Lange.nbecks Arhivf rChirurgie

Langenbecks Arch Chir (1992) 377:271--275

© Springer-Verlag 1992

Endoskopische Therapie benigner Anastomosenstenosen im Kolon- und Rektulnbereich durch Elektroinzision und BaHondilatation* S. Truong, B. Klosterhalfen, G. Arlt, H. Miickter und V. Schumpelick Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. V. Schumpelick), MedizinischeFakult/it, Rheinisch-Westf/itischeTechnischeHochschule Aachen, Pauwelsstrage30, W-5100 Aachen Eingegangen am 19. Februar 1992

Endoscopic Therapy of benign anastomotic stenosis of the colorectal region by electroincision and balloon dilatation Abstract. 21 patients with a severe anastomotic stenosis in the colorectal region were treated with hydraulic balloon dilatation and endoscopic electroincision. The severity of symptoms directly correlates with the extent of stenosis (degree I ~ 13 ram, n = 12; degree II ~ 7 ram, n = 6; degree III ~ 4 ram, n = 3). All patients with a stenosis of degree I and II were symptom-free after the endoscopic therapy. In 2 of 3 cases the symptoms of stenosis of degree III could clinically be improved after the treatment. The average frequence of dilatation was 1.5 x, complications such as bleeding or perforation were not registered. Animal studies explain anastomotic stenosis through an increased submucosal formation of collagen fibers followed by formation of scars in the anastomosis. The efficiency of electroincision and balloon dilatation is based on an increased diameter in the anastomotic region without increased formation of new collagen fibers.

Key words: Anastomotic stenosis - Endoscopy - Electroincision - Balloon dilatation - Clinical findings

Zusammenfassung. 21 Patienten mit postoperativ aufgetretenen Anastomosenstenosen wurden mittels Elektroinzision in Kombination mit einem Ballondilatator behandelt. Der Schweregrad des Beschwerdebilds korrelierte direkt mit dem Ausmal3 der Lumeneinengung (Grad I: Durchmesser 13 mm, n = 12; Grad II: Durchmesser 7mm, n = 6; Grad III: Durchmesser 4ram, n = 3). Nach einer endoskopischen Therapie waren alle Patienten mit einer erst- und zweitgradigen Anastomosenstenose beschwerdefrei. Drittgradige Stenosen konnten in 2 F/illen klinisch weitgehend mit verbleibenden gelegentlichen abdominalen Kr~impfen und Mete* Zum 75. Geburtstagvon Prof. Dr. M. Reifferscheid Dr. S. Truong

Korrespondenz an:

orismus gebessert werden. Ein Patient mit Stenosegrad III profitierte von der Therapie nicht. Die durchschnittliche Dilatationsfrequenz betrug t,5mal, Komplikationen wie Blutung und Perforation traten nicht auf. Tierexperimentell erhobene Befunde erkl~iren Anastomosenstenosen durch eine vermehrte, submuk6se Kollagenfasereintagerung mit nachfolgender Narbenbitdung im Anastomosenbereich. Die Effektivit/it der Therapiekombination Elektroinzision und Ballondilatation begriindet sich in einer Aufweitung des Narbenrings, ohne eine erneute Kollagenfaserbildung zu induzieren.

Postoperative Anastomosenstenosen im Gastrointestinaltrakt sind keinesfalls selten. Die meisten Stenosen haben keine klinische Reldvanz, dementsprechend ist auch die Inzidenz der therapiebedtirftigen postoperativen Anastomosenstenosen im Kolorektalbereich mit 0,5-13 % niedrig [1, 2, 6, i2, 17-19]. Jedoch ist in den letzten Jahren ein Anstieg der postoperativen Anastomosenstenosen im Kolorektalbereich unter Einsatz des Anastomosenstaplers zu verzeichnen [3, 7, 131. Seit Dezember 1984 wurden in unserer Klinik insgesamt 21 Patienten .rnlt postoperativen Anastomosenstenosen durch eine kombinierte Therapie yon Elektroinzision und Ballondilatation behandelt. Technik und Ergebnisse unserer Therapie sollen in diesem Beitrag vorgestellt und er6rtert werden.

Patienten und Methoden Insgesamt wurden 21 Patienten wegen klinisch symptomatischen Stenosen im Bereichdes Kolorektumsbehandelt. Vor tier Therapie wurde eine maligne Ursache der Stenose durch ein Tumorrezidiv mit entsprechenden Untersuchungen [KKE (Kolonkontrasteinlauf), Endoskopie, Endosonographie,Computertomographie,Tumorraakerbestimmungund Gewebebiopsie] ausgeschlossen. Von 2:1 Patienten waren 12 Mfinnerund 9 Frauen. Der Altersdurchschnitt betrug 58 Jahre (34-76). Zum Zeitpunktder Behandlung hatten 2 Patienten eine protektive Transversostomie.Abgese-

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Schnittfahrung bei zentraler Stenose

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~chnittfahrung bei exzentrischer Stenose Abb. 2. Technik der endoskopischen Elektroinzision

Abb. 1. Messung der Lumendurchmesser der Stenosen durch Einffihrung einer Mel3sonde fiber dem Arbeitskanal des Endoskops

hen von diesen 2 F/illen batten alle anderen Patienten vor der Behandlung klinisch symptomatische Stenosen. Wir unterscheiden nach dem Ausmag der Beschwerden 3 Schweregrade der Stenosierung: Grad I: Patienten mit getegentlichen abdominalen Krfimpfen und Meteroismus. Grad II: Patienten mit h~ufiger Krampfsymptomatik, 1- bis 2real in der Woche. Grad III: Patienten mit hochgradiger Passagebehinderung und dem perisistierenden klinischen Bild eines inkompletten Ileus. Entsprechend der klinischen Beschwerdegrade fand sich bei der endoskopischen Untersuchung eine Korrelation der Beschwerdesymptomatik mit dem Lumendurchmesser der Stenose. Ffir diesen Zweck wurde der Lumendurchmesser der Stenose mit einer MeBsonde fiber dem Arbeitskanal des Endoskops gemessen (Abb. 1). Bei Grad I lag der Lumendurchmesser der Stenose zwischen 10 und 20 mm, im Durchschnitt bei 13 mm (12 Patienten). Bei Grad II lag der Lumendurchmesser der Stenose zwischen 5 und 9 ram, im Durchschnitt bei 7 ~mn (6 Patienten). Bei Grad III entsprach die Stenose einem Lumendurchmesser unter 5 ram, durchschnittlich lag er bei 4 mm (3 Patienten).

Abb. 3. Dilatationsballon aus Polyurethan

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Lokalisation der Stenosen Bei 8 Patienten lag die Stenose extraperitoneal, unterhalb von 12 cm ab ano. Bei 13 Patienten lag die Stenose oberhalb des rektosigmoidalen Obergangs, eine hiervon im Colon transversum. Bei 2 Patienten lag eine membran6se Verlegung des Darmlumens vor. Bei 13 Patienten war die Stenosel~ingektirzer als 1 cm, 3 Patienten wiesen eine Stenose von 10-15 mm, 3 Patienten eine Stenose von 1/ingerals 16 mm auf.

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Abb. 4. Plazierung des Ballons im Stenosenbereich

Technik der Elektroinzision Bei allen Patienten wurde die Behandlung stationfir durchgefiihrt. Nach der fiblichen Darmvorbereitm~g, entsprechend tier Vorbereitung des Darms ffir eine Koloskopie, wurde die Etektroinzision und Dilatation unter Gabe von Sedativa durchgeffihrt. Bei einer zirkulfiren Anastomosenstenose wurde die Elektroinzision in Vierquadrantentechnik durchgeffihrt. Bei exzentri-

schen Stenosen wurde die Inzision lediglich nur auf einer Seite des sichtbaren, breiten Narbenwulstes angelegt. Die Elektroinzision erfolgte endoskopisch entweder mit einem Papillotom oder mit der Spitze einer Diathermieschlinge (Abb. 2). Anastomosenstenosen ohne einen endoskopisch erkennbaren Narbenwulst wurden ohne Elektroinzision dilatiert.

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Ergebnisse Das Ergebnis wurde als gut bezeichnet, wenn der Patient nach der Therapie keinerlei Beschwerden hatte und der Lumendurchmesser der Stenose mindestens 20 m m betrug; als befriedigend, wenn der Patient nach der Therapie bei Di/itfehlern fiber Meteorismus klagte, die Stenose jedoch ffir das Koloskop mit einem Durchmesser von 1 3 m m passierbar war (Stenosegrad 1). Als schlecht wurde das Ergebnis bezeichnet, wenn keine Besserung nach der Therapie sowohl bezfiglich der klinischen Symp t o m a t i k als auch radiologisch, morphologisch eintrat (Stenosegrad II und III). Bei den insgesamt 21 Patienten war in 18 F/illen das Ergebnis mit gut zu bezeichnen, in 2 F/illen war es befriedigend und in 1 Fall konnte keine Besserung der Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Bei dem letzten Fall handelt es sich u m einen 65j/ihrigen Patienten mit einem Zustand nach Rektum-Sigma-Resektion wegen eines Malignoms mit einer postoperativ auftretenden Nahtinsuffizienz und der Bildung eines entztindlichen Tumors um die Anastomose. I m C o m p u t e r t o m o g r a m m betrug die Stenosenlfinge 5 cm, eine Elektroinzision war wegen der fehlenden Epithelialisierung im Bereich der Stenose zur Vermeidung einer Perforation nicht durchgefiihrt worden. Trotz der mehrfachen Wiederholung der allein durchgeffihrten Dilatation mit dem BaUon war es nicht m6glich, die Enge aufzuweiten (Tabelle 1).

Dilatationsfrequenz

Abb. 5a, b. Endoskopische Befunde der Anastomosenstenose vor (a) and nach (b) der Elektroinzision und Ballondilatation

Bei 13 Patienten genfigte eine lmalige Therapie, bei 4 Patienten mul3te die Dilatation in 2 Sitzungen durchgefiihrt werden. Bei 3 Patienten waren 3 Sitzungen zur Dilatation erforderlich. Bei den 20 erfolgreich behandelten Patienten betrug somit die durchschnittliche Dilatationsfrequenz 1,5mal.

Rezidivinzidenz Technik der Dilatation Nach der Elektroinzision wurde die Stenose mit dem starren Sigmoidoskop im Bereich des Rektums/Sigmas eingestellt und mit Hilfe eines von uns entwickelten Ballons aufbougiert. Der Ballon besteht aus Polyurethan und hat eine hantelartige Form (Abb. 3). Der Durchmesser des BaUons in der Mitre betr/igt im leeren Zustand 0,4 cm und nach der Ffillung mit Wasser maximal 2,4 cm. Uber einen Dreiwegehahn kann der Ballon mit einem Manometer verbunden werden. Als Besonderheit dieses Ballons mug erw/ihnt werden, daB er Drficke bis 500 mmHg ohne Zunahme des Ballondurchmessers aufnehmen kann. Ffir h6her gelegene Stenosen im Colon transversum wurde der Ballondilatator Rigiflex®(Fa. Microvasiv, USA) mit einem Lumendurchmesser von 3 cm verwendet. Nach der Einffihrung des Ballons fiber das Endoskop in die Stenose wird der Ballon mit Wasser geffillt und bei einem Druck yon ca. 350 mmHg fiber 3 min in der Stenose gehalten (Abb. 4). Nach der Behandlung wird der Patient ffir 24 h parenteral ern/ihrt. Ein Kolonkontrasteinlauf mit Gastrografin dokumentiert das Dilatationsergebnis. Endoskopische Kontrollen erfolgten alle 3 Monate im 1. postoperativen Jahr. Anschliel3end wurde j/ihrlich zum Ausschlul3 eines Stenoserezidivs ein Kolonkontrasteinlauf durchgeffihrt (Abb. 5, 6).

Bei einer Beobachtungszeit zwischen 4 und 79 M o n a t e n (ira Durchschnitt 36,8 Monate) konnten wit bei 15 Patienten eine vollst/indige Verlaufsbeobachtung durchffihten. Bei 3 yon 15 Patienten wurde wegen einer Stenosierung G r a d I eine erneute Behandlung ohne vorherige Elektroinzision in den ersten 6 M o n a t e n durchgefiihrt. Bei 2 Patienten wurde wegen eines Stenoserezidivs G r a d

Tabelle 1. Ergebnisse der endoskopischen Therapie von gutartigen Anastomosenstenosen im kolorektalen Bereich Vor der Therapie

Nach der Therapie

12 Patienten mit Stenosegrad I ~ 12 Patienten ~ Beschwerdefrei 6 Patienten mit Stenosegrad II ~ 6 Patienten ~ Beschwerdefrei 3 Patienten mit Stenosegrad III ~ 2 Patienten -~ Stenosegrad I 1 Patient ~ StenosegradIII

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II innerhalb eines Jahres eine 2malige erneute Dilatationstherapie erforderlich. Bei den insgesamt 21 Patienten wurden keine schwerwiegenden Komplikationen wie Perforation oder Blutung beobachtet. Bei einer Patientin waren lokale Schmerzen nach der Behandlung aufgetreten. Die radiologische Untersuchung mittels eines Gastrografin-KKE und einer Endoskopie zeigten nicht das Bild einer Perforation, sondern lediglich Anastomosenulzera im Bereich der Klammern/ihte. Unter konservativer Therapie brideten sich die Anastomosenulzera innerhalb von wenigen Tagen zuriick. Diskussion

Postoperative, gutartige Anastomosenstenosen haben verschiedene Ursachen, wie z.B. entz/indlicher Tumor nach Nahtinsuffizienz, Verwendung von Staplern mit kleinem Durchmesser, Fremdk6rperreaktionen, fehlerhafte Nahttechniken und Durchblutungsst6rungen im Bereich der Anastomose [4, 8, 14, 16]. Die Anastomosenstenosen k6nnen nach Jahrzehnten auftreten, h/iufig sind sie aber in den ersten 6 Monaten postoperativ zu beobachten [14, 15]. Bei unseren 21 Patienten wurde die Anastomosenstenose 3-12 Monate postoperativ diagnostiziert. Die Inzidenz der therapiebediirftigen, postoperativen Anastomosenstenosen liegt zwischen 0,5 und 13% [1, 2, 5, 6, 12, 17, 19], in unserem eigenem Krankengut bei 4,3%. Die Frequenz der erforderlichen, operativen Reinterventionen bei Anastomosenstenosen liegt dabei in der Literatur bei 1,3% [2, 14]. Ein Vergleich der Ergebnisse verschiedener Studien ist aufgrund yon unterschiedlichen Definitionen der Stenosen kaum m6glich, da Stenosen h/iufig ohne genaues Ausmal3 des Lumendurchmessers definiert werden. Eine Darmlumeneinengung mit Unpassierbarkeit ffir das Koloskop ist in vielen Arbeiten als Stenose definiert worden. Bei unseren 21 Patienten konnten wir eine Korrelation der Beschwerdesymptomatik mit der Enge und der L/inge der Stenose beobachten. Patienten mit Stenosen im linksseitigen Kolon und Rektum haben h/iufig erst Beschwer-

Abb. 6 a, b. KKE-Befunde der Anastomosenstenose vor (a) und nach (b) der Elektroinzision und Ballondilatation

den, wenn der Lumendurchmesser der Stenose weniger als 2 cm betr/igt. Obligat waren Beschwerden, wenn der Lumendurchmesser der Stenose weniger als 1 cm betrug. Nach unseren Erfahrungen sollte die Indikation zur endoskopischen Therapie nur dann gestellt werden, wenn der Patient therapierefrakt/ire Beschwerden aufweist und wenn die Stenose ffir das Koloskop nicht passierbar ist. Verschiedene Techniken der Bougierung von Stenosen im Gastrointestinaltrakt wurden bis jetzt angewendet, unter denen die blinde Bougierung mittels Hegar-Stiften oder die Gummibougie wegen der hohen Perforationsgefahr, vor allem bei Stenosen oberhalb der Umschlagfalte des Rektums, nicht angewendet werden sollten. Die Bougierung der Stenose mit Hilfe eines Ffihrungsdrahtes und Celestin-Mehrstufen-Bougie oder mit den Eder-PuestowMetalloliven unter R6ntgendurchleuchtung ist aufgrund der zus/itzlichen longitudinalen Scherkraft der Bougie mit einer erh6hten Perforationsgefahr an einer diinnwandigen Stelle verbunden. Die Inzidenz der schwerwiegenden Komplikation wie Perforation und Blutung bei der Bougierung mit diesen Methoden im Bereich des oberen Gastrointestinaltrakts liegt bei ca. 3% [10]. Ein praktisches Bougierungsverfahren unter endoskopischer Sicht ist die Bougierung mit dem ESKA-Bue-/~-Mehrstufenbougie, der aus einem flexiblen Kindergastroskop mit aufschiebbarer, flexible1: Plastikhiilse mit zunehmendem Kaliberdurchmesser von 27-58 Charr zusammengesetzt ist. Diese Bougierungsmethode hat den Vorteil, daB die Bougierung unter Sicht durchgefiihrt werden kann. Bei Stenosen im h6heren Darmabschnitt, z.B. im Colon descendens bis zum Z6kum, ist jedoch kein Einsatz m6glich. Bei den oben genannten Bougierungsverfahren wirken sowohl Transversal- auch Longitudinalkr/ifte bei der Aufdehnung der Darmwand. Jedoch fiihren longitudinale Scherkr/ifte zur st/irkeren Traumatisierung der Darmwand als radi/ire Dehnungskr/ifte, wie sie bei der Ballondilatation auf den Darm ausgefibt werden [11]. Bei unserem Therapieverfahren mit der Elektroinzision und der Ballondilatation kommt es durch die gezielte Inzision bei der anschlieBenden Dilatation zu einem definierten Schleimhauteinril3 an der gewiinschten Stelle. Dabei kann allein durch die Elektroinzision eine

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sind bei unseren 21 Patienten nicht aufgetreten. Aufgrund unserer kleinen Patientenzahl und bei einer relativ kurzen Beobachtungszeit ist eine definitive Aussage fiber die Inzidenz der Rezidive noch nicht m6glich. Literatur

Abb. 7. Aufgeweiterter Kollagenfaserring nach Elektroinzision und Ballondilatation im Bereich der Anastomosenstenose in der Testgruppe; EVG; Vergr. 40:1

Erweiterung der Stenose erreicht werden [9]. Zus/itzlich erleichtert die Elektroinzision durch die Durchtrennung der dicken kollagenen Fasern im Bereich der narbigen Anastomosenstenose wesentlich die sich anschliel3ende Ballondilatation. Folglich geniigen meist geringere Dehnungskr/ifte bei der Ballondilatation, um den gewfinschten lumenerweiternden Effekt im Bereich der Anastomosenstenose zu erreichen. Der vorgegebene, inzidierte Bereich wird erweitert, ohne dab es zu einer nicht vorhersehbaren Wandruptur an einer diinnwandigen Stelle im Bereich der Anastomosenstenose kommt. Bei den von uns behandelten 21 Patienten wurden bis jetzt keine Komplikationen, wie z.B. Perforation oder Blutung, beobachtet. Eigene Tierversuche an 20 Hausschweinen zeigen, dab eine experimentell provozierte Anastomosenstenose (mittels Einsatz von Staplern mi_t kleinem Durchmesser, einstfilpend fortlaufender Naht und Erzeugung einer Ischfimie im Anastomosenbereich durch Darmskelettierung auf 4 cm L/inge) durch eine vermehrte Kollagenfasersynthese hervorgerufen wird. Durch die kombinierte Therapie mit Elektroinzision und Ballondilatation 1/il3t sich dieser kollagene Narbenring unter Zunahme des Anastomosendurchmessers aufweiten, und zwar ohne die Induktion einer weiteren Kollagenfasersynthese innerhalb unserer Beobachtungszeit von 3 Monaten (Abb. 7). Zusammenfassend kann gesagt werden, dab die kombinierte Therapie der benignen, kurzstreckigen Anastomosenstenosen mittels Elektroinzision und hydraulischer Ballondilatation ein effektives Verfahren ist. Es zeichnet sich durch die M6glichkeit der Therapie unter endoskopischer Sicht ohne Durchleuchtung im oberen Gastrointestinaltrakt und im gesamten Kolon aus. Eine Vollnarkose ist im allgemeinen nicht erforderlich. Schwerwiegende Komplikationen, wie Perforationen und Blutungen,

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