Article original Perceptions des barrières à la stratégie de formation des médecins généralistes à la chirurgie essentielle pour l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence au Burkina Faso Abdoulaye Traoré1, Fadima Bocoum2, Hounton Sennen3,4, Nicolas Méda3,4,5 et Serge P. Diagbouga3

Résumé : Réduire de 75% les ratios de la mortalité maternelle d’ici à 2015 est l’un des défis majeurs des pays pauvres dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Au Burkina Faso, on estime que 60% des femmes accouchent toujours sans assistance médicale, et que 480 d’entre elles meurent pour 100 000 naissances vivantes. Pour relever ce défi le pays a initié depuis 1992 une stratégie dite des « médecins formés à la chirurgie essentielle », pour officier dans les hôpitaux de district.    Douze ans après, l’Organisation Ouest Africaine de la Santé et le Centre Muraz ont promu une évaluation de cette stratégie, avec un volet qualitatif devant analyser les perceptions qu’ont les concernés de ses facteurs limitants. Plusieurs profils d’informateurs ont été interrogés à cet effet. La stratégie s’est avérée une option adaptée au contexte. Toutefois, sa viabilité est mise à épreuve du fait que la formation ne soit pas diplômante, avec des avantages incitatifs. Les médecins formés, qui sont aussi les « Chefs de District », s’investissaient plus dans les tâches managériales que dans les activités cliniques.    Ainsi, bien qu’elle soit une réponse alternative efficace au déficit des spécialistes, la stratégie pourrait aussi être efficiente si la formation était labellisée. A défaut, un nouveau profil de chef de district pourrait être envisagé, en y excluant la condition d’être formé à la chirurgie essentielle. L’augmentation des effectifs des Attachés de Santé en Chirurgie, formés en 2 ans, et qui sont actuellement les principaux acteurs des interventions chirurgicales dans les hôpitaux de district, est déjà une alternative à portée de main. Le recyclage et le suivi des médecins formés, mais aussi le suivi du matériel (approvisionnement et maintenance) seraient également des dispositions de renforcement des acquis. (Global Health Promotion, 2011; 18(4): 20–30) Mots clés : maternité, risques, soins obstétricaux, soins chirurgicaux

1. Correspondance à : Groupe de Recherche Action en Santé (GRAS) ; 06 BP 10248 Ouagadougou 06, Secteur 25, Somgandé, Rue 25.26, Porte 79; Burkina Faso. Tél: +226 50 45 45 49 ; Fax : + 226 50 35 56 73. Email : [email protected] 2. Institut de Recherche en Sciences de la Santé (IRSS), 03 BP 7192 Ouagadougou 03 ; Burkina Faso. Email : [email protected] 3. Centre Muraz (CM) de Bobo-Dioulasso, BP 319 Bobo-Dioulasso ; Burkina Faso. 4. Groupe de Recherches, d’Expertises et de Formations en Santé pour le Développement (GREFSaD), Bobo-Dioulasso ; Burkina Faso. 5. Unité de Formation et de Recherches en Sciences de la Santé, Université de Ouagadougou (UFR/SDS/UO), 01 BP 7021 Ouagadougou 01 ; Burkina Faso. ( Cet article a été soumis le 29 janvier 2010. Après évaluation par des pairs, il a été accepté pour publication le 16 octobre 2010) Global Health Promotion 1757-9759; Vol 18(4): 20–30; 422961 Copyright © The Author(s) 2011, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975911422961 http://ghp.sagepub.com

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Introduction Un défi majeur du millénaire : réduire la mortalité maternelle de 75% La mortalité maternelle est l’indicateur de santé qui révèle le mieux la grande disparité entre les pays développés et ceux en développement, avec un risque de mortalité parfois 250 fois supérieur dans les derniers (1). Plus de 180 millions de grossesses surviennent chaque année dans le monde, environ 600 000 femmes meurent des suites de complications, et 99% proviennent des pays en développement (2). Depuis le lancement de l’initiative « maternité à moindre risque » à Nairobi (en 1987), la mortalité maternelle fait l’objet de plus d’attention et de plusieurs interventions pour juguler cette injustice sociale aux femmes. Plusieurs stratégies ont été développées en Afrique pour promouvoir l’accès et l’utilisation des interventions de sauvetage. On note ainsi la mise en place de systèmes rapides de transport, de communication, de référence, et la stratégie des ressources humaines en santé (3,4). Cette dernière consistant à la substitution, comme la formation d’accoucheuses auxiliaires, de médecins généralistes à la chirurgie essentielle, de maïeuticiens d’Etat (homme suivant la formation de sagefemme), a particulièrement été testée dans plusieurs pays avec plus ou moins de succès. A la suite de la conférence internationale sur la population au Caire (1994), le sommet du Millénium des Nations Unies en 2000 a davantage focalisé les attentions sur la mortalité maternelle pour en réduire le ratio, estimé à environ 1  000 décès maternels pour 100  000 accouchements dans les pays pauvres, de 75% d’ici à 2015 (5).

Le défi dans le contexte burkinabé Cinq ans après l’Initiative de Bamako (1987), qui avait vu l’engagement de nombre d’Etats d’Afrique de l’Ouest à mettre en œuvre des stratégies de proximité, l’Etat burkinabé adopta le district comme entité opérationnelle du système de santé. Cette réforme créa alors les Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS), premier niveau de contact des populations avec le système de santé, capable d’offrir des services de santé maternelle et infantile (SMI) de base. Furent créés aussi les Centres Médicaux avec Antennes chirurgicales (CMA) ou hôpitaux de district, comme premier

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niveau de référence, capables de prendre en charge certaines urgences chirurgicales afin de palier à la pénurie des gynécologues obstétriciens essentiel­ lement concentrés dans les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR), deuxième niveau de référence, et dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) qui sont le troisième niveau de référence du système de santé burkinabé. Structurellement, ce système n’établit pas un lien hiérarchique entre les CMA et les CHR, bien que les références se passent des premiers aux seconds. Ils fonctionnent comme des entités parallèles, les CMA relevant des districts et donc de leurs régions sanitaires, tandis que les CHR et les CHU sont autonomes et directement rattachés au Secrétariat général du Ministère de la Santé. Pour répondre à l’insuffisance de ressource humaine qualifiée, à tous les niveaux du système, le gouvernement avait dès lors entrepris la formation de personnel de remplacement et de substitution comme les accoucheuses auxiliaires (AA), les maïeuticiens d’Etat, et les attachés de santé en chirurgie. Ces derniers sont recrutés sur la base d’un concours professionnel au sein des Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) ; et leur formation dure deux ans. L’initiative dite stratégie avancée, où le personnel de santé rejoint les femmes enceintes dans leurs communautés pour les consultations prénatales, entre aussi dans ce cadre du développement de stratégie de proximité. A cause aussi de la faible capacité de formation et du long temps requis pour former un spécialiste (4-5 ans), le Ministère de la Santé, en partenariat avec l’OMS, la Commission d’Appui à la Décentralisation du Système de Santé (CADSS) et le Projet de Renforcement des Services de Santé (PRSS) a développé la stratégie des médecins formés à la chirurgie essentielle (pendant 8 mois) pour offrir des soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence dans les hôpitaux de district. Mais jusqu’en 2005, les ratios moyens par nombre d’habitants du personnel qualifié intervenant dans la SMI au Burkina, que sont les AA, les infirmiers brevetés (IB), les IDE, les sagesfemmes et maïeuticiens d’Etat (SF/ME), les médecins généralistes et spécialistes étaient respectivement de : 1/7 000, 1/7 448, 1/6 129, 1/25 000, 1/35 000, 1/100 000, tous largement en dessous des normes établies par l’OMS (6). La même année, on estimait aussi que 60% des femmes burkinabées accouchaient encore sans assistance qualifiée, et qu’environ 480 d’entre elles mouraient pour 100 000 naissances IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

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vivantes. Selon certains auteurs nationaux, même pour celles qui peuvent être référées dans un hôpital national pour une césarienne, pour 73,5% d’entre elles, il s’écoule au moins 60 minutes avant qu’elles ne soient prises en charge, parce que le plus souvent le chirurgien est absent ou l’équipe est incomplète (52,3%), le kit est incomplet ou à cause de problèmes techniques (7,8%). C’est donc dire que même au dernier niveau de référence, les femmes enceintes peuvent toujours mourir de complications obstétricales. La stratégie des médecins formés à la chirurgie essentielle apparaît alors comme une option adaptée pour augmenter l’accès aux interventions chirurgicales de sauvetage (9). Mais, la problématique liée à cette préoccupation majeure de la mortalité maternelle ne peut être limitée à la seule question de l’efficacité technico-médicale d’une stratégie. Il est tout aussi important pour la décision de considérer les perceptions qu’en ont les différents acteurs, les bénéficiaires, ainsi que ses promoteurs. C’est pourquoi, environ 15 ans après, une rétrospection de cette stratégie des médecins formés à la chirurgie essentielle s’avérait nécessaire afin de guider d’éventuelles décisions y afférentes (10,11).

Objectifs L’objectif général de cette étude promue par l’Organisation Ouest Africaine de la Santé (OOAS) et le Centre Muraz était d’évaluer la capacité et le coût/efficacité de la stratégie des médecins formés à la chirurgie essentielle, comparée à la formation des gynécologues obstétriciens, dans le projet global d’accroître la couverture et la qualité de l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence au Burkina Faso. Dans ce cadre, un volet qualitatif devait pourvoir des informations utilisables sur les perceptions des obstacles au plein essor de cette stratégie. Ce papier émane spécifiquement de ce volet qualitatif de l’évaluation.

Méthodes Préalables à la mise en œuvre L’approbation d’un Comité d’ethique national a d’abord été sollicitée et obtenue pour la mise en œuvre de l’étude. Les outils et les démarches d’investigation furent ensuite amendés au cours d’un atelier réunissant diverses expertises, les autorités sanitaires IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

et les partenaires techniques et financiers de la stratégie.

Populations de l’étude Les enquêtes ont concerné trois principaux profils d’informateurs qui étaient : les parties prenantes (bailleurs de fonds, autorités sanitaires, formateurs), les concernés et leurs proches collaborateurs (attachés de santé, sages-femmes et maïeuticiens d’Etat), et les bénéficiaires directes (femmes récemment césarisées).

Couverture et outils d’enquête Les enquêtes qualitatives ont été conduites par deux sociologues juniors ayant un niveau de Maîtrise et une bonne expérience des techniques d’enquête qualitative, sous la supervision d’un socioanthropologue et d’une sociologue et économiste de la santé. Elles se sont d’abord déroulées dans un district test (Banfora), puis ont été systématisées après les ajustements qui s’imposaient dans 21 autres structures sanitaires publiques dotées de capacités à effectuer et prendre en charge une césarienne, et au sein des communautés auprès de femmes ayant subit une césarienne. Les structures ont été choisies dans six régions sanitaires sur les 13 du pays (Figure 1), de manière à refléter les principales diversités socio-économiques et culturelles. Les outils d’enquête étaient des guides d’entretien individuel approfondi spécifiés à chaque profil d’informateurs. Des femmes césarisées au cours des deux précédents mois ont été identifiées dans les communautés avec la collaboration du personnel de santé sur la base des registres d’admission, et rencontrées dans leur domicile avec l’aide de guides locaux. Le consentement informé de chaque informateur était obtenu avant de commencer l’entretien. Aucun refus systématique à prendre part aux interviews n’a été enregistré, hormis quelques indisponibilités qui ont parfois écourté le temps des entretiens qui duraient 45 minutes en moyenne. Les enquêtes qualitatives ont duré trois mois, entre septembre et décembre 2007.

Gestion et analyse des données Les propos des entretiens, recueillis à l’aide d’un dictaphone, ont été retranscrits et saisis avec le logiciel Word. Le verbatim obtenu a été fractionné IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

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Figure 1. Régions sanitaires couvertes par l’enquête (septembre – décembre 2007) Source: Nombré Appollinaire. Janvier 2010

en corpus thématiques correspondants aux différents thèmes des guides d’entretiens, et ordonné par profil d’informateurs. Ce fractionnement a permis d’obtenir un ensemble de corpus de propos relatifs à chaque thème exploré. Ceux-ci ont alors été mis en rapport les uns avec les autres pour dégager des concordances et discordances de vues, les contradictions internes de jugements au sujet d’un aspect donné de la stratégie, ainsi que les argumentaires développés sur chaque aspect. L’économie de cette étude comprend trois niveaux de structuration. Une synthèse des résultats est d’abord faite en trois points : la présentation des profils de participants, les perceptions de ces derniers des atouts et des facteurs limitants de la stratégie, et leurs propositions pour améliorer son essor. Une discussion est ensuite engagée sur quatre sujets autour desquels l’analyse des résultats s’est focalisée : les limites méthodologiques de l’étude et la convergence de vues sur les atouts de la stratégie, les équivoques institutionnelles pour son efficience et sa

viabilité. En guise de conclusion, les propositions pour rendre efficiente la stratégie ont été systématisées autour de trois points : la viabilité de la stratégie, les avantages attendus de la formation, et les potentialités d’accroissement des effectifs d’autres profils de personnels de substitution.

Résultats Les participants Les enquêtes ont concerné 126 participants. Les femmes qui avaient subi une césarienne étaient les plus représentées (25 soit 19,84%), suivies des médecins formés et de leurs collaborateurs, dont 23 sages-femmes et maïeuticiens d’Etat (18,25%), 21 aides opérateurs (16,66%), 21 aides anesthésistes (16,66%), et 13 médecins de la stratégie (10,31%). En ce qui concerne les parties prenantes, les gynécologues obstétriciens et anesthésistes participants étaient au nombre de 8 (6,34%), les six directeurs IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

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Tableau 1:  Situation des informateurs-clés de l’enquête qualitative de l’évaluation de la stratégie des médecins généralistes formés à la chirurgie essentielle au Burkina Faso (septembre – décembre 2007) Profils des informateurs-clés

MFP* MNF* MNFP* AO* AA* SFE* FC* SGY* DRS* F*

Total

Sites d’investigation Orodara (CMA) 1 Houndé (CMA) 1 Bobo-Dioulasso (CHNSS) Gaoua (CHR) 1 Diébougou (CMA) 1 Solenzo (CMA) 1 Dédougou (CHR) 1 Nouna (CMA) Tougan (CMA) 2 Kaya (CHR) Barsalogho (CMA) Kongoussi (CMA) 2 Fada (CHR) Bogandé (CMA) 1 Pama (CMA) 1 Diapaga (CMA) 1 CHUYO - Ouagadougou Kossodo-Ouagadougou (CMA) Sect 30-Ouagadougou (CMA) Pissy-Ouagadougou (CMA) Boromo (CMA) 1 13 Total

1 1 1 3

1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 23

1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 25

1 1 1 1 1 1 1 1 8

1 1 1 1 1 5

4 1 5

6 5 11 7 4 5 7 4 6 7 5 8 6 5 5 5 9 5 8 3 5 126

*MFP : Médecin formé et pratiquant la chirurgie essentielle ; MNF ; Médecin non formé ; MNFP : Médecin non formé mais pratiquant la chirurgie essentielle ; AO : Aide opérateur ; AA : Aide anesthésiste ; SFE : Sage-femme d’Etat ; FC : Femmes césarisées ; SGY : Spécialiste gynécologue ; DRS : Directeur régional de la Santé ; F : Formateur à la chirurgie essentielle.

des régions couvertes par l’étude ont participé aux enquêtes, ainsi que trois partenaires techniques et financiers (Tableau 1).

Perceptions des atouts et facteurs limitants de la stratégie Evaluation par les collaborateurs Les perceptions de la stratégie et les appréciations des pratiques des médecins formés à la chirurgie essentielle, par leurs collaborateurs immédiats, ont été appréhendées sous cinq aspects : l’assiduité au travail, la relation soignant/patiente, l’habileté à la tâche chirurgicale, l’accessibilité et la continuité des soins, la tenue de l’environnement des soins (12). Pour la plupart de ces informateurs, les médecins formés dans le cadre de la stratégie étaient peu

disponibles pour les activités des blocs opératoires. Ces activités étaient effectuées le plus souvent par des aides opérateurs. Lorsqu’ils étaient présents, les médecins rassuraient les patientes à l’admission mais ils paraissaient peu compatissants envers elles après l’intervention. Techniquement, les médecins de la stratégie avaient une bonne pratique de la césarienne, selon certains de leurs proches collaborateurs. Mais pour d’autres, ils s’avéraient lents à la tâche, avec un gestuel parfois imprécis. Si le système des kits d’urgence post-payables mis en place dans les hôpitaux permettait une prise en charge rapide des patientes, les autres équipements médico-techniques nécessaires aux interventions étaient jugés insuffisants et parfois vétustes. Cela ne retardait par pour autant la prise en charge, tant que le chirurgien et son équipe étaient présents. Les environnements de soins étaient estimés peu salubres.

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Appréciations des prestations de césarienne Pour la plupart des femmes interrogées, presque tout s’était bien passé pour leur prise en charge. Les équipes médicales étaient accueillantes à leur arrivée. La prise en charge était rapide. Le problème majeur, pour elles, était le manque d’indication dans les hôpitaux, pour orienter les patientes vers les lieux d’admission. Les soins leur paraissaient également chers. Aucune complication post-opératoire n’a été signalée durant toute l’enquête.

Points de vue des spécialistes et des parties prenantes De l’avis des spécialistes qui assurent la formation, ainsi que des parties prenantes, la stratégie a été promue pour répondre à la pénurie de ressources humaines qualifiée pour l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux. Selon le DRS/G, « c’est toujours une très bonne chose ». Mais, selon le DRS/F : là où il y a problème, c’est au niveau de l’utilisation effective de ces médecins. Ils sont absorbés par des affaires administratives. (13) Néanmoins, TM, un partenaire technique national disait : il faut continuer cette stratégie, avec cependant une supervision rapprochée des médecins. Les formateurs étaient aussi du même avis au sujet de la supervision et du recyclage : le manque de personnel d’encadrement et le temps insuffisant de la formation se ressentent dans la pratique des produits finis. (anesthésiste, CHUYO) De même, pour un gynécologue du Centre hospitalier Universitaire Sanou Souro de Bobo­ Dioulasso (CHUSSB) : le volet pratique de la formation me paraît court. Dans la même structure de formation on rencontre des médecins que nous formons à la chirurgie essentielle et les attachés de santé à former comme aides chirurgiens ou aides anesthésistes.

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Le mode de recrutement des candidats à la formation a été fortement incriminé par les spécialistes du CHUYO. MK, anesthésiste, signalait avec désarroi que : je ne sais pas quel est le processus de sélection des participants à cette formation. Nous recevons des gens qui ont été sélectionnés par le ministère, ou je ne sais pas par qui ! Mais, nous ne sommes pas du tout impliqués dans cette sélection. A la rentrée de la promotion actuelle, il n’y avait que des femmes qui étaient proposées. Des hommes ont donc été désignés au hasard. Mais ceux-ci n’ont pas été disponibles pour la formation ! (14) Enfin, c’est le caractère non diplômant de la formation et un certain laisser-aller ou laisser-faire, notamment le manque de suivi et d’évaluation périodique de l’impact de la stratégie, qui ont aussi été remis en cause par les formateurs et les parties prenantes.

Perceptions et appréciations des acteurs concernés Pour les médecins formés, trois goulots d’étranglement fragilisent l’optimisation de la stratégie et sapent leur plein engagement dans la pratique : le caractère non diplômant de la formation, les conditions matérielles de travail insuffisantes des blocs opératoires, et le manque de supervision.

Suggestions pour optimiser la stratégie Afin d’assurer un grand attrait pour la formation, et garantir la fixation des médecins formés à leur poste, il faudrait avant tout réviser le mode de recrutement des candidats, en privilégiant une pré­ sélection basée sur les aptitudes et la motivation réelle des candidats. Cela suppose que la formation soit diplômante. Les plateaux techniques des hôpitaux de district devraient conséquemment être renforcés et conformes aux exigences de prise en charge correcte d’une césarienne dans des environnements tenus propres. En outre, un suivi post-formation sur le terrain contribuerait à consolider les acquis et à mieux façonner les habilités des opérateurs. Somme toute, la stratégie est apparue comme une réponse alternative techniquement efficace à la pénurie des spécialistes. Cependant, sa mise en œuvre IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

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efficiente se retrouve inhibée par des dispositions qui sont, en principe, prévues pour l’opération­ naliser. En effet, un fait est que, pour être éligible au poste de Médecin Chef de District (MCD), il faut avoir été formé à la chirurgie essentielle. Cette condition, qui visait à conférer un grand attrait pour la formation, produit en réalité un effet inverse. Car, selon le DRS/B : toujours très occupés par les activités administratives du district, les séminaires, les ateliers et autres rencontres, les MCD n’ont finalement que peu de temps pour les blocs opératoires. En conséquence, il semble antinomique au plan de l’efficience, que le MCD soit le personnel de l’hôpital qui ait été formé à la chirurgie. Le poste de MCD semble cependant bien attrayant pour les avantages connexes qu’il offre, telles que les opportunités d’autres formations. Ainsi, la propension de se former à la chirurgie essentielle peut reposer sur la poursuite d’autres objectifs que la pratique chirurgicale. En conséquence, selon les autorités sanitaires et le personnel de santé, le profil du dirigeant de district devrait être redéfini, de sorte que les cliniciens soient exclusivement dévolus aux activités des blocs opératoires. Enfin, pour la presque totalité des participants, il serait avantageux d’inclure dans la formation des modules sur l’accueil des patients pour insuffler un changement qualitatif dans les comportements des médecins à l’endroit des femmes et leurs accompagnants (Tableau 2).

Discussion Limites méthodologiques Cette évaluation qualitative a impliqué, dans leur propre environnement de vie, 25 femmes qui avaient connu l’expérience d’une césarienne, et plus de 60 collaborateurs des médecins formés à la chirurgie d’urgence, interrogés dans leur lieu de travail. En ciblant les interviews des femmes sur leurs perceptions des prestations, on manque d’explorer les conditions de leur accès aux hôpitaux, et les processus décisionnels, en aval, qui ont prévalu à leur référence. De plus, l’exclusivité des interviews avec des femmes dont les césariennes ont connu des issues heureuses limite le champs d’appréciation de

la qualité des prestations aux seuls aspects positifs : « tout s’est bien passé ». En interrogeant des accompagnants de patientes dont l’issue de la césarienne ne fut pas aussi heureuse (cas de mort-nés ou autres) il est fort probable que les appréciations de la qualité des prestations des médecins auraient été plus nuancées. Notons aussi que les femmes peuvent rarement établir une différence entre les prestations d’un médecin généraliste formé à la chirurgie et celles d’un spécialiste gynécologue. Par ailleurs, même si l’assurance de l’anonymat a permis aux collaborateurs des médecins de la stratégie de s’exprimer librement, la conduite des enquêtes au sein des hôpitaux a pu induire un biais d’appréciation. Toutefois, ce sont plusieurs avis et appréciations de divers profils d’informateurs qui ont été recueillis pour être synthétisés. A ce titre, ce rendu peut légitimement fournir des éléments valides pour appuyer une prise de décision.

Convergence de vues sur les atouts de la stratégie Les perceptions de différents profils d’acteurs et des parties prenantes détentrices d’enjeux, ainsi que de femmes ayant connu l’expérience d’une césarienne dans les CMA révèlent fortement que la stratégie est bien utile et adaptée à un contexte où la majorité des femmes vivent en zones rurales éloignées des grands centres hospitaliers. Lorsqu’elle fonctionne, la stratégie préserverait les femmes enceintes ou en couche de préjugés sociaux dans les cas malheureux où un décès survient. La possibilité de recours et d’accès rapides à une compétence qualifiée en cas de complication pendant le travail d’accouchement était à ce titre perçue comme protectrice des familles de préjugés sociaux liés à l’éventualité du décès de la femme enceinte ou pendant l’accouchement (15). Cette situation est généralement perçue comme le résultat de comportements déviants. En effet, dans les représentations sociales de nombre de sociétés africaines, le décès d’une femme en état de grossesse, ou en couche, a toujours une cause sociale sous-jacente. Ce type de décès fait toujours l’objet de rites réparateurs spécifiques, qui sont autant de faits qui exposent les familles concernées aux regards accusateurs des autres. Toutefois, la stratégie permet à un plus grand nombre de femmes d’accéder à des soins obstétricaux

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• Impliquer les formateurs dans le processus des recrutements  • Pré-sélectionner des candidats et organiser un test de recrutement basé sur la motivation  • Instituer un test de sélection postformation •  Augmenter la durée des stages •  Instituer un test d’aptitude • Instituer des supervisions et un système d’évaluation •  Rendre la formation diplômante •  Financer le suivi

•  Désignation des candidats • Absence de test de capacité et de motivation •  Non implication des formateurs

•  Courte durée •  Stages pratiques insuffisants •  Manque de supervision • Site de la formation (Ouagadougou) inadapté •  Formation non diplômante •  Absence de test d’aptitude •  Plateaux techniques incomplets • Vétusté des infrastructures et équipements •  Indisponibilité des MCD •  « Manque de motivation » •  Environnement insalubre •  Gestuelle parfois imprécise • Hésitation à prendre en charge certains cas, sans pourtant référer immédiatement 

• Volontariat

• Multidisciplinaire •  Dispensée par des spécialistes • Deux volets : cours théoriques et stages • Répond à un problème majeur de santé publique

• Nettoyage quotidien des locaux par les filles de salle

•  Admission rapide des femmes •  Bonne qualité des prestations • Les patientes guérissent rapidement • Pas de complication postopératoires

Mode de recrutement des candidats

Contenu de la formation

Conditions et environnement de travail

Compétence et qualité de la prise en charge

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•  Instituer des supervisions planifiées • Instituer des recyclages adaptés aux avancées technologiques et aux nouvelles connaissances

• Aménager de façon adaptée les blocs opératoires et bien les équiper  • Offrir de meilleures conditions de vie aux pratiquants (salaires et primes) • Allouer des fonds de salubrité (Comités locaux de Gestion)

Propositions de réponses

Barrières ou obstacles à l’optimisation

Forces ou atouts

Caractéristiques de la stratégie

Tableau 2.  Les atouts et les barrières perçus de la stratégie de formation de médecins généralistes à la chirurgie essentielle pour l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence au Burkina Faso (septembre – décembre 2007)

A. Traoré et al. 27

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Barrières ou obstacles à l’optimisation •  « Manque de motivation » •  Abandons de pratique • Indisponibilité : MCD toujours absents (séminaires, ateliers et autres rencontres) • Retard à répondre aux appels d’urgence • Absence du MCD pour des raisons pas toujours professionnelles • Disponibilité relative de toute l’équipe • Médicaments pas toujours disponibles sur place •  Prix élevé des médicaments • Manque de moyens de communication •  Manque d’évaluation •  Formation non diplômante • Insuffisance de ressources financières allouées à la formation 

Forces ou atouts

•  Bon accueil •  Respect de la patiente • Conseils •  Rassure la patiente

•  Facilité d’accès •  Garde assurée •  Prise en charge à proximité

•  Engagement politique fort •  Accords de financement

attitudes professionnelles

Disponibilité et accessibilité des soins

Attitudes des parties prenantes

Caractéristiques de la stratégie

Tableau 2. (Suite)

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• Evaluer annuellement la rentabilité de la formation •  Rendre la formation diplômante • Initier des dispositions incitatives pour fixer le personnel formé

• Baisser les prix des médicaments d’urgence • Instituer des supervisions planifiées et inopinées  •  Instituer un système de notation •  Initier des mutuelles de SOU

• Rendre la formation diplômante avec une incidence sur le revenu • Redéfinir les statut et profil du directeur, « chef de district sanitaire »

Propositions de réponses

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A. Traoré et al.

de qualité. Un praticien de l’hôpital de Fada N’Gourma disait à ce titre que : cela réduit les évacuations vers les grands centres et donc les coûts de la prise en charge. De ce point de vue, partagé par tous les concernés, cette stratégie de prise en charge adéquate de proximité était perçue comme salvatrice.

Equivoques institutionnelles pour l’efficience de la stratégie Un goulot d’étranglement institutionnel pour l’efficience de la stratégie est que les gynécologues obstétriciens et anesthésistes des CHR et CHU sont placés sous les tutelles directes des directeurs de leurs hôpitaux de service. Ils n’ont aucun rapport fonctionnel avec les médecins de district, qui eux relèvent des directeurs régionaux de la santé. Les premiers ne sont donc pas en devoir d’appuyer les seconds, fussent-ils des médecins formés à la chirurgie d’urgence. Cette séparation de tutelle dans le même corps professionnel ne permet pas une inter­ action constructive entre les spécialistes et leurs substituts des districts . Une révision des dispositions, instituant des liens fonctionnels entre les CHR/CHU et les DRS, pourrait promouvoir des interactions de complémentarité entre les uns et les autres.

Viabilité de la stratégie Selon les formateurs, la durée de la formation paraissait trop courte pour que les apprenants acquièrent un savoir-faire complet utilisable à dessein, ce qui pourrait, en partie, expliquer leur inhabilité évoquée à la tâche. De ce fait, des dispositions d’accompagnement, tels que le suivi et des retours en stage de perfectionnement pourraient renforcer les capacités de ces derniers. Par ailleurs, la formation ne semble plus attrayante et motivante en elle-même, du fait qu’elle ne soit pas diplômante, ce qui peut compromettre la pérennisation de la stratégie (16). Déjà en 2006, la CADSS estimait à 10% le taux des abandons de la pratique chirurgicale par les médecins généralistes formés à cet effet.

Conclusions La stratégie des médecins formés à la chirurgie essentielle, initiée au Burkina depuis 1992, apparaît

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comme adaptée au contexte, par sa capacité à réaliser une large couverture de l’offre de soins obstétricaux et chirurgicaux d’urgence. Il est donc recevable que les agents qui offrent ces services soient statutairement reconnus, avec des avantages connexes qui les différencient de leurs pairs non qualifiés à cet effet. Dans l’évaluation de cette stratégie, plusieurs avis s’accordaient à ce sujet, et proposaient que la formation soit officiellement reconnue sous un label spécifique. A défaut, une autre alternative pourrait consister à accroître les effectifs des attachés de santé en chirurgie, pour compenser le temps relativement plus long que dure cette formation (2 ans), déjà intégrée dans le système de santé. En somme, l’efficacité d’un projet de réduction de la mortalité maternelle ne peut pas être uniquement apprécié sous l’aspect économique pour orienter une décision. Cette problématique dépasse le simple souci d’un choix stratégique économiquement avantageux, entre la formation de gynécologues obstétriciens et celle de médecins généralistes à la chirurgie essentielle. Toutefois, il est certain que la mise en œuvre des propositions faites pour optimiser la stratégie aurait un coût additionnel à celui de la formation elle-même. Mais l’enjeu du déficit en personnel qualifié pour offrir des soins obstétricaux de qualité qui prévaut au Burkina, face à l’objectif de réduire significativement la mortalité maternelle, commande que plusieurs aspects soient pris en compte dans l’évaluation de toute stratégie alternative potentiellement prometteuse. En labellisant la formation des médecins généralistes à la chirurgie essentielle, on lui confèrerait un plus grand attrait, et sans doute aussi un plus grand enthousiasme dans la pratique, du fait de la prise en compte de ce qui est désigné par le manque de motivation (17,18). Accroître les effectifs des attachés de santé en chirurgie pourrait également être un avantage additionnel non négligeable.

Remerciements • à l’Organisation Ouest Africaine de la Santé pour son soutien financier à cette évaluation ; • aux autorités sanitaires nationales de la Direction générale de la Santé et de la Direction de la Santé et de la Famille, pour l’expression manifeste de leur grand intérêt pour la problématique de cette évaluation ; • aux partenaires techniques et financiers nationaux (CADESS, PRSS) et multilatéraux (OMS, IUHPE – Global Health Promotion Vol. 18, No. 4 2011

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PNUD) pour leur implication dans la mise en œuvre de la stratégie en évaluation et leur facilitation des investigations ; • à la Direction générale du Centre Muraz qui a financièrement managé l’exécution de l’étude ; ainsi qu’à • toutes les personnes ressources (personnel de santé, femmes césarisées, etc.) sans la collaboration desquelles cette évaluation n’aurait pas été possible. Références   1. Le Coeur S, Pictet G, M’Pelé P, Lallemant M. Direct estimation of maternal mortality in Africa. Lancet. 1998; 352: 1525–1526.   2. Graham W. The Scandal of the Century. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 375–376.  3. Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa. A desk review. Hum Res Health. 2004; 2; 7.   4. Bullough C, Meda N, Makowiecka K, Ronsmans C, Achadi EL, Hussein J. Current strategies for the reduction of maternal mortality. Br J Obstet Gynaecol. 2005; 112: 1180–1188.   5. UN General Assembly. Resolution 55/2. United Nations Millennium Declaration. New York: UN; 2000.   6. Ministère de la Santé du Burkina Faso. Annuaire ­statistique de Santé. Ouagadougou; 2005.   7. Ouédraogo C, Ouédraogo A, Ouattara T et al. La mortalité maternelle au Burkina Faso : évolution et stratégie nationale de lutte. Med Afr Noire. 2001; 48 (11): 452–456.   8. Ministère de la Santé du Burkina Faso, DGISS. Annuaire statistique de la santé 2008. 2008.

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