Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 690–692
Cas clinique
Saignement pe´ridural suite a` une analge´sie pe´ridurale obste´tricale Epidural bleeding after labor epidural analgesia K. Bouattour, G. Moyano-Tidou, A. Le Gouez, S. Martel-Jacob, F.-J. Mercier * De´partement d’anesthe´siologie, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, groupe hospitalier Paris Sud, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 24 septembre 2014 Accepte´ le 20 octobre 2014 Disponible sur Internet le 15 novembre 2014
Une patiente de 34 ans a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale lors d’une mise en travail spontane´e. La survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal a ne´cessite´ la re´alisation d’une ce´sarienne en urgence. Douze heures apre`s le retrait du cathe´ter, la patiente a pre´sente´ un de´ficit neurologique se´ve`re d’allure radiculaire a` la fois moteur et sensitif du membre infe´rieur droit, pre´dominant sur les racines L5 et S1. L’IRM lombaire objectivait une plage de saignement pe´ridural, non compressive, a` hauteur du corps verte´bral de L5. La survenue d’un saignement pe´ridural apre`s une analge´sie pe´ridurale en contexte obste´trical est une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel. Il peut eˆtre difficile de faire la part entre une le´sion plexique haute d’origine obste´tricale et une le´sion radiculaire pe´rime´dullaire lie´e au saignement. En effet, une compression du plexus lombosacre´ entre le mobile fœtal et le pelvis peut eˆtre responsable de de´ficits dans plusieurs territoires nerveux bien distincts, mimant ainsi une atteinte radiculaire d’origine pe´rime´dullaire induite par l’analge´sie pe´ridurale. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Analge´sie pe´ridurale Travail obste´trical Post-partum De´ficit neurologique Saignement pe´ridural Anti-inflammatoires non ste´roı¨diens He´parine de bas poids mole´culaire Plexus lombosacre´
A B S T R A C T
Keywords: Epidural analgesia Obstetrical labor Postpartum Neurological deficit Epidural bleeding Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Low-molecular weight heparin Lumbosacral plexus
Anaesthetists often stand in the front line to manage postpartum neurological deficits, although epidural analgesia is rarely responsible for these complications. An epidural analgesia was performed to relieve pain during spontaneous labor in a 34-year-old parturient. An emergency C-section was subsequently required due to fetal heart rate abnormalities. Twelve hours after catheter removal, the parturient developed a severe right leg motor and sensory neurological deficit, predominant on L5 and S1 roots and diagnosed by a neurologist as a central nerve root injury. Lumbar MRI identified a non-compressive epidural bleeding in front of the L5 vertebral body. Epidural bleeding after labor epidural analgesia is a rare complication that may jeopardize the functional prognosis. It may be difficult in some cases to differentiate an upper plexus injury due to labor and delivery from a central epidural analgesia-related nerve root lesion. Fetal head compression at the pelvic brim may induce neurological deficits in several well-differentiated nervous territories, thus mimicking an anaesthetic-induced perimedullar radiculopathy. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les troubles neurologiques en post-partum sont des complications rares, environ 19 pour 10 000 accouchements [1]. Dans une grande se´rie britannique, l’incidence des complications neurologiques persistant plus de 6 semaines dans un contexte d’accouchement e´tait estime´e a` 1 pour 2530 accouchements * Auteur correspondant. De´partement d’anesthe´sie, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Adresse e-mail : [email protected] (F.-J. Mercier).
[2]. L’analge´sie pe´ridurale (APD) e´tait responsable de ces de´ficits dans 1 cas sur 13 007 patientes [2]. Les causes sont extreˆmement varie´es : traumatisme direct par l’aiguille ou le cathe´ter, injection intraneurale, toxicite´ intrame´dullaire ou sous-arachnoı¨dienne des anesthe´siques locaux et notamment la lidocaı¨ne (syndrome de la queue-de-cheval, arachnoı¨dite chronique), he´matome ou abce`s pe´ridural, accident vasculaire me´dullaire [3]. L’he´matome pe´ridural est une complication rare de l’anesthe´sie locore´gionale, plus particulie`rement en obste´trique. L’incidence retrouve´e dans la litte´rature est de 1 pour 505 000 accouchements [4]. Nous rapportons ici un cas de de´ficit neurologique pouvant eˆtre mis en
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.10.016 0750-7658/ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Fig. 1. a : IRM lombaire, coupe sagittale. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural millime´trique a` hauteur du corps verte´bral de L5 ; b : IRM lombaire, coupe axiale passant par le corps verte´bral de L5. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural millime´trique a` hauteur du corps verte´bral de L5.
rapport avec un saignement pe´ridural faisant suite a` la pose d’un cathe´ter pe´ridural pour une analge´sie obste´tricale. 2. Observation Une patiente de 34 ans, 2e geste, 2e pare, sans aucun ante´ce´dent, a be´ne´ficie´ d’une PCEA (analge´sie autocontroˆle´e par voie pe´ridurale) a` 6 cm de dilatation cervicale lors d’une mise en travail spontane´e a` 40 semaines d’ame´norrhe´e. La ponction a e´te´ re´alise´e en position assise, avec une aiguille de Tuohy 17G introduite dans l’espace intere´pineux L4–L5. Le bilan d’he´mostase (TP, TCA, fibrinoge`ne, plaquettes) pratique´ dans le mois pre´ce´dant l’accouchement ne retrouvait pas d’anomalie et, en particulier, pas de thrombope´nie. Il n’e´tait pas releve´ de paresthe´sie durant la ponction et pas de repositionnement de l’aiguille. La distance peau-espace pe´ridural e´tait estime´e a` 5 cm. La distance peau-extre´mite´ distale du cathe´ter e´tait a` 9 cm. Une injection lente et fractionne´e de 20 mL d’une solution de ropivacaı¨ne 1 mg/mL et de sufentanil 0,25 mg/mL a e´te´ re´alise´e dans le cathe´ter d’analge´sie pe´ridurale (APD) a` l’aide d’une pompe d’analge´sie autocontroˆle´e (PCEA Gemstar1 – Hospira – Lake Forest, IL, E´tats-Unis). L’examen du niveau sensitif, a` 20 min de l’injection, mettait en e´vidence une analge´sie asyme´trique avec un niveau e´value´ a` T12 a` gauche et T9 a` droite. Un bolus de 8 mL de la meˆme solution a permis d’obtenir un niveau T9 bilate´ral. Le score de Bromage est reste´ a` 0 pendant toute la dure´e du travail. Sept heures apre`s la pose de l’APD, devant l’absence de progression de la pre´sentation fœtale et la survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, une ce´sarienne e´tait re´alise´e en urgence. Quinze millilitres de lidocaı¨ne a` 20 mg/mL adre´naline´e ont e´te´ injecte´s pour l’extension de l’analge´sie pe´ridurale, ce qui a permis d’obtenir un niveau sensitif T4 bilate´ral et de re´aliser le geste chirurgical sans douleur. Les suites e´taient sans particularite´. La patiente a rec¸u une analge´sie multimodale associant 2 mg de morphine par voie pe´ridurale et du parace´tamol 1 g 4/24 h, du ne´fopam 40 mg 4/24 h et du ke´toprofe`ne 50 mg 4/24 h per os. Le cathe´ter pe´ridural a e´te´ retire´ deux heures apre`s la ce´sarienne alors que le score de Bromage e´tait revenu a` 0 et que la douleur e´tait controˆle´e. Une pre´vention de la maladie veineuse thromboembolique par e´noxaparine (40 mg/24 h en injection souscutane´e) a e´te´ de´bute´e 6 h apre`s le retrait du cathe´ter.
Douze heures plus tard, la patiente a pre´sente´ des difficulte´s a` la marche et des paresthe´sies du pied droit lors du premier lever. Le « testing » musculaire mettait en e´vidence un de´ficit a` droite du moyen fessier a` 3 + (/5), des muscles ischiojambiers a` 3 + (/5), du jambier ante´rieur a` 2/5, du releveur de l’hallux a` 3 + (/5), du long pe´ronier late´ral a` 3 + (/5) et du triceps sural a` 4/5. Les muscles psoas droit et quadriceps droit n’e´taient pas de´ficitaires. Il n’e´tait pas retrouve´ de troubles sphincte´riens. Il n’y avait pas de lombalgie ni de pare´sie des muscles paraverte´braux a` l’examen clinique. Les re´flexes oste´otendineux rotuliens et achille´ens e´taient tre`s vifs a` droite et normaux a` gauche. Les re´flexes cutane´o-plantaires bilate´raux e´taient en flexion. Il existait, de plus, une hypoesthe´sie a` droite de la face dorsale du pied et de la face externe de la jambe.
Fig. 2. IRM lombaire, coupe sagittale. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural en cours de re´sorption.
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K. Bouattour et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 690–692
Devant la persistance de ce tableau plutoˆt e´vocateur d’une atteinte pe´riphe´rique neuroge`ne, a` la fois motrice et sensitive, radiculaire pre´dominante sur les racines L5 et S1 a` droite, une IRM lombaire e´tait re´alise´e 48 h apre`s l’accouchement. Elle objectivait une plage de saignement millime´trique pe´ridurale a` la hauteur du corps verte´bral de L5, non compressive (Fig. 1). Aucune indication neurochirurgicale n’e´tait retenue. Un bilan d’he´mostase comple´mentaire avec dosage des facteurs II, V, VII et X de la coagulation et une mesure du temps d’occlusion plaquettaire (par automate PFA100) e´taient pratique´s et s’ave´raient normaux. L’e´volution clinique e´tait marque´e par une re´gression progressive des de´ficits moteur et sensitif avec un retour a` domicile a` j9 de l’intervention malgre´ la persistance d’un discret « steppage » a` droite. La patiente a be´ne´ficie´ d’une prise en charge en kine´sithe´rapie. L’imagerie de controˆle pratique´e a` j13 re´ve´lait un de´but de re´gression du saignement (Fig. 2). Un nouvel examen neurologique, pratique´ a` j21, a permis de constater une re´cupe´ration comple`te du de´ficit.
3. Discussion L’originalite´ de ce cas clinique re´side dans la rarete´ de la de´couverte d’un saignement pe´ridural en contexte obste´trical. Il n’a pas e´te´ identifie´ de cause a` la survenue de ce saignement pe´ridural. Aucune anomalie biologique de l’he´mostase n’a e´te´ retrouve´e. Par ailleurs, l’anamne`se ne retrouvait qu’un ante´ce´dent d’e´pistaxis lors des prises d’aspirine. L’administration d’antiinflammatoires non ste´roı¨diens (AINS) en post-partum imme´diat aurait pu favoriser la survenue du saignement pe´ridural. En effet, la plupart des e´tudes ont montre´ que les AINS modifient l’he´mostase primaire en allongeant le temps de saignement [5,6], bien que plusieurs larges se´ries aient conclu a` l’innocuite´ de la prescription d’AINS chez des patients be´ne´ficiant d’une anesthe´sie pe´ridurale [7,8]. Cependant, quelques cas d’he´matomes pe´riduraux ont e´te´ de´crits chez des patients recevant des AINS en association avec des anticoagulants, et notamment des he´parines de bas poids mole´culaire [9,10]. L’administration de la premie`re dose d’e´noxaparine, 6 h apre`s l’ablation du cathe´ter d’analge´sie pe´ridurale aurait-elle pu favoriser le saignement ? A priori non, car il semblerait qu’un intervalle de 4 h entre l’ablation du cathe´ter et l’injection de la premie`re dose d’anticoagulants soit suffisant pour pre´venir cette complication [11]. Une autre cause possible serait un saignement pe´ridural spontane´. C’est un accident rare : trois cas ont e´te´ rapporte´s en contexte obste´trical dans la litte´rature anglaise entre 1966 et 1998 [12]. Dans notre observation, l’examen neurologique semble e´liminer au de´part l’e´tiologie obste´tricale, cause la plus fre´quente des de´ficits neurologiques en post-partum [2]. En effet, la pre´sence d’une atteinte de multiples territoires nerveux bien distincts rend peu probable une topographie tronculaire du de´ficit le plus souvent observe´ dans les paralysies obste´tricales maternelles. Cette entite´ regroupe l’ensemble des mononeuropathies de´clenche´es par la compression et l’e´tirement des branches terminales du plexus lombosacre´ par la teˆte fœtale, l’utilisation de forceps et la position de lithotomie des membres infe´rieurs avec l’utilisation d’e´triers [13,14]. Il est cependant de´crit d’authentiques atteintes plexiques hautes, d’apparences radiculaires, lie´es a` une compression du plexus lombosacre´ entre le mobile fœtal et l’os iliaque ou le sacrum [15]. Ce type d’atteinte pourrait meˆme eˆtre responsable d’une dysfonction du sphincter anal attribue´e habituellement aux atteintes centrales [14]. Ainsi, le diagnostic diffe´rentiel entre atteintes centrale et pe´riphe´rique peut, dans certains cas, s’ave´rer tre`s difficile. L’examen des muscles paraverte´braux permet d’aider a` identifier l’origine de l’atteinte. En effet, une le´sion centrale affecte les rameaux ante´rieurs et
poste´rieurs des nerfs spinaux. Une atteinte centrale est souvent accompagne´e de lombalgies et de pare´sies des muscles paraverte´braux alors qu’un examen normal, comme dans le cas de notre observation, est en faveur d’une le´sion pe´riphe´rique plus distale [16]. Il est donc difficile in fine dans le cas que nous pre´sentons, de trancher entre une atteinte plexique haute d’origine obste´tricale et une atteinte radiculaire pe´rime´dullaire lie´e au saignement constate´ sur l’IRM. L’association des deux me´canismes ne peut d’ailleurs pas eˆtre exclue ici. Un e´lectromyogramme aurait pu fournir des arguments topographiques en faveur d’une de ces deux e´tiologies. Il est alors recommande´ de le re´aliser 3 semaines apre`s la survenue de la complication pour objectiver de fac¸on optimale les le´sions neurologiques en cas de persistance clinique du de´ficit, persistance qui n’a heureusement pas e´te´ constate´e dans ce cas [17]. 4. Conclusion La survenue d’un saignement pe´ridural apre`s APD pour le travail obste´trical est une complication extreˆmement rare, mais potentiellement grave, car elle peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel des patientes, parfois de´finitivement. Toutefois, sa pre´sence n’exclue pas formellement une atteinte plexique haute d’origine obste´tricale, en particulier quand le saignement pe´ridural objective´ est mode´re´ et d’allure non compressive comme dans notre observation. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Ong BY, Cohen MM, Esmail A, Cumming M, Kozody R, Palahniuk RJ. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analg 1987;66:18–22. [2] Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995;75:522–6. [3] Ley L, Ikhouane M, Staiti G, Benhamou D. Complication neurologique apre`s posture obste´tricale « en tailleur » lors d’un travail sous analge´sie pe´ridurale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:496–9. [4] Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29:341–51. [5] Rorarius MG, Baer GA, Metsa¨-Ketela¨ T, Miralles J, Paloma¨ki E, Vapaatalo H. Effects of peri-operatively administered diclofenac and indomethacin on blood loss, bleeding time and plasma prostanoids in man. Eur J Anaesth 1989;6:335–42. [6] Elhakim M, Fathy A, Amine H, Saeed A, Mekawy M. Effect of IV tenoxicam during caesarean delivery on platelet activity. Acta Anaesth Scand 2000;44:555–9. [7] Horlocker TT, Wedel DJ, Offord KP. Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990;70:631–4. [8] Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR, Rose SH, Elliott BA, McGregor DG, et al. Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303–9. [9] Litz RJ, Hu¨bler M, Koch T, Albrecht DM. Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology 2001;95:1031–3. [10] Porterfield WR, Wu CL. Epidural hematoma in an ambulatory surgical patient. J Clin Anesth 1997;9:74–7. [11] Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin N Am 2000;18:461–85. [12] Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2000;9:99–124. [13] Graesslin O, Elaerts M, Palet M, Bednarczyk L, Quereux C. Paralysie maternelle d’origine obste´tricale : a` propos de deux cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996;25:858–61. [14] Wong CA. Nerve injuries after neuraxial anaesthesia and their medicolegal implications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:367–81. [15] Katirji B, Wilbourn AJ, Scarberry SL, Preston DC. Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy. Muscle Nerve 2002;26:340–7. [16] Aminoff MJ. Neurological disorders and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1978;132:325–35. [17] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Recommandations pour la pratique clinique « les blocs pe´riphe´riques des membres chez l’adulte ». Sfar; 2013.
Cas clinique
Saignement pe´ridural suite a` une analge´sie pe´ridurale obste´tricale Epidural bleeding after labor epidural analgesia K. Bouattour, G. Moyano-Tidou, A. Le Gouez, S. Martel-Jacob, F.-J. Mercier * De´partement d’anesthe´siologie, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, groupe hospitalier Paris Sud, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 24 septembre 2014 Accepte´ le 20 octobre 2014 Disponible sur Internet le 15 novembre 2014
Une patiente de 34 ans a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale lors d’une mise en travail spontane´e. La survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal a ne´cessite´ la re´alisation d’une ce´sarienne en urgence. Douze heures apre`s le retrait du cathe´ter, la patiente a pre´sente´ un de´ficit neurologique se´ve`re d’allure radiculaire a` la fois moteur et sensitif du membre infe´rieur droit, pre´dominant sur les racines L5 et S1. L’IRM lombaire objectivait une plage de saignement pe´ridural, non compressive, a` hauteur du corps verte´bral de L5. La survenue d’un saignement pe´ridural apre`s une analge´sie pe´ridurale en contexte obste´trical est une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel. Il peut eˆtre difficile de faire la part entre une le´sion plexique haute d’origine obste´tricale et une le´sion radiculaire pe´rime´dullaire lie´e au saignement. En effet, une compression du plexus lombosacre´ entre le mobile fœtal et le pelvis peut eˆtre responsable de de´ficits dans plusieurs territoires nerveux bien distincts, mimant ainsi une atteinte radiculaire d’origine pe´rime´dullaire induite par l’analge´sie pe´ridurale. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Analge´sie pe´ridurale Travail obste´trical Post-partum De´ficit neurologique Saignement pe´ridural Anti-inflammatoires non ste´roı¨diens He´parine de bas poids mole´culaire Plexus lombosacre´
A B S T R A C T
Keywords: Epidural analgesia Obstetrical labor Postpartum Neurological deficit Epidural bleeding Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Low-molecular weight heparin Lumbosacral plexus
Anaesthetists often stand in the front line to manage postpartum neurological deficits, although epidural analgesia is rarely responsible for these complications. An epidural analgesia was performed to relieve pain during spontaneous labor in a 34-year-old parturient. An emergency C-section was subsequently required due to fetal heart rate abnormalities. Twelve hours after catheter removal, the parturient developed a severe right leg motor and sensory neurological deficit, predominant on L5 and S1 roots and diagnosed by a neurologist as a central nerve root injury. Lumbar MRI identified a non-compressive epidural bleeding in front of the L5 vertebral body. Epidural bleeding after labor epidural analgesia is a rare complication that may jeopardize the functional prognosis. It may be difficult in some cases to differentiate an upper plexus injury due to labor and delivery from a central epidural analgesia-related nerve root lesion. Fetal head compression at the pelvic brim may induce neurological deficits in several well-differentiated nervous territories, thus mimicking an anaesthetic-induced perimedullar radiculopathy. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les troubles neurologiques en post-partum sont des complications rares, environ 19 pour 10 000 accouchements [1]. Dans une grande se´rie britannique, l’incidence des complications neurologiques persistant plus de 6 semaines dans un contexte d’accouchement e´tait estime´e a` 1 pour 2530 accouchements * Auteur correspondant. De´partement d’anesthe´sie, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Adresse e-mail : [email protected] (F.-J. Mercier).
[2]. L’analge´sie pe´ridurale (APD) e´tait responsable de ces de´ficits dans 1 cas sur 13 007 patientes [2]. Les causes sont extreˆmement varie´es : traumatisme direct par l’aiguille ou le cathe´ter, injection intraneurale, toxicite´ intrame´dullaire ou sous-arachnoı¨dienne des anesthe´siques locaux et notamment la lidocaı¨ne (syndrome de la queue-de-cheval, arachnoı¨dite chronique), he´matome ou abce`s pe´ridural, accident vasculaire me´dullaire [3]. L’he´matome pe´ridural est une complication rare de l’anesthe´sie locore´gionale, plus particulie`rement en obste´trique. L’incidence retrouve´e dans la litte´rature est de 1 pour 505 000 accouchements [4]. Nous rapportons ici un cas de de´ficit neurologique pouvant eˆtre mis en
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.10.016 0750-7658/ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
K. Bouattour et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 690–692
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Fig. 1. a : IRM lombaire, coupe sagittale. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural millime´trique a` hauteur du corps verte´bral de L5 ; b : IRM lombaire, coupe axiale passant par le corps verte´bral de L5. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural millime´trique a` hauteur du corps verte´bral de L5.
rapport avec un saignement pe´ridural faisant suite a` la pose d’un cathe´ter pe´ridural pour une analge´sie obste´tricale. 2. Observation Une patiente de 34 ans, 2e geste, 2e pare, sans aucun ante´ce´dent, a be´ne´ficie´ d’une PCEA (analge´sie autocontroˆle´e par voie pe´ridurale) a` 6 cm de dilatation cervicale lors d’une mise en travail spontane´e a` 40 semaines d’ame´norrhe´e. La ponction a e´te´ re´alise´e en position assise, avec une aiguille de Tuohy 17G introduite dans l’espace intere´pineux L4–L5. Le bilan d’he´mostase (TP, TCA, fibrinoge`ne, plaquettes) pratique´ dans le mois pre´ce´dant l’accouchement ne retrouvait pas d’anomalie et, en particulier, pas de thrombope´nie. Il n’e´tait pas releve´ de paresthe´sie durant la ponction et pas de repositionnement de l’aiguille. La distance peau-espace pe´ridural e´tait estime´e a` 5 cm. La distance peau-extre´mite´ distale du cathe´ter e´tait a` 9 cm. Une injection lente et fractionne´e de 20 mL d’une solution de ropivacaı¨ne 1 mg/mL et de sufentanil 0,25 mg/mL a e´te´ re´alise´e dans le cathe´ter d’analge´sie pe´ridurale (APD) a` l’aide d’une pompe d’analge´sie autocontroˆle´e (PCEA Gemstar1 – Hospira – Lake Forest, IL, E´tats-Unis). L’examen du niveau sensitif, a` 20 min de l’injection, mettait en e´vidence une analge´sie asyme´trique avec un niveau e´value´ a` T12 a` gauche et T9 a` droite. Un bolus de 8 mL de la meˆme solution a permis d’obtenir un niveau T9 bilate´ral. Le score de Bromage est reste´ a` 0 pendant toute la dure´e du travail. Sept heures apre`s la pose de l’APD, devant l’absence de progression de la pre´sentation fœtale et la survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, une ce´sarienne e´tait re´alise´e en urgence. Quinze millilitres de lidocaı¨ne a` 20 mg/mL adre´naline´e ont e´te´ injecte´s pour l’extension de l’analge´sie pe´ridurale, ce qui a permis d’obtenir un niveau sensitif T4 bilate´ral et de re´aliser le geste chirurgical sans douleur. Les suites e´taient sans particularite´. La patiente a rec¸u une analge´sie multimodale associant 2 mg de morphine par voie pe´ridurale et du parace´tamol 1 g 4/24 h, du ne´fopam 40 mg 4/24 h et du ke´toprofe`ne 50 mg 4/24 h per os. Le cathe´ter pe´ridural a e´te´ retire´ deux heures apre`s la ce´sarienne alors que le score de Bromage e´tait revenu a` 0 et que la douleur e´tait controˆle´e. Une pre´vention de la maladie veineuse thromboembolique par e´noxaparine (40 mg/24 h en injection souscutane´e) a e´te´ de´bute´e 6 h apre`s le retrait du cathe´ter.
Douze heures plus tard, la patiente a pre´sente´ des difficulte´s a` la marche et des paresthe´sies du pied droit lors du premier lever. Le « testing » musculaire mettait en e´vidence un de´ficit a` droite du moyen fessier a` 3 + (/5), des muscles ischiojambiers a` 3 + (/5), du jambier ante´rieur a` 2/5, du releveur de l’hallux a` 3 + (/5), du long pe´ronier late´ral a` 3 + (/5) et du triceps sural a` 4/5. Les muscles psoas droit et quadriceps droit n’e´taient pas de´ficitaires. Il n’e´tait pas retrouve´ de troubles sphincte´riens. Il n’y avait pas de lombalgie ni de pare´sie des muscles paraverte´braux a` l’examen clinique. Les re´flexes oste´otendineux rotuliens et achille´ens e´taient tre`s vifs a` droite et normaux a` gauche. Les re´flexes cutane´o-plantaires bilate´raux e´taient en flexion. Il existait, de plus, une hypoesthe´sie a` droite de la face dorsale du pied et de la face externe de la jambe.
Fig. 2. IRM lombaire, coupe sagittale. Les fle`ches indiquent une plage de saignement pe´ridural en cours de re´sorption.
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K. Bouattour et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33 (2014) 690–692
Devant la persistance de ce tableau plutoˆt e´vocateur d’une atteinte pe´riphe´rique neuroge`ne, a` la fois motrice et sensitive, radiculaire pre´dominante sur les racines L5 et S1 a` droite, une IRM lombaire e´tait re´alise´e 48 h apre`s l’accouchement. Elle objectivait une plage de saignement millime´trique pe´ridurale a` la hauteur du corps verte´bral de L5, non compressive (Fig. 1). Aucune indication neurochirurgicale n’e´tait retenue. Un bilan d’he´mostase comple´mentaire avec dosage des facteurs II, V, VII et X de la coagulation et une mesure du temps d’occlusion plaquettaire (par automate PFA100) e´taient pratique´s et s’ave´raient normaux. L’e´volution clinique e´tait marque´e par une re´gression progressive des de´ficits moteur et sensitif avec un retour a` domicile a` j9 de l’intervention malgre´ la persistance d’un discret « steppage » a` droite. La patiente a be´ne´ficie´ d’une prise en charge en kine´sithe´rapie. L’imagerie de controˆle pratique´e a` j13 re´ve´lait un de´but de re´gression du saignement (Fig. 2). Un nouvel examen neurologique, pratique´ a` j21, a permis de constater une re´cupe´ration comple`te du de´ficit.
3. Discussion L’originalite´ de ce cas clinique re´side dans la rarete´ de la de´couverte d’un saignement pe´ridural en contexte obste´trical. Il n’a pas e´te´ identifie´ de cause a` la survenue de ce saignement pe´ridural. Aucune anomalie biologique de l’he´mostase n’a e´te´ retrouve´e. Par ailleurs, l’anamne`se ne retrouvait qu’un ante´ce´dent d’e´pistaxis lors des prises d’aspirine. L’administration d’antiinflammatoires non ste´roı¨diens (AINS) en post-partum imme´diat aurait pu favoriser la survenue du saignement pe´ridural. En effet, la plupart des e´tudes ont montre´ que les AINS modifient l’he´mostase primaire en allongeant le temps de saignement [5,6], bien que plusieurs larges se´ries aient conclu a` l’innocuite´ de la prescription d’AINS chez des patients be´ne´ficiant d’une anesthe´sie pe´ridurale [7,8]. Cependant, quelques cas d’he´matomes pe´riduraux ont e´te´ de´crits chez des patients recevant des AINS en association avec des anticoagulants, et notamment des he´parines de bas poids mole´culaire [9,10]. L’administration de la premie`re dose d’e´noxaparine, 6 h apre`s l’ablation du cathe´ter d’analge´sie pe´ridurale aurait-elle pu favoriser le saignement ? A priori non, car il semblerait qu’un intervalle de 4 h entre l’ablation du cathe´ter et l’injection de la premie`re dose d’anticoagulants soit suffisant pour pre´venir cette complication [11]. Une autre cause possible serait un saignement pe´ridural spontane´. C’est un accident rare : trois cas ont e´te´ rapporte´s en contexte obste´trical dans la litte´rature anglaise entre 1966 et 1998 [12]. Dans notre observation, l’examen neurologique semble e´liminer au de´part l’e´tiologie obste´tricale, cause la plus fre´quente des de´ficits neurologiques en post-partum [2]. En effet, la pre´sence d’une atteinte de multiples territoires nerveux bien distincts rend peu probable une topographie tronculaire du de´ficit le plus souvent observe´ dans les paralysies obste´tricales maternelles. Cette entite´ regroupe l’ensemble des mononeuropathies de´clenche´es par la compression et l’e´tirement des branches terminales du plexus lombosacre´ par la teˆte fœtale, l’utilisation de forceps et la position de lithotomie des membres infe´rieurs avec l’utilisation d’e´triers [13,14]. Il est cependant de´crit d’authentiques atteintes plexiques hautes, d’apparences radiculaires, lie´es a` une compression du plexus lombosacre´ entre le mobile fœtal et l’os iliaque ou le sacrum [15]. Ce type d’atteinte pourrait meˆme eˆtre responsable d’une dysfonction du sphincter anal attribue´e habituellement aux atteintes centrales [14]. Ainsi, le diagnostic diffe´rentiel entre atteintes centrale et pe´riphe´rique peut, dans certains cas, s’ave´rer tre`s difficile. L’examen des muscles paraverte´braux permet d’aider a` identifier l’origine de l’atteinte. En effet, une le´sion centrale affecte les rameaux ante´rieurs et
poste´rieurs des nerfs spinaux. Une atteinte centrale est souvent accompagne´e de lombalgies et de pare´sies des muscles paraverte´braux alors qu’un examen normal, comme dans le cas de notre observation, est en faveur d’une le´sion pe´riphe´rique plus distale [16]. Il est donc difficile in fine dans le cas que nous pre´sentons, de trancher entre une atteinte plexique haute d’origine obste´tricale et une atteinte radiculaire pe´rime´dullaire lie´e au saignement constate´ sur l’IRM. L’association des deux me´canismes ne peut d’ailleurs pas eˆtre exclue ici. Un e´lectromyogramme aurait pu fournir des arguments topographiques en faveur d’une de ces deux e´tiologies. Il est alors recommande´ de le re´aliser 3 semaines apre`s la survenue de la complication pour objectiver de fac¸on optimale les le´sions neurologiques en cas de persistance clinique du de´ficit, persistance qui n’a heureusement pas e´te´ constate´e dans ce cas [17]. 4. Conclusion La survenue d’un saignement pe´ridural apre`s APD pour le travail obste´trical est une complication extreˆmement rare, mais potentiellement grave, car elle peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel des patientes, parfois de´finitivement. Toutefois, sa pre´sence n’exclue pas formellement une atteinte plexique haute d’origine obste´tricale, en particulier quand le saignement pe´ridural objective´ est mode´re´ et d’allure non compressive comme dans notre observation. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Ong BY, Cohen MM, Esmail A, Cumming M, Kozody R, Palahniuk RJ. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analg 1987;66:18–22. [2] Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995;75:522–6. [3] Ley L, Ikhouane M, Staiti G, Benhamou D. Complication neurologique apre`s posture obste´tricale « en tailleur » lors d’un travail sous analge´sie pe´ridurale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:496–9. [4] Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29:341–51. [5] Rorarius MG, Baer GA, Metsa¨-Ketela¨ T, Miralles J, Paloma¨ki E, Vapaatalo H. Effects of peri-operatively administered diclofenac and indomethacin on blood loss, bleeding time and plasma prostanoids in man. Eur J Anaesth 1989;6:335–42. [6] Elhakim M, Fathy A, Amine H, Saeed A, Mekawy M. Effect of IV tenoxicam during caesarean delivery on platelet activity. Acta Anaesth Scand 2000;44:555–9. [7] Horlocker TT, Wedel DJ, Offord KP. Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990;70:631–4. [8] Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR, Rose SH, Elliott BA, McGregor DG, et al. Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303–9. [9] Litz RJ, Hu¨bler M, Koch T, Albrecht DM. Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology 2001;95:1031–3. [10] Porterfield WR, Wu CL. Epidural hematoma in an ambulatory surgical patient. J Clin Anesth 1997;9:74–7. [11] Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin N Am 2000;18:461–85. [12] Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2000;9:99–124. [13] Graesslin O, Elaerts M, Palet M, Bednarczyk L, Quereux C. Paralysie maternelle d’origine obste´tricale : a` propos de deux cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996;25:858–61. [14] Wong CA. Nerve injuries after neuraxial anaesthesia and their medicolegal implications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:367–81. [15] Katirji B, Wilbourn AJ, Scarberry SL, Preston DC. Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy. Muscle Nerve 2002;26:340–7. [16] Aminoff MJ. Neurological disorders and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1978;132:325–35. [17] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Recommandations pour la pratique clinique « les blocs pe´riphe´riques des membres chez l’adulte ». Sfar; 2013.
