Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXIX - n. 2 - June 2016
EFFET PARADOXAL DU TYPE D’EXCISION SUR LA PRISE ET LE DÉLAI DE CICATRISATION DES GREFFES EXPANSÉES POUR LE TRAITEMENT DES BRÛLURES AIGUËS: A PROPOS DE 1129 CAS THE PARADOXICAL EFFECT OF THE TYPE OF EXCISION IN EXPANDED SKIN GRAFTS ON TAKE AND TIME TO HEAL IN THE TREATMENT OF ACUTE BURNS: 1129 CASES
Guibert M.,1* Chaouat M.,1 Boccara D.,1 Marco O.,1 Lavocat R.,1 Alameri O.,1 Deslandes E.,2 Montlahuc C.,2 Mimoun M.1 1 2
Hôpital Saint-Louis, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, centre de traitement des brûlés, Paris, France Hôpital Saint-Louis, Service de biostatistiques, Paris, France
RÉSUMÉ. La greffe de peau mince expansée est très employée dans le traitement des brûlures aiguës. Nous avons étudié l’influence de la préparation du sous-sol sur le taux de prise et le délai de cicatrisation des greffes expansées. Nous avons analysé rétrospectivement les 1 129 greffes expansées réalisées dans notre service entre 1995 et 2005 pour le traitement des brûlures aiguës. Leur taux de prise a été significativement meilleur après une préparation du sous-sol par avulsion (82%) par rapport à une préparation du sous-sol par excision tangentielle (75%). Ce taux était meilleur lorsque l’avulsion était pratiquée dans les 7 jours suivant la brûlure (83% vs 73%). Pour une prise en charge entre 7 et 21 jours, ce taux a semblé être meilleur après excision tangentielle, mais de façon non significative. La durée d’évolution jusqu’à cicatrisation était significativement raccourcie pour une préparation du sous-sol par excision tangentielle par rapport à une préparation du sous-sol par avulsion. Ces résultats montrent, paradoxalement, qu’une préparation du sous-sol par avulsion favorise la prise des greffes expansées mais rallonge leur délai de cicatrisation au contraire de l’excision tangentielle. Mots-clés: greffe de peau mince, expansion cutanée, brûlure aiguë, intégration des greffes, cicatrisation
SUMMARY. Split-thickness meshed skin graft is frequently used in the treatment of acute burns. We studied the effect of the type of basement preparation on graft intake and healing time. We retrospectively analysed 1,129 meshed grafts used in the treatment of acute burns between 1995 and 2005. Intake was significantly better after avulsion (82%) than after tangential excision (75%). Intake was better if avulsion was performed before day 7 (83% vs. 73%). A trend for better intake after tangential excision was seen when performed between day 7 and 21. Healing time was significantly shorter after tangential excision. These results show the paradox that avulsion favours graft intake but delays healing time, contrary to tangential excision. Keywords: split thickness skin graft, mesh, acute burn, graft intake, healing
Introduction
La greffe de peau expansée demeure aujourd’hui la technique la plus employée dans le traitement des brûlures aiguës. Ce sont les chirurgiens américains Tanner et Vandeput qui, dès 1964, développèrent le concept de greffe expansée mis au point à la fin du XIXème siècle par un chirurgien suisse, Otto Lanz.1-3 La popularité de cette technique s’explique d’autant mieux que, d’après les données épidémiologiques récentes, la surface cutanée brûlée moyenne chez les patients hospitalisés est de 20%.4 Plusieurs études ont cherché à analyser les mécanismes permettant la prise et la cicatrisation de ces greffes expansées. En 1987, Knight a montré que la trame utilisée pour les greffes en filet permet d’augmenter, par un phénomène de rétraction, *
la surface dermique en contact avec le sous-sol greffé.5 Ceci favorise l’apparition d’une néovascularisation qui est à l’origine des anastomoses entre les vaisseaux du site receveur et ceux de la greffe. Cooper, puis Putland ont décrit les phénomènes physiologiques et histologiques mis en œuvre dans la cicatrisation de ces greffes expansées.6,7 Ils ont montré l’importance des liens entre greffe et site receveur au travers de la migration des cellules épithéliales et dermiques. Plus récemment, Uberti a analysé le rôle des médiateurs cellulaires intervenant entre greffe et site receveur pour la fermeture des interstices.8 Ces études expérimentales ont permis d’apprécier l’importance du site receveur dans la prise et l’évolution cicatricielle des greffes expansées. Au travers de cette étude, nous avons voulu étudier au plan clinique l’influence de la prépara-
Auteur correspondant: Marc Guibert, Hôpital Saint-Louis, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, centre de traitement des brûlés, 1 Avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, France. Tel.: +336 60 43 64 90; fax: +331 4238 5180; email: [email protected] Manuscrit: soumis le 30/11/2015, accepté le 11/04/2016.
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tion du sous-sol sur le taux de prise et le délai de cicatrisation des greffes expansées dans le traitement des brûlures aigües. Matériel et méthodes
Nous avons revu rétrospectivement la totalité des dossiers des patients opérés entre 1995 et 2005 dans le service des brûlés de l’hôpital Saint-Antoine (Paris). Nous avons procédé à l’analyse des données démographiques de la population étudiée. Nous avons également étudié le type de brûlure, le pourcentage de surface cutanée totale brûlée, le site de prélèvement de peau mince ainsi que le ratio d’expansion employé. La préparation du sous-sol était réalisée selon le protocole suivant. On prenait la décision de réaliser soit une excision tangentielle à l’aide du dermatome, soit une avulsion à la lame froide ou au bistouri électrique, selon la profondeur des tissus nécrosés. Le prélèvement de peau mince était réalisé après infiltration de la zone donneuse, le plus souvent le cuir chevelu.9 Puis ce prélèvement était expansé d’un facteur 1,5 ou 3 avant d’être greffé sur le sous-sol préalablement préparé. Toutes les zones brûlées étudiées ont été traitées par greffe de peau mince expansée après préparation du sous-sol. Les zones présentant des brûlures du 3ème degré ont été traitées par avulsion, celles présentant des brûlures du 2ème degré profond ont été traitées par excision tangentielle. Nous avons défini comme précoce une prise en charge avant le 7ème jour, semi précoce entre le 7ème et le 21ème jour et retardée après le 21ème jour. Puis nous avons étudié le taux de prise des greffes réalisées ainsi que leur délai de cicatrisation selon la préparation du sous-sol. La cicatrisation a été considérée comme acquise lorsqu’il n’y avait plus aucun pansement. Nous avons également recherché s’il existait une interaction entre la préparation du sous-sol et le délai de prise en charge. Les résultats sont exprimés en médiane, distance interquartiles [Q1-Q3], minimum et maximum pour les données quantitatives, en effectifs et pourcentages pour les données catégorielles. Toutes les zones greffées ont été considérées comme indépendantes. Nous avons comparé les données catégorielles en utilisant les tests de Fischer et les données quantitatives en utilisant le test de Kruskal-Wallis. L’association entre le taux de prise de la greffe et la préparation du sous-sol ou le délai de prise en charge initial a été évaluée par un test de Wilcoxon. L’effet de l’interaction entre la préparation du sous-sol et le délai de prise en charge initial sur le taux de prise de la greffe a été testé par un modèle linéaire.10 Résultats
Nous avons pu répertorier 512 patients. Les caractéristiques des patients étudiés ainsi que de leurs brûlures sont décrites dans le Tableau I. L’âge moyen des patients était de 44 ans (16-97). Le sex ratio en faveur des patients de sexe masculin était de 1,56/1. L’origine des brûlures était thermique pour 90%, électrique pour 4,3% et chimique pour 5,7% d’entre elles. Le pourcentage moyen de surface cutanée brûlée et greffée était de 5% (1-80). La distribution des patients selon le pourcentage de surface cutanée brûlée et greffée est détaillée dans la Figure 1. Nous avons retrouvé 1 129 zones traitées par greffe de peau mince expansée durant la période étudiée. Les caractéristiques des zones greffées sont décrites dans le Tableau II. Le délai moyen de prise en charge a été de 3 jours (160). Une grande majorité des zones ont été greffées précocement avant le 7ème jour (68,5%). Moins du tiers d’entre
Tableau I - Caractéristiques des patients Nb. patients Age (ans) Sexe F M Type de brûlure Chimique Électrique Thermique Surface corporelle brûlée (%)
Nb (%) ou médiane 512 44 (16 à 97) 201 (39,3) 311 (60,7) 29 (5,7) 22 (4,3) 461 (90) 5 (1 à 80)
Fig. 1 - Distribution des pourcentages de surface corporelle brûlée. Tableau II - Caractéristiques des zones greffées Nb. zones greffées Préparation du sous-sol Avulsion Excision tangentielle Indéterminé Délai de prise en charge (jours) Délai de prise en charge (jours) 21 Ratio d’expansion 1,5 3 Prise de greffe Délai jusqu’à cicatrisation
Nb. (%) ou médiane 1129
388 (34,4) 517 (45,8) 224 (19,8) 3 (1 à 60) 773 (68,5) 260 (23) 96 (8,5) 272 (24,1) 857 (75,9) 0,9 (0 à 1) 22 (9 à 90)
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Tableau III - Facteurs associés à la préparation du sous-sol et association entre le taux de prise de greffe et la préparation du sous-sol rapportée au délai de prise en charge Paramètres
Prise de greffe Délai jusqu’à cicatrisation Ratio d’expansion Délai de prise en charge (jours)
Délai de prise en charge < 7 j Prise de greffe
Délai de prise en charge 8-21j Prise de greffe Délai de prise en charge >21j Prise de greffe
Valeurs
1,5 3
21
N 388 388 388 93 295
Statistiques Avulsion 0,9 [0,7;1] 27 [20;40] 23,97 % 76,03 %
N 517 517 516 131 386
Statistiques Tangentielle 0,8 [0,7;0,9] 20 [13;26] 25,34% 74,66%
286 46 56
73,71% 11,86% 14,43%
383 110 24
74,08% 21,28% 4,64%
< 0,0001
286 286
0,9 [0,75;1]
383 383
0,8 [0,7;0,9]
< 0,0001
46 46
0,75 [0,6;0,975]
110 110
0,8 [0,75;0,99]
< 0,0001
56 56
1 [0,9;1]
24 24
0,9 [0,5;1]
0,0003
elles l’ont été entre le 7ème et le 21ème jour (23%). Enfin seules 8,5% ont été greffées de façon retardée, après le 21ème jour. Le sous-sol avant greffe en peau mince expansée a été préparé dans 45,8% des cas par excision tangentielle et dans 34,4% des cas par avulsion. Pour 19,8% des zones étudiées, on n’a pu déterminer le type de préparation du sous-sol réalisée, ce qui signifie qu’à la fois une excision tangentielle et une avulsion avaient été pratiquées. Le site de prélèvement a été majoritairement le scalp (70%), puis la cuisse (20%), le bras (5%), l’abdomen (2%), le dos (2%) et enfin la jambe (1%). Le ratio d’expansion le plus fréquemment employé était un facteur 3 (75,9%). Dans 24,1% des cas, ce ratio était égal à 1,5. L’analyse du taux de prise selon la préparation du sous-sol a été menée sur 905 zones greffées. Le taux de prise de greffe a été meilleur pour une préparation du sous-sol par avulsion (90%) par rapport à une préparation du sous-sol par excision tangentielle (80%). Cette différence était statistiquement significative (p
EFFET PARADOXAL DU TYPE D’EXCISION SUR LA PRISE ET LE DÉLAI DE CICATRISATION DES GREFFES EXPANSÉES POUR LE TRAITEMENT DES BRÛLURES AIGUËS: A PROPOS DE 1129 CAS THE PARADOXICAL EFFECT OF THE TYPE OF EXCISION IN EXPANDED SKIN GRAFTS ON TAKE AND TIME TO HEAL IN THE TREATMENT OF ACUTE BURNS: 1129 CASES
Guibert M.,1* Chaouat M.,1 Boccara D.,1 Marco O.,1 Lavocat R.,1 Alameri O.,1 Deslandes E.,2 Montlahuc C.,2 Mimoun M.1 1 2
Hôpital Saint-Louis, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, centre de traitement des brûlés, Paris, France Hôpital Saint-Louis, Service de biostatistiques, Paris, France
RÉSUMÉ. La greffe de peau mince expansée est très employée dans le traitement des brûlures aiguës. Nous avons étudié l’influence de la préparation du sous-sol sur le taux de prise et le délai de cicatrisation des greffes expansées. Nous avons analysé rétrospectivement les 1 129 greffes expansées réalisées dans notre service entre 1995 et 2005 pour le traitement des brûlures aiguës. Leur taux de prise a été significativement meilleur après une préparation du sous-sol par avulsion (82%) par rapport à une préparation du sous-sol par excision tangentielle (75%). Ce taux était meilleur lorsque l’avulsion était pratiquée dans les 7 jours suivant la brûlure (83% vs 73%). Pour une prise en charge entre 7 et 21 jours, ce taux a semblé être meilleur après excision tangentielle, mais de façon non significative. La durée d’évolution jusqu’à cicatrisation était significativement raccourcie pour une préparation du sous-sol par excision tangentielle par rapport à une préparation du sous-sol par avulsion. Ces résultats montrent, paradoxalement, qu’une préparation du sous-sol par avulsion favorise la prise des greffes expansées mais rallonge leur délai de cicatrisation au contraire de l’excision tangentielle. Mots-clés: greffe de peau mince, expansion cutanée, brûlure aiguë, intégration des greffes, cicatrisation
SUMMARY. Split-thickness meshed skin graft is frequently used in the treatment of acute burns. We studied the effect of the type of basement preparation on graft intake and healing time. We retrospectively analysed 1,129 meshed grafts used in the treatment of acute burns between 1995 and 2005. Intake was significantly better after avulsion (82%) than after tangential excision (75%). Intake was better if avulsion was performed before day 7 (83% vs. 73%). A trend for better intake after tangential excision was seen when performed between day 7 and 21. Healing time was significantly shorter after tangential excision. These results show the paradox that avulsion favours graft intake but delays healing time, contrary to tangential excision. Keywords: split thickness skin graft, mesh, acute burn, graft intake, healing
Introduction
La greffe de peau expansée demeure aujourd’hui la technique la plus employée dans le traitement des brûlures aiguës. Ce sont les chirurgiens américains Tanner et Vandeput qui, dès 1964, développèrent le concept de greffe expansée mis au point à la fin du XIXème siècle par un chirurgien suisse, Otto Lanz.1-3 La popularité de cette technique s’explique d’autant mieux que, d’après les données épidémiologiques récentes, la surface cutanée brûlée moyenne chez les patients hospitalisés est de 20%.4 Plusieurs études ont cherché à analyser les mécanismes permettant la prise et la cicatrisation de ces greffes expansées. En 1987, Knight a montré que la trame utilisée pour les greffes en filet permet d’augmenter, par un phénomène de rétraction, *
la surface dermique en contact avec le sous-sol greffé.5 Ceci favorise l’apparition d’une néovascularisation qui est à l’origine des anastomoses entre les vaisseaux du site receveur et ceux de la greffe. Cooper, puis Putland ont décrit les phénomènes physiologiques et histologiques mis en œuvre dans la cicatrisation de ces greffes expansées.6,7 Ils ont montré l’importance des liens entre greffe et site receveur au travers de la migration des cellules épithéliales et dermiques. Plus récemment, Uberti a analysé le rôle des médiateurs cellulaires intervenant entre greffe et site receveur pour la fermeture des interstices.8 Ces études expérimentales ont permis d’apprécier l’importance du site receveur dans la prise et l’évolution cicatricielle des greffes expansées. Au travers de cette étude, nous avons voulu étudier au plan clinique l’influence de la prépara-
Auteur correspondant: Marc Guibert, Hôpital Saint-Louis, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, centre de traitement des brûlés, 1 Avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris, France. Tel.: +336 60 43 64 90; fax: +331 4238 5180; email: [email protected] Manuscrit: soumis le 30/11/2015, accepté le 11/04/2016.
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tion du sous-sol sur le taux de prise et le délai de cicatrisation des greffes expansées dans le traitement des brûlures aigües. Matériel et méthodes
Nous avons revu rétrospectivement la totalité des dossiers des patients opérés entre 1995 et 2005 dans le service des brûlés de l’hôpital Saint-Antoine (Paris). Nous avons procédé à l’analyse des données démographiques de la population étudiée. Nous avons également étudié le type de brûlure, le pourcentage de surface cutanée totale brûlée, le site de prélèvement de peau mince ainsi que le ratio d’expansion employé. La préparation du sous-sol était réalisée selon le protocole suivant. On prenait la décision de réaliser soit une excision tangentielle à l’aide du dermatome, soit une avulsion à la lame froide ou au bistouri électrique, selon la profondeur des tissus nécrosés. Le prélèvement de peau mince était réalisé après infiltration de la zone donneuse, le plus souvent le cuir chevelu.9 Puis ce prélèvement était expansé d’un facteur 1,5 ou 3 avant d’être greffé sur le sous-sol préalablement préparé. Toutes les zones brûlées étudiées ont été traitées par greffe de peau mince expansée après préparation du sous-sol. Les zones présentant des brûlures du 3ème degré ont été traitées par avulsion, celles présentant des brûlures du 2ème degré profond ont été traitées par excision tangentielle. Nous avons défini comme précoce une prise en charge avant le 7ème jour, semi précoce entre le 7ème et le 21ème jour et retardée après le 21ème jour. Puis nous avons étudié le taux de prise des greffes réalisées ainsi que leur délai de cicatrisation selon la préparation du sous-sol. La cicatrisation a été considérée comme acquise lorsqu’il n’y avait plus aucun pansement. Nous avons également recherché s’il existait une interaction entre la préparation du sous-sol et le délai de prise en charge. Les résultats sont exprimés en médiane, distance interquartiles [Q1-Q3], minimum et maximum pour les données quantitatives, en effectifs et pourcentages pour les données catégorielles. Toutes les zones greffées ont été considérées comme indépendantes. Nous avons comparé les données catégorielles en utilisant les tests de Fischer et les données quantitatives en utilisant le test de Kruskal-Wallis. L’association entre le taux de prise de la greffe et la préparation du sous-sol ou le délai de prise en charge initial a été évaluée par un test de Wilcoxon. L’effet de l’interaction entre la préparation du sous-sol et le délai de prise en charge initial sur le taux de prise de la greffe a été testé par un modèle linéaire.10 Résultats
Nous avons pu répertorier 512 patients. Les caractéristiques des patients étudiés ainsi que de leurs brûlures sont décrites dans le Tableau I. L’âge moyen des patients était de 44 ans (16-97). Le sex ratio en faveur des patients de sexe masculin était de 1,56/1. L’origine des brûlures était thermique pour 90%, électrique pour 4,3% et chimique pour 5,7% d’entre elles. Le pourcentage moyen de surface cutanée brûlée et greffée était de 5% (1-80). La distribution des patients selon le pourcentage de surface cutanée brûlée et greffée est détaillée dans la Figure 1. Nous avons retrouvé 1 129 zones traitées par greffe de peau mince expansée durant la période étudiée. Les caractéristiques des zones greffées sont décrites dans le Tableau II. Le délai moyen de prise en charge a été de 3 jours (160). Une grande majorité des zones ont été greffées précocement avant le 7ème jour (68,5%). Moins du tiers d’entre
Tableau I - Caractéristiques des patients Nb. patients Age (ans) Sexe F M Type de brûlure Chimique Électrique Thermique Surface corporelle brûlée (%)
Nb (%) ou médiane 512 44 (16 à 97) 201 (39,3) 311 (60,7) 29 (5,7) 22 (4,3) 461 (90) 5 (1 à 80)
Fig. 1 - Distribution des pourcentages de surface corporelle brûlée. Tableau II - Caractéristiques des zones greffées Nb. zones greffées Préparation du sous-sol Avulsion Excision tangentielle Indéterminé Délai de prise en charge (jours) Délai de prise en charge (jours) 21 Ratio d’expansion 1,5 3 Prise de greffe Délai jusqu’à cicatrisation
Nb. (%) ou médiane 1129
388 (34,4) 517 (45,8) 224 (19,8) 3 (1 à 60) 773 (68,5) 260 (23) 96 (8,5) 272 (24,1) 857 (75,9) 0,9 (0 à 1) 22 (9 à 90)
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Tableau III - Facteurs associés à la préparation du sous-sol et association entre le taux de prise de greffe et la préparation du sous-sol rapportée au délai de prise en charge Paramètres
Prise de greffe Délai jusqu’à cicatrisation Ratio d’expansion Délai de prise en charge (jours)
Délai de prise en charge < 7 j Prise de greffe
Délai de prise en charge 8-21j Prise de greffe Délai de prise en charge >21j Prise de greffe
Valeurs
1,5 3
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N 388 388 388 93 295
Statistiques Avulsion 0,9 [0,7;1] 27 [20;40] 23,97 % 76,03 %
N 517 517 516 131 386
Statistiques Tangentielle 0,8 [0,7;0,9] 20 [13;26] 25,34% 74,66%
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0,9 [0,75;1]
383 383
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elles l’ont été entre le 7ème et le 21ème jour (23%). Enfin seules 8,5% ont été greffées de façon retardée, après le 21ème jour. Le sous-sol avant greffe en peau mince expansée a été préparé dans 45,8% des cas par excision tangentielle et dans 34,4% des cas par avulsion. Pour 19,8% des zones étudiées, on n’a pu déterminer le type de préparation du sous-sol réalisée, ce qui signifie qu’à la fois une excision tangentielle et une avulsion avaient été pratiquées. Le site de prélèvement a été majoritairement le scalp (70%), puis la cuisse (20%), le bras (5%), l’abdomen (2%), le dos (2%) et enfin la jambe (1%). Le ratio d’expansion le plus fréquemment employé était un facteur 3 (75,9%). Dans 24,1% des cas, ce ratio était égal à 1,5. L’analyse du taux de prise selon la préparation du sous-sol a été menée sur 905 zones greffées. Le taux de prise de greffe a été meilleur pour une préparation du sous-sol par avulsion (90%) par rapport à une préparation du sous-sol par excision tangentielle (80%). Cette différence était statistiquement significative (p
