Lange.nbecks frChirllrgie
Langenbecks Arch Chir (1990) 375:166-170
© Springer-Verlag 1990
En-bloc Oesophagektomie- wann soil die Speisepassage rekonstruiert werden? * J.R. Siewert, H. Bartels, J. Lange, J.D. Roder und A.H. Hiilscher Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. J.R. Siewert), Technische Universitfit M/inchen, Klinikum rechts tier Isar, Ismaninger Stral3e 22, D-8000 Mfinchen 80 Eingegangen am 10. August 1989
En-bloc esophagectomy - when to reconstruct the food passage
Summary. In a prospective study direct reconstruction of the esophagus was compared to reconstruction 4 8 - 7 2 h after esophagectomy. In both groups (26/24) transthoracic en-bloc esophagectomy was performed. During the same time period of the study another group of 45 patients had transmediastinal esophagectomy and direct reconstruction and this group was also used as comparison. There were no differences concerning postoperative complications (26.9%; 29.1%; 22.2%), postoperative 30-days mortality (0%; 4.1%; 2.1%), and hospital mortality (3.2%; 4.1%; 4.2%). Thus reconstruction with delayed urgency does not lead to a further decrease of risk; on the other hand there is also no increase of risk and therefore it can be included in the spectrum of procedures of esophageal surgery. Key words: En-bloc esophagectomy - Reconstruction
Esophageal cancer
Zusammenfassung. In einer prospektiven Studie wurde die einzeitige Speiser6hrenrekonstruktion mit der 4 8 72 h nach Oesophagektomie durchgefiihrten verglichen. In beiden Gruppen (26/24 Patienten) wurde eine transthorakale en-bloc Oesophagektomie durchgeffihrt. Als weitere Vergleichsgruppe wurden 45 Patienten mit transmediastinaler Oesophagektomie und einzeitiger Rekonstruktion, die ebenfalls w/ihrend der Studiendauer operiert wurden, herangezogen. Es ergaben sich in Hinblick auf postoperative Komplikationen (26,9%; 29,1%; 22,2 %) und auf die postoperative 30-Tage-Letalitfit (0 %; 4,1%; 2,1%) sowie die Kliniksletalit/it (3,2%; 4,1%; 4,2%) keinerlei Unterschiede. Somit fiihrt die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit zu keiner weiteren Risikoverminderung; andererseits stellt sie aber auch keine Risikoerh6hung dar, so dab sie in das Verfah* Vorgetragen auf dem 4. Weltkongrel3 der ISDE, Chicago 1989
rensspektrum der Oesophaguschirurgie aufgenommen werden kann.
Nach wie vor ist die relativ hohe postoperative Letalitfit der Oesophagektomie ein wesentlicher Faktor ffir die schlechte Prognose des Oesophaguskarzinoms. Diese postoperative Letalitfit zu senken, wurde deshalb auf verschiedene Weise (limitierte transmediastinale Chirurgie; pr/ioperative parenterale Ernfihrung; Standardisierung der Rekonstruktion etc.) versucht. Eigene f2berlegungen hatten ein sog. therapeutisches Splitting, d.h. eine zeitliche Trennung der Oesophagektomie yon der Rekonstruktion der Speisepassage (nach 4 8 - 7 2 h) als sinnvoll erscheinen lassen. Dieses Konzept basierte auf einer Analyse der postoperativen respiratorischen Funktion nach Oesophagektomie [l]. Die Ergebnisse einer Pilotstudie waren erfolgversprechend [12, 13], so dal3 das Therapiekonzept in einer prospektiv geplanten, randomisiert kontrollierten Studie fiberprfift wurde. Die Ergebnisse dieser Studie sollen hier vorgelegt werden.
Krankengut und Methodik Die Studie wurde zwischen dem 1.10. 1986 und 31.12. 1988 durchgeffihrt. In die Studie wurden alle Patienten aufgenommen, die aufgrund von Tumorsitz (intrathorakaler Oesophagus) und Tumortyp (Plattenepithelkarzinome jeder intrathorakalen Lokalisation; Adenokarzinome des mittleren Oesophagusdrittels) eine Indikation zur transthorakalen en-bloc Oesophagektomie abgaben [14]. Patienten, die einer prfioperativen Strahlen- und/oder Chemotherapie unterzogen wurden, fanden keinen Eingang in die Studie. Als Indikation f/it eine prfioperative Radiochemotherapie galten aufgrund des prfioperativen Stagings vermutlich nicht komplett resezierbare Tumoren, insbesondere wenn sie oberhalb der Trachealbifurkation lokalisiert waren oder infrabifurkal gelegene metastasierte (M+ nach UICC 1987) Oesophaguskarzinome [15]. Ebenso wurden Patienten, die aufgrund von Tumorsitz und Tumorlokalisation eine Indikation zur transrnediastinalen Oesophagektomie abgaben (Adenokarzinorne im distalen Oesophagus, kleine ganz distal gelegene Plattenepithelkarzinome des Oesophagus) nicht in die Studie
167 aufgenommen, aber dennoch als eigene Gruppe (III) prospektiv erfal3t und im Vergleich zu den eigentlichen Studiengruppen ausgewertet. Patienten der Studie wurden nach Aufklfirung prfioperativ einem der beiden Therapieverfahren [einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) oder Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach 48-72 h (Gruppe II)] in randomisierter Reihenfolge zugeordnet. In allen F/illen wurde einheitlich eine sog. en-bloc Resektion des Oesophagus vorgenommen, d. h. es wurden zusammen mit der Speiser6hre das gesamte mediastinale Lymph- und Fettgewebe incl. der V. azygos und des Ductus thoracicus exstirpiert [14]. Die Rekonstruktion erfolgte wenn immer m6glich dutch Interposition eines parallel zur grol3en Kurvatur gebildeten Magenschlauches [6, 8], nur im Ausnahmefall dutch Kolon (an der A. colica sinistra gestielte linke Kolonflexur rnit Colon transversum). Bei komplett resezierbaren Tumoren (sog. Ro-Resektion) erfolgte die Rekonstruktion im hinteren Mediastinum, bei fortgeschritteneren Tumoren oder bei Zweifel an der lokalen Radikalit/it der Resektion (Verdacht auf R 1oder R2-Resektion)im vorderen Mediastinum. Die transmediastinale Oesophagektomie erfolgte von zervikal und transhiatal her in der beschriebenen Operationstechnik [l l]. Die Rekonstruktion der Speisepassage erfolgte nach den gleichen Regeln wie nach transthorakaler Oesophagektomie. Als Kriterien ffir die Bewertung der Verfahren wurde der postoperative Verlauf (respiratorische Funktion, lokale und allgemeine Komplikationen und postoperative Letalitfit) prospektiv erfal3tund am Ende der Studie ausgewertet.
Ergebnisse
Insgesamt wurden in der Zeit vom 1.10. 1986 31.12. 1988 137 Patienten oesophagektomiert. Die Resektionsquote betrug in diesem Zeitraum 72,1%. Die Gruppe I (en-bloc Oesophagektomie mit einzeitiget Rekonstruktion) umfal3te 26 Patienten. Die Gruppe II (transthorakale en-bloc Resektion + Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach 4 8 - 7 2 h) 24 Patienten. Im gleichen Zeitraum wurden weitere 45 Patienten transmediastinal oesophagektomiert. Alter, Geschlechtsverteilung, Tumorstadium und Risikoabsch/itzung sind in Tabelle I wiedergegeben. Die Gruppen sind in ihrer Zusammensetzung vergleichbar. Auch die Gruppe III (transmediastinale Oesophagektomie + einzeitige Rekonstruktion) ist mit Ausnahme des Tumortyps mit den Gruppen I u n d II vergleichbar.
Aul3erhalb dieser Gruppen I - I I I wurden im gleichen Zeitraum noch weitere 42 Patienten oesophagektomiert. Diese Patienten hatten aufgrund der Tumorlokalisation und des Tumorstadiums pr~ioperativ eine Radiochemotherapie erhalten. Sie wurden in dieser Auswertung nicht mit beriicksichtigt. Sie sind Gegenstand einer weiteren Studie (pr/ioperative Radiochemotherapie bei nicht R 0resezierbaren Oesophaguskarzinomen), fiber deren Ergebnisse isoliert berichtet werden wird [5]. Die intraoperativen und postoperativen Daten aller Gruppen sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Die postoperativen Komplikationen (Blutung, Anastomoseninsuffizienzen, Sepsis, respiratorische, kardiale oder Leberfunktionsst6rungen) und vor allem als h/irtester Parameter die 30-Tage-Letalit/it bzw. die Kliniksletalit/it sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Diskussion
Die Reduktion der postoperativen Letalit/it nach Oesophagektomie ist ein wesentlicher Beitrag zur Verbesserung der Prognose des Oesophaguskarzinoms. Konsequenterweise konzentrieren sich die Bemfihungen vieler Arbeitsgruppen auf dieses Ziel. Fortschritte sind allerdings in den letzten Jahren weniger durch neue oder verbesserte Operationsmethoden (z.B. transmediastinale Oesophagektomie) bzw. dutch neue Therapieprinzipien (z. B. pr/ioperative parenterale Ern/ihrung) erzielt worden als vielmehr dutch Summation vieler kleiner Verbesserungen (prfioperative Risikoabsch/itzung, Standardisierung von Oesophagektomie und Rekonstruktion, postoperative Intensivpflege mit verbesserten Beatmungstechniken etc.) und dutch eine Konzentration der Oesophaguschirurgie aufweniger Zentren, die nunmehr genug Erfahrung sammeln konnten. Unsere eigenen Bemfihungen, durch ein therapeutisches Splitting das Risiko der Oesophagektomie zu senken, sind ebenfalls in diesem Zusammenhang zu sehen. Die Analyse der postoperativen Lungenfunktion an unseren Patienten hatte ergeben, dab unmittelbar postoperativ, nach alleiniger Oesophagektomie - unabhfingig ob der Eingriff transmediastinal oder transthorakal ausgefiihrt wurde eine Beeintr/ichtigung des Gasaustausches dokumentiert durch ein relativ hohes Rechts-Links-
Tabelle 1. Stammdaten,
Risikoeinsch/itzung und Tumorstadien der 95 im Studienzeitraum oesophagektomierten Patienten
Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) Patienten (n) 26 Alter X (J.) 54,7 Gewicht ~ (kg) 64,8 Gr613e X (cm) 168 ASA I+II (n) 13 (50%) ASA >II (n) 13 (50%) T1- 2 No- 1 Mo 11 (42%) T3_~ N+ M o 15 (58%)
Gesamtkrankengut
Rekonstruktion nach 48-72 h (Gruppe II)
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe III)
24 55,5 64,3 170 11 (46%) 13 (54%) 8 (33%) 16 (67%)
45 58,9 68,4 167 24 (53%) 21 (47%) 20 (44%) 25 (56%)
95 56,4 65,8 168 48 (50,5%) 47 (49,5%) 39 (41%) 56 (59%)
168 Tabelle 2. Intra- und postoperative Daten der 95 im Studienzeitraum oesophagektomierten Patienten Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) Anaesthesie-Dauer (h) Konservenverbrauch (E) Rekonstruktionsverfahren - Magen - Kolon Beatmung p.op. (h) Verweildauer IPS (Tg)
Rekonstruktion nach 48- 72 h (Gruppe II)
6,9 3,1 21 (81%) 5 (19%) 34,7 9,2
8,4 2,9 21 (87%) 3 (•3%) 72 12,9
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe III) 5,5 2,5
Gesamtkrankengut
6,6 2,75
38 (84%) 7 (16%) 38 9,6
80 (84%) 15 (16%) 45,7 10,3
Tabelle 3. Lokale und allgemeine Komplikationen im postoperativen Verlauf sowie Letalit/it der 95 im Studienverlauf oesophagektomierten Patienten Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I)
Rekonstruktion nach 48-72 h (Gruppe II)
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe II1)
Lokale Komplikationen - Blutung - Anastomoseninsuffizienz - Sepsis Gesamt
2 (7,7%) 4 (15%) 1 (3,8%) 7 (26,9%)
I (4,1%) 5 (20%) 1 (4,1%) 7 (29,1%)
2 (4,4%) 7 (15,0%) I (2,2%) 10 (22,2%)
5 (5,3%) 16 (16,8%) 3 (3,2%) 24 (25,3%)
Allgemeine Komplikationen respiratorisch - kardial - hepatisch gesamt
1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (7,6%) 4 (15,3%)
2 (8,3%) i (4,1%) 1 (4,1%) 4 (16,6%)
2 (4,4%) 3 (6,6%) 5 (11,1%)
5 (5,3%) 5 (5,3%) 3 (3,1%) 13 (13,7%)
Letalit/it - 30-Tage - Kliniks-
1 (4,1%)
1 (2,1%)
2 (2,1%)
1
1
2
4
-
(3,2%)
Shuntvolumen von fiber 20% besteht [1]. Diese Situation ist somit als Folge der Oesophagektomie zu verstehen. Urs/ichlich werden Kompressionsatelektasen gefolgt von eiher inhomogenen Perfusions-Ventilationsverteilung diskutiert, die durch eine prophylaktische postoperative Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) gfinstig beeinflul3t werden k6nnen. Diese Daten ffihrten im eigenen Krankengut zum Konzept der prinzipiellen postoperativen Nachbeatmung nach Oesophagektomie [3]. Unter dieser Therapie kam es im Mittel innerhalb ca. 48 h zu einer Normalisierung des Shuntvolumens und damit auch der respiratorischen Funktion bzw. des sog. respiratorischen Index [10]. Somit schien jenseits der 48. Stunde ein geeigneterer Zeitpunkt, die Rekonstruktion der Speisepassage vorzunehmen. Die Ergebnisse einer Pilotstudie [12, 13] belegten dieses Konzept durch gute postoperative Verlfiufe und eine niedrige Letalit/it, die der der vermeintlich risikoarmen transmediastinalen Oesophagektomie entsprachen. Allerdings fehlte eine echte Vergleichsgruppe und so blieb offen, inwieweit
(4,1%)
(4,2%)
Gesamtkankengut
(4,2%)
die guten Ergebnisse auch als Ausdruck der steigenden operativen Erfahrung und des verbesserten perioperativen Managements verstanden werden konnten. Wir begannen deshalb am 1.10. 1986 eine prospektive kontrollierte Studie, um den Wert der Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit objektiv zu evaluieren. In die Studie sind 95 Patienten mit einem Oesophaguskarzinom eingegangen. Weitere 42 Patienten, die in dem gleichen Zeitraum zur Operation kamen, wurden in Anbetracht einer pr~ioperativen Radiochemotherapie yon der Studie ausgeschlossen. Die Gruppenverteilung zeigt, dab in knapp der Hfifte der Ffille unseres Krankengutes aufgrund von Tumorlokalisation und Tumortyp eine transmediastinale Oesophagektomie indiziert war. Die fibrigen Patienten wurden in randomisierter Reihenfolge entweder einzeitig oder mit aufgeschobener Dringlichkeit ( 4 8 - 7 2 h postoperativ) rekonstruiert. Alle 3 Gruppen weisen bezfiglich der Patientenzusammensetzung keine Unterschiede auf. Auch die Risikoanalyse nach der ASA-Klassifikation [2] ergab keinen Unter-
169 schied. Die gleiche Aussage trifft ffir das Tumorstadium zu. 41% der in die Studie aufgenommenen Patienten kamen in einem Tumorstadium zur Operation, welches eine komplette Tumorentfernung mit chirurgischen Mitteln sicher erlaubte. 59% hatten bereits fortgeschrittene Tumoren, bei denen eine komplette Tumorentfernung bedingt erreichbar erschien. Bezieht man auch die 42 Patienten mit vermeintlich nicht resektablen Tumoren mit ein, die einer pr/ioperativen Radiochemotherapie bedurften, so ergibt sich, dab nur 39 von 137 Patienten (28,5%) mit einem Oesophaguskarzinom derzeit in einem Tumorstadium diagnostiziert werden, das eine sichere R0-Resektion zul/iBt. Diese Zahl entspricht exakt der vom Japanese Committee for Registration of Esophageal Cancer ffir Japan ermittelten Rate von 28,2% (T1/2) [7]. Die Analyse der intra- und unmittelbar postoperariven Daten unserer Patienten (Tabelle 2) zeigt, dab wie erwartet die An/isthesiedauer bei der Oesophagektomie und Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit insgesamt am l/ingsten ist. Interessant ist, dab die durchschnittliche Narkosezeit bei der transmediastinalen Oesophagektomie mit einzeitiger Rekonstruktion nicht wesentlich unter der durchschnittlichen Operationszeit bei der transthorakalen Oesophagektomie mit einzeitiger Rekonstruktion liegt. Der intraoperative Konservenverbrauch war in allen 3 Gruppen gleich grog; er liegt bei durchschnittlich 2,75 Erythrozytenkonzentraten. Entsprechend unserer Uberzeugung, dab die Magenschlauchbildung die beste und praktikabelste Form des Speiser6hrenersatzes ist, wurde dieses Vorgehen bei allen Patienten prim/Jr angestrebt [6]. Wie die Ergebnisse zeigen, war die Magenschlauchbildung und die Mageninterposition bei fiber 80% der Patienten m6glich. Lediglich bei Patienten mit Voroperationen am Magen wurde die Koloninterposition gewfihlt. Erwartungsgem/il3 ist die Zeit der postoperativen Nachbeatmung bei den Patienten mit verz6gerter Rekonstruktion am 1/ingsten. Diese verlfingerte prophylaktische Nachbeatmungszeit geht aber nicht mit einer erh6hten Komplikationsrate einher. Insgesamt blieben die Patienten nach Oesophagektomie ca. 10 Tage auf der chirurgischen Intensivpflege- bzw. ~berwachungsstation. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen global eine weitere Verbesserung der Ergebnisse der Oesophagektomie offenbar als Ausdruck der weiter gewachsenen Erfahrung und der Standardisierung des Vorgehens. Allerdings sei noch einmal darauf hingewiesen, dab die Studienpatienten eine positiv selektionierte Gruppe darstellten (keine prfioperative Radio- und/oder Chemotherapie). Die Analyse der postoperativen Komplikationen (Tabelle 3) zeigt, dal3 im eigenen Krankengut nach wie vor die Insuft]zienz der zervikalen Anastomose mit durchschnittlich 16,8% an erster Stelle steht. In aller Regel heilen diese Anastomoseninsuffizienzen fiber eine Speichelfistel bei ausreichender Drainage folgenlos ab. Immerhin hat sich bei 3 Patienten mit einer zervikalen Anastomoseninsuffizienz (18,8%) ein septisches Krankheitbild entwikkelt, das meist dutch ein Absacken der Infektion in das Oesophagektomiebett im hinteren Mediastinum gekennzeichnet war. Ein m6glichst rasches Erkennen derartiger Insuffizienzen und ein sofortiges Offnen der zervikalen .o
Wunde mit dem Ziel einer optimalen Drainage der Insuffizienz ist in der eigenen Erfahrung von besonderer Bedeutung, um derartige septische Komplikationen zu verhindern. Zwei von diesen 3 Patienten verstarben an den septischen Komplikationen. Die Gesamtkomplikationsrate yon 25,3% zeigt, dag die Oesophagektomie und die Rekonstruktion der Speiser6hrenpassage immer noch ein komplikationstr~ichtiger Eingriff ist. In Anbetracht einer guten prfioperativen Risikoanalyse und entsprechender Selektion der Patienten sind allgemeine Komplikationen, d.h. pulmonale, kardiale oder hepatogene Organversagen mit durchschnittlich 13,7% im eigenen Krankengut eher selten. Diese Ergebnisse best/itigen die eigene Erfahrung, dab Patienten nach Oesophagektomie in erster Linie durch chirurgische Komplikationen gef/ihrdet sind und dal3 eine gute prfioperative Risikoanalyse und eine postoperative Intensivtherapie mit prophylaktischer Nachbeatmung geeignet sind, die Letalit/it auf dem Boden von Organversagen deutlich zu reduzieren. Die Gesamt-30Tage-Letalit/it liegt mit 2,1% sehr niedrig. Auch wenn man die Kliniksletalit~it ohne zeitliche Limitierung heranzieht, sind die Ergebnisse mit 4,2% als gtinstig anzusehen. Sie liegen damit in der Gr613enordnung der aus besonders erfahrenen Zentren publizierten Letalitfitsziffern [14, 16]. In diesem Zusammenhang mug aber noch einmal darauf hingewiesen werden, dag die Ergebnisse sicher auch durch eine positive Selektion des zur Operation gelangten Patientenkollektivs geprfigt sind. Immerhin zeigen diese Zahlen, dab bei guter Selektion Patienten mit einem Tumorstadium, das eine komplette chirurgische Tumorentfernung noch zulfil3t, mit einer Letalitfit von unter 5% operiert werden k6nnen. Sowohl zwischen den beiden Studiengruppen mit transthorakaler Oesophagektomie wie auch im Vergleich zu der Gruppe der transmediastinal oesophagektomierten Patienten fand sich hinsichtlicla der Rate postoperativer Komplikationen und der postoperativen Letalitfit kein Unterschied, so dab sich keines der Verfahren als iiberlegen erwies. Einmal mehr zeigt die Studie, dab die transmediastinale Oesophagektomie kein geringeres Risiko darstellt und dab postoperative Komplikationen und respiratorische Funktionsst6rungen im gleichen Umfang wie nach transthorakaler Oesophagektomie auftreten. Die Indikation zur transmediastinalen Oesophagektomie ist somit ausschliel31ich dutch den Tumorsitz, ggf. auch durch den Tumortyp gegeben. Die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit erbrachte gegenfiber der einzeitigen Rekonstruktion in dem untersuchten Krankengut keinen Vorteil. Auf der anderen Seite bedeutet es ffir den Patienten aber auch keinen Nachteil, wenn die Rekonstruktion erst verz6gert nach 2 - 3 Tagen erfolgt. Diese Situation kann im Falle intraoperativer Komplikationen bei der Oesophagektomie, bei Risikopatienten, bei intraoperativer Strahlentherapie oder auch aus organisatorischen Grfinden gegeben sein. Somit kann die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach transthorakaler en-bloc Oesophagektomie in das Verfahrensspektrum der Oesophaguschirurgie aufgenommen werden.
170
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En-bloc Oesophagektomie- wann soil die Speisepassage rekonstruiert werden? * J.R. Siewert, H. Bartels, J. Lange, J.D. Roder und A.H. Hiilscher Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. J.R. Siewert), Technische Universitfit M/inchen, Klinikum rechts tier Isar, Ismaninger Stral3e 22, D-8000 Mfinchen 80 Eingegangen am 10. August 1989
En-bloc esophagectomy - when to reconstruct the food passage
Summary. In a prospective study direct reconstruction of the esophagus was compared to reconstruction 4 8 - 7 2 h after esophagectomy. In both groups (26/24) transthoracic en-bloc esophagectomy was performed. During the same time period of the study another group of 45 patients had transmediastinal esophagectomy and direct reconstruction and this group was also used as comparison. There were no differences concerning postoperative complications (26.9%; 29.1%; 22.2%), postoperative 30-days mortality (0%; 4.1%; 2.1%), and hospital mortality (3.2%; 4.1%; 4.2%). Thus reconstruction with delayed urgency does not lead to a further decrease of risk; on the other hand there is also no increase of risk and therefore it can be included in the spectrum of procedures of esophageal surgery. Key words: En-bloc esophagectomy - Reconstruction
Esophageal cancer
Zusammenfassung. In einer prospektiven Studie wurde die einzeitige Speiser6hrenrekonstruktion mit der 4 8 72 h nach Oesophagektomie durchgefiihrten verglichen. In beiden Gruppen (26/24 Patienten) wurde eine transthorakale en-bloc Oesophagektomie durchgeffihrt. Als weitere Vergleichsgruppe wurden 45 Patienten mit transmediastinaler Oesophagektomie und einzeitiger Rekonstruktion, die ebenfalls w/ihrend der Studiendauer operiert wurden, herangezogen. Es ergaben sich in Hinblick auf postoperative Komplikationen (26,9%; 29,1%; 22,2 %) und auf die postoperative 30-Tage-Letalitfit (0 %; 4,1%; 2,1%) sowie die Kliniksletalit/it (3,2%; 4,1%; 4,2%) keinerlei Unterschiede. Somit fiihrt die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit zu keiner weiteren Risikoverminderung; andererseits stellt sie aber auch keine Risikoerh6hung dar, so dab sie in das Verfah* Vorgetragen auf dem 4. Weltkongrel3 der ISDE, Chicago 1989
rensspektrum der Oesophaguschirurgie aufgenommen werden kann.
Nach wie vor ist die relativ hohe postoperative Letalitfit der Oesophagektomie ein wesentlicher Faktor ffir die schlechte Prognose des Oesophaguskarzinoms. Diese postoperative Letalitfit zu senken, wurde deshalb auf verschiedene Weise (limitierte transmediastinale Chirurgie; pr/ioperative parenterale Ernfihrung; Standardisierung der Rekonstruktion etc.) versucht. Eigene f2berlegungen hatten ein sog. therapeutisches Splitting, d.h. eine zeitliche Trennung der Oesophagektomie yon der Rekonstruktion der Speisepassage (nach 4 8 - 7 2 h) als sinnvoll erscheinen lassen. Dieses Konzept basierte auf einer Analyse der postoperativen respiratorischen Funktion nach Oesophagektomie [l]. Die Ergebnisse einer Pilotstudie waren erfolgversprechend [12, 13], so dal3 das Therapiekonzept in einer prospektiv geplanten, randomisiert kontrollierten Studie fiberprfift wurde. Die Ergebnisse dieser Studie sollen hier vorgelegt werden.
Krankengut und Methodik Die Studie wurde zwischen dem 1.10. 1986 und 31.12. 1988 durchgeffihrt. In die Studie wurden alle Patienten aufgenommen, die aufgrund von Tumorsitz (intrathorakaler Oesophagus) und Tumortyp (Plattenepithelkarzinome jeder intrathorakalen Lokalisation; Adenokarzinome des mittleren Oesophagusdrittels) eine Indikation zur transthorakalen en-bloc Oesophagektomie abgaben [14]. Patienten, die einer prfioperativen Strahlen- und/oder Chemotherapie unterzogen wurden, fanden keinen Eingang in die Studie. Als Indikation f/it eine prfioperative Radiochemotherapie galten aufgrund des prfioperativen Stagings vermutlich nicht komplett resezierbare Tumoren, insbesondere wenn sie oberhalb der Trachealbifurkation lokalisiert waren oder infrabifurkal gelegene metastasierte (M+ nach UICC 1987) Oesophaguskarzinome [15]. Ebenso wurden Patienten, die aufgrund von Tumorsitz und Tumorlokalisation eine Indikation zur transrnediastinalen Oesophagektomie abgaben (Adenokarzinorne im distalen Oesophagus, kleine ganz distal gelegene Plattenepithelkarzinome des Oesophagus) nicht in die Studie
167 aufgenommen, aber dennoch als eigene Gruppe (III) prospektiv erfal3t und im Vergleich zu den eigentlichen Studiengruppen ausgewertet. Patienten der Studie wurden nach Aufklfirung prfioperativ einem der beiden Therapieverfahren [einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) oder Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach 48-72 h (Gruppe II)] in randomisierter Reihenfolge zugeordnet. In allen F/illen wurde einheitlich eine sog. en-bloc Resektion des Oesophagus vorgenommen, d. h. es wurden zusammen mit der Speiser6hre das gesamte mediastinale Lymph- und Fettgewebe incl. der V. azygos und des Ductus thoracicus exstirpiert [14]. Die Rekonstruktion erfolgte wenn immer m6glich dutch Interposition eines parallel zur grol3en Kurvatur gebildeten Magenschlauches [6, 8], nur im Ausnahmefall dutch Kolon (an der A. colica sinistra gestielte linke Kolonflexur rnit Colon transversum). Bei komplett resezierbaren Tumoren (sog. Ro-Resektion) erfolgte die Rekonstruktion im hinteren Mediastinum, bei fortgeschritteneren Tumoren oder bei Zweifel an der lokalen Radikalit/it der Resektion (Verdacht auf R 1oder R2-Resektion)im vorderen Mediastinum. Die transmediastinale Oesophagektomie erfolgte von zervikal und transhiatal her in der beschriebenen Operationstechnik [l l]. Die Rekonstruktion der Speisepassage erfolgte nach den gleichen Regeln wie nach transthorakaler Oesophagektomie. Als Kriterien ffir die Bewertung der Verfahren wurde der postoperative Verlauf (respiratorische Funktion, lokale und allgemeine Komplikationen und postoperative Letalitfit) prospektiv erfal3tund am Ende der Studie ausgewertet.
Ergebnisse
Insgesamt wurden in der Zeit vom 1.10. 1986 31.12. 1988 137 Patienten oesophagektomiert. Die Resektionsquote betrug in diesem Zeitraum 72,1%. Die Gruppe I (en-bloc Oesophagektomie mit einzeitiget Rekonstruktion) umfal3te 26 Patienten. Die Gruppe II (transthorakale en-bloc Resektion + Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach 4 8 - 7 2 h) 24 Patienten. Im gleichen Zeitraum wurden weitere 45 Patienten transmediastinal oesophagektomiert. Alter, Geschlechtsverteilung, Tumorstadium und Risikoabsch/itzung sind in Tabelle I wiedergegeben. Die Gruppen sind in ihrer Zusammensetzung vergleichbar. Auch die Gruppe III (transmediastinale Oesophagektomie + einzeitige Rekonstruktion) ist mit Ausnahme des Tumortyps mit den Gruppen I u n d II vergleichbar.
Aul3erhalb dieser Gruppen I - I I I wurden im gleichen Zeitraum noch weitere 42 Patienten oesophagektomiert. Diese Patienten hatten aufgrund der Tumorlokalisation und des Tumorstadiums pr~ioperativ eine Radiochemotherapie erhalten. Sie wurden in dieser Auswertung nicht mit beriicksichtigt. Sie sind Gegenstand einer weiteren Studie (pr/ioperative Radiochemotherapie bei nicht R 0resezierbaren Oesophaguskarzinomen), fiber deren Ergebnisse isoliert berichtet werden wird [5]. Die intraoperativen und postoperativen Daten aller Gruppen sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Die postoperativen Komplikationen (Blutung, Anastomoseninsuffizienzen, Sepsis, respiratorische, kardiale oder Leberfunktionsst6rungen) und vor allem als h/irtester Parameter die 30-Tage-Letalit/it bzw. die Kliniksletalit/it sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Diskussion
Die Reduktion der postoperativen Letalit/it nach Oesophagektomie ist ein wesentlicher Beitrag zur Verbesserung der Prognose des Oesophaguskarzinoms. Konsequenterweise konzentrieren sich die Bemfihungen vieler Arbeitsgruppen auf dieses Ziel. Fortschritte sind allerdings in den letzten Jahren weniger durch neue oder verbesserte Operationsmethoden (z.B. transmediastinale Oesophagektomie) bzw. dutch neue Therapieprinzipien (z. B. pr/ioperative parenterale Ern/ihrung) erzielt worden als vielmehr dutch Summation vieler kleiner Verbesserungen (prfioperative Risikoabsch/itzung, Standardisierung von Oesophagektomie und Rekonstruktion, postoperative Intensivpflege mit verbesserten Beatmungstechniken etc.) und dutch eine Konzentration der Oesophaguschirurgie aufweniger Zentren, die nunmehr genug Erfahrung sammeln konnten. Unsere eigenen Bemfihungen, durch ein therapeutisches Splitting das Risiko der Oesophagektomie zu senken, sind ebenfalls in diesem Zusammenhang zu sehen. Die Analyse der postoperativen Lungenfunktion an unseren Patienten hatte ergeben, dab unmittelbar postoperativ, nach alleiniger Oesophagektomie - unabhfingig ob der Eingriff transmediastinal oder transthorakal ausgefiihrt wurde eine Beeintr/ichtigung des Gasaustausches dokumentiert durch ein relativ hohes Rechts-Links-
Tabelle 1. Stammdaten,
Risikoeinsch/itzung und Tumorstadien der 95 im Studienzeitraum oesophagektomierten Patienten
Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) Patienten (n) 26 Alter X (J.) 54,7 Gewicht ~ (kg) 64,8 Gr613e X (cm) 168 ASA I+II (n) 13 (50%) ASA >II (n) 13 (50%) T1- 2 No- 1 Mo 11 (42%) T3_~ N+ M o 15 (58%)
Gesamtkrankengut
Rekonstruktion nach 48-72 h (Gruppe II)
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe III)
24 55,5 64,3 170 11 (46%) 13 (54%) 8 (33%) 16 (67%)
45 58,9 68,4 167 24 (53%) 21 (47%) 20 (44%) 25 (56%)
95 56,4 65,8 168 48 (50,5%) 47 (49,5%) 39 (41%) 56 (59%)
168 Tabelle 2. Intra- und postoperative Daten der 95 im Studienzeitraum oesophagektomierten Patienten Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I) Anaesthesie-Dauer (h) Konservenverbrauch (E) Rekonstruktionsverfahren - Magen - Kolon Beatmung p.op. (h) Verweildauer IPS (Tg)
Rekonstruktion nach 48- 72 h (Gruppe II)
6,9 3,1 21 (81%) 5 (19%) 34,7 9,2
8,4 2,9 21 (87%) 3 (•3%) 72 12,9
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe III) 5,5 2,5
Gesamtkrankengut
6,6 2,75
38 (84%) 7 (16%) 38 9,6
80 (84%) 15 (16%) 45,7 10,3
Tabelle 3. Lokale und allgemeine Komplikationen im postoperativen Verlauf sowie Letalit/it der 95 im Studienverlauf oesophagektomierten Patienten Transthorakale Oesophagektomie einzeitige Rekonstruktion (Gruppe I)
Rekonstruktion nach 48-72 h (Gruppe II)
Transmediastinale Oesophagektomie, einzeitige Rekonstruktion (Gruppe II1)
Lokale Komplikationen - Blutung - Anastomoseninsuffizienz - Sepsis Gesamt
2 (7,7%) 4 (15%) 1 (3,8%) 7 (26,9%)
I (4,1%) 5 (20%) 1 (4,1%) 7 (29,1%)
2 (4,4%) 7 (15,0%) I (2,2%) 10 (22,2%)
5 (5,3%) 16 (16,8%) 3 (3,2%) 24 (25,3%)
Allgemeine Komplikationen respiratorisch - kardial - hepatisch gesamt
1 (3,8%) 1 (3,8%) 2 (7,6%) 4 (15,3%)
2 (8,3%) i (4,1%) 1 (4,1%) 4 (16,6%)
2 (4,4%) 3 (6,6%) 5 (11,1%)
5 (5,3%) 5 (5,3%) 3 (3,1%) 13 (13,7%)
Letalit/it - 30-Tage - Kliniks-
1 (4,1%)
1 (2,1%)
2 (2,1%)
1
1
2
4
-
(3,2%)
Shuntvolumen von fiber 20% besteht [1]. Diese Situation ist somit als Folge der Oesophagektomie zu verstehen. Urs/ichlich werden Kompressionsatelektasen gefolgt von eiher inhomogenen Perfusions-Ventilationsverteilung diskutiert, die durch eine prophylaktische postoperative Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) gfinstig beeinflul3t werden k6nnen. Diese Daten ffihrten im eigenen Krankengut zum Konzept der prinzipiellen postoperativen Nachbeatmung nach Oesophagektomie [3]. Unter dieser Therapie kam es im Mittel innerhalb ca. 48 h zu einer Normalisierung des Shuntvolumens und damit auch der respiratorischen Funktion bzw. des sog. respiratorischen Index [10]. Somit schien jenseits der 48. Stunde ein geeigneterer Zeitpunkt, die Rekonstruktion der Speisepassage vorzunehmen. Die Ergebnisse einer Pilotstudie [12, 13] belegten dieses Konzept durch gute postoperative Verlfiufe und eine niedrige Letalit/it, die der der vermeintlich risikoarmen transmediastinalen Oesophagektomie entsprachen. Allerdings fehlte eine echte Vergleichsgruppe und so blieb offen, inwieweit
(4,1%)
(4,2%)
Gesamtkankengut
(4,2%)
die guten Ergebnisse auch als Ausdruck der steigenden operativen Erfahrung und des verbesserten perioperativen Managements verstanden werden konnten. Wir begannen deshalb am 1.10. 1986 eine prospektive kontrollierte Studie, um den Wert der Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit objektiv zu evaluieren. In die Studie sind 95 Patienten mit einem Oesophaguskarzinom eingegangen. Weitere 42 Patienten, die in dem gleichen Zeitraum zur Operation kamen, wurden in Anbetracht einer pr~ioperativen Radiochemotherapie yon der Studie ausgeschlossen. Die Gruppenverteilung zeigt, dab in knapp der Hfifte der Ffille unseres Krankengutes aufgrund von Tumorlokalisation und Tumortyp eine transmediastinale Oesophagektomie indiziert war. Die fibrigen Patienten wurden in randomisierter Reihenfolge entweder einzeitig oder mit aufgeschobener Dringlichkeit ( 4 8 - 7 2 h postoperativ) rekonstruiert. Alle 3 Gruppen weisen bezfiglich der Patientenzusammensetzung keine Unterschiede auf. Auch die Risikoanalyse nach der ASA-Klassifikation [2] ergab keinen Unter-
169 schied. Die gleiche Aussage trifft ffir das Tumorstadium zu. 41% der in die Studie aufgenommenen Patienten kamen in einem Tumorstadium zur Operation, welches eine komplette Tumorentfernung mit chirurgischen Mitteln sicher erlaubte. 59% hatten bereits fortgeschrittene Tumoren, bei denen eine komplette Tumorentfernung bedingt erreichbar erschien. Bezieht man auch die 42 Patienten mit vermeintlich nicht resektablen Tumoren mit ein, die einer pr/ioperativen Radiochemotherapie bedurften, so ergibt sich, dab nur 39 von 137 Patienten (28,5%) mit einem Oesophaguskarzinom derzeit in einem Tumorstadium diagnostiziert werden, das eine sichere R0-Resektion zul/iBt. Diese Zahl entspricht exakt der vom Japanese Committee for Registration of Esophageal Cancer ffir Japan ermittelten Rate von 28,2% (T1/2) [7]. Die Analyse der intra- und unmittelbar postoperariven Daten unserer Patienten (Tabelle 2) zeigt, dab wie erwartet die An/isthesiedauer bei der Oesophagektomie und Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit insgesamt am l/ingsten ist. Interessant ist, dab die durchschnittliche Narkosezeit bei der transmediastinalen Oesophagektomie mit einzeitiger Rekonstruktion nicht wesentlich unter der durchschnittlichen Operationszeit bei der transthorakalen Oesophagektomie mit einzeitiger Rekonstruktion liegt. Der intraoperative Konservenverbrauch war in allen 3 Gruppen gleich grog; er liegt bei durchschnittlich 2,75 Erythrozytenkonzentraten. Entsprechend unserer Uberzeugung, dab die Magenschlauchbildung die beste und praktikabelste Form des Speiser6hrenersatzes ist, wurde dieses Vorgehen bei allen Patienten prim/Jr angestrebt [6]. Wie die Ergebnisse zeigen, war die Magenschlauchbildung und die Mageninterposition bei fiber 80% der Patienten m6glich. Lediglich bei Patienten mit Voroperationen am Magen wurde die Koloninterposition gewfihlt. Erwartungsgem/il3 ist die Zeit der postoperativen Nachbeatmung bei den Patienten mit verz6gerter Rekonstruktion am 1/ingsten. Diese verlfingerte prophylaktische Nachbeatmungszeit geht aber nicht mit einer erh6hten Komplikationsrate einher. Insgesamt blieben die Patienten nach Oesophagektomie ca. 10 Tage auf der chirurgischen Intensivpflege- bzw. ~berwachungsstation. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen global eine weitere Verbesserung der Ergebnisse der Oesophagektomie offenbar als Ausdruck der weiter gewachsenen Erfahrung und der Standardisierung des Vorgehens. Allerdings sei noch einmal darauf hingewiesen, dab die Studienpatienten eine positiv selektionierte Gruppe darstellten (keine prfioperative Radio- und/oder Chemotherapie). Die Analyse der postoperativen Komplikationen (Tabelle 3) zeigt, dal3 im eigenen Krankengut nach wie vor die Insuft]zienz der zervikalen Anastomose mit durchschnittlich 16,8% an erster Stelle steht. In aller Regel heilen diese Anastomoseninsuffizienzen fiber eine Speichelfistel bei ausreichender Drainage folgenlos ab. Immerhin hat sich bei 3 Patienten mit einer zervikalen Anastomoseninsuffizienz (18,8%) ein septisches Krankheitbild entwikkelt, das meist dutch ein Absacken der Infektion in das Oesophagektomiebett im hinteren Mediastinum gekennzeichnet war. Ein m6glichst rasches Erkennen derartiger Insuffizienzen und ein sofortiges Offnen der zervikalen .o
Wunde mit dem Ziel einer optimalen Drainage der Insuffizienz ist in der eigenen Erfahrung von besonderer Bedeutung, um derartige septische Komplikationen zu verhindern. Zwei von diesen 3 Patienten verstarben an den septischen Komplikationen. Die Gesamtkomplikationsrate yon 25,3% zeigt, dag die Oesophagektomie und die Rekonstruktion der Speiser6hrenpassage immer noch ein komplikationstr~ichtiger Eingriff ist. In Anbetracht einer guten prfioperativen Risikoanalyse und entsprechender Selektion der Patienten sind allgemeine Komplikationen, d.h. pulmonale, kardiale oder hepatogene Organversagen mit durchschnittlich 13,7% im eigenen Krankengut eher selten. Diese Ergebnisse best/itigen die eigene Erfahrung, dab Patienten nach Oesophagektomie in erster Linie durch chirurgische Komplikationen gef/ihrdet sind und dal3 eine gute prfioperative Risikoanalyse und eine postoperative Intensivtherapie mit prophylaktischer Nachbeatmung geeignet sind, die Letalit/it auf dem Boden von Organversagen deutlich zu reduzieren. Die Gesamt-30Tage-Letalit/it liegt mit 2,1% sehr niedrig. Auch wenn man die Kliniksletalit~it ohne zeitliche Limitierung heranzieht, sind die Ergebnisse mit 4,2% als gtinstig anzusehen. Sie liegen damit in der Gr613enordnung der aus besonders erfahrenen Zentren publizierten Letalitfitsziffern [14, 16]. In diesem Zusammenhang mug aber noch einmal darauf hingewiesen werden, dag die Ergebnisse sicher auch durch eine positive Selektion des zur Operation gelangten Patientenkollektivs geprfigt sind. Immerhin zeigen diese Zahlen, dab bei guter Selektion Patienten mit einem Tumorstadium, das eine komplette chirurgische Tumorentfernung noch zulfil3t, mit einer Letalitfit von unter 5% operiert werden k6nnen. Sowohl zwischen den beiden Studiengruppen mit transthorakaler Oesophagektomie wie auch im Vergleich zu der Gruppe der transmediastinal oesophagektomierten Patienten fand sich hinsichtlicla der Rate postoperativer Komplikationen und der postoperativen Letalitfit kein Unterschied, so dab sich keines der Verfahren als iiberlegen erwies. Einmal mehr zeigt die Studie, dab die transmediastinale Oesophagektomie kein geringeres Risiko darstellt und dab postoperative Komplikationen und respiratorische Funktionsst6rungen im gleichen Umfang wie nach transthorakaler Oesophagektomie auftreten. Die Indikation zur transmediastinalen Oesophagektomie ist somit ausschliel31ich dutch den Tumorsitz, ggf. auch durch den Tumortyp gegeben. Die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit erbrachte gegenfiber der einzeitigen Rekonstruktion in dem untersuchten Krankengut keinen Vorteil. Auf der anderen Seite bedeutet es ffir den Patienten aber auch keinen Nachteil, wenn die Rekonstruktion erst verz6gert nach 2 - 3 Tagen erfolgt. Diese Situation kann im Falle intraoperativer Komplikationen bei der Oesophagektomie, bei Risikopatienten, bei intraoperativer Strahlentherapie oder auch aus organisatorischen Grfinden gegeben sein. Somit kann die Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit nach transthorakaler en-bloc Oesophagektomie in das Verfahrensspektrum der Oesophaguschirurgie aufgenommen werden.
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