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Die endonasale, endoskopisch kontrollierte Versorgung von Duradefekten der Rhinobasis W. Flosemann, N. Nitsche, G. Kettinger, M. E. Wigand

Zusammenfassung Bei 18 Patienten wurde eine umschriebene Durafistel im Bereich des Siebbeindaches, der Rima olfactori a oder der Keilbeinhöhle endoskopisch versorgt. 11 Fisteln waren entstanden als Komplikation der Nasennebenhöhlenchirurgie, 6 Fisteln als Folge eines Mittelgesichtstraumas. Em Patient hatte eine spontane Rhinoliquorrhoe ohne anamnestischen Hinweis zur Genese. Unter endoskopischer Kontrolic (70 Grad abgewinkelte Optik) 1iefen sich die Durafistein auf dem endonasalen Operationsweg allein mit einem freien autogenen Mukosatransplantat aus der unteren Muschel unter Verwendung von Fibrinkleber sicher verschlieflen. Die durchschnittliche postoperative Nachbeobachtungszeit betrug 17 Monate. Es trat keine neuerliche Liquorrhoe, keine Meningitis und kein Hirnabszefl auf. Endonasal-Endoscopic Repair of Dural Defects at the Anterior Skull Base

18 patients presenting a circumscribed cerebrospinal fluid (CSF-) leak in the region of the ethmoidal roof, the olfactory cleft or the sphenoidal sinus, were operated on via the endonasal route. Dural laceration could be attributed to paranasal sinus surgery (iatrogenic CSF-leak, N=1 1) and to other traumas (N=6). In one case, no obvious cause was detectable (spontaneous CSF-leak). Using the 70-degree angular optical device, the dural lacerations were closed by autogenous grafts of conchal mucosa with the help of fibrin glue. The average time of postoperative observation was 17 months. No liquorrhoea, meningitis or cerebral abscess was observed postoperatively. L

Einleitung

Eine rhinobasale Liquorrhoe tritt dberwiegend auf infolge einer Verletzung (auch iatrogen), nach entzündlichen und tumordsen Destruktionen sowie hei konge-

nitalen Defekten und Fehibildungen. Zur operativen Behandlung wurde 1974 noch in jedem Falle der transfaziale Zugang befürwortet, zum Defektverschluf fanden neben Laryngo-Riiino-Otol. 70 (1991)115— 119 Georg Thieme Verlag Sruttgart New York

lyophilisierter Dura v. a. freie Transpiantate aus korpereigener Faszie, Galea-Periost und Muskulatur oder gestielte Galea-Periost-Lappen Verwendung (14). Von einer alleinigen Verwendung gestielter oder ungestielter Schleimhauttransplantate wurde i. a. abgeraten (9).

Mit der Entwicklung der cndonasalen, endoskopisch kontrollierten Nasennebenhohlenchirurgie wurde z. B. durch die Einfuhrung des Spul-Saug-Endoskopes (19) die Voraussetzung geschaffen für eine sichere, en-

donasale operative Versorgung kleiner und mittelgroRer Defekte der Dura im Bereich von Siebbeindach, Rima olfactoria und Keilbeinhöhle (22). Im Rahmen der Ausrãumung einer ausgeprdgten, chronisch-diffusen und polyposen Pansinusitis

muI in einer Ausbildungsklinik in knapp 1 % mit einer indurch eine Alteratraoperativen Liquorrhoe, tion von Fasern des N. olfactorius im Bereich der mittleren und oberen Nasenmuschel, gerechnet werden (8). Uber einen erfolgreichen sofortigen VerschluI dieser Defekte Unter Beibehaltung des endonasalen Zuganges und unter Verwendung eines freien Mukosatransplantates aus der unteren Nasenmuschel hat Wigand bereits 1981 erstmals berichtet (20). Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, eine langerfristige Nachuntersuchung dieser Patienten sowie vergleichbarer traumatologischer Fälle vorzulegen, die endonasale Defektdeckung mit freien Mukosaldppchen vorzustellen und im Spiegel der Literatur zu diskutieren.

Patientengut In den Jahren 1984 bis cinschlieglich 1989 wurden an unserer Klinik gefiihrt.

2100 Eingriffe am Siebbeinzellsystem aus-

Bei 11 Patienten mit eincr chronischcn, mcist diffus-hypcrplastischen Sinusitis cthmoidalis wurde im Rahmen des endonasalen, endoskopisch gestOtzten Eingriffes eine umschriehene Liquorfistel gesetzt. Bei einem weiteren Patienten wiirde em histologisch gesichertes Fibrosarkom der rnittleren Nasenmuschel endonasal nachresezicrt und hierbei einc Liquorrhoe hervorgerufen. In kei-

nem Falle kam es zu ciner intrakraniellen Penetration von Jnstrumenten und zu einer Verletzung von Hirngcwehe oder intrakranieilen Blutlcitern. Vielmehr entstanden die Fistein ilberwiegend durch Abrif. von Schlesmhautinseln mit Riechfasern urid anhangenden Durafasern. Die operative Versotgung dieser Patienten erfolgte umgehend unter Beihehaltung des endonasalen Operationsweges. 5 Paticn ten wurden eingewiesen mit eincr Rhinoliquorrhoe infolge ciner umschriebcncn frontobasaien Fraktur. In cioem wcitcren Fall trat die Liquorrhoe spontan auf und muIte einer drtlichen Fehibildung zugeschrieben wcrden. Bci den zusammenge-

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FIals-Nasen-Ohren-Klinik der Universitát F.rlangen Nurnberg (Direktor: Prof. Dr. M. F.. Wigand)

W. Hosemann und Mitarb.

116 Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991)

Technik der operativen Versorgung

S

—a

2

a Abb. 1 a und b Schematische Darstellung der endonasalen Versorgung einer kleineren Durafistel mit einem freien Mukosatransplantat aus der Concha inferior. Der Duradefekt (1) wird endoskopisch dargestelit, dessen Rander werden sorgtaltig von Mukosaresten befreit, Aus der unteren Nasenmuschel wird em freies Schleimhauttransplantat gewonnen (2). Dieses wird von uberschUssigem Bindegewebe an der Basis bet reit (3) und aut den Defekt der Dura mit Fibrinkleber aufgeklebt. Zur weiteren Fixation wird das Transpiantat mit Fibrinschaum (4) abgedeckt. Die Nasenhaupthdhle wird mit einem Aureomycin-haltigen Salbenstreifen (5) für 10 Tage austamponiert,

fa6t 18 Patienten handelte es sich urn 6 Frauen und 12 Manner mit einem durchschnittlichen Alter von Si Jahren. Von der vorliegenden

Untersuchung ausgeschlossen wurden Patienten mit gro6eren, traumatisch bedingten Duradefekten der Schadelbasis, bei weichen andere Materialien zur Defektdeckung Verwendung fanden, sowie Patienten mit Frakturen der Stirnhöhlenhinterwand. Die Diagnose der Liquorfistel wurde prä- oder intraoperativ durch die Endoskopie der Nasenhaupthöhle, vorwiegend mit der 70 Grad abgewinkelten Optik, gesteilt. Bei den verunfailten Patienten lag der Diagnose zusãtzlich em Dunnschicht-Computertomogramm in koronarer Schichtung zugrunde. Nur in 4 Fallen war die Bestimmung der G!ukosekonzentration im Nasensekret zur Diagnostik notwendig. Nach cinem durchschnittlichen postoperativen Inten's!! von 17 Monaten (1 bis 58 Monate) erfolgte eine endoskopische Nachuntersuchung der 18 Patienten unter EinschluI einer Fo-

todokumentation des Operationsgebietes. Besondere Beachtung wurde der postoperativen Anamnese mit Angaben zur nasalen Sekretion und zu neurologischen Symptomen geschenkt. Das Riechvermögen wurde bei den iatrogenen Fistein prã- und postoperativ haibquantitativ mit aufsteigenden Konzentrationen der Riechstoffe nach Elsberg bestimmt. Bei den traumatisch bedingten Fisteln mu1te der postoperative Riechtest den Angahen des Patienten das Riechvermögen vor dem Trauma gegenubergestel!t werden.

Schere geglattet und geebnet. Nach einer ausreichenden Blutstillung erfolgte das breite Abdecken der Durafistel mit diesem autogenen Transpiantat unter Verwendung von Fibrinkleber (Abb. 2). Mit Hilfe der 70 Grad abgewinkelten Optik 1ieI sich bei den 11 Duradefekten der anterioren Rhinobasis intra operationem der Stirnhohlenzugang breit darstellen und trota der benachbarten Auflage des Transpiantates weitlumig erhalten.

Nach einer abschlie6enden endoskopischen Kontrolle wurde das Transpiantat durch 2 Schichten Fibrinschaum (Fibrospum) abgepolstert. Unter einem leichten Andruck wurde sodann in die Nasenhaupthohle eine Tamponade mit in Aureomycinsalbe getrankten Mullstreifen eingebracht (Abb. 1 b). Diese Tamp onade wurde nach 10 Tagen entfernt. Prophylaktisch erfolgte in allen Fallen die Gabe eines Antibiotikums. Mit einer Einheilung des Transpiantates konnte nach 4 Wochen gerechnet werden.

In diesem Zeitraum wurde das Absaugen des Fibrinschwammes oder von Borken oder Sekret in unmittelbarer Nachbarschaft des Muschellappens unterlassen. Ergebnisse

In 17 von 18 Fallen gelang der sofortige und komplette VerschluI der Durafistel. In einem Fall berichtete em Patient postoperativ eine fragliche neuerliche Rhinoliquorrhoe. Bei der endonasalen operativen Revision 6 Wochen nach dem Ersteingriff lie1 sich unter endoskopischer Kontrolle kein weiterbestehender Duradefekt endoskopisch darstellen. Das in situ befindliche Muscheltranspiantat wurde durch em gleichartiges freies Mukosatransplantat ergdnzt. Postoperativ trat keine Liquorrhoe rnehr auf, die endoskopische Nachbeobachtung der Patientin verlief unauffallig.

Tab.1

Lokalisation von 18 Duradefekten der Rhinobasis und der

Keilbeinhohle (n1B). Siebbeindach anterior posterior Rima olfactoria Keilbeinhohle

11

2 2 3

Eine manifeste Meningitis oder em Hirnabszef wurde nach den Eingriffen nicht beobachtet. Em Patient entwickelte bereits praoperativ hohes Fieber ohne Me-

ningismus, postoperativ bildete sich jedoch das Fieber schnell zurück. Bei zwei weiteren Patienten mit einem Mul-

einen Zeitraum von 2 titrauma kam es postoperativ bzw. 16 Wochen zu erhöhten Temperaturen, gleichfalls ohne meningitische Symptome.

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Vorherrschendes Prinzip der operativen Versorgung war die endonasale Darstellung der Durafistel unter endoskopischer Kontrolle. In 11 Fallen lag die Fistel im Bereich des anterioren Siebbeindaches, in 2 Fallen im dorsalen Siebbeindach. 2 Fistein lieIen sich in der Rima olfactoria darstellen, 3 Fisteln lagen in der Keilbeinhöhle (Tab. 2). Die breite Darstellung der Frontobasis am Ort des Defektes wurde durch eine partielle oder youstandige Ethrnoidektomie gewahrleistet. Im Falle der Keilbeinhöhlendefekte erfolgte eine grofzügige Fensterung der Keilbeinhöhlenvorderwand mit einer dorsalen Teilresektion des Siebbeines. Die Defektränder wurden freigelegt, endoskopisch inspiziert und ihre Stabilität durch die vorsichtige Palpation mit einem feinen Raspatorium gepruft. Die Schleimhaut in unmittelbarer Nachbarschaft des Defektes wurde sorgfaltig entfernt. Im AnschluI wurde vom freien Rand der unteren oder mittleren Nasenmuschel em ovales Schleimhautlãppchen gewonnen (Abb. 1 a). Dieses freie Mukosatranspiantat wurde an seiner Innenfläche mit einer

Die endonasale, endoskopisch kontrollierte Versorgung von Duradefek.ten

Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 117

Abb.2a

Frischer Schädelbasrsdefekt durch AusriB des anterioren kranialen Ansatzes der mittleren Nasenmuschel links. Pfeile: Defektrdnder. Aufblick auf das Frontaihirn durch den schlitzfOrmigen Defekt. S=Septum nasi, S.f.=Sinus frontalis, Zugang zur Stirn-

Abb.2c Opera-

höhle.

Abb.2b Opera-

Abb.2d Opera-

tionssitus nach Aufbringen eines freien autologen Schleimhauttransplantates (T) aus der unteren Nasenmuschel.

tionsgebiet 89 Tage post operationem. Das freie Transpiantat ist reizios eingeheilt, der Defekt bleibt geschlossen. Die Drainage der Stirnhdhle (S.f.) bleibt sichergestelit. T=Transplantat, S=Septum nasi.

Abb.2 Versorgung einer Liquortistel am linksseitigen Ansatz der mittleren Nasenmuschel durch em freies autologes Mukosatranspiantat: endo skopische Verlaufsbeobachtung.

.. . Das Riechvermogen blieb bei allen 8 1) atienten mit prãopcrativer Normosmie unversehrt. Bei den 6 Pa-

RiechvermOgen

.

vor und nach der enclonasalen versorgung einer Liquorfistel der Rhinobasis (n18)

Präoporativ

I 121 U=

= hDcI1radIge Kyposmi, • = Ar,osmie

Abb.3 Riechvermbgen vor und nach der endonasalen Versorgung von 18 Duradefekten der Rhinobasis und der Keilbeinhdhle.

tienten mit einer hochgradigen Hyposmie wurde postoperativ in 2 Fallen eine Normosmie und in 4 Fallen eine Anosmie registriert. In diesen Fallen lag der Duradefekt auIerhaib der Rima olfactoria, so daI diese Veranderungen vorwiegend als Folge der Ausheilung bzw. einer Schleimhautschadigung im Rahmen der Grundkrankheit einer Polyposis nasi et sinuum zu werten sind. 4 Patienten litten präoperativ bereits an einer Anosmie. In der Hälfte dieser Fãlle lieI sich durch die operative Therapie der zugrundeliegenden chronisch-hyperplastischen Sinusitis das Riechvermögen normalisieren. In den verbleibenden 2 Fallen gelang eine Verbesserung des Geruchsvermogens nicht, in einem Fall trug eine Defektdeckung im Bereich der Rima olfactoria hierzu bei. Abb. 3 faft das prã- und postoperative Geruchsvermögen unserer Patienten zusammen.

Beinahe alle Patienten litten postoperativ vorubergehend unter Kopfschmerzen (17 von 18 Patienten). Nach etnem halbenJahr gaben noch 3 von 18 Patien-

ten an, verstärkt unter Kopfschmerzen zu leiden. Zwei dieser Patienten batten jedoch eine Frontobasisfraktur erlitten, der dritte Patient zeigte in der endoskopischen Nachuntersuchung eine ausgeprãgte Rezidivpolyposis.

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tionsgebiet 37 Tage post operationem. Uber dem Schleimhauttransplantat Iiegt eine dunkle Kruste. T=Transplantat, S=Septum nasi.

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W. Hosemann undMitarb.

-

Diese Mafnahmen kdnnen mit der beschriebenen Fistel-

Die ldassischen rhinochirurgischen Opera-

tionstechniken mit einem Zugang von auIen ermoglichen es, auch grö6ere Defekte der Frontobasis operativ zu versorgen (9). Uber einen endonasalen Operationsweg wurden von uns wie auch von anderen Autoren Defekte mittlerer Grö!e mit verschiedenen Materialien (freie Galea-Peri ost-Lappen, Fascia lata, gestielte Mukosaplastik, Lyodura sowie Kombinationen derselben) operativ abgedichtet. Für die hier vorgesteilte Technik der endonasalen Deckung cincr Liquorfistel mit einem freien autogenen Mukosatransplantat sind kleinere, möglichst schlitzformige Defekte am Siebbeindach, in der Rima olfactoria und in der Keilbeinhöhle mit einer Gröfe von bis zu 10 mm geeignet. Im Bereich der Konvexität des anterioren Siebbeindaches im Ubergang zur Stirnhöhlenrückwand gilt diese Empfehlung mit der Einschrankung, da cine ausreichende Ventilation und Drainage der Stirnhöhle trotz des aufliegenden Transplantates sichergesteilt bleiben muf.

Im Rahmen einer chronisch-diffusen und

deckung zusammen in einem Eingriff endonasal ausgefuhrt werden. Im Falle ausgedehnterer Mittelgesichtsfrakturen mit Weichteilschaden und einem zusatzlichen Duraleck der beschriebenen Groge ermoglicht es die endoskopische Operationstechnik, die Stutzgewebe des Mittelgesichtes

und z. B. der Orbita weitestgehend zu erhalten (,,reduzierter Zugang von au6en") (22) und äu6ere Inzisionen an Umfang zu vermindern.

Em Auftreten von Infektionen oder em Wiederauftreten der nasalen Liquorrhoe nach der beschriebenen Defektdeckung wurde von uns im angegebenen postoperativen Intervall nicht beobachtet. Die in der Literatur

geauIerte Skepsis (1, 9) gegenüber dem DuraverschluI durch freie Mukosatranspiantate erwies sich unseren Untersuchungen zufolge als unbegrundet. Feingewebliche Unterden histologischen Umbau des freien Musuchungen schellappens nach Einpassen in die Schadelbasis erscheinen in diesem Zusammenhang jedoch sinnvoll und sind in Vorbereitung.

Literatur

ausgepràgt polypos-hyperplastischen Rhinosinusitis kann es u. a. zu einer polypösen Umgestaltung und einer Druckatro-

phie der mittleren und oberen Nasenmuschcl kommen. In diesen Fallen sowie bei irregulären Vernarbungen nach Voroperationen besteht insbesondere bei einer ausgedehnten Resektion der mittleren und oberen Nasenmuscheln em erhöhtcs Risiko der umschriebenen Eröffnung von Liquorraumen in Begleitung dcr olfaktorischen Fasern. Zur Schonung der olfaktorischen und respiratorischen Schleimhaut haben wir von einer weitergehenden routinemaIigen Resektion der mittleren Muschel Abstand genommen (21, 22) und beobachten seither in den letzten Jahren eine weitere Reduktion dieser Komplikation der Ethmoidektomie. Dessen Ungeachtet mu1 man in Ausbildungskliniken mit dem Auftreten derselben rechnen (23).

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review of 1000 consecutive operations. Laryngoscope 89 (1979) 421—434

benen Duraleck, so wird auch in der neueren Literatur zu cinem umgchenden transfazialen Aufdecken der Schädelbasis geraten (2, 4, 6, 10, 12, 13, 18). Zur Defektdeckung wird Nasenschleimhaut allenfalls als gestielter Mukosalappen (7,

perplastischer Sinusitis paranasalis chronica. HNO 36 (1988) 54—59

11, 15, 16) und in Kombination mit anderen Materialien empfohlen (1, 3, 5, 9, 14, 17).

Kley, W.: Die Unfalichirurgie der Schädelhasis und der pneumatischen Raume. Archiv kim. exper. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilk.

Die vorgestelite Technik zum Fistelverschlul? verwendet dagegen körpereigenes Gewebe unter Bcibehaltung des endonasalen Operationsweges. Em sepa-

0 Maniglia, A. J.. Fatal and major complications secondary to nasal

rates Operationsgebiet zur Transplantatgewmnnung entfàllt.

Eine im Rahmen von Nasennebenhöhlenoperationen auftretende, umschriebene rhinobasale Durafistel verliert bei einer sicheren Beherrschung der operativen und endoskopischen Technik und nach AusschluI einer intrakraniellen Verletzung an Bedrohlichkeit für Patient und Operateur. Unannehmlichkeiten für den Patienten bleiben minimal. Sofern nicht durch die Grunderkrankung, cm Trauma oder die intraoperativen Manipulationen geschädigt, läIgt sich die Riechschleimhaut weitestgehend schonen. Eine evtl. gezielte endonasale Blutstillung, einc Septumplastik und die ,,Enttrümmerung" des Siebbeines sind bei traumatologischen Fallen haufig notwendig und stellen eine gute Drainage des Wundgebietes sicher.

191 (1968) 1—216

and sinus surgery. Laryngoscope 99 (1989) 276—283 1 Minnigerode, B.: Zur Technik der extraduralen rhinochirurgischen Deckung von Liquorfisteln nach frontobasalcn Schlldelverletzungen. Mschr. Ohrenheilk. 101 (1967) 336—441 12 Montgomery, W. W.: Repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. In: Goldman, J. L. (Hrsg.): The principle and practice of rhinology. J. Wiley & Sons, New York(1987)

13 Naumann, H. H.: Kopf- und Hals-Chirurgie. Thieme, Stuttgart 1974

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Diskussion

Die endonasale, endoskopisch kontrollierte Versorgung von Duradefekten

19

Theissing, J.: Mund-, Hals- und Nasenoperationen. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1988 Wigand, 1W. E.: Em Saug-Spül-Endoskop für die transnasale Chirurgie der Nasennebenhohlen und der Sehadelbasis. HNO 29 (1981 a) 102— 103

22

Laryngo-Rliino-OtoL 70(1991) 119

Prw.-Doz. Dr. med. W. Hosemann Universitatskliuik für Hals-Nasen-Ohrenkranke WaldstraIle 1 D-8520 Eriangen

Wigand, 1W. F.: Transnasal ethmoideetomy under endoseopieal

euntrol. Rhinology 19 (1981b) 7—15 Wigand, 1W. F.: Transnasale, endoskopisehe Chirutgie der Nasennebenhohlen bei ehroniseher Sinusitis. III: Die endonasaie Siebbemnausräumung. HNO 29 (1981 e) 287—293 '2 Wigand, 1W. F.: Endoskopisehe Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Sehadelbasis. Thieme, Stuttgart New York 1989 23 Wisser, F.: Zur Frage der Aufldhrung vor Siebbeineingriffen; zweierlei MaE für Uuiversitãtskliniken und Belegkrankenhãuser? HNO 23 (1975) 257—261

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[Endonasal, endoscopically controlled repair of dura defects of the anterior skull base].

18 patients presenting a circumscribed cerebrospinal fluid (CSF-) leak in the region of the ethmoidal roof, the olfactory cleft or the sphenoidal sinu...
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