Klin. Pädiatr. 203 (1991)
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Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland* H.-J. Schmitt
Zusammenfassung
Ziel dieser Arbeit war es, eine Übersicht über die Bedeutung von Infektionskrankheiten bei Kindern der alten Länder der Bundesrepublik Deutschland zu erhalten. Hierzu wurde eine intensive Literatursuche betrieben, Daten zur Häufigkeit meldepflichtiger Erkrankungen, Daten der Allgemeinen Ortskrankenkassen und Daten aus einer Stichprobe von 700 Krankenakten eines niedergelassenen Kinderarztes standardisiert auf ihre Validität hin untersucht. Es konnte keine einzige Übersichtsarbeit zum Thema gefunden werden. Schätzungen zur Häufigkeit einzelner Infektionskrankheiten sowie Melderegister lieferten nur ungenaue und wissenschaftlich nicht verwertbare Daten. Die publizierten Daten der Krankenkassen legen nahe, daß Infektionskrankheiten nur einen geringen Beitrag zur Morbidität in der Bevölkerung leisten. Demgegenüber zeigte die Krankenaktenanalyse, daß jeder zweite Kinderarztbesuch wegen einer Infektionskrankheit zustande kommt. Es wird der Schluß gezogen, daß in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland nur ungenügend wissenschaftlich verwertbare Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern vorliegen, und daß sich diese unbefriedigende Situation z. B. mittels eines Systems der Repräsentativbefragung ändern ließe.
Einleitung
Epidemiologische Daten sind eine wichtige Grundlage der klinischen Medizin und der Gesundheitsplanung. Sie geben Auskunft über das Risiko eines Patienten zu erkranken, die Prognose, die Wirksamkeit von Interventionen (Therapie; Prävention), die Aussagekraft von Testverfahren (z. B. Sensitivität, Spezifität), und sie liefern Hinweise zur Pathogenese von Krankheiten. Die "klinische Entscheidungsanalyse" befaßt sich als neues Instrument der klinischen Epidemiologie mit wissenschaftlichen Methoden, für einen Patienten die jeweils beste Entscheidung zu treffen. Auf diesem Hintergrund hat die vorliegende Arbeit das Ziel, die Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern der alten Länder der BundesreKlin. Pädiatr. 203 (1991) 433-438 «:l 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Epidemiology of Infectious Diseases of Children in the Old States of the Federal Republic of Germany
This study was done to describe the epidemiology of infectious diseases in children living in the old countries of the Federal Republic of Germany. After an intensive search for literature, data about notifiable diseases, data from insurance agencies and a random test from 700 charts of a general pediatrician were reviewed and analysed in a standardized way for their validity. No single review article on this topic was found. Estimates about the frequency of some specific infectious diseases as weil as data about notifiable diseases proved to be unreliable and not useful from a scientific point of view. Published insurance data suggested, that infectious diseases may contribute comparatively little to the morbidity of the population. In contrast, chart analysis revealed that every second visit at a pediatrician's office was prompted by an infectious disease. It is concluded, that there are only insufficient and unreliable data about the epidemiology of infectious diseases in children in the western part of the FRG and that this unsatisfying situation could be changed by using the technique of representative evaluation.
publik Deutschland zu beschreiben. Dies bot sich nach der Wiedervereinigung der beiden deutschen Staaten mit ihren unterschiedlichen Gesundheitssystemen an, um eventuell die Wirksamkeit verschiedener Interventionen (z. B. Impfund Vorsorgeprogramme) zu evaluieren, um Gesundheitsrisiken durch den Wegfall von Reisebeschränkungen zu identifizieren, und um ggf. Strategien für die Gesundheitsplanung zu entwickeln.
Material und Methode
I. Es wurde eine intensive Literaturrecherche (einschließlich einer computerunterstützten Suche) unter den Stichworten "Epidemiologie", "Infektionskrankheiten", "Pädiatrie" sowie ähnlicher Begriffe durchge• Ein Teil der Ergebnisse dieser Arbeit wurde vorgetragen auf der Gründungsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektologie, München, 30. 5. 1991
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Kinderklinik der Johanncs Gutenberg-Universität Mainz
Klin. Pädiatr. 203 (1991) führt. Weitere Schlüsselworte waren verschiedene Infektionskrankheiten wie "Meningitis", "Kawasaki-Syndrom", "Otitis media", "Pharyngitis", "Pneumonie", usw. 2. Das Statistische Bundesamt in Wiesbaden stellte Daten über die Häufigkeit der Meldung einzelner meldepflichtiger Infektionskrankheiten aus dem Jahr 1989 zur Verfügung. Neuere Daten waren bis Ende Mai 1991 nicht verfügbar. 3. Der Krankheitsartenkatalog des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen 1 (I) vom Jahr 1989 (Erscheinungsdatum März 1991) wurde in bezug auf Infektionskrankheiten bei Kindern eingesehen. 4. Eigene Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern wurden wie folgt erhoben: Von insgesamt 3405 Patientenakten eines niedergelassenen Kinderarztes wurde eine zufällig ausgewählte Stichprobe von 1685 Akten daraufhin durchgesehen, ob der Patient während des Beobachtungszeitraumes vom 1. 7. 1989 bis zum 30. 6. 1990 wegen einer Infektionskrankheit den Kinderarzt aufsuchte. Arztbesuche zwecks Durchführung einer Impfung galten in diesem Zusammenhang nicht als "Infektionskrankheit". Die Arztpraxis hatte folgende Charakteristika: Lage in einer ländlichen Kleinstadt mit 13604 Einwohnern, Ausländeranteil 7,171170, Gesamtzahl der Kinder unter 16 Jahren 2399, Entfernung zum nächsten Kinderarzt wenigstens 30 km, Abstand zur nächsten Kinderklinik wenigstens 50 km. Epidemiologische Studien haben je nach Design "typische" Fehlerquellen (4). Um die aus o. a. Quellen verfügbaren Daten standardisiert evaluieren zu können, wurden die Daten der verschiedenen Quellen auf folgende Kriterien hin überprüft: 1. Definition der Population 2. Kriterien zur Definition eines " Falles " 3. Vollständigkeit der Erfassung von Krankheitsfällen 4. Konstanz der Erfassung aller "Fälle" 5. Ausschluß von Mehrfachnennungen 6. Statistische Aufarbeitung 7. Generalisierbarkeit der Ergebnisse/Bewertung
Ergebnisse
1. Literatursuche Es konnte keine einzige Arbeit gefunden werden, die sich mit dem Thema "Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland" befaßt. In einigen Publikationen wurde jedoch die Häufigkeit einzelner Infektionskrankheiten geschätzt. Beispielhaft werden hier Arbeiten zur Häufigkeit der Kawasaki-Krankheit und von Erkrankungen durch Hämophilus influenzae b dargestellt.
Kawasaki-Krankheit. Die "Arbeitsgemeinschaft Mukokutanes Lymphknotensyndrom" erfaßt mittels Rundschreiben und Versand von Erfassungsbögen PaI
Zum Preis von DM 50,- zu beziehen vom AOK-Bundesverband, Kartrijker Straße I, 5300 Bann 2.
H.-i. Schmitt tienten mit Kawasaki-Krankheit in Deutschland (2). Zwischen 1978 und 1988 wurden 991 Fälle gemeldet. Eine genauere Aufschlüsselung zeigt, daß im Einzugsbereich der Studienleitung (Heilbronn) jährlich 7,9 pro 100000 Kinder mit Kawasaki-Krankheit gemeldet werden, während diese Zahl für die übrige Bundesrepublik bei 3,2 lag.
Evaluierung: Die Population der Kinder Deutschlands ist gut, die des "Einzugsbereiches Heilbronn" nur vage definiert. Eine Falldefinition liegt vor, jedoch werden "atypische" Fälle wahrscheinlich nicht gut erfaßt. Es bleibt unbekannt, wieviele Ärzte tatsächlich der Aufforderung zur Meldung von Fällen nachkommen. Mehrfachnennungen sind unwahrscheinlich. Eine statistische Aufarbeitung erfolgte nicht. Die Ergebnisse sind nicht ohne weiteres generalisierbar, vor allem bleibt unklar, inwieweit der Unterschied der Häufigkeit der Kawasaki-Krankheit zwischen Heilbronn und der gesamten Bundesrepublik zufallsbedingt ist (niedrige Fallzahl in Heilbronn bedingt großes Konfidenzintervall). Haemophilus influenzae b. 235 Kinderkliniken wurden angeschrieben, 72 (30,61170) antworteten, 54 (22,91170) der Antworten waren auswertbar (6). Als "Fall" wurden nur Patienten mit kulturellem Erregernachweis gewertet. Aufgrund von Angaben der Krankenkassen wurde geschätzt, daß in Deutschland pro Klinik etwa 12000 bis 13000 Kinder pro Jahr stationär und ambulant behandelt werden. Aus diesen Daten wurde die Inzidenz der H. influenzae b-Meningitis mit 1/1 450, die der Epiglottitis mit 1/ 1 340 behandelter Kinder angegeben. Daraus wird abgeleitet, daß I von 700 an einem Krankenhaus in Deutschland behandelten Kindern an einer invasiven H. influenzae b-Infektion erkrankt ist. Evaluierung: Die untersuchte Population ist nicht exakt definiert, ihre Größenordnung wurde geschätzt. Nur "kulturpositive" Patienten waren ein "FaIl". "Kulturnegative Fälle" oder solche mit "nur positivem Grampräparat" oder Schnelltest wurden nicht erfaßt. Es ist unklar, mit welcher Methode an den einzelnen befragten Kliniken "Fälle" identifiziert wurden (z. B. Suche nach Entlassungsdiagnose oder Schätzungen). Mehrfachnennungen sind unwahrscheinlich, da bei einem schweren Krankheitsbild i.d.R. keine andere Klinik aufgesucht werden kann. Eine statistische Aufarbeitung (Berechnung der Extremwerte für die Schätzungen, Konfidenzintervalle etc.) erfolgte nicht. Die Generalisierbarkeit ist nur eingeschränkt möglich, vor allem weil nur etwa ein Fünftel der Kliniken auf die Anfrage antwortete. Weiterhin bleibt unklar, inwieweit die "Kliniken mit auswertbarer Antwort" für alle Kliniken repräsentativ sind. 2. Melderegister/Meldungen nach dem Bundesseuchengesetz Im Jahr 1989 wurden den Gesundheitsbehörden insgesamt 63588 Fälle mit Gastroenteritis durch Salmonellen und 27159 Fälle durch andere Mikroorganismen gemeldet. Der Altersgipfel für die Meldung von Salmonellosen und "anderen" infektiösen Gastroenteritiden liegt in der Gruppe der 1-5 Jahre alten Kinder (Abb. 1). Im Gegensatz dazu wurden Typhus (205 Fälle), Paratyphus (118 Fälle) und Shigellenruhr (2026 Fälle) am häufig-
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insgesamt 941 gemeldeten Malaria-Fällen traten nur 62 bei Kindern bis 15 Jahren auf.
6-16
16-26
26-46
46-86
86 u.mehr
Alter in Jahren _
Obrlge Formen
_
Salmonelloae
Abb. 1 Häufigkeit gemeldeter "infektiöser Gastroenteritiden" In verschiedenen Altersgruppen lohne Shlgellose)
Im Jahre 1989 wurden insgesamt 2036 Fälle von Meningitis und Enzephalitis gemeldet. Der Altersgipfel der gemeldeten Fälle bei den bakteriellen Meningitiden lag in der Gruppe der 1-5jährigen, bei den Virus-Meningitiden und Enzephalitiden bei den 5-15jährigen. Nach den Daten des Statistischen Bundesamtes waren 1989 insgesamt 144 Kinder bis 15 Jahren an einer Infektionskrankheit verstorben, davon 20 an einer Sepsis (Abb. 3).
Anzahl
140 120
Bis April 1990 waren dem Bundesgesundheitsamt etwa 160 männliche und 140 weibliche Säuglinge mit HIV-Infektion gemeldet worden. Bei der weiteren AItersverteilung bleibt die Zahl der gemeldeten Fälle dann bei etwa 100 in den Gruppen der 1-4, der 5-9, der 10-12 und der 13-14jährigen Knaben konstant, während sie für Mädchen kontinuierlich auf weniger als 10 Fälle/Gruppe absinkt (Stand: 30. 4. 1991).
100 80 80 40 20
Zytomegalle
Listeriose
Luea
Toxoplasmose
Röteln
Gemeldete Fälle 1982-1989 Abb. 2 Häufigkeit der gemeldeten Fälle einiger konnataler Infektionen in den Jahren 1982 bis 1989
bis 24 h
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0 I
24 h - 7 T
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1-6 J
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6-10 J
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885 48
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811
18
Evaluierung: Die Angaben der meldepflichtigen Erkrankungen beziehen sich auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1989 mit rund 62 Millionen Einwohnern. Davon waren etwa 9,25 Millionen Kinder bis 15 Jahre (Bevölkerungsmodellrechnung des Statistischen Bundesamtes Wiesbaden). "Falldefinitionen" waren nicht vorgegeben. Die Vollständigkeit der Meldung ist unwahrscheinlich. Eine Konstanz der Fallerfassung ist nicht gewährleistet (z. B. unterschiedliche Intensität der Diagnostik in verschiedenen medizinischen Einrichtungen). Mehrfachnennungen sind wahrscheinlich (z. B. wenn Proben eines Patienten an verschiedene Labors gesandt werden, oder wenn mehrere Ärzte einen Patienten behandeln). Eine statistische Aufarbeitung wurde nicht durchgeführt und erscheint wegen der vorgenannten Einschränkungen auch wenig sinnvoll. Die Ergebnisse sind - wenn überhaupt - nur mit größter Vorsicht generalisierbar.
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10-16 J
8
o
I
600
1000
1500
OSterbefälle ge8amt
_
2000
2500
3000
durch Infektionen
Abb. 3 Zahl der Sterbefälle in verschiedenen Altersgruppen bis zum 15. Lebensjahr und Zahl der jeweils durch Infektionskrankheiten bedingten Sterbefälle
sten in den Altersgruppen zwischen 15-45 Jahre gemeldet. Hier liegt auch der Meldegipfel der Erkrankung an Virushepatitis (Gesamtfallzahl 9726). Im Kindesalter (bis 15 Jahre) dominierte dabei die Hepatitis A (2104 Fälle) über die Hepatitis B (464 Fälle), im Erwachsenenalter dagegen die Hepatitis B (2243 versus 3192 Fälle). Von den 1989
3. Daten der Allgemeinen Ortskrankenkassen In der Krankheitsartenstatistik des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen ist die Häufigkeit der Hospitalisierung wegen verschiedener Krankheiten nach dem ICD-Schlüssel aufgeführt. Pädiatrische Daten fehlen, Kinder erscheinen in der Gruppe der 0-25 Jahre alten Patienten. In bezug auf die Häufigkeit einzelner "Krankheitsarten" stehen Infektionskrankheiten in diesem Katalog insgesamt an 14. von 17 Stellen. Sie waren Anlaß für eine Hospitalisierung bei 27 pro 10000 Versicherten. Im Vergleich dazu stehen Herz-KreislaufErkrankungen an Position 1 des Kataloges, sie bedingen 317 Krankenhausfälle pro 10000 Versicherten.
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Zwischen 1982 und 1989 findet sich eine etwa gleiche Anzahl gemeldeter Fälle mit konnataler Zytomegalie, Röteln und Lues. Die Zahl der Listeriosefälle stieg von etwa 20/Jahr kontinuierlich auf etwa 40IJahr an. Bei der konnatalen Toxoplasmose findet sich ein Abfall der Zahl der gemeldeten Fälle von 131 im Jahre 1982 auf 17 im Jahre 1989 (Abb. 2).
H.-i. Schmitt
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Pharyngltl./A.nglnal~§~~~;~~~~~~~ HaUtl~f~Oknt~~~~~ ~--~;15----=== 01111. media Gastroenteritis MundrauminfektIonen Konjunktivitis Harnweg.lnfek tlonen Scharlsch Varl",lIen Pertussis Pneumonie EpiglottItls Röteln Mononukleoa8 Menlngltla Lymekrankhelt Mumps Masern
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50
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300
350
400
Abb. 4 Die häufigsten Infektionskrankheiten in einer KInderarztpraxis während des Beobachtungszeitraumes von 1 Jahr. Patienten mit obstruktiver Bronchitis In = 149) wurden nicht berücksichtigt
Evaluierung: Die Population ist exakt definiert (22872178 AOK-Mitglieder im Jahr 1989). Falldefinitionen existieren nicht. Eine Vollständigkeit der Daten besteht nur insoweit die Versicherten wegen eines Symptomes eine Krankenhausbehandlung in Anspruch nahmen. Dies dürfte in verschiedenen Alters- und Sozialgruppen mit unterschiedlicher Konstanz erfolgen. Mehrfachnennungen sind nicht ausgeschlossen. Eine statistische Bearbeitung zu epidemiologischen Zwecken erfolgte nicht. Die Ergebnisse sind nur mit Einschränkung (Kassenpatienten; keine speziell pädiatrischen Daten) generalisierbar.
Es war keine Überraschung, daß eine Übersichtsarbeit zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten in den alten Ländern der Bundesrepublik fehlt nach einer solchen Arbeit war immer wieder im Lauf der vergangenen drei Jahre vergeblich gesucht worden. Auf telefonische Anfrage bestätigten und bedauerten zuständige Kollegen aus Ministerien und Behörden diesen "Befund" gleichermaßen. Es bedeutet für den in der Sorge um Patienten stehenden Arzt ein Fehlen wissenschaftlicher Grundlagen für alltägliche Entscheidungen und Fragen, wie sie eingangs aufgezählt wurden. Der Mangel führt zu Notbehelfen, zu Studien, in denen die Inzidenz einzelner Infektionskrankheiten geschätzt wird. Zwei dieser Arbeiten wurden hier exemplarisch dargestellt. In der Studie zur Kawasaki-Krankheit wird vermutet, daß die tatsächliche Inzidenz der Erkrankung in der Bundesrepublik wegen Unvollständigkeit der Meldungen mehr als doppelt so hoch ist wie im Einzugsbereich der Studienleitung. Da es sich offensichtlich um eine relativ seltene Krankheit handelt, muß man auch für den Einzugsbereich der Studienleitung von einer absolut betrachtet niedrigen Fallzahl ausgehen. Dies wiederum bedeutet, daß das Konfidenzintervall groß ist. Die Unterschiede der Inzidenzen zwischen "Bundesrepublik gesamt" und "Heilbronn" können damit auch zufallsbedingt sein. Eine andere Erklärungsmöglichkeit wäre, im Einzugsbereich der Kinderklinik Heilbronn eine Endemie anzunehmen. Die tatsächliche Inzidenz einer Krankheit läßt sich durch Melderegister bestenfalls in ihrer Größenordnung schätzen, wobei selbst dann versucht werden sollte, durch statistische Methoden die Fehlergröße zu bestimmen.
4. Eigene Daten Von 1685 Patienten suchten 1112 im Beobachtungszeitraum den Kinderarzt auf, 700 dieser 1112 Akten wurden nach dem Zufallsprinzip für eine weitere Analyse ausgewählt. Die 700 Kinder hatten im Beobachtungszeitraum 4931 mal den Kinderarzt aufgesucht (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen). Bei 1492 "ersten" Arztbesuchen wurde eine Infektionskrankheit diagnostiziert, bei 1072 weiteren Besuchen handelte es sich um Nachuntersuchungen oder Verlaufskontrollen wegen einer zuvor diagnostizierten Infektionskrankheit. Damit kamen 2564/ 4931 (51,9%) aller Kinderarztbesuche wegen einer Infektionskrankheit zustande. Typische "Kinderkrankheiten" wie Masern, Mumps, Röteln, Varizellen usw. spielten eine untergeordnete Rolle (Abb. 4).
Evaluierung: Die Population ist definiert (Patienten einer Kinderarztpraxis) aber nicht konstant (Besuch anderer Ärzte, direkte Vorstellung in einer Poliklinik). "Falldefinitionen" waren nicht vorgegeben, aber im Rahmen der Untersuchung konstant. In bezug auf die untersuchte Population wurden "Fälle" vollständig erfaßt, aber sicher führten nicht alle Infektionskrankheiten zum Besuch in der Praxis. Mehrfachnennungen waren ausgeschlossen. Eine statistische Aufarbeitung erfolgte nicht (und war auch nicht Ziel der Arbeit). Die Ergebnisse sind nicht generell auf andere Kinderarztpraxen übertragbar.
Die Angaben zur Häufigkeit von Erkrankungen an H. intluenzae b gewinnen ihre Bedeutung vor dem Hintergrund der Möglichkeit, Epiglottitis und Meningitis durch eine neue eingeführte Impfung verhindern zu können. Die Methode der retrospektiven, schriftlichen Befragung hat jedoch wesentliche Mängel: Nur ein Fünftel der angeschriebenen Kliniken antwortete. Man muß bezweifeln, daß diese wenigen Kliniken für die Gesamtheit aller deutscher Kinderkliniken repräsentativ sind. Möglicherweise antworteten vorzugsweise große Kliniken mit computerunterstützter Patientenverwaltung auf die Anfrage, während der Aufwand für kleinere Kliniken ohne solche Anlagen zu groß war. Dadurch könnte eine Selektion erfolgt sein, die Daten sind nicht generalisierbar. Die Autoren schätzen, daß in der Bundesrepublik jährlich 1600 bis 2000 Kinder unter 5 Jahren wegen H. intluenzae b-Meningitis und -Epiglottitis stationär behandelt werden. Sie zitieren daneben aber auch Schätzungen aus der Schweiz, wo doppelt so hohe Inzidenzen angegeben werden. Die tatsächliche Inzidenz von H. intluenzae-Infektionen in der Bundesrepublik bleibt unbekannt. Die Wirksamkeit der Impfung wird sich daher in Deutschland auf Jahre hinaus wissenschaftlich nicht nachweisen lassen. Das Melderegister der deutschen Gesundheitsbehörden bezieht sich auf eine exakt definierte Population. Diesem Vorteil stehen Nachteile gegenüber: Es
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Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der BRD
Welchen Sinn - neben der Erfüllung gesetzlicher Bestimmungen - könnten Melderegister dann haben? Es ließe sich vermuten, daß mit ihrer Hilfe Trends erkennbar werden, oder daß mit ihrer Hilfe die Größenordnung eines Problems bestimmt werden kann. Die Zahlen zur Häufigkeit konnataler Infektionen hingegen widerlegen dies eindrucksvoll. Glaubt man dem Trend, so ist die Zahl der Fälle an konnataler Toxoplasmose im Laufe von acht Jahren dramatisch von 13 I auf 17/Jahr gesunken. Dem widersprechen Zahlen aus dem Bundesgesundheitsblatt von 1983 (8), nach denen etwa 114000 Neugeborenen an konnataler Toxoplasmose leidet und Zahlen von 1990 (3), nach denen derzeit 111000 Neugeborenen mit dieser Krankheit zur Welt kommt. Demnach würde derzeit vorsichtig geschätzt nur etwa jeder 25. Fall gemeldet werden. Das nicht-Erkennen des Problems der konnatalen Toxoplasmose hat eventuell Folgen für die Gesundheitsplanung: Es wurde berechnet, daß ab einer Inzidenz von 11 1000 die Früherfassung während der Schwangerschaft (und die frühzeitige Therapie) "kostendeckend" wäre (8) - ganz abgesehen von den Konsequenzen für den einzelnen Patienten und seine Familie. Selbst für akut-bedrohliche und potentiell tödlich verlaufende "Kinderkrankheiten" wie die bakterielle Meningitis sind die Meldestatistiken der Gesundheitsbehörden möglicherweise irreführend. Eingangs wurden Schätzungen genannt, nach denen die Häufigkeit einer Meningitis durch H. influenzae b in der Bundesrepublik 1000 bis 2000/Jahr beträgt. Geht man davon aus, daß dieses Bakterium nur etwa ein Drittel aller Fälle einer bakteriellen Meningitis verursacht, und daß auf einen solchen Fall 2 Fälle mit viraler Meningitis/Enzephalitis kommen, so ergibt sich eine tatsächliche Zahl von 6000 bis 12000 Fällen/Jahr. Hier wird erneut sichtlich, zwischen welchen Extremen die Angaben zur Inzidenz von Infektionskrankheiten in der Bundesrepublik Deutschland schwanken, und wie groß das Ausmaß des Unwissens ist. Nach Angaben aus der (nicht-deutschen) Literatur tritt die neonatale Sepsis mit einer Häufigkeit zwischen I und 10 pro 1000 Neugeborenen auf (5). Unterstellt man eine Mortalität von IOOJo, so sind in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1989 (etwa 600000 Gebur-
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ten) 60 bis 600 "Sterbefälle durch neonatale Sepsis" aufgetreten. Gemeldet wurden hingegen nur insgesamt 20 kindliche Sterbefälle (bis 15 Jahre !) an Sepsis. In der Neonatalperiode traten nach der Meldestatistik des Bundesgesundheitsamtes sogar insgesamt nur 5 Sterbefälle auf. Die Zahlen zur Häufigkeit einer HIV-Infektion bei Kindern kommen durch die Labormeldepflicht zustande. Eine wichtige Fehlerquelle ist hier die Möglichkeit der Doppelnennung, etwa wenn mehrere an der Versorgung des Patienten beteiligte Ärzte Proben an unterschiedliche Labors einsenden, oder wenn der Patient aus der Entbindungsklinik später an einer anderen Klinik weiter versorgt wird. Wieviele HIV-Kinder in der Bundesrepublik tatsächlich leben - und das ist die für die Gesundheitsplanung relevante Zahl - bleibt offen: Melderegister haben keine Fragestellung und liefern daher auch nur ganz bedingt Antworten. Die Daten der AOK beziehen sich auf deren Versicherte, sie sind nicht repräsentativ für die gesamte Bevölkerung. Speziell pädiatrische Angaben fehlen. Dennoch könnten die publizierten Zahlen Anlaß sein zu vermuten, Infektionskrankheiten spielten für die Morbidität der Bevölkerung keine relevante Rolle. Sieht man jedoch die ICD-Verschlüsselung durch, entdeckt man, daß sich unter jedem einzelnen Fachgebiet Infektionskrankheiten verstecken: So sind Bronchitis und Pneumonie, ja sogar die "Grippe" in Position VIII - Krankheiten der Atmungsorgane - versteckt. Spielen Infektionskrankheiten bei deutschen Kindern tatsächlich nur eine geringe Rolle? Welche Infektionskrankheiten führen am häufigsten zu einem Besuch in der Praxis? Um diese Fragen zu beantworten, haben wir die oben vorgestellte Untersuchung in einer Kinderarztpraxis durchgeführt. Danach kommt jeder zweite Besuch in einer Kinderarztpraxis wegen einer Infektionskrankheit zustande. Pharyngitis/Angina, Bronchitis, Hautinfektionen (meist: Soor) und Otitis media waren die häufigsten Diagnosen. Diese Ergebnisse sind zwar nicht ohne weiteres auf andere Praxen zu übertragen; auch über Inzidenzen läßt sich keine Aussage machen. Dennoch helfen diese Zahlen, Probleme zu identifizieren: In unserer Untersuchung war die Otitis media die vierthäufigste Infektionskrankheit. Wir wissen heute, daß rezidivierende Otitiden die intellektuellen Leistungen eines Kindes beeinträchtigen (7). Dieser Krankheit und ihrer Behandlung müßte daher besondere Aufmerksamkeit in der Praxis, aber auch in Lehre und Forschung zukommen. Unser Ansatz läßt sich verallgemeinern: Um wissenschaftlich verwertbare Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten gewinnen zu können, könnte man prospektiv definierte Populationen regelmäßig an repräsentativ ausgewählten Kliniken und Praxen mit definierten Methoden standardisiert untersuchen. Alternativ oder zusätzlich könnte eine ausgewählte Anzahl von Menschen jeder Altersstufe prospektiv über einen gewissen Zeitraum hinweg standardisiert beobachtet werden. Es ist heute möglich, anhand der Befragung einiger Tausend Wähler das Wahlergebnis von Millionen Wählern treffsicher vorherzusagen. Das Instrumentarium ist
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fehlt eine "Falldefinition". So wird bei asymptomatischen Erwachsenen, die im Gaststättengewerbe arbeiten möchten, eine Stuhlprobe auf das Vorhandensein von Salmonellen hin untersucht. Bei Wachstum von Salmonellen erfolgt eine Meldung an das zuständige Gesundheitsamt, auch dann, wenn der Patient asymptomatisch ist. Im Bereich der Pädiatrie hingegen werden wahrscheinlich vorwiegend "symptomatische Fälle" gemeldet. Dies bedeutet, daß die altersabhängigen Inzidenzen unterschiedliche medizinische Bedeutung haben, die gemeldeten Zahlen spiegeln nicht die Wirklichkeit der Morbidität durch Salmonellen wider. Neben der Unvollständigkeit der Meldungen erscheint die fehlende Falldefinition das wichtigste Argument gegen eine Generalisierbarkeit der Zahlen aus Melderegistern. Das Alter der Zahlen (Daten für 1990 standen im Mai 199 I noch nicht zu Verfügung) schränkt ihre Bedeutung weiter ein.
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K/in. Pädiatr. 203 (/991) H.-J. Schmitt: Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern vorhanden - wir müssen es anwenden, um fundierte Zahlen über die Morbidität von Infektionskrankheiten zu erhalten. Zur Inzidenz nosokomialer Infektionen bei Kindern, zur Inzidenz von Kryptosporidiose, RotavirusGastroenteritis, Adenovirusinfektionen, RSV-Infektionen u.v.a.m. existieren nicht einmal Schätzungen. Was ist die Ursache für das Fehlen epidemiologischer Daten? Für die Gesundheitsbehörden ist dies möglicherweise die fehlende Rechtsgrundlage, eventuell auch Bestimmungen des Datenschutzes. Im akademischen Bereich ist es vor allem die fehlende Anerkennung der Epidemiologie als Wissenschaft. Es gibt nicht einmal ein Lehrbuch der Epidemiologie in deutscher Sprache, das Fach wird an deutschen Hochschulen nicht gelehrt. Damit fehlt vielen Ärzten das Basiswissen darüber, wie klinische Studien zu planen, und wie sie kritisch zu interpretieren sind. Die klinische Epidemiologie hat in den letzten Jahren ein Instrumentarium entwickelt, mit dessen Hilfe sich medizinische Erfahrungen nachprüfbar und reproduzierbar gewinnen, darstellen und beurteilen lassen. Daten, die nicht auf dem Boden dieser Erkenntnisse gewonnen und mit der entsprechenden Methodenkritik bewertet werden, sind eine Notlösung, die oft nur ein verzerrtes Bild der Wirklichkeit zeichnet. Das Problem ist erkannt, das Instrumentarium zur Lösung ist vorhanden jetzt gilt es, dieses auch einzusetzen.
Literatur I
, , 4
, 6
7
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Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen: Krankheitsartenstatistik 1989. AOK-Bundesverband, Bonn 1991 Cremer, H. J.: Das Kawasaki-Syndrom (Mukokulanes Lymphknotensyndrom). Deutsches Ärzteblalt 87 (1990) 1526-1531 Friese, K., F. Melchert: Die konnatale Toxoplasmose. Klinikarzt 19 (1990) 457-465 Schmil/, H. J.: Thoughts of a reviewer. Eur. J. Pediatr. 149 (1990) 822-824 Siegel, J. D., G. H. McCracken: Sepsis neonalorum. N. Engl. J. Med. 304 (1981) 642-647 Stickl, H., G. A verbeck: Haemophilus innuenzae b: das Ende einer Erkrankung? Der Kinderarzt 21 (1990) 745-750 Teele, D. W., J. O. Klein, C. Chase, P. Menyuk, B. A. Rosner: Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. J. Infect. Dis. 162 (1990) 685-694 Werner, H.: Sind obligatorische Toxoplasmose-Untersu~hungen im Rahmen der Schwangerschaft sinnvoll? Bundesgesundhbl. 26 (1983) 343-349
Dr. med. Heinz-J. Schmil/ Kinderklinik der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbe~kstraße 1 6500 Mainz
Buchbesprechung
Klara A. Vergesslich: Abdominelle Duplex-Sonographie bei Kindern - Grundlagen und klinische Anwendung. 1991, 94 Seiten, 61 z. T. farbige Abbildungen, kartoniert, Preis: DM 98,00. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona. ISBN-Nr. 3-540-52954-3, ISBN-Nr. 0-38752953-3. Nachdem durch die technische Verbesserung der Ultraschallgeräte sämtliche größeren Arterien und Venen des Bauchraumes der Ultraschalluntersuchung zugänglich wurden, ist nun nach Einführung der DopplerSonographie die Möglichkeit gegeben, die Hämodynamik dieser Gefäße zu bestimmen. Nach einer Auseinandersetzung mit den physikalischen Grundlagen und Grenzen der Methode stellt Klara Vergesslich die arteriellen und venö· sen Flußprofile der großen Gefäße im Bauchraum und Retroperitoneum dar, um sich dann eingehend mit der Hämodynamik des Portalgefäßsystems zu befassen. In weiteren Kapiteln wird die Untersuchungsmöglichkeit der renalen Hämodynamik sowie diejenige der Tumorvaskularisation dargelegt. Ein spezielles Kapitel ist der farbkodierten Doppler-Sonographie gewidmet. Es folgen Angaben zum Kenntnisstand über Bioeffekte durch die Doppler-Sonographie, Fehlerquellen der Methode und über die Aussagekraft quantitativer Messungen von Blutflußgeschwindigkeit und Blutflußvolumina.
Bei der Auseinandersetzung mit klinischen Problemen geht die Autorin vor allem auf Fragen bei der portalen Hypertension, der Transplantatleber, der Nierenarterienstenose, des Gefäßverschlusses der Nierenarterie speziell auch bei der Transplantatniere - ein und in einem abschließenden Kapitel auf die klinische Relevanz der Methode. Im breiten Angebot der bild gebenden Verfahren hat sich durch die Arbeiten von K. Vergesslich und anderer Spezialisten hier eine neue nicht-invasive Untersuchungsmethode eröffnet, die letztlich jedem klinisch tätigen Spezialisten zumindest in ihrer Anwendung und diagnostischen Aussagemöglichkeit bekannt sein muß. Die textliche Gestaltung ist prägnant und klar. Die Darstellung der Methodik und vor allem der Befunde vermittelt dem Leser aufgrund hervorragender bildlieher Dokumentation den derzeitigen Wissensstand auf diesem neuen Gebiet. Diese Publikation von K. Vergesslich ist eine erstmalige kritische und problembezogene Darstellung zu diesem aktuellen Thema, an dem kein moderner Kliniker - sei er Pädiater, Kinderchirurg oder Kinderradiologe - vorbeigehen kann.
Herbert J. Kaufmann/Berlin
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Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland* H.-J. Schmitt
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Ziel dieser Arbeit war es, eine Übersicht über die Bedeutung von Infektionskrankheiten bei Kindern der alten Länder der Bundesrepublik Deutschland zu erhalten. Hierzu wurde eine intensive Literatursuche betrieben, Daten zur Häufigkeit meldepflichtiger Erkrankungen, Daten der Allgemeinen Ortskrankenkassen und Daten aus einer Stichprobe von 700 Krankenakten eines niedergelassenen Kinderarztes standardisiert auf ihre Validität hin untersucht. Es konnte keine einzige Übersichtsarbeit zum Thema gefunden werden. Schätzungen zur Häufigkeit einzelner Infektionskrankheiten sowie Melderegister lieferten nur ungenaue und wissenschaftlich nicht verwertbare Daten. Die publizierten Daten der Krankenkassen legen nahe, daß Infektionskrankheiten nur einen geringen Beitrag zur Morbidität in der Bevölkerung leisten. Demgegenüber zeigte die Krankenaktenanalyse, daß jeder zweite Kinderarztbesuch wegen einer Infektionskrankheit zustande kommt. Es wird der Schluß gezogen, daß in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland nur ungenügend wissenschaftlich verwertbare Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern vorliegen, und daß sich diese unbefriedigende Situation z. B. mittels eines Systems der Repräsentativbefragung ändern ließe.
Einleitung
Epidemiologische Daten sind eine wichtige Grundlage der klinischen Medizin und der Gesundheitsplanung. Sie geben Auskunft über das Risiko eines Patienten zu erkranken, die Prognose, die Wirksamkeit von Interventionen (Therapie; Prävention), die Aussagekraft von Testverfahren (z. B. Sensitivität, Spezifität), und sie liefern Hinweise zur Pathogenese von Krankheiten. Die "klinische Entscheidungsanalyse" befaßt sich als neues Instrument der klinischen Epidemiologie mit wissenschaftlichen Methoden, für einen Patienten die jeweils beste Entscheidung zu treffen. Auf diesem Hintergrund hat die vorliegende Arbeit das Ziel, die Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern der alten Länder der BundesreKlin. Pädiatr. 203 (1991) 433-438 «:l 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Epidemiology of Infectious Diseases of Children in the Old States of the Federal Republic of Germany
This study was done to describe the epidemiology of infectious diseases in children living in the old countries of the Federal Republic of Germany. After an intensive search for literature, data about notifiable diseases, data from insurance agencies and a random test from 700 charts of a general pediatrician were reviewed and analysed in a standardized way for their validity. No single review article on this topic was found. Estimates about the frequency of some specific infectious diseases as weil as data about notifiable diseases proved to be unreliable and not useful from a scientific point of view. Published insurance data suggested, that infectious diseases may contribute comparatively little to the morbidity of the population. In contrast, chart analysis revealed that every second visit at a pediatrician's office was prompted by an infectious disease. It is concluded, that there are only insufficient and unreliable data about the epidemiology of infectious diseases in children in the western part of the FRG and that this unsatisfying situation could be changed by using the technique of representative evaluation.
publik Deutschland zu beschreiben. Dies bot sich nach der Wiedervereinigung der beiden deutschen Staaten mit ihren unterschiedlichen Gesundheitssystemen an, um eventuell die Wirksamkeit verschiedener Interventionen (z. B. Impfund Vorsorgeprogramme) zu evaluieren, um Gesundheitsrisiken durch den Wegfall von Reisebeschränkungen zu identifizieren, und um ggf. Strategien für die Gesundheitsplanung zu entwickeln.
Material und Methode
I. Es wurde eine intensive Literaturrecherche (einschließlich einer computerunterstützten Suche) unter den Stichworten "Epidemiologie", "Infektionskrankheiten", "Pädiatrie" sowie ähnlicher Begriffe durchge• Ein Teil der Ergebnisse dieser Arbeit wurde vorgetragen auf der Gründungsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektologie, München, 30. 5. 1991
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Kinderklinik der Johanncs Gutenberg-Universität Mainz
Klin. Pädiatr. 203 (1991) führt. Weitere Schlüsselworte waren verschiedene Infektionskrankheiten wie "Meningitis", "Kawasaki-Syndrom", "Otitis media", "Pharyngitis", "Pneumonie", usw. 2. Das Statistische Bundesamt in Wiesbaden stellte Daten über die Häufigkeit der Meldung einzelner meldepflichtiger Infektionskrankheiten aus dem Jahr 1989 zur Verfügung. Neuere Daten waren bis Ende Mai 1991 nicht verfügbar. 3. Der Krankheitsartenkatalog des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen 1 (I) vom Jahr 1989 (Erscheinungsdatum März 1991) wurde in bezug auf Infektionskrankheiten bei Kindern eingesehen. 4. Eigene Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern wurden wie folgt erhoben: Von insgesamt 3405 Patientenakten eines niedergelassenen Kinderarztes wurde eine zufällig ausgewählte Stichprobe von 1685 Akten daraufhin durchgesehen, ob der Patient während des Beobachtungszeitraumes vom 1. 7. 1989 bis zum 30. 6. 1990 wegen einer Infektionskrankheit den Kinderarzt aufsuchte. Arztbesuche zwecks Durchführung einer Impfung galten in diesem Zusammenhang nicht als "Infektionskrankheit". Die Arztpraxis hatte folgende Charakteristika: Lage in einer ländlichen Kleinstadt mit 13604 Einwohnern, Ausländeranteil 7,171170, Gesamtzahl der Kinder unter 16 Jahren 2399, Entfernung zum nächsten Kinderarzt wenigstens 30 km, Abstand zur nächsten Kinderklinik wenigstens 50 km. Epidemiologische Studien haben je nach Design "typische" Fehlerquellen (4). Um die aus o. a. Quellen verfügbaren Daten standardisiert evaluieren zu können, wurden die Daten der verschiedenen Quellen auf folgende Kriterien hin überprüft: 1. Definition der Population 2. Kriterien zur Definition eines " Falles " 3. Vollständigkeit der Erfassung von Krankheitsfällen 4. Konstanz der Erfassung aller "Fälle" 5. Ausschluß von Mehrfachnennungen 6. Statistische Aufarbeitung 7. Generalisierbarkeit der Ergebnisse/Bewertung
Ergebnisse
1. Literatursuche Es konnte keine einzige Arbeit gefunden werden, die sich mit dem Thema "Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland" befaßt. In einigen Publikationen wurde jedoch die Häufigkeit einzelner Infektionskrankheiten geschätzt. Beispielhaft werden hier Arbeiten zur Häufigkeit der Kawasaki-Krankheit und von Erkrankungen durch Hämophilus influenzae b dargestellt.
Kawasaki-Krankheit. Die "Arbeitsgemeinschaft Mukokutanes Lymphknotensyndrom" erfaßt mittels Rundschreiben und Versand von Erfassungsbögen PaI
Zum Preis von DM 50,- zu beziehen vom AOK-Bundesverband, Kartrijker Straße I, 5300 Bann 2.
H.-i. Schmitt tienten mit Kawasaki-Krankheit in Deutschland (2). Zwischen 1978 und 1988 wurden 991 Fälle gemeldet. Eine genauere Aufschlüsselung zeigt, daß im Einzugsbereich der Studienleitung (Heilbronn) jährlich 7,9 pro 100000 Kinder mit Kawasaki-Krankheit gemeldet werden, während diese Zahl für die übrige Bundesrepublik bei 3,2 lag.
Evaluierung: Die Population der Kinder Deutschlands ist gut, die des "Einzugsbereiches Heilbronn" nur vage definiert. Eine Falldefinition liegt vor, jedoch werden "atypische" Fälle wahrscheinlich nicht gut erfaßt. Es bleibt unbekannt, wieviele Ärzte tatsächlich der Aufforderung zur Meldung von Fällen nachkommen. Mehrfachnennungen sind unwahrscheinlich. Eine statistische Aufarbeitung erfolgte nicht. Die Ergebnisse sind nicht ohne weiteres generalisierbar, vor allem bleibt unklar, inwieweit der Unterschied der Häufigkeit der Kawasaki-Krankheit zwischen Heilbronn und der gesamten Bundesrepublik zufallsbedingt ist (niedrige Fallzahl in Heilbronn bedingt großes Konfidenzintervall). Haemophilus influenzae b. 235 Kinderkliniken wurden angeschrieben, 72 (30,61170) antworteten, 54 (22,91170) der Antworten waren auswertbar (6). Als "Fall" wurden nur Patienten mit kulturellem Erregernachweis gewertet. Aufgrund von Angaben der Krankenkassen wurde geschätzt, daß in Deutschland pro Klinik etwa 12000 bis 13000 Kinder pro Jahr stationär und ambulant behandelt werden. Aus diesen Daten wurde die Inzidenz der H. influenzae b-Meningitis mit 1/1 450, die der Epiglottitis mit 1/ 1 340 behandelter Kinder angegeben. Daraus wird abgeleitet, daß I von 700 an einem Krankenhaus in Deutschland behandelten Kindern an einer invasiven H. influenzae b-Infektion erkrankt ist. Evaluierung: Die untersuchte Population ist nicht exakt definiert, ihre Größenordnung wurde geschätzt. Nur "kulturpositive" Patienten waren ein "FaIl". "Kulturnegative Fälle" oder solche mit "nur positivem Grampräparat" oder Schnelltest wurden nicht erfaßt. Es ist unklar, mit welcher Methode an den einzelnen befragten Kliniken "Fälle" identifiziert wurden (z. B. Suche nach Entlassungsdiagnose oder Schätzungen). Mehrfachnennungen sind unwahrscheinlich, da bei einem schweren Krankheitsbild i.d.R. keine andere Klinik aufgesucht werden kann. Eine statistische Aufarbeitung (Berechnung der Extremwerte für die Schätzungen, Konfidenzintervalle etc.) erfolgte nicht. Die Generalisierbarkeit ist nur eingeschränkt möglich, vor allem weil nur etwa ein Fünftel der Kliniken auf die Anfrage antwortete. Weiterhin bleibt unklar, inwieweit die "Kliniken mit auswertbarer Antwort" für alle Kliniken repräsentativ sind. 2. Melderegister/Meldungen nach dem Bundesseuchengesetz Im Jahr 1989 wurden den Gesundheitsbehörden insgesamt 63588 Fälle mit Gastroenteritis durch Salmonellen und 27159 Fälle durch andere Mikroorganismen gemeldet. Der Altersgipfel für die Meldung von Salmonellosen und "anderen" infektiösen Gastroenteritiden liegt in der Gruppe der 1-5 Jahre alten Kinder (Abb. 1). Im Gegensatz dazu wurden Typhus (205 Fälle), Paratyphus (118 Fälle) und Shigellenruhr (2026 Fälle) am häufig-
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Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der BRD
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Klin. Pädiatr. 203 (1991)
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insgesamt 941 gemeldeten Malaria-Fällen traten nur 62 bei Kindern bis 15 Jahren auf.
6-16
16-26
26-46
46-86
86 u.mehr
Alter in Jahren _
Obrlge Formen
_
Salmonelloae
Abb. 1 Häufigkeit gemeldeter "infektiöser Gastroenteritiden" In verschiedenen Altersgruppen lohne Shlgellose)
Im Jahre 1989 wurden insgesamt 2036 Fälle von Meningitis und Enzephalitis gemeldet. Der Altersgipfel der gemeldeten Fälle bei den bakteriellen Meningitiden lag in der Gruppe der 1-5jährigen, bei den Virus-Meningitiden und Enzephalitiden bei den 5-15jährigen. Nach den Daten des Statistischen Bundesamtes waren 1989 insgesamt 144 Kinder bis 15 Jahren an einer Infektionskrankheit verstorben, davon 20 an einer Sepsis (Abb. 3).
Anzahl
140 120
Bis April 1990 waren dem Bundesgesundheitsamt etwa 160 männliche und 140 weibliche Säuglinge mit HIV-Infektion gemeldet worden. Bei der weiteren AItersverteilung bleibt die Zahl der gemeldeten Fälle dann bei etwa 100 in den Gruppen der 1-4, der 5-9, der 10-12 und der 13-14jährigen Knaben konstant, während sie für Mädchen kontinuierlich auf weniger als 10 Fälle/Gruppe absinkt (Stand: 30. 4. 1991).
100 80 80 40 20
Zytomegalle
Listeriose
Luea
Toxoplasmose
Röteln
Gemeldete Fälle 1982-1989 Abb. 2 Häufigkeit der gemeldeten Fälle einiger konnataler Infektionen in den Jahren 1982 bis 1989
bis 24 h
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24 h - 7 T
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1-6 J
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6-10 J
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885 48
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811
18
Evaluierung: Die Angaben der meldepflichtigen Erkrankungen beziehen sich auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1989 mit rund 62 Millionen Einwohnern. Davon waren etwa 9,25 Millionen Kinder bis 15 Jahre (Bevölkerungsmodellrechnung des Statistischen Bundesamtes Wiesbaden). "Falldefinitionen" waren nicht vorgegeben. Die Vollständigkeit der Meldung ist unwahrscheinlich. Eine Konstanz der Fallerfassung ist nicht gewährleistet (z. B. unterschiedliche Intensität der Diagnostik in verschiedenen medizinischen Einrichtungen). Mehrfachnennungen sind wahrscheinlich (z. B. wenn Proben eines Patienten an verschiedene Labors gesandt werden, oder wenn mehrere Ärzte einen Patienten behandeln). Eine statistische Aufarbeitung wurde nicht durchgeführt und erscheint wegen der vorgenannten Einschränkungen auch wenig sinnvoll. Die Ergebnisse sind - wenn überhaupt - nur mit größter Vorsicht generalisierbar.
I 477
10-16 J
8
o
I
600
1000
1500
OSterbefälle ge8amt
_
2000
2500
3000
durch Infektionen
Abb. 3 Zahl der Sterbefälle in verschiedenen Altersgruppen bis zum 15. Lebensjahr und Zahl der jeweils durch Infektionskrankheiten bedingten Sterbefälle
sten in den Altersgruppen zwischen 15-45 Jahre gemeldet. Hier liegt auch der Meldegipfel der Erkrankung an Virushepatitis (Gesamtfallzahl 9726). Im Kindesalter (bis 15 Jahre) dominierte dabei die Hepatitis A (2104 Fälle) über die Hepatitis B (464 Fälle), im Erwachsenenalter dagegen die Hepatitis B (2243 versus 3192 Fälle). Von den 1989
3. Daten der Allgemeinen Ortskrankenkassen In der Krankheitsartenstatistik des Bundesverbandes der Allgemeinen Ortskrankenkassen ist die Häufigkeit der Hospitalisierung wegen verschiedener Krankheiten nach dem ICD-Schlüssel aufgeführt. Pädiatrische Daten fehlen, Kinder erscheinen in der Gruppe der 0-25 Jahre alten Patienten. In bezug auf die Häufigkeit einzelner "Krankheitsarten" stehen Infektionskrankheiten in diesem Katalog insgesamt an 14. von 17 Stellen. Sie waren Anlaß für eine Hospitalisierung bei 27 pro 10000 Versicherten. Im Vergleich dazu stehen Herz-KreislaufErkrankungen an Position 1 des Kataloges, sie bedingen 317 Krankenhausfälle pro 10000 Versicherten.
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Zwischen 1982 und 1989 findet sich eine etwa gleiche Anzahl gemeldeter Fälle mit konnataler Zytomegalie, Röteln und Lues. Die Zahl der Listeriosefälle stieg von etwa 20/Jahr kontinuierlich auf etwa 40IJahr an. Bei der konnatalen Toxoplasmose findet sich ein Abfall der Zahl der gemeldeten Fälle von 131 im Jahre 1982 auf 17 im Jahre 1989 (Abb. 2).
H.-i. Schmitt
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
Pharyngltl./A.nglnal~§~~~;~~~~~~~ HaUtl~f~Oknt~~~~~ ~--~;15----=== 01111. media Gastroenteritis MundrauminfektIonen Konjunktivitis Harnweg.lnfek tlonen Scharlsch Varl",lIen Pertussis Pneumonie EpiglottItls Röteln Mononukleoa8 Menlngltla Lymekrankhelt Mumps Masern
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50
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300
350
400
Abb. 4 Die häufigsten Infektionskrankheiten in einer KInderarztpraxis während des Beobachtungszeitraumes von 1 Jahr. Patienten mit obstruktiver Bronchitis In = 149) wurden nicht berücksichtigt
Evaluierung: Die Population ist exakt definiert (22872178 AOK-Mitglieder im Jahr 1989). Falldefinitionen existieren nicht. Eine Vollständigkeit der Daten besteht nur insoweit die Versicherten wegen eines Symptomes eine Krankenhausbehandlung in Anspruch nahmen. Dies dürfte in verschiedenen Alters- und Sozialgruppen mit unterschiedlicher Konstanz erfolgen. Mehrfachnennungen sind nicht ausgeschlossen. Eine statistische Bearbeitung zu epidemiologischen Zwecken erfolgte nicht. Die Ergebnisse sind nur mit Einschränkung (Kassenpatienten; keine speziell pädiatrischen Daten) generalisierbar.
Es war keine Überraschung, daß eine Übersichtsarbeit zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten in den alten Ländern der Bundesrepublik fehlt nach einer solchen Arbeit war immer wieder im Lauf der vergangenen drei Jahre vergeblich gesucht worden. Auf telefonische Anfrage bestätigten und bedauerten zuständige Kollegen aus Ministerien und Behörden diesen "Befund" gleichermaßen. Es bedeutet für den in der Sorge um Patienten stehenden Arzt ein Fehlen wissenschaftlicher Grundlagen für alltägliche Entscheidungen und Fragen, wie sie eingangs aufgezählt wurden. Der Mangel führt zu Notbehelfen, zu Studien, in denen die Inzidenz einzelner Infektionskrankheiten geschätzt wird. Zwei dieser Arbeiten wurden hier exemplarisch dargestellt. In der Studie zur Kawasaki-Krankheit wird vermutet, daß die tatsächliche Inzidenz der Erkrankung in der Bundesrepublik wegen Unvollständigkeit der Meldungen mehr als doppelt so hoch ist wie im Einzugsbereich der Studienleitung. Da es sich offensichtlich um eine relativ seltene Krankheit handelt, muß man auch für den Einzugsbereich der Studienleitung von einer absolut betrachtet niedrigen Fallzahl ausgehen. Dies wiederum bedeutet, daß das Konfidenzintervall groß ist. Die Unterschiede der Inzidenzen zwischen "Bundesrepublik gesamt" und "Heilbronn" können damit auch zufallsbedingt sein. Eine andere Erklärungsmöglichkeit wäre, im Einzugsbereich der Kinderklinik Heilbronn eine Endemie anzunehmen. Die tatsächliche Inzidenz einer Krankheit läßt sich durch Melderegister bestenfalls in ihrer Größenordnung schätzen, wobei selbst dann versucht werden sollte, durch statistische Methoden die Fehlergröße zu bestimmen.
4. Eigene Daten Von 1685 Patienten suchten 1112 im Beobachtungszeitraum den Kinderarzt auf, 700 dieser 1112 Akten wurden nach dem Zufallsprinzip für eine weitere Analyse ausgewählt. Die 700 Kinder hatten im Beobachtungszeitraum 4931 mal den Kinderarzt aufgesucht (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen). Bei 1492 "ersten" Arztbesuchen wurde eine Infektionskrankheit diagnostiziert, bei 1072 weiteren Besuchen handelte es sich um Nachuntersuchungen oder Verlaufskontrollen wegen einer zuvor diagnostizierten Infektionskrankheit. Damit kamen 2564/ 4931 (51,9%) aller Kinderarztbesuche wegen einer Infektionskrankheit zustande. Typische "Kinderkrankheiten" wie Masern, Mumps, Röteln, Varizellen usw. spielten eine untergeordnete Rolle (Abb. 4).
Evaluierung: Die Population ist definiert (Patienten einer Kinderarztpraxis) aber nicht konstant (Besuch anderer Ärzte, direkte Vorstellung in einer Poliklinik). "Falldefinitionen" waren nicht vorgegeben, aber im Rahmen der Untersuchung konstant. In bezug auf die untersuchte Population wurden "Fälle" vollständig erfaßt, aber sicher führten nicht alle Infektionskrankheiten zum Besuch in der Praxis. Mehrfachnennungen waren ausgeschlossen. Eine statistische Aufarbeitung erfolgte nicht (und war auch nicht Ziel der Arbeit). Die Ergebnisse sind nicht generell auf andere Kinderarztpraxen übertragbar.
Die Angaben zur Häufigkeit von Erkrankungen an H. intluenzae b gewinnen ihre Bedeutung vor dem Hintergrund der Möglichkeit, Epiglottitis und Meningitis durch eine neue eingeführte Impfung verhindern zu können. Die Methode der retrospektiven, schriftlichen Befragung hat jedoch wesentliche Mängel: Nur ein Fünftel der angeschriebenen Kliniken antwortete. Man muß bezweifeln, daß diese wenigen Kliniken für die Gesamtheit aller deutscher Kinderkliniken repräsentativ sind. Möglicherweise antworteten vorzugsweise große Kliniken mit computerunterstützter Patientenverwaltung auf die Anfrage, während der Aufwand für kleinere Kliniken ohne solche Anlagen zu groß war. Dadurch könnte eine Selektion erfolgt sein, die Daten sind nicht generalisierbar. Die Autoren schätzen, daß in der Bundesrepublik jährlich 1600 bis 2000 Kinder unter 5 Jahren wegen H. intluenzae b-Meningitis und -Epiglottitis stationär behandelt werden. Sie zitieren daneben aber auch Schätzungen aus der Schweiz, wo doppelt so hohe Inzidenzen angegeben werden. Die tatsächliche Inzidenz von H. intluenzae-Infektionen in der Bundesrepublik bleibt unbekannt. Die Wirksamkeit der Impfung wird sich daher in Deutschland auf Jahre hinaus wissenschaftlich nicht nachweisen lassen. Das Melderegister der deutschen Gesundheitsbehörden bezieht sich auf eine exakt definierte Population. Diesem Vorteil stehen Nachteile gegenüber: Es
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Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern der BRD
Welchen Sinn - neben der Erfüllung gesetzlicher Bestimmungen - könnten Melderegister dann haben? Es ließe sich vermuten, daß mit ihrer Hilfe Trends erkennbar werden, oder daß mit ihrer Hilfe die Größenordnung eines Problems bestimmt werden kann. Die Zahlen zur Häufigkeit konnataler Infektionen hingegen widerlegen dies eindrucksvoll. Glaubt man dem Trend, so ist die Zahl der Fälle an konnataler Toxoplasmose im Laufe von acht Jahren dramatisch von 13 I auf 17/Jahr gesunken. Dem widersprechen Zahlen aus dem Bundesgesundheitsblatt von 1983 (8), nach denen etwa 114000 Neugeborenen an konnataler Toxoplasmose leidet und Zahlen von 1990 (3), nach denen derzeit 111000 Neugeborenen mit dieser Krankheit zur Welt kommt. Demnach würde derzeit vorsichtig geschätzt nur etwa jeder 25. Fall gemeldet werden. Das nicht-Erkennen des Problems der konnatalen Toxoplasmose hat eventuell Folgen für die Gesundheitsplanung: Es wurde berechnet, daß ab einer Inzidenz von 11 1000 die Früherfassung während der Schwangerschaft (und die frühzeitige Therapie) "kostendeckend" wäre (8) - ganz abgesehen von den Konsequenzen für den einzelnen Patienten und seine Familie. Selbst für akut-bedrohliche und potentiell tödlich verlaufende "Kinderkrankheiten" wie die bakterielle Meningitis sind die Meldestatistiken der Gesundheitsbehörden möglicherweise irreführend. Eingangs wurden Schätzungen genannt, nach denen die Häufigkeit einer Meningitis durch H. influenzae b in der Bundesrepublik 1000 bis 2000/Jahr beträgt. Geht man davon aus, daß dieses Bakterium nur etwa ein Drittel aller Fälle einer bakteriellen Meningitis verursacht, und daß auf einen solchen Fall 2 Fälle mit viraler Meningitis/Enzephalitis kommen, so ergibt sich eine tatsächliche Zahl von 6000 bis 12000 Fällen/Jahr. Hier wird erneut sichtlich, zwischen welchen Extremen die Angaben zur Inzidenz von Infektionskrankheiten in der Bundesrepublik Deutschland schwanken, und wie groß das Ausmaß des Unwissens ist. Nach Angaben aus der (nicht-deutschen) Literatur tritt die neonatale Sepsis mit einer Häufigkeit zwischen I und 10 pro 1000 Neugeborenen auf (5). Unterstellt man eine Mortalität von IOOJo, so sind in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1989 (etwa 600000 Gebur-
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ten) 60 bis 600 "Sterbefälle durch neonatale Sepsis" aufgetreten. Gemeldet wurden hingegen nur insgesamt 20 kindliche Sterbefälle (bis 15 Jahre !) an Sepsis. In der Neonatalperiode traten nach der Meldestatistik des Bundesgesundheitsamtes sogar insgesamt nur 5 Sterbefälle auf. Die Zahlen zur Häufigkeit einer HIV-Infektion bei Kindern kommen durch die Labormeldepflicht zustande. Eine wichtige Fehlerquelle ist hier die Möglichkeit der Doppelnennung, etwa wenn mehrere an der Versorgung des Patienten beteiligte Ärzte Proben an unterschiedliche Labors einsenden, oder wenn der Patient aus der Entbindungsklinik später an einer anderen Klinik weiter versorgt wird. Wieviele HIV-Kinder in der Bundesrepublik tatsächlich leben - und das ist die für die Gesundheitsplanung relevante Zahl - bleibt offen: Melderegister haben keine Fragestellung und liefern daher auch nur ganz bedingt Antworten. Die Daten der AOK beziehen sich auf deren Versicherte, sie sind nicht repräsentativ für die gesamte Bevölkerung. Speziell pädiatrische Angaben fehlen. Dennoch könnten die publizierten Zahlen Anlaß sein zu vermuten, Infektionskrankheiten spielten für die Morbidität der Bevölkerung keine relevante Rolle. Sieht man jedoch die ICD-Verschlüsselung durch, entdeckt man, daß sich unter jedem einzelnen Fachgebiet Infektionskrankheiten verstecken: So sind Bronchitis und Pneumonie, ja sogar die "Grippe" in Position VIII - Krankheiten der Atmungsorgane - versteckt. Spielen Infektionskrankheiten bei deutschen Kindern tatsächlich nur eine geringe Rolle? Welche Infektionskrankheiten führen am häufigsten zu einem Besuch in der Praxis? Um diese Fragen zu beantworten, haben wir die oben vorgestellte Untersuchung in einer Kinderarztpraxis durchgeführt. Danach kommt jeder zweite Besuch in einer Kinderarztpraxis wegen einer Infektionskrankheit zustande. Pharyngitis/Angina, Bronchitis, Hautinfektionen (meist: Soor) und Otitis media waren die häufigsten Diagnosen. Diese Ergebnisse sind zwar nicht ohne weiteres auf andere Praxen zu übertragen; auch über Inzidenzen läßt sich keine Aussage machen. Dennoch helfen diese Zahlen, Probleme zu identifizieren: In unserer Untersuchung war die Otitis media die vierthäufigste Infektionskrankheit. Wir wissen heute, daß rezidivierende Otitiden die intellektuellen Leistungen eines Kindes beeinträchtigen (7). Dieser Krankheit und ihrer Behandlung müßte daher besondere Aufmerksamkeit in der Praxis, aber auch in Lehre und Forschung zukommen. Unser Ansatz läßt sich verallgemeinern: Um wissenschaftlich verwertbare Daten zur Epidemiologie von Infektionskrankheiten gewinnen zu können, könnte man prospektiv definierte Populationen regelmäßig an repräsentativ ausgewählten Kliniken und Praxen mit definierten Methoden standardisiert untersuchen. Alternativ oder zusätzlich könnte eine ausgewählte Anzahl von Menschen jeder Altersstufe prospektiv über einen gewissen Zeitraum hinweg standardisiert beobachtet werden. Es ist heute möglich, anhand der Befragung einiger Tausend Wähler das Wahlergebnis von Millionen Wählern treffsicher vorherzusagen. Das Instrumentarium ist
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fehlt eine "Falldefinition". So wird bei asymptomatischen Erwachsenen, die im Gaststättengewerbe arbeiten möchten, eine Stuhlprobe auf das Vorhandensein von Salmonellen hin untersucht. Bei Wachstum von Salmonellen erfolgt eine Meldung an das zuständige Gesundheitsamt, auch dann, wenn der Patient asymptomatisch ist. Im Bereich der Pädiatrie hingegen werden wahrscheinlich vorwiegend "symptomatische Fälle" gemeldet. Dies bedeutet, daß die altersabhängigen Inzidenzen unterschiedliche medizinische Bedeutung haben, die gemeldeten Zahlen spiegeln nicht die Wirklichkeit der Morbidität durch Salmonellen wider. Neben der Unvollständigkeit der Meldungen erscheint die fehlende Falldefinition das wichtigste Argument gegen eine Generalisierbarkeit der Zahlen aus Melderegistern. Das Alter der Zahlen (Daten für 1990 standen im Mai 199 I noch nicht zu Verfügung) schränkt ihre Bedeutung weiter ein.
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
K/in. Pädiatr. 203 (/991) H.-J. Schmitt: Epidemiologie von Infektionskrankheiten bei Kindern in den alten Ländern vorhanden - wir müssen es anwenden, um fundierte Zahlen über die Morbidität von Infektionskrankheiten zu erhalten. Zur Inzidenz nosokomialer Infektionen bei Kindern, zur Inzidenz von Kryptosporidiose, RotavirusGastroenteritis, Adenovirusinfektionen, RSV-Infektionen u.v.a.m. existieren nicht einmal Schätzungen. Was ist die Ursache für das Fehlen epidemiologischer Daten? Für die Gesundheitsbehörden ist dies möglicherweise die fehlende Rechtsgrundlage, eventuell auch Bestimmungen des Datenschutzes. Im akademischen Bereich ist es vor allem die fehlende Anerkennung der Epidemiologie als Wissenschaft. Es gibt nicht einmal ein Lehrbuch der Epidemiologie in deutscher Sprache, das Fach wird an deutschen Hochschulen nicht gelehrt. Damit fehlt vielen Ärzten das Basiswissen darüber, wie klinische Studien zu planen, und wie sie kritisch zu interpretieren sind. Die klinische Epidemiologie hat in den letzten Jahren ein Instrumentarium entwickelt, mit dessen Hilfe sich medizinische Erfahrungen nachprüfbar und reproduzierbar gewinnen, darstellen und beurteilen lassen. Daten, die nicht auf dem Boden dieser Erkenntnisse gewonnen und mit der entsprechenden Methodenkritik bewertet werden, sind eine Notlösung, die oft nur ein verzerrtes Bild der Wirklichkeit zeichnet. Das Problem ist erkannt, das Instrumentarium zur Lösung ist vorhanden jetzt gilt es, dieses auch einzusetzen.
Literatur I
, , 4
, 6
7
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Bundesverband der Allgemeinen Ortskrankenkassen: Krankheitsartenstatistik 1989. AOK-Bundesverband, Bonn 1991 Cremer, H. J.: Das Kawasaki-Syndrom (Mukokulanes Lymphknotensyndrom). Deutsches Ärzteblalt 87 (1990) 1526-1531 Friese, K., F. Melchert: Die konnatale Toxoplasmose. Klinikarzt 19 (1990) 457-465 Schmil/, H. J.: Thoughts of a reviewer. Eur. J. Pediatr. 149 (1990) 822-824 Siegel, J. D., G. H. McCracken: Sepsis neonalorum. N. Engl. J. Med. 304 (1981) 642-647 Stickl, H., G. A verbeck: Haemophilus innuenzae b: das Ende einer Erkrankung? Der Kinderarzt 21 (1990) 745-750 Teele, D. W., J. O. Klein, C. Chase, P. Menyuk, B. A. Rosner: Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. J. Infect. Dis. 162 (1990) 685-694 Werner, H.: Sind obligatorische Toxoplasmose-Untersu~hungen im Rahmen der Schwangerschaft sinnvoll? Bundesgesundhbl. 26 (1983) 343-349
Dr. med. Heinz-J. Schmil/ Kinderklinik der Johannes-Gutenberg-Universität Langenbe~kstraße 1 6500 Mainz
Buchbesprechung
Klara A. Vergesslich: Abdominelle Duplex-Sonographie bei Kindern - Grundlagen und klinische Anwendung. 1991, 94 Seiten, 61 z. T. farbige Abbildungen, kartoniert, Preis: DM 98,00. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona. ISBN-Nr. 3-540-52954-3, ISBN-Nr. 0-38752953-3. Nachdem durch die technische Verbesserung der Ultraschallgeräte sämtliche größeren Arterien und Venen des Bauchraumes der Ultraschalluntersuchung zugänglich wurden, ist nun nach Einführung der DopplerSonographie die Möglichkeit gegeben, die Hämodynamik dieser Gefäße zu bestimmen. Nach einer Auseinandersetzung mit den physikalischen Grundlagen und Grenzen der Methode stellt Klara Vergesslich die arteriellen und venö· sen Flußprofile der großen Gefäße im Bauchraum und Retroperitoneum dar, um sich dann eingehend mit der Hämodynamik des Portalgefäßsystems zu befassen. In weiteren Kapiteln wird die Untersuchungsmöglichkeit der renalen Hämodynamik sowie diejenige der Tumorvaskularisation dargelegt. Ein spezielles Kapitel ist der farbkodierten Doppler-Sonographie gewidmet. Es folgen Angaben zum Kenntnisstand über Bioeffekte durch die Doppler-Sonographie, Fehlerquellen der Methode und über die Aussagekraft quantitativer Messungen von Blutflußgeschwindigkeit und Blutflußvolumina.
Bei der Auseinandersetzung mit klinischen Problemen geht die Autorin vor allem auf Fragen bei der portalen Hypertension, der Transplantatleber, der Nierenarterienstenose, des Gefäßverschlusses der Nierenarterie speziell auch bei der Transplantatniere - ein und in einem abschließenden Kapitel auf die klinische Relevanz der Methode. Im breiten Angebot der bild gebenden Verfahren hat sich durch die Arbeiten von K. Vergesslich und anderer Spezialisten hier eine neue nicht-invasive Untersuchungsmethode eröffnet, die letztlich jedem klinisch tätigen Spezialisten zumindest in ihrer Anwendung und diagnostischen Aussagemöglichkeit bekannt sein muß. Die textliche Gestaltung ist prägnant und klar. Die Darstellung der Methodik und vor allem der Befunde vermittelt dem Leser aufgrund hervorragender bildlieher Dokumentation den derzeitigen Wissensstand auf diesem neuen Gebiet. Diese Publikation von K. Vergesslich ist eine erstmalige kritische und problembezogene Darstellung zu diesem aktuellen Thema, an dem kein moderner Kliniker - sei er Pädiater, Kinderchirurg oder Kinderradiologe - vorbeigehen kann.
Herbert J. Kaufmann/Berlin
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