mangner · G. Schuler

ESC-Leitlinien zu Herzklappenerkrankungen. Was ist neu und anders? Zusammenfassung Im Jahre 2012 veröffentlichten die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und die Europäische Vereinigung für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) erstmalig eine gemeinsame neue Leitlinie zur Behandlung valvulärer Herzerkrankungen. Diese betont vor dem Hintergrund der stark aufkommenden interventionellen Behandlung von Klappenvitien den Einsatz eines Heart-Teams zur Therapieentscheidung. Bei der Aortenwurzel­ erkrankung im Rahmen eines Marfan-Syndroms ohne Risikofaktoren sehen die Leitlinien jetzt eine Operationsindikation für A. ascendens und Aortenklappe ab einem maximalen Diameter von 50 mm, bei Vorliegen von Risikofakoren ab einem maximalen Durchmesser von 45 mm vor. In Hinsicht auf die Behandlung von Patienten mit Aor-

tenklappenstenose betonen die Leitlinien, dass, falls TAVI-Prozeduren durchgeführt werden, eine Herzchirurgie sowie ein Heart-Team vor Ort sein müssen. Der interventionelle Herzklappenersatz wird gegenwärtig nur für inopera­ble Patienten oder Patienten mit deutlich erhöhtem Operationsrisiko in Betracht gezogen. Des Weiteren werden Handlungsrichtlinien für Patienten mit paradoxer „Low-flow-low-gradient“-Aortenklappenstenose und für asymptomatische Patienten mit hochgradiger Aortenstenose diskutiert. In Bezug auf die Mitralklappeninsuffizienz ist die operative Rekonstruktion die bevorzugte Technik. Die Indikation bei asymptomatischen Patienten wird detaillierter als zuvor dargestellt, und die perkutane Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip® wird als

Alternative für Hochrisikopatienten besprochen. Hinsichtlich der Trikuspidalklappenerkrankung ist bei sekundärer Insuffizienz die Operationsindikation auf bereits leichtgradige Vitien erweitert worden, sofern eine signifikante Ringdilatation vorliegt und ein linksseitiges Vitium operiert werden soll. Letztendlich ergibt sich ein Vorteil für die Therapie mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure für Patienten nach biologischem Aortenklappenersatz im Vergleich zur oralen Antikoagulation. Schlüsselwörter Klappenchirurgie · Perkutane   Klappenintervention ·   Aortenklappenstenose ·   Mitralklappeninsuffizienz · Risikofaktoren

ESC guidelines on the management of valvular heart disease. What has changed and what is new? Abstract In 2012 the new and collaborative “Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)” were published by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). These guidelines emphasize that decision-making in patients with valvular heart disease should ideally be carried out by a“heart team” with particular expertise in valvular heart disease. In aortic regurgitation pathologies of the aortic root are frequent and in patients with Marfan syndrome, surgery is indicated when the maximal ascending aortic diameter is ≥50 mm, while the threshold for intervention should be lower in patients with risk factors for progression. Regarding aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) should be per-

tive Risiko deutlich [19, 20]. Aus diesem Grund betont die aktuelle Leitlinie, dass eine Weiterentwicklung und Rekalibrierung der vorhandenen Scoring-Systeme genauso von Bedeutung ist wie die Neuentwicklung von spezifischen ScoringSystemen für interventionelle Klappeninterventionen [1].

Aortenklappeninsuffizienz Bei der Indikationsstellung zur Operation bei isolierter schwerer Aortenklap-

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formed only in hospitals with on-site cardiac surgery and with a“heart team” available to assess patient risks. The TAVI procedure is indicated in patients with severe symptomatic aortic stenosis who are judged by the“heart team” to be unsuitable for surgery but have sufficient life expectancy. It should be considered for high-risk patients with severe symptomatic aortic stenosis based on the individual risk profile assessed by the“heart team”. Furthermore, low flow – low gradient aortic stenosis with normal ejection fraction and the difficult topic of asymptomatic severe aortic stenosis and the indications for aortic valve replacement are discussed. With respect to mitral regurgitation, valve repair should be the preferred technique when it is expected to be durable. The topics of as-

peninsuffizienz besteht weiterhin eine I-B-Indikation beim symptomatischen Patienten (Dyspnoe NYHA II–IV, seltener Angina pectoris). Beim asymptomatischen Patienten ergibt sich eine I-B-Indikation bei beginnender linksventrikulärer Funktionseinschränkung [linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LV-EF) 50 mm bzw. >25 mm/m2 Körperoberfläche) erfolgen.

ymptomatic mitral regurgitation as well as percutaneous mitral valve repair using the edge to edge technique as an alternative for high risk patients are discussed. Tricuspid disease should not be forgotten and during leftsided valve surgery, tricuspid valve surgery should be considered in the presence of mild to moderate secondary regurgitation if there is significant annular dilatation. Last but not least, in patients with aortic bioprostheses the use of low-dose aspirin is now favored for a 3-month postoperative period. Keywords Valve surgery · Percutaneous valve   intervention · Aortic valve stenosis · Mitral valve insufficiency · Risk factors

Eine Neuerung ergibt sich bei Patienten mit einer Aortenwurzelerkrankung. Patienten mit einem Marfan-Syndrom und einem maximalen Durchmesser der aszendierenden Aorta von 50 mm oder mehr ohne Risikofaktoren haben eine IC-Indikation zur Operation (I-C). Bei Vorliegen von Risikofaktoren, welche eine familiäre Anamnese für Aortendissektionen, eine Zunahme des Aortendiameters von mehr als 2 mm pro Jahr, schwere Aorten- oder Mitralinsuffizienz oder einen Kinderwunsch beinhalten, bleibt der al-

Tab. 4  Operative Mortalität nach Klappenoperationen in Deutschland im Vergleich zu

europäischen Daten. (Adaptiert nach [1]) Verfahren AKE, kein CABG AKE + CABG Mitralklappenreparatur, kein CABG Mitralklappenersatz, kein CABG Mitralklappenreparatur/-ersatz + CABG

Mortalität in % [Patientenanzahl] Deutschland (2009) EACTS (2010) 2,9 [11.981] 2,9 [40.662] 6,1 [9113] 5,5 [24.890] 2,0 [3335] 2,1 [3231] 7,8 [1855]

4,3 [6838]

6,5/14,5 [1785/837]

6,8/11,4 [2515/1612]

AKE Aortenklappenersatz, CABG koronare Bypass-Operation, EACTS Europäische Vereinigung für Herz-ThoraxChirurgie.

te Grenzwert von mindestens 45 mm bestehen (IIa-C). Die Rationale dahinter ist, dass bei fehlenden Risikofaktoren ein solch aggressiver Ansatz wie der bisher empfohlene aufgrund klinischer Daten nicht gerechtfertigt erscheint [1]. Für weitere Information ist hier auch die Leitlinie zu angeborenen Herzfehlern zu empfehlen [21]. Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Risikofaktoren (Aortenisthmusstenose, arterielle Hypertonie, familiäre Anamnese für Aortendissektionen, Zunahme des Aortendiameters >2 mm/ Jahr) liegt der Grenzwert zur Operationsindikation bei 50 mm oder mehr. Alle anderen Patienten sollen bei einem Diameter der aszendierenden Aorta von 55 mm oder darüber einer Operation zugeführt werden. Niedrigere Grenzwerte des Aortendiameters können auch herangezogen werden, sofern ein niedriges Operationsrisiko besteht, die Aortenklappe rekonstruiert werden kann und die Operation in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden soll.

Aortenklappenstenose Die meisten Neuerungen haben sich in der Behandlung der in Europa und Nordamerika häufigsten Klappenerkrankung, der Aortenklappenstenose, ergeben. Vornehmlich präsentiert sich die Erkrankung als kalzifizierende Aortenklappenstenose bei älteren und alten Patienten (2–7% der Bevölkerung >65 Jahre; [3, 4]). Die zweithäufigste Ursache stellen die kongenitalen Erkrankungen (bikuspide Aortenklappe) dar, wohingegen die rheuma-

tische Aortenklappenstenose in unseren Breiten selten geworden ist. Im Folgenden sollen verschiedene Erscheinungsformen der hochgradigen Aortenklappenstenose vorgestellt und ihre Therapien diskutiert werden (. Abb. 1).

Symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose Die symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose bei normaler linksventrikulärer Pumpfunktion ist klar zu diagnostizieren (maximale Flussgeschwindigkeit >4 m/s, mittlerer Gradient >40 mmHg, berechnete Klappenöffnungsfläche 5,5 m/s oder schwere Verkalkung der Klappe mit einem Anstieg der maximalen Flussgeschwindigkeit >0,3 m/s pro Jahr) besteht eine IIa-C-Indikation zum AKE. Unverändert zur vorherigen Leitlinie besteht eine I-C-Indikation für asymptomatische Patienten mit einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion (LV-EF 20%) bestimmt werden [22, 23]. Insgesamt sind die Prognose und die perioperative Mortalität der Patienten mit Low-flow-low-gradient-Aortenklappenstenose schlecht [22, 23]. Für symptomatische Patienten mit Low-flow-low-gradient-Aortenklappen­ stenose und vorhandener kontraktiler Reserve besteht eine IIa-C-Indikation zum AKE, bei fehlender kontraktiler Reserve eine IIb-C-Indikation. Dies ist unverändert zu den vorherigen Empfehlungen.

Die „paradoxe“ Low-flow-low-gradient-Aortenklappenstenose ist hingegen durch einen Gradienten unter 40 mmHg und eine berechnete Klappenöffnungsfläche von weniger als 1,0 cm2 trotz erhaltener linskventrikulärer Pumpfunktion (LV-EF >50%) charakterisiert. Typischerweise besteht ein niedriger Schlagvolumenindex, gemessen im linksventrikulären Ausflusstrakt (50 mmHg

Nein

Ja

Hohe Erfolgswahrscheinlichkeit, geringe Komorbiditäten

Hohe Erfolgswahrscheinlichkeit, niedriges Operationsrisiko und Vorliegen von Risikofaktorena

Nein

Nein

Ja

Ja

Follow-up

Ja

Operation (Rekonstruktion immer bevorzugt)

Nein

Erweiterte HITherapieb

Konservative Therapie

Abb. 2 8 Management der schweren chronischen primären Mitralklappeninsuffizienz (rot markiert die wichtigsten Neuerungen im Vergleich zur vorherigen Leitlinie): Bei hoher Wahrscheinlichkeit auf eine dauerhafte Rekonstruktion soll eine Operation erwogen werden (IIa-C) bei Patienten mit einem „flail leaftlet“ und einem LV-ESD ≥40 mm; eine Operation kann erwogen werden (IIb-C) bei Vorliegen eines der folgenden Faktoren: LA-Volumen ≥60 ml/m2 Körperoberfläche und Sinusrhythmus oder relevanter pulmonaler Hypertonus unter Belastung (sPAP ≥60 mmHg). Erweiterte Herzinsuffizienztherapie: kardiale Resynchronisationstherapie, ventrikuläre Unterstützungssysteme, Herztransplantation (LV-EF linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LV-ESD linksventrikulärer endsystolischer Diameter; sPAP systolischer pulmonalarterieller Druck, VHF Vorhofflimmern, HI Herzinsuffizienz)

Mitralklappeninsuffizienz Die Mitralklappeninsuffizienz ist der zweithäufigste Klappenfehler in Europa [3]. Bei der Mitralklappeninsuffizienz erfolgt die Unterscheidung in eine primäre, zuvor organisch genannte, und sekundäre, zuvor ischämisch genannte, Mitralklappeninsuffizienz. Die primäre Mitralinsuffizienz beinhaltet alle Pathologien, die eine oder mehrere Komponenten des Mitralklappenapparates betreffen. Hingegen resultiert die sekundäre Mitralinsuffizienz, auch funktionelle Mitralinsuffizienz genannt, aus einer geometrischen

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Störung des subvalvulären Halteapparates bedingt durch eine dilatative oder ischämische Kardiomyopathie. Akute Mitralinsuffizienzen (Papillarmuskelabriss, Endokarditis) müssen umgehend einer operativen Versorgung zugeführt werden, da sie nur schlecht toleriert werden und bei fehlender Operation eine äußerst schlechte Prognose haben [1]. Die chronischen Formen werden im Folgenden besprochen.

Primäre Mitralklappeninsuffizienz . Abb. 2 zeigt den Entscheidungsbaum

bei schwerer chronischer primärer Mitralklappeninsuffizienz. In den aktuellen Leitlinien wird die Rekonstruktion (bei zu erwartendem gutem langfristigen Ergebnis) gegenüber einem Mitralklappenersatz klar bevorzugt (I-C). Im Vergleich zum Klappenersatz ist die Rekonstruktion mit einer niedrigeren perioperativen Mortalität, verbessertem Überleben, besserem Erhalt der LV-Funktion nach Operation und geringeren Langzeitkomplikationen vergesellschaftet (. Tab. 4; [1]).

Symptomatische Patienten mit einer LV-EF über 30% und einem linksventrikulärem endsystolischen Diameter unter 55 mm haben weiterhin eine I-B-Indikation zur Mitralklappenrekonstruktion. Patienten mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion (LV-EF 55 mm) und keiner Verbesserung unter einer leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie profitieren noch immer von einer Intervention und haben bei hoher Erfolgswahrscheinlichkeit eine IIaC-Indikation bzw. bei niedriger Erfolgswahrscheinlichkeit eine IIb-C-Indikation zur Operation. Asymptomatische Patienten sollten weiterhin bei beginnender linksventrikulärer Dysfunktion (linksventrikulärer endsystolischer Diameter ≥45 mm und/ oder LV-EF ≤60%) mit einer I-C-Indikation der Operation zugeführt werden. Unverändert zu den vorherigen Empfehlungen soll auch bei asymptomatischen Patienten mit schwerer primärer Mitralinsuffizienz, die ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern bzw. eine pulmonale Hypertonie aufweisen (systolischer PA-Druck >50 mmHg), eine Operation erfolgen. Aufgewertet wurde die Indikation zur Mitralklappenoperation bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion, hoher Erfolgswahrscheinlichkeit und niedrigem operativen Risiko. Bestehen hier ein „flail leaflet“ und ein linksventrikulärer endsystolischer Diameter von 40 mm oder mehr, haben die Patienten jetzt eine IIa-C-Indikation zur Operation. Diese Gruppe ist durch eine neue prospektive Studie besser definiert worden [30]. Ebenso erweitert wurde die Operationsindikation (IIb-C) bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion, hoher Erfolgswahrscheinlichkeit und niedrigem operativen Risiko sowie schwerer linksatrialer Dilatation (Volumenindex ≥60 ml/m2 Körperoberfläche) und Sinusrhythmus [30] oder aber einem systolischen PA-Druck über 60 mmHg unter Belastung [31, 32].

Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz

3. eine geschätzte Lebenserwartung >1 Jahr besteht.

Die Operation von sekundären Mitralklappeninsuffizienzen bleibt weiterhin eine Herausforderung. Die perioperative Mortalität und die Langzeitresultate sind schlechter als bei der Behandlung der primären Mitralinsuffizienz, was sicher zum Teil durch die schwerwiegenderen Komorbiditäten der Patienten erklärt werden kann (. Tab. 4). Zu betonen gilt aber, dass bei Patienten, die eine Indikation zur koronaren Bypass-Operation haben und eine moderate Mitralklappeninsuffizienz aufweisen, eine Rekonstruktion der Mitralklappe angestrebt werden soll (IIa-C). Die Indikation zur Rekonstruktion wird erhärtet, wenn eine Schweregradzunahme der Mitralinsuffizienz und ein Anstieg des pulmonalen Drucks mit begleitender Symptomatik (Dyspnoe) im Rahmen einer Belastungsstressechokardiographie dokumentiert werden können [1]. Alle anderen Indikationen hinsichtlich der sekundären Mitralklappeninsuffizienz bleiben unverändert zur vorherigen Leitlinie bestehen.

In einem aktuellen nationalen Konsensuspapier wird die Rolle der interventionellen Mitralklappenbehandlung in Deutschland ausführlich besprochen, worauf an dieser Stelle verwiesen sein soll [36].

Kathetergeführte Interventionen der Mitralklappeninsuffizienz Bezüglich kathetergeführter Interventionen der Mitralklappeninsuffizienz stehen für das MitraClip®-System begrenzte Daten sowohl für die primäre als auch die sekundäre Mitralinsuffizienz aus den EVEREST-Trials und einzelnen monozentrischen Kohortenstudien zur Verfügung [33, 34]. Daten hinsichtlich verschiedener Devices, die in den Koronarvenensinus implantiert werden, sind sehr beschränkt [35]. Viele dieser Geräte sind bereits wieder vom Markt verschwunden. Sowohl für die schwere primäre als auch für die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz besteht laut den aktuellen Leitlinien eine IIb-C-Indikation zur Versorgung mittels MitraClip®, wenn 1. die Klappe nach den echokardiographischen Kriterien geeignet ist [33], 2. der Patient durch eine Heart-TeamEntscheidung als nicht operationsfähig bzw. als Hochrisikopatient eingeschätzt wird,

Mitralklappenstenose In der Behandlung der hochgradigen Mitralklappenstenose (Öffnungsfläche ≤1,5 cm2) haben sich in den neuen europäischen Leitlinien keine relevanten Änderungen ergeben. Es besteht weiterhin eine I-B-Indikation zur Ballonvalvuloplastie bei symptomatischen Patienten mit geeigneter Anatomie. Bei asymptomatischen Patienten mit relevanter und für die Valvuloplastie geeigneter Mitralstenose wird unverändert bei Vorliegen von Risikofaktoren (hohes thrombembolisches Risiko bzw. hohes Risiko einer hämodynamischen Dekompensation) eine IIa-CIndikation zur perkutanen Behandlung ausgesprochen [1].

Trikuspidalklappenerkrankungen Trikuspidalklappenerkrankungen dürfen nicht außer Acht gelassen werden, und in der Behandlung der sekundären Trikuspidalklappeninsuffizienz hat sich eine Indikationserweiterung ergeben. Es besteht jetzt eine IIa-C-Indikation zur Trikuspidalklappenrekonstruktion bei Patienten mit bereits leichter oder mittelgradiger sekundärer Insuffizienz bei dilatiertem Annulus (>40 mm bzw. >21 mm/m2 Körperoberfläche), die eine linksseitige Klappenoperation benötigen. Zuvor waren leichtgradige Insuffizienzen mit Annulusdilatation noch ausgeschlossen. Bei der hochgradigen primären Tri­ kus­pidalklappeninsuffizienz ist es unverändert empfohlen, symptomatische Patienten (I-C) zu operieren. Asymptomatische Patienten sollten bei Zeichen der rechtsventrikulären Dilatation und Dysfunktion einer Operation zugeführt werden (IIa-C). Bevorzugt werden die Rekonstruktion mit prothetischen Annuloplastieringen und, bei Notwendigkeit eines Ersatzes, der Herz 8 · 2013 

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Schwerpunkt Einsatz von großen Bioprothesen anstelle mechanischer Prothesen [1].

Auswahl der Klappenprothesen und Antikoagulation Bei der Auswahl der Klappenprothese betonen die Leitlinien weiterhin die individuelle Präferenz des Patienten, halten aber auch an den typischen Altersgrenzen (65–70 Jahre für biologische Klappenprothesen) fest. Mit der zu erwartenden Weiterentwicklung von katheterbasierten Behandlungen degenerierter Bioprothesen („valve-in-valve“) kann man in Zukunft eine Verschiebung dieser Altersgrenzen nach unten erwarten [37]. Eine Neuerung in der Antikoagulation betrifft das Management von biologischen Aortenprothesen, wo eine niedrigdosierte ASS-Therapie über 3 Monate nach Operation (IIa-C) gegenüber einer oralen Antikoagulation (IIb-C) favorisiert wird [38, 39]. Nicht empfohlen wird der Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien (oraler Thrombininhibitor, orale Faktor-Xa-Inhibitoren) bei Patienten mit mechanischen Prothesen, da hierzu Daten noch fehlen [1] bzw. die Verwendung eines oralen Thrombininhibitors (Dabigatran) sogar mit einer erhöhten Rate an Klappenthrombosen und erhöhtem Blutungsrisiko einhergeht. Die entsprechende REALIGN-Studie [40, 41] musste aufgrund dieser Sicherheitsbedenken vorzeitig beendet werden.

Wo besteht weiterer Forschungsbedarf? Insgesamt mangelt es auf dem Gebiet der valvulären Herzerkrankung an evidenzbasierten Daten, was sich auch in der aktuellen Leitlinie an den vielen C-Evidenzgraden (Expertenkonsensus) widerspiegelt. Daher rufen die Autoren allgemein zu mehr Forschung im Feld der valvulären Herzerkrankung auf. Dies betrifft insbesondere die folgenden Punkte: F Die Erarbeitung und Validierung von Risikostratifizierungssystemen im Zuge der Klappenchirurgie und der interventionellen Behandlung muss weiter verbessert werden.

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F Die prognostische Rolle und der diagnostische Wert der Stressechokardiographie sollen weiter untersucht werden. F Es werden mehr Daten zu Langzeitresultaten bei Aortenklappenrekonstruktion benötigt. F Weitere Studien zur Rolle der TAVI bei Patienten mit moderat erhöhtem operativen Risiko sowie der Rolle des MitraClip®-Systems bei Hochrisikopatienten mit sekundärer Mitralklappeninsuffizienz sind notwendig. F Weitergehende Untersuchungen zur Rolle der TAVI bei Patienten mit degenerierten chirurgisch implantierten Bioprothesen („valve-in-valve“) werden benötigt. F Die Indikationen zur Operation bei asymptomatischen Patienten mit Aortenklappenstenose und Mitralklappeninuffizienz müssen detaillierter definiert werden. F Weitere Studien zur Antikoagulation nach Klappenersatz (mechanisch, biologisch, TAVI) sind notwendig, und die Rolle der neuen Antikoagulanzien im Rahmen von mechanischen Klappenprothesen muss weiter evaluiert werden.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. G. Schuler Klinik für Innere Medizin/ Kardiologie,   Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik Strümpellstr. 39, 04289 Leipzig [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. N. Mangner u. G. Schuler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Warnsignale von Herz­infarkt und Schlaganfall sind ­unbekannt Viele Europäer kennen nur wenige Anzeichen von Herzinfarkt und Schlaganfall. Zu diesem Ergebnis kommen Forscher des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung durch die Befragung von 10.228 Europäern aus neun Ländern. Herzinfarkt und Schlaganfall zählen weltweit zu den häufigsten Todesursachen, im Notfall ist schnelles Handeln gefragt. Doch die Studienergebnisse zeigen, dass viele Menschen die Warnsignale nicht kennen. So ist Brustschmerz das einzige Herzinfarktsymptom, das mehr als der Hälfte der Europäer geläufig ist. Etwa 8% kennen sogar kein einziges Symptom, das auf einen Herzinfarkt hinweist. Noch prekärer sieht die Situation bei Schlaganfällen aus: Knapp einem Fünftel der Europäer sind die Anzeichen gänzlich unbekannt. Von sechs Herzinfarktsymptomen, die die Befragten aus einer Liste auswählen mussten, erkannten Deutsche die meisten, im Schnitt 3,2 Symptome, während Italiener, Polen, Spanier und Russen weniger als zwei Symptome erkannten. Jedoch würden nur 33% der Deutschen sofort einen Krankenwagen rufen – die Maßnahme, welche Patienten am schnellsten die beste Behandlung garantiert. Mehr Bürger mit Gesundheitskompetenz und Ärzte die Zeit haben ihre Patienten zu informieren könnten die Situation in Deutschland verbessern. Literatur Mata J, Frank R, Gigerenzer G (2012) Symptom recognition of heart attack and stroke in nine European countries: a representative survey. Health Expect. [Epub] Quelle: Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, www.mpib-berlin.mpg.de

Herz 8 · 2013 

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