Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 271—272
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
Dacryocystorhinostomie endonasale, opercule du cornet moyen et unciformectomie antérieure Endo-dacryocystorhinostomy, middle turbinate and uncinate process
Le rapport entre l’unciformectomie antérieure (UA) et la dacryocystorhinostomie par voie endonasale (VEN) a métamorphosé le traitement des sténoses lacrymo-nasales de l’adulte [1]. Un éditorial du JFO publié en 2000 en faisait la clef d’une standardisation opératoire. Elle associait transillumination, forage protégé et marsupialisation simple du sac lacrymal [2]. L’UA permettait de transposer « en miroir » les fondements principaux de la voie externe (VEX) : clivage de la suture maxillo-lacrymale (SML) [1,3] et cercle de liberté autour du canalicule commun (CC) [4]. Rapidement, la VEN rivalisait positivement avec la VEX [5]. Depuis cet éditorial, 13 années de corrélations ophtalmologique et ORL ont amené plusieurs réflexions.
L’opercule du cornet moyen (OCM) suffit au repérage de la zone chirurgicale L’OCM est l’insertion la plus antérieure du cornet moyen sur la paroi latérale du nez. Il s’insère constamment sur le maxillaire, juste en avant de la SML. Cette balise est fiable quelle que soit l’anatomie de la fosse nasale. La transillumination du CC n’est plus employée que dans les fosses nasales très remaniées et/ou lorsqu’un saignement compromet la visibilité (1 %). L’OCM doit être atteint par les instruments sans qu’ils blessent la muqueuse nasale (rétractée par les vasoconstricteurs). Sinon, la fosse nasale sera élargie par septoplastie endoscopique et/ou turbinectomie moyenne antérieure. Les indications se font cas par cas. Les résections se limitent au strict nécessaire. L’intérêt de cet élargissement programmé de la fosse nasale est multiple : • meilleure visibilité opératoire (moins d’éblouissement, moins de saignement) ; • réduction du risque de synéchies interpariétales, notamment en regard du CC. L’OCM rationalise le clivage du lambeau muco-périosté. L’incision de la muqueuse nasale débute à son l’aplomb et se prolonge vers le cornet inférieur. Cela évite de dénuder excessivement la bosse lacrymale avec son risque de retard de cicatrisation. Il évite aussi le risque d’effraction de la lame papyracée de l’ethmoïde, car le clivage débute au contact du maxillaire. Le clivage muco-périosté et celui du processus unciforme (PU) sont réalisés simultanément, (parfois sans même le savoir) sauf lorsqu’il s’insère en arrière de gouttière lacrymale (10 %). Dans ces cas, l’UA serait parfaitement inutile pour libérer la SML. 0181-5512/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.01.001
272 Les rongeurs suffisent à l’ostéotomie [5]. Ils clivent la SML près du cornet inférieur, puis vont grignoter toute la partie maxillaire de la gouttière lacrymale en remontant jusqu’à l’OCM. À ce niveau, les rongeurs perdent parfois en efficacité. Le forage protégé n’est plus employé que dans ce cas (1 %) pour compléter l’ostéotomie. Toutes les écailles osseuses adhérentes au sac doivent être pelées, qu’il s’agisse d’os lacrymal et/ou de PU. L’ostéotomie est terminée lorsque la face médiale du sac lacrymal est libre de tout rapport osseux. L’ostéotomie par emporte-pièces fait disparaître des suites brûlures tissulaires, ostéite et cacosmie.
Marsupialisation du sac lacrymal : avec ou sans conservation des lambeaux muqueux ? Au stade cicatriciel, l’aspect endoscopique d’une VEN fonctionnelle est celui d’un vestibule plus ou moins conique dans lequel s’abouche le CC. Sa forme, extrêmement variable, est difficile à corréler à l’anatomie initiale, à la technique choisie ou à une éventuelle intubation. . . La conservation des lambeaux [6] est l’extrapolation du traitement par VEX des mucocèles lacrymales. La description varie d’une publication à l’autre (définition même, nature, taille, nombre, charnière. . .). Il en est de même pour leur contention (fil(s), clip(s), cautérisation, méchage. . .). À cette date, il est malaisé d’extraire de la littérature ce qui est techniquement contributif. La résection des muqueuses est l’extrapolation du traitement par VEX des sacs atrophiques (30 %) et/ou des muqueuses nasales pathologiques. L’expérience démontrant l’absence de conséquence néfaste sur leurs résultats. Pendant la phase de cicatrisation, l’endoscopie peine à démontrer la réalité et l’influence respective de tous ces paramètres. Les premiers jours, la visualisation atraumatique est très handicapée par les caillots, les sécrétions voir par un packing nasal. . . Le comportement des lambeaux et des suture(s) après épuisement de l’effet des vasoconstricteurs, puis ensuite sous les effets répétés du cycle nasal est encore à l’étude. In fine, existe-t-il une différence de résultat entre ces approches ? Pour le drainage, le sort des lambeaux nous semble moins important que la création d’une zone de clearance ostéo-muqueuse en face du CC qui laissera les parois cicatriser à distance l’une de l’autre. Dans l’attente, ce « laisser-faire » a le mérite de la simplicité : Le lambeau muco-périosté et le PU situé en regard du sac sont réséqués. La découpe du sac lacrymal doit laisser intacte toute sa paroi
Éditorial latérale et éliminer tous replis muqueux. L’adhérence au périoste l’empêchera de se recroqueviller pendant le bourgeonnement de la muqueuse nasale. La VEN n’est plus polémique mais pas encore tout à fait consensuelle. Associer UA et VEN n’a plus rien d’iconoclaste si l’on accepte que PU et paroi de la première cellule ethmoïdale ne font qu’un et si l’on accepte que cette cellule recouvre, peu ou prou, la partie supérieure de la gouttière lacrymale dans près de 90 % des cas. . .13 années de recul nous confortent dans cette transposition « en miroir » de la DCR externe standardisée. OCM, SML et clearance ostéomuqueuse constituent les clefs de l’arbre décisionnel. Cette rationalisation est opérante dans 99 % des fosses nasales. Compte tenu des nombreuses variantes de l’anatomie, cela est appréciable. Le temps et quelques études randomisées arbitreront les points encore en suspens.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol 1989;103:585—7. [2] Fayet B, Racy E. L’unciformectomie antérieure est-elle la clef de la dacryocystorhinostomie par voie endonasale ? J Fr Ophtalmol 2000;23:433—6. [3] Blaylock WK, Moore CA, Linberg JV. Anterior ethmoid anatomy facilitates dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1990;108:1774—7. [4] Welham RA, Wulc AE. Management of unsuccessful lacrimal surgery. Br J Ophthalmol 1987;71:152—7. [5] Dolman PJ. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 2003;110:78—84. [6] Tsirbas A, Wormald PJ. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Am J Ophthalmol 2003;135:76—83.
B. Fayet a,∗ , E. Racy b a
Service d’ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France b Service ORL, clinique Saint-Jean-de-Dieu, 19, rue Oudinot, 75007 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Fayet) evrier 2014 Disponible sur Internet le 24 f´
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
Dacryocystorhinostomie endonasale, opercule du cornet moyen et unciformectomie antérieure Endo-dacryocystorhinostomy, middle turbinate and uncinate process
Le rapport entre l’unciformectomie antérieure (UA) et la dacryocystorhinostomie par voie endonasale (VEN) a métamorphosé le traitement des sténoses lacrymo-nasales de l’adulte [1]. Un éditorial du JFO publié en 2000 en faisait la clef d’une standardisation opératoire. Elle associait transillumination, forage protégé et marsupialisation simple du sac lacrymal [2]. L’UA permettait de transposer « en miroir » les fondements principaux de la voie externe (VEX) : clivage de la suture maxillo-lacrymale (SML) [1,3] et cercle de liberté autour du canalicule commun (CC) [4]. Rapidement, la VEN rivalisait positivement avec la VEX [5]. Depuis cet éditorial, 13 années de corrélations ophtalmologique et ORL ont amené plusieurs réflexions.
L’opercule du cornet moyen (OCM) suffit au repérage de la zone chirurgicale L’OCM est l’insertion la plus antérieure du cornet moyen sur la paroi latérale du nez. Il s’insère constamment sur le maxillaire, juste en avant de la SML. Cette balise est fiable quelle que soit l’anatomie de la fosse nasale. La transillumination du CC n’est plus employée que dans les fosses nasales très remaniées et/ou lorsqu’un saignement compromet la visibilité (1 %). L’OCM doit être atteint par les instruments sans qu’ils blessent la muqueuse nasale (rétractée par les vasoconstricteurs). Sinon, la fosse nasale sera élargie par septoplastie endoscopique et/ou turbinectomie moyenne antérieure. Les indications se font cas par cas. Les résections se limitent au strict nécessaire. L’intérêt de cet élargissement programmé de la fosse nasale est multiple : • meilleure visibilité opératoire (moins d’éblouissement, moins de saignement) ; • réduction du risque de synéchies interpariétales, notamment en regard du CC. L’OCM rationalise le clivage du lambeau muco-périosté. L’incision de la muqueuse nasale débute à son l’aplomb et se prolonge vers le cornet inférieur. Cela évite de dénuder excessivement la bosse lacrymale avec son risque de retard de cicatrisation. Il évite aussi le risque d’effraction de la lame papyracée de l’ethmoïde, car le clivage débute au contact du maxillaire. Le clivage muco-périosté et celui du processus unciforme (PU) sont réalisés simultanément, (parfois sans même le savoir) sauf lorsqu’il s’insère en arrière de gouttière lacrymale (10 %). Dans ces cas, l’UA serait parfaitement inutile pour libérer la SML. 0181-5512/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.01.001
272 Les rongeurs suffisent à l’ostéotomie [5]. Ils clivent la SML près du cornet inférieur, puis vont grignoter toute la partie maxillaire de la gouttière lacrymale en remontant jusqu’à l’OCM. À ce niveau, les rongeurs perdent parfois en efficacité. Le forage protégé n’est plus employé que dans ce cas (1 %) pour compléter l’ostéotomie. Toutes les écailles osseuses adhérentes au sac doivent être pelées, qu’il s’agisse d’os lacrymal et/ou de PU. L’ostéotomie est terminée lorsque la face médiale du sac lacrymal est libre de tout rapport osseux. L’ostéotomie par emporte-pièces fait disparaître des suites brûlures tissulaires, ostéite et cacosmie.
Marsupialisation du sac lacrymal : avec ou sans conservation des lambeaux muqueux ? Au stade cicatriciel, l’aspect endoscopique d’une VEN fonctionnelle est celui d’un vestibule plus ou moins conique dans lequel s’abouche le CC. Sa forme, extrêmement variable, est difficile à corréler à l’anatomie initiale, à la technique choisie ou à une éventuelle intubation. . . La conservation des lambeaux [6] est l’extrapolation du traitement par VEX des mucocèles lacrymales. La description varie d’une publication à l’autre (définition même, nature, taille, nombre, charnière. . .). Il en est de même pour leur contention (fil(s), clip(s), cautérisation, méchage. . .). À cette date, il est malaisé d’extraire de la littérature ce qui est techniquement contributif. La résection des muqueuses est l’extrapolation du traitement par VEX des sacs atrophiques (30 %) et/ou des muqueuses nasales pathologiques. L’expérience démontrant l’absence de conséquence néfaste sur leurs résultats. Pendant la phase de cicatrisation, l’endoscopie peine à démontrer la réalité et l’influence respective de tous ces paramètres. Les premiers jours, la visualisation atraumatique est très handicapée par les caillots, les sécrétions voir par un packing nasal. . . Le comportement des lambeaux et des suture(s) après épuisement de l’effet des vasoconstricteurs, puis ensuite sous les effets répétés du cycle nasal est encore à l’étude. In fine, existe-t-il une différence de résultat entre ces approches ? Pour le drainage, le sort des lambeaux nous semble moins important que la création d’une zone de clearance ostéo-muqueuse en face du CC qui laissera les parois cicatriser à distance l’une de l’autre. Dans l’attente, ce « laisser-faire » a le mérite de la simplicité : Le lambeau muco-périosté et le PU situé en regard du sac sont réséqués. La découpe du sac lacrymal doit laisser intacte toute sa paroi
Éditorial latérale et éliminer tous replis muqueux. L’adhérence au périoste l’empêchera de se recroqueviller pendant le bourgeonnement de la muqueuse nasale. La VEN n’est plus polémique mais pas encore tout à fait consensuelle. Associer UA et VEN n’a plus rien d’iconoclaste si l’on accepte que PU et paroi de la première cellule ethmoïdale ne font qu’un et si l’on accepte que cette cellule recouvre, peu ou prou, la partie supérieure de la gouttière lacrymale dans près de 90 % des cas. . .13 années de recul nous confortent dans cette transposition « en miroir » de la DCR externe standardisée. OCM, SML et clearance ostéomuqueuse constituent les clefs de l’arbre décisionnel. Cette rationalisation est opérante dans 99 % des fosses nasales. Compte tenu des nombreuses variantes de l’anatomie, cela est appréciable. Le temps et quelques études randomisées arbitreront les points encore en suspens.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] McDonogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol 1989;103:585—7. [2] Fayet B, Racy E. L’unciformectomie antérieure est-elle la clef de la dacryocystorhinostomie par voie endonasale ? J Fr Ophtalmol 2000;23:433—6. [3] Blaylock WK, Moore CA, Linberg JV. Anterior ethmoid anatomy facilitates dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1990;108:1774—7. [4] Welham RA, Wulc AE. Management of unsuccessful lacrimal surgery. Br J Ophthalmol 1987;71:152—7. [5] Dolman PJ. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 2003;110:78—84. [6] Tsirbas A, Wormald PJ. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Am J Ophthalmol 2003;135:76—83.
B. Fayet a,∗ , E. Racy b a
Service d’ophtalmologie, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France b Service ORL, clinique Saint-Jean-de-Dieu, 19, rue Oudinot, 75007 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Fayet) evrier 2014 Disponible sur Internet le 24 f´
