Journal o! Tongfl Medica~ University 10(4)z207-212, 1990 207
Wirkung von Pituitrin und Phentolamin allein oder in Kombination aus W H V P und die systemische H imodynamik bei Patienten mit Leberzirrhose
GUO Bing ( ~ ;~), TIAN De-an ( ~ . - ~ ) , LIANG Kuo-huan ( ~ $ - ' ~ ) , LI Shao-bei (4~g/~), GUO Jin-yuan (L-L~-~~ ) Institut ]fir Hepatologie, Tongji Klinik, Tongji Mediztnisehe Universitdt, Wuhan
Zusammenfassung: Bei 28 Patientenmit Leberzirrhose wurde die Wirkung yon
Pituitrin und Phentolamin allein und yon der Kombination yon beiden auf WI4VP (wedged hepatic venous pressure) und auf die systemisehe H~modynamik beobaehtet. Die Ergebnisse haben gezeigt, dab ]ede der Leiden Substanzen bei separater Anwendung zur signifikanten Abnahme yon WHVP, aber gleichzeitig aueh zu Nebenwirkungen auf die systemisehe H~modynamik fiihren konnte. Wenn Pituitrin plus Phentolamin angewandt wurde, konnten wir eine signifikante Senkung yon WHVP, jedoeh keine signifikante Verhnderung -con IVCP (inferior vena cava pressure), MAP (mean arterial pressure), P (pulse rate) und CI (cardiac index) beobaehten. AuBerdem zeigte sieh bei der Kombinationstherapie aueh eine Verbesserung der Lebermikrozirkulation. Diese Befunde st(itzen die Empfehlung zur gleiehzeitig~n klinisehen Anwendung yon vasodilatatorischen und vasokonstriktorisehen Medikamenten bei der Behandlung der Blutung aus Osophagusvarizen. Schlfisselw6rter= Pituitrin, Phentolamin, Lcberzirrhose, portale Hypertension,
H~modynamik Viele Autoren haben gezeigt, daft die Erh6hung des portalen Gef~Bwiderstandes und die splanchnische h y p e r d y namische Z i r k u l a t i o n zwei wichtige Mechanismen darstellen bei der E n t stehung der portalen H y p e r t e n s i o n mit Leberzirrhose ~ . In der Klinik wurden Vasokonstriktoren (z.B. P i t u i t r i n ) oder Vasodilatatoren (z.B. P h e n o x y b e n z a m i n ) angewandt, um Reduzierung der portalen Durchblutung und Absenkung des portalen Gef/iBwiderstandes zu er reichen. Dutch die Pfortaderdrucksenkung kSnnen Varizenblutungen k o n t r o l liert werdent2, ~. Abet bei Beliandlung
mit nur einer dieser beiden Substanzen kann die systemische H~modynamik beeintrhchtigt werden, deshalb ist ihre klinische Anwendung besclir~nkt. Auf der Basis von Befunden, die w i r im Tierexperiment erhoben haben ta~, untersuchten w i t daher bei Leberzi rrhosepat i ent en mit 0sophagusvari zen die Wirkung von separater oder kom binierter Anwendung yon dem Vasok o n s t r i k t o r P i t u i t r i n und dem Vasodilatator Phentolamin auf WH V P (w edged hepatic venous pressure) und auf die systemische H/imodynamik.
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PATIENTEN UND METHODEN 28 Patienten mit posthepatitischer Leberzirrhose, 27 Mhnner und eine Frau, Durchschnittsalter 36,3 Jahre, wurden aufgenommen. Die Diagnose wurde auf Grund yon klinischen S y m ptomen und Laboratoriumsuntersuchungen gestellt, und das Vorhandensein von Osophagusvarizen wurde endoskopisch nachgewiesen. In 7 Fhllen wurde die Diagnose durch Leberbiopsie besthtigt. Die Patienten wurden je nach Medikation in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe | , P i t u i t r i n ( n = 7 ) ; Gruppe I , Phentolamin ( n = 1 1 ) ; Gruppe | , P i t u i t r i n plus Phentolamin ( n = 1 0 ) . Druekmessung D i e Y. femoralis wurde nach Seldinger punktiert und ein Angiographiekatheter (7F Cobra) unter R6ntgenkontrolle in die untere Hohlvene und gezielt in eine Lebervene eingeffihrt. Vor Beginn der Therapie wurden IVCP (inferior vena cava pressure), FHVP (free hepatic venous pressure) und W H V P separat gemessen. Dann wurde durch eine periphere Vene 45 Minuten lang P i t u i t r i n (0,2-0,4 U / m i n ) oder Phentolamin (0,1-0,2 mg/min), oder P i t u i t r i n (0,2-0,4 U / m i n ) plus Phentolamin (0,2-0,3 m g / m i n ) infundiert. W~hrend dieser Zeit wurde W H V P alle 5-10 Minuten einmal gemessen; nacli Beendigung der Therapie wurde W H V P nicht welter beobachtet, jedoch wurden F H V P und IVCP nochmals ermittelt. Digitale Subtraktionsangiographle (DSA) Vor und nach der 4 5 - M i n u t e n t h e rapie wurde DSA der kathetergeblockten Lebervene durchgeffihrt. Als Kontrastmittel wurde Megluminum diatriazoicure (10 ml, 38 @) benutzt, die I n jektionsgeschwindigkeiv war 2 ml/sec. Messung des Herzminutenvolumens (HMV) Vor Beginn der Therapie und nach 30minutiger Medikation wurde H M V
mittels der Farbstoffverdfinnungsmethode unter Benutzung des Mel]gerhts "cardiac output computer MLC-4200 M - t y p e ' , Kohden, Japan, gemessen. H M V wurde aus dem Mittel zweier MeBwerte errechnet. Gleichzeitig wurden P u l s - und Blutdruckwerte festgestellt. Bei d6r statistischen Analyse erfolgte die t0berpriifung der Ausgangsdaten mit t-Test. Kalkulation der Daten HVPG (hepatic venous pressure gradient) = W H V P -- FHVP; MAP (mean arterial pressure) = diastolischer Blutdruck -t- ~- (systolisclier Blutdruck -- diastolischer Blutdruck); CI (cardiac index) = H M V / B S A . ERGEBNISSE
Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 und Abbildung 1 zusammengefaBt. WHVP Unter P i t u i t r i n odes Phentolamin separat oder Kombination yon beiden kam es zu einer signifikanten Abnahme yon W H P V (-28,1 ~ ; - 1 8 , 5 ~ bzw. -28,6 ~ ; P ~ 0 , 0 0 1 ) . HVPG Es kam in den drei Therapiegruppen auch zu einer s i g n i f i kanten Abnahme von HVPG (-52,3 ~ ; -27,8 ~ bzw, -38,2 ~ ; P ~ 0 , 0 0 1 ; < 0 , 0 1 bzw, < 0 , 0 0 1 , IVCP Der Druck in der V. cava inf. nahm unter P i t u i t r i n signifikant zu, whhrend er sich unter Phentolamin allein und unter P i t u i t r i n plus Phentolamin kaum hnderte. MAP Unter P i t u i t r i n plus Phentolamin wurde fast keine Ver~inderung festgestellt, whhrend unter P i t u i t r i n eine signifikante Zunahme ( P ~ 0,001) und unter Phentolamin eine signifikante Abnahme ( P ~ 0 , 0 0 1 ) gefunden wurde. Puls Die Pulszahl zeigte unter P i t u i t r i n plus Phentolamin keine s i gnLfikante Verhnderung, dagegen sank die Frequenz unter P i t u i t r i n signifikant ( P ~ 0 , 0 1 ) und stieg unter Phentolamin signifikant an ( P ~ 0 , 0 0 1 ) .
Journal o] Tong]i Medical University 10(4),207-212, i090 ~09 Tabelle 1. Beeinflussung von Pituitrin und Phentolamin allein oder in Kombination auf W H V P , HVPG, MAP und CI
Gruppe I (Pit uitrin) WHVP (kPa) vor Therapir nachTherapie HVPG (kPa) vor Therapie naeh Therapie IVCP (kPa)
3,06~0,26 2,20• 2,25~0,35 1,07•
Gruppe K (Phent olamin)
3,75~0,66 3,06• 2,95• 2,13~0,88"*
Gruppe I (Pit ui. + Phent .)
3,06• 2,19~0,65" 2,18• 1,35•
vor Therapie
0,60~0,21
0,66~0,13
0,60~0,12
naeh Therapie MAP (kPa) vor Therapie
0,91 :i=0,15"*
0,64•
0,60+0,11"**
11,75 f l = 0 , 9 9
11,315=1,07
11,94fl= 1,40
naehTherapie P (min)
13,87•
10,53•
11,96•
vor Therapie
76,57•
76,64•
77,30~8,34
naeh Therapie
66,71~8,65"*
88,09 9 13,06"
74,40•
CI ~L/min]m2) vor Therapie
4,52 =i=0,72
3,76• 1,05
nach Therapie
3,73~0,31"*
4,00•
*P
Wirkung von Pituitrin und Phentolamin allein oder in Kombination aus W H V P und die systemische H imodynamik bei Patienten mit Leberzirrhose
GUO Bing ( ~ ;~), TIAN De-an ( ~ . - ~ ) , LIANG Kuo-huan ( ~ $ - ' ~ ) , LI Shao-bei (4~g/~), GUO Jin-yuan (L-L~-~~ ) Institut ]fir Hepatologie, Tongji Klinik, Tongji Mediztnisehe Universitdt, Wuhan
Zusammenfassung: Bei 28 Patientenmit Leberzirrhose wurde die Wirkung yon
Pituitrin und Phentolamin allein und yon der Kombination yon beiden auf WI4VP (wedged hepatic venous pressure) und auf die systemisehe H~modynamik beobaehtet. Die Ergebnisse haben gezeigt, dab ]ede der Leiden Substanzen bei separater Anwendung zur signifikanten Abnahme yon WHVP, aber gleichzeitig aueh zu Nebenwirkungen auf die systemisehe H~modynamik fiihren konnte. Wenn Pituitrin plus Phentolamin angewandt wurde, konnten wir eine signifikante Senkung yon WHVP, jedoeh keine signifikante Verhnderung -con IVCP (inferior vena cava pressure), MAP (mean arterial pressure), P (pulse rate) und CI (cardiac index) beobaehten. AuBerdem zeigte sieh bei der Kombinationstherapie aueh eine Verbesserung der Lebermikrozirkulation. Diese Befunde st(itzen die Empfehlung zur gleiehzeitig~n klinisehen Anwendung yon vasodilatatorischen und vasokonstriktorisehen Medikamenten bei der Behandlung der Blutung aus Osophagusvarizen. Schlfisselw6rter= Pituitrin, Phentolamin, Lcberzirrhose, portale Hypertension,
H~modynamik Viele Autoren haben gezeigt, daft die Erh6hung des portalen Gef~Bwiderstandes und die splanchnische h y p e r d y namische Z i r k u l a t i o n zwei wichtige Mechanismen darstellen bei der E n t stehung der portalen H y p e r t e n s i o n mit Leberzirrhose ~ . In der Klinik wurden Vasokonstriktoren (z.B. P i t u i t r i n ) oder Vasodilatatoren (z.B. P h e n o x y b e n z a m i n ) angewandt, um Reduzierung der portalen Durchblutung und Absenkung des portalen Gef/iBwiderstandes zu er reichen. Dutch die Pfortaderdrucksenkung kSnnen Varizenblutungen k o n t r o l liert werdent2, ~. Abet bei Beliandlung
mit nur einer dieser beiden Substanzen kann die systemische H~modynamik beeintrhchtigt werden, deshalb ist ihre klinische Anwendung besclir~nkt. Auf der Basis von Befunden, die w i r im Tierexperiment erhoben haben ta~, untersuchten w i t daher bei Leberzi rrhosepat i ent en mit 0sophagusvari zen die Wirkung von separater oder kom binierter Anwendung yon dem Vasok o n s t r i k t o r P i t u i t r i n und dem Vasodilatator Phentolamin auf WH V P (w edged hepatic venous pressure) und auf die systemische H/imodynamik.
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PATIENTEN UND METHODEN 28 Patienten mit posthepatitischer Leberzirrhose, 27 Mhnner und eine Frau, Durchschnittsalter 36,3 Jahre, wurden aufgenommen. Die Diagnose wurde auf Grund yon klinischen S y m ptomen und Laboratoriumsuntersuchungen gestellt, und das Vorhandensein von Osophagusvarizen wurde endoskopisch nachgewiesen. In 7 Fhllen wurde die Diagnose durch Leberbiopsie besthtigt. Die Patienten wurden je nach Medikation in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe | , P i t u i t r i n ( n = 7 ) ; Gruppe I , Phentolamin ( n = 1 1 ) ; Gruppe | , P i t u i t r i n plus Phentolamin ( n = 1 0 ) . Druekmessung D i e Y. femoralis wurde nach Seldinger punktiert und ein Angiographiekatheter (7F Cobra) unter R6ntgenkontrolle in die untere Hohlvene und gezielt in eine Lebervene eingeffihrt. Vor Beginn der Therapie wurden IVCP (inferior vena cava pressure), FHVP (free hepatic venous pressure) und W H V P separat gemessen. Dann wurde durch eine periphere Vene 45 Minuten lang P i t u i t r i n (0,2-0,4 U / m i n ) oder Phentolamin (0,1-0,2 mg/min), oder P i t u i t r i n (0,2-0,4 U / m i n ) plus Phentolamin (0,2-0,3 m g / m i n ) infundiert. W~hrend dieser Zeit wurde W H V P alle 5-10 Minuten einmal gemessen; nacli Beendigung der Therapie wurde W H V P nicht welter beobachtet, jedoch wurden F H V P und IVCP nochmals ermittelt. Digitale Subtraktionsangiographle (DSA) Vor und nach der 4 5 - M i n u t e n t h e rapie wurde DSA der kathetergeblockten Lebervene durchgeffihrt. Als Kontrastmittel wurde Megluminum diatriazoicure (10 ml, 38 @) benutzt, die I n jektionsgeschwindigkeiv war 2 ml/sec. Messung des Herzminutenvolumens (HMV) Vor Beginn der Therapie und nach 30minutiger Medikation wurde H M V
mittels der Farbstoffverdfinnungsmethode unter Benutzung des Mel]gerhts "cardiac output computer MLC-4200 M - t y p e ' , Kohden, Japan, gemessen. H M V wurde aus dem Mittel zweier MeBwerte errechnet. Gleichzeitig wurden P u l s - und Blutdruckwerte festgestellt. Bei d6r statistischen Analyse erfolgte die t0berpriifung der Ausgangsdaten mit t-Test. Kalkulation der Daten HVPG (hepatic venous pressure gradient) = W H V P -- FHVP; MAP (mean arterial pressure) = diastolischer Blutdruck -t- ~- (systolisclier Blutdruck -- diastolischer Blutdruck); CI (cardiac index) = H M V / B S A . ERGEBNISSE
Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 und Abbildung 1 zusammengefaBt. WHVP Unter P i t u i t r i n odes Phentolamin separat oder Kombination yon beiden kam es zu einer signifikanten Abnahme yon W H P V (-28,1 ~ ; - 1 8 , 5 ~ bzw. -28,6 ~ ; P ~ 0 , 0 0 1 ) . HVPG Es kam in den drei Therapiegruppen auch zu einer s i g n i f i kanten Abnahme von HVPG (-52,3 ~ ; -27,8 ~ bzw, -38,2 ~ ; P ~ 0 , 0 0 1 ; < 0 , 0 1 bzw, < 0 , 0 0 1 , IVCP Der Druck in der V. cava inf. nahm unter P i t u i t r i n signifikant zu, whhrend er sich unter Phentolamin allein und unter P i t u i t r i n plus Phentolamin kaum hnderte. MAP Unter P i t u i t r i n plus Phentolamin wurde fast keine Ver~inderung festgestellt, whhrend unter P i t u i t r i n eine signifikante Zunahme ( P ~ 0,001) und unter Phentolamin eine signifikante Abnahme ( P ~ 0 , 0 0 1 ) gefunden wurde. Puls Die Pulszahl zeigte unter P i t u i t r i n plus Phentolamin keine s i gnLfikante Verhnderung, dagegen sank die Frequenz unter P i t u i t r i n signifikant ( P ~ 0 , 0 1 ) und stieg unter Phentolamin signifikant an ( P ~ 0 , 0 0 1 ) .
Journal o] Tong]i Medical University 10(4),207-212, i090 ~09 Tabelle 1. Beeinflussung von Pituitrin und Phentolamin allein oder in Kombination auf W H V P , HVPG, MAP und CI
Gruppe I (Pit uitrin) WHVP (kPa) vor Therapir nachTherapie HVPG (kPa) vor Therapie naeh Therapie IVCP (kPa)
3,06~0,26 2,20• 2,25~0,35 1,07•
Gruppe K (Phent olamin)
3,75~0,66 3,06• 2,95• 2,13~0,88"*
Gruppe I (Pit ui. + Phent .)
3,06• 2,19~0,65" 2,18• 1,35•
vor Therapie
0,60~0,21
0,66~0,13
0,60~0,12
naeh Therapie MAP (kPa) vor Therapie
0,91 :i=0,15"*
0,64•
0,60+0,11"**
11,75 f l = 0 , 9 9
11,315=1,07
11,94fl= 1,40
naehTherapie P (min)
13,87•
10,53•
11,96•
vor Therapie
76,57•
76,64•
77,30~8,34
naeh Therapie
66,71~8,65"*
88,09 9 13,06"
74,40•
CI ~L/min]m2) vor Therapie
4,52 =i=0,72
3,76• 1,05
nach Therapie
3,73~0,31"*
4,00•
*P
