290 Originalarbeit

Wirksamkeit von Nachsorgegesprächen via Telefonund Face-to-Face-Kontakten nach der stationären psychosomatischen Rehabilitation Effectiveness of Telephone and Face-to-Face Aftercare Conversations following Inpatient Psychosomatic Rehabilitation Autoren

C. Braunger1, N. Kubiak1, G. Müller2, J. von Wietersheim1, J. Oster1

Institute

1

Key words ▶ aftercare ● ▶ psychosomatic rehabilitation ● ▶ telephone ● ▶ face-to-face ● ▶ implementation of ● ­recommendations

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1559641 Rehabilitation 2015; 54: 290–296 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Dr. Carina Braunger Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm [email protected]

 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Ulm  Schlossklinik Bad Buchau

Zusammenfassung

Abstract

Ziel der Studie:  Untersucht wird die Wirksamkeit von 2 Nachsorgemaßnahmen in Bezug auf die Umsetzung gesundheitsfördernder Empfehlungen sowie auf die Entwicklung der Symptombelastung, des psychischen und des körperlichen Wohlbefindens. Methode: Psychosomatische Rehabilitanden werden zufällig einer Interventionsbedingung (Nachsorge via Telefon oder via Face-to-Face) oder einer Kontrollbedingung ohne Nachsorge (n = 62) zugewiesen. Den Patienten der Interventionsbedingung (n = 139) werden in den 3 Monaten nach ihrer Rehabilitation bis zu 4 Nachsorge­ gespräche angeboten. Daten werden bei Aufnahme (t1), bei Entlassung (t2), 3 (t3) sowie 9 (t4) Monate nach Entlassung erhoben. Die Umsetzung von Empfehlungen aus dem ärztlichen Entlassungsbericht wird zu t3 und t4 erfragt. Die Symptombelastung (SCL-90-R) wird zu t1, t2, t3 und t4 ermittelt, das psychische und körperliche Wohlbefinden (SF-12) zu t2, t3 und t4. Ergebnisse:  In der Interventionsgruppe setzen mehr Teilnehmer Empfehlungen wie Sport und Bewegung oder ambulante Psychotherapie um als in der Kontrollgruppe. Außerdem können sie ihr körperliches Wohlbefinden besser aufrechterhalten. Telefon- und Face-to-Face-Nachsorge unterscheiden sich nicht in ihrer Wirksamkeit, telefonische Nachsorge ist jedoch insgesamt ­weniger zeitaufwändig. Schlussfolgerungen:  Die telefonische Nachsorge scheint eine ökonomische Nachsorgeform zu sein, um Patienten bei der Umsetzung von Empfehlungen zu unterstützen.

Aim of the study:  The effectiveness of 2 aftercare treatments was examined with regard to patients’ implementation of health-enhancing recommendations and changes in psychological distress, as well as mental and physical health. Methods:  Psychosomatic patients were randomly assigned to an intervention group (aftercare over the telephone or face-to-face) or to a control group without aftercare (n = 62) at the end of their treatment. Patients in the interven­ tion group (n = 139) were offered up to 4 ­aftercare conversations during the 3 months after their rehabilitation. Data were collected at admis­ sion (t1), at discharge (t2) as well as 3 (t3) and 9 (t4) months after discharge. Patients were ­asked whether they implemented health-enhancing recommendations, recorded in the discharge report, at t3 and t4. Psychological distress (SCL90-R) was measured at t1, t2, t3 and t4, mental and physical health (SF-12) at t2, t3 and t4. Results:  In the intervention group, more participants implemented the recommendations made at discharge such as sports and exercises or outpatient psychotherapy as compared to the control group. Likewise, participants of the intervention group maintained better their physical health. Aftercare over the telephone and face-to-face did not differ in their effectiveness; however, less time was required for aftercare conversations over the telephone. Conclusions:  Aftercare over the telephone seems to be an economical approach to support patients in implementing healthcare recommendations made at discharge after inpatient rehabilitation.

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Braunger C et al. Wirksamkeit von Nachsorgegesprächen via …  Rehabilitation 2015; 54: 290–296

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Schlüsselwörter ▶ Nachsorge ● ▶ Psychosomatische ● ­Rehabilitation ▶ Telefon ● ▶ Face-to-Face ● ▶ Umsetzung von ● ­Empfehlungen

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Originalarbeit 291 Einleitung

Methodik

Der Übergang von der stationären Rehabilitation in den Alltag zu Hause stellt bei vielen Patienten eine kritische Phase dar. Sie sind wieder auf sich allein gestellt, was den Transfer von Erfahrungen oder neu erlernten Kenntnissen aus dem Klinik-Aufenthalt oftmals erschwert. So sind bspw. in Bezug auf verschiedene Erfolgskriterien zu den Katamnesezeitpunkten kleinere Effektstärken als noch bei Entlassung aus der Rehabilitation zu beobachten [1]. Verschiedenste Nachsorgeangebote versuchen diesem Transferproblem entgegenzuwirken, ihre positive Wirkung wurde bereits mehrfach belegt [2–4]. Golkaramnay et al. [3] konnten z. B. zeigen, dass sich 12 Monate nach Reha-Ende die Werte zum psychischen und körperlichen Befinden bei Teilnehmern einer Internetnachsorge signifikant von denen einer Kontrollgruppe ohne Nachsorge unterschieden. In dieser Studie sollte die Wirksamkeit von Nachsorgegesprächen auch hinsichtlich der Umsetzung von gesundheitsfördernden Empfehlungen (wie z. B. „Sport und Bewegung“, oder ­„ambulante Psychotherapie“) untersucht werden. Die Empfehlungen sollen wichtige Weichen für den poststationären Verlauf stellen und den „Transfer erlernter Bewältigungsprozesse auf die häusliche und berufliche Situation unterstützen“ ([5], S. 413). Deren Umsetzung scheitert jedoch häufig: die Empfehlung zu ambulanter Psychotherapie setzen z. B. nur 37 % der psychosomatischen Patienten um [6]. Das in dieser Studie vorgestellte Nachsorgeangebot sollte Patienten nach der Rehabilitation bei der Umsetzung empfohlener gesundheitsfördernder Maßnahmen unterstützen. Weiterhin sollten in dieser Arbeit speziell 2 verschiedene Nachsorgemaßnahmen miteinander verglichen werden. Angebote wie telefonische Nachsorge [7], web-basierte Nachsorge [3] oder auch Nachsorge via „Face-to-Face“ [2] haben sich bisher unabhängig voneinander bewährt. Bislang ist jedoch nur wenig darüber bekannt, ob sich verschiedene Formen der Nachsorge in ihrer Effektivität oder Effizienz unterscheiden. Reiser [4] hat z. B. eine traditionelle Form der Nachsorge via Telefon mit einer modernen, web-basierten Nachsorgeform verglichen. Ein Vergleich von 2 traditionellen Nachsorgeformen stand bislang noch aus, weshalb in der vorliegenden Studie traditionelle Nachsorge­ gespräche via Telefon und via Face-to-Face verglichen wurden. Verschiedene Nachsorgestudien haben gezeigt (z. B. [8, 9]), dass es einen größeren Teil an Patienten gibt (12–36 %), die ein Nachsorgeangebot nicht in Anspruch nehmen wollen. Daher soll ergänzend untersucht werden, was die Gründe für eine Ablehnung der Teilnahme am Nachsorgeprogramm sind.

Studiendesign und Einschlusskriterien

Hypothesen

▶ Teilnehmer der Nachsorge zeigen zu den Katamnesezeitpunkten eine bessere Entwicklung in den Merkmalen Symptombelastung, psychisches und körperliches Wohlbefinden. ▶ Teilnehmer der Nachsorge setzen gesundheitsfördernde Empfehlungen aus dem ärztlichen Entlassungsbericht eher um als Teilnehmer der Kontrollgruppe.

Explorative Fragestellungen

▶ Gibt es hinsichtlich der Wirksamkeit der Nachsorge Unterschiede zwischen Nachsorgegesprächen via Telefon und via Face-to-Face? ▶ Was sind die Gründe für eine Ablehnung der Teilnahme?

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Die prospektive, kontrollierte und randomisierte Längsschnittstudie ist aus einer Kooperation zwischen der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm und der Schlossklinik Bad Buchau hervorgegangen. Die Ethikkommission der Universität Ulm genehmigte das vorgelegte Studienprotokoll. Die untersuchten Patienten wurden in der Schlossklinik Bad Buchau rekrutiert, Einschlusskriterien ­waren eine Leistungsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt von mindestens 3 Stunden, ausreichende Deutschkenntnisse, als Kostenträger der Reha-Maßnahme die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Baden-Württemberg, kein laufendes Rentenverfahren sowie eine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme.

Information und Rekrutierung der Teilnehmer, Randomisierung

Die Rehabilitanden wurden zu Reha-Beginn schriftlich und mündlich durch den Bezugstherapeuten informiert und gebeten an der Studie teilzunehmen. Patienten mit einem Anfahrtsweg zur Klinik von max. 60 km waren potentielle Teilnehmer einer Face-to-Face-Nachsorge, die anderen entsprechend potentielle Teilnehmer einer Telefon-Nachsorge. Innerhalb dieser 2 Gruppen wurden die Patienten dann anhand von Zufallslisten der ­Interventionsgruppe (IG: Face-to-Face bzw. Telefon) oder der Kontrollgruppe (KG) zugeordnet (Ablaufschema s. ●  ▶  Abb. 1).

Nachsorge-Programm

Für die Nachsorgegespräche wurden mit dem Patienten Nachsorgeziele vereinbart und schriftlich festgehalten. Als Grundlage hierfür dienten die Empfehlungen des Bezugstherapeuten der Reha-Klinik, die auch im ärztlichen Entlassungsbericht dokumentiert wurden. Diese Zielvereinbarungen wurden in einem ca. 30-minütigen Kennenlerngespräch gegen Reha-Ende getroffen. Mit Patienten aus der KG fand lediglich ein ca. 10-minütiges Infogespräch statt. Die Nachsorgegespräche wurden von einer Psychologin geführt und fanden innerhalb der 3 Monate nach Reha-Ende statt. Hierbei konnten Teilnehmer der IG 2–4 Nachsorgegespräche mit einer Gesprächsdauer von je max. 50 min wahrnehmen. Teilnehmer der Face-to-Face-Gruppe erhielten pro Gespräch pauschal 10 Euro als Entschädigung für die Fahrkosten zur Klinik. Für die Nachsorgegespräche wurde ein halbstrukturierter Gesprächsleitfaden konzipiert, anhand dessen eine standardisierte Gesprächsführung, auch zur individuellen Problemlage eines Teilnehmers, möglich war.

Zielkriterien und Messinstrumente

Als Zielkriterien dienten die Symptombelastung, das psychische und körperliche Wohlbefinden sowie die Umsetzung von ­gesundheitsfördernden Empfehlungen aus dem ärztlichen Entlassungsbericht der Reha-Klinik. Die Daten zur Symptombelastung wurden mithilfe der Symptom-Checkliste SCL-90-R [10] erhoben, die Teil der Basisdokumentation (BaDo) der Schlossklinik Bad Buchau ist. Die BaDo wurde zu den Zeitpunkten Reha-­ Beginn (t1), Reha-Ende (t2), 3 Monate nach Reha-Ende (t3) und im Rahmen der Studie zusätzlich 9 Monate nach Reha-Ende (t4) durchgeführt. Für die vorliegende Arbeit wurde die psychische Belastung (GSI-Wert) als Kennwert verwendet, wobei ein höherer GSI-Wert eine stärkere psychische Belastung widerspiegelt. Das psychische und körperliche Wohlbefinden wurde über den Fragebogen SF-12 [11] ermittelt. Aus den 12 Items des SF-12

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292 Originalarbeit

Abb. 1  Selektion und Teilnehmerfluss.

Aufnahme

Für Studieneinschluss eligible Patienten (n = 900) Ausgeschlossen aufgrund von: • Teilnahme abgelehnt (n = 675) Freiwillige Einwilligung zur Teilnahme (n = 225) Ausgeschlossen aufgrund von: • Einschlusskriterien nicht erfüllt (n = 8) • vorzeitige Abreise (n = 16) Teilnehmer (n = 201) mehr als 60 km Anfahrtsweg zur Klinik

maximal 60 km Anfahrtsweg zur Klinik

Kontrollbedingung (n = 12)

3-MonatsKatamnese

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 91) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 80)

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 62) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 48)

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 45) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 37)

Datenanalyse

Kontrollbedingung (n = 62): • Bedingung wie randomisiert durchlaufen (n = 62)

Interventionsbedingung „Face-to-Face“ (n = 47) : • Intervention wie randomisiert erhalten (n = 45) • Teilnahme noch vor Beginn der Intervention abgebrochen (n = 2)

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 91) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 91)

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 62) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 62)

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 45) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 45)

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 90) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 82)

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 61) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 55)

• telefonisch zur Nachbefragung erreicht (n = 45) • Rücklauf der schriftlichen Nachbefragung (n = 42)

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 90) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 91)b

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 61) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 62) b

Datenanalyse Intention-to-Treat: • Daten der telefonischen Nachbefragung analysiert (n = 45) • Daten der schriftlichen Nachbefragung analysiert (n = 45) b

aEs wurden unterschiedliche Randomisierungsverhältnisse angewendet, da der Anteil an Patienten, die im 60 km-Radius zur

Klinik wohnten, kleiner war als der Anteil an Patienten mit mehr als 60 km Anfahrtsweg

bNach Ersetzung fehlender Werte mithilfe des EM-Algorithmus

l­assen sich eine körperliche und psychische Summenskala ­berechnen, wobei höhere Werte ein besseres Wohlbefinden widerspiegeln. Der SF-12 wurde ergänzend zur BaDo als weiterer Fragebogen mit aufgenommen, aus organisatorischen Gründen jedoch erst ab Zeitpunkt t2. Zu den Zeitpunkten t3 und t4 wurde er zusammen mit der BaDo per Post an die Studienteilnehmer verschickt. Die Umsetzung von Empfehlungen wurde zu t3 und t4 im Rahmen einer telefonischen Nachbefragung anhand eines eigens entwickelten Fragebogens ermittelt. Abschluss der Katamnesen war im August 2012.

Statistische Verfahren

Für den Vergleich von IG und KG hinsichtlich soziodemografischer Variablen wurden t-Tests für unabhängige Stichproben und Chi2-Tests durchgeführt. Die Wirksamkeit der Nachsorge­ gespräche in Bezug auf die metrischen Zielkriterien Symptombelastung sowie psychisches und körperliches Wohlbefinden wurde mithilfe von 2-faktoriellen Varianzanalysen (ANOVAs) mit Messwiederholung überprüft. Anzumerken ist hierbei, dass die Daten zu diesen Zielkriterien mehr als 5 % fehlende Werte aufwiesen, weshalb in Anlehnung an Wirtz [12] zunächst eine Missing-Data-Analyse durchgeführt wurde. Diese erbrachte jedoch keine systematischen Zusammenhänge, weshalb die ­ ­fehlenden Werte mithilfe des Expectation-Maximation-Algorithmus ersetzt wurden. Da weniger als 30 % der Daten fehlten, können die Ergebnisse nach Anwendung dieses Algorithmus als

zuverlässig angesehen werden [12]. Für das kategoriale Zielkriterium der Umsetzung von Empfehlungen wurden Fisher-­ExactTests (2-seitig) durchgeführt. Mögliche Unterschiede in der Wirksamkeit der telefonischen und Face-to-Face-Nachsorge­ gespräche wurden mittels einfaktorieller Varianzanalysen bzw. Fisher-­Exact-Tests (2-seitig) überprüft. Die Kumulierung des ­Alphafehlers wurde über die Bonferroni-Korrektur kontrolliert. Dabei wurden explorativ die einzelnen Kriterien getrennt von­ einander analysiert. Bei Einzeltests wurde ein Signifikanzniveau von p = 0,05 festgelegt. In Anlehnung an Erfahrungen anderer Studien (z. B. [2]) erscheint eine Fallzahl von insgesamt 200 ­ausreichend, um die Hypothesen und Fragestellungen zu untersuchen.

Studienstichprobe

Eine Beschreibung der Stichprobe findet sich in ●  ▶  Tab. 1.

Ergebnisse

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Zeitliche Gestaltung der Nachsorgegespräche

Sowohl die Dauer (je max. 50 min) als auch die Anzahl der ­ espräche (max. 4) konnten Patienten selbst bestimmen. Im G Schnitt wurden 3 telefonische Gespräche à durchschnittlich 19 min geführt. Teilnehmer der Face-to-Face-Gruppe nahmen im Mittel 2 Gespräche à durchschnittlich 44 min wahr.

Braunger C et al. Wirksamkeit von Nachsorgegesprächen via …  Rehabilitation 2015; 54: 290–296

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Kontrollbedingung (n = 50)

9-MonatsKatamnese

Interventionsbedingung „Telefon“ (n = 92) : • Intervention wie randomisiert erhalten (n = 91) • Teilnahme noch vor Beginn der Intervention abgebrochen (n = 1)

Randomisierung 1:4 a (n = 59)

Datenanalyse

Zuordnung

Randomisierung 2:1 a (n = 142)

Originalarbeit 293

Tab. 1  Beschreibung der Stichprobe und Vergleich zwischen Teilnehmern der IG und KG. Merkmal

n

Gesamt

n

IG

n

KG

Statistik

Alter  c (M, SD)

201

48,6 (8,9)

139

48,4 (9,2)

62

49,0 (8,2)

t(199) =  − 0,416 p = 0,678 a

201

50,2 49,8

139

53,2 46,8

62

43,5 56,5

Behandlungsmotivation c,d (M, SD) Entlassungshauptdiagnose e (%) Depressive Störungen F32-F34 Anpassungsstörungen F43 Probleme bei der Lebensbewältigung Z73 Angststörungen F40-F41 Somatoforme Störungen F45 Neurasthenie F48 Sonstige

201

201

130 134

201

4,0 59,7 25,4 10,9 18,4 75,1 6,5

139

139

91

20,8 79,2 4,3 (0,8) 33,3 16,4 13,9 12,9 11,4 7,5 4,5

95

139

2,9 61,2 23,7 12,2 18,0 74,1 7,9 18,7 81,3 4,3 (0,8) 34,5 18,7 14,4 10,1 10,1 8,6 3,6

62

62

39 39

62

6,5 56,5 29,0 8,1 19,4 77,4 3,2 25,6 74,4 4,1 (0,9) 30,6 11,3 12,9 19,4 14,5 4,8 6,5

χ²(1) = 1,610 p = 0,224 b

χ²(3) = 2,687 p = 0,436 b

χ²(2) = 1,563 p = 0,502 b χ²(1) = 0,804 p = 0,370 b t(132) = 1,110 p = 0,273 a

χ²(6) = 6,902 p = 0,335 b

IG: Interventionsgruppe; KG: Kontrollgruppe; a c

  t-Test für unabhängige Stichproben; b  Chi²-Test;

  zu Reha-Beginn; d Einschätzung durch Patient (1 = nicht, 2 = kaum, 3 = mittel, 4 = ziemlich, 5 = sehr motiviert);

e

 nach der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD-10

Wirksamkeit der Nachsorge Vergleich zwischen IG und KG

Die deskriptive Darstellung der Daten sowie die Ergebnisse der 2-faktoriellen ANOVAs mit Messwiederholung und Fisher-­Exact ▶  Tab. 3 zu entnehmen. Tests sind ●  ▶  Tab. 2 bzw. ●

Symptombelastung und psychisches Wohlbefinden:  Es bestanden keine Unterschiede zwischen IG und KG ●  ▶  Tab. 2. Körperliches Wohlbefinden:  Die ANOVA lieferte einen signifikanten Interaktionseffekt Messzeitpunkt × Gruppe ●  ▶  Tab. 2, ­wobei zu t4 ein signifikanter Unterschied ­zwischen IG und KG bestand (T[196] = 2,42; p = 0,017; ­Effektstärke d = 0,37). Umsetzung von Empfehlungen:  Am häufigsten wurde den Teilnehmern „Sport und Bewegung“ empfohlen (IG: 90 % vs. KG: 94 %; p = 0,590), gefolgt von „ambulanter Psychotherapie (PT)“ (IG: 83 % vs. KG: 77 %; p = 0,432), „Gewichtsreduktion“ (IG: 29 % vs. KG: 32 %; p = 0,619) sowie der Empfehlung zu „sonstigen Maßnahmen“ wie z. B. Entspannungsübungen (IG: 21 % vs. KG: 26 %; p = 0,584). Zu t3 und t4 hatten es mehr Teilnehmer der IG geschafft, die Empfehlung Sport und Bewegung umzusetzen, als Teilnehmer der KG. Die Empfehlung zu ambulanter PT war zu t4 von mehr Teilnehmern der IG umgesetzt worden ●  ▶  Tab. 3.

Vergleich der beiden Nachsorgeangebote Die deskriptive Darstellung der Daten ist ●  ▶  Tab. 2 bzw. ●  ▶  Tab. 3

zu entnehmen. Für die metrischen Zielkriterien wurden z­ unächst einfaktorielle ANOVAs durchgeführt, um einen

­ enerellen Gruppenunterschied zwischen Telefon-, Face-to-­ g Face- und Kontrollgruppe zu überprüfen. Nur bei einem signifikanten Ergebnis wurde weiter überprüft, zwischen welchen Gruppen konkret ein Unterschied besteht.

Symptombelastung und psychisches Wohlbefinden:  Die ANOVAs erbrachten zu keinem Zeitpunkt Unterschiede zwischen den 3 Gruppen (Symptombelastung: t1: p = 0,684; t2: p = 0,825; t3: p = 0,505; t4: p = 0,445; psychisches Wohlbefinden: t2: p = 0,985; t3: p = 0,959; t4: p = 0,523). Körperliches Wohlbefinden:  Die ANOVA lieferte einen signifikanten Unterschied zu t4 (p = 0,043). Eine Post-hoc-Analyse dieses Effekts mittels t-Tests für unabhängige Stichproben zeigte, dass sich Telefon- und Face-to-Face-Gruppe nicht signifikant unterscheiden (p = 0,460). Von der KG unterscheidet sich die ­Telefon-Gruppe ebenfalls nicht (p = 0,048; Bonferroni-Korrektur der Alpha(α)-Kumulierung durch 3 Tests: α = 0,02). In der ­Face-to-Face-Gruppe fiel das körperliche Wohlbefinden zu t4 ­etwas besser aus im Vergleich zur KG (p = 0,020; Bonferroni-­ Korrektur der α-Kumulierung durch 3 Tests: α = 0,02; d = 0,47). Umsetzung von Empfehlungen:  Für die Umsetzung der Empfehlungen Sport und Bewegung oder ambulante PT bestehen keine signifikante Unterschiede zwischen Telefon- und Face-­ to-Face-Gruppe ●  ▶  Tab. 3. Hinsichtlich Sport und Bewegung ­bestehen zu t3 Unterschiede zwischen Telefongruppe und KG (p