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Übersicht

Effekte kombinierten kognitiven und physischen Trainings auf die Kognition gesunder älterer Menschen: ein Literaturüberblick Effects of Combined Cognitive and Physical Training on Cognition of Healthy Older Adults: A Literature Review Autoren

J. Rahe1, E. Kalbe1, 2

Institute

1

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

"

!

!

Positive Effekte kognitiver und physischer Trainings auf die Kognition gesunder älterer Menschen sind gut belegt. Zunehmend wird diskutiert, ob durch deren Kombination stärkere Effekte erreicht werden können. In dieser Arbeit wird der Forschungsstand dazu aufgearbeitet. Vier randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und vier kontrollierte Studien wurden gefunden. In drei Studien, jedoch keiner RCT, wurde tatsächlich eine Überlegenheit von kombiniertem Training im Vergleich zu Einzelinterventionen in Bezug auf die Kognition gefunden. Wenngleich also positive Hinweise vorliegen, ist der Forschungsstand aufgrund der insgesamt geringen Studienzahl, des Mangels an Evidenz aus RCTs und der mangelnden Vergleichbarkeit der Studien hinsichtlich der Studiendesigns, der Art der Intervention und der Messzeitpunkte als unzureichend zu bewerten. Forschungslücken werden aufgezeigt, wesentliche Aspekte für zukünftige Studien genannt und mögliche neurobiologische Mechanismen von Trainingseffekten diskutiert.

There is significant evidence for the positive effects of cognitive and physical training on cognition in healthy older adults. Recently, it has been discussed whether stronger effects could be reached with a combination of both interventions. This review analyses the current state of research about this topic. Four randomised controlled trials (RCTs) and four controlled trials were found. Three of these studies (none of which were RCTs) in fact showed the superiority of combined training when compared to single interventions. However, even if positive evidence exists, the current state of research has to be evaluated as insufficient due to the small number of studies, the lack of evidence from RCTs and the lack of comparability of study designs, types of interventions, and test intervals used so far. Gaps in the current state of research are identified, relevant aspects of future studies are listed and possible neurobiological mechanisms of training effects are discussed.

Einleitung

auf nicht trainierte Leistungen; während einige Studien Effekte auf untrainierte Domänen nach einem KT nachgewiesen haben [4, 5], fanden sich in anderen Studien keine Transfereffekte [6, 7]. Zum Beispiel wurden in der bislang größten Studie „ACTIVE“ [7] mit über 2800 Probanden direkt nach den Trainings (Gedächtnis vs. Schlussfolgern vs. Verarbeitungsgeschwindigkeit) keine Transfereffekte gefunden. Erst bei der Folgeuntersuchung nach fünf Jahren konnte gezeigt werden, dass die Gruppe mit Training des schlussfolgernden Denkens weniger funktionellen Abbau in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADLs) zeigte [8]. Das Zehnjahres-Follow-up ergab, dass jedes der drei Trainings zu weniger Abbau in den IADLs führte

● kombinierte Intervention ● kognitives Training ● physisches Training ● gesunde ältere Menschen " " "

Key words

● combined intervention ● cognitive training ● physical training ● healthy older adults " " " "

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398758 Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 18–29 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Elke Kalbe Institut für Gerontologie, Psychologische Gerontologie & Center für neuropsychologische Diagnostik und Intervention (CeNDI), Universität Vechta Driverstr. 22 49377 Vechta [email protected] [email protected]

!

Zahlreiche Studien belegen, dass kognitives Training (KT) bei gesunden älteren Menschen zu kurz- und langfristigen Verbesserungen der Lern- und Gedächtnisleistungen, der Verarbeitungsgeschwindigkeit, der exekutiven Funktionen, der fluiden Intelligenz, des logischen Denkvermögens, der visuell-räumlichen Leistungen, der Aufmerksamkeit, des allgemeinen kognitiven Status und der subjektiven kognitiven Leistungsfähigkeit führen kann [1, 2]. Es wurde daher geschlussfolgert, dass ein altersbezogener kognitiver Abbau durch KT verlangsamt werden könne [3]. Allerdings gibt es nach wie vor Inkonsistenzen bezüglich des Transfers von Effekten

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Institut für Gerontologie, Psychologische Gerontologie & Center für neuropsychologische Diagnostik und Intervention (CeNDI), Universität Vechta Klinik und Poliklinik für Neurologie, Uniklinik Köln

Übersicht

Methode !

Für diese Arbeit wurde eine systematische, computer-basierte Suche in PubMed, PsycINFO und Google Scholar mit den Stichwörtern „(combined OR combination) AND (training OR intervention OR program) AND (cognitive OR mental OR memory OR attention OR executive functions) AND (physical OR exercise OR endurance OR strength OR coordination OR flexibility) AND healthy older adults“ durchgeführt, um Artikel zu sichten, die bis einschließlich Juli 2014 veröffentlicht wurden. Ferner wurden Literaturlisten der ausgewählten Artikel durchgesehen, um zusätzliche relevante Artikel zu identifizieren. Potenzielle Artikel auf Englisch und Deutsch wurden gesichtet. Es wurden Studien aus-

gewählt, die (i) ausschließlich oder als eigenständig ausgewiesene Gruppen gesunder älterer Menschen ohne neurologische/psychiatrische Diagnosen untersuchten, (ii) systematisches KPT in Form einer Interventionsstudie durchführten, (iii) kognitive Domänen mit standardisierten neuropsychologischen Verfahren erhoben und (iv) mindestens kontrollierte, bestenfalls randomisierte, kontrollierte Studiendesigns (RCT) erfüllten. Mit systematischem KPT ist gemeint, dass sowohl KT als auch PT in standardisierten Settings als theoretisch fundierte, geplante und strukturierte Interventionen durchgeführt wurden [20, 21].

Beschreibung der Studien zu kombiniertem kognitiven und physischen Training !

Es wurden insgesamt nur acht Studien mit den oben genannten Einschlusskriterien gefunden: vier RCTs und vier kontrollierte " Tab. 1 gibt einen Überblick über die Studien mit einer Studien. ● Beschreibung der Stichprobe, des Studiendesigns, der Interventionen inklusive Intensität und der Hauptergebnisse bezüglich " Tab. 2 der Überlegenheit von KPT gegenüber KT bzw. PT. In ● werden die Interventionen der einzelnen Studien detailliert erklärt. Im Folgenden werden zunächst alle acht Studien beschrieben. Es folgt eine vergleichende Darstellung wesentlicher Studienmerkmale mit einer Diskussion. Keine der vier RCTs konnte eine Überlegenheit von KPT gegenüber den Einzelinterventionen nachweisen; in der ersten RCT fanden sich in keiner der Gruppen signifikante Effekte [22], in der zweiten RCT unterschieden sich die Gruppen nicht bezüglich der kognitiven Effekte [23], in der dritten RCT fanden sich Effekte in mehr kognitiven Domänen für KT gegenüber KPT [24] und in der vierten RCT fanden sich differentielle Effekte von KPT, KT und PT [25]. In der RCT mit dem Namen SHARP-P [22] wurden N = 73 gesunde ältere Menschen mit erhöhtem Risiko für Demenzerkrankungen, aber ohne leichte kognitive Beeinträchtigungen zwischen 70 und 85 Jahren auf die Gruppen kognitives Training (n = 18), physisches Training (n = 18), kognitives-physisches Training (n = 19) oder eine aktive Kontrollgruppe (n = 18) randomisiert. Mit einem 2 × 2 faktoriellen Design wurden die Effekte der Gruppen von der Prä- zur Posttestung verglichen. Das KT wurde als Computertraining in der Gruppe in den ersten zwei Monaten 2 × pro Woche à 40 bis 48 Minuten und in den folgenden zwei Monaten 1 × pro Woche à 40 bis 48 Minuten durchgeführt und fokussierte sich auf die Domänen Gedächtnis und exekutive Funktionen. Das PT umfasste 2 × pro Woche à 60 Minuten ein hauptsächlich aerobes Training, das über vier Monate lief. Zusätzlich wurden die Teilnehmer gebeten, im ersten Monat 1 bis 2 × pro Woche selbstständig zu walken, um ein Gesamtziel von 150 Minuten Bewegung pro Woche zu erreichen. Teilnehmer des KPT nahmen sowohl am KT als auch am PT teil und erhielten die doppelte Menge an Trainingseinheiten (maximal 61,2 Gesamtstunden) im Vergleich zu den Einzelinterventionen (KT: maximal 19,2 Gesamtstunden; PT: 42 Gesamtstunden). Der zusätzliche Trainingsaufwand von KPT wurde nicht kompensiert. In dieser RCT fanden sich keine signifikanten Effekte auf einen kognitiven Gesamtscore oder Scores der Domänen Gedächtnis bzw. exekutive Funktionen (alles Z-Werte) in den verschiedenen Gruppen. Über eine Follow-up-Untersuchung wird nicht berichtet. In der nächsten RCT [23] wurden N = 126 gesunde ältere Menschen von mindestens 65 Jahren trainiert, die zwar subjektiv über kognitive Probleme berichteten, aber nicht die Kriterien einer Demenzdiagnose erfüllten. Die Teilnehmer wurden auf die

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und die Gruppen mit Training zum Schlussfolgern bzw. zur Verarbeitungsgeschwindigkeit noch immer kognitive Effekte in den trainierten Bereichen zeigten [9]. Ein Transfer zu untrainierten kognitiven Domänen konnte aber auch in diesen Fällen nicht belegt werden. Daher scheint vor allem KT, das mehrere kognitive Domänen trainiert – sogenanntes Multi-Domänen-Training –, vielversprechend für eine umfassende Verbesserung der kognitiven Funktionen und die Verlangsamung des kognitiven Alterns zu sein [2, 9]. Auch die positiven Effekte von physischem Training (PT) auf die geistigen Leistungen sind gut belegt; z. B. konnte gezeigt werden, dass PT positive Effekte auf das Gedächtnis, die exekutiven Funktionen, die Aufmerksamkeit, die Verarbeitungsgeschwindigkeit und den allgemeinen kognitiven Status hat [10 – 13]. Die meisten dieser Studien beziehen sich auf Ausdaueraktivitäten, deren Effekte vor allem für exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit belegt sind [10, 14]. Zusätzlich gibt es Evidenz dafür, dass auch durch das Training anaerober Komponenten wie Kraft, Flexibilität oder Koordination die kognitiven Funktionen älterer Menschen verbessert werden [11, 12]. Daher ist genau wie beim KT davon auszugehen, dass vor allem die Kombination verschiedener physischer Aktivitäten in Form von Multi-KomponentenTrainings vielversprechend ist [13, 15]. Kognitive und physische Aktivität gehören also zu den wichtigen lebensstilbezogenen Faktoren (neben sozialer Aktivität und Ernährungsweise, für die ebenfalls Belege existieren), die sich günstig auf den kognitiven Altersprozess auswirken [16]. Dabei wird zunehmend diskutiert, inwieweit kombinierte Präventionsund Interventionsstrategien einen Mehrwert bringen, um den kognitiven Alterungsprozess – und damit auch demenzielle Syndrome – zu verzögern und alternden Menschen lange ein hohes Maß an Lebensqualität und Autonomie zu erhalten [16 – 18]. Im Jahr 2014 wurden zwei englischsprachige Reviews zum Thema publiziert [18, 19]. Allerdings haben beide einen anderen Fokus als die vorliegende Arbeit: Einer zielt auch auf Patientengruppen ab [19], im anderen werden eher die Konzepte und Mechanismen von KT und PT aufgearbeitet – mit unsystematischen kombinierten Aktivitäten sowie kombiniertem Training als nur einem kleinen Teilaspekt [18]. Darüber hinaus wurden nur vier [19] bzw. fünf [18] der hier analysierten acht Studien inkludiert und bzgl. wesentlicher Kriterien kürzer dargestellt und diskutiert. Ziel dieses Überblicksartikels ist es, den aktuellen Forschungsstand zu kognitiven Effekten von kombiniertem kognitiven und physischen Training (KPT) bei gesunden älteren Menschen abzubilden. Nach einer Darstellung bislang publizierter Studien werden Forschungslücken aufgezeigt und mögliche biologische Mechanismen diskutiert.

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Übersicht

Tab. 1

Übersicht über die Studien zu kombiniertem kognitiven und physischen Training bei gesunden Älteren.

Stichprobe

Studiendesign

Interventionen

St Insg.

Hauptergebnisse bzgl. Überlegenheit KPT

Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) Legault et al. (2011) [22] – RCT N = 73 gesunde ältere Menschen Prä-Post-Vergleich mit erhöhtem Risiko für eine Demenz, aber keiner leichten kognitiven Beeinträchtigung, 70 – 85 Jahre (M = 76,4; SD = 4,7) 1

1. KT (n = 18)

1. 16 bis 19,2 St 2

2. PT (n = 18)

2. 42 St

3. KTP (beide Einzelinterventionen; n = 19)

3. 58 bis 61,2 St

4. aktive Kontrollgruppe (n = 18)

4. ? 2

In keiner Gruppe signifikante Effekte, daher auch keine Überlegenheit KPT – kognitiver Gesamtwert und zusammengefasste Werte für Gedächtnis sowie exekutive Funktionen (alles Z-Werte)

Barnes et al. (2013) [23] – RCT N = 126 nicht demente ältere Men- Prä-Post-Vergleich schen mit subjektiven kognitiven Problemen, > 64 Jahre (M = 73,4; SD = 5,9) 1

1. KT-PKo (n = 31)

1. 72 St

2. PT-KKo (n = 31)

2. 72 St

3. KPT (beide Einzelinterventionen; n = 32)

3. 72 St

4. aktive Kontrollgruppe (KKoPPo; n = 32)

4. 72 St

Keine Überlegenheit KPT: – In allen Gruppen signifikante Verbesserung in kognitivem Gesamtwert – keine signifikanten Unterschiede zwischen Gruppen

Shatil (2013) [24] – RCT N = 122 gesunde ältere Menschen, 66 – 90 Jahre (M = 79,75; SD = 5,48) 1

Prä-Post-Vergleich

1. KT (n = 33)

1. 32 St

2. PT (n = 31)

2. 36 St

3. KPT (beide Einzelinterventionen; n = 29)

3. 68 St

4. aktive Kontrollgruppe (n = 29)

4. 16 St

Keine Überlegenheit KPT, im Gegenteil: – KT im Vergleich zu KPT führte zu mehr Verbesserungen in verschiedenen kognitiven Domänen

Linde & Alfermann (2014) [25] – RCT N = 55 gesunde Ältere, 60 – 75 Jahre (M = 67,06; SD = 3,55)

Prä-Post-FU-Vergleich (3 Monate)

1. KT (n = 18)

1. 8 St.

2. PT (n = 15)

2. 32 St

3. KPT (beide Einzelinterventionen; n = 17)

3. 40 St

4. unbehandelte Kontrollgruppe (n = 13)

4. –

1. KT (n = 8)

1. 16 St

2. PT (n = 8)

2. 12 St

3. KPT (beide Einzelinterventionen; n = 8)

3. 28 St

4. aktive Kontrollgruppe (n = 8)

4. 12 bis 28 St 2

Keine Überlegenheit KPT: – Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen – Verbesserungen mit differentiellen Effekten in den drei Gruppen (im Vergleich zur Kontrollgruppe)

Kontrollierte Studien (CT) Fabre et al. (2002) [26] – CT N = 32 gesunde ältere Menschen, 60 – 76 Jahre (M = 65,88; SD = 1,58) 1

Prä-Post-Vergleich

Überlegenheit KPT: – KPT zeigte die stärksten Verbesserungen in einem GedächtnisQuotient

Oswald et al. (2006) [27] – CT N = 375 gesunde ältere Menschen, 75 – 93 Jahre (M = 79,5; SD = 3,5)

Prä-Post-FU-Vergleich (5 Jahre), Vergleich der Interventionen jeweils mit der unbehandelten Kontrollgruppe

1. KT (n = 57)

1. 45 St

2. PT (n = 32)

2. 22,5 St

3. Psychoedukationstraining mit Fokus auf individuellen Ressourcen im Alltag (n = 115)

3. 45 St

4. KPT (beide Einzelinterventionen; n = 32)

4. 67,5 St

5. kombiniertes Psychoedukations-PT (beide Einzelinterventionen; n = 36)

5. 67,5 St

6. unbehandelte Kontrollgruppe (n = 103)

6. –

Überlegenheit KPT: – Prä-Post-Vergleich sowie PräFU-Vergleich (5 Jahre): KPT zeigt stärkste Verbesserung im kognitiven Gesamtscore

Theil et al. (2013) [28] – CT N = 63 gesunde Ältere, 65 – 84 Jahre (M = 71,8; SD = 4,9)

Prä-Mitte-des-Trainings-Post-Vergleich

1. KT (n = 16)

1. 10 St

2. Simultanes KPT (n = 16)

2. 13,3 St

3. unbehandelte Kontrollgruppe (n = 26)

3. –

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Überlegenheit KPT: – nur in simultanem KPT Verbesserung in Gedächtnis sowie der Schrittvariabilität während Dual-task-Aufgaben

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20

Übersicht

Tab. 1

21

(Fortsetzung)

Stichprobe

Studiendesign

Interventionen

St Insg.

Hauptergebnisse bzgl. Überlegenheit KPT

Rahe et al. (2015) [29] – CT Prä-Post-FU-Vergleich (1 Jahr)

1. KT (n = 15)

1. 18 St

2. KPT (n = 15)

2. 19,5 St

Keine klare Überlegenheit KPT: – KPT verbesserte die Aufmerksamkeit stärker als KT, allerdings zeigt sich dieser Unterschied nur in der Zeit von der Posttestung nach dem Training bis zum EinJahres-FU; eine eindeutige Rückführung dieser Effekte auf das Training ist somit schwierig – Verbesserungen mit differenziellen Effekten in den beiden Gruppen

FU = Follow-up-Untersuchung. KKo = Kognitive Kontrollgruppe. KPT = Kombiniertes kognitives physisches Training. KT = Kognitives Training. PKo = Physische Kontrollgruppe. PT = Physisches Training. St Ings: = Stunden der Intervention insgesamt. 1 keine Angabe für die Gesamtstichprobe, nur für die einzelnen Interventionsgruppen, daher M/SD für diese Studie über alle Gruppen gemittelt. 2 keine genaueren Angaben.

vier Gruppen kognitives Training-physische Kontrolle (n = 31), physisches Training-kognitive Kontrolle (n = 31), kognitives-physisches Training (n = 32) oder eine Kontrollgruppe (kognitive und physische Kontrolle; n = 32) randomisiert. Ziel der Studie war es, mit einem 2 × 2 faktoriellen Design die Effekte verschiedener kognitiver und physischer Aktivitäten zu vergleichen und zu untersuchen, ob KPT zu globaleren Effekten führt als die Einzelinterventionen mit Kontrollbedingungen. Das KT wurde zu Hause am Computer 3 × pro Woche à 60 Minuten für zwölf Wochen durchgeführt. Das Computertraining umfasste Spiele zur Verbesserung der visuellen/auditiven Verarbeitungsgeschwindigkeit und Genauigkeit. Das PT wurde in Übungsgruppen 3 × pro Woche à 60 Minuten über zwölf Wochen durchgeführt mit einem Schwerpunkt auf Ausdauerübungen. Die kognitive und die physische Kontrollgruppe fanden ebenfalls 3 × pro Woche à 60 Minuten über zwölf Wochen statt, wobei in der kognitiven Kontrollgruppe edukative DVDs zu Hause auf dem Computer geschaut wurden und in der physischen Gruppe ein Flexibilitätstraining stattfand. Dadurch, dass alle Probanden sowohl an einer kognitiven als auch an einer physischen Maßnahme (als Intervention oder Kontrollgruppe) teilnahmen, waren in dieser Studie Trainingsdauer und Intensität in allen Gruppen vergleichbar (72 Gesamtstunden pro Gruppe). Man fand eine signifikante Verbesserung in einem zusammengesetzten kognitiven Veränderungswert (verbales Lernen/Gedächtnis, Wortflüssigkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, exekutive Funktionen, visuell-räumliche Funktion) in allen Interventionsgruppen, aber keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen von der Prä- zur Posttestung; über eine Follow-up-Untersuchung wird nicht berichtet. Wie in der eben zitierten RCT wurde auch in der dritten RCT [24] die Effektivität von kognitivem Training (n = 33), physischem Training (n = 31) und einem kognitiven-physischen Training (n = 29) im Vergleich zu einer aktiven Kontrollgruppe (n = 29) mit N = 122 gesunden älteren Menschen im Alter zwischen 66 und 90 Jahren untersucht. Das KT wurde wiederum als computerbasiertes Training 3 × pro Woche à 40 Minuten über 16 Wochen zu Hause durchgeführt. Als PT wurde ein Senioren-Übungsvideo mit aerobem Schwerpunkt genutzt, das in der Gruppe gezeigt und zudem geübt wurde. Das PT fand 3 × pro Woche à 45 Minuten über 16 Wochen statt. In der Kontrollgruppe lasen Teilnehmer ein Buch über einen aktiven Lebensstil und diskutier-

ten 1 × pro Woche à 60 Minuten in einer Gruppe. Teilnehmer des KPT nahmen sowohl am KT als auch am PT teil und erhielten die doppelte Menge an Trainingseinheiten (68 Gesamtstunden) im Vergleich zu KT (32 Gesamtstunden), PT (36 Gesamtstunden) bzw. der Kontrollgruppe (16 Gesamtstunden). Der zusätzliche Trainingsaufwand von KPT wurde nicht kompensiert. Im Vergleich zu den Teilnehmern ohne KT (alle Teilnehmer der Kontrollgruppe und des PT) verbesserten sich diejenigen mit KT in der Hand-Auge-Koordination, dem globalen visuellen Gedächtnis, der visuell-räumlichen Verarbeitungsgeschwindigkeit, der Inhibition, der Benennungsfähigkeit, dem visuellen Scannen und der Planungsfähigkeit. Darüber hinaus zeigte im Vergleich KT zu KPT – anders als erwartet – wiederum KT mehr Verbesserungen (KT: Aufmerksamkeit, Inhibition, Hand-Auge-Koordination, Benennungsfähigkeit, visuell-räumliche Verarbeitungsgeschwindigkeit, visuelles Scannen, globales visuelles Gedächtnis vs. KPT: Hand-Auge-Koordination, Benennungsfähigkeit, visuell-räumliche Verarbeitungsgeschwindigkeit). Das PT und die Kontrollintervention führten nicht zu kognitiven Verbesserungen. Über eine Follow-up-Untersuchung wird nicht berichtet. In der neuesten RCT [25], erstmals auch mit 3-Monats-Followup-Daten, wurden N = 55 Probanden auf die Gruppen kognitives Training (n = 11), physisches Training (n = 15), kognitives-physisches Training (n = 16) oder eine unbehandelte Kontrollgruppe (n = 13) randomisiert. In einem Design mit 4 Gruppen × 3 Messzeitpunkten wurden die kognitiven Effekte der verschiedenen Interventionen vom Prä- zum Posttest sowie zum 3-Monats-Follow-up verglichen. Das KT war ein Multidomänentraining, mit dem u. a. das kurzfristige Gedächtnis, die visuell-räumliche Funktion oder die Verarbeitungsgeschwindigkeit trainiert wurden. Das KT fand 1 × pro Woche à 30 Minuten über 16 Wochen statt. Das PT fokussierte sich mit schnellem Gehen oder Laufen v. a. auf die Ausdauer. Es fand 2 × pro Woche à 60 Minuten über 16 Wochen statt. Das KPT umfasste sowohl das KT als auch das PT, und die Teilnehmer erhielten damit die doppelte Anzahl an Trainingsstunden (40 Gesamtstunden). Der höhere Trainingsaufwand wurde in den unkombinierten Gruppen (KT: 8 Gesamtstunden; PT: 32 Gesamtstunden) nicht kompensiert. Die Studie ergab für die Verarbeitungsgeschwindigkeit und Konzentration signifikante Interaktionseffekte (alle vier Gruppen in der Analyse). Die Post-hoc-Kontraste ergaben, dass KPT im Vergleich zur Kontroll-

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N = 30 gesunde Ältere, 50 – 85 Jahre (M = 66,73; SD = 4,68)

Übersicht

Tab. 2

Intensität und Inhalte der Interventionen in den einzelnen Studien.

Interventionsgruppen

Intensität

Inhalte der Interventionen

Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) Legault et al. (2011) [22] – RCT 1. KT

1. 2 ×/W à 40 – 48 Min/8 W 1. KT = Computertraining in der Gruppe; Fokus auf Gedächtnis und exekutive Funktionen; + 1 ×/W à 40 – 48 Min/8 W Aufgaben wie Wiedererkennen von zuvor gelernten Wörtern mit zunehmendem Intervall zwischen Lernen und Abruf

2. PT

2. 2 ×/W à 60 Min/16 W + im 2. PT = Gruppentraining mit 40-minütigem Walking-Programm (alternativ Fahrradfahren) ersten Monat zusätzlich und 20-minütigem Flexibilitätstraining, zusätzlich zu Hause ein- bis zweimal pro 1- bis 2 × pro W zu Hause W selbstständig Walking-Einheiten in den ersten vier Wochen, um Ziel von insgesamt Walken (insgesamt 150 150 Min/W an Bewegung zu erreichen Min/in den ersten 4 W)

3. KPT

3. KT: 2 ×/W à 40 – 48 Min/ 8 W + 1 ×/W à 40 – 48 Min/8 W und PT: 2 ×/W à 60 Min/16 W + im ersten Monat zusätzlich 1- bis 2 × pro W zu Hause Walken

3. KPT = konsekutiv, erst KT dann PT

4. aktive Kontrollgruppe

4. 1 ×/W/16 W (keine Angabe über Dauer)

4. Gesundheitsvorträge zu den Themen Ernährung, Reisen oder Medikamentenmanagement

1. KT – PKo

1. je 3 ×/W à 60 Min; 12 W

1. KT = Computertraining allein zu Hause; Spiele zur Verbesserung der visuellen und auditiven Verarbeitungsgeschwindigkeit und Genauigkeit; PKo = siehe Punkt 4.

2. PT – KKo

2. je 3 ×/W à 60 Min; 12 W

2. PT = Gruppentraining, zehn Minuten Warm-up, 30-minütige aerobe Übungen, fünf Minuten Cool-down, zehn Minuten Krafttraining und 5 Minuten Dehnung und Entspannung; KKo = siehe Punkt 4.

3. KPT

3. 6 ×/W à 60 Min; 12 W

3. KPT = konsekutiv, keine Angabe über Reihenfolge; beide Einzelinterventionen KT und PT

4. aktive Kontrollgruppe PKo – KKo

4. je 3 ×/W à 60 Min; 12 W

4. aktive Kontrollgruppe mit KKo = edukative DVDs zu Themen wie Geschichte oder Kunst; und PKo = zehn Minuten Warm-up, 30-minütiges Dehnungstraining, zehn Minuten Krafttraining und 10 Minuten Entspannung

1. KT

1. 3 ×/W à 40 Min; 16 W

1. KT = Multidomänen-Computertraining CogniFit allein zu Hause; 21 Aufgaben für verschiedene kognitive Domänen, z. B. visuelles Kurzzeitgedächtnis, Arbeitsgedächtnis, exekutive Funktionen (Planungsfähigkeit/Inhibition), räumliche Wahrnehmung, geteilte Aufmerksamkeit

2. PT

2. 3 ×/W à 45 Min; 16 W

2. PT = Senioren-Übungsvideo für Gruppentraining mit aerobem Schwerpunkt; zehn Minuten aerobes Warm-up, 15-minütige kardiovaskuläre Übungen, fünf Minuten aerobes Cool-down, zehn Minuten Krafttraining und 5 Minuten Flexibilitätstraining sowie Entspannungsübungen

3. KPT

3. 3 ×/W à 40 Min & 3 ×/W à 45 Min; 16 W

3. KPT = konsekutiv, keine Angabe über Reihenfolge; beide Einzelinterventionen KT und PT

4. aktive Kontrollgruppe

4. 1 ×/W à 60 Minuten; 16 W 4. aktive Kontrollgruppe: Buch „Active Living Everyday: Twenty Weeks to Lifelong Vitality" (Blair et al., 2001) zu Hause lesen und in Gruppe darüber diskutieren

Barnes et al. (2013) [23] – RCT

Shatil (2013) [24] – RCT

Linde & Alfermann (2014) [25] – RCT 1. KT

1. 1 ×/W à 30 Min; 16 W

1. KT = Multidomänen-Gruppentraining, u. a. Training des kurzfristigen Gedächtnisses, der visuell- räumlichen Funktion oder der Verarbeitungsgeschwindigkeit; Teilnehmer bearbeiteten Einzel- sowie Gruppenaufgaben, erhielten in kurzen psychoedukativen Teilen Informationen zum Thema der Stunde und erledigten Hausaufgaben

2. PT

2. 2 ×/W à 60 Min; 16 W

2. PT = v. a. ein 30-minütiges Ausdauertraining in der Gruppe (schnelles Gehen oder Laufen); vor dem aeroben Teil zusätzlich für 20 Minuten Kraftübungen, anschließend für fünf Minuten aerobes Aufwärmen; nachher ca. 5-minütiges Cool-down

3. KPT

3. 1 ×/W à 30 Min & 2 ×/W à 60 Min; 16 W

3. KPT = konsekutiv; die erste Trainingssitzung für die Probanden des KPT begann mit dem KT, dann folgte das PT (insgesamt 90 Minuten), die zweite Trainingssitzung pro Woche bestand nur aus dem PT (60 Minuten)

4. unbehandelte Kontrollgruppe

4. –

4. –

1. KT

1. 1 ×/W à 90 Min; 8 W

1. KT = Gruppentraining, Schwerpunkt Gedächtnis; Israel‘s method; es wurden in einem psychoedukativen Teil von ca. 15 Minuten Gedächtnisprozesse erklärt, danach wurden Aufgaben entsprechend dem Sitzungsthema durchgeführt; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT (keine genaueren Angaben)

2. PT

2. 2 ×/W à 60 Min; 8 W

2. PT = Gruppentraining, Schwerpunkt Ausdauer; nach einem 5-minütigen Warm-up für 45 Minuten Intervalltraining draußen auf Laufbahn (schnelles Walken/Laufen mit Ruhepausen), Abschluss mit 10-minütigem Cool-down; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT (keine genaueren Angaben)

Kontrollierte Studien (CT) Fabre et al. (2002) [26] – CT

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22

Übersicht

Tab. 2

23

(Fortsetzung)

Interventionsgruppen

Intensität

Inhalte der Interventionen

3. KPT

3. 2 ×/W à 60 Min & 1 ×/W à 90 Min; 8 W

3. KPT = konsekutiv, keine Angabe über Reihenfolge; beide Einzelinterventionen KT und PT

4. aktive Kontrollgruppe

4. genauso häufig wie andere Gruppen; genauere Details fehlen

4. Aktive Kontrollgruppe = unspezifische Aktivitäten wie Malen oder Chorsingen; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT (keine genaueren Angaben)

1. KT

1. 1 ×/W à 90 Min; 30 W

1. KT = Gruppentraining mit Fokus auf Gedächtnis, zusätzlich Training der Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit; Gedächtnistraining bestand aus Aufgaben für das Kurzzeitgedächtnis und dem Abruf von verbalen, visuellen oder numerischen Informationen; zusätzlich Vermittlung von mnestischen Strategien für die Verbesserung des Langzeitgedächtnisses sowie Informationen zum Gedächtnisabbau im Alter; Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit wurden v. a. mit visuellen Suchaufgaben trainiert; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT und Psychoedukations-PT (keine genaueren Angaben)

2. PT

2. 1 ×/W à 45 Min; 30 W

2. PT = Gruppentraining mit Übungen der Balance, der perzeptuellen und motorischen Koordination sowie der Flexibilität; v. a. gymnastische Übungen und Spiele; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT und Psychoedukations-PT (keine genaueren Angaben)

3. Psychoedukationstraining

3. 1 ×/W à 90 Min; 30 W

3. Psychoedukationstraining = Gruppentraining mit Fokus auf individuellen Ressourcen zum Umgang mit Alltagssituationen, z. B. technische Hilfen im Haushalt oder Sturzprävention; Vorlesungen, Gruppendiskussionen und Rollenspiele; unspezifischer sozialer Kontakt zur Kompensation der zusätzlichen Trainingsstunden von KPT und Psychoedukations-PT (keine genaueren Angaben)

4. KPT

4. 1 ×/W à 90 Min & 1 ×/W à 45 Min; 30 W

4. KPT = konsekutiv, Reihenfolge randomisiert, beide Einzelinterventionen KT und PT

5. kombiniertes Psychoedukations-PT

5. 1 ×/W à 90 Min & 1 ×/W à 45 Min; 30 W

5. Kombiniertes Psychoedukations-PT = konsekutiv, Reihenfolge randomisiert, beide Einzelinterventionen Psychoedukationstraining und PT

6. unbehandelte Kontrollgruppe

6. –

6. –

Theil et al. (2013)[28] – CT 1. KT

1. 2 ×/W à 30 Minuten; 10 W 1. KT = Gruppentraining mit Fokus auf Arbeitsgedächtnis, computerbasiertes n-back Training, bei dem eine Buchstabenreihe gezeigt wurde, der Teilnehmer sich die Reihe merken und später mit anderen Reihen vergleichen sollte, sowie serial position Training, bei dem eine Wortreihe gelernt werden sollte und der Teilnehmer nach einer Ablenkungsphase mit anderen Wörtern die gelernten Wörter in Sätzen erkennen sollte

2. KPT

2. 2 ×/W à 40 Minuten; 10 W 2. KPT = simultan; das Arbeitsgedächtnistraining wurde durchgeführt, während die Teilnehmer auf einem Laufband schnelles Walken (Ausdauer) ausübten; zusätzlich fünf Minuten Warm-up

3. unbehandelte Kontrollgruppe

3. –

3. –

1. KT

1. 2 ×/W à 90 Minuten; 6 W

1. KT = Multidomänen-Gruppentraining NEUROvitalis, v. a. Domänen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen; kurze psychoedukative Teile, Gruppen- und Einzelübungen, Aktivierungsspiele und mnestische Strategien

2. KPT

2. 2 ×/W à 90 Min; 6,5 W; davon PT 2 ×/W à 20 Min; 6W

2. KPT = konsekutiv, erst PT dann KT; Multidomänen und Multikomponenten-Gruppentraining NEUROvitalis Plus; gleiche kognitive Elemente wie KT; zusätzlich eine Sitzung zum Thema Bewegung & Ernährung und in den ersten 20 Minuten Übungen zur Verbesserung von Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität; damit die Trainingsdauer zwischen beiden Interventionsgruppen vergleichbar blieb, wurden im KPT die kognitiven Einzelaufgaben als Hausaufgaben mit nach Hause gegeben

Rahe et al. (2015) [29] – CT

KKo = Kognitive Kontrollgruppe. KPT = Kombiniertes kognitives physisches Training. KT = Kognitives Training. Min = Minuten. PKo = Physische Kontrollgruppe. PT = Physisches Training. St Ings: = Stunden der Intervention insgesamt. W = Woche(n).

gruppe von der Prä- zur Posttestung sowohl die Verarbeitungsgeschwindigkeit als auch die Konzentration verbesserte, langfristig blieb nur die Verbesserung der Verarbeitungsgeschwindigkeit erhalten. Das KT verbesserte im Vergleich zur Kontrollgruppe kurzfristig die Konzentration (konnte nicht erhalten werden), langfristig die Verarbeitungsgeschwindigkeit (kurzfristig keine Verbesserung). Ein klarer Mehrwert des KPT kann daher nicht konstatiert werden. Das PT verbesserte im Vergleich zur Kontrollgruppe kurzfristig die Konzentration und nur in dieser Gruppe konnte die Verbesserung langfristig erhalten werden. Im Gegensatz zu den fehlenden Befunden bezüglich stärkerer kognitiver Effekte von KPT aus den vier RCTs wurden in drei

von vier kontrollierten Studien stärkere Effekte des KPT im Vergleich zu den Einzelinterventionen auf die Kognition gefunden [26 – 28], in einer Studie wurden lediglich differentielle Effekte von KPT und KT berichtet [29]. In der ersten kontrollierten Studie [26] wurden N = 32 Probanden im Alter zwischen 60 und 76 Jahren auf die Gruppen Ausdauertraining, Gedächtnistraining, Ausdauertraining kombiniert mit Gedächtnistraining oder eine aktive Kontrollgruppe aufgeteilt (pro Gruppe n = 8 Teilnehmer). Die Autoren geben zwar an, dass die Probanden zufällig aufgeteilt wurden, eine konkrete Angabe bzgl. der Randomisierung fehlt aber, so dass diese Studie zwar als kontrolliert, aber nicht randomisiert eingestuft wird (vgl. auch Ein-

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Oswald et al. (2006) [27] – CT

Übersicht

schätzung in Law et al. [19]). In einem Design mit 2 Messzeitpunkten × 4 Trainingsgruppen wurden die kognitiven Effekte von KPT mit denen von KT und PT sowie der aktiven Kontrollgruppe vom Prä- zum Posttest verglichen, über eine Follow-up-Untersuchung wird nicht berichtet. Das KT fand mit einer Sitzung à 90 Minuten pro Woche über zwei Monate statt. Das PT mit aerobem Schwerpunkt umfasste zwei angeleitete Stunden à 60 Minuten pro Woche. Die Teilnehmer des KPT besuchten das KT (12 Gesamtstunden) und das PT (16 Gesamtstunden) und erhielten die doppelte Anzahl an Trainingssitzungen (28 Gesamtstunden). Der zusätzliche Trainingsaufwand wurde durch weitere Treffen der Teilnehmer der Einzelinterventionen ausgeglichen, so dass sich laut den Autoren alle Teilnehmer gleich häufig pro Woche trafen – genauere Angaben fehlen. Die Studie ergab, dass sich alle Interventionsgruppen in den Domänen logisches Gedächtnis, paarweise Assoziationen und einem Gedächtnis-Quotienten verbesserten, KPT aber die signifikant stärksten Verbesserungen in dem Gedächtnis-Quotienten erzielte. In der sehr großen, kontrollierten SIMA-Studie [27] mit bisher einzigartigem 5-Jahres-Follow-up wurden N = 375 Probanden im Alter zwischen 75 und 93 Jahren auf die Gruppen kognitives Training (n = 57), physisches Training (n = 32), Psychoedukationstraining (n = 115), die kombinierten Gruppen kognitives-physisches Training (n = 32) oder Psychoedukations-physisches Training (n = 36) oder eine unbehandelte Kontrollgruppe (n = 103) verteilt. Das Ziel der Studie war es, die Langzeiteffekte nach fünf Jahren eines KT, PT und kognitiv-orientierten Psychoedukationstrainings zu untersuchen. Darüber hinaus sollte KPT untersucht werden. Die Effekte der Interventionsgruppen wurden im PräPost- sowie Prä-Follow-up-Vergleich jeweils mit der Kontrollgruppe verglichen; ein direkter Vergleich der Interventionsgruppen wurde nicht vorgenommen. Im KT wurden Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit und Gedächtnisfunktionen trainiert. Im Psychoedukationstraining wurden vor allem individuelle Ressourcen zum Umgang mit Alltagssituationen fokussiert. Das PT umfasste Übungen der Balance, der perzeptuellen und motorischen Koordination sowie der Flexibilität. KT und Psychoedukationstraining bestanden aus 90-minütigen, das PT aus 45-minütigen Sitzungen. Die KPT-Gruppen trainierten sowohl das KT (45 Gesamtstunden) bzw. das Psychoedukationstraining (45 Gesamtstunden) als auch das PT (22,5 Gesamtstunden). Alle Gruppen trainierten 30 Wochen, je einmal pro Woche. Der höhere Trainingsaufwand in den kombinierten Gruppen (67,5 Gesamtstunden) wurde durch unspezifischen sozialen Kontakt in den anderen Gruppen kompensiert – genauere Angaben fehlen. Direkt nach dem Training zeigten die Teilnehmer des KT und des KPT verbesserte kognitive Funktionen (zusammengesetzter ZWert aus einzelnen Tests der Verarbeitungsgeschwindigkeit, der Aufmerksamkeit, des Kurz- und Langzeitgedächtnisses und des Schlussfolgerns), wobei KPT im Vergleich zur Kontrollgruppe die stärkste Verbesserung zeigte. Die Teilnehmer des kombinierten Psychoedukationstrainings sowie der anderen Gruppen verbesserten sich lediglich in subjektiven nicht kognitiven Maßen, die für diese Übersichtsarbeit nicht relevant sind. Beim 5-Jahres Follow-up zeigten im Vergleich zur Kontrollgruppe die Teilnehmer des KT, des kombinierten Psychoedukationstrainings sowie des KPT Verbesserungen der kognitiven Funktionen – wiederum mit den stärksten Effekten nach KPT. Wenngleich ein direkter Vergleich von KPT und Psychoedukationstraining nicht berichtet wird, unterstreichen diese Ergebnisse bzgl. der Überlegenheit von KPT auch gegenüber dem kombinierten Psychoedukationstraining die Spezifität des KPT. In der Prä-Follow-up-Analyse der

einzelnen kognitiven Domänen zeigte sich, dass die Teilnehmer des KPT und des KT sich im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant in den Domänen Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit, langfristiges Gedächtnis und Schlussfolgern verbesserten, die Teilnehmer am KPT zusätzlich im kurzfristigen Gedächtnis. Für das kombinierte Psychoedukationstraining werden keine Ergebnisse bezüglich einzelner kognitiver Domänen berichtet. In der bislang einzigen kontrollierten Studie zu simultanem KPT bei gesunden Älteren [28] wurden N = 63 Teilnehmer im Alter zwischen 65 und 84 Jahren den Gruppen Arbeitsgedächtnistraining (n = 16), simultanes Arbeitsgedächtnistraining kombiniert mit kardiovaskulärem physischen Training (n = 16) oder einer unbehandelten Kontrollgruppe (n = 26) zugewiesen. Über die drei Testzeitpunkte Prätestung, Zwischentestung zur Mitte des Trainings und Posttestung wurden die kognitiven Effekte der drei Gruppen miteinander verglichen. Das KT umfasste ein computerbasiertes „nback training“ sowie ein „serial position training“. Beide Trainingskomponenten dauerten 15 Minuten, so dass das kognitive Training 2 × pro Woche à 30 Minuten über 10 Wochen durchgeführt wurde. Im simultanen KPT wurde das Arbeitsgedächtnistraining durchgeführt, während die Teilnehmer auf einem Laufband schnelles Walken ausübten. Aufgrund eines kurzen Warm-ups wurde das KPT 2 × pro Woche à 40 Minuten über 10 Wochen durchgeführt. Die Interventionsgruppen sind wegen des simultanen Designs vergleichbar (KT: 10 Gesamtstunden; KPT: 13,3 Gesamtstunden aufgrund des Warm-ups). Die Studie ergab, dass im Vergleich zur Kontrollgruppe beide Interventionen die exekutiven Funktionen verbesserten. Jedoch fanden sich nur für KPT Verbesserungen in einem gepaarten Assoziationstest (einem Test, in dem eine Reihe an Kombinationen von Formen und Farben gelernt und später der Form die korrekte Farbe zugeordnet werden musste) und der Schrittvariabilität ([Standardabweichung der Schrittdauer / Durchschnitt der Schrittdauer] * 100) während der Durchführung von Dualtask-Aufgaben (die Teilnehmer gingen 20 Meter und zählten dabei in Siebener-Schritten rückwärts). Schließlich wurden in einer anderen kontrollierten Studie mit 1-Jahres-Follow-up [29] N = 30 gesunde Ältere zwischen 50 und 85 Jahren mit kognitivem Training oder kognitivem-physischem Training trainiert (je n = 15) und die kurz- und langfristigen kognitiven Effekte verglichen. Das KT trainierte multiple Domänen, u. a. Gedächtnis, Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen, und fand 2 × pro Woche à 90 Minuten über 12 Wochen statt. Im KPT wurde ein kombiniertes Training genutzt, das die gleichen kognitiven Elemente wie das KT umfasste und in dem in den ersten 20 Minuten ein Multi-Komponenten-PT zur Verbesserung von Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität durchgeführt wurde. Die Trainingsdauer der beiden Interventionsgruppen wurde kontrolliert und war vergleichbar (KPT: 19,5 Gesamtstunden aufgrund einer zusätzlichen Sitzung zum Thema Bewegung & Ernährung, KT: 18 Gesamtstunden). Die Ergebnisse der Studie können eine klare Überlegenheit von KPT gegenüber KT nicht unterstützen. Zwar zeigten nur die Teilnehmer des KPT beim Follow-up noch Effekte in der Domäne der Aufmerksamkeit, von der Prä- zur Posttestung verbesserten sich jedoch beide Gruppen gleichermaßen. Die differentiellen Effekte auf die Aufmerksamkeit nach dem Training konnten nicht durch das KPT selbst erklärt werden, sondern könnten möglicherweise durch eine höhere Motivation der KPT-Teilnehmer, sich auch nach dem Training weiterhin physisch zu aktivieren, verursacht sein. Zusätzliche paarweise Post-hoc-Vergleiche zeigten ferner differentielle kognitive Trainingseffekte der bei-

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Übersicht

Vergleich der Studien und Diskussion !

Bislang wurden acht Studien publiziert, die KPT mit Einzelinterventionen bei gesunden älteren Menschen verglichen – vier davon waren RCTs [22 – 25], vier kontrollierte Studien [26 – 29]. Die Anzahl der Teilnehmer (insgesamt N = 876) schwankt von N = 30 [29] bis zu N = 375 [27]. Das durchschnittliche Alter lag zwischen M = 65,88 [26] und M = 79,75 [24]. Drei der acht Studien – allerdings ausschließlich kontrollierte Studien – fanden stärkere kognitive Effekte und damit eine Überlegenheit von KPT [26 – 28]; die vier RCTs sowie eine kontrollierte Studie konnten den Mehrwert von KPT nicht bestätigen [22 – 25, 29]. Die stärkeren kognitiven Effekte von KPT im Vergleich zu Einzelinterventionen in den kontrollierten Studien wurden für die allgemeinen kognitiven Funktionen [27], das Gedächtnis [26, 28] und die Schrittvariabilität bei Dual-task-Aufgaben [28] gefunden. Die gefundenen Studien unterscheiden sich stark bezüglich der KT, PT und folglich auch KPT sowie in methodischen Aspekten, so dass ein direkter Vergleich der bisherigen Ergebnisse nur schwer möglich ist. Aussagen darüber, ob KPT Einzelinterventionen überlegen ist, sind aufgrund der Heterogenität, vor allem aber aufgrund der geringen Studienanzahl und eines Mangels an gefundenen Effekten in RCTs mit dem aktuellen Forschungsstand nicht möglich.

Kognitive Effekte von kombiniertem kognitiven und physischen Training Neben dem in den kontrollierten Studien berichteten Mehrwert von KPT für die allgemeinen kognitiven Funktionen [27], das Gedächtnis [26, 28] und die Schrittvariabilität bei Dual-task-Aufgaben [28] fanden sich in den verschiedenen Studien ferner Verbesserungen von kognitiven Funktionen durch KPT, die im Kontrast zu KT oder PT zu vergleichbaren oder auch differentiellen Effekten führten. Diese Effekte beziehen sich meist (nicht in [23]) auf Post-hoc-„Within-Group“-Vergleiche, es werden also die Effekte der Interventionen innerhalb der einzelnen Gruppen geschätzt und miteinander verglichen. Das Gesamtbild der vergleichbaren wie differentiellen Effekte von KPT, KT und PT wirkt jedoch diffus. Eine „grobe Richtung“, welche Domänen eher von KPT, KT oder PT profitieren und welche gleichermaßen durch die Interventionen gefördert werden, ist weder in den Ergebnissen der RCTs noch in denen der kontrollierten Studien erkennbar. Die unterschiedlichen Ergebnisse scheinen zum Teil dadurch verursacht, dass in den verschiedenen Studien verschiedene kognitive Domänen untersucht und nicht in allen Studien alle hier aufgeführten Domänen erfasst wurden. Darüber hinaus können Unterschiede in der Operationalisierung und den Interventionen (siehe auch Abschnitte unten) zur Heterogenität des aktuellen Forschungsstands beigetragen haben. Hochwertige RCTs sind hier dringend notwendig.

Vergleichbarkeit der kombinierten kognitiven und physischen Trainings Für eine Übersicht der KPTs der verschiedenen Studien siehe auch ●" Tab. 2. Nur drei Studien [24, 25, 29] sind der Empfehlung eines Multi-Domänen-KT [2, 9] nachgekommen, fünf Studien haben in ihren KPT kein KT genutzt, das mehrere kognitive Domänen trainiert [22, 23, 26 – 28]. Darüber hinaus variierten Dauer und Intensität der KT zwischen den Studien extrem: insgesamt 8 Stunden [25] vs. 10 Stunden [28] vs. 12 Stunden [26] vs. 16 bis 19,2 Stunden [22] vs. 19,5 Stunden [29] vs. 32 Stunden [24] vs. 36 Stunden [23] vs. 45 Stunden [27]. Des Weiteren wurde das KT in fünf Studien sowohl in der Gruppe (i) mit einem Trainer [25 – 27, 29] oder (ii) als computerbasiertes Gruppentraining [22, 28] durchgeführt als auch von den Probanden zu Hause allein am Computer [23, 24]. Dabei zeigte sich, dass die beiden Studien, in denen Probanden allein am Computer übten [23, 24], keine stärkeren kognitiven Effekte des KPT erzielten. Diese Befunde unterstreichen die Wichtigkeit sozialer Interaktion in KPT. Es wurde bereits empfohlen, KPT in attraktiven und fordernden sozialen Settings auszuüben [18]. Bezüglich des PT wurden in den kombinierten Interventionen in nur einer Studie [29] die Empfehlungen eines Multikomponententrainings [13, 15] erfüllt. In sechs Studien hatten die PT einen hauptsächlich aeroben Fokus, und es mangelte an Koordinationsübungen [22 – 26, 28], in vier Studien fehlten Kraftübungen [22, 26 – 28], und in einer Studie wurde kein Ausdauertraining betrieben [27]. In sechs Studien [22 – 24, 26, 27, 29] wurden Übungen der Flexibilität in das KPT integriert. Darüber hinaus unterschieden sich die PT der verschiedenen Studien bezüglich Dauer und Intensität: insgesamt 4,33 Stunden [29] vs. 13 Stunden [28] vs. 16 Stunden [26] vs. 22,5 Stunden [27] vs. 32 Stunden [25] vs. 36 Stunden [23, 24] vs. 42 Stunden [22]. In allen Studien wurde das PT in der Gruppe durchgeführt, in einer Studie gehörten zum PT auch Walkingeinheiten, die zu Hause durchgeführt wurden [22]. Das KPT wurde in sieben Studien konsekutiv [22 – 27, 29] und in einer Studie simultan [28] durchgeführt. Die Ergebnisse von zwei Studien [27, 28] sprechen dafür, dass die konsekutive Reihenfolge (sowohl erst KT als auch erst PT) bzw. ein simultanes KPT beide vielversprechend sind. In einer Übersichtsarbeit zu KPT [19] wurde allerdings empfohlen, zuerst PT und danach KT durchzuführen; zukünftige Studien sollten die Reihenfolge systematisch untersuchen, um diese Annahme zu unterstützen. Ob durch konsekutive und simultane KPT Effekte in den gleichen Domänen erreicht werden können, sollte ebenfalls in zukünftigen Studien untersucht werden. Interessanterweise wurden in den beiden Studien [23, 24], in denen drei KT- und drei PT-Sitzungen pro Woche stattfanden, keine stärkeren Effekte des KPT gefunden. Möglicherweise war der große Aufwand für die Teilnehmer zu belastend, so dass negative Effekte auf die Motivation und damit indirekt auch auf die kognitiven Verbesserungen entstanden. In der Studie von Barnes et al. [23] fanden sich zumindest für alle Gruppen kognitive Verbesserungen, jedoch konnte die Überlegenheit der KPT nicht belegt werden. In der Studie von Shatil [24] zeigte sich, dass KT allen anderen Gruppen überlegen war. Zukünftige Studien sollten Fragen bezüglich der notwendigen Häufigkeit/Frequenz von KPT untersuchen, um Empfehlungen über die „richtige Dosis“ geben zu können. Da vor allem für KT und PT, das mehrere Domänen bzw. Komponenten trainiert, kognitive Effekte bei gesunden älteren Menschen zu erwarten sind, sollten ferner in zukünftigen Studien KPT angewendet werden, die multiple kognitive Domänen und Komponenten der physischen Fitness trainieren.

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den Interventionsgruppen; KPT verbesserte kurzfristig die lexikale Wortflüssigkeit, das direkte und verzögerte verbale Gedächtnis und langfristig den allgemeinen kognitiven Status, die lexikale Wortflüssigkeit sowie das verzögerte verbale Gedächtnis, während KT kurzfristig das direkte verbale Gedächtnis und langfristig die lexikale Wortflüssigkeit und das direkte verbale Gedächtnis verbesserte.

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Übersicht

Vergleichbarkeit der kombinierten kognitiven und physischen Trainings mit den Einzelinterventionen und Kontrollgruppen Aufgrund der unterschiedlichen Darbietung der KT- und PT-Teile des KPT bestehen auch zwischen den kombinierten Interventionen und den Vergleichsinterventionen/Kontrollgruppen große " Tab. 2). In drei Studien wurden z. B. im KPT soUnterschiede (● wohl KT als auch PT umgesetzt – die kombinierte Gruppe bekam die doppelte Trainingsstundenzahl im Vergleich zu den Einzelinterventionen, ohne dass der zusätzliche Trainingsaufwand kompensiert wurde [22, 24, 25]. In zwei Studien versuchte man den höheren Trainingsaufwand des KPT durch sozialen Kontakt in den unkombinierten Gruppen zu kompensieren [26, 27]; hier bestehen jedoch weiterhin große Unterschiede bezüglich der Gesamtstundenzahl des spezifischen und systematischen Trainings " Tab. 1). In nur drei Studien wurden Anzahl und Dauer der Trai(● ningssitzungen der verschiedenen Untersuchungs- und Kontrollgruppen kontrolliert und vergleichbar gehalten [23, 28, 29], wobei nur in der Studie von Barnes et al. [23] tatsächlich gar keine Unterschiede zwischen den Gesamtstundenzahlen bestanden. Um die kognitiven Effekte von KPT gegenüber Einzelinterventionen zu untersuchen, sollten die Trainings zukünftiger Studien bezüglich Aufwand, Dauer und Frequenz vergleichbar sein. Alle Studien nutzten neben KPT auch Vergleichsinterventionen (KT [22 – 29]; PT [22 – 27]; andere kognitive Interventionen [27]). In drei Studien wurden zusätzlich unbehandelte [25, 27, 28] und in drei Studien aktive Kontrollgruppen zum Vergleich herangezogen [22 – 24]. Für die Untersuchung der Frage, ob KPT den Einzelinterventionen überlegen ist, sind Vergleiche des KPT mit den einzelnen Komponenten notwendig – Vergleiche mit Kontrollgruppen zeigen lediglich, ob eine Intervention im Vergleich zu einer Kontrollgruppe effektiv ist, sagen jedoch nichts über stärkere Effekte aus. Alle Studien bis auf eine [27] liefern daher auch Ergebnisse über den Vergleich zwischen KPT und den einzelnen Varianten. Oswald et al. [27] verglichen hingegen mittlere Differenzen (Post-Prä bzw. Follow-up-Prä) sowie Effektstärken jeweils nur mit der unbehandelten Kontrollgruppe und schlussfolgerten aus den größeren Effekten des KPT auf dessen Überlegenheit. In Zukunft sollten Studien, die sich mit der Frage der Überlegenheit von KPT beschäftigen, KPT mit den Einzelinterventionen vergleichen, damit aussagekräftige Belege berichtet werden können, ob KPT tatsächlich zu stärkeren kognitiven Effekten führt. Ein Vergleich mit aktiven wie passiven Kontrollgruppen ist sinnvoll, um weitere Evidenzen für die generelle Effektivität von KPT zu liefern.

Operationalisierung der kognitiven Domänen und Messzeitpunkte in den verschiedenen Studien In fünf Studien wurden Gesamtscores zur Beurteilung der allgemeinen kognitiven Leistung bzw. der Gedächtnisleistung erhoben [22, 23, 26, 27, 29], davon in zwei Studien nur Gesamtscores [23, 26]. In zukünftigen Studien sollten zwar als primäre Outcomes Gesamtscores erhoben und berichtet werden, aber aufgrund der nicht klaren Ergebnisse bezüglich möglicher differentieller Effekte von KPT, KT und PT sollten als sekundäre Outcomes auch die einzelnen kognitiven Domänen untersucht werden. Vergleicht man die Operationalisierungen der kognitiven Domänen der bisherigen Studien, findet man große Diskrepanzen zwischen den genutzten Testverfahren. Unterschiede in der Operationalisierung sind ein gängiges Problem in vielen Forschungsgebieten, das die Vergleichbarkeit von Studienergebnissen einschränkt. Ein Konsens bezüglich Outcome-Variablen bei Interventionsstudien ist kaum realistisch, zumindest sollten aber in Zukunft insbesondere stan-

dardisierte Testverfahren mit guten Gütekriterien und nachvollziehbaren Normwerten genutzt werden, um eine annähernde Vergleichbarkeit der Ergebnisse unterschiedlicher Studien zu erreichen. In nur drei Studien wurden Langzeiteffekte von KPT und Vergleichsinterventionen berichtet (3 Monate [25], 1 Jahr [29], 5 Jahre [27]). Da in diesen Studien differentielle Kurz- und Langzeiteffekte der untersuchten Interventionen beschrieben wurden, sollte mit Follow-up-Untersuchungen zukünftig geprüft werden, ob durch KPT, KT und PT gleichermaßen kognitive Verbesserungen auch über einen längeren Zeitraum erhalten und so möglicherweise leichte kognitive Störungen und Demenz verzögert werden können und in welchen Domänen sich deutliche Effekte der Interventionen erst im Verlauf nach dem Training einstellen.

Neurobiologische Mechanismen von kombiniertem kognitiven und physischen Training Neben den geistigen Leistungsverbesserungen durch kognitive [30, 31] und physische Aktivitäten [14] existieren auch Befunde zu diesen Effekten vermutlich zugrunde liegenden strukturellen und funktionellen neuronalen Plastizitätsmechanismen [32, 33]. Auch wurden bereits Überlegungen angestellt, ob durch KPT die positiven kognitiven und neuronalen Effekte beider Komponenten additiv bzw. synergistisch genutzt und damit stärkere Effekte erzielt werden können. Unterstützt werden diese Annahmen durch die evolutionäre Perspektive, nach der physische und kognitive Herausforderungen seit jeher miteinander verflochten waren und daher anzunehmen ist, dass auch assoziierte neurobiologische Mechanismen, die durch KT und PT angestoßen werden, gemeinsam Plastizität induzieren [18]. Basierend auf Tierstudien [18, 32, 33] wurde deswegen angenommen, dass PT den Gehirnstoffwechsel und die Plastizität direkt (z. B. durch bessere Durchblutung/Sauerstoffaufnahme [34]) und indirekt (z. B. durch Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren [35]) beeinflusst und KT die durch PT angestoßenen Mechanismen zu kognitiven Verbesserungen lenkt [18, 27]. An diesen neurophysiologischen und kognitiven Veränderungen scheinen vor allem die Wachstumsfaktoren brain-derived neurotrophic factor (BDNF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1) und vascular endothelial growth factor (VEGF) beteiligt zu sein, die eine wichtige Rolle für die Gehirngesundheit spielen und an den Prozessen der Neuro-, Angio- und Synaptogenese beteiligt sind [36]. Spekulative Erklärungen des stärkeren Effekts von KPT beziehen sich vor allem darauf, dass durch PT vermehrt Neurone und Synapsen im Gehirn entstehen; ob diese überleben, hängt jedoch von ihrer Aktivität ab. Wird ein PT mit einem KT kombiniert und werden die neu generierten Neurone und Synapsen durch das KT gefordert, werden diese in die entsprechenden neuronalen Netzwerke integriert und überleben [18]. Ergebnisse zu biologischen Mechanismen von KPT gegenüber Einzelinterventionen wurden noch nicht berichtet, jedoch gibt es zumindest eine Studie, die Effekte von KT sowie KPT auf neurotrophe Wachstumsfaktoren untersucht; die Ergebnisse bleiben abzuwarten [37]. Zukünftige Forschung sollte die Analyse von neurotrophen Wachstumsfaktoren oder bildgebende Verfahren einbeziehen und überprüfen, ob (i) durch KPT auf Hirnebene tatsächlich additive/synergistische Effekte genutzt werden können und ob (ii) KT und PT über unterschiedliche Mechanismen zur Hirngesundheit beitragen oder durch beide die gleichen Plastizitätsprozesse begünstigt werden können.

Fazit und Ausblick Wenngleich erste vielversprechende Ergebnisse aus drei von vier kontrollierten Studien existieren [26 – 28], konnten vier hoch-

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wertige RCT-Studien sowie eine weitere kontrollierte Studie [22 – 25, 29] die Überlegenheit von KPT bei gesunden Älteren bisher nicht bzw. nicht klar bestätigen. Darüber hinaus lässt die Heterogenität der Studien bezüglich der genutzten KT, PT und KPT sowie methodischer Aspekte einen direkten Vergleich der Studienergebnisse nicht zu. Eine Aussage darüber, inwiefern KPT Einzelinterventionen bei gesunden Älteren tatsächlich überlegen ist, ist mit dem aktuellen Forschungsstand kaum möglich. Umgekehrt lassen die positiven Hinweise aus den kontrollierten Studien und auch theoretische Überlegungen die Verwerfung der Hypothese einer Überlegenheit nicht zu. Geht man nach wie vor von dieser Hypothese aus, so lassen sich mehrere Gründe in Betracht ziehen, warum diese Überlegenheit bislang nicht (eingängig) gezeigt werden konnte. Dazu gehört unter anderem das Studiendesign bzgl. der Länge und Intensität der Interventionen, der Art der Kontrollgruppe und der Follow-up-Untersuchungen. Weitere Studien sind daher notwendig und berechtigt, um die Fragen zu klären, (i) ob KPT tatsächlich zu stärkeren Effekten führt als KT bzw. PT, (ii) welche Form (konsekutives vs. simultanes KPT) und Intensität an KPT notwendig und ausreichend für Effekte ist, (iii) welche neurobiologischen Mechanismen den Effekten von KT, PT und KPT zugrunde liegen und (iv) ob sich stärkere Effekte von KPT langfristig halten können. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen werden helfen, die bisher berichteten, in der Summe eher diffusen Ergebnisse differentieller Effekte von KPT und KT bzw. PT besser zu verstehen, sowie Aufschluss über Grundlagen wie z. B. die Form und das Setting von kombinierten Interventionen oder deren neurobiologische Mechanismen geben. Diese Erkenntnisse werden auch für verschiedene Patientengruppen Relevanz haben, da zum Beispiel der Einfluss von modifizierbaren Lebensstilfaktoren sowie deren Kombination für die Prävention von leichten kognitiven Störungen oder Demenzerkrankungen noch nicht vollständig geklärt ist [16]. Schätzungen zufolge kann jedoch z. B. durch die Verzögerung des Beginns einer Alzheimer-Demenz um nur ein Jahr deren weltweite Prävalenz um ca. 25 % gesenkt werden [38] – es ist also von außerordentlicher Relevanz, weiterhin zu untersuchen, ob durch kombinierte oder Einzelinterventionen auch zur Prävention von kognitivem Abbau und Demenzerkrankungen beigetragen werden kann [39]. Übereinstimmend mit der vorliegenden Übersichtsarbeit wurde in zwei anderen Übersichtsarbeiten zu Multidomäneninterventionen (kombinierte kognitive, physische sowie ernährungsbezogene Interventionen [16] bzw. kognitives und physisches Training [19]) bei gesunden und gebrechlichen Älteren (engl. „frail elderly“) [16], im Seniorenheim Lebenden [16] und Patienten mit Übergewicht oder hohem Blutdruck [16] sowie Patienten mit leichten kognitiven Störungen [19] ebenfalls berichtet, dass es zwar bisher vielversprechende Ergebnisse bzgl. lebensstilbezogener Interventionen gibt, dass aber eine Überlegenheit von kombinierten Maßnahmen – auch für diese Patientengruppen – bisher nicht belegt werden kann. In diesem Zusammenhang gibt die Übersichtsarbeit von Thom und Clare [40] einen guten Überblick über die mögliche Translation von KPT in die klinische Praxis bei Demenzpatienten und erörtert relevante Forschungsfragen. Auch für andere neurologische Erkrankungen gibt es Forschungsinteresse an kombinierten Interventionen. So wurde zum Beispiel der Mehrwert von kombinierten Interventionen bei Patienten mit Morbus Parkinson berichtet [41]; aber auch da kommt eine Übersichtsarbeit über nichtpharmakologische Interventionen zum Erhalt bzw. zur Steigerung kognitiver Funktionen bei Morbus Parkinson zu dem Ergebnis, dass die Be-

fundlage bisher nicht ausreicht, um die Überlegenheit von KPT bei Parkinson-Patienten zu bestätigen [42]. Auf der Basis der aktuellen Literatur erscheint die Berücksichtigung folgender Punkte für zukünftige Untersuchungen mit verschiedenen Stichproben sinnvoll und wichtig: (i) Verwendung von RCT-Studiendesigns mit ausreichenden Stichprobengrößen, (ii) Durchführung von KPT, das multiple kognitive Domänen und physische Komponenten trainiert, (iii) Durchführung von KPT in der Gruppe, um sozial attraktive Settings zu schaffen, (iv) Vergleichbarkeit von Dauer und Frequenz des KPT und der Einzelinterventionen, (v) Erhebung von kognitiven Gesamtscores als primäre Outcome-Variablen sowie zusätzliche Erhebung von differentiellen Effekten auf kognitive Domänen als sekundäre Outcome-Variablen und (vi) Erhebung von Langzeiteffekten mit Follow-up-Untersuchungen. Ferner wäre die systematische Untersuchung von Aktivitäten wie Tanzen [43], Tai-Chi [44], Jonglieren [45] oder Cyber-Cycling [46] als Interventionen, die gleichermaßen kognitive und physische Elemente fordern, sinnvoll, da solche Aktivitäten möglicherweise leichter in den Alltag zu integrieren sind als systematische Gruppentrainings. Die Ergebnisse zurzeit laufender RCTs mit gesunden älteren Menschen sowie Älteren mit höherem Risiko für kognitive Beeinträchtigungen über verschiedene kombinierte sowie Einzelinterventionen (KT, PT, Ernährung, soziale Aktivität, motivationale Beratung, Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren) in Frankreich (MAPT [47]), den Niederlanden (preDIVA [48]), Finnland (FINGER [49] und DR’s EXTRA study [50]), den USA (Passport to Brain Wellness [ClinicalTrials.gov Identifier NCT00 979 446]), Australien (Fit Bodies, Fine Minds [51]), Österreich (ASPIS [52]) und Deutschland (NEUROvitalis Plus [37]) bleiben abzuwarten.

Take Home Message 1. Der positive Effekt kognitiven und physischen Trainings auf geistige Leistungen ist unbestritten. Neuere kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass eine Kombination aus kognitivem und physischem Training im Vergleich zu rein kognitivem oder physischem Training noch stärkere Effekte zeigt. 2. Ergebnisse aus randomisierten, kontrollierten Studien konnten die stärkeren Effekte von kombiniertem kognitiven und physischen Training bislang nicht bestätigen, daher ist weitere Forschung mit qualitativ hochwertigen Studiendesigns notwendig. 3. Da multiple Interventionen besonders vielversprechend sind, sollte in zukünftigen Studien sowohl kognitives als auch physisches Multikomponententraining (Training verschiedener kognitiver Domänen/verschiedener Komponenten physischer Fitness) verwendet werden.

Interessenkonflikt: Julia Rahe und Elke Kalbe sind Autoren des NEUROvitalis Plus, Elke Kalbe des NEUROvitalis Programms, die als kombiniertes kognitives und physisches bzw. kognitives Training in einer Studie dieses Übersichtsartikels untersucht wurden.

Literatur 01 Reijnders J, van Heugten C, van Boxtel M. Cognitive interventions in healthy older adults and people with Mild Cognitive Impairment: a systematic review. Ageing Research Reviews 2013; 12: 263 – 275 02 Cheng Y, Wu W, Feng W et al. The effects of multi-domain versus singledomain cognitive training in non-demented older people: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2012; DOI: 10.1186/1741-701510-30

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Übersicht

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Rahe J, Kalbe E. Effekte kombinierten kognitiven … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 18–29

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Buchbesprechung Psychopharmakotherapie griffbereit Dreher J Stuttgart: Schattauer, 2014, 248 S., 10 Abb., 14 Tab., 24,99 €, ISBN: 978-3-7945-3078-6 Dr. Jan Dreher, Chefarzt der Klinik Königshof in Krefeld, legt die 1. Auflage des Bandes „Psychopharmakotherapie griffbereit“ aus dem Schattauer-Verlag in Stuttgart vor. Aus derselben Reihe ist schon „Klinische Notfälle griffbereit“ in der 2. Auflage erschienen. Das kompakte Taschenbuch, das gut in jede Kitteltasche passt, umfasst 248 Seiten mit 10 Abbildungen und 14 Tabellen und ist vorwiegend für angehende Psychiater, psychologische Psychotherapeuten, Hausärzte, Internisten, Pflegepersonal, Betreuer, Angehörige und Patienten geschrieben, jedoch auch allgemein relevant und sicher auch für alle anderen, die mit Psychopharmakologie in Berührung kommen, von Interesse. In der Grundgliederung des Buchs führt der Autor nach einer kurzen Einleitung darüber, was eigentlich Psychopharmakotherapie ist, und einem kurzen Überblick in die Hauptgruppe ein. Begonnen wird natürlich mit Antidepressiva, dann folgen Neuroleptika, Phasenprophylaktika, Anxiolytika, Sedativa, Schlafmittel und ADHS-Medikamente. Zuletzt folgen noch Abschnitte über illegale Drogen, Genussmittel, Gerontopsychiatrie, Notfälle und Wechselwirkungen.

Die Kapitel selbst sind nach den einzelnen Wirkstoffen gegliedert. Auf einen Steckbrief des Medikaments folgt dabei einheitlich ein Abschnitt zu Geschichte, Pharmakologie, klinischem Einsatz und den Nebenwirkungen. Sehr gelungen ist das persönliche Fazit des erfahrenen Autors zu wichtigen Stoffen. Die Dosierung ist in einer einprägsamen Textbox hervorgehoben. Durch das Glossar und ein Sachverzeichnis wird dem Leser die Suche erleichtert. Als didaktisch auflockernde Elemente kommen noch einige Fallbeispiele, CAVEs, Tabellen und Abbildungen zum Einsatz. Des Weiteren werden zur Vertiefung Links für weiterführende Literatur oder wichtige Studien (CATIE) geboten. Onlinematerialien gibt es nicht; das ist auch sicher bei dem Format des Buchs nicht sinnvoll. Insgesamt ist Dr. Dreher ein sehr kompaktes und konzentriertes Buch gelungen. Studenten im praktischen Jahr oder auch Assistenten auf Stationen, die ihre ersten Erfahrungen zu dem Thema sammeln, werden damit gut über die Runden kommen. Als Alternative zum vorliegenden Werk kommt natürlich der Klassiker zu diesem Thema, das „Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie“ von Benkert und Hippius, mittlerweile in der 10. Auflage erschienen, infrage. Prof. M. Weih, Nürnberg

Rahe J, Kalbe E. Effekte kombinierten kognitiven … 2015; 83: 18–29

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48 Richard E, den Heuvel EV, Moll van Charante EP et al. Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care (PreDIVA): a cluster-randomized trial in progress. Alzheimer Disease & Associated Disorders 2009; 23: 198 – 204 49 Kivipelto M, Solomon A, Ahtiluoto S et al. The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): Study design and progress. Alzheimer's & Dementia 2013; 9: 657 – 665 50 Kouki R, Schwab U, Lakka TA et al. Diet, fitness and metabolic syndrome – The DR’s EXTRA Study. Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Diseases 2010; 22: 553 – 560

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[Effects of combined cognitive and physical training on cognition of healthy older adults: a literature review].

There is significant evidence for the positive effects of cognitive and physical training on cognition in healthy older adults. Recently, it has been ...
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