Rec¸u le : 26 de´cembre 2012 Accepte´ le : 4 avril 2014 Disponible en ligne 16 juin 2014
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique
Endocardite infectieuse complique´e d’un ane´vrysme de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure Endocarditis complicated by an aneurysm of the superior mesenteric artery E.G.A. Hatima,*, M.-A. Hachimia, H. Madania, N. Atmanib, Y. Moutakillahb, M. Bamousb, A. Abdoub, M. Drisslia, M. Aithoussab, F.-A. Wahidb, A. Boulahyab, C. Haimera, N. Drissi Kamilia a Service d’anesthe´sie-re´animation chirurgie cardiaque, hoˆpital militaire Mohammed V Hay Riad, 11000 Rabat, Maroc b Service de chirurgie cardiovasculaire, hoˆpital militaire Mohammed V, Rabat, Maroc
Summary
Re´sume´
Infective endocarditis (IE) is a rare, polymorphic disease in children. Mycotic aneurysm is a rare condition that complicates about 2.5 to 10% of cases of endocarditis. It is responsible for significant morbidity and mortality [1,2]. Mycotic aneurysms are often asymptomatic, physical examination is poor, but the diagnosis should be considered with the triad including fever, abdominal pain, and abdominal mass beating. Abdominal ultrasound and computed tomography are the most useful for the identification of the aneurysmal mass. However, angiography is an interesting addition to confirm the diagnosis and implement a treatment procedure [3]. The treatment of SMA aneurysms is largely surgical. IE treatment is based on antibiotic therapy combined with surgical repair. We report the case of a 15-year-old patient, first operated for an SMA aneurysm complicating the course of IE, who secondarily underwent mitral valve repair. We review the epidemiology, diagnosis, and care principles of mycotic aneurysms of the SMA. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’endocardite infectieuse (EI) est une affection rare chez l’enfant. L’ane´vrysme mycotique est une affection redoutable, rare, compliquant dans environ 2,5 a` 10 % des cas les endocardites infectieuses, responsable d’une morbidite´ et mortalite´ importantes. Ces ane´vrysmes sont souvent asymptomatiques, l’examen physique est pauvre mais le diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant la triade fie`vre, douleurs abdominales et masse abdominale battante. L’e´chographie et la tomodensitome´trie abdominales permettent d’identifier la nature ane´vrysmale de la masse et l’angiographie permet de confirmer le diagnostic et de re´aliser un geste the´rapeutique. Le traitement des ane´vrysmes de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (AMS) est en grande partie chirurgical, tandis que le traitement de l’EI repose sur l’antibiothe´rapie associe´e a` la chirurgie de re´paration en cas d’atteinte valvulaire. Nous rapportons le cas d’une adolescente aˆge´e de 15 ans ope´re´e dans un premier temps pour un ane´vrysme de la premie`re branche collate´rale de l’AMS compliquant l’e´volution d’une EI. Dans un deuxie`me temps, cette adolescente a subi une re´paration valvulaire par une plastie mitrale. Nous rappelons l’e´pide´miologie, les moyens diagnostiques et les principes de prise en charge des ane´vrysmes mycotiques de l’AMS. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E.G.A. Hatim). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.027 Archives de Pe´diatrie 2014;21:750-753 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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L’endocardite infectieuse (EI) est une affection rare, d’expression polymorphe, et grave du fait de ses complications. L’ane´vrysme mycotique qui complique 2,5 a` 10 % des cas
Endocardite infectieuse et ane´vrysme me´sente´rique
d’EI [1,2] en repre´sente une importante cause de morbidite´ et de mortalite´ en de´pit de l’antibiothe´rapie. Ces ane´vrysmes peuvent se de´velopper aux de´pens de nombreuses arte`res : l’aorte, les arte`res ce´re´brales, visce´rales et pe´riphe´riques. Les localisations visce´rales sont domine´es par l’atteinte de l’arte`re sple´nique qui repre´sente 60 % des cas, suivie de celles de l’arte`re he´patique (20 %) puis de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (AMS) (environ 5,5 %) [3,4]. Staphylococcus et Streptococcus sont les organismes les plus commune´ment isole´s. L’angioscanner est l’examen le plus utile pour objectiver les ane´vrysmes aortiques infectieux, posse´dant en outre l’avantage d’eˆtre plus disponible que l’angio-IRM (imagerie par re´sonance magne´tique). Nous rapportons le cas d’une adolescente ayant pre´sente´ une EI complique´e d’un ane´vrysme mycotique de l’AMS. Les facteurs pre´dictifs d’un mauvais pronostic de cette affection sont un retard diagnostique ; une absence de controˆle bacte´riologique pre´ope´ratoire de l’infection exposant a` l’infection du pontage aortique ; une infection a` bacille Gram ne´gatif, en raison de la virulence locale et syste´mique de ces bacte´ries ; une localisation infectieuse a` l’aorte thoracique en raison des difficulte´s chirurgicales et surtout une rupture ane´vrysmale [3–5].
Figure 1. Volumineuse ve´ge´tation sur la grande valve mitrale (fle`che).
droites n’e´taient pas dilate´es et il n’y avait pas d’e´panchement pe´ricardique. A` l’e´chographie abdominale, il existait une formation late´ro-aortique d’origine vasculaire. L’angioscanner (fig. 2 a et b) avait conclu a` un ane´vrysme aux de´pens d’une
2. Observation Cette adolescente aˆge´e de 15 ans sans ante´ce´dents pathologiques particuliers, notamment sans facteurs de risque cardiovasculaire, ni notion de rhumatisme articulaire aigu (RAA) ni d’angine a` re´pe´tition avait consulte´ le service d’accueil des urgences pour de la fie`vre, une toux productive, une asthe´nie et une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral. Un traitement antibiotique avait e´te´ mis en route. Devant l’absence d’ame´lioration clinique 15 jours plus tard, elle avait e´te´ hospitalise´e. Elles souffrait de douleurs abdominales pe´ri-ombilicales depuis un mois, de fie`vre nocturne, d’alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et de dyspne´e a` l’effort. A` l’examen clinique, on avait note´ une fie`vre a` 38,6 8C, une tachypne´e, une tension arte´rielle (TA) a` 95/50 mm Hg avec une fre´quence cardiaque (FC) a` 105 battements par minute. L’abdomen e´tait souple, avec pre´sence d’une masse hypogastrique re´nitente et battante et il n’y avait pas de sple´nome´galie ni d’he´patome´galie. A` l’examen cardiovasculaire, il existait un souffle holo-systolique au foyer mitral et un e´clat de B2 au foyer pulmonaire. Le bilan biologique avait re´ve´le´ une hyperleucocytose a` 13 500 e´le´ments/ mm3 et une prote´ine C re´active (CRP) a` 45 mg/L. Le bilan he´patique, l’amylase´mie et la lipase´mie ainsi que la fonction re´nale e´taient normaux. Une se´rie de trois he´mocultures avait e´te´ re´alise´e. La radiographie thoracique e´tait sans anomalies mais l’e´chocardiographie transthoracique (fig. 1) e´tait en faveur d’une endocardite infectieuse avec une grande ve´ge´tation a` localisation mitrale complique´e d’un abce`s pe´riannulaire et d’une fuite mitrale se´ve`re. La contractilite´ et la fonction du ventricule gauche e´taient conserve´es. Les cavite´s
Figure 2. Angioscanner montrant un ane´vrysme de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (fle`ches) : a : coupe transversale ; b : reconstruction coronale.
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branche de l’AMS. Le diagnostic d’endocardite infectieuse complique´e d’un ane´vrysme mycotique de l’AMS avait donc e´te´ confirme´ par cet ensemble d’arguments cliniques, biologiques, e´chocardiographiques et scannographiques. Les he´mocultures avaient permis d’isoler un streptocoque viridans sensible. Sous une antibiothe´rapie intraveineuse pendant 4 semaines associant ampicilline (2 g toutes les quatre heures) et aminoside (gentamycine 180 mg/jour) l’e´volution clinique et biologique avait e´te´ favorable. La prise en charge chirurgicale avait consiste´ dans un premier temps, vu le risque important de rupture ane´vrysmale, en la cure de l’ane´vrysme par mise a` plat, ligature de proche en proche du me´sente`re et re´section en masse de l’ane´vrysme de la premie`re branche collate´rale de l’AMS. Dans un deuxie`me temps, une plastie mitrale avait e´te´ re´alise´e a` cœur ouvert sous circulation extracorporelle. Les suites postope´ratoires avaient e´te´ simples et l’adolescente avait quitte´ l’hoˆpital deux mois apre`s son admission.
3. Discussion L’ane´vrysme mycotique est l’une des causes importantes de morbidite´ et de mortalite´ de l’EI malgre´ l’antibiothe´rapie car il est souvent diagnostique´ tardivement du fait de son caracte`re asymptomatique, et peut e´voluer vers la rupture dont l’issue peut eˆtre fatale [5,6]. Les localisations les plus fre´quentes sont les arte`res ce´re´brales et l’aorte alors que les ane´vrysmes de l’AMS ou de ses branches sont tre`s rares, repre´sentant 5,5 % des ane´vrysmes intra-abdominaux [1–4]. Les ane´vrysmes mycotiques repre´sentent 50 a` 60 % des ane´vrysmes de l’AMS principalement chez les sujets aˆge´s de moins de 50 ans a` la suite d’une endocardite bacte´rienne subaigue ¨ comme c’e´tait le cas dans notre observation [5,6]. Les autres causes sont l’athe´roscle´rose, la dysplasie arte´rielle, les anomalies du collage`ne, l’arte´rite et les traumatismes [1–3]. Quatre me´canismes de survenue de ces ane´vrysmes infectieux ont e´te´ propose´s : le de ´ veloppement d’une infection sur une paroi vasculaire aortique alte´re´e (surtout une plaque d’athe´rome) ; le de ´ veloppement d’un ane´vrysme sur une paroi saine au de´cours d’une embolie infectieuse ; les ane ´ vrysmes par contiguı¨te´, engendre´s par la disse´mination d’un foyer infectieux de proximite´ ; enfin, les ane ´ vrysmes par inoculation infectieuse directe post-traumatique (par exemple, geste endovasculaire) [5,6]. Les germes classiquement responsables de l’EI sont les streptocoques viridans oraux, les staphylocoques et les ente´rocoques, les champignons e´tant plus rarement en cause [4]. La pre´valence de l’EI durant l’enfance est basse, de l’ordre de 1,2 a` 3,6/1000 hospitalisations. Dans les pays industrialise´s, la pre´valence du RAA a nettement diminue´ durant les dernie`res de´cennies, l’endocardite infectieuse chez l’enfant e´tant de nos jours surtout une complication des cardiopathies conge´nitales.
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Chez l’adulte au contraire, les facteurs pre´disposant a` l’endocardite sont le plus souvent les anomalies valvulaires de´ge´ne´ratives et les comorbidite´s associe´es ainsi que la de´pendance aux drogues intraveineuses [5,7]. Les crite`res diagnostiques cliniques, bacte´riologiques et e´chographiques e´tablis chez l’adulte ont e´te´ valide´s chez l’enfant, chez qui le tableau clinique d’EI se caracte´rise dans plus de 80 % des cas par des symptoˆmes non spe´cifiques : fie`vre mode´re´e ou tre`s e´leve´e avec frissons, alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, myalgies, ce´phale´es et vomissements [5]. L’examen clinique re´ve`le dans la plupart des cas une sple´nome´galie. L’atteinte des structures du cœur droit (valve tricuspide et pulmonaire) est plus fre´quente que chez l’adulte [5,6]. Staphylococcus et Streptococcus sont les organismes les plus fre´quemment isole´s chez les patients atteint d’ane´vrysmes mycotiques [5,8,9]. Ces ane´vrysmes sont souvent asymptomatiques : l’examen physique est pauvre mais le diagnostic peut eˆtre fait pre´cocement devant une masse abdominale associe´e a` des douleurs abdominales importantes. L’association fie`vre, douleurs abdominales, masse abdominale pulsatile est fortement e´vocatrice d’ane´vrysme mycotique [3–5]. Si les donne´es anamnestiques, cliniques et radiologiques permettent d’e´voquer une origine infectieuse, ce sont les examens microbiologiques qui en apportent la certitude. En pre´ope´ratoire, les he´mocultures sont positives dans 50 a` 90 % des cas, permettant d’instaurer une antibiothe´rapie adapte´e, bacte´ricide par voie parente´rale. Toutefois, les he´mocultures sont moins souvent positives en cas de bacte´ries ae´robies, et lorsque le site initial de l’infection n’inte´resse pas la lumie`re aortique (infection par contiguı¨te´). Il est e´galement indispensable de re´aliser des he´mocultures en per- et postope´ratoire, afin d’en ame´liorer la performance diagnostique. Les pre´le`vements microbiologiques perope´ratoires du contenu ane´vrysmal et de la paroi vasculaire doivent aussi eˆtre syste´matiques. L’analyse microbiologique par re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) de l’ARN-16S du contenu ane´vrysmal et de la paroi vasculaire est e´galement utile [3–6]. Le diagnostic diffe´rentiel se fait essentiellement avec la pancre´atite aigue ¨, l’ulce`re perfore´, la rupture des kystes ovariens ou l’appendicite. L’e´chographie et la tomodensitome´trie (TDM) abdominales doivent eˆtre re´alise´es en premie`re intention pour l’identification de la nature ane´vrysmale de la masse. Cependant, l’angioscanner est l’examen le plus utile pour objectiver les ane´vrysmes aortiques infectieux et posse`de en outre l’avantage d’eˆtre plus disponible que l’angio-IRM. Il permet de pre´ciser la taille et la localisation de l’ane´vrysme ainsi que ses rapports avec les autres vaisseaux (arte`res re´nales ou me´sente´riques). Il peut ainsi montrer au stade pre´coce une aortite se traduisant par une prise de contraste inhomoge`ne de la paroi vasculaire avec une rupture d’un lisere´ de calcifications, et a` un stade ulte´rieur un ane´vrysme, en re`gle ge´ne´rale sacciforme, avec une lumie`re irre´gulie`re. Enfin, l’ane´vrysme peut s’entourer d’une gangue pe´riaortique inflammatoire. La pre´sence d’images gazeuses intraluminales ou adjacentes orienterait vers une origine infectieuse de
Endocardite infectieuse et ane´vrysme me´sente´rique
l’ane´vrysme [5–8]. L’angio-IRM permet de de´limiter l’ane´vrysme et l’atteinte pe´ri-ane´vrysmale, et e´galement d’obtenir des cliche´s angiographiques. Enfin, la tomographie par e´mission de positons (TEP ou PET-scan) au 18F-FDG (fluorode´soxyglucose marque´ au fluor 18) pourrait eˆtre une technique prometteuse mais des e´tudes comple´mentaires analysant ses performances diagnostiques (sensibilite´, spe´cificite´) sont indispensables [5–10]. Dans notre observation, un angioscanner abdominal avait e´te´ re´alise´ mettant en e´vidence l’ane´vrysme et ses rapports anatomiques avec les organes de voisinage. Le traitement classique des ane´vrysmes mycotiques est me´dical (antibiotiques) et chirurgical ; l’association des deux est indispensable dans tous les cas. En effet, en l’absence de traitement chirurgical, le traitement me´dical seul est voue´ a` l’e´chec dans 95 a` 100 % des cas [5]. L’antibiothe´rapie doit eˆtre bacte´ricide, synergique et adapte´e aux re´sultats des he´mocultures et a` ceux des pre´le`vements ane´vrysmaux perope´ratoires. Pour certains auteurs, une antibiothe´rapie pre´ope´ratoire d’au moins une semaine pourrait re´duire le risque de complications ulte´rieures (re´cidives, adhe´rences). Il n’existe cependant pas de consensus concernant la dure´e optimale de l’antibiothe´rapie, meˆme si la dure´e habituellement recommande´e est de six semaines [3–10]. La chirurgie e´lective reste la pierre angulaire du traitement des ane´vrysmes mycotiques de l’AMS du fait du risque important de rupture (entre 38 et 50 %) avec un taux e´leve´ de mortalite´ (entre 40 et 60 %) [1,4,5]. Ge´ne´ralement, les options the´rapeutiques associent plus ou moins une ligature arte´rielle, une ane´vrismectomie, une reconstruction vasculaire soit une embolisation arte´rielle [3,5,10]. Dans notre observation, une simple ligature avec excision ane´vrysmale avait e´te´ effectue´e avec succe`s et en toute se´curite´. Le traitement endovasculaire chez les patients a` tre`s haut risque ope´ratoire est une alternative chirurgicale, le risque de rechute infectieuse e´tant alors e´leve´ [5,6]. Dans notre observation, l’ane´vrysme de l’AMS avait e´te´ traite´ par l’association d’une antibiothe´rapie pendant quatre semaines et un traitement chirurgical dans un premier temps, avec re´alisation secondaire d’une plastie mitrale sous circulation extracorporelle.
4. Conclusion L’ane´vrysme mycotique de l’AMS est une complication rare de l’EI. Le diagnostic doit eˆtre pre´coce du fait du risque important de rupture et de de´ce`s. Il est suspecte´ devant la triade fie`vre, masse pulsatile et douleurs abdominales. L’imagerie me´dicale est d’un apport essentiel au diagnostic et a` la re´alisation d’un geste the´rapeutique. La chirurgie et l’antibiothe´rapie constituent l’essentiel de la prise en charge the´rapeutique.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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Infective endocarditis (IE) is a rare, polymorphic disease in children. Mycotic aneurysm is a rare condition that complicates about 2.5 to 10% of cases of endocarditis. It is responsible for significant morbidity and mortality [1,2]. Mycotic aneurysms are often asymptomatic, physical examination is poor, but the diagnosis should be considered with the triad including fever, abdominal pain, and abdominal mass beating. Abdominal ultrasound and computed tomography are the most useful for the identification of the aneurysmal mass. However, angiography is an interesting addition to confirm the diagnosis and implement a treatment procedure [3]. The treatment of SMA aneurysms is largely surgical. IE treatment is based on antibiotic therapy combined with surgical repair. We report the case of a 15-year-old patient, first operated for an SMA aneurysm complicating the course of IE, who secondarily underwent mitral valve repair. We review the epidemiology, diagnosis, and care principles of mycotic aneurysms of the SMA. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’endocardite infectieuse (EI) est une affection rare chez l’enfant. L’ane´vrysme mycotique est une affection redoutable, rare, compliquant dans environ 2,5 a` 10 % des cas les endocardites infectieuses, responsable d’une morbidite´ et mortalite´ importantes. Ces ane´vrysmes sont souvent asymptomatiques, l’examen physique est pauvre mais le diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant la triade fie`vre, douleurs abdominales et masse abdominale battante. L’e´chographie et la tomodensitome´trie abdominales permettent d’identifier la nature ane´vrysmale de la masse et l’angiographie permet de confirmer le diagnostic et de re´aliser un geste the´rapeutique. Le traitement des ane´vrysmes de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (AMS) est en grande partie chirurgical, tandis que le traitement de l’EI repose sur l’antibiothe´rapie associe´e a` la chirurgie de re´paration en cas d’atteinte valvulaire. Nous rapportons le cas d’une adolescente aˆge´e de 15 ans ope´re´e dans un premier temps pour un ane´vrysme de la premie`re branche collate´rale de l’AMS compliquant l’e´volution d’une EI. Dans un deuxie`me temps, cette adolescente a subi une re´paration valvulaire par une plastie mitrale. Nous rappelons l’e´pide´miologie, les moyens diagnostiques et les principes de prise en charge des ane´vrysmes mycotiques de l’AMS. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E.G.A. Hatim). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.027 Archives de Pe´diatrie 2014;21:750-753 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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L’endocardite infectieuse (EI) est une affection rare, d’expression polymorphe, et grave du fait de ses complications. L’ane´vrysme mycotique qui complique 2,5 a` 10 % des cas
Endocardite infectieuse et ane´vrysme me´sente´rique
d’EI [1,2] en repre´sente une importante cause de morbidite´ et de mortalite´ en de´pit de l’antibiothe´rapie. Ces ane´vrysmes peuvent se de´velopper aux de´pens de nombreuses arte`res : l’aorte, les arte`res ce´re´brales, visce´rales et pe´riphe´riques. Les localisations visce´rales sont domine´es par l’atteinte de l’arte`re sple´nique qui repre´sente 60 % des cas, suivie de celles de l’arte`re he´patique (20 %) puis de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (AMS) (environ 5,5 %) [3,4]. Staphylococcus et Streptococcus sont les organismes les plus commune´ment isole´s. L’angioscanner est l’examen le plus utile pour objectiver les ane´vrysmes aortiques infectieux, posse´dant en outre l’avantage d’eˆtre plus disponible que l’angio-IRM (imagerie par re´sonance magne´tique). Nous rapportons le cas d’une adolescente ayant pre´sente´ une EI complique´e d’un ane´vrysme mycotique de l’AMS. Les facteurs pre´dictifs d’un mauvais pronostic de cette affection sont un retard diagnostique ; une absence de controˆle bacte´riologique pre´ope´ratoire de l’infection exposant a` l’infection du pontage aortique ; une infection a` bacille Gram ne´gatif, en raison de la virulence locale et syste´mique de ces bacte´ries ; une localisation infectieuse a` l’aorte thoracique en raison des difficulte´s chirurgicales et surtout une rupture ane´vrysmale [3–5].
Figure 1. Volumineuse ve´ge´tation sur la grande valve mitrale (fle`che).
droites n’e´taient pas dilate´es et il n’y avait pas d’e´panchement pe´ricardique. A` l’e´chographie abdominale, il existait une formation late´ro-aortique d’origine vasculaire. L’angioscanner (fig. 2 a et b) avait conclu a` un ane´vrysme aux de´pens d’une
2. Observation Cette adolescente aˆge´e de 15 ans sans ante´ce´dents pathologiques particuliers, notamment sans facteurs de risque cardiovasculaire, ni notion de rhumatisme articulaire aigu (RAA) ni d’angine a` re´pe´tition avait consulte´ le service d’accueil des urgences pour de la fie`vre, une toux productive, une asthe´nie et une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral. Un traitement antibiotique avait e´te´ mis en route. Devant l’absence d’ame´lioration clinique 15 jours plus tard, elle avait e´te´ hospitalise´e. Elles souffrait de douleurs abdominales pe´ri-ombilicales depuis un mois, de fie`vre nocturne, d’alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et de dyspne´e a` l’effort. A` l’examen clinique, on avait note´ une fie`vre a` 38,6 8C, une tachypne´e, une tension arte´rielle (TA) a` 95/50 mm Hg avec une fre´quence cardiaque (FC) a` 105 battements par minute. L’abdomen e´tait souple, avec pre´sence d’une masse hypogastrique re´nitente et battante et il n’y avait pas de sple´nome´galie ni d’he´patome´galie. A` l’examen cardiovasculaire, il existait un souffle holo-systolique au foyer mitral et un e´clat de B2 au foyer pulmonaire. Le bilan biologique avait re´ve´le´ une hyperleucocytose a` 13 500 e´le´ments/ mm3 et une prote´ine C re´active (CRP) a` 45 mg/L. Le bilan he´patique, l’amylase´mie et la lipase´mie ainsi que la fonction re´nale e´taient normaux. Une se´rie de trois he´mocultures avait e´te´ re´alise´e. La radiographie thoracique e´tait sans anomalies mais l’e´chocardiographie transthoracique (fig. 1) e´tait en faveur d’une endocardite infectieuse avec une grande ve´ge´tation a` localisation mitrale complique´e d’un abce`s pe´riannulaire et d’une fuite mitrale se´ve`re. La contractilite´ et la fonction du ventricule gauche e´taient conserve´es. Les cavite´s
Figure 2. Angioscanner montrant un ane´vrysme de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure (fle`ches) : a : coupe transversale ; b : reconstruction coronale.
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branche de l’AMS. Le diagnostic d’endocardite infectieuse complique´e d’un ane´vrysme mycotique de l’AMS avait donc e´te´ confirme´ par cet ensemble d’arguments cliniques, biologiques, e´chocardiographiques et scannographiques. Les he´mocultures avaient permis d’isoler un streptocoque viridans sensible. Sous une antibiothe´rapie intraveineuse pendant 4 semaines associant ampicilline (2 g toutes les quatre heures) et aminoside (gentamycine 180 mg/jour) l’e´volution clinique et biologique avait e´te´ favorable. La prise en charge chirurgicale avait consiste´ dans un premier temps, vu le risque important de rupture ane´vrysmale, en la cure de l’ane´vrysme par mise a` plat, ligature de proche en proche du me´sente`re et re´section en masse de l’ane´vrysme de la premie`re branche collate´rale de l’AMS. Dans un deuxie`me temps, une plastie mitrale avait e´te´ re´alise´e a` cœur ouvert sous circulation extracorporelle. Les suites postope´ratoires avaient e´te´ simples et l’adolescente avait quitte´ l’hoˆpital deux mois apre`s son admission.
3. Discussion L’ane´vrysme mycotique est l’une des causes importantes de morbidite´ et de mortalite´ de l’EI malgre´ l’antibiothe´rapie car il est souvent diagnostique´ tardivement du fait de son caracte`re asymptomatique, et peut e´voluer vers la rupture dont l’issue peut eˆtre fatale [5,6]. Les localisations les plus fre´quentes sont les arte`res ce´re´brales et l’aorte alors que les ane´vrysmes de l’AMS ou de ses branches sont tre`s rares, repre´sentant 5,5 % des ane´vrysmes intra-abdominaux [1–4]. Les ane´vrysmes mycotiques repre´sentent 50 a` 60 % des ane´vrysmes de l’AMS principalement chez les sujets aˆge´s de moins de 50 ans a` la suite d’une endocardite bacte´rienne subaigue ¨ comme c’e´tait le cas dans notre observation [5,6]. Les autres causes sont l’athe´roscle´rose, la dysplasie arte´rielle, les anomalies du collage`ne, l’arte´rite et les traumatismes [1–3]. Quatre me´canismes de survenue de ces ane´vrysmes infectieux ont e´te´ propose´s : le de ´ veloppement d’une infection sur une paroi vasculaire aortique alte´re´e (surtout une plaque d’athe´rome) ; le de ´ veloppement d’un ane´vrysme sur une paroi saine au de´cours d’une embolie infectieuse ; les ane ´ vrysmes par contiguı¨te´, engendre´s par la disse´mination d’un foyer infectieux de proximite´ ; enfin, les ane ´ vrysmes par inoculation infectieuse directe post-traumatique (par exemple, geste endovasculaire) [5,6]. Les germes classiquement responsables de l’EI sont les streptocoques viridans oraux, les staphylocoques et les ente´rocoques, les champignons e´tant plus rarement en cause [4]. La pre´valence de l’EI durant l’enfance est basse, de l’ordre de 1,2 a` 3,6/1000 hospitalisations. Dans les pays industrialise´s, la pre´valence du RAA a nettement diminue´ durant les dernie`res de´cennies, l’endocardite infectieuse chez l’enfant e´tant de nos jours surtout une complication des cardiopathies conge´nitales.
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Chez l’adulte au contraire, les facteurs pre´disposant a` l’endocardite sont le plus souvent les anomalies valvulaires de´ge´ne´ratives et les comorbidite´s associe´es ainsi que la de´pendance aux drogues intraveineuses [5,7]. Les crite`res diagnostiques cliniques, bacte´riologiques et e´chographiques e´tablis chez l’adulte ont e´te´ valide´s chez l’enfant, chez qui le tableau clinique d’EI se caracte´rise dans plus de 80 % des cas par des symptoˆmes non spe´cifiques : fie`vre mode´re´e ou tre`s e´leve´e avec frissons, alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, myalgies, ce´phale´es et vomissements [5]. L’examen clinique re´ve`le dans la plupart des cas une sple´nome´galie. L’atteinte des structures du cœur droit (valve tricuspide et pulmonaire) est plus fre´quente que chez l’adulte [5,6]. Staphylococcus et Streptococcus sont les organismes les plus fre´quemment isole´s chez les patients atteint d’ane´vrysmes mycotiques [5,8,9]. Ces ane´vrysmes sont souvent asymptomatiques : l’examen physique est pauvre mais le diagnostic peut eˆtre fait pre´cocement devant une masse abdominale associe´e a` des douleurs abdominales importantes. L’association fie`vre, douleurs abdominales, masse abdominale pulsatile est fortement e´vocatrice d’ane´vrysme mycotique [3–5]. Si les donne´es anamnestiques, cliniques et radiologiques permettent d’e´voquer une origine infectieuse, ce sont les examens microbiologiques qui en apportent la certitude. En pre´ope´ratoire, les he´mocultures sont positives dans 50 a` 90 % des cas, permettant d’instaurer une antibiothe´rapie adapte´e, bacte´ricide par voie parente´rale. Toutefois, les he´mocultures sont moins souvent positives en cas de bacte´ries ae´robies, et lorsque le site initial de l’infection n’inte´resse pas la lumie`re aortique (infection par contiguı¨te´). Il est e´galement indispensable de re´aliser des he´mocultures en per- et postope´ratoire, afin d’en ame´liorer la performance diagnostique. Les pre´le`vements microbiologiques perope´ratoires du contenu ane´vrysmal et de la paroi vasculaire doivent aussi eˆtre syste´matiques. L’analyse microbiologique par re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) de l’ARN-16S du contenu ane´vrysmal et de la paroi vasculaire est e´galement utile [3–6]. Le diagnostic diffe´rentiel se fait essentiellement avec la pancre´atite aigue ¨, l’ulce`re perfore´, la rupture des kystes ovariens ou l’appendicite. L’e´chographie et la tomodensitome´trie (TDM) abdominales doivent eˆtre re´alise´es en premie`re intention pour l’identification de la nature ane´vrysmale de la masse. Cependant, l’angioscanner est l’examen le plus utile pour objectiver les ane´vrysmes aortiques infectieux et posse`de en outre l’avantage d’eˆtre plus disponible que l’angio-IRM. Il permet de pre´ciser la taille et la localisation de l’ane´vrysme ainsi que ses rapports avec les autres vaisseaux (arte`res re´nales ou me´sente´riques). Il peut ainsi montrer au stade pre´coce une aortite se traduisant par une prise de contraste inhomoge`ne de la paroi vasculaire avec une rupture d’un lisere´ de calcifications, et a` un stade ulte´rieur un ane´vrysme, en re`gle ge´ne´rale sacciforme, avec une lumie`re irre´gulie`re. Enfin, l’ane´vrysme peut s’entourer d’une gangue pe´riaortique inflammatoire. La pre´sence d’images gazeuses intraluminales ou adjacentes orienterait vers une origine infectieuse de
Endocardite infectieuse et ane´vrysme me´sente´rique
l’ane´vrysme [5–8]. L’angio-IRM permet de de´limiter l’ane´vrysme et l’atteinte pe´ri-ane´vrysmale, et e´galement d’obtenir des cliche´s angiographiques. Enfin, la tomographie par e´mission de positons (TEP ou PET-scan) au 18F-FDG (fluorode´soxyglucose marque´ au fluor 18) pourrait eˆtre une technique prometteuse mais des e´tudes comple´mentaires analysant ses performances diagnostiques (sensibilite´, spe´cificite´) sont indispensables [5–10]. Dans notre observation, un angioscanner abdominal avait e´te´ re´alise´ mettant en e´vidence l’ane´vrysme et ses rapports anatomiques avec les organes de voisinage. Le traitement classique des ane´vrysmes mycotiques est me´dical (antibiotiques) et chirurgical ; l’association des deux est indispensable dans tous les cas. En effet, en l’absence de traitement chirurgical, le traitement me´dical seul est voue´ a` l’e´chec dans 95 a` 100 % des cas [5]. L’antibiothe´rapie doit eˆtre bacte´ricide, synergique et adapte´e aux re´sultats des he´mocultures et a` ceux des pre´le`vements ane´vrysmaux perope´ratoires. Pour certains auteurs, une antibiothe´rapie pre´ope´ratoire d’au moins une semaine pourrait re´duire le risque de complications ulte´rieures (re´cidives, adhe´rences). Il n’existe cependant pas de consensus concernant la dure´e optimale de l’antibiothe´rapie, meˆme si la dure´e habituellement recommande´e est de six semaines [3–10]. La chirurgie e´lective reste la pierre angulaire du traitement des ane´vrysmes mycotiques de l’AMS du fait du risque important de rupture (entre 38 et 50 %) avec un taux e´leve´ de mortalite´ (entre 40 et 60 %) [1,4,5]. Ge´ne´ralement, les options the´rapeutiques associent plus ou moins une ligature arte´rielle, une ane´vrismectomie, une reconstruction vasculaire soit une embolisation arte´rielle [3,5,10]. Dans notre observation, une simple ligature avec excision ane´vrysmale avait e´te´ effectue´e avec succe`s et en toute se´curite´. Le traitement endovasculaire chez les patients a` tre`s haut risque ope´ratoire est une alternative chirurgicale, le risque de rechute infectieuse e´tant alors e´leve´ [5,6]. Dans notre observation, l’ane´vrysme de l’AMS avait e´te´ traite´ par l’association d’une antibiothe´rapie pendant quatre semaines et un traitement chirurgical dans un premier temps, avec re´alisation secondaire d’une plastie mitrale sous circulation extracorporelle.
4. Conclusion L’ane´vrysme mycotique de l’AMS est une complication rare de l’EI. Le diagnostic doit eˆtre pre´coce du fait du risque important de rupture et de de´ce`s. Il est suspecte´ devant la triade fie`vre, masse pulsatile et douleurs abdominales. L’imagerie me´dicale est d’un apport essentiel au diagnostic et a` la re´alisation d’un geste the´rapeutique. La chirurgie et l’antibiothe´rapie constituent l’essentiel de la prise en charge the´rapeutique.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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