Kasuistiken Unfallchirurg 2015 DOI 10.1007/s00113-014-2718-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
N. Köhn · T. Mendel · B.W. Ullrich Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Funktionsbereich Wirbelsäulen-, Beckenund allgemeine Traumatologie, BG-Kliniken „Bergmannstrost“ Halle (Saale)
Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation
Anamnese Der 23-jährige Patient verunfallte beim Freizeitsport im Rahmen eines Handballspiels, wobei er auf den linken, in Extensionsstellung befindlichen Unterarm stürzte. Es erfolgte die primäre Vorstellung in unserer Notaufnahme. Anamnestisch waren keine Vorerkrankungen, Allergien sowie regelmäßige Medikamenten- oder Drogeneinnahmen bekannt.
Klinischer Befund Klinisch zeigten sich das linke Ellenbogengelenk luxiert und der distale linke Unterarm fehlgestellt sowie instabil. Die periphere Durchblutung als auch Sensibilität waren intakt. Die Motorik war schmerzbedingt eingeschränkt.
Diagnostik Initial erfolgte die Darstellung des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm und des linken Handgelenks mit Unterarm mittels konventioneller Projektionsradiographie. Hierdurch konnten die Ellenbogenluxation und die Radiusschaftfraktur am Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel nachgewiesen werden (. Abb. 1). Zusätzlich bestand der dringende Verdacht auf eine Luxation des proximalen Radioulnargelenks. Die Aufnahmen des Handgelenks mit Unterarm erbrachten einen regelrechten Befund. Nach notfallmäßiger Reposition der Ellenbogenluxation in Analgosedierung wurde zur weiterführenden Beurteilung der Verletzung zusätzlich eine Computertomographie (CT) des Ellenbogengelenks mit pro-
ximalem Unterarm links durchgeführt. Hierdurch konnte die Luxation des proximalen Radioulnargelenks verifiziert werden. Zusätzlich zeigten sich ein knöcherner Ausriss des medialen Kollateralbandes (MCL) distal, eine Fraktur des Processus coronoideus im Sinne einer Typ-IB-Fraktur nach Regan u. Morrey [7] bzw. Typ 2 nach O’Driscoll [6] und eine Avulsion an der dorsoulnaren Zirkumferenz des Radiusköpfchens. Die Radiusschaftfraktur wurde aufgrund des Biegungskeils nach der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) als 22 B2 klassifiziert. Auf eine weiterführende MRT-Untersuchung wurde einerseits deshalb verzichtet, da durch diese kein Befund erwartet wurde, der die Operationsindikation grundsätzlich beeinflusst hätte. Andererseits sollte die umgehende operative Versorgung erfolgen, sodass die Indikation zur MRT im Bereitschaftsdienst unter der Fragestellung „Bandläsion“ in diesem Fall nicht gesehen wurde.
Therapie und Verlauf Primär wurde die Ellenbogenluxation geschlossen reponiert und im Oberarmgipsverband mit 90° Beugung im Ellenbogengelenk ruhiggestellt. Die post repositionem angefertigte Projektionsradiographie des linken Ellenbogengelenks zeigte eine persistierende Luxation des Radiusköpfchens nach ventral bei korrekter Einstellung des Humeroulnargelenks (. Abb. 2). Die Indikation zur operativen Versorgung wurde notfallmäßig gestellt und erfolgte am selben Tag.
Über den Zugang nach Henry wurden eine offene Reposition und winkelstabile Plattenosteosynthese („locking compression plate“ [LCP] 3,5 mm, 7-Loch-Titanplatte, Synthes®) der Radiusschaftfraktur linksseitig durchgeführt (. Abb. 3a, b). Die Länge und Rotationsverhältnisse des Radius konnten durch klinisch-anatomische Reposition wiederhergestellt werden. Das proximale Radioulnargelenk stellte sich bereits nach dieser Maßnahme wieder anatomisch ein. In der intraoperativ dynamischen Untersuchung in Flexion und Extension mit axialem Stress sowie Valgus- und Varusstress in Pronation und Supinationsstellung des Unterarms unter fluoroskopischer Sicht zeigte sich die radiale Bandführung stabil. Ulnar wurde unter Valgusstress eine Instabilität nachgewiesen (. Abb. 3c). Der ulnare Bandkomplex wurde über einen zusätzlichen Zugang (ca. 4 cm längsgestellte ulnare Inzision) exploriert. Hier bestätigte sich der in der CT-Untersuchung erhobene Befund eines distalen knöchernen Ausrisses des MCL. Dieses wurde mit einer Ankernaht (Arthrex-FAS Tak® II, 2,0/2,8 mm ×11) refixiert (. Abb. 3d). Auf eine zusätzliche Exploration des radialen Seitenbandes wurde aufgrund des funktionell stabilen radialen Befundes verzichtet. Eine Instabilität des linken distalen Radioulnargelenks wurde intraoperativ mittels Stresstest unter fluoroskopischer Sicht ausgeschlossen (. Abb. 3e). Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die 2 Tage postoperativ angefertigten Projektionsradiographien zeigten eine anatomische Reposition des Radiusschafts sowie eine regelrechte Artikulation im linken EllenDer Unfallchirurg 2015
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Abb. 2 8 Persistierende Radiusköpfchenluxation nach geschlossener Reposition im Gips
Abb. 1 8 Präoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
Abb. 3 8 Intraoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) nach winkelstabiler Plattenosteosynthese, ulnare Aufklappbarkeit bei Valgusstress (c), Ankernahtrefixation des MCL (d), Stabilitätstest des DRUG (e). MCL mediales Kollateralband, DRUG distales Radioulnargelenk
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Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00113-014-2718-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 N. Köhn · T. Mendel · B.W. Ullrich
Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation Zusammenfassung Ellenbogenluxationen mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation sind eine bisher selten beschriebene Verletzungsentität. Im Folgenden stellen wir den Fall eines 23-jährigen Patienten mit diesem Verletzungsmuster vor. Nach initialer Diagnostik wurde der Radiusschaft osteosynthetisch versorgt, wobei auf die anatomische Einstellung aller Gelenkanteile des Ellenbogengelenks geachtet wurde und eine Rekonstruktion des medialen kollateralen Ligaments (MCL) erfolgte. Nach 4,5 Monaten zeigte der Patient eine regelrechte Frakturheilung bei nahezu uneingeschränkter Funktion des betroffenen Arms. Bei operativer Adressierung der zugrundeliegenden knöchernen und ligamentären Verletzungen kann ein gutes Outcome erwartet werden. Schlüsselwörter Kombinationsfrakturen · Ellenbogenfraktur · Mediales kollaterales Ligament · MRT-Bildgebung · Outcome
Elbow dislocation with ipsilateral proximal radial shaft fracture and radial head dislocation Abb. 4 8 Postoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
bogengelenk (. Abb. 4). Die Wundheilung erfolgte per primam intentionem. Zur Sicherung der ulnaren Bandrekonstruktion erfolgte die Ruhigstellung des linken Ellenbogengelenks in einer Oberarmgipsschiene für 3 Wochen postoperativ. Während dieser Zeit erfolgten geführte Bewegungsübungen aus der Gipsschiene heraus. Ab der 4. Woche wurde auf die Gipsschiene tagsüber verzichtet und zusätzlich aktive Bewegungsübungen ohne Belastungen durchgeführt. Bis zum Ablauf der 6. Woche postoperativ wurde die Gipsschiene nachts zur Sicherung gegen unwillkürliche Bewegungen getragen. Ab der 7. Woche wurde keine Ruhigstellung mehr durchgeführt. Ab der 12. Woche wurde der linke Arm für Hebe- und Tra-
gebelastungen freigegeben und Arbeitsfähigkeit attestiert. Sechs Wochen nach der Versorgung zeigten sich eine weiterhin regelrechte Lage der Implantate und eine korrekte Artikulation im linken Ellenbogengelenk (. Abb. 5). Nach insgesamt 4,5 Monaten wies der Patient eine fast wieder unbeeinträchtigte Funktion auf: Extension/ Flexion 5°-0°-130° sowie Supination/Pronation 95°-0°-85° im linken Ellenbogengelenk, Dorsalextension/Palmarflexion 85°-0°-90° sowie Radialdeviation/Ulnardeviation 35°-0°-30° im linken Handgelenk (. Abb. 6a, b, c, d). Somit wies das linke Ellenbogengelenk im Vergleich zur rechten Seite lediglich ein geringes Streckdefizit bei sonst seitengleicher Beweglich-
Abstract Elbow dislocation with ipsilateral proximal radial shaft fracture and dislocated radial head is a rarely described injury. In this article we present the case of a 23-year-old man with this injury. After the initial diagnostics, the radial shaft fracture was osteosynthetically fixed, whereby the anatomical positions of all parts of the elbow joint were correctly aligned and the medial collateral ligament was reconstructed. After 4.5 months the radial shaft fracture was healed with nearly complete functional recovery of the upper extremity. Thus, a good outcome can be expected when all aspects of bony and ligamentous injuries are accurately addressed. Keywords Combination fracture · Medial collateral ligament · Elbow fracture · Magnetic resonance imaging · Outcome
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Abb. 5 8 Röntgenologische Verlaufskontrolle 6 Wochen nach operativer Versorgung anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
keit auf. Zu konstatieren war eine bisher nicht beachtete Hyperextensionsfähigkeit des Ellenbogengelenks auf der nicht verletzten rechten Seite von 15° (. Abb. 6e). Der Patient wurde 14 Monate nach operativer Versorgung telefonisch befragt. Er gab an, den linken Arm schmerzfrei und uneingeschränkt belasten zu können. Wegen seiner starken beruflichen Einbindung als Elektriker lehnte er eine weitere klinische Nachuntersuchung ab.
Diskussion Die traumatisch bedingte Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Ra-
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diusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation ist im Vergleich zu anderen Kombinationsfrakturen wie der Essex-Lopresti-Verletzung, der Monteggia- und der Galeazzi-Fraktur ein bisher in der Literatur selten beschriebenes Verletzungsmuster [1, 4]. Beach u. Hewson [2] berichteten 1966 erstmalig über die hier beschriebene Kombinationsfraktur, welche sie in ihrem Fall durch geschlossene Reposition und anschließender Ruhigstellung mit zirkulärem Gips behandelten. Shukur et al. [8] beschrieben 1995 den Fall eines jungen Mannes, der durch einen Sturz auf den linken Arm diese Verletzung erlitt und mittels operativer Plattenosteosynthese
therapiert wurde. Soon et al. [3] präsentierten einen weiteren Fall, bei dem nach operativer Therapie einer Ellenbogenluxation mit ipsilateraler Radiusschaftfraktur im proximalen Drittel der Patient 6 Wochen postoperativ aufgrund persistierender Schmerzen im Ellenbogengelenk wieder vorstellig wurde [3]. In der röntgenologischen Bildgebung zeigte sich eine persistierende Subluxation des Radiusköpfchens, die initial übersehen worden war. Bei dem hier beschriebenen Fall des 23-jährigen Patienten wurde bereits bei der primären Bildgebung eine solche Luxation des Radiusköpfchens mitdiagnostiziert und anschließend erfolgreich behandelt. Eine Radiusköpfchenluxation ist als Monteggia-Fraktur in Kombination mit einer proximalen Ulnafraktur eine seit Langem bekannte Entität [1]. Eine isoliert aufgetretene ipsilaterale Radiusköpfchenluxation mit Radiusschaftfraktur wurde bisher von Simpson et al. [9] sowie von Mehara u. Bhan [5] beschrieben, bei deren Fällen es sich ebenfalls um junge Männer handelte, die traumatisch bedingt eine solche Kombinationsfraktur erlitten haben [5, 9]. O’Driscoll et al. [6] postulieren einen Luxationsmechanismus, bei dem initial das laterale ulnare kollaterale Ligament (LUCL) rupturiert und eine posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) ermöglicht. Im zweiten Stadium zerreißt die ventrale und dorsale Kapsel, sodass das MCL noch intakt bleibt. Dieses Verletzungsmuster wird als Perched beschrieben. Eine vollständige Luxation tritt erst dann auf, wenn zusätzlich auch das MCL rupturiert ist [6]. Das in dieser Kasuistik beschriebene Verletzungsmuster lässt sich somit nicht in den oben beschriebenen Mechanismus einordnen, da intraoperativ definitiv eine ulnare (mediale) Instabilität bei radialer Stabilität bestand. Wir halten folgenden Verletzungsmechanismus für realistisch: Der Sturz auf den extendierten Unterarm in Supinationsstellung führte durch die eingeleitete axiale Last zunächst zu einem Valgusstress im Ellenbogengelenk, wobei die radiale Säule (Radiusköpfchen und Capitulum humeri) als Hypomochlion fungierten. Die von O’Driscoll et al. [6] postulierte leichte Flexion des Ellenbogengelenks im Moment des Abstützens
Abb. 6 8 Klinische Funktionsprüfung des linken Ellenbogengelenks. Extension (a), Flexion (b), Supination (c) und Pronation (d) sowie Darstellung der Hyperextensionsfähigkeit von 15° des rechten Ellenbogengelenks (e)
des Arms am Boden hat in diesem Fall aufgrund der konstitutionellen Hyperextension des Ellenbogengelenks wahrscheinlich nicht stattgefunden, weswegen die Verletzung einen anderen Verlauf genommen hat. Die forcierte Valgisierung führte zur Ruptur des MCL mit beginnender Luxation des Ellenhakens. Hierdurch kam es zur abrupten Verstärkung der axial eingeleiteten Last auf den Radius mit hieraus resultierendem Biegungsbruch im zentralen Schaftanteil. Durch den noch intakten ligamentären Verbund im proximalen Radioulnargelenk (Lig. anulare) folgte das proximale Radiusfragment der intakten Ulna im Rahmen der dann resultierenden humeroulnaren Luxation. Das luxierte Ellenbogengelenk verblieb in „verhakter“ Position, wobei sich das Capitulum humeri zwischen Processus coronoideus und Radiusköpfchen einstellte (entsprechend der Perched-Position nach O’Driscoll [6]). Die Distalisierung des proximalen Radiusfragments kann bei partieller Läsion des Lig. anulare an seiner ventralen Insertion und Läsion der Chorda obliqua aus unserer Sicht ausreichend erklärt werden. Die prompte, geschlossene Reposition im Humeroradialgelenk nach erfolgter Rekonstruktion des Radiusschafts und die funktionelle intra-
operative Stabilität unter fluoroskopischer Sicht untermauern die Annahme der weitestgehenden Intaktheit des radialen Kapsel-Band-Apparats (LUCL, radiales kollaterales Ligament [RCL] und partielle Läsion des Lig. anulare radii). Wenn man, wie oben geschildert, einen umgekehrten „O’Driscoll-Mechanismus“ annimmt, würde die in diesem Fall beobachtete Perched-Position entsprechend auch zu einer Ruptur des MCL und der Kapsel bei intaktem LUCL und RCL passen.
Fazit für die Praxis Bei einer Ellenbogenluxation muss prinzipiell die Möglichkeit begleitender Kombinationsfrakturen mit in Betracht gezogen werden. Neben bereits häufig beschriebenen Kombinationsfrakturen können auch seltenere Verletzungsmuster wie die hier beschriebene Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation auftreten. Trotz der in diesem Fall anatomischen operativen Rekonstruktion des Radius mit Wiederherstellung einer regelrechten Artikulation aller 3 Komponenten des Ellenbogengelenks und des funktionell guten Outcomes des
Patienten ist zum jetzigen Zeitpunkt eine prinzipielle Aussage über das prognostische Outcome bei einer solchen Kombinationsfraktur aufgrund der bisher geringen Fallzahl noch nicht möglich. Weiterhin sollte erwogen werden, präoperativ eine MRT-Bildgebung zu fordern, um diskrete ligamentäre Läsionen, die einer funktionellen intraoperativen Diagnostik entgehen können, mit zu erfassen. Interessant ist, dass sich einzelne Verletzungen trotz weitreichender vorbestehender biomechanischer und klinischer Kategorien nicht in bestehende Systematiken einordnen lassen und Einzelfallinterpretationen und Lösungen notwendig machen.
Korrespondenzadresse N. Köhn Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Funktionsbereich Wirbelsäulen-, Becken- und allgemeine Traumatologie, BG-Kliniken „Bergmannstrost“ Halle (Saale) Merseburger Str. 165, 06112 Halle (Saale) [email protected] Der Unfallchirurg 2015
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Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. N. Köhn, T. Mendel und B.W. Ullrich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Soweit der Beitrag personenbezogene Daten enthält, wurde von den Patienten eine zusätzliche Einwilligung nach erfolgter Aufklärung eingeholt. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bado JL (1962) The Monteggia lesion. Clin Orthop 50:71–86 2. Beach PM, Hewson JS (1966) Elbow dislocation with comminuted fracture of the proximal radial shaft. Thoughts on the mechanism. Am J Surg 112:941–942 3. Soon JC, Kumar VP, Satkunanartham K (1996) Elbow dislocation with ipsilateral radial shaft fracture. An unusual outcome. Clin Orthop 329:212–215 4. Essex-Lopresti P (1951) Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation: report of two cases. J Bone Joint Surg 33:244–247 5. Mehara AK, Bhan S (1993) Ipsilateral radial head dislocation with radial shaft fracture: case report. J Trauma 35(6):958–959 6. O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An K (1992) Elbow subluxation and dislocation: a spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res 280:186–197 7. Regan W, Morrey B (1989) Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg [Am] 71(9):1348–1354 8. Shukur MH, Noor MA, Moses T (1995) Ipsilateral fracture dislocation of the radial shaft head associated with elbow dislocation: case report. J Trauma 38(6):944–946 9. Simpson JM, Andreshak TG, Patel A, Jackson WT (1991) Ipsilateral radial head dislocation and radial shaft fracture: a case report. Clin Orthop 266:205– 208
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N. Köhn · T. Mendel · B.W. Ullrich Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Funktionsbereich Wirbelsäulen-, Beckenund allgemeine Traumatologie, BG-Kliniken „Bergmannstrost“ Halle (Saale)
Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation
Anamnese Der 23-jährige Patient verunfallte beim Freizeitsport im Rahmen eines Handballspiels, wobei er auf den linken, in Extensionsstellung befindlichen Unterarm stürzte. Es erfolgte die primäre Vorstellung in unserer Notaufnahme. Anamnestisch waren keine Vorerkrankungen, Allergien sowie regelmäßige Medikamenten- oder Drogeneinnahmen bekannt.
Klinischer Befund Klinisch zeigten sich das linke Ellenbogengelenk luxiert und der distale linke Unterarm fehlgestellt sowie instabil. Die periphere Durchblutung als auch Sensibilität waren intakt. Die Motorik war schmerzbedingt eingeschränkt.
Diagnostik Initial erfolgte die Darstellung des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm und des linken Handgelenks mit Unterarm mittels konventioneller Projektionsradiographie. Hierdurch konnten die Ellenbogenluxation und die Radiusschaftfraktur am Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel nachgewiesen werden (. Abb. 1). Zusätzlich bestand der dringende Verdacht auf eine Luxation des proximalen Radioulnargelenks. Die Aufnahmen des Handgelenks mit Unterarm erbrachten einen regelrechten Befund. Nach notfallmäßiger Reposition der Ellenbogenluxation in Analgosedierung wurde zur weiterführenden Beurteilung der Verletzung zusätzlich eine Computertomographie (CT) des Ellenbogengelenks mit pro-
ximalem Unterarm links durchgeführt. Hierdurch konnte die Luxation des proximalen Radioulnargelenks verifiziert werden. Zusätzlich zeigten sich ein knöcherner Ausriss des medialen Kollateralbandes (MCL) distal, eine Fraktur des Processus coronoideus im Sinne einer Typ-IB-Fraktur nach Regan u. Morrey [7] bzw. Typ 2 nach O’Driscoll [6] und eine Avulsion an der dorsoulnaren Zirkumferenz des Radiusköpfchens. Die Radiusschaftfraktur wurde aufgrund des Biegungskeils nach der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) als 22 B2 klassifiziert. Auf eine weiterführende MRT-Untersuchung wurde einerseits deshalb verzichtet, da durch diese kein Befund erwartet wurde, der die Operationsindikation grundsätzlich beeinflusst hätte. Andererseits sollte die umgehende operative Versorgung erfolgen, sodass die Indikation zur MRT im Bereitschaftsdienst unter der Fragestellung „Bandläsion“ in diesem Fall nicht gesehen wurde.
Therapie und Verlauf Primär wurde die Ellenbogenluxation geschlossen reponiert und im Oberarmgipsverband mit 90° Beugung im Ellenbogengelenk ruhiggestellt. Die post repositionem angefertigte Projektionsradiographie des linken Ellenbogengelenks zeigte eine persistierende Luxation des Radiusköpfchens nach ventral bei korrekter Einstellung des Humeroulnargelenks (. Abb. 2). Die Indikation zur operativen Versorgung wurde notfallmäßig gestellt und erfolgte am selben Tag.
Über den Zugang nach Henry wurden eine offene Reposition und winkelstabile Plattenosteosynthese („locking compression plate“ [LCP] 3,5 mm, 7-Loch-Titanplatte, Synthes®) der Radiusschaftfraktur linksseitig durchgeführt (. Abb. 3a, b). Die Länge und Rotationsverhältnisse des Radius konnten durch klinisch-anatomische Reposition wiederhergestellt werden. Das proximale Radioulnargelenk stellte sich bereits nach dieser Maßnahme wieder anatomisch ein. In der intraoperativ dynamischen Untersuchung in Flexion und Extension mit axialem Stress sowie Valgus- und Varusstress in Pronation und Supinationsstellung des Unterarms unter fluoroskopischer Sicht zeigte sich die radiale Bandführung stabil. Ulnar wurde unter Valgusstress eine Instabilität nachgewiesen (. Abb. 3c). Der ulnare Bandkomplex wurde über einen zusätzlichen Zugang (ca. 4 cm längsgestellte ulnare Inzision) exploriert. Hier bestätigte sich der in der CT-Untersuchung erhobene Befund eines distalen knöchernen Ausrisses des MCL. Dieses wurde mit einer Ankernaht (Arthrex-FAS Tak® II, 2,0/2,8 mm ×11) refixiert (. Abb. 3d). Auf eine zusätzliche Exploration des radialen Seitenbandes wurde aufgrund des funktionell stabilen radialen Befundes verzichtet. Eine Instabilität des linken distalen Radioulnargelenks wurde intraoperativ mittels Stresstest unter fluoroskopischer Sicht ausgeschlossen (. Abb. 3e). Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die 2 Tage postoperativ angefertigten Projektionsradiographien zeigten eine anatomische Reposition des Radiusschafts sowie eine regelrechte Artikulation im linken EllenDer Unfallchirurg 2015
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Abb. 2 8 Persistierende Radiusköpfchenluxation nach geschlossener Reposition im Gips
Abb. 1 8 Präoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
Abb. 3 8 Intraoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) nach winkelstabiler Plattenosteosynthese, ulnare Aufklappbarkeit bei Valgusstress (c), Ankernahtrefixation des MCL (d), Stabilitätstest des DRUG (e). MCL mediales Kollateralband, DRUG distales Radioulnargelenk
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Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00113-014-2718-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 N. Köhn · T. Mendel · B.W. Ullrich
Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation Zusammenfassung Ellenbogenluxationen mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation sind eine bisher selten beschriebene Verletzungsentität. Im Folgenden stellen wir den Fall eines 23-jährigen Patienten mit diesem Verletzungsmuster vor. Nach initialer Diagnostik wurde der Radiusschaft osteosynthetisch versorgt, wobei auf die anatomische Einstellung aller Gelenkanteile des Ellenbogengelenks geachtet wurde und eine Rekonstruktion des medialen kollateralen Ligaments (MCL) erfolgte. Nach 4,5 Monaten zeigte der Patient eine regelrechte Frakturheilung bei nahezu uneingeschränkter Funktion des betroffenen Arms. Bei operativer Adressierung der zugrundeliegenden knöchernen und ligamentären Verletzungen kann ein gutes Outcome erwartet werden. Schlüsselwörter Kombinationsfrakturen · Ellenbogenfraktur · Mediales kollaterales Ligament · MRT-Bildgebung · Outcome
Elbow dislocation with ipsilateral proximal radial shaft fracture and radial head dislocation Abb. 4 8 Postoperative Projektionsradiographie anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
bogengelenk (. Abb. 4). Die Wundheilung erfolgte per primam intentionem. Zur Sicherung der ulnaren Bandrekonstruktion erfolgte die Ruhigstellung des linken Ellenbogengelenks in einer Oberarmgipsschiene für 3 Wochen postoperativ. Während dieser Zeit erfolgten geführte Bewegungsübungen aus der Gipsschiene heraus. Ab der 4. Woche wurde auf die Gipsschiene tagsüber verzichtet und zusätzlich aktive Bewegungsübungen ohne Belastungen durchgeführt. Bis zum Ablauf der 6. Woche postoperativ wurde die Gipsschiene nachts zur Sicherung gegen unwillkürliche Bewegungen getragen. Ab der 7. Woche wurde keine Ruhigstellung mehr durchgeführt. Ab der 12. Woche wurde der linke Arm für Hebe- und Tra-
gebelastungen freigegeben und Arbeitsfähigkeit attestiert. Sechs Wochen nach der Versorgung zeigten sich eine weiterhin regelrechte Lage der Implantate und eine korrekte Artikulation im linken Ellenbogengelenk (. Abb. 5). Nach insgesamt 4,5 Monaten wies der Patient eine fast wieder unbeeinträchtigte Funktion auf: Extension/ Flexion 5°-0°-130° sowie Supination/Pronation 95°-0°-85° im linken Ellenbogengelenk, Dorsalextension/Palmarflexion 85°-0°-90° sowie Radialdeviation/Ulnardeviation 35°-0°-30° im linken Handgelenk (. Abb. 6a, b, c, d). Somit wies das linke Ellenbogengelenk im Vergleich zur rechten Seite lediglich ein geringes Streckdefizit bei sonst seitengleicher Beweglich-
Abstract Elbow dislocation with ipsilateral proximal radial shaft fracture and dislocated radial head is a rarely described injury. In this article we present the case of a 23-year-old man with this injury. After the initial diagnostics, the radial shaft fracture was osteosynthetically fixed, whereby the anatomical positions of all parts of the elbow joint were correctly aligned and the medial collateral ligament was reconstructed. After 4.5 months the radial shaft fracture was healed with nearly complete functional recovery of the upper extremity. Thus, a good outcome can be expected when all aspects of bony and ligamentous injuries are accurately addressed. Keywords Combination fracture · Medial collateral ligament · Elbow fracture · Magnetic resonance imaging · Outcome
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Abb. 5 8 Röntgenologische Verlaufskontrolle 6 Wochen nach operativer Versorgung anteriorposterior (a) und lateral (b) des linken Ellenbogengelenks mit Unterarm
keit auf. Zu konstatieren war eine bisher nicht beachtete Hyperextensionsfähigkeit des Ellenbogengelenks auf der nicht verletzten rechten Seite von 15° (. Abb. 6e). Der Patient wurde 14 Monate nach operativer Versorgung telefonisch befragt. Er gab an, den linken Arm schmerzfrei und uneingeschränkt belasten zu können. Wegen seiner starken beruflichen Einbindung als Elektriker lehnte er eine weitere klinische Nachuntersuchung ab.
Diskussion Die traumatisch bedingte Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Ra-
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diusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation ist im Vergleich zu anderen Kombinationsfrakturen wie der Essex-Lopresti-Verletzung, der Monteggia- und der Galeazzi-Fraktur ein bisher in der Literatur selten beschriebenes Verletzungsmuster [1, 4]. Beach u. Hewson [2] berichteten 1966 erstmalig über die hier beschriebene Kombinationsfraktur, welche sie in ihrem Fall durch geschlossene Reposition und anschließender Ruhigstellung mit zirkulärem Gips behandelten. Shukur et al. [8] beschrieben 1995 den Fall eines jungen Mannes, der durch einen Sturz auf den linken Arm diese Verletzung erlitt und mittels operativer Plattenosteosynthese
therapiert wurde. Soon et al. [3] präsentierten einen weiteren Fall, bei dem nach operativer Therapie einer Ellenbogenluxation mit ipsilateraler Radiusschaftfraktur im proximalen Drittel der Patient 6 Wochen postoperativ aufgrund persistierender Schmerzen im Ellenbogengelenk wieder vorstellig wurde [3]. In der röntgenologischen Bildgebung zeigte sich eine persistierende Subluxation des Radiusköpfchens, die initial übersehen worden war. Bei dem hier beschriebenen Fall des 23-jährigen Patienten wurde bereits bei der primären Bildgebung eine solche Luxation des Radiusköpfchens mitdiagnostiziert und anschließend erfolgreich behandelt. Eine Radiusköpfchenluxation ist als Monteggia-Fraktur in Kombination mit einer proximalen Ulnafraktur eine seit Langem bekannte Entität [1]. Eine isoliert aufgetretene ipsilaterale Radiusköpfchenluxation mit Radiusschaftfraktur wurde bisher von Simpson et al. [9] sowie von Mehara u. Bhan [5] beschrieben, bei deren Fällen es sich ebenfalls um junge Männer handelte, die traumatisch bedingt eine solche Kombinationsfraktur erlitten haben [5, 9]. O’Driscoll et al. [6] postulieren einen Luxationsmechanismus, bei dem initial das laterale ulnare kollaterale Ligament (LUCL) rupturiert und eine posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) ermöglicht. Im zweiten Stadium zerreißt die ventrale und dorsale Kapsel, sodass das MCL noch intakt bleibt. Dieses Verletzungsmuster wird als Perched beschrieben. Eine vollständige Luxation tritt erst dann auf, wenn zusätzlich auch das MCL rupturiert ist [6]. Das in dieser Kasuistik beschriebene Verletzungsmuster lässt sich somit nicht in den oben beschriebenen Mechanismus einordnen, da intraoperativ definitiv eine ulnare (mediale) Instabilität bei radialer Stabilität bestand. Wir halten folgenden Verletzungsmechanismus für realistisch: Der Sturz auf den extendierten Unterarm in Supinationsstellung führte durch die eingeleitete axiale Last zunächst zu einem Valgusstress im Ellenbogengelenk, wobei die radiale Säule (Radiusköpfchen und Capitulum humeri) als Hypomochlion fungierten. Die von O’Driscoll et al. [6] postulierte leichte Flexion des Ellenbogengelenks im Moment des Abstützens
Abb. 6 8 Klinische Funktionsprüfung des linken Ellenbogengelenks. Extension (a), Flexion (b), Supination (c) und Pronation (d) sowie Darstellung der Hyperextensionsfähigkeit von 15° des rechten Ellenbogengelenks (e)
des Arms am Boden hat in diesem Fall aufgrund der konstitutionellen Hyperextension des Ellenbogengelenks wahrscheinlich nicht stattgefunden, weswegen die Verletzung einen anderen Verlauf genommen hat. Die forcierte Valgisierung führte zur Ruptur des MCL mit beginnender Luxation des Ellenhakens. Hierdurch kam es zur abrupten Verstärkung der axial eingeleiteten Last auf den Radius mit hieraus resultierendem Biegungsbruch im zentralen Schaftanteil. Durch den noch intakten ligamentären Verbund im proximalen Radioulnargelenk (Lig. anulare) folgte das proximale Radiusfragment der intakten Ulna im Rahmen der dann resultierenden humeroulnaren Luxation. Das luxierte Ellenbogengelenk verblieb in „verhakter“ Position, wobei sich das Capitulum humeri zwischen Processus coronoideus und Radiusköpfchen einstellte (entsprechend der Perched-Position nach O’Driscoll [6]). Die Distalisierung des proximalen Radiusfragments kann bei partieller Läsion des Lig. anulare an seiner ventralen Insertion und Läsion der Chorda obliqua aus unserer Sicht ausreichend erklärt werden. Die prompte, geschlossene Reposition im Humeroradialgelenk nach erfolgter Rekonstruktion des Radiusschafts und die funktionelle intra-
operative Stabilität unter fluoroskopischer Sicht untermauern die Annahme der weitestgehenden Intaktheit des radialen Kapsel-Band-Apparats (LUCL, radiales kollaterales Ligament [RCL] und partielle Läsion des Lig. anulare radii). Wenn man, wie oben geschildert, einen umgekehrten „O’Driscoll-Mechanismus“ annimmt, würde die in diesem Fall beobachtete Perched-Position entsprechend auch zu einer Ruptur des MCL und der Kapsel bei intaktem LUCL und RCL passen.
Fazit für die Praxis Bei einer Ellenbogenluxation muss prinzipiell die Möglichkeit begleitender Kombinationsfrakturen mit in Betracht gezogen werden. Neben bereits häufig beschriebenen Kombinationsfrakturen können auch seltenere Verletzungsmuster wie die hier beschriebene Ellenbogenluxation mit ipsilateraler proximaler Radiusschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation auftreten. Trotz der in diesem Fall anatomischen operativen Rekonstruktion des Radius mit Wiederherstellung einer regelrechten Artikulation aller 3 Komponenten des Ellenbogengelenks und des funktionell guten Outcomes des
Patienten ist zum jetzigen Zeitpunkt eine prinzipielle Aussage über das prognostische Outcome bei einer solchen Kombinationsfraktur aufgrund der bisher geringen Fallzahl noch nicht möglich. Weiterhin sollte erwogen werden, präoperativ eine MRT-Bildgebung zu fordern, um diskrete ligamentäre Läsionen, die einer funktionellen intraoperativen Diagnostik entgehen können, mit zu erfassen. Interessant ist, dass sich einzelne Verletzungen trotz weitreichender vorbestehender biomechanischer und klinischer Kategorien nicht in bestehende Systematiken einordnen lassen und Einzelfallinterpretationen und Lösungen notwendig machen.
Korrespondenzadresse N. Köhn Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Funktionsbereich Wirbelsäulen-, Becken- und allgemeine Traumatologie, BG-Kliniken „Bergmannstrost“ Halle (Saale) Merseburger Str. 165, 06112 Halle (Saale) [email protected] Der Unfallchirurg 2015
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Kasuistiken
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. N. Köhn, T. Mendel und B.W. Ullrich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Soweit der Beitrag personenbezogene Daten enthält, wurde von den Patienten eine zusätzliche Einwilligung nach erfolgter Aufklärung eingeholt. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Unfallchirurg 2015
