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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia

Investigación Clínica

Costes del tratamiento endovascular frente al quirúrgico en hemorragia subaracnoidea aneurismática Angel Horcajadas Almansa a,∗ , Majed Jouma Katati a , Ana Román Cutillas a , Ana Jorques Infante a y Nicolás Cordero Tous b a b

˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Espana ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Neurotraumatológico. Jaén, Espana

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo:

Objetivo: Evaluar los costes derivados del tratamiento quirúrgico y endovascular de una serie

Recibido el 23 de septiembre de 2013

consecutiva de 80 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa).

Aceptado el 29 de abril de 2014

Material y métodos: Se revisan 80 pacientes ingresados en nuestro centro con HSA aneuris-

On-line el 7 de agosto de 2014

mática que recibieron tratamiento endovascular (EV) (n = 57) o quirúrgico (Q) (n = 23) entre enero de 2010 y junio de 2011. Se analizan datos demográficos (edad y sexo), clínicos (Fischer

Palabras clave:

y Hunt-Hess al ingreso) y los resultados (GOS a los 6 meses) de ambas series. Se regis-

Aneurisma cerebral

tra estancia hospitalaria (UCI y planta), coste del tratamiento (número de coils, catéteres,

Coil

craneotomía. . .), del seguimiento (arteriografías de control, angio-RMN) y de los retratamien-

Embolización

tos de cada una de las técnicas. Se calculan los costes según los precios medios estimados

Hemorragia subaracnoidea

de hospitalización, material fungible y procedimientos.

Costes

Resultados: No hay grandes diferencias entre ambas series en cuanto a características clínicas (edad, Hunt-Hess y Fischer) ni a los resultados a los 6 meses medidos en la escala GOS. Existen diferencias en cuanto al tiempo de hospitalización tanto en UCI (superior en algo más de 1,4 días en el grupo Q) como en planta (1,7 días más). La hospitalización también se relaciona con la edad, la puntuación de Hunt-Hess y la de Fischer. Los gastos derivados de los materiales de embolización, del seguimiento y de los retratamientos (un 12% de la serie EV) hace que el coste global tratamiento endovascular sea un 4,1% más caro que el quirúrgico (35.835 D versus 34.404 D). El procedimiento endovascular en sí, incluyendo los retratamientos resulta un 110% más caro que el quirúrgico (8.015 D versus 3.817 D). Conclusiones: Los resultados en cuanto a morbimortalidad obtenidos mediante tratamiento quirúrgico o embolizador no son diferentes. La estabilidad del tratamiento quirúrgico es superior al del endovascular, con mayores tasas de oclusión y menor necesidad de

∗

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Horcajadas Almansa). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2014.04.004 ˜ 1130-1473/© 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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retratamiento. El tratamiento endovascular resulta más caro que el quirúrgico en aneurismas rotos, fundamentalmente debido al precio de los materiales de embolización, a la tasa de retratamientos y al seguimiento que precisan. Estas diferencias podrían ser aún más significativas en el caso de aneurismas no rotos, en los que se presupone un ingreso hospitalario menor, fuente principal del gasto en el tratamiento quirúrgico de esta patología. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Endovascular versus surgical treatment in subarachnoid haemorrhage: Cost analysis a b s t r a c t Keywords:

Objectives: To analyse costs of endovascular versus surgical treatment in 80 patients with

Brain aneurysm

aneurysmal subarachnoid haemorrhage (aSAH).

Coil

Material and methods: We analysed data on 80 consecutive patients with aSAH between

Embolisation

January 2010 and June 2011. Endovascular treatment was used in 57 patients and surgical in

Subarachnoid haemorrhage

23 patients. Demographic (gender and age) and clinical data (Hunt-Hess and Fisher scales),

Costs

length of stay (ICU and ward) and results at 6 months (Glasgow outcome scale,[GOS]) were collected. Costs including stay, follow-up, complications and retreatments were calculated. Results: Age was higher in the endovascular group (statistically significant). There were no differences between the 2 groups in Hunt-Hess and Fisher scales. Results at 6 months were also similar, although slightly better in the surgical group. Length of stay was longer in surgical patients, both in ICU (mean 1.4 days) and ward (1.7 days). Hospitalisation length was also related to age and Hunt-Hess and Fisher scales. Costs from embolisation devices, follow-up and retreatment (12% in this series) made final endovascular treatment 4.1% more expensive than surgical treatment (D35,835 versus D34,404). Endovascular procedure (including retreatments) was 110% more expensive than surgical treatment (D8,015 versus D3,817). Conclusions: There are no differences between the 2 treatments in terms of morbidity and mortality. Stability of surgical treatment was higher than that of endovascular, with better occlusion and lower retreatment rates. Endovascular treatment is more expensive in ruptured aneurysms, principally due to embolisation device costs, long-term follow-up and retreatments, in retreatments, in spite of shorter hospital stay. In incidental aneurysms, which usually need shorter hospitalisation, differences between the 2 treatments could be even larger. ˜ de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.U. All © 2013 Sociedad Espanola rights reserved.

Introducción La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) es una causa importante de muerte y discapacidad en pacientes en edades productivas de la vida, siendo su incidencia de 6-12 casos por 100.000 habitantes en países occidentales1 . Desde la introducción de los coils, el tratamiento endovascular ha ido ganando terreno al quirúrgico de forma exponencial2 , sobre todo a raíz de la publicación del estudio ˜ 20023 , donde se concluía que el tratamiento ISAT en el ano endovascular era superior al quirúrgico en términos de morbimortalidad para el tratamiento de la HSAa. Estas conclusiones han sido puestas en duda en trabajos posteriores4–6 , de manera que en el momento actual se considera que los resultados de ambos tratamientos son similares, siendo el endovascular un tratamiento menos estable pero también menos agresivo. Un argumento en contra del tratamiento

endovascular sería el elevado coste del material de embolización frente al quirúrgico, y en este sentido se han publicado diversos trabajos que intentan dilucidar el coste de una y otra opción de tratamiento7–17 . El presente trabajo analiza los costes tanto del tratamiento como del seguimiento de una serie consecutiva de pacientes con HSAa tratados en un solo hospital.

Material y métodos Se revisa una serie consecutiva de 80 pacientes con diagnóstico de HSA aneurismática que ingresan y son tratados en el Hospital Virgen de las Nieves entre enero de 2010 y junio de ˜ 2011, con un seguimiento mínimo de un ano. Se recogen datos demográficos (edad, sexo), clínicos (HuntHess al ingreso, tipo de tratamiento, tiempo de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en planta, Glasgow

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Tabla 1 – Precios estimados Concepto Día UCI Día planta Craneotomíaa Embolizaciónb Arteriografía cerebral Angio-RMN Clip quirúrgico Coil Catéter guía Balón oclusión a b

Precio (D) 1.300 650 3.600 1.300 700 600 200 900 200 1.000

Incluye tiempo y personal de quirófano y materiales empleados. Incluye el tiempo y personal de la arteriografía y materiales de anestesia.

Outcome Scale (GOS) a los 6 meses) y radiológicos (Fischer, presencia de hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa o hidrocefalia). Se revisa caso por caso el material empleado tanto en la embolización como en la cirugía y se calculan los gastos generados por uno y otro procedimiento según precios de mercado. El material fungible es fácilmente cuantificable, no tanto así los procedimientos y las estancias hospitalarias, de los que existen diversos baremos. Tras consultar diversas fuentes (Subdirección económica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y baremos publicados en distintas publicaciones oficiales como BOJA 210 de 27/10/2005, BOC de 16/04/2008) se estiman los precios recogidos en la tabla 1. Los gastos derivados de la craneotomía han sido obtenidos de datos proporcionados por el Servicio de Anestesiología y Reanimación. El minuto de quirófano en el Hospital Virgen de las Nieves en cuanto a personal se refiere está estimado en unos 8 D. Calculando una ocupación media de 5 horas en los casos de cirugía de aneurismas rotos, se obtiene un gasto en personal de 2.400 D. A ellos hay que sumarle el fungible, que en el caso de una craneotomía incluye fresas, cierre craneal y de duramadre, suturas y drenajes, y en la parte de anestesia, además de la monitorización habitual, se utiliza de modo rutinario monitorización de profundidad anestésica y espectrometría cercana al infrarrojo como método indirecto de oximetría cerebral. El gasto medio de este material se ha estimado en unos 1.200 D, por lo que el precio total estimado de la craneotomía como procedimiento estaría en torno a los 3.600 D, ˜ al que habría que anadir el precio de los clips utilizados. Los precios de los catéteres guía, balones de oclusión y coils se obtienen de la media de los distintos dispositivos utilizados en estos pacientes. Los precios de los mismos oscilan entre los 50-165 D en catéteres guía, 606-1.326 D en balones de oclusión y 640-1.200 D los coils. Todos los pacientes de la serie precisaron de estos dispositivos por lo que el precio de la arteriografía terapéutica, incluye no solo el asignado al mismo (1.300 D) sino también el de estos materiales. Todos los procedimientos se realizaron además con anestesia general. A la hora de calcular costes se excluyen del análisis aquellos pacientes que fallecieron así como los que fueron trasladados a sus centros de origen antes del alta hospitalaria por no completar la hospitalización y el seguimiento.

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Los gastos generados por el seguimiento (retratamientos, controles radiográficos y reingresos) se calculan hasta junio de 2012. Se aplican test estadísticos para evaluar la significación de los datos obtenidos: no paramétrico de Mann-Whitney en cuanto a hospitalización y modalidad de tratamiento y multivariante de diversos factores clínicos y hospitalización.

Resultados Entre enero de 2010 y junio de 2011 se trataron 80 hemorragias subaracnoideas de causa aneurismática. De este número, la causa de la hemorragia fue resuelta endovascularmente en 57 casos (71%) y el resto mediante cirugía (29%). ˜ Las edades de los pacientes oscilaron entre los 23-83 anos ˜ con una media de 54,6 anos. Hubo un claro predominio femenino, con 58 mujeres, lo que supone un 72,5% de la serie. Con respecto a la modalidad de tratamiento existen diferencias entre ambas series en cuanto a la edad (superior en el ˜ tratamiento endovascular con una media de 62 anos frente a los 49 de los pacientes intervenidos). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05). Respecto al sexo, 24,5% de los tratados endovascularmente fueron hombres frente a 34,8% de los intervenidos. En cuanto a la situación clínica al ingreso un 58,8% de los pacientes se hallaban en un Hunt-Hess de 1 o 2 y un 23,8% en Hunt-Hess de 4 y 5. La situación clínica al ingreso era discretamente peor en el grupo quirúrgico, donde un 78% de los pacientes estaban en Hunt-Hess entre 2-4, en tanto que en el grupo endovascular dicho porcentaje estaba en el grupo con pacientes de Hunt-Hess entre 1-3. El grado de Fischer más frecuente fue el IV (52,5%), repartiéndose los hallazgos radiológicos en hemorragia intraventricular el 20%, intraparenquimatosa el 21,3% y ambas el 11,3%. Los pacientes con Fischer 4 eran los que en mayor porcentaje recibían tratamiento quirúrgico, especialmente si presentaban hematoma intraparenquimatoso de tal forma que un 61% de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron un Fischer 4, frente a un 43% de Fischer 4 en el grupo endovascular. Un 25% de los pacientes presentaban hidrocefalia en el momento del diagnóstico, estando en el 60% de los casos relacionado con la presencia de sangre intraventricular. A efectos de cálculo de gasto se excluyen aquellos pacientes que fallecen durante el ingreso (6 casos), puesto que no completan ni la hospitalización presumible ni el seguimiento, así como los que fueron trasladados de nuevo desde la UCI a su centro de referencia (3 casos). Una vez realizadas estas exclusiones, quedan 71 casos, de los que 48 recibieron tratamiento endovascular y 23 quirúrgico. El tiempo medio de hospitalización fue de 33,6 días, oscilando entre los 6 y los 172 días. Los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron una mayor hospitalización (36 días) que los del grupo endovascular (32,4 días), aunque dicha diferencia no llega a ser significativa desde el punto de vista estadístico. La estancia media en UCI fue de 7,9 días, siendo mayor también el grupo quirúrgico8 que endovascular4,7 . Como era de esperar, aquellos pacientes con peor Hunt-Hess inicial necesitaron de estancias más prolongadas, de manera que los Hunt-Hess 1 y 2 tuvieron una estancia

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Tabla 2 – Resumen de características clínico-radiológicas de ambas series COILS Edad Predominio sexo Hunt-Hess Fischer HIC HIV HCF Estancia UCI Estancia planta Estancia total GOS 6 meses

56,8 a M 2,4 3,2 24,6% 35,1% 33,3% 7,4 d 25,6 d 32,4 d 4

CLIPS 48,9 a H 2,6 3,3 47,8% 21,7% 4,3% 8,8 d 27,3 d 36 d 4,4

GOS: Glasgow Outcome Scale; HCF: hidrocefalia; HIC: hemorragia intracerebral; HIV: hemorragia intraventricular. Nota: los cálculos de estancia se han hecho una vez excluidos los pacientes que no completaron seguimiento, todos del grupo Coils (n = 49). El resto sobre el total de la serie (n = 57).

media de 27,8 días frente a los 43,6 días de los Hunt-Hess 3, 4 y 5. Estas diferencias alcanzaron significación estadística para aquellos valores de Hunt-Hess de 4 y 5. La edad también se relaciona con la estancia media de manera que los ˜ tuvieron un estancia media de pacientes menores de 50 anos 28,5 días frente a los 37 días de los mayores de esa edad, cifra que sube a los 47,3 días de estancia media en los mayores de 65 ˜ sin que las diferencias sean estadísticamente significaanos, tivas (p = 0,218). El tipo de sangrado también está relacionado con diferentes estancias de manera que los Fischer 1-2 arrojan estancias medias de 19,1 días frente a los 29,4 días de los Fischer 3 y los 43,7 de los Fischer 4. Existen diferencias estadísticamente significativas entre estos valores. En la tabla 2 se recogen las características clínicas de los pacientes de la serie. El análisis de estos factores revela que el tratamiento quirúrgico aumenta la estancia media en 1,4 días, una edad ˜ en 1,2 días, un Hunt-Hess de 4-5 en superior a 50 anos 1,5 días y un Fischer de 4 en 1,8 días. En cuanto a los resultados, medidos en relación a la escala de GOS, a los 6 meses un 77,5% presentaba un buen resultado (GOS 4 o 5), de los que la mayoría (51,25% del total de la serie), era un GOS 5. Un 7,5% de los pacientes había fallecido y un 2,5% presentaba un estado vegetativo. El resto, 12,5%, tenía una discapacidad severa. La situación clínica al ingreso fue determinante en el pronóstico del paciente de manera que aquellos que presentaban Hunt-Hess de 1 y 2 en el momento del ingreso presentaron GOS de 4-5 en casi el 94% de los casos, bajando este porcentaje al 64% cuando la puntuación inicial era de 3-5, y al 25% cuando era de 5. Por modalidad de tratamiento los pacientes intervenidos tuvieron un porcentaje de GOS 4 y 5 superior (87%) que los tratados endovascularmente (73%). La mortalidad se concentró en los pacientes tratados endovascularmente de manera que la mortalidad en la serie endovascular fue del 11%, en tanto que no se registró ningún fallecimiento en la serie quirúrgica (fig. 1). La causa de la hemorragia más frecuente fueron aneurismas de la arteria comunicante anterior (40%), seguida de la ACM (30%) y de la del comunicante posterior (13,8%). El resto se reparten entre diversas localizaciones (tabla 3) entra las

Tabla 3 – Distribución de aneurismas en los casos de HSA de la serie Localización Comunicante anterior Cerebral media Comunicante posterior PICA Carótido-oftálmica Basilar Pericallosa Cerebral posterior Cerebelosa superior

Número 32 24 11 6 3 2 1 1 1

que destaca la PICA con 6 casos. Entre los pacientes intervenidos quirúrgicamente, los aneurismas de ACM fueron los más frecuentes (69,5%), seguidos de los de comunicante anterior (21,7%) y PICA (8,8%). Con respecto a los resultados de la embolización, se consiguió la oclusión completa del aneurisma en el 47,4% de los casos, mostrando los restantes un resto de cuello. Los controles angiográficos posteriores evidenciaron una recanalización o recrecimiento en 7 casos (3 aneurismas de comunicante anterior, uno de comunicante posterior, un carótido-oftálmico y otro de cerebral media) precisando un nuevo ingreso y embolización, lo que supone un 12,3% de la serie endovascular. La media de coils utilizados por paciente en el primer tratamiento fue de 4,5, y en los retratamientos de 7,3, lo que globalmente arroja una cifra de 5,4 coils por paciente tratado. El 100% de los pacientes intervenidos a los que se les realizó arteriografía de control (un 38% de la serie quirúrgica) presentaron la exclusión completa del aneurisma. El seguimiento de los pacientes intervenidos difiere del de los embolizados. Aquellos pacientes intervenidos de aneurisma cerebral son sometidos a una arteriografía de control para confirmar que el tratamiento es adecuado, no precisando de otras pruebas de control estandarizadas. Los pacientes embolizados se someten a una arteriografía a los 6 y otra a los 12 meses, continuando después con angio-RMN anuales en caso de considerarse estable el tratamiento, por un ˜ En caso de observarse un aumento periodo no inferior a 5 anos. del resto permeable, se programan para nuevo tratamiento, reiniciándose el ciclo de arteriografías y angio-RMN. Es por ello que los pacientes tratados mediante embolización, tienen una media de 2,6 arteriografías por paciente, frente a las 1,36 de los pacientes intervenidos. Es de destacar que ni en el caso de los pacientes intervenidos ni en el de los embolizados se ha seguido este protocolo de forma estricta. Así existe un considerable porcentaje de pacientes tratados con embolización en los que solo se realizó la arteriografía diagnóstica y terapéutica inicial una vez excluidos aquellos que fallecieron y no fueron susceptibles de posterior seguimiento, que constituyen casi el 17% del total. De igual forma, otro 24,5% de los pacientes embolizados tienen solo 2 arteriografías, la inicial y la de los 6 meses, no considerándose necesario continuar con arteriografías. Del mismo modo, solo el 38% de los pacientes intervenidos tienen arteriografía de control. La ausencia de control angiográfico en todos los casos intervenidos se debe a 3 causas: mala situación clínica, por haberse realizado otra prueba de imagen (angio-TAC [tomografía axial

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GOS 6 MESES 11% 2%

50

14%

47%

38

26% 1 2 3 4 5

Coils 25 4% 9%

13 26% 61%

0 1

2

3 Coils

4

5

Clips

Clips

Figura 1 – Resultados a los 6 meses de los pacientes de la serie medidos en la escala Glasgow Outcome Scale.

computarizada]) o por decisión del neurocirujano que consideró el clipaje satisfactorio y no precisaba de prueba de control. El gasto global derivado de la atención a estos pacientes se estima en 2.509.800 D, del cual un 69% corresponde a pacientes que han seguido tratamiento endovascular y un 31% al que lo tuvieron quirúrgico. El gasto medio generado por paciente, incluyendo tratamiento, seguimiento, complicaciones y retratamientos, se sitúa en torno a los 35.372 D, siendo de 35.835 D en el caso de los pacientes sometidos a tratamiento endovascular y de 34.404 D en los pacientes intervenidos, lo que supone un 4,1% más de gasto en el grupo endovascular. Si solo consideramos el episodio del ingreso inicial, el gasto en el grupo endovascular se reduce a 32.697 D por paciente en el momento del

alta, frente a los 32.384 D del grupo quirúrgico, debido a la menor estancia que generan estos pacientes, tanto en UCI (ahorro medio de 1.781 D por caso) como en planta (ahorro medio de 1.092 D por paciente), que compensa el gasto por procedimiento, superior en el grupo endovascular (6.957 D de media) que en el quirúrgico (3.817 D de media). De igual forma, si en el grupo quirúrgico no se consideran los gastos derivados de las 2 complicaciones infecciosas, que precisaron días de ingreso adicional, exploraciones con RMN y una cirugía, el gasto medio por paciente también se reduce hasta los 32.150 D. Los retratamientos suponen un gasto adicional importante y elevan tanto el gasto derivado del procedimiento (que se eleva a 8.015 D) como el de hospitalización (al generar ingresos medios de 3 días) y el de seguimiento (al reiniciar la secuencia de arteriografías y angio-RMN) (figs. 2 y 3).

Gasto medio total

Gasto medio al alta 36.000

33.000

35.500

32.500

35.000 32.000

34.500 34.000

35.835

31.500 32.697

35.372

32.384

33.500

32.596

31.000

34.404

33.000 30.500

32.500 32.000

Coils

30.000

Clips

Total

Figura 2 – Gasto medio generado por paciente. La gráfica de la izquierda incluye el gasto del seguimiento y los retratamientos. La gráfica de la derecha solo tiene en consideración los gastos en el momento del alta hospitalaria tras la hemorragia.

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Discusión El estudio ISAT3 supuso un hito en el manejo de la patología aneurismática intracraneal ya que según los resultados obtenidos de un estudio prospectivo multicéntrico muy amplio (2.143 pacientes) la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico versus al endovascular aconsejaba este último como primera opción de tratamiento. Tras su impacto inicial, traba˜ los diferentes sesgos jos posteriores18,19 han venido a senalar presenta que la serie (selección de cirujanos, selección de los casos, estratificación de los resultados), e incluso el mismo autor publicó con posterioridad otro trabajo6 con los resul˜ en el que tados de esta misma serie al cabo de 5 anos la supuesta ventaja del tratamiento endovascular se diluía, debido fundamentalmente a los casos de resangrado y retratamiento del grupo endovascular. El resangrado ocurre con cierta frecuencia en los aneurismas embolizados y tiene una morbimortalidad elevada. En el estudio ISAT3 el resangrado en el grupo endovascular fue del 1,9% el primer mes y del 0,6% ˜ y en el estudio CARAT20 de 2,2% el primer ano ˜ el primer ano y 0,2% el segundo, estando muy relacionado con el grado de oclusión del aneurisma. El resangrado es con más frecuencia ˜ tras el tratamiento, pero series como precoz, en el primer ano la de Sluzewski21 han evidenciado hasta un 1,27% de sangrados tardíos (media de 48 meses), estableciendo una tasa de sangrado tardío anual de 0,32% con una mortalidad de 0,19%. Actualmente se puede afirmar que en términos de morbimortalidad los resultados de ambas técnicas son similares en manos expertas, teniendo las técnicas endovasculares a su

Gasto medio por procedimienta 9.000 8.000 1.058 7.000 6.000 5.000 4.000 6.957 3.000 2.000

3.817

1.000 0 Clips Tratamiento

Coils Retratamiento

Figura 3 – Gasto medio atribuible al tratamiento en sí, excluyendo gastos de hospitalización y seguimiento. Los retratamientos suponen un considerable incremento del gasto medio por procedimiento en el grupo de tratamiento endovascular.

favor la menor agresividad del procedimiento y las quirúrgicas su estabilidad en el tiempo. La oclusión incompleta es un fenómeno frecuente en los tratamientos endovasculares, con porcentajes que en las mejores y más pobladas series rondan el 25%. Carat et al.22 reportan un 76% de oclusiones superiores al 90% en 1.001 aneurismas, Murayama et al.23 un 55% de oclusiones totales en algo más de 900 aneurismas, Gallas et al.24 algo más de un 72% de oclusión completa en una serie de más de 700 casos o Plowman et al.25 en una reciente serie, algo menos del 74% de oclusión completa en 570 aneurismas. La oclusión completa en los casos quirúrgicos es más frecuente y Thorton26 en una serie de casi 1.400 casos refiere que tan solo un 5,2% de los pacientes no evidenciaron un adecuado clipaje del aneurisma. La oclusión incompleta no supone necesariamente la no resolución del aneurisma, pero la evolución de los restos de cuello es impredecible, de manera que unos pueden crecer, otros reducirse y otros permanecer estables, lo que obliga a un seguimiento prolongado27,28 , máxime cuando se han descrito recanalizaciones muy tardías. La recanalización se estima en alrededor de un 20% de los casos tratados23 y hace que los retratamientos sean relativamente frecuentes cuando se opta por el tratamiento endovascular. Así en el estudio ISAT3,29 el retratamiento en el grupo de pacientes tratados endovascularmente fue 6,9 veces más frecuente que en el quirúrgico, llegando a un 17,8% de pacientes de la serie. El estudio CARAT20 evidenció igualmente una tasa de retratamientos de 13,3% en el grupo endovascular y del 2,6% en el quirúrgico ˜ a partir del cual, la tasa de retratamientos en el primer ano, este último grupo es del 0%, manteniéndose en un 4,5% el ˜ y en un 1,1% anual posteriormente en el grupo segundo ano endovascular. La menor estabilidad del tratamiento endovascular hace que el seguimiento de los pacientes tratados mediante esta técnica deba ser más estrecho y prolongado, obligando a arteriografías de control y pruebas de imagen seriadas durante largos períodos de tiempo, de manera que a la hora de calcular los costes de esta modalidad terapéutica sea necesario incluir los gastos derivados de dicho seguimiento, que implican reingresos y pruebas invasivas, además de los generados por los retratamientos. En la literatura existen diversos estudios que intentan dilucidar cuál de los 2 tratamientos es el más económico y la mayoría no tienen en cuenta el aspecto del seguimiento ni los retratamientos a la hora de calcular los costes. Algunos trabajos son estudios indirectos basados en series ya publicadas a las que se les aplica la estimación del gasto7,8,11,14,16 mientras que otros están basados en series propias de pacientes9,10,17 . Wolstenholme et al.16 basándose en los datos del estudio ISAT calculan no solo los gastos del tratamiento, sino también los derivados del seguimiento, los retratamientos y los efectos adversos, así como los generados por la situación laboral del paciente a los 24 meses, concluyendo que no hay diferencias significativas en cuanto a coste entre ambos tratamientos. El tratamiento endovascular es más caro en cuanto al coste por procedimiento y seguimiento, pero resulta más barato en relación con el personal necesario para efectuar el tratamiento, la estancia hospitalaria y ahorra costes al reincorporarse al trabajo una mayor proporción de

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pacientes que en el tratamiento quirúrgico, de manera que globalmente la diferencia entre ambos tratamientos no es significativa. Maud et al.14 , sirviéndose igualmente de datos del estudio ˜ ˜ desde el tratamiento concluye al primer ano ISAT y cinéndose que los costes del tratamiento endovascular son mayores que los del quirúrgico, debido sobre todo a los gastos generados ˜ por los retratamientos. Es interesante senalar que estas con˜ de seguimiento. clusiones se obtienen con solo un ano Brinjikji et al.8 , basándose en la base de datos norteamericana de altas hospitalarias (Nationwide Inpatient Sample o NIS) calculan los costes generados por uno y otro tratamiento al alta entre 2001-2008, siendo mayores en todos los casos de embolización salvo en aquellos en los que aparecen complicaciones mayores que implican mortalidad (el tratamiento quirúrgico es más barato en los casos no complicados y en los que tienen morbilidad mayor). Hoh et al.11 publican en 2010 un artículo en el que se basan igualmente en datos obtenidos del NIS y revisan los ingresos para tratamiento endovascular o quirúrgico de aneurismas rotos y no rotos entre 2002-2006. Concluyen que el tratamiento quirúrgico genera más estancias hospitalarias tanto en el caso de aneurismas rotos (1,2 veces más) que en los no rotos (1,8 veces más) y dicho aumento de estancia hace que el coste total sea mayor en el caso de tratamiento quirúrgico. En este trabajo no se tienen en cuenta sin embargo ni el coste de los retratamientos ni del seguimiento. Sin embargo, este mismo ˜ antes un estudio similar10 pero autor había publicado un ano limitado a los pacientes de su hospital en el que revisa los gastos derivados del tratamiento de una serie de 565 pacientes con aneurismas rotos y no rotos tratados endovascular o ˜ 2005-2007. Es llamativo que quirúrgicamente entre los anos en esta serie las conclusiones sean diferentes a la del estudio anterior, ya que los resultados demuestran por un lado, que en aneurismas rotos, y debido a la severidad de la hemorragia subaracnoidea como enfermedad, no hay diferencias significativas en cuanto a días de hospitalización se refiere entre una y otra modalidad de tratamiento, por lo que los costes son mayores en el grupo de tratamiento endovascular debido al precio de los materiales de embolización, y por otro, que la diferencia de estancias hospitalarias en el caso de los aneurismas no rotos no llega a compensar los gastos generados por la embolización, por lo que también en este caso el tratamiento quirúrgico resulta más barato. Estos resultados se obtienen sin tener en cuenta los gastos generados por el seguimiento ni los retratamientos. Halkes et al.9 publican una serie de 80 pacientes tratados endovascular (23 pacientes) o quirúrgicamente (57 pacientes) entre 1997-2003 en un solo centro de aneurismas no rotos y calculan los costes generados por dicho tratamiento en el pri˜ sin incluir los derivados de los retratamientos. Este mer ano, trabajo concluye que el tratamiento endovascular es un 17% más caro que el quirúrgico. El reparto de los costes es diferente en uno y otro grupo de manera que mientras en el grupo de los pacientes embolizados el material constituye un 51% del gasto y la hospitalización un 8% del mismo, en el de los pacientes intervenidos, el material solo constituye un 12% del gasto en tanto que la hospitalización genera el 55% del gasto total. En esta línea es interesante destacar el trabajo de Zubair et al.17 que estudia los costes de uno y otro tratamiento

Tabla 4 – Tabla de decisión de tratamiento en aneurismas Factores riesgo

Pts

Edad < 40 40-60 > 60

1 2 3

Localización aneurisma Circ. anterior simple Circ. anterior complejo o posterior simple Cic. posterior complejo

1 2 3

Hunt-Hess Grado 1 Grado 2 Grado 3

1 2 3

˜ aneurisma Tamano

Puntuación

< 5 mms > 5 mms

1-3 Clip Clip

4-6 Coil Clip

7-9 Coil Coil

Puntuación: Recomendación de decisión. (Negrita representa una fuerte recomendación de tratamiento). Fuente:17 .

incluyendo 6 meses de seguimiento en 55 pacientes en un hospital paquistaní, concluyendo que el tratamiento endovascular es un 62,5% más caro que el quirúrgico sin que los resultados en términos de morbimortalidad favorezcan a uno u otro grupo. Se debe fundamentalmente a que el coste de la hospitalización es relativamente bajo, por lo que el aumento de estancia hospitalaria que genera la cirugía (2 días más de media) no tiene tanto impacto en el gasto final como el de los materiales de embolización. Proponen un algoritmo de decisión basado en la valoración de una serie de factores (edad del paciente, localización del aneurisma, Hunt-Hess y ˜ del mismo (tabla 4) de manera que la recomendación tamano final tiene en cuenta no solo los riesgos derivados del clipaje sino también los costes inherentes a la embolización. En la serie analizada se evidencia que los resultados en uno y otro tipo de tratamiento son similares, si acaso con un mejor resultado en la serie quirúrgica (87% de GOS 4-5 frente a un 73%), si bien el número de pacientes no permite obtener conclusiones significativas. Como en otras series de la literatura, la situación clínica inicial condiciona el resultado final, de manera que la gran mayoría de pacientes con Hunt-Hess de 1-2 (94%) tienen buena situación a los 6 meses (GOS 4-5), teniendo esta situación tan solo el 25% de los pacientes en Hunt-Hess 5. No hay diferencias significativas entre las 2 series en cuanto a la situación clínica de ingreso, con cierta tendencia a peor estado clínico en la serie quirúrgica, ni en cuanto a la edad, con una tendencia a mayor edad en la serie endovascular. En cuanto al sangrado, existe una mayor proporción de pacientes con Fischer 4 en el grupo de tratamiento quirúrgico, de manera que el 61% de los pacientes intervenidos tenían este tipo de TAC frente al 39% de los pacientes tratados endovascularmente. La estancia media se relaciona con la edad del paciente ˜ con la situación (un 28,5% mayor en los mayores de 50 anos),

20

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0

Tabla 5 – Diferencias de costes entre ambos tipos de tratamientos de la serie en diversas situaciones Clips Al alta sin tratamiento Al alta con tratamiento Tratamiento y seguimiento Tratamiento inicial* Tratamiento y retratamiento* ∗

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Coils

29.133 D (+12%)

26.260 D

32.384 D

32.697 D (+ 1%)

34.404 D

35.835 D (+ 4,1%)

3.817 D 3.817 D

6.957 D (+ 82%) 8.015 D (+ 110%)

Coils

Clips

76, 3

88, 9

23,7

11, 1

Solo el procedimiento en sí.

clínica al ingreso (cerca de un 50% más en pacientes con HuntHess 3-5 que en 1-2) y con el sangrado en la TAC inicial (un 60,8% más en los Fischer 3 y un 127% más en los Fischer 4 que en los Fischer 1-2). En cuanto al gasto generado por uno y otro procedimiento, los resultados de esta serie indican que el tratamiento endovascular como procedimiento en sí, es considerablemente más caro que el quirúrgico (un 82% más caro, con una media de 6.957 D frente a 3.817 D). Este hecho compensa los gastos derivados de la hospitalización entre una y otra modalidad de tratamiento, que son de media 2.873 D más en los pacientes intervenidos que en los embolizados (un 11% más), de manera que al alta la diferencia entre ambos tratamientos es discretamente favorable al tratamiento quirúrgico desde el punto de vista económico (32.384 D en el grupo quirúrgico y 32.697 D en el endovascular, es decir un 1% más). Sin embargo los retratamientos, y el más estrecho seguimiento que inexorablemente precisan los pacientes sometidos a tratamiento endovascular, con arteriografías de control y los consiguientes ingresos y RMN seriadas, elevan el gasto de forma considerable, de manera que el gasto global por paciente (una vez incluidos los gastos derivados de las complicaciones, seguimiento y retratamientos) en la serie quirúrgica, es de 34.404 D, y en la serie endovascular de 35.835 D, es decir, un 4,1% mayor. Estos retratamientos elevan el gasto del procedimiento endovascular a 8.015 D, es decir un 110% más caro que el quirúrgico (tabla 5 y fig. 3). De forma teórica, y asumiendo un seguimiento correcto de los pacientes tratados, con los datos derivados de esta serie (estancias medias en planta y UCI, media de coils, retratamientos), podríamos estimar que el coste por paciente a ˜ vista sería de en el grupo quirúrgico de 34.560 D (incluye 5 anos estancia, cirugía, complicaciones y arteriografía de control) y de 38.102 D en el grupo endovascular (incluye estancia, embolización inicial, retratamientos con una tasa del 12% y su consiguiente ingreso, y seguimiento con 2 arteriografías ˜ Es decir, que de control y RMN anual hasta el quinto ano). ˜ limitando el seguimiento a estos 5 anos, el tratamiento endovascular es un 10,3% más caro que el quirúrgico, lo que en el caso de un hospital como el que acoge esta serie y estimando ˜ la diferencia de gasto entre una media de 50 pacientes/ano, ambos tratamientos rondaría los 885.000 D. En esta serie, como en otras publicadas en la literatura, el procedimiento en sí constituye una parte sustancial del gasto en el grupo endovascular, concretamente un 23,7%

Hospitalización Procedimiento

Figura 4 – Distribución del gasto en cada modalidad de tratamiento. El peso de la hospitalización es mayor en el grupo quirúrgico, en tanto que el de los materiales lo es en el endovascular.

del mismo, en tanto que en el grupo quirúrgico la estancia hospitalaria genera más del 88,9% del gasto (fig. 4). El precio de los materiales de embolización es el principal responsable de este elevado coste, coste que sería significativamente mayor en el momento en el que además de coils se utilizen «stents» o diversores de flujo. Este hecho nos lleva a reflexionar acerca del tratamiento de los aneurismas no rotos, no contemplado en la serie presentada. Como ha quedado demostrado, la estancia hospitalaria se relaciona con la severidad del cuadro clínico y en el caso del tratamiento quirúrgico este ítem es el responsable mayor del gasto, no solo en esta serie sino también en otras publicadas. En el caso de los aneurismas no rotos, dicha estancia no debería ser tan prolongada y podríamos considerar adecuada una estancia media de 7 días para un aneurisma no roto sometido a cirugía y una de 3 días para uno tratado endovascularmente (incluyendo un día en UCI en ambos). En este supuesto, el gasto medio por paciente (basándose en los datos de gasto medio por procedimiento obtenido en esta serie) en el caso de la cirugía sería de 9.526 D (incluyendo arteriografía de control) en tanto que en la embolización sería de 15.065 D (incluyendo retratamientos, 2 arteriografías postembolización y 4 angio˜ RMN para un seguimiento de 5 anos). Es decir, que en estos casos, la diferencia entre ambos tratamientos es aún mayor y se podría decir que el tratamiento endovascular sería un 58% más caro que el quirúrgico. Se trata no obstante de estimaciones teóricas que deberán ser confirmadas con un estudio retrospectivo del tratamiento de este tipo de aneurismas. ˜ del aneurisma se El precio de los coils hace que el tamano relacione directamente con el coste del procedimiento, y es por ellos que en el trabajo de Zubair et al.17 se recomiende el tratamiento quirúrgico para aquellos casos de aneurismas grandes y cirugía favorable. La serie presentada tiene no obstante varias limitaciones. La primera es que se trata de un estudio retrospectivo y las estimaciones del gasto se han realizado utilizando diversas

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fuentes y en ocasiones métodos indirectos. La segunda es que es una serie corta y por tanto los casos extremos y las complicaciones pueden sesgar los resultados. Y por último no evalúa las diferencias que en cuanto a tasa de reincorporación laboral pudieran existir entre uno y otro tratamiento, el llamado lucro cesante, que podría influir en el ahorro generado por una u otra técnica.

9.

10.

Conclusiones Los resultados en cuanto a morbimortalidad obtenidos mediante tratamiento quirúrgico o embolizador no son diferentes. La estabilidad del tratamiento quirúrgico es superior al del endovascular, con mayores tasas de oclusión y menor necesidad de retratamiento. El tratamiento endovascular resulta más caro que el quirúrgico en aneurismas rotos, fundamentalmente debido al precio de los materiales de embolización, a la tasa de retratamientos y al seguimiento que precisan. Estas diferencias podrían ser aún más significativas en el caso de aneurismas no rotos, en los que se presupone un ingreso hospitalario menor, fuente principal del gasto en el tratamiento quirúrgico de esta patología.

Conflicto de intereses

11.

12.

13.

14.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 15.

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17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

21

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