El Proceso Continuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear la Remineralización de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano.

JJOD-2165; No. of Pages 10 journal of dentistry xxx (2014) xxx–xxx

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El Proceso Continuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear la Remineralizacioń de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano I.A. Pretty, R.P. Ellwood Universidad de Manchester Facultad de Odontologıá y Hospital, Manchester, Reino Unido

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El objetivo de esta revisioń es analizar la caries dental como un proceso dina´mico de

Received 26 February 2010

desmineralizacioń y remineralizacioń, cuyo equilibrio se ve reflejado en la progresioń, la

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detencioń y la reversioń de las lesiones. Se resalta y discute la necesidad de nuevos disenõs

6 April 2010

de estudios clıńicos para evaluar los productos de cuidado oral, que reflejen y monitoreen

Accepted 7 April 2010

estos procesos.

Available online xxx

Se describe la evidencia de la investigacioń que respalda el uso de dos me´todos considerados estado del arte los cuales se enfocan en la remineralizacioń de lesiones naturales de caries radicular y lesiones naturales de caries en esmalte. Se describe el uso del Monitor Elećtrico de Caries (ECM) en combinacioń con la clasificacioń clıńica de las lesiones para evaluar la dureza de la dentina radicular, y el uso de la Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) para medir las lesiones de esmalte, junto con un nu´mero de estudios que han utilizado estos me´todos para evaluar la eficacia de los productos de cuidado oral. Puede concluirse que la cuantificacioń de la mineralizacioń proporcionada por los productos de cuidado oral, y evaluada mediante disenõs de estudio de caries vestibular y caries radicular, es un abordaje va´lido para desarrollar conocimiento sobre el mecanismo de accioń de una nueva tecnologıá y para establecer su eficacia clıńica para detener y revertir las lesiones de caries en estadio temprano; y complementa, mejora y podrıá incluso suplantar la informacioń de un ensayo clıńico convencional a dos y tres anõs midiendo los efectos a nivel cavitacional. # 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.

1.

Introduccioń

Durante las u´ltimas tres dećadas, la prevalencia y severidad de la caries dental en muchas poblaciones del mundo ha mejorado significativamente, disminuyendo a una fraccioń de los niveles observados hace 30 anõs.1 Muchos expertos creen que la amplia introduccioń de las cremas dentales con fluoruro ha sido el factor ma´s importante en este descenso,2 y esta visioń es respaldada por algunos de los ma´s fuertes datos de ensayos clıńicos disponibles en la odontologıá preventiva.3

Sin embargo, este descenso general en la media de la prevalencia y severidad de la caries dental oculta una carga significativa de enfermedad que aun persiste en muchas poblaciones. Las comunidades econo´mica y socialmente desfavorecidas tienen con frecuencia niveles inaceptables de caries dental, y es posible que las diferencias entre comunidades desfavorecidas y comunidades no desfavorecidas hayan incluso aumentado, teniendo como resultado desigualdades significativas en la salud oral.4 Adema´s de las desigualdades entre las comunidades, tambień hay diferencias significativas al interior de las comunidades, y una

0300-5712/$ – see front matter # 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012 Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso Continuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear la Remineralizacioń de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

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pequenã proporcioń de la poblacioń es la que soporta la carga significativa de la enfermedad.5 Adicionalmente, las mejoras en caries dental observadas en el mundo desarrollado no siempre se han reflejado en las economıás en vıás de desarrollo.6 Los cambios en la dieta que ocurren con el aumento de la riqueza y aspiracioń, tienen el potencial de aumentar los niveles de caries,7 y esto es claramente una causa de preocupacioń. Tambień es evidente que en la medida en que las poblaciones de mayor edad retienen los dientes por ma´s tiempo, el riesgo de caries y la carga del tratamiento potencial en esas poblaciones aumentan drama´ticamente. Actualmente, la caries radicular es un problema significativo4 que es difıćil de tratar desde el punto de vista restaurativo y que es probable que aumente en el futuro.8,9 Por lo tanto, aunque los productos actuales con fluoruro, tales como los dentı´fricos y los enjuagues, son eficaces3, hay una clara oportunidad para continuar desarrollando nuevos productos mejorados de cuidado oral que se dirijan a la que aun se considera una enfermedad significativa a nivel global.10,11 Los estudios clıńicos convencionales de caries, considerados actualmente el estańdar de oro, son estudios controlados aleatorizados, de dos celdas, paralelos de 2 y 3 anõs de duracioń, involucrando aproximadamente 2-4000 participantes, usualmente ninõs. Actualmente, por razones e´ticas, la mayorıá de los estudios comparan un dentı´frico experimental con un dentı´frico convencional con fluoruro como control positivo. El resultado usual del estudio es el cambio incremental en el nu´mero de nuevas superficies (o dientes) que desarrollan caries dental en el nivel diagno´stico de la cavidad.12 Este disenõ de estudio se esta´ volviendo cada vez ma´s difıćil de implementar. En primer lugar, los niveles de caries han disminuido hasta el punto que es difıćil encontrar poblaciones en las cuales llevar a cabo los estudios. En segundo lugar, hoy ma´s que antes, se requiere una sensibilidad metodolo´gica mayor, ya que es necesario detectar diferencias entre los productos control positivo y experimental, mientras que histo´ricamente la norma era la diferencia entre los productos experimental y control negativo.13 Durante las u´ltimas dos dećadas, se ha aceptado ampliamente que los me´todos actuales utilizados para evaluar la eficacia de los productos de cuidado oral en los estudios clıńicos de caries se han rezagado con respecto a los avances en la comprensioń de la caries, y al desarrollo de nuevas tecnologıás para su deteccioń y medicioń.14,15 Quiza´s lo ma´s importante es el cambio en el paradigma en la comprensioń del proceso de la caries y las oportunidades para la prevencioń y el tratamiento. La evidencia cientı´fica ma´s reciente respalda el concepto que la caries dental es un proceso dina´mico, que se afecta por numerosos factores que pueden cambiar el equilibrio dina´mico hacia la remineralizacioń o hacia la desmineralizacioń del mineral dental. Este proceso se lleva a cabo en la interfaz de la compleja biopelıćula que recubre la superficie dental, que esta´ constituida por la pelıćula y la micro flora de la placa16–18; y si no se controla, puede progresar a trave´s de un proceso continuo que comienza con el primer episodio de la desmineralizacioń, pasa por el desarrollo de lesiones tempranas reversibles y llega hasta la cavidad irreversible.10,11 Esta nueva comprensioń de la enfermedad ofrece la posibilidad de promover terapias que estimulen la

remineralizacioń de las lesiones no cavitacionales y la preservacioń de la estructura dental, la funcioń y la este´tica.10,11 De hecho, hoy podrıá argumentarse que es cada vez menos e´tico llevar a cabo estudios clıńicos que detecten y monitoreen la caries dental usando me´todos diagno´sticos que se enfoquen en las lesiones irreversibles cavitacionales. Es indiscutible que las lesiones cavitacionales iniciaron su historia natural a medida que una lesioń en estadio temprano aumentaba; el enfoque en lesiones tempranas para la evaluacioń de terapias para la prevencioń y el tratamiento de la caries tiene fundamento cientı´fico y es muy apropiado. El eje de esta nueva visioń es la habilidad para llevar a cabo el monitoreo detallado del proceso de la caries y la habilidad para detectar y cuantificar los pequenõs cambios en la mineralizacioń de la lesioń.14 Afortunadamente, junto con un mejor conocimiento del proceso de la enfermedad, se ha mejorado significativamente en la comprensioń de me´todos que puedan ser usados para detectar y medir la caries dental en estadios tempranos.19 Los me´todos que pueden ser usados para mejorar la deteccioń y monitoreo de la caries dental pueden dividirse en tres grupos: me´todos visuales mejorados, instrumentales y de ima´genes.

2.

Me´todos Visuales Mejorados.

La mayorıá de los estudios clıńicos y epidemiolo´gicos de caries que se llevaron a cabo durante las u´ltimas cinco dećadas, han evaluado la caries coronal en el umbral de la cavitacioń, que requiere ya la intervencioń profesional y el tratamiento restaurativo. Este abordaje es consistente con la filosofıá histo´rica del tratamiento restaurativo quiru´rgico, pero no con los conceptos contemporańeos actuales del manejo preventivo y terapeútico de la caries dental. Se ha sugerido que el abordaje de la medicioń mediante este umbral de la cavitacioń aseguro´ la reproducibilidad de los datos y la capacidad de compararlos, pues se creıá que era difıćil ser consistente en la deteccioń y evaluacioń de las lesiones en esmalte. Durante la u´ltima dećada, se ha avanzado mucho en la investigacioń sobre la evaluacioń visual de la caries coronal que culmino´ con la creacioń del Sistema ICDAS (International Caries Detection and Assessment System).20 Este sistema registra las lesiones a nivel superficial, despue´s de haber sido limpiadas y secadas (Fig. 1). Y permite la deteccioń de lesiones tempranas de mancha blanca con un buen grado de reproducibilidad.21 Las lesiones se clasifican usando los siguientes criterios: 0 – Sin lesioń 1 – Lesioń que so´lo puede observarse cuando esta´ seco 2 – Lesioń que puede observarse cuando esta´ hu´medo 3 – Pe´rdida de integridad localizada en el esmalte 4 – Perdida de integridad localizada del esmalte con sombra en dentina 5 – Cavidad franca con sombra en dentina 6 – Cavidad extensa Una versioń anterior de este me´todo se uso´ en un ensayo clıńico para evaluar si la diferencia en la eficacia de dentı´fricos con 1000 y 2500 ppm de fluoruro, ya establecida en un nu´mero de ensayos clıńicos, podrıá detectarse con mayor sensibilidad

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3

Los me´todos ICDAS y FOTI y otros abordajes visuales mejorados, representan un paso significativo en nuestra habilidad para detectar y monitorear la caries dental y su uso deberıá estimularse en la praćtica clıńica. Sin embargo, para el propo´sito de estudios clıńicos, y en particular, para validar la eficacia de los productos de cuidado oral en lesiones reversibles pre-cavitacionales, su uso es limitado por diferentes motivos: 1. Los criterios son subjetivos y abiertos a la interpretacioń. 2. Los estadios de la lesioń representan una amplia variedad de presentaciones. 3. Para progresar de una etapa de lesioń a otra, podrıán ocurrir cambios potencialmente irreversibles. Fig. 1 – Lesioń de caries en estadio temprano, detectada despue´s de limpieza y secado.

al considerarse las lesiones en esmalte.22 Despue´s de 12 meses, se observaron diferencias estadı´sticamente significativas entre los dos grupos en el umbral de la lesioń de esmalte, mientras que las diferencias en el umbral convencional de dentina so´lo se observaron despue´s de 24 meses. Este estudio demostro´ claramente las mejoras potenciales en sensibilidad que pueden lograrse en los estudios clıńicos mediante el empleo de me´todos de deteccioń y monitoreo ma´s sofisticados. ´ ptica (FOTI) se ha usado La Transiluminacioń con Fibra O tambień para detectar la caries dental en diferentes etapas de progresioń. Este me´todo se basa en el principio que la luz se dispersa y absorbe en a´reas de mayor porosidad, dando como resultado a´reas oscuras que pueden observarse visualmente (Fig. 2). La caries en dentina generalmente aparece de color naranja, debido a los cromo´foros en la dentina cariosa, permitiendo el diagno´stico diferencial de lesiones de esmalte mayores y caries de dentina en estadio temprano. La comparacioń de los me´todos ICDAS y FOTI aplicados por evaluadores expertos, sugiere que los niveles de utilidad diagno´stica son similares para ambos me´todos.23

Fig. 2 – Lesioń en esmalte con lesioń inicial en dentina usando FOTI.

Idealmente, los me´todos usados en estudios clıńicos deberıán ser objetivos, y deberıán tener la habilidad para detectar cambios pequenõs en la mineralizacioń de la lesioń entre puntos identificados en el tiempo. Un nu´mero de nuevos me´todos instrumentales para la deteccioń y evaluacioń, pueden facilitar la tarea ya discutida.

2.1. Me´todos Instrumentales (puntuales) para evaluar la caries dental. Los dos me´todos instrumentales ma´s utilizados para evaluar la caries dental son el Detector de Caries Diagnodent24 y el Monitor Elećtrico de Caries (ECM).25

2.1.1.

Diagnodent.

El instrumento Diagnodent, fabricado por KaVo (Zurich, Suiza) es quiza´s el me´todo de ayuda diagno´stica ma´s conocido y utilizado (Fig. 3) Al iluminar el diente a 655 nm. (luz roja), se estimula la fluorescencia cerca del infrarrojo en las sustancias alteradas del diente y las bacterias. La estructura dental sana y limpia muestra poca o ninguna fluorescencia. La estructura dental con caries muestra una fluorescencia que es proporcional al grado de caries.26 La luz roja, como la fluorescencia infrarroja, se absorbe menos y se dispersa menos por el esmalte que las longitudes de onda ma´s cortas, como las usadas por el QLF (ver ma´s adelante). Por lo tanto, ocurre una penetracioń ma´s profunda en el diente y es posible medir la fluorescencia de la dentina cariada subyacente. El instrumento genera un valor ma´ximo para el punto de aplicacioń, que se utiliza para interpretar el tamanõ de la lesioń. Por ejemplo, los valores entre 1-10 podrıán ser interpretados como saludables y los valores de 30 o ma´s podrıán representar lesiones que requieran intervencioń restaurativa. El instrumento Diagnodent es ma´s sensible que los me´todos diagno´sticos tradicionales. Sin embargo, el aumento en la probabilidad de diagno´sticos falsos positivos comparado con los me´todos visuales limita su utilidad como herramienta diagno´stica principal.27 Aunque es ampliamente reconocido que el instrumento Diagnodent tiene un buen desempenõ en la deteccioń de lesiones en el umbral de dentina, sı´ tiene desventajas significativas para su uso en ensayos clıńicos. Como es una medicioń de punto uńico o de a´rea, se dificulta la comparacioń entre las medidas tomadas en diferentes perıódos de evaluacioń. El me´todo tambień presenta confusioń en presencia de manchas, y el aumento de las manchas



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Fig. 4 – Monitor Elećtrico de Caries (Lode, Paı´ses Bajos).

Fig. 3 – Me´todo de deteccioń de caries Diagnodent.

dentales en el tiempo podrıá interpretarse como una progresioń de la lesioń cuando en realidad se hubiera revertido. Adicionalmente, el mecanismo de accioń de la deteccioń y monitoreo de las lesiones de esmalte no es claro. Es poco probable que estas lesiones en estadio temprano se presenten con niveles significativos de fluoro´foros, y por lo tanto, es improbable que el uso de este instrumento para monitorear las lesiones de caries en estadio temprano sea o´ptimo, si so´lo se miden las diferencias en la dispersioń de luz. Es por estas razones que es poco probable que el instrumento Diagnodent pueda proporcionar un desempenõ o´ptimo para su uso en estudios clıńicos de caries para detectar y monitorear la progresioń o reversioń de las lesiones de caries en estadio temprano.

2.1.2.

Monitor Elećtrico de Caries (ECM)

Los sistemas de deteccioń que usan la resistencia elećtrica se basan en el principio que los materiales pueden caracterizarse por su habilidad para conducir electricidad en diferentes grados. Ma´s aun, los cambios en el material que se deben por ejemplo al aumento en la porosidad, contenido de fluido o balance de electrolitos, pueden tambień afectar la resistencia. Generalmente, el esmalte tiene una resistencia muy alta. Sin embargo, cuando se vuelve ma´s poroso como resultado de la presencia de caries dental, contiene ma´s agua y por lo tanto se reduce la resistencia. La dentina generalmente tiene una resistencia mucho menor que el esmalte, pero tambień aumenta en porosidad debido a la caries dental, resultando nuevamente en reduccioń de la resistencia. El Monitor Elećtrico de Caries (ECM) (Lode, Paı´ses Bajos), usa una corriente uńica, alterna, de frecuencia fija, para medir la ‘‘mayor parte de la resistencia’’ del tejido dental. (Fig. 4).25 Pueden tomarse medidas tanto del esmalte como de las superficies de dentina expuesta, ya sea en un sitio o en un nivel de superficie. El sistema de medicioń consta de una sonda que pasa corriente a trave´s del diente y el cuerpo hacia un contraelectrodo, el cual generalmente es sostenido por el paciente en su mano. Como el cuerpo tiene baja resistencia comparado con el tejido dental, la medicioń de la resistencia usualmente refleja, de forma muy cercana, la del diente en el punto de

contacto de la sonda. Puede apreciarse faćilmente que, si el grado de porosidad puede afectar la resistencia tanto de esmalte como de dentina, los tratamientos que promueven la remineralizacioń pueden detectarse como un incremento en la resistencia usando el instrumento. Huysmans reviso´ exhaustivamente el desempenõ del ECM y, en general, los estudios revisados mostraron un desempenõ bueno a excelente.28 Para las medidas especı´ficas de sitio, la sensibilidad fue de 74.8 (11.9) y la especificidad 87.6 (10) y para las medidas especı´ficas de superficie, 63 (2.8) y 79.5 (9.2). La reproducibilidad del aparato tambień ha sido evaluada en un nu´mero de publicaciones y ha sido calificada como buena a excelente para tećnicas de medicioń especı´ficas de sitio y superficie.19 En general, el me´todo ECM es praćtico, objetivo y sensible para monitorear la caries dental y se ha probado que tiene una utilidad significativa en los ensayos clıńicos de caries.

2.2. Me´todos de imagen para la deteccioń y monitoreo de la caries. Los me´todos de imagen para la deteccioń y monitoreo de las lesiones de caries tambień son abordajes bien fundamentados que aumentan la sensibilidad de los ensayos clıńicos de caries y permiten el monitoreo de pequenõs cambios en la mineralizacioń de la lesioń durante perıódos cortos de tiempo. Las ima´genes aportan ventajas significativas sobre los me´todos visuales mejorados y los instrumentales. Lo ma´s importante es que puede compararse el estado de la lesioń observado en ima´genes pareadas del mismo sitio, capturadas en diferentes momentos del tiempo, de tal forma que puedan visualizarse incluso diferencias muy pequenãs entre las lesiones. Adicionalmente, la evaluacioń cuantitativa de las ima´genes, usando varias tećnicas de procesamiento de ima´genes, pueden dar datos objetivos de alta calidad. En esta revisioń, se discutirań brevemente cuatro tećnicas: las ima´genes digitales de luz blanca, las Ima´genes Digitales de ´ ptica (DIFOTI), las radiografıás y Transiluminacioń con Fibra O la Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF). La imagen digital de luz blanca, mediante el uso de ca´maras intraorales, se esta´ haciendo ma´s comuń en la praćtica dental general. La calidad de la imagen ha aumentado significativamente y hoy es posible capturar ima´genes diagno´sticas de



calidad. Estas ima´genes pueden mejorarse ma´s usando filtros polarizantes para remover el reflejo en espejo que puede obscurecer o asemejarse a las lesiones de caries en estadio temprano. A partir de ima´genes de este tipo, la caries puede clasificarse usando me´todos visuales mejorados, como ICDAS, y tambień permite la comparacioń de ima´genes que han sido tomadas en diferentes momentos en el tiempo, una al lado de la otra, para evaluar subjetivamente la progresioń y regresioń. DIFOTI es una implementacioń de imagen del me´todo FOTI, previamente descrito.29. Tiene ventajas similares al me´todo de imagen digital de luz blanca, pero adema´s tiene el potencial de proporcionar datos cuantitativos objetivos. Desafortunadamente, en la actualidad no esta´ disponible ampliamente y por lo tanto, no se discutira´ con mayor detalle. Las radiografıás se han utilizado en la odontologıá por muchas dećadas, pero debido a la preocupacioń relacionada con las radiaciones ionizantes, se ha dificultado justificar su uso rutinario en ensayos clıńicos de caries. En el futuro, con la reduccioń en la exposicioń lograda por el uso de me´todos de ima´genes radiogra´ficas digitales y el potencial para procesar las ima´genes de tal forma que se realcen las lesiones, es posible que se vuelva viable nuevamente el uso de me´todos como la substraccioń radiogra´fica.

2.2.1.

Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz

La Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) es un sistema de luz visible que ofrece la oportunidad de detectar las lesiones en estadio temprano y luego monitorear su progresioń o regresioń longitudinalmente.30 La fluorescencia es un feno´meno por medio del cual se excita un objeto con una longitud de onda particular y luego dicho objeto emite una luz a una longitud de onda mayor. Cuando la luz de excitacioń esta´ en el espectro visible, la fluorescencia tendra´ un color diferente. En el caso del sistema QLF, la excitacioń de la longitud de onda (l) esta´ alrededor de los 370 nm (en la regioń azul del espectro) y la luz emitida esta´ en las regiones roja y verde. Esta autofluorescencia se detecta luego al filtrar la luz de excitacioń usado un filtro con un paso de banda para un l> a 540 nm, unido a una ca´mara, produciendo una imagen rojo y verde.31 Se cree que la fuente de la fluorescencia es la dentina y la unioń amelodentinal. Los estudios han mostrado que cuando la dentina subyacente se remueve del esmalte, se pierde la fluorescencia, y que para que e´sta se presente, so´lo se requiere una pequenã cantidad de dentina.32 La disminucioń en el espesor del esmalte tiene como resultado una mayor intensidad en la fluorescencia, ya que hay una menor dispersioń de la luz. La presencia de un a´rea de esmalte desmineralizado reduce la fluorescencia en dos formas. En primer lugar, si hay una lesioń presente, se bloquea la luz de excitacioń y por lo tanto se produce menos fluorescencia; en segundo lugar, cualquier fluorescencia de la dentina se dispersa hacia atra´s a medida que trata de pasar a trave´s de la lesioń. Es por esto que la desmineralizacioń del esmalte resulta en una reduccioń de la auto fluorescencia. Esta perdida puede cuantificarse usando un software patentado y se ha mostrado que se correlaciona bien con la pe´rdida de mineral actual; r = 0.73-0.86. El equipo de QLF esta´ compuesto por una fuente de luz con un filtro de paso de banda para producir una luz azul y una

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ca´mara con otro filtro de paso de banda que excluye la luz azul y permite el paso de la luz verde y roja. Las ima´genes en vivo se muestran en un computador y un software permite ingresar los datos del paciente, adema´s de capturar y guardar las ima´genes individuales de los dientes que son de intere´s. En principio, el QLF puede tomar ima´genes de todas las superficies, excepto las interproximales. Cuando se estudian las lesiones longitudinalmente, el me´todo QLF utiliza un sistema de reposicioń de video que permite reproducir con exactitud la geometrıá precisa de la imagen original en visitas subsecuentes. Una vez se captura la imagen de un diente, la siguiente etapa es analizar cualquier lesioń y producir la evaluacioń cuantitativa del estado de desmineralizacioń del diente. Esto se lleva a cabo usando software registrado e involucra el uso de un parche para definir a´reas de esmalte sano alrededor de la lesioń de intere´s. Despue´s de esto, el software usa valores de pixeles en el esmalte sano para reconstruir la superficie dental y luego sustrae los pixeles que se consideran que son lesioń. Esto es controlado por un umbral de pe´rdida de fluorescencia, que suele fijarse en 5%. Quiere decir que todos los pixeles con una pe´rdida de fluorescencia mayor al 5% del promedio del valor sano se considerarıán como parte de la lesioń. Una vez los pixeles se han denominado ‘‘sanos’’ o ‘‘lesioń’’, el software calcula el porcentaje de fluorescencia perdida en la lesioń, conocido como DF (%) y el a´rea total de la lesioń en mm2. A partir del a´rea y la pe´rdida de fluorescencia se puede calcular una medida (DQ) que representa el ‘‘volumen’’ (o ‘‘tamanõ’’) de la lesioń. (Fig. 5) El me´todo QLF ha sido utilizado para detectar un rango de tipos de lesiones que incluye: caries oclusal, caries de superficie lisa, caries secundaria y desmineralizacioń adyacente a los brackets de ortodoncia. La sensibilidad reportada en caries oclusal es de 0.64 y la especificidad de 0.70, lo que se compara bien con otros sistemas. Para la profundidad de la lesioń y las mediciones de QLF, se han reportado correlaciones de hasta 0.82. Se ha evaluado y demostrado que la confiabilidad de las dos etapas del proceso QLF, es decir la captura de la imagen y el ana´lisis, es considerable.19 El me´todo es menos confiable para monitorear las lesiones iniciales de caries en superficies interproximales, debido a las limitaciones de acceso y de toma de imagen en el sitio. La legitimidad del uso de este me´todo en estudios clıńicos aumenta debido a su capacidad de analizar las ima´genes de QLF en cualquier momento despue´s de su captura, ya que permite la clasificacioń independiente de las lesiones. El QLF es una de las tecnologıás ma´s precisas y confiables que hay en la actualidad, para la deteccioń y monitoreo de la caries.

2.3. Validacioń de los nuevos me´todos de evaluacioń mediante ensayos clıńicos. La validacioń de los nuevos me´todos de evaluacioń para ser usados en estudios clıńicos fue el objeto de una extensa revisioń por parte del International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials.14 En este taller se concluyo´ que se deberıán evaluar los me´todos capaces de registrar el proceso continuo de la caries (incluyendo las lesiones no cavitacionales), y que sus resultados deberıán ser comparados con los de los me´todos



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Fig. 5 – Ejemplo de ima´genes de QLF y su ana´lisis con fotografıás clıńicas respectivas.

convencionales de evaluacioń de caries en estudios a 2 y 3 anõs. Especı´ficamente: 1. Los nuevos me´todos para la evaluacioń de la caries deberıán tener la capacidad de medir la desmineralizacioń y tambień la remineralizacioń de las lesiones no cavitacionales. 2. Aunque existen muchas otras formas en las que se puede mejorar el disenõ de los estudios clıńicos de caries (ECC), tales como un mejor diagno´stico, un mejor disenõ y mejores tećnicas analı´ticas, el principio predominante detra´s de la validacioń de nuevos disenõs de ECC debe ser que los resultados y conclusiones esteń de acuerdo con aquellos mostrados previamente por los ECC convencionales. 3. Cualquier disenõ nuevo de ECC no debe comprometer el estańdar de prueba tanto de eficacia como de seguridad. Una revisioń extensa sobre dentı´fricos con fluoruro que incluyo´ 70 estudios que involucraron a 42,300 ninõs, concluyo´ que: ‘‘Ma´s de un siglo de investigacioń respalda que los beneficios de los dentı´fricos con fluoruro estań bien probados. En conjunto, los estudios son de relativa alta calidad, y

proporcionan evidencia clara que los dentı´fricos con fluoruro son eficaces en la prevencioń de la caries.’’3 Por consiguiente, parecerıá prudente que cualquier me´todo que evalué los productos de cuidado oral tenga como punto de comparacioń el fluoruro, ya sea al comparar productos con y sin fluoruro, o al comparar productos que contengan diferentes niveles de fluoruro. Este ha sido el abordaje utilizado en el desarrollo y validacioń clıńica de la eficacia superior contra la caries del nuevo dentı´frico con arginina al 1.5%, un compuesto de calcio insoluble y 1450 ppm de fluoruro, en comparacioń con dentı´fricos que contienen 1450 ppm de fluoruro solamente. Algunos detalles serań precisados en la seccioń 2.4.

2.4. Validacioń clıńica de dos nuevos me´todos para evaluar los productos de cuidado oral. A continuacioń se describira´ la validacioń de dos me´todos que son el estado del arte en la evaluacioń de los productos de cuidado oral: 1. Evaluacioń de la capacidad para remineralizar y prevenir una mayor desmineralizacioń de las lesiones naturales de



caries radicular mediante la evaluacioń clıńica convencional de la dureza de la lesioń, complementada con las mediciones del Monitor Elećtrico de Caries (ECM). 2. Evaluacioń de la capacidad para remineralizar y prevenir una mayor desmineralizacioń de las lesiones naturales de caries vestibular usando Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz. Evaluacioń de la capacidad para remineralizar y prevenir una mayor desmineralizacioń de las lesiones naturales de caries radicular mediante la evaluacioń clıńica convencional de la dureza de la lesioń, complementada con las mediciones del Monitor Elećtrico de Caries (ECM). La evaluacioń del estado de desmineralizacioń de las lesiones de caries radicular, midiendo su dureza por medio de sondaje, ha sido complementada en varios estudios por medio del uso del Monitor Elećtrico de Caries (ECM). El estudio de Baysan et al fue el primero en usar esta combinacioń de me´todos.33 Un total de 201 sujetos con al menos 1 lesioń primaria de caries radicular, tomaron parte en un estudio que evaluo´ la eficacia de un dentı´frico con alto contenido de fluoruro (5000 ppm) y la comparo´ con un dentı´frico convencional con fluoruro (1100 ppm). A los 3 meses, el 38.2% de los sujetos que usaban el dentı´frico con alto contenido de fluoruro, presentaron endurecimiento de una o ma´s lesiones en comparacioń con el 10.7% de los sujetos que usaron el dentı´frico convencional con fluoruro. A los 6 meses, los porcentajes correspondientes fueron 56.9% y 28.6%. Tanto las diferencias a los 3 meses, como las diferencias a los 6 meses, fueron significativas desde el punto de vista estadı´stico. En cuanto a los resultados del ECM a los 3 meses, la resistencia media logarı´tmica de los sujetos se redujo en 0.06 para el dentı´frico convencional con fluoruro, en comparacioń con un aumento de 0.40 para el dentı´frico con alto contenido de fluoruro. Despue´s de 6 meses, no hubo un cambio mayor en la resistencia media logarı´tmica para el dentı´frico convencional con fluoruro mientras que se presento´ un aumento de 0.56 para el dentı´frico con alto contenido de fluoruro.33 Los resultados de este estudio, que son consistentes con lo esperado en los estudios clıńicos convencionales de caries, indican que los dentı´fricos con alto contenido de fluoruro son mas eficaces que los dentı´fricos convencionales con fluoruro. Tambień se llevaron a cabo dos estudios clıńicos que compararon los dentı´fricos comercialmente disponibles con fluoruro con un dentı´frico control negativo libre de fluoruro. En el primer estudio, se evaluo´ un dentı´frico con 1000 ppm de fluoruro como monofluorofosfato de sodio (MFP)34 y en el segundo, se evaluo´ un dentı´frico con 1450 ppm de fluoruro en una combinacioń de fluoruro de sodio (NaF) y MFP.35 Para evaluar la eficacia, se usaron las mediciones clıńicas de sondaje de la dureza de las lesiones de caries radicular primaria y la resistencia, usando el Monitor Elećtrico de Caries (ECM). La evaluacioń de lesiones cariosas radiculares se llevo´ a cabo al inicio del estudio, y a los 3 y 6 meses de usar el producto. Un total de 286 sujetos completaron el estudio que evaluo´ el fluoruro a 1000 ppm. De los sujetos que usaron el dentı´frico con fluoruro, 33.3% presentaron endurecimiento de al menos una lesioń durante los 6 meses de uso del producto. Esto fue significativamente mayor que el 19.3% correspondiente en los

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sujetos que usaron el dentı´frico control sin fluoruro.34 283 sujetos completaron el estudio que evaluo´ 1450 ppm de fluoruro. De los sujetos que usaron el dentı´frico con fluoruro, 42.1% presentaron endurecimiento de al menos una lesioń durante los 6 meses de duracioń del estudio. Este valor fue significativamente mayor que el 19.6% correspondiente en los sujetos que usaron un dentı´frico control sin fluoruro.35 En ambos estudios, la diferencia en la mejorıá de los resultados del ECM entre los productos con y sin fluoruro fue significativa desde el punto de vista estadı´stico a los 6 meses.34,35 El efecto clıńico del cepillado con un dentı´frico de amina de fluoruro, y un enjuague bucal con 250 ppm de fluoruro, como amina de fluoruro, o un enjuague control sin fluoruro, tambień se comparo´ usando me´todos similares.35 Despue´s de 12 meses, el grupo que uso´ enjuague con fluoruro mostro´ endurecimiento de 67% de las lesiones, en comparacioń con el 7% de las lesiones en el grupo control. Esta diferencia fue significativa desde el punto de vista estadı´stico, ası´ como lo fueron las diferencias de los valores de resistencia del ECM entre los dos grupos, medidas en el mismo examen.36 En conjunto, estos estudios de caries radicular demuestran que el disenõ clıńico es capaz de discriminar productos con diferencias conocidas en cuanto a su eficacia anti-caries despue´s de 6 meses de uso del producto, con tamanõs de muestra de aproximadamente 150 sujetos por grupo. Mas auń, el uso de un disenõ de estudio de caries radicular permite, en comparacioń con los estudios clıńicos convencionales de caries, la evaluacioń ma´s ra´pida y con mayor sensibilidad de los productos de cuidado oral que remineralizan y previenen la posterior desmineralizacioń de las lesiones naturales. Un estudio reciente que empleo´ este me´todo, comparo´ un dentı´frico con arginina al 1.5%, 1450 ppm como MFP y una base de calcio, con un dentı´frico control positivo que contiene 1450 ppm de fluoruro y un control negativo sin fluoruro.37 Un total de 412 sujetos completaron el estudio. Despue´s de 3 meses de uso del producto, 27.7%, 24.6% y 13.1% de las lesiones mejoraron en los grupos del dentı´frico que contiene arginina, el control positivo y el control negativo, respectivamente, mientras que 0.7%, 4.5% y 16.8% empeoraron. Las diferencias en la distribucioń del cambio de lesioń entre el control negativo y los grupos con el dentı´frico de arginina y el control positivo, fueron significativas desde el punto de vista estadı´stico. En los 3 grupos, la media de los valores finales para el Monitor Elećtrico de Caries aumento´ desde la lıńea de base hasta el examen a los 3 meses, pero ninguna de las diferencias entre los grupos tuvo significancia estadı´stica. Despue´s de 6 meses, so´lo una lesioń (0.7%) empeoro´ con respecto a la lıńea de base en el grupo con el dentı´frico que contiene arginina, en comparacioń con 9,0% y 18.2% en los grupos control positivo y control negativo, respectivamente. Adicionalmente, 61.7%, 56.0% y 27.0%, mostraron mejorıá en los tres grupos respectivamente. Las diferencias en la distribucioń del cambio de lesioń entre el grupo control negativo y los grupos con el dentı´frico que contiene arginina y el control positivo, fueron estadı´sticamente significativas (p < 0.001), como tambień lo fue la diferencia entre el grupo con el dentı´frico que contiene arginina y el grupo control positivo (p = 0.006). Los valores finales del Monitor Elećtrico de Caries (ECM) obtenidos a los 6 meses en el grupo del dentı´frico que contiene arginina, los grupos control positivo y control



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negativo, fueron 7.9 y 1.9MVs, y 387kV respectivamente. Las diferencias entre el grupo control negativo y los grupos con el dentı´frico con arginina y control positivo, fueron significativos desde el punto de vista estadı´stico (p < 0.05). La diferencia entre el grupo del dentı´frico que contiene arginina y el grupo control positivo tambień fue significativa desde el punto de vista estadı´stico (p = 0.033).37 En un estudio clıńico convencional de caries a 2 anõs realizado recientemente, se demostro´ la eficacia superior del nuevo dentı´frico que contiene arginina al 1.5%, un compuesto de calcio insoluble y 1450 ppm de fluoruro en la prevencioń de la progresioń de las lesiones de caries hasta el punto de la cavitacioń, en comparacioń con el dentı´frico con 1450 ppm de fluoruro. Esto valida aun ma´s este me´todo e ilustra la consistencia de los resultados de estudios cortos a 6 meses y los estudios a largo plazo a 2 anõs sobre este dentı´frico.38 Evaluacioń de la capacidad para remineralizar y prevenir una mayor desmineralizacioń de las lesiones naturales de caries vestibular usando Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF). Varios estudios han usado el me´todo QLF para evaluar los productos de eficacia conocida contra la caries, y han validado este me´todo para la evaluacioń de la eficacia de los productos. El primer estudio comparo´ la capacidad de la limpieza profesional con y sin el uso del barniz de fluoruro para remineralizar las lesiones vestibulares.38 En el grupo del barniz de fluoruro, hubo una mejorıá significativa entre la lıńea de base y los 6 meses, tanto en el a´rea de la lesioń como en el porcentaje de cambio en fluorescencia, pero no hubo mejorıá significativa en el grupo con so´lo limpieza profesional. Se presento´ tambień una diferencia estadı´sticamente significativa en la reduccioń de la pe´rdida de fluorescencia entre los dos grupos de estudio. De este estudio se concluyo´ que ‘‘el me´todo QLF es un me´todo clıńico sensible, apropiado para la cuantificacioń longitudinal de las lesiones de caries en estadio temprano en superficies lisas’’.38 En el segundo estudio, un dentı´frico sin fluoruro se comparo´ con un dentı´frico con 950 ppm de fluoruro. A los 3, 6 y 12 meses, el dentı´frico con fluoruro demostro´ una mejorıá significativamente mayor en el a´rea de la lesioń y la pe´rdida de fluorescencia que el control sin fluoruro. Se concluyo´ que ‘‘debido a que el impacto de los dentı´fricos con fluoruro ha sido demostrado clıńicamente en varias ocasiones usando los me´todos convencionales de deteccioń de caries, estos datos indican que la QLF tiene la capacidad para cuantificar este efecto usando un grupo relativamente pequenõ de sujetos y en un perıódo corto de tiempo.’’40 En un estudio ma´s reciente, se compararon dos dentı´fricos con 1450 ppm de fluoruro, uno con NaF y uno con MFP, con un dentı´frico sin fluoruro por 6 meses. Se monitorearon las lesiones longitudinalmente, y se observaron mejorıás en los para´metros de lesioń en los dos grupos con fluoruro y el grupo sin fluoruro en los 6 meses de estudio. Se observaron diferencias estadı´sticamente significativas entre los grupos con dentı´fricos con fluoruro y los grupos sin fluoruro despue´s de 6 meses. No se observaron diferencias estadı´sticamente significativas entre los productos con NaF y MFP.41 En conjunto, estos estudios demuestran que el disenõ de estudio clıńico, que utiliza el QLF para evaluar la remineralizacioń de lesiones naturales de caries vestibular, es capaz

de distinguir los productos de eficacia anti-caries conocida en 6 meses con un nu´mero aproximado de muestra de 150 sujetos por grupo. Aun ma´s, el uso de este disenõ de estudio permite evaluar de una forma ma´s ra´pida y sensible, en comparacioń con los estudios clıńicos convencionales de caries, los productos de cuidado oral que remineralizan y previenen la posterior desmineralizacioń de las lesiones que ocurren naturalmente. En tres estudios recientes adicionales, se evaluo´ la capacidad del nuevo dentı´frico que contiene arginina al 1.5%, 1450 ppm de fluoruro como MFP y una base de calcio, para detener y revertir las lesiones de caries vestibular que ocurren naturalmente en nin ˜ os, y se comparo´ con un dentı´frico control.42–44 En el primer estudio, el nuevo dentı´frico que contiene arginina se comparo´ con un dentı´frico con 1450 ppm de fluoruro (control positivo) y un dentı´frico sin fluoruro (control negativo). Un total de 446 ninõs entre los 10 y los 12 anõs de edad, completaron el estudio. La evaluacioń de las lesiones mediante Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) se realizo´ en la lıńea de base, a los 3 y a los 6 meses de uso del producto. Para el DQ, la media en el valor de la lıńea de base fue 27.30 y a los 3 meses los valores para el dentı´frico con arginina, el control positivo y el control negativo fueron 16.76, 19.25 y 25.89 respectivamente. Esto representa una mejorıá con respecto a la lıńea de base de 38.6%, 29.5% y 5.2%. A los 6 meses, los valores DQ de los 3 grupos fueron 13.5, 18.5 y 24.2, representando mejorıás con respecto a la lıńea de base de 50.7%, 32.3% y 11.4%. Para el DQ, las diferencias entre el grupo del dentı´frico sin fluoruro y tanto el grupo del dentı´frico con arginina como el del control positivo, fueron estadı´sticamente significativas (p < 0.001). La diferencia entre el dentı´frico con arginina y el grupo control positivo mostro´ significancia estadı´stica a los 6 meses de uso de los productos (p = 0.003).42 En el segundo estudio, el nuevo dentı´frico que contiene arginina se comparo´ con un dentı´frico que contiene 1450 ppm de fluoruro como fluoruro de sodio en una base de sı´lica (control positivo) y un dentı´frico sin fluoruro (control negativo). Un total de 483 nin ˜ os entre 9 y 13 anõs de edad completaron el estudio. Se evaluaron las lesiones con Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) en la lıńea de base, y a los 3 y 6 meses de uso de los productos. Para el DQ, la media del valor en la lıńea de base fue 27.26, y a los 3 meses fue 18.00, 20.71 y 24.50 para el dentı´frico con arginina, el control positivo y el control negativo respectivamente. Esto representa mejorıás con respecto a la lıńea de base de 34.0%, 24.0% y 10.1%. A los 6 meses, los valores DQ para los 3 grupos fueron 13.46, 17.99 y 23.70 representando mejorıás con respecto a la lıńea base de 50.6%, 34.0% y 13.1%. Una vez mas, las diferencias para el DQ entre el grupo libre de fluoruro y los grupos del dentı´frico con arginina y el dentı´frico control positivo fueron significativas desde el punto de vista estadı´stico(p < 0.001). Las diferencias entre el dentı´frico con arginina y el grupo control positivo alcanzo´ significancia estadı´stica despue´s de 6 meses de uso de los productos (p = 0.008).43 En el tercer estudio, el nuevo dentı´frico que contiene arginina se comparo´ con un dentı´frico con 1450 ppm de fluoruro (control positivo). Un total de 331 ninõs entre 7 y 14 anõs de edad completaron el estudio. Como en los otros estudios, se hicieron mediciones con Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) al inicio y despue´s de 3 y 6 meses de



uso de los productos. La media del DQ en la lıńea de base fue 28.62, y a los 3 meses los valores fueron 20.53 y 23.38 para el dentı´frico que contiene arginina y el control positivo, respectivamente. Esto representa una mejorıá con respecto a la lıńea de base de 28.3% y 18.3% respectivamente. A los 6 meses, los valores de DQ para los 3 grupos fueron 15.86 y 20.34, y estos representaron una mejorıá con respecto a la lıńea base de 44.6% y 28.9% respectivamente. En cuanto al DQ, la diferencia entre el dentı´frico que contiene arginina y el control positivo fue estadı´sticamente significativa despue´s de 6 meses de uso del producto (p < 0.001).44 De hecho, en los tres estudios, la reduccioń en el tamanõ de la lesioń (DQ) que se logro´ despue´s de 3 meses de uso del dentı´frico con arginina, fue similar a la lograda despue´s de 6 meses de uso de dentı´fricos convencionales con fluoruro; esto indica que las lesiones se remineralizaron dos veces ma´s ra´pido con el dentı´frico que contiene arginina que con el dentı´frico regular con fluoruro.42–44 Como se discutio´ anteriormente, la eficacia superior de un nuevo dentı´frico con arginina al 1.5%, un compuesto de calcio insoluble y 1450 ppm de fluoruro en la prevencioń de la progresioń de las lesiones cariosas hacia la cavitacioń, que se demostro´ en un estudio convencional de caries a 2 anõs, valida aun mas este me´todo e ilustra la consistencia de resultados de estos estudios de 6 meses a corto plazo con los de los estudios a largo plazo a 2 anõs de este dentı´frico.38

3.

Conclusioń.

Es evidente que considerar las lesiones tempranas en esmalte y dentina en la evaluacioń de la eficacia de los productos de cuidado oral es vital en el contexto de nuestro nuevo conocimiento del proceso de caries. Se han realizado avances significativos en la deteccioń y monitoreo de la caries, que brindan la oportunidad de evaluar tecnologıás y productos que actuán en las lesiones en estadio temprano para detener y revertir la caries dental. Biesbrock et al.,45 concluyo´: ‘‘Si se van a usar me´todos de deteccioń o disenõs alternativos como herramientas para diferenciar los productos con base en su actividad cariosta´tica, e´stos deberıán demostrar una validez externa similar a la demostrada por los estudios clıńicos convencionales de caries a 2 y 3 anõs. En este contexto, lo mıńimo que se deberıá aceptar para reemplazar los estudios convencionales, es que el me´todo o disenõ pueda diferenciar los productos de eficacia conocida entre ellos, y que con el nuevo me´todo o disenõ se pueda observar la misma relacioń de eficacia que se encontro´ en un estudio convencional a 2 y 3 anõs. Es deseable que los resultados puedan ser replicados en al menos dos estudios para demostrar la robustez de la metodologıá.’’45 Los resultados de los estudios revisados en este documento cumplen con estos criterios, y se puede concluir que la cuantificacioń de la remineralizacioń proporcionada por los productos de cuidado oral evaluada usando los disen ˜ os de estudio de caries vestibular y caries radicular, puede considerarse un abordaje va´lido e importante para el desarrollo de conocimiento sobre el mecanismo de accioń de una nueva tecnologıá, y para establecer su eficacia clıńica con relacioń a la capacidad que tiene de detener y revertir las lesiones de caries

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en estadio temprano; y complementa, mejora y podrıá incluso reemplazar la informacioń dada por un estudio convencional a 2 y 3 anõs que mida efectos a nivel cavitacional.

Declaracioń de Conflicto de Intere´s El Dr. Ellwood es empleado de la compan˜ıá Colgate-Palmolive El Dr. Pretty no tiene conflicto de intere´s

Agradecimientos La publicacioń de esta revisioń conto´ con el respaldo de la compan˜ıá Colgate – Palmolive.

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