322
Die endoskopisch kontrollierte Laserlithotripsie zur Behandlung der Sialolithiasis R. Konigsberger', J. Feyh', A. Goetz2, V. Schilling1, E. Kastenbauer1
Zusammenfassung
die erste erfolgreiche Wir berichten Anwendung der endoskopisch kontrollierten Laserlithotripsie im Bereich der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde bei einem Patienten mit rezidivierender, eitriger Sialadenitis der linken Glandula submandibularis auf dem Boden einer Sialolithiasis. Mit Hilfe der endoskopisch kontrollierten laserinduzierten Speicheisteinlithotripsie (LISPL) war es moglich, eine vollstdndige, die Speicheldruse er-
haltende, den Ausfuhrungsgang schonende Speichelsteinzertrümmerung zu erzielen.
Endoscopically Controlled Laser Lithotripsy on Sialolithiasis _____
-_____
The article describes the first successful
application of endoscopically controlled laserlithotripsy in the ENT field in a patient with recurrent purulent sial-
adenitis of the left submandibular gland due to sialolithiasis. By means of endoscopically controlled laserinduced lithotripsy of salivary gland stones, it was possible to achieve complete stone fragmentation without harming the glandular duct and the gland.
Laserlithotripsie zur Zertrümmerung von Uretersteinen gilt in der Urologie als etabliertes klinisches Routineverfahren (Hofstetter und Mitarb., 1987). Für den Einsatz dieses Therapieverfahrens zur Behandlung der Sialolithiasis war eine erhebliche Modifikation der Laser- und Endoskopiesysteme nötig. Die Entwicklung des endoskopischen Fiberoptiksystems multe den anatomischen Anforderungen des Gangsystems angepat werden. Zudem ist für den Einsatz eines Lasers zur Zertrümmerung von Speicheisteinen eine ausreichende StoIwellenerzeugung bel minimaler gewebsschadigender Wirkung unabdingbare Voraussetzung. Nach intensiven experimentellen Voruntersuchungen im hiesigen Klinikum berichten wit — nach unserem aktuellen literarischen Kenntnisstand — den ersten erfolgreichen klinischen Einsatz der endoskopisch kontrollierten Laserlithotripsie bei einem 25jãhrigen Patienten mit einer rezidivierenden Sialadenitis auf dem Boden einer Sialolithiasis der linken Glandula submandibularis.
Methode
________
In Intubationsnarkose wurde der linke Whartonsche Gang nach Sondierung mit einer Myrtenblattsonde auf einer
Lange von 0,5 cm eröffnet und anschIie1end em flexibles Fiberendo-
skop (Firma Storz GmbH, Tuttlingen) eingefuhrt (Abb. 1). Nach Darstellung des das Gangsystem okkludierenden Steines wurde eine Quarzglasfiber (800 p.m, Firma Technolas, Gräfelfing bei Miinchen) durch den Arbeitskanal des Endoskopes vor dem Zentrum des Stci-
Einleitung_____ Bei der Therapie im Bereich der Drüsen liegender Speicheisteine 1st die Drüsenexstirpation häufig unumgdnglich. Dieser operative Eingriff kann mit Nebenwirkungen sowie mit einer kosmetisch unbefriedigenden Narbenbildung verbunden sein.
Im Gegensatz zur operativen Intervention eröffnet das Verfahren die Möglichkeit, den Stein ohne Eroffnung des ihn tragenden Organs und bei Erhaltung dieses Organs zu entfernen, solange deren Erhaltung physiolo-
gisch noch sinnvoll erscheint. Durch die prdzise direkte Sto{wellenappIikation kann eine maximale Schonung des den Stein umgebenden, haufig bereits entzündlich vorgeschddigten Gewebes erreicht werden. Das Verfahren der Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 322—323
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
nes unter endoskopischer Sicht positioniert. Als Laserlichtquel!e diente em XeCI-Excimer-Laser der Wellenlãnge 308 nm (Firma Technolas, Grafelfing hei MOnchen). Zur laserinduzierten Speichelsteinlithotripsie wurde eine Pulsfrequenz von 10 Hz bei einer Pulsdauer von 60 ns und einer Einzelimpulsenergie von 15 mJ±5 % gewiihlt. Wãhrend der Endoskopie und des Lasereinsatzes wurde kontinuierlich unter Sicht durch den Arbeitskanal des Endoskopes das Gesichtsfeld mit Kochsalz gespOlt und die Quarzglasfiber nachjustiert.
Ergebnisse
Nach Sondierung und Endoskopie zeigte sich am Ubergang zum Drusenparenchym em im Axialdurchmesser ca. 1 cm grocer Speichelstein, der das Lumen des Ausführungsganges völlig obturierte. Die Zertrümmerung konnte bei ausgezeichneten Sichtverhãltnissen innerhalb von 15 mm durchgefuhrt werden. Die Zeitdauer des Laserbetriebes betrug 250 sec bei 10 000 Einzelimpulsen. Unter der laserinduzierten StoIwellenapplikation kam es zu keiner Blutung aus dem den Stein umgebenden, durch den
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KIlnik und Poliklinik für Hats-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2lnstimt für chirurgische Forschung, Ludwig-Maximilians-Universitl.t, Klinikum Gro€hadern, Munchen
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 323
Die endoskopische kontrollierte Laserlithotripsie Literatur
Abb. 1 Fotografische Darstellung des Fiberendoskops mit herausragender Laserfa-
ser.
- -______________ ______________
Brende4 W., M. Delius, A. Goetz: Effect of shock waves on the microvasculature. Progr. App!. Microcirc. 12 (1987) 41—SO
2 Goetz, A. E., R. Konigsberger, F. Hammersen, P. Conzen, M. Deli-
us, W. Brendel. Acute shock-wave induced effects on the microcirculation. In: Steiner, R. (ed): Laserlithotripsy. Springer, Ber!in, Heide!berg, New York 63—68 Hofstetter, A., N. Schmeller, J. Pensel, H. Arnoldt, F. Frank, F. Won-
Fottschr. Med. 104/35 (1986) 654—656 Hofstetter, A., F. Frank, F. Keiditsch, F. Wondrazek Intrakorpora!e,
laserinduzierte Sto6we!len-Lithotripsie (LISL). Laser 3 (1987) 184— 198
Abb. 2 Dargestellt sind die grollten Steinfragmente, die aus der SpulflUssig-
—w
keit nach ZertrQmmerung filtriert werden kon nten.
6
Königsherger, R., A. Cötz, M. Delius, P. Conzen, W. Brendel: Microcirculatory changes after shock wave treatment. mt. J. Microcirc. Kim. exp. 6 (1987)93 Sauerbruch, T., M. Delius, G. Paumgartner, j Hot!, 0. Wess, W. Weher, W. Hepp, W. Brenda!: Fragmentation of gallstones by extracorpora! shock waves. N. Engl.J. Med. 314 (1986) 818 Sauerbruch, T., M. Stern: Fragmentation of bile duct stones by cxtracorpora! shock waves. Gastroenterology 96 (1989)146—152 Simon, W., P. Hering: Laserinduzierte Sto6we!len-Lithotripsie an Nieren und Gallensteinen (in vitro). Laser und Optoc!ektronik 1 (1987) 33—35
R. Konigsherger
Hals-, Nasen-, Ohrenklinik
chronisch-mechanischen Reiz jedoch entzundlich veranderten Speichelgang. Direkt nach Absch1uf der Zertrümmc-
rung entleerte sich unmittelbar danach spontan putrider Speichel aus der Drüse. Die auf eine Spulung hin folgende Endoskopie, die bis an die ersten gröeren Gangverzweigungen durchgefuhrt werden konnten, zeigte keine groberen Gangverletzungen im Sinne von massiven Hämorrha-
gien, Blutungen, Koagulationen oder Karbonisationen.
Weiterhin konnte das Vorliegen anderer Gangkonkremente sicher ausgeschlossen werden. Diskussion
_______
Die laserinduzierte Steinzertrümmerung erreichte aufgrund ihrer prSzisen Anwendung, besonders bei Harnleitersteinen im Bereich der Urologie, schnell einen Stellenwert in der klinischen Routine (Hofstetter und Mitarb., 1986, 1987; Simon und Hering, 1987). Der Einsatz dieses Verfahrens bei der Behandlung von Speichelsteinen stelit derzeit die einzige für den Patienten therapeutisch risikoarme Alternative zur operativen Entfernung von inkarzerierten Steinen dar. Zwar ist es moglich, mit Hilfe der extrakorporalen Sto1welIenlithotripsie, die sehr erfoigreich bei der Behandlung von Nieren- und Gallensteinen eingesetzt wurde (Sauerbruch und Mitarb., 1986, 1989) auch Speicheisteine zu zertrümmern, jedoch ist einerseits die Ortung der haufig sehr kleinen Konkremente via Sonographie unsicher, und andererseits sind durch die Gewebspassage von
StoweIIen benachbarte GefäL- und Nervenstrukturen in höchstem Mafe gcfiihrdet (Brendel und Mitarb., 1987; Königsberger und Mitarb., 1987; Götz und Mitarb., 1988).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, da1 die endoskopisch kontrollierte Laserlithotripsie von Speicheisteinen cine präzise, organerhaltende, den Patienten wenig belastende Therapie dieser Erkrankung darsteilt.
Gro6hadern
Marchioninistra6e 15 D-8000 Mhnchen 70
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draze/t Harnstein-Lithotripsie mit laserinduzierten Sto6wel!en.
Die endoskopisch kontrollierte Laserlithotripsie zur Behandlung der Sialolithiasis R. Konigsberger', J. Feyh', A. Goetz2, V. Schilling1, E. Kastenbauer1
Zusammenfassung
die erste erfolgreiche Wir berichten Anwendung der endoskopisch kontrollierten Laserlithotripsie im Bereich der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde bei einem Patienten mit rezidivierender, eitriger Sialadenitis der linken Glandula submandibularis auf dem Boden einer Sialolithiasis. Mit Hilfe der endoskopisch kontrollierten laserinduzierten Speicheisteinlithotripsie (LISPL) war es moglich, eine vollstdndige, die Speicheldruse er-
haltende, den Ausfuhrungsgang schonende Speichelsteinzertrümmerung zu erzielen.
Endoscopically Controlled Laser Lithotripsy on Sialolithiasis _____
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The article describes the first successful
application of endoscopically controlled laserlithotripsy in the ENT field in a patient with recurrent purulent sial-
adenitis of the left submandibular gland due to sialolithiasis. By means of endoscopically controlled laserinduced lithotripsy of salivary gland stones, it was possible to achieve complete stone fragmentation without harming the glandular duct and the gland.
Laserlithotripsie zur Zertrümmerung von Uretersteinen gilt in der Urologie als etabliertes klinisches Routineverfahren (Hofstetter und Mitarb., 1987). Für den Einsatz dieses Therapieverfahrens zur Behandlung der Sialolithiasis war eine erhebliche Modifikation der Laser- und Endoskopiesysteme nötig. Die Entwicklung des endoskopischen Fiberoptiksystems multe den anatomischen Anforderungen des Gangsystems angepat werden. Zudem ist für den Einsatz eines Lasers zur Zertrümmerung von Speicheisteinen eine ausreichende StoIwellenerzeugung bel minimaler gewebsschadigender Wirkung unabdingbare Voraussetzung. Nach intensiven experimentellen Voruntersuchungen im hiesigen Klinikum berichten wit — nach unserem aktuellen literarischen Kenntnisstand — den ersten erfolgreichen klinischen Einsatz der endoskopisch kontrollierten Laserlithotripsie bei einem 25jãhrigen Patienten mit einer rezidivierenden Sialadenitis auf dem Boden einer Sialolithiasis der linken Glandula submandibularis.
Methode
________
In Intubationsnarkose wurde der linke Whartonsche Gang nach Sondierung mit einer Myrtenblattsonde auf einer
Lange von 0,5 cm eröffnet und anschIie1end em flexibles Fiberendo-
skop (Firma Storz GmbH, Tuttlingen) eingefuhrt (Abb. 1). Nach Darstellung des das Gangsystem okkludierenden Steines wurde eine Quarzglasfiber (800 p.m, Firma Technolas, Gräfelfing bei Miinchen) durch den Arbeitskanal des Endoskopes vor dem Zentrum des Stci-
Einleitung_____ Bei der Therapie im Bereich der Drüsen liegender Speicheisteine 1st die Drüsenexstirpation häufig unumgdnglich. Dieser operative Eingriff kann mit Nebenwirkungen sowie mit einer kosmetisch unbefriedigenden Narbenbildung verbunden sein.
Im Gegensatz zur operativen Intervention eröffnet das Verfahren die Möglichkeit, den Stein ohne Eroffnung des ihn tragenden Organs und bei Erhaltung dieses Organs zu entfernen, solange deren Erhaltung physiolo-
gisch noch sinnvoll erscheint. Durch die prdzise direkte Sto{wellenappIikation kann eine maximale Schonung des den Stein umgebenden, haufig bereits entzündlich vorgeschddigten Gewebes erreicht werden. Das Verfahren der Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 322—323
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
nes unter endoskopischer Sicht positioniert. Als Laserlichtquel!e diente em XeCI-Excimer-Laser der Wellenlãnge 308 nm (Firma Technolas, Grafelfing hei MOnchen). Zur laserinduzierten Speichelsteinlithotripsie wurde eine Pulsfrequenz von 10 Hz bei einer Pulsdauer von 60 ns und einer Einzelimpulsenergie von 15 mJ±5 % gewiihlt. Wãhrend der Endoskopie und des Lasereinsatzes wurde kontinuierlich unter Sicht durch den Arbeitskanal des Endoskopes das Gesichtsfeld mit Kochsalz gespOlt und die Quarzglasfiber nachjustiert.
Ergebnisse
Nach Sondierung und Endoskopie zeigte sich am Ubergang zum Drusenparenchym em im Axialdurchmesser ca. 1 cm grocer Speichelstein, der das Lumen des Ausführungsganges völlig obturierte. Die Zertrümmerung konnte bei ausgezeichneten Sichtverhãltnissen innerhalb von 15 mm durchgefuhrt werden. Die Zeitdauer des Laserbetriebes betrug 250 sec bei 10 000 Einzelimpulsen. Unter der laserinduzierten StoIwellenapplikation kam es zu keiner Blutung aus dem den Stein umgebenden, durch den
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KIlnik und Poliklinik für Hats-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2lnstimt für chirurgische Forschung, Ludwig-Maximilians-Universitl.t, Klinikum Gro€hadern, Munchen
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 323
Die endoskopische kontrollierte Laserlithotripsie Literatur
Abb. 1 Fotografische Darstellung des Fiberendoskops mit herausragender Laserfa-
ser.
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Brende4 W., M. Delius, A. Goetz: Effect of shock waves on the microvasculature. Progr. App!. Microcirc. 12 (1987) 41—SO
2 Goetz, A. E., R. Konigsberger, F. Hammersen, P. Conzen, M. Deli-
us, W. Brendel. Acute shock-wave induced effects on the microcirculation. In: Steiner, R. (ed): Laserlithotripsy. Springer, Ber!in, Heide!berg, New York 63—68 Hofstetter, A., N. Schmeller, J. Pensel, H. Arnoldt, F. Frank, F. Won-
Fottschr. Med. 104/35 (1986) 654—656 Hofstetter, A., F. Frank, F. Keiditsch, F. Wondrazek Intrakorpora!e,
laserinduzierte Sto6we!len-Lithotripsie (LISL). Laser 3 (1987) 184— 198
Abb. 2 Dargestellt sind die grollten Steinfragmente, die aus der SpulflUssig-
—w
keit nach ZertrQmmerung filtriert werden kon nten.
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Königsherger, R., A. Cötz, M. Delius, P. Conzen, W. Brendel: Microcirculatory changes after shock wave treatment. mt. J. Microcirc. Kim. exp. 6 (1987)93 Sauerbruch, T., M. Delius, G. Paumgartner, j Hot!, 0. Wess, W. Weher, W. Hepp, W. Brenda!: Fragmentation of gallstones by extracorpora! shock waves. N. Engl.J. Med. 314 (1986) 818 Sauerbruch, T., M. Stern: Fragmentation of bile duct stones by cxtracorpora! shock waves. Gastroenterology 96 (1989)146—152 Simon, W., P. Hering: Laserinduzierte Sto6we!len-Lithotripsie an Nieren und Gallensteinen (in vitro). Laser und Optoc!ektronik 1 (1987) 33—35
R. Konigsherger
Hals-, Nasen-, Ohrenklinik
chronisch-mechanischen Reiz jedoch entzundlich veranderten Speichelgang. Direkt nach Absch1uf der Zertrümmc-
rung entleerte sich unmittelbar danach spontan putrider Speichel aus der Drüse. Die auf eine Spulung hin folgende Endoskopie, die bis an die ersten gröeren Gangverzweigungen durchgefuhrt werden konnten, zeigte keine groberen Gangverletzungen im Sinne von massiven Hämorrha-
gien, Blutungen, Koagulationen oder Karbonisationen.
Weiterhin konnte das Vorliegen anderer Gangkonkremente sicher ausgeschlossen werden. Diskussion
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Die laserinduzierte Steinzertrümmerung erreichte aufgrund ihrer prSzisen Anwendung, besonders bei Harnleitersteinen im Bereich der Urologie, schnell einen Stellenwert in der klinischen Routine (Hofstetter und Mitarb., 1986, 1987; Simon und Hering, 1987). Der Einsatz dieses Verfahrens bei der Behandlung von Speichelsteinen stelit derzeit die einzige für den Patienten therapeutisch risikoarme Alternative zur operativen Entfernung von inkarzerierten Steinen dar. Zwar ist es moglich, mit Hilfe der extrakorporalen Sto1welIenlithotripsie, die sehr erfoigreich bei der Behandlung von Nieren- und Gallensteinen eingesetzt wurde (Sauerbruch und Mitarb., 1986, 1989) auch Speicheisteine zu zertrümmern, jedoch ist einerseits die Ortung der haufig sehr kleinen Konkremente via Sonographie unsicher, und andererseits sind durch die Gewebspassage von
StoweIIen benachbarte GefäL- und Nervenstrukturen in höchstem Mafe gcfiihrdet (Brendel und Mitarb., 1987; Königsberger und Mitarb., 1987; Götz und Mitarb., 1988).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, da1 die endoskopisch kontrollierte Laserlithotripsie von Speicheisteinen cine präzise, organerhaltende, den Patienten wenig belastende Therapie dieser Erkrankung darsteilt.
Gro6hadern
Marchioninistra6e 15 D-8000 Mhnchen 70
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draze/t Harnstein-Lithotripsie mit laserinduzierten Sto6wel!en.
