Leitthema Radiologe 2016 · 56:18–23 DOI 10.1007/s00117-015-0060-z Online publiziert: 4. Januar 2016 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
M. Boutchakova · P. Papanagiotou Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Klinikum Bremen-Mitte/Bremen-Ost, Bremen, Deutschland
Endovaskuläre Behandlung der akuten Okklusion der extrakraniellen A. carotis Hintergrund Etwa 15–20 % aller ischämischen Schlaganfälle sind aufgrund einer Stenose oder eines akuten Verschlusses der extrakraniellen A. carotis interna (ACI) zurückzuführen [1, 2]. Bei ausreichender Kollateralisierung und bei suffizientem Circulus Willisii können akute Karotisverschlüsse klinisch asymptomatisch bleiben oder eine fluktuierende progrediente Symptomatik verursachen. Bei kombinierten intra- und extrakraniellen Verschlüssen (Tandemverschlüsse) sind in der Regel die Patienten schwer betroffen. Die Behandlung extrakranieller Verschlüsse der ACI ist eine große Herausforderung, da für diese Art von Läsionen die Behandlung mit der Standard-i.v.-Thrombolyse nicht effektiv ist und ein gutes klinisches Outcome bei nur 17 % der Patienten erreicht werden kann mit einer Todesrate bis zu 55 % [3]. Die vorliegende Übersicht beschäftigt sich mit der interventionellen Behandlung in der Subgruppe der Patienten mit akutem Schlaganfall und einem extrakraniellen Karotisverschluss. Neuere randomisierte Studien zeigten, dass die endovaskuläre Therapie mithilfe der Thrombektomie bei intrakraniellen Gefäßverschlüssen die Behandlung der Wahl ist [4]. Zwar ist der Stellenwert der endovaskulären Therapie bei intrakraniellen Verschlüssen etabliert, jedoch ist die akute Behandlung extrakranieller ACI-Verschlüsse ist allerdings noch nicht in randomisierten Studien bewiesen. Bei der interventionellen Behandlung in der Subgruppe der Patienten mit akutem Schlaganfall und einem extrakra-
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Abb. 1 8 Akuter Verschluss am Abgang der A. carotis interna (a) mit Revaskularisierung durch Stentimplantation (b), Tandemokklusion der rechten A. cerebri media (c) und erfolgreiche Rekanalisierung mit einem Stentretriever (d)
fäßes die Behandlung der Wahl und zeigt die besten klinischen Ergebnisse. Berichte aus großen Fallserien zeigen, dass das primäre Stenting beidenakutenextrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI eine Behandlungsoption mit guten klinischen Ergebnissen ist [7, 8]. Bei Patienten, die schwer betroffen sind, besteht in der Regel außer dem extrakraniellen Verschluss auch ein intrakranieller Verschluss im Endabschnitt der A. carotis interna oder der A. cerebri media. Der intrakranielle Thrombus bildet sich in der Regel am Abgang der A. carotis interna im Bereich der arteriosklerotischen Stenose und je nach Größe des Thrombus führt er zum intrakraniellen Verschluss der A. carotis interna oder der A. cerebri media.
Endovaskuläre Therapie
Abb. 2 8 Pseudookklusion bei hochgradiger Stenose am der A. carotis interna (ACI, a) mit Tandemokklusion im Endabschnitt der ACI (c), akute Stenimplantation der ACI (b) mit anschließender intrakranieller Revaskularisierung durch Aspiration (d)
niellen Karotisverschluss finden sich in der Literatur retrospektive Fallserien.
Pathophysiologie Schlaganfälle, die durch einen Verschluss der extrakraniellen ACI verursacht werden sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren. Bei verschlossenen Gefäßen in anderen Lokalisationen im Bereich der A. cerebri media (MCA) oder im Endabschnitt der ACI handelt es sich um einen okklu-
dierenden Embolus in einem normalen Gefäß [5, 6]. Der pathophysiologische Prozess bei Verschlüssen der extrakraniellen ACI ist im Gegenteil dazu ähnlich den Okklusionen in akuten Koronararterien. Das okkludierte Segment der ACI besteht hauptsächlich aus einer arteriosklerotischen Plaque und einem aufgelagerten Thrombus. Aus diesem Grund ist diese Art von Verschlüssen zur Behandlung mit der Thrombolyse ungeeignet. Beim akuten Myokardinfarkt ist das primäre Stenting des okkludierten Ge-
Bei einer Tandemokklusion mit Verschluss der extrakraniellen A. carotis interna und einem intrakraniellen Verschluss sollten beide Verschlüsse behandelt werden, um ein gutes klinisches Outcome zu erreichen. Der erste Schritt beinhaltet die Revaskularisation der extrakraniellen A. carotis interna und der zweite Schritt die Revaskularisation des intrakraniellen Verschlusses. Die Reihenfolge der Durchführung wird unterschiedlich gehandhabt. Folgende Möglichkeiten stehen zur Auswahl: 1. Als erstes erfolgt die extrakranielle Revaskularisierung mithilfe einer Stentimplantation und anschließend die intrakranielle Rekanalisierung. Der Vorteil der primären extrakraniellen Stentung der A. carotis interna besteht darin, dass die Schleuse leichter im Bereich des zervikalen Abschnitts des A. carotis interna platziert werden kann, um die intrakranielle Thrombektomie durchzuführen. 2. Zunächst erfolgt die Passage des extrakraniellen Verschlusses nach Ballondilatation und die Einlage einer Schleuse im zervikalen Segment der A. carotis interna, gefolgt von der intrakraniellen Rekanalisierung. Es schließt sich die Einbringung eines Stents im Bereich der arteriosklerotischen Stenose der ACI an. Bei Der Radiologe 1 · 2016
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Zusammenfassung · Abstract diesem Prozedere besteht der Vorteil darin, dass kein Abfluss von der A. carotis nach intrakraniell besteht und somit das Risiko der intrakraniellen Embolie bei der intrakraniellen Revaskularisierung reduziert werden kann. 3. Nach der Behandlung des arteriosklerotischen Verschlusses mit Ballondilatation schließt sich die intrakranielle Rekanalisierung an. Die Stentimplantation im Bereich der A. carotis interna erfolgt sekundär nach einigen Tagen. Hier ist als Vorteil zu sehen, dass keine Notwendigkeit der akuten Thrombozytenaggregation besteht und somit das potenzielle intrakranielle Blutungsrisiko sowie auch das akute Stentthromboserisiko reduziert werden kann. Nachstehend folgt die Beschreibung der Prozedur nach Regime 1.
Extrakranielle Revaskularisation Nach Darstellung des ACI-Verschlusses wird eine 6-F-Schleuse im Bereich der distalen A. carotis communis platziert. Der Verschluss der ACI wird mit einem 0,014- oder 0,018-inch-Mikrodraht passiert. Über dem eingebrachten Draht wird ein selbstexpandierbarer Karotisstent im Bereich des Verschlusses platziert. Je nach Notwendigkeit wurde eine Vordilatation mit einem Ballon durchgeführt. Eine Nachdilatation ist in der Regel notwendig. Nach erfolgreichem Platzieren des Stents werden regelhaft 500 mg Aspirin intravenös und 24 h nach der Behandlung 75 mg Clopidogrel appliziert.
Intrakranielle Rekanalisierung Nach erfolgreicher Rekanalisierung der ACI wird die intrakranielle Zirkulation dargestellt, um einen Verschluss im Endabschnitt der ACI oder im Bereich der MCA zu identifizieren. Falls ein Verschluss vorhanden ist, wird die 6-F-Schleuse im Bereich des zervikalen Segments der ACI platziert. Die intrakranielle Revaskularisierung erfolgt standardmäßig mithilfe der mechanischen Thrombektomie und Stentretriever oder
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Radiologe 2016 · 56:18–23 DOI 10.1007/s00117-015-0060-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Boutchakova · P. Papanagiotou
Endovaskuläre Behandlung der akuten Okklusion der extrakraniellen A. carotis Zusammenfassung Schlaganfälle, die durch einen akuten Verschluss der extrakraniellen A. carotis interna (ACI) verursacht werden, sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren. Der pathophysiologische Prozess bei Verschlüssen der extrakraniellen ACI verläuft ähnlich wie bei Koronararterienokklusionen. Das okkludierte Segment der ACI besteht hauptsächlich aus einer arteriosklerotischen Plaque und einem aufgelagerten Thrombus. Während der Stellenwert der endovaskulären Therapie bei intrakraniellen Verschlüssen etabliert ist,
ist die akute Behandlung extrakranieller ACIVerschlüsse noch nicht in randomisierten Studien bewiesen. Das primäre Stenting bei akuten extrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI ist eine Behandlungsoption mit guten klinischen Ergebnissen. Diese Review diskutiert die endovaskuläre Behandlung des akuten extrakraniellen ACIVerschlusses. Schlüsselwörter Arteriosklerose · Akuter Schlaganfall · Thrombektomie · A. carotis · Stentretriever
Endovascular treatment of acute extracranial carotid artery occlusion Abstract Acute extracranial internal carotid artery (ICA) occlusions resulting in ischemic stroke are different from other forms of acute occlusions of cerebral vessels. The pathophysiological process involved in occlusion of the extracranial ICA is similar to processes observed in acute occlusion of the coronary arteries. The occluded segment of the ICA predominantly consists of an atherosclerotic plaque and a superimposed thrombus. Although the value of endovascular therapy has been established for intracranial occlusions, the
mit Aspirationskathetern (. Abb. 1, 2 und 3; [9–12]).
Protektionssysteme Bei elektivem Stenting der A. carotis interna werden häufig distale oder proximale Protektionssysteme verwendet [13]. Bei akuter Stentimplantation in kombinierten extra- und intrakraniellen Verschlüssen scheint dies nicht notwendig zu sein. Durch den bestehenden intrakraniellen Verschluss besteht nur ein geringes Risiko, dass zusätzliche symptomatische Embolien bei der Stentimplantation auftreten. Außerdem kann die distale Protektion durch den Verschluss des Gefäßes nur unter großen Schwierigkeiten durchgeführt werden, da die Platzierung eines
acute treatment of extracranial ICA occlusions has not yet been proven in randomized studies. In these patients primary stenting of acute extracranial occlusions of the ICA is a treatment option with good clinical results. This review discusses the endovascular treatment of acute extracranial ICA occlusions. Keywords Arteriosclerosis · Acute stroke · Thrombectomy · Carotid artery · Stent retriever
Filtersystems distal des Verschlusses erschwert ist. Ein Risiko zu intrakraniellen Embolien besteht bei akuten Verschlüssen der A. carotis interna ohne intrakraniellen Verschluss, sodass in diesen Fällen die Verwendung einer Protektion zu empfehlen ist, in diesem Fall ist die proximale Protektion zu favorisieren [14].
Medikamentöses Regime Bei elektiven Behandlungen arteriosklerotischer Stenosen mit einer Stentimplantation wird in der Regel eine Vorbereitung mithilfe dualer Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel mindestens einen Tag vor der Intervention durchgeführt. Dadurch, dass bei akuten
Abb. 3 8 Verschluss der rechten A. carotis communis (ACC) durch eine arteriosklerotische Stenose am Abgang der A. carotis interna (ACI, a), großes Perfusionsdefizit der rechten Hemisphäre in der CT-Perfusion (b), nach Aspiration des Thrombus an der ACC kommt die Stenose der ACI zur Darstellung (c), intrakranieller Verschluss der A. cerebri media (d), nach Stentimplantation regelrechter Abfluss der ACI (e), erfolgreiche intrakranielle Reperfusion (f)
Tab. 1
Übersicht der Studien zur endovaskulären Behandlung des akuten Verschlusses der A. carotis interna N NIHSS Rekanalisation mRS 0–2 Stentthrombose Mortalität
Steglich-Arnholm et al. [7]
47
Heck et al. [17]
23
Stampfl et al. [18]
24
Malik et al. [8] Papanagiotou et al. [5]
16
42/47 (87 %)
22/47 (46 %)
21/23 (91 %) 18
77 22
4/47 (9 %)
Symptomatische Blutung
4/47 (9 %)
2/47 (4 %)
12/23 (52 %)
9/23 (39 %)
5/23 (21 %)
15/24 (62,5 %)
7/23 (29,2 %)
4/24 (16,6 %)
4/24 (16,6 %)
14,8
58/77 (75,3 %)
32/77 (41,6 %)
19/77 (24,7 %)
8/77 (10,4 %)
17
18/21 (85,7 %)
9/22 (41 %)
3/22 (13,6 %)
2/22 (9 %)
2/27 (7,4 %)
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale, mRS „modified Rankin scale“
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Leitthema Stentimplantationen diese Vorbereitung nicht möglich ist, muss eine adäquate Thrombozytenaggregation zur Vermeidung einer Stentthrombose durchgeführt werden. In der akuten Phase kann intravenöses Aspirin verabreicht werden, es kann ebenfalls ein Glykoprotein-IIb/ IIIa-Rezeptorenantagonist wie Abciximab verabreicht werden [15]. Das ideale medikamentöse Regime beim Akutstenting bei einem akuten Schlaganfall ist allerdings nicht bekannt. Es sollte berücksichtigt werden, dass die aggressive Thrombozytenaggregation, insbesondere in Kombination mit Thrombolyse, das Risiko einer intrazerebralen Blutung erhöht. Zusätzlich besteht das Risiko eines Reperfusionssyndroms durch die akute Revaskularisierung der ACI [16].
4 Die Daten zeigen, dass das akute
Stenting bei extrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI eine Methode ist, die für diese spezielle Subgruppe von Schlaganfallpatienten vorteilhaft sein kann und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist.
Korrespondenzadresse PD Dr. P. Papanagiotou Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Klinikum Bremen-Mitte/Bremen-Ost Bremen, Deutschland [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Studienlage In den letzten Jahren haben retrospektive Singlecenterstudien gute Ergebnisse nach Stentimplantation beim akuten Verschluss der A. carotis interna mit oder ohne begleitender mechanischer Thrombektomie gezeigt (. Tab. 1). Die technischen Erfolgsraten variieren in den unterschiedlichen Patientenkollektiven von 77–100 %. Drei Monate nach Stentimplantation zeigten 30–57 % der Patienten einen gutes klinisches Outcome mit einer „modified Rankin scale“ (mRS) von 0–2. Die Mortalitätsrate nach 3 Monaten schwankte zwischen 9 und 39 %. Die Rate der symptomatischen intrazerebralen Blutungen variiert zwischen 2 und 20 %. In nur wenigen Fallserien wurden die akut implantierten Stents im Verlauf untersucht, um die Stentthromboserate zu identifizieren. Steglich-Arnholm et al. [7] berichteten über eine Stentokklusionsrate von 9 % nach 3 Monaten, Malik et al. [8] über 7,4 %.
Fazit für die Praxis 4 Schlaganfälle, die durch einen Ver-
schluss der extrakraniellen ACI verursacht werden, sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren; für diese Art von Läsionen ist die Behandlung mit der i.v.-Thrombolyse nicht effektiv.
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Interessenkonflikt. M. Boutchakova und P. Papanagiotou geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S et al (2001) Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 32:2559–2566 2. Weimar C, Goertler M, Harms L, Diener H-C (2006) Distribution and outcome of symptomatic stenoses and occlusions in patients with acute cerebral ischemia. Arch Neurol 63:1287–1291 3. Meyer FB, Sundt TM, Piepgras DG, Sandok BA, Forbes G (1986) Emergency carotid endarterectomy for patients with acute carotid occlusion and profound neurological deficits. Ann Surg 203:82–89 4. Marmagkiolis K, Hakeem A, Cilingiroglu M, Gundogdu B, Iliescu C, Tsitlakidou D et al (2015) Safety and efficacy of Stent retriever for the management of acute Ischemic stroke: comprehensive review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intv 8(13):1758–1765 5. Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnke S, Grunwald IQ, Viera J et al (2011) Carotid artery stenting in acute stroke. J Am Coll Cardiol 58:2363–2369 6. Qureshi AI (2005) Endovascular revascularization of symptomatic acute extracranial internal carotid artery occlusion. Stroke 36:2335–2336 7. Steglich-Arnholm H, Holtmannspötter M, Kondziella D, Wagner A, Stavngaard T, Cronqvist ME et al (2015) Thrombectomy assisted by carotid stenting in acute ischemic stroke management: benefits and harms. J Neurol 262(12):2668–2675 8. Malik AM, Vora NA, Lin R, Zaidi SF, Aleu A, Jankowitz BT et al (2011) Endovascular treatment of tandem extracranial/intracranial anterior circulation occlusions: preliminary single-center experience. Stroke 42:1653–1657
9. Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnke S, Politi M, Fassbender K et al (2010) Treatment of acute cerebral artery occlusion with a fully recoverable intracranial stent: a new technique. Circulation 121:2605–2606 10. Roth C, Papanagiotou P, Behnke S, Walter S, Haass A, Becker C et al (2010) Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions. Stroke 41:2559–2567 11. Grunwald IQ, Walter S, Papanagiotou P, Krick C, Hartmann K, Dautermann A et al (2009) Revascularization in acute ischaemic stroke using the penumbra system: the first single center experience. Eur J Neurol 16:1210–1216 12. RothC, ReithW, WalterS, BehnkeS, KettnerM, Viera J et al (2013) Mechanical recanalization with flow restoration in acute ischemic stroke: the ReFlow (mechanical recanalization with flow restoration in acute ischemic stroke) study. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv 6:386–391 13. Grunwald IQ, Papanagiotou P, Roth C, Fassbender K, Karp K, Krick C et al (2009) Lesion load in unprotected carotid artery stenting. Neuroradiology 51:313–317 14. Grunwald IQ, Papanagiotou P, Struffert T, Politi M, Krick C, Romaike BFM et al (2007) Reversal of flow during carotid artery stenting: use of the Parodi antiembolism system. Neuroradiology 49:237–241 15. Kapadia SR, Bajzer CT, Ziada KM, Bhatt DL, Wazni OM, Silver MJ et al (2001) Initial experience of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with abciximab during carotid stenting: a safe and effective adjunctive therapy. Stroke 32:2328–2332 16. Grunwald IQ, Politi M, Reith W, Krick C, Karp K, Zimmer A et al (2009) Hyperperfusion syndrome after carotid stent angioplasty. Neuroradiology 51:169–174 17. Heck DV, Brown MD (2015) Carotid stenting and intracranial thrombectomy for treatment of acute stroke due to tandem occlusions with aggressive antiplatelet therapy may be associated with a high incidence of intracranial hemorrhage. J Neurointerv Surg 7:170–175 18. Stampfl S, Ringleb PA, Möhlenbruch M, Hametner C, Herweh C, Pham M et al (2014) Emergency cervical internal carotid artery stenting in combination with intracranial thrombectomy in acute stroke. Am J Neuroradiol 35:741–746
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Endovaskuläre Behandlung der akuten Okklusion der extrakraniellen A. carotis Hintergrund Etwa 15–20 % aller ischämischen Schlaganfälle sind aufgrund einer Stenose oder eines akuten Verschlusses der extrakraniellen A. carotis interna (ACI) zurückzuführen [1, 2]. Bei ausreichender Kollateralisierung und bei suffizientem Circulus Willisii können akute Karotisverschlüsse klinisch asymptomatisch bleiben oder eine fluktuierende progrediente Symptomatik verursachen. Bei kombinierten intra- und extrakraniellen Verschlüssen (Tandemverschlüsse) sind in der Regel die Patienten schwer betroffen. Die Behandlung extrakranieller Verschlüsse der ACI ist eine große Herausforderung, da für diese Art von Läsionen die Behandlung mit der Standard-i.v.-Thrombolyse nicht effektiv ist und ein gutes klinisches Outcome bei nur 17 % der Patienten erreicht werden kann mit einer Todesrate bis zu 55 % [3]. Die vorliegende Übersicht beschäftigt sich mit der interventionellen Behandlung in der Subgruppe der Patienten mit akutem Schlaganfall und einem extrakraniellen Karotisverschluss. Neuere randomisierte Studien zeigten, dass die endovaskuläre Therapie mithilfe der Thrombektomie bei intrakraniellen Gefäßverschlüssen die Behandlung der Wahl ist [4]. Zwar ist der Stellenwert der endovaskulären Therapie bei intrakraniellen Verschlüssen etabliert, jedoch ist die akute Behandlung extrakranieller ACI-Verschlüsse ist allerdings noch nicht in randomisierten Studien bewiesen. Bei der interventionellen Behandlung in der Subgruppe der Patienten mit akutem Schlaganfall und einem extrakra-
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Abb. 1 8 Akuter Verschluss am Abgang der A. carotis interna (a) mit Revaskularisierung durch Stentimplantation (b), Tandemokklusion der rechten A. cerebri media (c) und erfolgreiche Rekanalisierung mit einem Stentretriever (d)
fäßes die Behandlung der Wahl und zeigt die besten klinischen Ergebnisse. Berichte aus großen Fallserien zeigen, dass das primäre Stenting beidenakutenextrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI eine Behandlungsoption mit guten klinischen Ergebnissen ist [7, 8]. Bei Patienten, die schwer betroffen sind, besteht in der Regel außer dem extrakraniellen Verschluss auch ein intrakranieller Verschluss im Endabschnitt der A. carotis interna oder der A. cerebri media. Der intrakranielle Thrombus bildet sich in der Regel am Abgang der A. carotis interna im Bereich der arteriosklerotischen Stenose und je nach Größe des Thrombus führt er zum intrakraniellen Verschluss der A. carotis interna oder der A. cerebri media.
Endovaskuläre Therapie
Abb. 2 8 Pseudookklusion bei hochgradiger Stenose am der A. carotis interna (ACI, a) mit Tandemokklusion im Endabschnitt der ACI (c), akute Stenimplantation der ACI (b) mit anschließender intrakranieller Revaskularisierung durch Aspiration (d)
niellen Karotisverschluss finden sich in der Literatur retrospektive Fallserien.
Pathophysiologie Schlaganfälle, die durch einen Verschluss der extrakraniellen ACI verursacht werden sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren. Bei verschlossenen Gefäßen in anderen Lokalisationen im Bereich der A. cerebri media (MCA) oder im Endabschnitt der ACI handelt es sich um einen okklu-
dierenden Embolus in einem normalen Gefäß [5, 6]. Der pathophysiologische Prozess bei Verschlüssen der extrakraniellen ACI ist im Gegenteil dazu ähnlich den Okklusionen in akuten Koronararterien. Das okkludierte Segment der ACI besteht hauptsächlich aus einer arteriosklerotischen Plaque und einem aufgelagerten Thrombus. Aus diesem Grund ist diese Art von Verschlüssen zur Behandlung mit der Thrombolyse ungeeignet. Beim akuten Myokardinfarkt ist das primäre Stenting des okkludierten Ge-
Bei einer Tandemokklusion mit Verschluss der extrakraniellen A. carotis interna und einem intrakraniellen Verschluss sollten beide Verschlüsse behandelt werden, um ein gutes klinisches Outcome zu erreichen. Der erste Schritt beinhaltet die Revaskularisation der extrakraniellen A. carotis interna und der zweite Schritt die Revaskularisation des intrakraniellen Verschlusses. Die Reihenfolge der Durchführung wird unterschiedlich gehandhabt. Folgende Möglichkeiten stehen zur Auswahl: 1. Als erstes erfolgt die extrakranielle Revaskularisierung mithilfe einer Stentimplantation und anschließend die intrakranielle Rekanalisierung. Der Vorteil der primären extrakraniellen Stentung der A. carotis interna besteht darin, dass die Schleuse leichter im Bereich des zervikalen Abschnitts des A. carotis interna platziert werden kann, um die intrakranielle Thrombektomie durchzuführen. 2. Zunächst erfolgt die Passage des extrakraniellen Verschlusses nach Ballondilatation und die Einlage einer Schleuse im zervikalen Segment der A. carotis interna, gefolgt von der intrakraniellen Rekanalisierung. Es schließt sich die Einbringung eines Stents im Bereich der arteriosklerotischen Stenose der ACI an. Bei Der Radiologe 1 · 2016
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Zusammenfassung · Abstract diesem Prozedere besteht der Vorteil darin, dass kein Abfluss von der A. carotis nach intrakraniell besteht und somit das Risiko der intrakraniellen Embolie bei der intrakraniellen Revaskularisierung reduziert werden kann. 3. Nach der Behandlung des arteriosklerotischen Verschlusses mit Ballondilatation schließt sich die intrakranielle Rekanalisierung an. Die Stentimplantation im Bereich der A. carotis interna erfolgt sekundär nach einigen Tagen. Hier ist als Vorteil zu sehen, dass keine Notwendigkeit der akuten Thrombozytenaggregation besteht und somit das potenzielle intrakranielle Blutungsrisiko sowie auch das akute Stentthromboserisiko reduziert werden kann. Nachstehend folgt die Beschreibung der Prozedur nach Regime 1.
Extrakranielle Revaskularisation Nach Darstellung des ACI-Verschlusses wird eine 6-F-Schleuse im Bereich der distalen A. carotis communis platziert. Der Verschluss der ACI wird mit einem 0,014- oder 0,018-inch-Mikrodraht passiert. Über dem eingebrachten Draht wird ein selbstexpandierbarer Karotisstent im Bereich des Verschlusses platziert. Je nach Notwendigkeit wurde eine Vordilatation mit einem Ballon durchgeführt. Eine Nachdilatation ist in der Regel notwendig. Nach erfolgreichem Platzieren des Stents werden regelhaft 500 mg Aspirin intravenös und 24 h nach der Behandlung 75 mg Clopidogrel appliziert.
Intrakranielle Rekanalisierung Nach erfolgreicher Rekanalisierung der ACI wird die intrakranielle Zirkulation dargestellt, um einen Verschluss im Endabschnitt der ACI oder im Bereich der MCA zu identifizieren. Falls ein Verschluss vorhanden ist, wird die 6-F-Schleuse im Bereich des zervikalen Segments der ACI platziert. Die intrakranielle Revaskularisierung erfolgt standardmäßig mithilfe der mechanischen Thrombektomie und Stentretriever oder
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Endovaskuläre Behandlung der akuten Okklusion der extrakraniellen A. carotis Zusammenfassung Schlaganfälle, die durch einen akuten Verschluss der extrakraniellen A. carotis interna (ACI) verursacht werden, sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren. Der pathophysiologische Prozess bei Verschlüssen der extrakraniellen ACI verläuft ähnlich wie bei Koronararterienokklusionen. Das okkludierte Segment der ACI besteht hauptsächlich aus einer arteriosklerotischen Plaque und einem aufgelagerten Thrombus. Während der Stellenwert der endovaskulären Therapie bei intrakraniellen Verschlüssen etabliert ist,
ist die akute Behandlung extrakranieller ACIVerschlüsse noch nicht in randomisierten Studien bewiesen. Das primäre Stenting bei akuten extrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI ist eine Behandlungsoption mit guten klinischen Ergebnissen. Diese Review diskutiert die endovaskuläre Behandlung des akuten extrakraniellen ACIVerschlusses. Schlüsselwörter Arteriosklerose · Akuter Schlaganfall · Thrombektomie · A. carotis · Stentretriever
Endovascular treatment of acute extracranial carotid artery occlusion Abstract Acute extracranial internal carotid artery (ICA) occlusions resulting in ischemic stroke are different from other forms of acute occlusions of cerebral vessels. The pathophysiological process involved in occlusion of the extracranial ICA is similar to processes observed in acute occlusion of the coronary arteries. The occluded segment of the ICA predominantly consists of an atherosclerotic plaque and a superimposed thrombus. Although the value of endovascular therapy has been established for intracranial occlusions, the
mit Aspirationskathetern (. Abb. 1, 2 und 3; [9–12]).
Protektionssysteme Bei elektivem Stenting der A. carotis interna werden häufig distale oder proximale Protektionssysteme verwendet [13]. Bei akuter Stentimplantation in kombinierten extra- und intrakraniellen Verschlüssen scheint dies nicht notwendig zu sein. Durch den bestehenden intrakraniellen Verschluss besteht nur ein geringes Risiko, dass zusätzliche symptomatische Embolien bei der Stentimplantation auftreten. Außerdem kann die distale Protektion durch den Verschluss des Gefäßes nur unter großen Schwierigkeiten durchgeführt werden, da die Platzierung eines
acute treatment of extracranial ICA occlusions has not yet been proven in randomized studies. In these patients primary stenting of acute extracranial occlusions of the ICA is a treatment option with good clinical results. This review discusses the endovascular treatment of acute extracranial ICA occlusions. Keywords Arteriosclerosis · Acute stroke · Thrombectomy · Carotid artery · Stent retriever
Filtersystems distal des Verschlusses erschwert ist. Ein Risiko zu intrakraniellen Embolien besteht bei akuten Verschlüssen der A. carotis interna ohne intrakraniellen Verschluss, sodass in diesen Fällen die Verwendung einer Protektion zu empfehlen ist, in diesem Fall ist die proximale Protektion zu favorisieren [14].
Medikamentöses Regime Bei elektiven Behandlungen arteriosklerotischer Stenosen mit einer Stentimplantation wird in der Regel eine Vorbereitung mithilfe dualer Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel mindestens einen Tag vor der Intervention durchgeführt. Dadurch, dass bei akuten
Abb. 3 8 Verschluss der rechten A. carotis communis (ACC) durch eine arteriosklerotische Stenose am Abgang der A. carotis interna (ACI, a), großes Perfusionsdefizit der rechten Hemisphäre in der CT-Perfusion (b), nach Aspiration des Thrombus an der ACC kommt die Stenose der ACI zur Darstellung (c), intrakranieller Verschluss der A. cerebri media (d), nach Stentimplantation regelrechter Abfluss der ACI (e), erfolgreiche intrakranielle Reperfusion (f)
Tab. 1
Übersicht der Studien zur endovaskulären Behandlung des akuten Verschlusses der A. carotis interna N NIHSS Rekanalisation mRS 0–2 Stentthrombose Mortalität
Steglich-Arnholm et al. [7]
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Heck et al. [17]
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Stampfl et al. [18]
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Malik et al. [8] Papanagiotou et al. [5]
16
42/47 (87 %)
22/47 (46 %)
21/23 (91 %) 18
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Symptomatische Blutung
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5/23 (21 %)
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4/24 (16,6 %)
4/24 (16,6 %)
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3/22 (13,6 %)
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Leitthema Stentimplantationen diese Vorbereitung nicht möglich ist, muss eine adäquate Thrombozytenaggregation zur Vermeidung einer Stentthrombose durchgeführt werden. In der akuten Phase kann intravenöses Aspirin verabreicht werden, es kann ebenfalls ein Glykoprotein-IIb/ IIIa-Rezeptorenantagonist wie Abciximab verabreicht werden [15]. Das ideale medikamentöse Regime beim Akutstenting bei einem akuten Schlaganfall ist allerdings nicht bekannt. Es sollte berücksichtigt werden, dass die aggressive Thrombozytenaggregation, insbesondere in Kombination mit Thrombolyse, das Risiko einer intrazerebralen Blutung erhöht. Zusätzlich besteht das Risiko eines Reperfusionssyndroms durch die akute Revaskularisierung der ACI [16].
4 Die Daten zeigen, dass das akute
Stenting bei extrakraniellen arteriosklerotischen Verschlüssen der ACI eine Methode ist, die für diese spezielle Subgruppe von Schlaganfallpatienten vorteilhaft sein kann und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist.
Korrespondenzadresse PD Dr. P. Papanagiotou Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Klinikum Bremen-Mitte/Bremen-Ost Bremen, Deutschland [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Studienlage In den letzten Jahren haben retrospektive Singlecenterstudien gute Ergebnisse nach Stentimplantation beim akuten Verschluss der A. carotis interna mit oder ohne begleitender mechanischer Thrombektomie gezeigt (. Tab. 1). Die technischen Erfolgsraten variieren in den unterschiedlichen Patientenkollektiven von 77–100 %. Drei Monate nach Stentimplantation zeigten 30–57 % der Patienten einen gutes klinisches Outcome mit einer „modified Rankin scale“ (mRS) von 0–2. Die Mortalitätsrate nach 3 Monaten schwankte zwischen 9 und 39 %. Die Rate der symptomatischen intrazerebralen Blutungen variiert zwischen 2 und 20 %. In nur wenigen Fallserien wurden die akut implantierten Stents im Verlauf untersucht, um die Stentthromboserate zu identifizieren. Steglich-Arnholm et al. [7] berichteten über eine Stentokklusionsrate von 9 % nach 3 Monaten, Malik et al. [8] über 7,4 %.
Fazit für die Praxis 4 Schlaganfälle, die durch einen Ver-
schluss der extrakraniellen ACI verursacht werden, sind von anderen Verschlüssen beim akuten Schlaganfall zu differenzieren; für diese Art von Läsionen ist die Behandlung mit der i.v.-Thrombolyse nicht effektiv.
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Interessenkonflikt. M. Boutchakova und P. Papanagiotou geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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