Meningeomembolisationenmit flüssigen Embolisaten Von A. Mironou Abteilung für Neiiroradi~l~gie (Arztl. 1)irrklor:Prof. Dr. K. Voigt) der Ilniversiläi Tiibingcn u n d Neiirori~diologi~~ (I.eiter. I)r. A. Miroiiov)des KanLorisspitalcs Aarau
25 Patienten mit Menirigeomen wurden im Kahmen der angiographischen Abklärungen mit flüssigen Embolisaten präopcrativ embolisiert. Es wiirden dabci neun subselektive Flowgesteuertc Ethiblocembolisationeri. vier selektive Ethiblocembolisatioiien und 16 selektive Ilistoacrylembolisationen durchgerührt. Hinsichtlich physikalischer Eigenschaften und pathophysiologischen intravasalen Verhaltens weisen die fiüssigen Embolisate eine Überlegenheit gegeniiber den Partikelembolisaten auf. Bei einer maximal distalen und tumornahen Sondierung der zuführenden Gefaßc durch Mikrokathetersysteme sichert die Histoacrylembolisalion eine unkornplizierte, cfrektive und schmerzlose Obliteration des tumoralcn GelXßbettes.
Neuroradiologische Embolisation riingiom - Ethibloc: - Histoacryl
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Embolisation of meningiomas with liquid embolising material In 25 patients with meningiomas, the tumours wcre embolised with liquid embolising rnaterials followirig angiography. lUine subselective flowguidcd Ethibloc embolisations were pcrforrned. foiir sclective Ethibloc cmbolisations and I h selective Histoacryl embolisations. l'he physical properties and pathophysiological behaviour make liquid embolising materials Superior to particlcs. The use of micro-cattieter Systems introduced a s far a s possible into the feeding vessels makes Iiistoacryl embolisation ari uncoinplicated, elTective and painless method for obliterating thc vascular bed of thc turnour.
Key words Neuroradiological embolisation - Meningioma - Ethibloc - Ilistoacryl
Fortschr. Röiilgenstr 153.3 (1 990) 327 -334 Georg'l'hieme Verl;lg Stuttgart . New York
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Die Anwendung von flüssigen Embolisntionsmaterialien wie Silikon-Elastorner ( 7 ) , Alkyl-Cyarioacrylate (25) und Ethibloc (4) wurde zuerst durch dic: Suche nach einer zuverlässigeri kapillaren Embolisatioii von (;eTaßmalformati»nen (Nidusembolisation) und gefäßreichen viszeralen Tumoren angeregt. Bereits seit dem Endc der 70er Jahre haben sich die als Gewebekleber entwickelten Alkyl-Cyanoacrylate IRCA (Isobutyl-2-Cyanoacrylate, Bucrylat) und NBCA (Butyl-2-Cyanoacrylatc, Histoacryl blau) durch ihre geringe Viskosität als sehr geeignetes Embolisationsmateria1 bei der Behandlung der (;efäßmalformationen des CNS bestätigt(8.9). Anrang der 80er Jahre fand das ursprünglich als Okklusiorisetiiulsion bei Tumoren der Nieren und dcs Parikreas entstandene Ethibloc auch eine Anwendung bei der Embolisationsbehandlung von Angiomen und gefaßreichen Tumoren des Kopfes (11). Die präoperative Meningeornembolisation trägt durch eine Reduktion des intraoperativen Rlutverlustes L U einer schonenden und effektiven operativen Behandlung bei. Über eine Systemanwendung von llüssigen Embolisaten bei präoperativen Meningeomembolisationen wurde bis jetzt nicht ausreichend berichtet. In der folgenden Arbeit sollen die Handhabung. die Anwendungsmodalitälen und die Effektivität der präoperativen Turnorernbolisationen mit flüssigen Embolisaten aufgezeigt werden. Embolisationsmatcriaüen und -Methode -
Das Ethibloc ist eine 60 %ige Aikohollijsung eirier Emulsion von Zeiri (Mais-Protein). Natriurriamidotrisoat (Kontrastmittel) und Oleum papavcrus. Es besitzt eine hohe Viskosität von 200 cps (bei 37 Grad). dennoch pa.ssiert es ohne Schwierigkeiten die Koaxialkatheter- oder Mikrokathetersysteme mit einem inneren Durchmesser von 0,4 rnm. Nach einem Kontakt mit Blut oder wäßrigem Korilrastmittel wird sein Lösungsmittel Alkohol eritzogen, wonach der Hauptbeslaridteil Zein sehr unstabil bleibt und in der Umgcbung von Wassermolckülen rasch ausfallt. Nach der Auflösung des Alkohols beginnt das Zein sofort zusammenhängend, kaugummiartig zu präzipitieren. Die Präzipitatioii des Ethiblocs entwickelt sich von der Peripherie zum Inneren des Ethibloc-Klumpens. Obwohl die Aushärturigsvorgängc unmittelbar nach dem Kontakt mit dem wäßrigen Milicii ausgelöst werden, wird das Ethibloc erst nach einer Anfangsphase von weicher kaugummiartigcr Konsistcnz zurielimend hiirtcr. Die vollständige Aushärtung findet in Ca. 5 Miniit.cn statt. Als Endeffekt handelt es
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Einleitung -.
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Zusammenfassung
Forlschr. Röntyenslr. TL?..?
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sicli um eirie ainorphe Masse init weichteilelastischer Konsistenz und nur geringer Adhäsion zum Gewebe. Das Präp a r a t ist auf einen effektiven Abrißeffekt eingestellt, wonach dic Abrcißfahigkcit d e r Substanz im pr#xipiticrlen Zustand genügend hoch ist. Eine Verklebung d e r Katheterspilze ist bei norinaleri Umständen in d e r Regel niclil zu befürchten. zunial die nachfolgende Spülung d e s Kalhelers mit Glukose dies ebensowenig fördert. Ethibloc wird nicht rckanalisicrt (4, 16). Es crfolgt cinc allmtihlichc? Resorption in einem bis mehrcren Monaten, urid danach bloibcn dic Blulgeraße biiidegewebig versclilosceri. Der Okklusionsmeclianismiis beniht auf einer mechanischen Blockade der pathologischen Gefäße durch die von den1 I;low vorangetriebenen Ethibloc-Klumpen. Eine Steuerung d e s Okklusionsrnt?c:hanisrnus ist nur in Richtung einer Verzögerung d e s vorbestimmten Präzipitationsvorgangs d e s Präparates iiiöglich. Eine Präzipitationsverzögerung ist haupts5chlich bei subselektiver Sondierung turnorversorgender Gefiaßc oder bei einern Plazieren d e r Katheterspitze weit entfernt von d e r Tumorloge L U fordern. Durch Vorspülen d e s Katheters mit 5 %iger oder 4 0 %iger Glukose (bei kleinem Luinen und niedrigem Flow mit 5 %iger Glukose zum Vermeiden von Gefäßspasmen; bei breitem Liimen lind hohem Flow mit. 4 0 'Xiger Glukose) wird wegen osmotischer Wirkung d e r Glukose eine Präzipitationsverzögerung des nachfolgend injizierten Ethiblocs erzielt. Dies geschieht wegen d e r Anlagerung d e r Wassermoleküle a n die Glukose u n d d e r darauffolgenden Verzögeriing d e r Alkoholauflösung in d e r wäßrigen Phase. Durch eine langsam kontinuierliche und sorgraltige Nachinjektion von (ilukose wird eine Freispülung d e s Katheters und eine Weiterschiebung des Embolisates in die Gefäßperipherie erzielt, womit die hemmende Wirkung d e r Glukose auch im I'reien Gefaljlumen wirksam bleiben kann. Eint? gesteuerte Prazipitatioiisverzögerung ergibt sich durch eine Beiniischung von Lipiodol Ultrafluicl (oder Duroliopaque). Entsprechend d e r Länge d e s zofiihrenden Gefäßes und d e m Flow verwenden wir ein EthiblocLipiodol-Gemisch im Verhältnis von 3 : 1 bis 1 : 3. Das Hisloucrgl (NBCA. Butyl-2-Cyanoacrylale) besitz1 eine niedrige Viskosität von 7 cps (bei 3 7 Grad) und passiert problemlos durch die kleinkalihrigcn Mikrokathetersyst~me. E s ist rnonorncr d c s chemisch ideritischen Gewcbcklcbers Bucrylat (IBCA. Isobutyl-2-Cyaiioacrylato). Die Polymerisalion d e r Alkyl-Cyanoacrylate beginnt unverzüglich nach Kontakt mit nukleophilen Substanzen wie Anionen. llydroxylionen o d e r Blut. Die s e h r rasche Aushärtungszeit d e s Histoacryls von ca. 0 , 7 scc bci In-vitro-Versuchen (3) stcllt einen bt?träc:htlichen Nachteil d a r und sctzt gcwisse Erfahrung bei d e r Handhabung voraus. Diirch die Beiniischuiig von Lipiodol (Duroliopaque) wird eirie Verzögerung d e s Aushärtiingsprozesses d e r Alkyl-Cyanoacrylate realisiert, welche eine Steuerung d e r Ernbolisation entsprechend d e r GcfäRsituation crlaii bt (0). Rei Histoacryl handelt. e s sich dabei iirri eine lineare Prolongation der Polymerisatioriszeii, gernesseii a n d e r h i n ~ u g e fügten Menge Lipiodol(20). In Abhängigkeit des Plows iind d e r 1.Wngc d e s zuführenden Gefiißes vcrwrndcn wir ein Gcrnisch von
tlistoacryVLipiodol im Verhältriis 1 : 'I bis 1 : 4. Das Vorspülen u n d Nachspülen d e s Katheters init 5 Xiger o d e r 4 0 %iger Glukose vermeidet a m Anfang d e n Kontakt z u m Rliit, woraus sich cinc Varzögcrung d e r Polymerisation ergibt rriit praktischer Auiliisurig d e s Polymc?ris;itionsvorganges erst iin Lumen d e s (;eraßes. Die L~rzbolisationmit flüssigen Ernbolisaten verlangt cinc Anwendung von Koaxialsysteincn oder Mikroka.th(!tc?rn mit. einem inneren Diirchmc?sser von im Miriiinuni 0.4 inrn. Arii besten geeignet dal'ür ist d a s in1 Ilanclel erhältliche Mikrokathelersyslein Tracker (Targel 'l'herapeutics). Wir verwenden üblicherweise die Sandwich-lnjektionstechnik, wonach d a s Embolisat in d e r Mitte cincr 1 ml-Kanüle, iimgcbcn von Glukose, präparicrt wird. Das Enibolisat wird in einer Menge von 0,OFi-0.5 ml interniittiererid (subselektive Sondierung; Läsion mit s e h r raschem Flow) oder kontinuierlich injiziert. Krankengut
Es wurdcn insgesamt 25 Patienten behandcit. Die erste Gruppc9 iiinfaßt 1 1 Patieiiteii niil prtioperativen Meiiiiigeornembolisationen im Zeitraum von 1984- 1987 (Abteilung für Ncuroradiologic dcr Universität. Tübingen). Bei diesen Paticnteii wurde nach Kaltieterisieriiiig riiil einern koaxialen Kathetcrsysteni (Look. French 5/3) das b'thihloc angewandt. Die operative Behandlung dcr l'umorcn crfolgtc üblichcrwcise im Abstand von 2 4 Tagen. Dic zweite Gruppe von 1 4 Patienten wurde im Zeitraiim von 1988-1989 beliaiidelt. Diese Patieriteii wiirdeii durch Anwendung eines Mikrokathetersysterns I'racker ('l'arget Thcrapcutics) präopcrativ cmbolisicrt. Bei zweien davon haben wir Ethibloc iiiid bei den resilictien 12 Hisloctcryl arigewaridt. In drei Fällen erfolgte eine Ernbolisation von zwei und mehreren zuführcndcn ticfaßcn. und bci zwci Paticnten wurde die Bohandlung in mehreren Sitzungen vorgenommen. Die operative ßetiandlung erfolgte in der Regel einen 'l'ag nach der Embolisation. Bei allcn cmbolisicrtcn Mcningcomcn bcstand cine intensiv0 Vcrsorgung iiber durnie Arterieii. In drei Fiilleii lageii Iiäiriaiigioblastische Menirigeorrie und in zwei Fällen Härnangiopericytorne vor. Ergebnisse Bei den Patienten d e r ersten Gruppe w u r d e nach Sondierung d e r A. carotis externa ein innerer Embolisationskatheter (Freiich 3) eingeführt. Somit erfolgten subselektive angiographische Darslellurigen d e r tumorversorgenden Arterien. Eine supraselektive Sondierung d e r A. mcningea rnedia gelang n u r in zwei Fällen. Bei den Patienten d e r zweiten Gruppe wiirden durch Anwendung d e s Mikrokathetersystc:ms Trackcr iind eines fcinkalihrigen Drahles mit steuerbarer Spitze superselektive Sondierungen d e s 1t. parietalis (4 Fälle), R. I'rontalis ( 3 Fiillc), R. orbitalis (2 Fälle) und H . cavernosus (3 Fälle) a u s d e r A. rneningea mcdia und d e r A. temporalis superficialis (2 Fälle), A. mastoidoa (2 Fälle), A. occipitalis ('I FaU) und A.-nieningea-posterior-Greitz(1 Fall) vorgenommen.
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Ernbolisalion
Bei allen unseren Patienten konnten die tumorversorgenden Geraße, unabhängig von der Art und I.age der Katheterspitze, sicher verschlossen werden. Boi neun Fällen der ersten Gruppe handelt es sich um eine suhseleklive, flowgesteuerte Ethiblocembolisation irn 1,umen der A. maxillaris interna oder A. occipitalis. Die subselektiven Embolisationeri erfolgen in der Rcgel intermittierend mit mehrfacher Injektion von kleinen Me~igerides Embolisates. Es wurde eine Zusarnrncnselzung Ethibloc/Lipiodol in ciner Menge von 0,05- 0.1 rnl mehrfach verwendet. Die subselektive intermitticrcnde Embolisation rördert nic:tit unbedingt eine sof'ortige totale Obliteration des zulutirenden Cefaßes. Jc kleinere Mengen des Ernbolisates in intermittierendem Modus mehrfach injiziert werden. um so mehr wächst die Wahrscheinlichkeit, eine gezielt~Embolisation des tunioralen Kapillarbettes zu erreichen. lrn Rah1~ier1 der subselektivcln Ernbolisalion erfolgen Mitcrnbolisa-
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Abb 2 Subselektive Ethiblocernbolisation Parietales Meningeom(a) mit Versorgunguber die A meningea media(8) Nach drei Enibolisationen mit je 0,05 rnl Ethibloc/Lipiodol 1 1 Okklusionder zufuhrenden Arterie (b) bei erhaltener Durchgangig keit derA rnaxillaris interna und A temporalis superficialis
tioncn der terminalen Maxillaris-iiiterna-Ästein verschicdenem Ausmaß. Als Nebenerscheinungen traten vorübergehend ischämische Gesichts- oder Kopfschmerzen auf. Hautnekrosen oder Paresen von Kranialnerveri haben wir bei den Ethiblocembolisationen nicht beobachtet. Die selektiven Enibolisationen mit Histoacryl (16 Fälle) oder Ethibloc (4 Fälle) erfolgten nach einer iriaximal distalen Sondierung des tumorversorgenden (;eraßes. welche eine Okklusion ausschlicßlich intratumoral und irn I.uinen des zuführonden duraleii Gefäßes sicherte. Die Eiribolisation wird üblicherweise nach einmaliger konlinuierlicher Injektion von 0.1-0.5 ml Ethiblocoder Histoacrylgemisch durchgeführt. Bei starken vaskularisierten Läsionen wurde11 intermittierende Ernbolisatioiien mit Je 0,l-0.2 rnl Embolisat vorgcnornmeii. Da die Katheterspitze urimittelbar oder kurz vor der Tumorloge lag, traten Mitembolisationon der nicht tuinorversorgenden duralen Arterien nicht aul: In der Ilegel gab es keine
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Abb. 1 Subselektive Ethiblocernbolisation Meningeom des Keilbeinflugels (a) mit multipler Versorgungvorwiegend uberA rneningea media ( " ) A meningea accessoria ( A )und A temporalis profunda anterior ('I) Nach vier Embolisationen mit le 0 1 ml Ethibloc/Lipiodol 1 2 weitgehende ledoch nichtvollstandige Devaskularisationdes Tumors (b) Die hauptversorgendenArterien sind okkludiert Nicht intensive Kollateralversorgung uber eine wahrend der Ernbolisationsekundar zunehmendeTemporalis superficialis ( c )
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5.30 F'ortschr Hontgenstr 153.3
Abb. 3 Selektive Histoacrylembolisation. Meningeomdes Keilbeinflügelsmit Versorgunguber A. meningea rnedia. Die Spitze des Mikrokatheters liegt im Lumen der Arteria oberhalb des Foramen spinosum (a). Einmalige kontinuierliche Embolisation mit 0,5 ml Histoacryl/Lipiodol3 : 1. Postembolisatorisch im Nativbild (b) Darstellungdes Embolisatesintratumoral ( h ) und im Carotis-communis-Angiogramm(C)Obliteration der A. meningea media.
objektiven Nebenwirkungen, und nur in der Hälfte von allen Fällen traten sehr geringe und kurz dauernde Sensationen mit Kopidruck und diffusen, nicht int.ensiven Kopfschmerzen aur. Ilautnekrosen lind Kranialnervenparesen wurden nicht beobachtet. Operation und Histologie
Die operative Behandlung erfolgte bei den meisten Patienten in den ersten zwei Tagen nach der Embolisation, spätestens vier Tage danach. Die Operationen wurden in der Regel von erfahrenen Neurochirurgen mit mehrjähriger operativer 'Tätigkeit durchgeführt. Laut der Operationsprotokolle und postoperativen Besprechiingen konnte bei allen embolisierten Patienten eine weitgehende Reduktion des Blutverlustes festgestellt werden. Die eindrucksvollsten intraoperativen Ergebnisse fanden sich bei den präoperativ vorwiegend oder ausschließlich über durale Äste versorgten Tumoren. Eine Umstellung der intratumoralen Versorgung nach der Ausschaltung der duralen Zuflüsse fand sich intraoperativ nicht. Histologische Untersuchungen in Aribetracht der Veränderungen des posternbolisatorischcn Gewebes fanden nur bei einem Teil von allen präoperativ embolisierten Meningeomen statt, hauptsächlich bei den Patienten der ersten Gruppe. Einerseits die unmittelbar nach der Embolisation hlgende Operation und zum anderen die Art und Weise der am häufigsten benutzten operativen Methode (Zertrümmerung und Aussaugen der Tumorrnasse durch CUSA) haben eine fehlende Möglichkeit für eine gezielte und systernatischc histologische Untersuchung der Tumorpartien vorausgesetzl. Dies war ausschlaggebend fiir eine verminderte Wertschätzung der histologischen Methode bezüglich des Embolisationseffek-
tes. Allerdings konnte bei den meisten selektiven Embolisationen die intratumorale Lokalisation des röntgendichten Hisloacryl- oder Ethibloc-Lipiodol-Gemisches bestiitigt werden (Abb. 3). Bei den gelungenen postoperativen histologischen Untersiichungen fanden sich intratumorale lnfarktionen und frische entzündliche und hauptsächlich perivaskulär lokalisierte Veränderungen in Begleitung von frischen Thrombosen (Prof. J. Pegfer, Institut für Hirnforschung der Universität. Tübingen). Eine Unterscheidung zwischen einer primären intratumoralen und einer postembolisatorischen Nekrose war nicht immer eindeutig. Diskussion
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Die Prognose bei den Patienten mit intrakraniellen Meningeomen ist abhängig von der Größc, 1.okalisation und Dignität dos Tumors unter Bcrücksichtigung des allgemeinen Zustandes und der Erfizienz der operativen Behandlung. Eine schonende und radikale Meningeomoperation ist immer zu fordern, da die Hezidivrate nach partieller Meningeomentfernung 37-40 %. nach radikaler Operation ohne Resektion des duralen Ansatzes 19-22 % und bei solcher mit Resektion des duralen Turnoransabzes nur 9- 11 % beträgt (5). Die präoperative MertingeomemDolisation beinhaltet einerseits eine Reduktion der turnoralen Hypervaskularisation (als eine von den Voraiissetziingen fiir eine radikalc Operation) und andererseits eine potentielle Verminderung der Rezidivtenderiz durch das Bewirken einer spezifischen Nekrose auf der Ebene des duralen Tumoransatzes (1. 14). Durch die präoperative Embolisation sollte eine effektive. möglichst schmerzlose und unkomplizierte Obliteration des turnoralcn Kapillarbettes und der zufiihrenden Gefaße prätumoral erreicht werden. Die bisherige Erhhrurig bei Meriingeomembolisalionen weis1 auf eine dominierende Rolle der PurtikelemDolisation hin (1 2 - 14.
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A Mironoi,
19, 22). Die Partikelernbolisate (Gelfi)am, lyophilisierte Dura. Ivalon, Rariumsulfatgranirlcn, Silikorigranulen) sind nicht aggressiv und fordern eine nicht komplizierte Handhabung, jedoch unter Berücksichtigung einer Reihe von technischen Voraussetzungen und Vorsichtsmaßnahnien (2, 24). Allerdings ist die Partikelokkliision nicht immer zuverlässig, da dic nicht geeigneten Partikel eine vorzeitige Okklusion der proximalen Gefäßsegmerite verursachen können. nie proximal eingesetzte Okklusion löst üblicherweise Cefäßspasmen aus und behindert sowohl den Überblick des Embolisationsvorgaiiges als auch die Ellkklivität der Embolisation selbst. Die notwendige Sclcktionieruiig der Partikel entsprechend der Cefaßsituation (am Anfang kleincrc Partikel zum Erreichen des tumoralen Kapillarbettcs und anschließend größere Partikel zum Verschliiß des zuführenden (;eraßes) setzt eine sehr genaue Einschätzung der Gefaßmorphologic des Tumors und der zuführenden Arterien und des Flow voraus. Andererseits entsteht bei übermäßiger Einführung von sehr fi:ineri Partikeln (wie z.R. Gelfoam-Pulver mit einer Griille voll 40-60 Mikron) eine sehr distale Okklusion auf der Ebene der intraturnoralen
Kapillaren und darnit die Voraussetzung für eine rasante. schlagartige Druckerhöhung auf der Ebene der proximal gelegeiieii Turnorsinusoiden. Als Konsequenz treten intraoder peritumorale Einhliitungen ein (21). Das pathophysiologische Vorgehen boi dieser Komplikation identifiziert sich mit dem Phänomen der ,,riorn~alpressure per-usion breakthrough" (15), wobei die Ursache daiür hier durch eine sprunghafte Blutdruckerhöhung im I.umen der degenerativ veränderten proximalen intratumoralen volurninösei1 Gefäße bei gleichzeitiger Okklusion der distalen intratumoralen. feinkalibrigeri GeTaße zu erklären ist.
Die kontinuierliche, zentrifugale Okklusion eines geläßreichen Prozesses begründet zwar heute die pathornorphologischen Voraussetzungen einer effizienten Ernbolisationstherapie. Es sollte jedoch bei hochvaskularisierten angioblastischen Meningeomen die zeitliche Ausdehnung des Embolisationsvorganges sehr kurz gehalten werdcn. um eine niögliche rasante Dnickerhöhung in1 I.urnen der proximalen Tumorsinusoide zu vermeiden. Gerade in diesem Aspekt erscheint die Parlikelernbolisalion von technischer Seite her limitiert. falls man eine mehrzeitige zentrifugale Einbolisation mit allmählich
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Abb. 4 Selektive Histoacrylembolisation. Bei großem MeningeomdesSinus cavernosusund des Tentoriumrandes DarstellungdesTumoransatzes uber einen R. orbitalis ausder A. meningea media. In seitlicher Projektion (a) liegt die Spitze des Mikrokatheters zuerst proximaler (0)und anschliesend in a. p. ProjeMion (b) distaler gegenuber dem Abgang von feinen Orbitaästen Embolisation mit 0,3 rnl Histoacryl/Lipiodol 1 : 1. Post. embolisatorisch Devaskularisationdesduralen Tumoransatzes (C)mit Durchgangigkeit des R. orbitalis (0)im Vergleich zum idenlischen präembolisatorischen Externaangiogramm (d).
Abb. 5
Abb. 5 b Postembolisatorisches Carotis-cornmunis Angiogramm mit nur geringer Tumoranfarbunguber vordere meningeale Aste aus A ophthalrnica Die Tumorlage ist weitgehend devaskularisieri ( h )
(r I)
Selektive Histoacrylembolisation.
zunehmender Größe der Partikel anstrebt. Obwohl die flowgesteuerte Partikelembolisatioii zwar die Möglichkeit für eine langsam progrediente zentrifugale Embolisation unter ständiger Koritrolle der t;lowreduktion dcr I.äsioii bcinhaltet (10). bleibt doch der kritische Punkt iritraluinoraler Druckerhöhung wegen dcr zeitlich versekzten t'artikelembolisationen unü berschaubar. Nach dem Austritt des Ethiblocs diirch die Kathetorspitze finden zugleich zwei zeitlich vorbostimrrite Vorgehen statt:
Einerseits langt eine soforlige und relativ langsam progrcdientt? Präzipitation von der Peripherie zum lnncrcn des Ernbolisales an, und andererseits wird es intravasal durch den Flow mit einer Anpassung der amorpher~,weichelastischen Masse an das Gt?raßlurnenreliei transportiert. Das intravasalc Fortschleppen des Embolisates wird nur bis zii einer gewissen l'oleranzgrenze der gegenseitigcn Einwirkung dieser zwei Vorgehen gesichert.
Nach überschreitcn der Tolcranzgrcinzo, weiche das noch mögliche Fortschlspperi des Embolisales in Abhängigkeit vom Aushärlungsgrad der amorphen Masse. der Flowgeschwindigkeil und dem Cefaßlumenrelief und -brcitc widerspiegelt. verursacht das Ethibloc eine mechanische Okklusion des Geriißlumens. Das Histoacryl wcist intravasal das identische Vcrhaltcn aur, jedoch mit viel rascherrm Ablaiif: Bei internlittierendetn Injektionsrnodus wird das Embolisat sehr langsam lind behutsam unter Durchleuchtungskontrolle mit ständiger Anpassung an die Flowgeschwindigkcit cingcfuhrt, wobci eine 1iijeki.ionsgeschwindigkcit unterhalb der jeweiligen Flowgeschwindigkeit ani.ustrebc?n ist. Iritravasal erfolgt durch den Cefaßstrorn eine Verkleinerung des weichelastischen Embolisales iii mehreren Ethibloc-Klutnpclzen, welche vom Flow fortgeschleppt werden. Im allgcmcinon verhalten sich diese als etwas gröbcrc und amorphe Partikelembolicate. Wegen ihrcr weich(!lastisc:t~e~iKonsistenz findet eine
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Abb. 5 a Selektive praembolisatorische DarstellungderA meningea media (obere Reihe) und A ternporalissuperficialis (untere Reihe) beim sehr intensiv vaskularisierten Hamangioperizytorn Anschließende Embolisationen mit je 0,5 rnl Histoacryl/Lipiodol 1 4
Anpassung arn (;eCaßlumenrcliel' statt. Entsprc
25 Patienten mit Menirigeomen wurden im Kahmen der angiographischen Abklärungen mit flüssigen Embolisaten präopcrativ embolisiert. Es wiirden dabci neun subselektive Flowgesteuertc Ethiblocembolisationeri. vier selektive Ethiblocembolisatioiien und 16 selektive Ilistoacrylembolisationen durchgerührt. Hinsichtlich physikalischer Eigenschaften und pathophysiologischen intravasalen Verhaltens weisen die fiüssigen Embolisate eine Überlegenheit gegeniiber den Partikelembolisaten auf. Bei einer maximal distalen und tumornahen Sondierung der zuführenden Gefaßc durch Mikrokathetersysteme sichert die Histoacrylembolisalion eine unkornplizierte, cfrektive und schmerzlose Obliteration des tumoralcn GelXßbettes.
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Embolisation of meningiomas with liquid embolising material In 25 patients with meningiomas, the tumours wcre embolised with liquid embolising rnaterials followirig angiography. lUine subselective flowguidcd Ethibloc embolisations were pcrforrned. foiir sclective Ethibloc cmbolisations and I h selective Histoacryl embolisations. l'he physical properties and pathophysiological behaviour make liquid embolising materials Superior to particlcs. The use of micro-cattieter Systems introduced a s far a s possible into the feeding vessels makes Iiistoacryl embolisation ari uncoinplicated, elTective and painless method for obliterating thc vascular bed of thc turnour.
Key words Neuroradiological embolisation - Meningioma - Ethibloc - Ilistoacryl
Fortschr. Röiilgenstr 153.3 (1 990) 327 -334 Georg'l'hieme Verl;lg Stuttgart . New York
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Die Anwendung von flüssigen Embolisntionsmaterialien wie Silikon-Elastorner ( 7 ) , Alkyl-Cyarioacrylate (25) und Ethibloc (4) wurde zuerst durch dic: Suche nach einer zuverlässigeri kapillaren Embolisatioii von (;eTaßmalformati»nen (Nidusembolisation) und gefäßreichen viszeralen Tumoren angeregt. Bereits seit dem Endc der 70er Jahre haben sich die als Gewebekleber entwickelten Alkyl-Cyanoacrylate IRCA (Isobutyl-2-Cyanoacrylate, Bucrylat) und NBCA (Butyl-2-Cyanoacrylatc, Histoacryl blau) durch ihre geringe Viskosität als sehr geeignetes Embolisationsmateria1 bei der Behandlung der (;efäßmalformationen des CNS bestätigt(8.9). Anrang der 80er Jahre fand das ursprünglich als Okklusiorisetiiulsion bei Tumoren der Nieren und dcs Parikreas entstandene Ethibloc auch eine Anwendung bei der Embolisationsbehandlung von Angiomen und gefaßreichen Tumoren des Kopfes (11). Die präoperative Meningeornembolisation trägt durch eine Reduktion des intraoperativen Rlutverlustes L U einer schonenden und effektiven operativen Behandlung bei. Über eine Systemanwendung von llüssigen Embolisaten bei präoperativen Meningeomembolisationen wurde bis jetzt nicht ausreichend berichtet. In der folgenden Arbeit sollen die Handhabung. die Anwendungsmodalitälen und die Effektivität der präoperativen Turnorernbolisationen mit flüssigen Embolisaten aufgezeigt werden. Embolisationsmatcriaüen und -Methode -
Das Ethibloc ist eine 60 %ige Aikohollijsung eirier Emulsion von Zeiri (Mais-Protein). Natriurriamidotrisoat (Kontrastmittel) und Oleum papavcrus. Es besitzt eine hohe Viskosität von 200 cps (bei 37 Grad). dennoch pa.ssiert es ohne Schwierigkeiten die Koaxialkatheter- oder Mikrokathetersysteme mit einem inneren Durchmesser von 0,4 rnm. Nach einem Kontakt mit Blut oder wäßrigem Korilrastmittel wird sein Lösungsmittel Alkohol eritzogen, wonach der Hauptbeslaridteil Zein sehr unstabil bleibt und in der Umgcbung von Wassermolckülen rasch ausfallt. Nach der Auflösung des Alkohols beginnt das Zein sofort zusammenhängend, kaugummiartig zu präzipitieren. Die Präzipitatioii des Ethiblocs entwickelt sich von der Peripherie zum Inneren des Ethibloc-Klumpens. Obwohl die Aushärturigsvorgängc unmittelbar nach dem Kontakt mit dem wäßrigen Milicii ausgelöst werden, wird das Ethibloc erst nach einer Anfangsphase von weicher kaugummiartigcr Konsistcnz zurielimend hiirtcr. Die vollständige Aushärtung findet in Ca. 5 Miniit.cn statt. Als Endeffekt handelt es
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sicli um eirie ainorphe Masse init weichteilelastischer Konsistenz und nur geringer Adhäsion zum Gewebe. Das Präp a r a t ist auf einen effektiven Abrißeffekt eingestellt, wonach dic Abrcißfahigkcit d e r Substanz im pr#xipiticrlen Zustand genügend hoch ist. Eine Verklebung d e r Katheterspilze ist bei norinaleri Umständen in d e r Regel niclil zu befürchten. zunial die nachfolgende Spülung d e s Kalhelers mit Glukose dies ebensowenig fördert. Ethibloc wird nicht rckanalisicrt (4, 16). Es crfolgt cinc allmtihlichc? Resorption in einem bis mehrcren Monaten, urid danach bloibcn dic Blulgeraße biiidegewebig versclilosceri. Der Okklusionsmeclianismiis beniht auf einer mechanischen Blockade der pathologischen Gefäße durch die von den1 I;low vorangetriebenen Ethibloc-Klumpen. Eine Steuerung d e s Okklusionsrnt?c:hanisrnus ist nur in Richtung einer Verzögerung d e s vorbestimmten Präzipitationsvorgangs d e s Präparates iiiöglich. Eine Präzipitationsverzögerung ist haupts5chlich bei subselektiver Sondierung turnorversorgender Gefiaßc oder bei einern Plazieren d e r Katheterspitze weit entfernt von d e r Tumorloge L U fordern. Durch Vorspülen d e s Katheters mit 5 %iger oder 4 0 %iger Glukose (bei kleinem Luinen und niedrigem Flow mit 5 %iger Glukose zum Vermeiden von Gefäßspasmen; bei breitem Liimen lind hohem Flow mit. 4 0 'Xiger Glukose) wird wegen osmotischer Wirkung d e r Glukose eine Präzipitationsverzögerung des nachfolgend injizierten Ethiblocs erzielt. Dies geschieht wegen d e r Anlagerung d e r Wassermoleküle a n die Glukose u n d d e r darauffolgenden Verzögeriing d e r Alkoholauflösung in d e r wäßrigen Phase. Durch eine langsam kontinuierliche und sorgraltige Nachinjektion von (ilukose wird eine Freispülung d e s Katheters und eine Weiterschiebung des Embolisates in die Gefäßperipherie erzielt, womit die hemmende Wirkung d e r Glukose auch im I'reien Gefaljlumen wirksam bleiben kann. Eint? gesteuerte Prazipitatioiisverzögerung ergibt sich durch eine Beiniischung von Lipiodol Ultrafluicl (oder Duroliopaque). Entsprechend d e r Länge d e s zofiihrenden Gefäßes und d e m Flow verwenden wir ein EthiblocLipiodol-Gemisch im Verhältnis von 3 : 1 bis 1 : 3. Das Hisloucrgl (NBCA. Butyl-2-Cyanoacrylale) besitz1 eine niedrige Viskosität von 7 cps (bei 3 7 Grad) und passiert problemlos durch die kleinkalihrigcn Mikrokathetersyst~me. E s ist rnonorncr d c s chemisch ideritischen Gewcbcklcbers Bucrylat (IBCA. Isobutyl-2-Cyaiioacrylato). Die Polymerisalion d e r Alkyl-Cyanoacrylate beginnt unverzüglich nach Kontakt mit nukleophilen Substanzen wie Anionen. llydroxylionen o d e r Blut. Die s e h r rasche Aushärtungszeit d e s Histoacryls von ca. 0 , 7 scc bci In-vitro-Versuchen (3) stcllt einen bt?träc:htlichen Nachteil d a r und sctzt gcwisse Erfahrung bei d e r Handhabung voraus. Diirch die Beiniischuiig von Lipiodol (Duroliopaque) wird eirie Verzögerung d e s Aushärtiingsprozesses d e r Alkyl-Cyanoacrylate realisiert, welche eine Steuerung d e r Ernbolisation entsprechend d e r GcfäRsituation crlaii bt (0). Rei Histoacryl handelt. e s sich dabei iirri eine lineare Prolongation der Polymerisatioriszeii, gernesseii a n d e r h i n ~ u g e fügten Menge Lipiodol(20). In Abhängigkeit des Plows iind d e r 1.Wngc d e s zuführenden Gefiißes vcrwrndcn wir ein Gcrnisch von
tlistoacryVLipiodol im Verhältriis 1 : 'I bis 1 : 4. Das Vorspülen u n d Nachspülen d e s Katheters init 5 Xiger o d e r 4 0 %iger Glukose vermeidet a m Anfang d e n Kontakt z u m Rliit, woraus sich cinc Varzögcrung d e r Polymerisation ergibt rriit praktischer Auiliisurig d e s Polymc?ris;itionsvorganges erst iin Lumen d e s (;eraßes. Die L~rzbolisationmit flüssigen Ernbolisaten verlangt cinc Anwendung von Koaxialsysteincn oder Mikroka.th(!tc?rn mit. einem inneren Diirchmc?sser von im Miriiinuni 0.4 inrn. Arii besten geeignet dal'ür ist d a s in1 Ilanclel erhältliche Mikrokathelersyslein Tracker (Targel 'l'herapeutics). Wir verwenden üblicherweise die Sandwich-lnjektionstechnik, wonach d a s Embolisat in d e r Mitte cincr 1 ml-Kanüle, iimgcbcn von Glukose, präparicrt wird. Das Enibolisat wird in einer Menge von 0,OFi-0.5 ml interniittiererid (subselektive Sondierung; Läsion mit s e h r raschem Flow) oder kontinuierlich injiziert. Krankengut
Es wurdcn insgesamt 25 Patienten behandcit. Die erste Gruppc9 iiinfaßt 1 1 Patieiiteii niil prtioperativen Meiiiiigeornembolisationen im Zeitraum von 1984- 1987 (Abteilung für Ncuroradiologic dcr Universität. Tübingen). Bei diesen Paticnteii wurde nach Kaltieterisieriiiig riiil einern koaxialen Kathetcrsysteni (Look. French 5/3) das b'thihloc angewandt. Die operative Behandlung dcr l'umorcn crfolgtc üblichcrwcise im Abstand von 2 4 Tagen. Dic zweite Gruppe von 1 4 Patienten wurde im Zeitraiim von 1988-1989 beliaiidelt. Diese Patieriteii wiirdeii durch Anwendung eines Mikrokathetersysterns I'racker ('l'arget Thcrapcutics) präopcrativ cmbolisicrt. Bei zweien davon haben wir Ethibloc iiiid bei den resilictien 12 Hisloctcryl arigewaridt. In drei Fällen erfolgte eine Ernbolisation von zwei und mehreren zuführcndcn ticfaßcn. und bci zwci Paticnten wurde die Bohandlung in mehreren Sitzungen vorgenommen. Die operative ßetiandlung erfolgte in der Regel einen 'l'ag nach der Embolisation. Bei allcn cmbolisicrtcn Mcningcomcn bcstand cine intensiv0 Vcrsorgung iiber durnie Arterieii. In drei Fiilleii lageii Iiäiriaiigioblastische Menirigeorrie und in zwei Fällen Härnangiopericytorne vor. Ergebnisse Bei den Patienten d e r ersten Gruppe w u r d e nach Sondierung d e r A. carotis externa ein innerer Embolisationskatheter (Freiich 3) eingeführt. Somit erfolgten subselektive angiographische Darslellurigen d e r tumorversorgenden Arterien. Eine supraselektive Sondierung d e r A. mcningea rnedia gelang n u r in zwei Fällen. Bei den Patienten d e r zweiten Gruppe wiirden durch Anwendung d e s Mikrokathetersystc:ms Trackcr iind eines fcinkalihrigen Drahles mit steuerbarer Spitze superselektive Sondierungen d e s 1t. parietalis (4 Fälle), R. I'rontalis ( 3 Fiillc), R. orbitalis (2 Fälle) und H . cavernosus (3 Fälle) a u s d e r A. rneningea mcdia und d e r A. temporalis superficialis (2 Fälle), A. mastoidoa (2 Fälle), A. occipitalis ('I FaU) und A.-nieningea-posterior-Greitz(1 Fall) vorgenommen.
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Ernbolisalion
Bei allen unseren Patienten konnten die tumorversorgenden Geraße, unabhängig von der Art und I.age der Katheterspitze, sicher verschlossen werden. Boi neun Fällen der ersten Gruppe handelt es sich um eine suhseleklive, flowgesteuerte Ethiblocembolisation irn 1,umen der A. maxillaris interna oder A. occipitalis. Die subselektiven Embolisationeri erfolgen in der Rcgel intermittierend mit mehrfacher Injektion von kleinen Me~igerides Embolisates. Es wurde eine Zusarnrncnselzung Ethibloc/Lipiodol in ciner Menge von 0,05- 0.1 rnl mehrfach verwendet. Die subselektive intermitticrcnde Embolisation rördert nic:tit unbedingt eine sof'ortige totale Obliteration des zulutirenden Cefaßes. Jc kleinere Mengen des Ernbolisates in intermittierendem Modus mehrfach injiziert werden. um so mehr wächst die Wahrscheinlichkeit, eine gezielt~Embolisation des tunioralen Kapillarbettes zu erreichen. lrn Rah1~ier1 der subselektivcln Ernbolisalion erfolgen Mitcrnbolisa-
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Abb 2 Subselektive Ethiblocernbolisation Parietales Meningeom(a) mit Versorgunguber die A meningea media(8) Nach drei Enibolisationen mit je 0,05 rnl Ethibloc/Lipiodol 1 1 Okklusionder zufuhrenden Arterie (b) bei erhaltener Durchgangig keit derA rnaxillaris interna und A temporalis superficialis
tioncn der terminalen Maxillaris-iiiterna-Ästein verschicdenem Ausmaß. Als Nebenerscheinungen traten vorübergehend ischämische Gesichts- oder Kopfschmerzen auf. Hautnekrosen oder Paresen von Kranialnerveri haben wir bei den Ethiblocembolisationen nicht beobachtet. Die selektiven Enibolisationen mit Histoacryl (16 Fälle) oder Ethibloc (4 Fälle) erfolgten nach einer iriaximal distalen Sondierung des tumorversorgenden (;eraßes. welche eine Okklusion ausschlicßlich intratumoral und irn I.uinen des zuführonden duraleii Gefäßes sicherte. Die Eiribolisation wird üblicherweise nach einmaliger konlinuierlicher Injektion von 0.1-0.5 ml Ethiblocoder Histoacrylgemisch durchgeführt. Bei starken vaskularisierten Läsionen wurde11 intermittierende Ernbolisatioiien mit Je 0,l-0.2 rnl Embolisat vorgcnornmeii. Da die Katheterspitze urimittelbar oder kurz vor der Tumorloge lag, traten Mitembolisationon der nicht tuinorversorgenden duralen Arterien nicht aul: In der Ilegel gab es keine
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Abb. 1 Subselektive Ethiblocernbolisation Meningeom des Keilbeinflugels (a) mit multipler Versorgungvorwiegend uberA rneningea media ( " ) A meningea accessoria ( A )und A temporalis profunda anterior ('I) Nach vier Embolisationen mit le 0 1 ml Ethibloc/Lipiodol 1 2 weitgehende ledoch nichtvollstandige Devaskularisationdes Tumors (b) Die hauptversorgendenArterien sind okkludiert Nicht intensive Kollateralversorgung uber eine wahrend der Ernbolisationsekundar zunehmendeTemporalis superficialis ( c )
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5.30 F'ortschr Hontgenstr 153.3
Abb. 3 Selektive Histoacrylembolisation. Meningeomdes Keilbeinflügelsmit Versorgunguber A. meningea rnedia. Die Spitze des Mikrokatheters liegt im Lumen der Arteria oberhalb des Foramen spinosum (a). Einmalige kontinuierliche Embolisation mit 0,5 ml Histoacryl/Lipiodol3 : 1. Postembolisatorisch im Nativbild (b) Darstellungdes Embolisatesintratumoral ( h ) und im Carotis-communis-Angiogramm(C)Obliteration der A. meningea media.
objektiven Nebenwirkungen, und nur in der Hälfte von allen Fällen traten sehr geringe und kurz dauernde Sensationen mit Kopidruck und diffusen, nicht int.ensiven Kopfschmerzen aur. Ilautnekrosen lind Kranialnervenparesen wurden nicht beobachtet. Operation und Histologie
Die operative Behandlung erfolgte bei den meisten Patienten in den ersten zwei Tagen nach der Embolisation, spätestens vier Tage danach. Die Operationen wurden in der Regel von erfahrenen Neurochirurgen mit mehrjähriger operativer 'Tätigkeit durchgeführt. Laut der Operationsprotokolle und postoperativen Besprechiingen konnte bei allen embolisierten Patienten eine weitgehende Reduktion des Blutverlustes festgestellt werden. Die eindrucksvollsten intraoperativen Ergebnisse fanden sich bei den präoperativ vorwiegend oder ausschließlich über durale Äste versorgten Tumoren. Eine Umstellung der intratumoralen Versorgung nach der Ausschaltung der duralen Zuflüsse fand sich intraoperativ nicht. Histologische Untersuchungen in Aribetracht der Veränderungen des posternbolisatorischcn Gewebes fanden nur bei einem Teil von allen präoperativ embolisierten Meningeomen statt, hauptsächlich bei den Patienten der ersten Gruppe. Einerseits die unmittelbar nach der Embolisation hlgende Operation und zum anderen die Art und Weise der am häufigsten benutzten operativen Methode (Zertrümmerung und Aussaugen der Tumorrnasse durch CUSA) haben eine fehlende Möglichkeit für eine gezielte und systernatischc histologische Untersuchung der Tumorpartien vorausgesetzl. Dies war ausschlaggebend fiir eine verminderte Wertschätzung der histologischen Methode bezüglich des Embolisationseffek-
tes. Allerdings konnte bei den meisten selektiven Embolisationen die intratumorale Lokalisation des röntgendichten Hisloacryl- oder Ethibloc-Lipiodol-Gemisches bestiitigt werden (Abb. 3). Bei den gelungenen postoperativen histologischen Untersiichungen fanden sich intratumorale lnfarktionen und frische entzündliche und hauptsächlich perivaskulär lokalisierte Veränderungen in Begleitung von frischen Thrombosen (Prof. J. Pegfer, Institut für Hirnforschung der Universität. Tübingen). Eine Unterscheidung zwischen einer primären intratumoralen und einer postembolisatorischen Nekrose war nicht immer eindeutig. Diskussion
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Die Prognose bei den Patienten mit intrakraniellen Meningeomen ist abhängig von der Größc, 1.okalisation und Dignität dos Tumors unter Bcrücksichtigung des allgemeinen Zustandes und der Erfizienz der operativen Behandlung. Eine schonende und radikale Meningeomoperation ist immer zu fordern, da die Hezidivrate nach partieller Meningeomentfernung 37-40 %. nach radikaler Operation ohne Resektion des duralen Ansatzes 19-22 % und bei solcher mit Resektion des duralen Turnoransabzes nur 9- 11 % beträgt (5). Die präoperative MertingeomemDolisation beinhaltet einerseits eine Reduktion der turnoralen Hypervaskularisation (als eine von den Voraiissetziingen fiir eine radikalc Operation) und andererseits eine potentielle Verminderung der Rezidivtenderiz durch das Bewirken einer spezifischen Nekrose auf der Ebene des duralen Tumoransatzes (1. 14). Durch die präoperative Embolisation sollte eine effektive. möglichst schmerzlose und unkomplizierte Obliteration des turnoralcn Kapillarbettes und der zufiihrenden Gefaße prätumoral erreicht werden. Die bisherige Erhhrurig bei Meriingeomembolisalionen weis1 auf eine dominierende Rolle der PurtikelemDolisation hin (1 2 - 14.
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A Mironoi,
19, 22). Die Partikelernbolisate (Gelfi)am, lyophilisierte Dura. Ivalon, Rariumsulfatgranirlcn, Silikorigranulen) sind nicht aggressiv und fordern eine nicht komplizierte Handhabung, jedoch unter Berücksichtigung einer Reihe von technischen Voraussetzungen und Vorsichtsmaßnahnien (2, 24). Allerdings ist die Partikelokkliision nicht immer zuverlässig, da dic nicht geeigneten Partikel eine vorzeitige Okklusion der proximalen Gefäßsegmerite verursachen können. nie proximal eingesetzte Okklusion löst üblicherweise Cefäßspasmen aus und behindert sowohl den Überblick des Embolisationsvorgaiiges als auch die Ellkklivität der Embolisation selbst. Die notwendige Sclcktionieruiig der Partikel entsprechend der Cefaßsituation (am Anfang kleincrc Partikel zum Erreichen des tumoralen Kapillarbettcs und anschließend größere Partikel zum Verschliiß des zuführenden (;eraßes) setzt eine sehr genaue Einschätzung der Gefaßmorphologic des Tumors und der zuführenden Arterien und des Flow voraus. Andererseits entsteht bei übermäßiger Einführung von sehr fi:ineri Partikeln (wie z.R. Gelfoam-Pulver mit einer Griille voll 40-60 Mikron) eine sehr distale Okklusion auf der Ebene der intraturnoralen
Kapillaren und darnit die Voraussetzung für eine rasante. schlagartige Druckerhöhung auf der Ebene der proximal gelegeiieii Turnorsinusoiden. Als Konsequenz treten intraoder peritumorale Einhliitungen ein (21). Das pathophysiologische Vorgehen boi dieser Komplikation identifiziert sich mit dem Phänomen der ,,riorn~alpressure per-usion breakthrough" (15), wobei die Ursache daiür hier durch eine sprunghafte Blutdruckerhöhung im I.umen der degenerativ veränderten proximalen intratumoralen volurninösei1 Gefäße bei gleichzeitiger Okklusion der distalen intratumoralen. feinkalibrigeri GeTaße zu erklären ist.
Die kontinuierliche, zentrifugale Okklusion eines geläßreichen Prozesses begründet zwar heute die pathornorphologischen Voraussetzungen einer effizienten Ernbolisationstherapie. Es sollte jedoch bei hochvaskularisierten angioblastischen Meningeomen die zeitliche Ausdehnung des Embolisationsvorganges sehr kurz gehalten werdcn. um eine niögliche rasante Dnickerhöhung in1 I.urnen der proximalen Tumorsinusoide zu vermeiden. Gerade in diesem Aspekt erscheint die Parlikelernbolisalion von technischer Seite her limitiert. falls man eine mehrzeitige zentrifugale Einbolisation mit allmählich
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Abb. 4 Selektive Histoacrylembolisation. Bei großem MeningeomdesSinus cavernosusund des Tentoriumrandes DarstellungdesTumoransatzes uber einen R. orbitalis ausder A. meningea media. In seitlicher Projektion (a) liegt die Spitze des Mikrokatheters zuerst proximaler (0)und anschliesend in a. p. ProjeMion (b) distaler gegenuber dem Abgang von feinen Orbitaästen Embolisation mit 0,3 rnl Histoacryl/Lipiodol 1 : 1. Post. embolisatorisch Devaskularisationdesduralen Tumoransatzes (C)mit Durchgangigkeit des R. orbitalis (0)im Vergleich zum idenlischen präembolisatorischen Externaangiogramm (d).
Abb. 5
Abb. 5 b Postembolisatorisches Carotis-cornmunis Angiogramm mit nur geringer Tumoranfarbunguber vordere meningeale Aste aus A ophthalrnica Die Tumorlage ist weitgehend devaskularisieri ( h )
(r I)
Selektive Histoacrylembolisation.
zunehmender Größe der Partikel anstrebt. Obwohl die flowgesteuerte Partikelembolisatioii zwar die Möglichkeit für eine langsam progrediente zentrifugale Embolisation unter ständiger Koritrolle der t;lowreduktion dcr I.äsioii bcinhaltet (10). bleibt doch der kritische Punkt iritraluinoraler Druckerhöhung wegen dcr zeitlich versekzten t'artikelembolisationen unü berschaubar. Nach dem Austritt des Ethiblocs diirch die Kathetorspitze finden zugleich zwei zeitlich vorbostimrrite Vorgehen statt:
Einerseits langt eine soforlige und relativ langsam progrcdientt? Präzipitation von der Peripherie zum lnncrcn des Ernbolisales an, und andererseits wird es intravasal durch den Flow mit einer Anpassung der amorpher~,weichelastischen Masse an das Gt?raßlurnenreliei transportiert. Das intravasalc Fortschleppen des Embolisates wird nur bis zii einer gewissen l'oleranzgrenze der gegenseitigcn Einwirkung dieser zwei Vorgehen gesichert.
Nach überschreitcn der Tolcranzgrcinzo, weiche das noch mögliche Fortschlspperi des Embolisales in Abhängigkeit vom Aushärlungsgrad der amorphen Masse. der Flowgeschwindigkeil und dem Cefaßlumenrelief und -brcitc widerspiegelt. verursacht das Ethibloc eine mechanische Okklusion des Geriißlumens. Das Histoacryl wcist intravasal das identische Vcrhaltcn aur, jedoch mit viel rascherrm Ablaiif: Bei internlittierendetn Injektionsrnodus wird das Embolisat sehr langsam lind behutsam unter Durchleuchtungskontrolle mit ständiger Anpassung an die Flowgeschwindigkcit cingcfuhrt, wobci eine 1iijeki.ionsgeschwindigkcit unterhalb der jeweiligen Flowgeschwindigkeit ani.ustrebc?n ist. Iritravasal erfolgt durch den Cefaßstrorn eine Verkleinerung des weichelastischen Embolisales iii mehreren Ethibloc-Klutnpclzen, welche vom Flow fortgeschleppt werden. Im allgcmcinon verhalten sich diese als etwas gröbcrc und amorphe Partikelembolicate. Wegen ihrcr weich(!lastisc:t~e~iKonsistenz findet eine
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Abb. 5 a Selektive praembolisatorische DarstellungderA meningea media (obere Reihe) und A ternporalissuperficialis (untere Reihe) beim sehr intensiv vaskularisierten Hamangioperizytorn Anschließende Embolisationen mit je 0,5 rnl Histoacryl/Lipiodol 1 4
Anpassung arn (;eCaßlumenrcliel' statt. Entsprc
