Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 760–765
Article original
Impact e´conomique des strate´gies de recours a` l’e´phe´drine en seringues pre´remplies Economic impact of strategies using ephedrine prefilled syringes J. Cre´gut-Corbaton a,*, C. Malbranche a, M.-H. Guignard a, P. Fagnoni a,b a b
Service de pharmacie, 14, rue Gaffarel, 21000 Dijon, France EA Inserm 4184, universite´ de Bourgogne, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 22 mars 2013 Accepte´ le 18 juin 2013
Objectifs. – L’e´phe´drine est un me´dicament d’urgence disponible en ampoules ne´cessitant la pre´paration a` l’avance de seringues selon deux strate´gies dans notre e´tablissement : la strate´gie 1 (S1 : 1 ampoule par ˆt patient) et la strate´gie 2 (S2 : 1 ampoule par bloc). Des formes pre´remplies existent. En raison de leur cou e´leve´ et des re´sultats divergents de la litte´rature, nous avons e´value´ l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des seringues pre´remplies (SPR) en fonction des strate´gies d’utilisation. Type d’e´tude. – Notre e´tude est prospective et observationnelle. Patients et me´thodes. – Les consommations en e´phe´drine ont e´te´ releve´es sur deux pe´riodes de 14 jours : P1 avec pre´paration a` l’avance de seringues selon S1 ou S2 et P2 avec usage a` la demande de SPR. ˆ t unitaire d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance (temps de pre´paration Re´sultats. – Le cou infirmier compris) a e´te´ e´value´ a` 1,65 s versus 3,57 s pour une seringue pre´remplie. En tenant compte ˆ t par patient de 72 % dans de la strate´gie de recours, l’utilisation de SPR a permis une diminution du cou les blocs fonctionnant selon S1 (1,69 vs 0,47 s/patient), et de 42 % dans les blocs fonctionnant selon S2 ˆ t de 57 % (0,78 vs 0,46 s/patient). A` l’anne´e, l’utilisation des SPR permettrait une diminution du cou (9860 s vs 4270 s) dans notre e´tablissement. Conclusion. – L’inte´reˆt de notre e´tude est d’avoir tenu compte des diffe´rentes strate´gies de recours a` l’e´phe´drine au sein de nombreux blocs ope´ratoires. Dans notre e´tablissement, le re´fe´rencement des SPR a e´te´ de´cide´ pour les blocs fonctionnant selon S1. Outre son inte´reˆt e´conomique, cette pre´sentation participe a` la se´curisation et au gain de temps infirmier. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : E´phe´drine Seringues pre´remplies Se´curite´ De´marche qualite´ Gain de temps ˆ ts Diminution des cou
A B S T R A C T
Keywords: Ephedrine Prefilled syringes Safety Quality assurance Time-saving Cost reduction
Objectives. – Ephedrine is an emergency drug available in ampules and syringes need to be prepared in advance according to one of two strategies in our establishment: strategy 1 (S1: 1 ampule per patient) and strategy 2 (S2: 1 ampule per operating room). There are also prefilled syringes. Because of their high cost and conflicting results in the literature, we assessed the economic interest of using prefilled syringes compared with strategies S1 and S2. Type of study. – This was a prospective observational study. Patients and methods. – The consumption of ephedrine was recorded over two periods of 14 days: P1 with syringes prepared in advance according to S1 or S2 and P2 with the on-demand use of prefilled syringes. Results. – The cost of a syringe of ephedrine prepared in advance (nurse time preparation included) was evaluated at s1.65 vs. s3.57 for a prefilled syringe. In operating rooms using S1, the use of prefilled syringes reduced overall the cost per patient about s1.22 and global annual costs by 72% (s2830), while the decrease was about s0.32 for the cost per patient and about 47% (s2760) for global annual costs for operating rooms using S2.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Cre´gut-Corbaton). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.06.019
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Conclusion. – The interest of our study is that we investigated different supply strategies for ephedrine within a large number of operating rooms. In our establishment, it was decided to use prefilled syringes in operating rooms that used S1. As well as the economic interest, prefilled syringes contributed to improved safety and saved nursing time. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les me´dicaments injectables sont ge´ne´ralement destine´s a` traiter des pathologies aigue¨s et constituent la principale arme the´rapeutique en anesthe´sie et en re´animation. La pre´paration a` l’avance de me´dicaments injectables reste une pratique courante dans les e´tablissements de sante´, d’une part, pour faire face aux situations d’urgence et, d’autre part, en raison de la rarete´ ou du prix e´leve´ des spe´cialite´s preˆtes a` l’emploi, commercialise´es par l’industrie pharmaceutique. Avec la mise en place de la tarification a` l’activite´, la mesure de ˆ ts dans les e´tablissements l’activite´ et l’e´valuation des cou hospitaliers sont des sujets d’actualite´. L’objectif de toutes les politiques de sante´ e´tant de re´duire la progression des de´penses, nous avons souhaite´ mettre en place une e´tude e´conomique portant sur le secteur de l’anesthe´sie. Au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Dijon, l’e´phe´drine fait partie des me´dicaments injectables utilise´s dans la pratique de l’anesthe´sie qui sont pre´pare´s a` l’avance dans les blocs ope´ratoires. C’est un me´dicament d’urgence utilise´ pour traiter les hypotensions au cours des anesthe´sies ge´ne´rales et locore´gionales, qu’elles soient rachidiennes ou pe´ridurales. Afin de re´pondre au plus vite au caracte`re urgent de l’injection d’e´phe´drine, la pre´paration de seringues rentre dans la constitution usuelle du plateau d’anesthe´sie. L’utilisation des seringues d’e´phe´drine pre´pare´es a` partir des ampoules correspondantes re´fe´rence´es dans notre e´tablissement demeure impre´visible. La stabilite´ limite´e de ces seringues pre´pare´es a` l’avance (SPA) entraıˆne un gaspillage : les seringues non administre´es aux patients sont jete´es en fin de journe´e ou a` la ˆ t et fin de chaque intervention selon les unite´s de soins. Un surcou de nombreux de´chets sont alors produits chaque jour au bloc ope´ratoire a` cause des seringues pre´pare´es et non utilise´es [1–4]. Cette pratique engendre par ailleurs des erreurs au moment de la fabrication : erreurs de mole´cules, de reconstitution, de conservation, d’e´tiquetage et d’hygie`ne [5–14]. Depuis septembre 2003, les laboratoires Aguettant mettent a` disposition des e´tablissements de sante´, une seringue pre´remplie d’e´phe´drine 0,3 %–10 mL. D’abord commercialise´e sous la forme d’une seringue en verre, cette spe´cialite´ est aujourd’hui disponible dans un conditionnement en seringue en polypropyle`ne avec une connectique luer-lock. L’arrive´e sur le marche´ de ces pre´sentations en seringues pre´remplies (SPR) pose le proble`me de leur re´fe´rencement a` l’hoˆpital. Ces nouvelles spe´cialite´s pre´sentent de nombreux avantages tels qu’une manipulation plus aise´e, une utilisation possible directement dans les situations d’urgence, une diminution du risque de contamination et une re´duction du risque d’erreurs me´dicamenteuses et des de´chets produits. L’utilisation de SPR s’inte`gre dans le cadre des recommandations de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar) concernant l’hygie`ne et la pre´vention des erreurs me´dicamenteuses en ˆ t unitaire est supe´rieur a` anesthe´sie [15,16]. Cependant, leur cou celui des ampoules jusqu’alors utilise´es au CHU de Dijon. Plusieurs e´tudes portant sur l’inte´reˆt e´conomique des SPR d’e´phe´drine ont de´ja` e´te´ mene´es au sein de divers e´tablissements hospitaliers [17,18]. Alors que certains hoˆpitaux s’accordent a` dire que l’utilisation en routine des SPR a` la place des ampoules ˆ ts, d’autres arrivent a` d’e´phe´drine permet une diminution des cou
ˆ t important lie´ a` l’utilisation la conclusion oppose´e avec un surcou de cette forme preˆte a` l’emploi. Ainsi, les re´sultats divergents pre´sents dans la litte´rature sur l’impact e´conomique de l’utilisation des formes preˆtes a` l’emploi, et les pratiques diffe´rentes (d’un e´tablissement a` l’autre, d’un service a` l’autre) concernant la pre´paration syste´matique de seringues d’e´phe´drine ont motive´ la re´alisation de notre e´tude. Notre objectif est d’e´valuer l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des SPR d’e´phe´drine au CHU de Dijon, en fonction des strate´gies de fonctionnement des blocs.
2. Patients et me´thodes 2.1. Strate´gies de fonctionnement Une e´tude prospective, observationnelle, monocentrique a e´te´ mene´e au sein des blocs ope´ratoires du CHU de Dijon les plus consommateurs d’e´phe´drine. Pour tenir compte des diffe´rences de pratiques dans notre e´tablissement, le bloc d’accouchements de la maternite´ (sept salles) et deux blocs de chirurgie (chirurgie digestive, thoracique et urologique [DTU] avec cinq salles et les blocs urgences avec quatre salles) ont participe´ a` l’e´tude. Ces blocs ope´ratoires avaient des strate´gies de fonctionnement diffe´rentes pouvant avoir un impact sur l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des formes preˆtes a` l’emploi. La strate´gie 1 (S1) concernait la maternite´ du CHU de Dijon. C’est une maternite´ de niveau 3, ou` se de´roulent environ 2700 accouchements par an. Un plateau d’anesthe´sie, comprenant entre autres une seringue d’e´phe´drine dilue´e, e´tait syste´matiquement pre´pare´ lors de l’arrive´e d’une patiente dans la salle d’accouchements. En cas de besoin urgent, la solution injectable d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance e´tait administre´e. Si elle n’e´tait pas utilise´e, la seringue n’e´tait jamais re´utilise´e pour une autre patiente pour raisons d’asepsie. Les seringues pre´pare´es et non utilise´es e´taient donc jete´es lors du de´part de la patiente de la salle, ce qui entraıˆnait beaucoup de de´chets. La strate´gie 2 (S2) concernait les pratiques des blocs chirurgicaux. Les e´quipes pre´paraient de fac¸on syste´matique un plateau d’anesthe´sie, comprenant entre autres une seringue d’e´phe´drine dilue´e. Si la seringue d’e´phe´drine n’e´tait pas utilise´e, elle e´tait conserve´e dans la meˆme salle d’intervention pour les ope´rations suivantes, pour une dure´e maximale de 24 heures. Le bloc DTU e´tant ferme´ la nuit, toutes les seringues e´taient jete´es en fin de journe´e. Pour chaque strate´gie, la pre´paration d’une SPA comprend l’utilisation d’une ampoule d’e´phe´drine 30 mg/1 mL dilue´e dans une solution de chlorure de sodium a` 0,9 % dans une seringue 3 pie`ces luer-lock de 10 mL. 2.2. Recueil des donne´es La consommation et les de´penses en e´phe´drine ont e´te´ e´value´es sur deux pe´riodes conse´cutives de 14 jours chacune, la premie`re (P1) avec pre´paration d’e´phe´drine selon les strate´gies 1 ou 2, et la seconde (P2) avec usage a` la demande des SPR d’e´phe´drine. La collecte des donne´es a e´te´ effectue´e de fac¸on quotidienne par un interne en pharmacie.
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Pendant la pe´riode P1, nous avons quotidiennement re´approvisionne´ les 16 salles d’intervention en mettant chaque jour a` disposition des e´quipes soignantes le meˆme nombre d’ampoules d’e´phe´drine. En fin de journe´e, les ampoules e´taient comptabilise´es. Les e´tiquettes des patients ayant rec¸u une injection d’e´phe´drine e´taient colle´es sur une feuille de recueil d’informations, qui renseignait e´galement pour chaque patient, le type d’anesthe´sie et le nombre de seringues administre´es. En cas d’hypotension se´ve`re, il e´tait possible d’administrer deux seringues d’e´phe´drine a` un patient. Ainsi, le nombre de seringues pre´pare´es et administre´es aux patients e´tait connu, et le nombre de seringues pre´pare´es et jete´es, car non utilise´es e´tait obtenu par de´duction. Pendant la pe´riode P2, nous avons comptabilise´ de fac¸on quotidienne le nombre de SPR d’e´phe´drine utilise´es et le nombre de seringues ouvertes a` tort. Une analyse statistique du taux de recours a` l’e´phe´drine entre P1 et P2 a e´te´ effectue´e pour chaque strate´gie en utilisant le test du Chi2 (seuil de significativite´ a` 5 %). 2.3. Donne´es e´conomiques ˆ t global des SPA a e´te´ estime´ a` partir de la consommation Le cou ˆ t exact en ampoules releve´e pendant P1 et graˆce au calcul du cou des seringues d’e´phe´drine pre´pare´es a` l’avance (Tableau 1). Celuici a e´te´ estime´ a` partir de l’identification des ressources, en tenant compte de tous les produits et mate´riels utilise´s, ainsi que du ˆ t des temps infirmier ne´cessaire pour la pre´paration. Le cou produits et mate´riels utilise´s a e´te´ calcule´ a` partir des prix unitaires toutes taxes comprises (TTC) obtenus en 2011, lors des appels d’offres locaux et nationaux pour les me´dicaments et ˆt dispositifs me´dicaux utilise´s lors de la pre´paration. Le cou infirmier a e´te´ calcule´ a` partir des grilles salariales (charges comprises pour l’e´chelon moyen pris en charge par notre e´tablissement) d’un IADE obtenues aupre`s de la Direction des ressources humaines (DRH) de notre e´tablissement. Cette grille a e´te´ applique´e au prorata temporis de´die´ a` la pre´paration d’une SPA. Le temps moyen ne´cessaire a` la pre´paration d’une SPA a e´te´ e´value´ pre´alablement par dix essais chronome´tre´s sur trois IADE. ˆ t global d’utilisation des SPR a e´te´ estime´ a` partir de la Le cou ˆt consommation en seringues releve´e pendant P2 et graˆce au cou unitaire TTC d’une SPR d’e´phe´drine commercialise´e par le laboratoire Aguettant obtenu en 2011 au CHU de Dijon lors d’un appel d’offres. ˆ ts de L’analyse e´conomique repose sur une comparaison des cou l’utilisation de l’e´phe´drine sous ses deux conditionnements. Pour ˆ ts par patient, en tenant compte de l’ensemble des cela, les cou patients pris en charge selon S1 ou S2 dans les diffe´rents blocs e´tudie´s, ont e´te´ compare´s. Une analyse de sensibilite´ a` plus ou ˆ t des consommables et du principe moins 20 % concernant le cou ˆ t des SPR, a e´te´ re´alise´e. Puis, afin actif pour les SPA et le cou
d’e´valuer l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des SPR d’e´phe´ˆ ts globaux drine, nous avons extrapole´ sur un an les cou d’utilisation de l’e´phe´drine en ramenant la consommation de 14 jours a` une consommation annuelle.
3. Re´sultats Au CHU de Dijon, nous avons observe´ deux strate´gies de fonctionnement diffe´rentes en ce qui concerne la pre´paration des seringues d’e´phe´drine. 3.1. Re´sultats selon S1 L’e´tude au bloc d’accouchements a porte´ sur 182 patients. Quatre-vingt-dix patientes ont e´te´ prises en charge pendant P1 et 92 patientes pendant P2. Pendant P1, seules six seringues ont e´te´ administre´es sur les 92 SPA. Lors de P2, sept patientes ont rec¸u une injection d’e´phe´drine (un SPR par patiente). Au de´but de l’e´tude et par manque d’expe´rience, deux seringues ont e´te´ ouvertes a` tort et trois seringues ont e´te´ perdues de vue : ces cinq seringues ont e´te´ conside´re´es comme utilise´es, mais jete´es, soit 12 SPR utilise´es en tout sur P2 (Tableau 2). Le taux de recours a` l’e´phe´drine ne diffe`re pas significativement entre P1 et P2 (6,7 % de patients injecte´s en P1 versus 7,6 % en P2). ˆ te´ 3,5 fois plus cher La pre´paration des 92 seringues en P1 a cou ˆ t au que la consommation des 12 SPR en P2. En rapportant le cou nombre de patientes prises en charge au sein du bloc, le conditionnement en SPR s’ave´rait plus inte´ressant en termes e´conomiques : 0,47 s par patient versus 1,69 s soit un gain de 72 % (Tableau 2). 3.2. Re´sultats selon S2 Au total, l’e´tude aux blocs a porte´ sur 558 patients. Pendant P1, 292 patients ont e´te´ pris en charge dans les blocs de chirurgie (108 au bloc DTU et 184 au bloc des urgences). Pendant P2, les blocs de chirurgie ont accueilli 266 patients (108 au bloc DTU et 158 au bloc des urgences). Pendant P1, 60 SPA (22 au bloc DTU et 38 au bloc d’urgences) ont e´te´ administre´es a` 60 patients sur les 138 SPA. Lors de P2, 34 SPR (17 au bloc DTU et 17 au bloc d’urgences) ont e´te´ administre´es a` 30 patients (soit deux patients avec deux SPR et 30 patients avec un SPR) (Tableau 2). Le taux de recours a` l’e´phe´drine est significativement diffe´rent entre P1 et P2 (20,5 % de patients injecte´s en P1 versus 11,3 % en P2 ; p < 0,005). En conside´rant les deux blocs, la pre´paration des 138 seringues ˆ te´ 1,9 fois plus cher que la consommation des 34 SPR en en P1 a cou ˆ t au nombre de patients pris en charge au P2. En rapportant le cou sein du bloc, le conditionnement en SPR s’ave´rait plus inte´ressant
Tableau 1 ˆ ts. E´valuation des cou HT (s) Couˆt d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance E´phe´drine 30 mg/1 mL aguettant, sol inj, amp Sodium chlorure 0,9 %, sol inj, amp PP 10 mL Proamp Seringue 3 pie`ces luer-lock 10 mL « H810LL » « 300912 » Aiguille hypodermique 18 G L.40MM E.Rose « Microlance » « 304622 » Compresse non tisse´e sterile´e 10 10 cm/4EP.SACH/10 « 22029KL1 » Valorisation temps infirmier Total Couˆt d’une seringue d’e´phe´drine pre´remplie commerciale E´phe´drine 30 mg/10 mL Aguettant, sol inj, srg
TVA (%)
0,70 0,07 0,10 0,01 0,10
2,10 19,60
3,50
2,10
Prix TTC (s) 0,71 0,07 0,12 0,01 0,12 0,62 1,65
3,57
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Tableau 2 ˆ ts total et par patient pris en charge, en P1 et P2, selon S1 et S2. Consommation en e´phe´drine, cou Ampoules consomme´es/SPR utilise´es
ˆ t total Cou (s)
ˆ t unitaire Cou (s)
Nombre de patients ayant eu une injection
Nombre de patients pris en charge
ˆ t/patient Cou pris en charge (s)
Taux de recours (%)
MAT (S1) P1 (SPA) P2 (SPR)
92 12
151,69 42,84
1,65 3,57
6 7
90 92
1,69 0,47
6,7 7,6
BLOC (S2) P1 (SPA) P2 (SPR)
138 34
227,54 121,38
1,65 3,57
60 30
292 266
0,78 0,46
20,5 11,3
SPA : seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance ; SPR : seringue d’e´phe´drine pre´remplie.
Tableau 3 ˆ t par patient pris en charge en fonction du cou ˆ t des consommables et du principe actif 20 %. Cou ˆ t/patient pris en charge Cou 20 %
ˆ t selon marche´ actuel Cou
+20 %
MAT (S1) P1 (SPA) P2 (SPR)
1,44 s 0,38 s
1,69 s 0,47 s
1,86 s 0,56 s
BLOC (S2) P1 (SPA) P2 (SPR)
0,62 s 0,37 s
0,78 s 0,46 s
0,94 s 0,55 s
SPA : seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance ; SPR : seringue d’e´phe´drine pre´remplie.
en termes e´conomiques : 0,46 s par patient versus 0,78 s soit un gain de 41 % (Tableau 2). 3.3. Analyse de sensibilite´ L’analyse de sensibilite´, en faisant varier a` plus ou moins 20 % le ˆ t des consommables et du principe actif pour les SPA et le cou ˆt cou des SPR, a confirme´ nos re´sultats. En effet, l’utilisation des SPR reste e´conomiquement toujours plus avantageuse pour S1 et pour S2, ˆ ts de meˆme dans le cas d’une diminution de 20 % des cou pre´paration des SPA (Tableau 3).
3.5. Extrapolation impact financier annuel Pour notre e´tablissement, l’extrapolation des consommations a` ˆ ts globaux l’anne´e a montre´ une re´duction importante des cou d’utilisation de l’e´phe´drine graˆce a` l’utilisation des SPR pour les deux strate´gies de fonctionnement. En effet, l’utilisation du ˆ ts de nouveau conditionnement permettrait de diminuer les cou 72 % par an pour S1 (3944 s en P1 versus 1114 s en P2) et de 47 % par an pour S2 (5916 s en P1 versus 3156 s en P2), soit une diminution de 5590 s (57 %) par an pour l’e´tablissement toutes strate´gies confondues.
3.4. Pourcentage de seringues non administre´es 4. Discussion Tous blocs confondus, 71,3 % des SPA e´taient de´truites. Le cas le plus marque´ e´tait illustre´ par la consommation du bloc d’accouchements, avec pre`s de 93,5 % des SPA qui e´taient jete´es (Fig. 1). Pour les autres blocs, les pourcentages de seringues jete´es, car non administre´es atteignaient 42,1 % pour le bloc DTU et 62 % pour le bloc des urgences.
Fig. 1. Repre´sentation proportionnelle entre les seringues pre´pare´es a` l’avance (SPA) puis jete´es ou administre´es au sein de chaque bloc.
La pre´paration des SPA d’e´phe´drine en anesthe´sie pose des proble`mes the´rapeutiques (perte de temps a` la mise en route du traitement), organisationnels (perte de temps infirmier), pharmaceutiques (erreurs de pre´paration, stabilite´) et d’hygie`ne. Notre e´tude avait pour objectif d’e´valuer l’impact e´conomique de l’utilisation d’une nouvelle forme d’e´phe´drine en SPR en fonction des strate´gies de fonctionnement des blocs ope´ratoires du CHU de Dijon. La S1 consistait en la pre´paration d’une seringue par patient, alors que la S2 se caracte´risait par la pre´paration d’une seringue par salle d’ope´ration et par jour. Notre e´tude a pose´ le proble`me de ˆ ts sans augmenter le risque pour les patients, l’optimisation des cou car l’utilisation de l’e´phe´drine rele`ve d’un caracte`re urgent. Notre e´tude nous a permis de de´gager des diffe´rences en fonction des strate´gies d’utilisation des ampoules d’e´phe´drine. Pour la S1 a` la maternite´, l’utilisation de SPR a pre´sente´ un inte´reˆt ˆ t par patient pris en charge est passe´ de e´conomique majeur. Le cou 1,69 s lors de l’utilisation des ampoules, a` 0,47 s avec la mise a` disposition des SPR. Une extrapolation a` l’anne´e a montre´ une ˆ t global d’utilisation de l’e´phe´drine. re´duction importante du cou ˆ t s’explique par un gaspillage important en Cette diminution de cou ampoules avec 93,5 % des SPA qui e´taient jete´es. Les re´sultats obtenus avec la S2 au sein des blocs chirurgicaux, montraient ˆ ts graˆce a` l’utilisation des SPR. e´galement une diminution des cou ˆ t par patient pris en charge e´tait diminue´ avec la mise a` Le cou
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disposition de la forme commerciale. L’utilisation des SPR permet ˆ ts globaux dans cette strate´gie une re´duction a` l’anne´e des cou d’utilisation de l’e´phe´drine. En re´sume´, la mise a` disposition des ˆ ts par patient pris en charge pour SPR a permis de diminuer les cou S1 et S2, mais de manie`re beaucoup plus importante au sein des ˆ ts blocs de la maternite´ ou` le gaspillage e´tait le plus marque´. Les cou globaux d’utilisation de l’e´phe´drine ont diminue´ de fac¸on similaire pour S1 et S2 en raison des volumes importants d’ampoules d’e´phe´drine utilise´es au sein des blocs chirurgicaux. Apre`s comparaison de nos re´sultats a` ceux de la litte´rature, nous nous sommes aperc¸us que notre e´valuation sur le secteur obste´trical rejoignait l’e´tude de Bellefleur et al. [17] (Hoˆpital Nord ˆ t de l’anesthe´sie de Marseille) qui concluait a` une re´duction du cou au sein d’une maternite´ graˆce a` l’utilisation de SPR d’e´phe´drine. ˆ ts d’une injection d’e´phe´drine par Cette e´tude comparait les cou patient pris en charge : dans leur cas, un gain de 0,5 s par patiente e´tait observe´, alors que nous avons retrouve´ dans notre e´tude un gain de 1,22 s a` la maternite´ et de 0,32 s au sein des blocs chirurgicaux. Notre e´tude montre un gain comparable au sein des blocs chirurgicaux, mais un gain supe´rieur pour les blocs de la maternite´. L’e´quipe de Yesse et al. (Hoˆpital Cochin)1 a re´alise´ une e´valuation au sein d’une maternite´ et d’un service d’orthope´die. Bien que des pratiques diffe´rentes soient e´voque´es dans ces deux services comme nous l’avons montre´ dans notre travail, seule une ˆ ts a e´te´ re´alise´e dans cette e´tude qui e´valuation globale des cou ˆ t global non significatif de 47 s pour 15 jours conclut a` un surcou (soit environ 1220 s/an) dans le cas de l’utilisation de SPR. Les re´sultats de l’e´quipe de Bro et al. (centre hospitalier de ˆ t annuel e´value´ Valenciennes)2 sont tre`s proches avec un surcou a` 1500 s lors de l’utilisation d’e´phe´drine en SPR au sein de leurs blocs chirurgicaux. Enfin, l’e´quipe de Gadot et al. (centre hospitalier de Lyon-Sud)3 a fourni des re´sultats tre`s e´loigne´s des noˆtres, car leur e´tude mene´e au sein de blocs chirurgicaux concluait, apre`s extrapolation a` l’ensemble des hoˆpitaux civils de ˆ t global non ne´gligeable de 60 000 s par an Lyon (HCL), a` un surcou en utilisant la nouvelle forme commercialise´e. Les habitudes de fonctionnement des blocs ope´ratoires e´voque´es par Gadot et al. se rapprochaient de notre S2, mais le prix d’une seringue d’e´phe´drine preˆte a` l’emploi dans leur e´tude e´tait 5,4 fois supe´rieur a` celui d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance, alors qu’il e´tait 2,2 fois supe´rieur dans notre travail. L’activite´ plus importante des HCL et par conse´quent les volumes implique´s sont un second facteur d’explication de la diffe´rence observe´e entre nos deux e´tablissements. Ces divergences d’opinions sur l’inte´reˆt e´conomique de la forme preˆte a` l’emploi pouvaient s’expliquer de diffe´rentes fac¸ons. La premie`re explication re´side dans la mise en e´vidence de pratiques diffe´rentes entre les e´tablissements et entre les diffe´rents blocs ope´ratoires en ce qui concernait la pre´paration a` l’avance d’e´phe´drine. L’originalite´ de notre travail re´sidait re´side justement dans le fait d’avoir tenu compte de ces diffe´rentes strate´gies de´veloppe´es par les blocs ope´ratoires. Cela nous a permis de prouver l’inte´reˆt e´conomique de l’utilisation des SPR pour les deux strate´gies de fonctionnement, avec cependant une diminution du ˆ t par patient nettement plus avantageuse dans le cas de la S1 cou (maternite´). Un autre avantage de notre e´tude est l’exhaustivite´ de
notre recueil, biais ayant e´te´ e´voque´ dans d’autres travaux, qui ˆ ts d’utilisation de l’e´phe´drine nous a permis d’obtenir des cou repre´sentatifs de la re´alite´ selon les strate´gies. Enfin, la troisie`me hypothe`se pouvant justifier les divergences d’opinions entre les ˆ t d’une e´tablissements est notre e´valuation a` 1,65 s du cou seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance. Si l’on comparait ce ˆ t a` celui des autres e´tudes de la litte´rature, on constatait que ce cou prix estimatif e´tait supe´rieur a` la fourchette des prix unitaires e´value´s par d’autres e´tablissements lors d’e´tudes e´conomiques (de 0,86 s a` 1,1 s). Cette diffe´rence s’explique en partie par le fait que nous sommes les seuls a` avoir tenu compte de la valorisation du ˆ t lie´ au temps de pre´paration infirmer ayant temps infirmier. Le cou e´te´ estime´ 0,62 s par seringue dans notre travail, nous e´tions ˆ t exact d’une seringue d’e´phe´drine proches de l’e´valuation du cou pre´pare´e a` l’avance annonce´e par les autres e´tablissements. Notre e´tude a cependant pre´sente´ des limites. Malgre´ l’exhaustivite´ de nos re´sultats et le nombre important de patients recrute´s (182 pour la S1 et 558 pour la S2), la dure´e d’observation a pu paraıˆtre insuffisante pour extrapoler nos re´sultats a` une pe´riode plus longue. La fre´quence de recours a` l’e´phe´drine s’est ave´re´e significativement diffe´rente entre P1 et P2 seulement pour S2, ce qui nous a place´s dans une situation de´licate pour conclure dans cette strate´gie. Pour autant, il semblait complique´ d’augmenter la dure´e d’expe´rimentation au sein des blocs pour des raisons logistiques. Par ailleurs, nous avons pris en compte dans nos re´sultats les seringues ouvertes a` tort et perdues de vue qui ont repre´sente´ 41,7 % des SPR utilise´es selon la S1. Nous avons choisi de comptabiliser ces seringues plutoˆt que de les exclure, ce qui nous plac¸ait dans le cas le plus ˆ t d’utilisation des critique pour l’e´valuation e´conomique. Le cou SPR selon la S1 a donc e´te´ largement majore´ dans notre e´tude. Une pe´riode de « wash out » pre´alable a` notre recueil aurait e´te´ e´galement ne´cessaire afin que le personnel soignant se familiarise avec le nouveau conditionnement, e´vitant ainsi la perte ou l’ouverture abusive de SPR. Enfin, nous n’avons pas ˆ t, conse´quence e´value´ la re´duction des de´chets ainsi que leur cou pourtant directe de l’utilisation des SPR. Au vu des re´sultats de notre travail, qui ont montre´ une ˆ ts, il a e´te´ de´cide´ de re´fe´rencer les SPR diminution des cou d’e´phe´drine dans les blocs utilisant la S1 ou` la diminution du ˆ t par patient (1,22 s) e´tait la plus importante. Nous avons cou choisi dans un premier temps de ne pas re´fe´rencer les SPR pour ˆ t par les blocs fonctionnant selon la S2 ou` la diminution du cou patient e´tait moins marque´e (0,35 s) avec une inversion du re´sultat si la valorisation du temps infirmier (0,62 s par ˆ t exact d’une seringue seringue) e´tait supprime´e du calcul du cou d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance. Pour les salles fonctionnant ˆ t/be´ne´fice a donc du ˆ eˆtre discute´. En selon la S2, le rapport cou effet, il a fallu e´valuer la valeur se´curitaire de l’utilisation de cette nouvelle forme d’e´phe´drine. L’utilisation de cette nouvelle pre´sentation d’e´phe´drine rentre dans le cadre de la de´marche qualite´ et de la gestion du risque en anesthe´sie. La diminution des erreurs de reconstitution, du nombre de manipulations, des de´fauts d’asepsie a de´ja` e´te´ prouve´ e dans d’autres e´tudes avec ce conditionnement. 5. Conclusion
1 Yesse L, Thimonier MA, Gorizia G, BenKachout U, Jacob C, Meingan MC, Conan F. E´phe´drine : quelle place pour les seringues pre´-remplies ? Service d’anesthe´siere´animation de Cochin, Pr Y. Ozier, AP–HP, Paris, France. 2 Bro B, Heran I, Dumont C, Urbina MA. Inte´reˆt des seringues pre´-remplies d’e´phe´drine : e´tude pharmaco-e´conomique dans un bloc ope´ratoire. http:// www.adiph.asso.fr/sfpc/AQT_93.pdf. 3 Gadot A, Teissier N, Stamm C, Piriou V, Doucet J, Aulagner G. E´valuation de l’inte´reˆt e´conomique d’une nouvelle pre´sentation d’e´phe´drine en seringue pre´remplie. Pharmacie et de´partement anesthe´sie/re´animation, centre hospitalier Lyon-Sud, Comite´ du me´dicament et des dispositifs me´dicaux ste´riles.
ˆ t unitaire plus e´leve´, Nos re´sultats montrent que malgre´ un cou l’utilisation de l’e´phe´drine sous sa forme preˆte a` l’emploi permet ˆ ts dans notre e´tablissement. Selon la une re´duction des cou strate´gie suivie, l’utilisation de ce conditionnement s’ave`re plus ou moins inte´ressante. Cette e´tude reste de´pendante des pratiques de chaque e´tablissement : les re´sultats de notre travail ne sont donc applicables qu’a` notre structure ou a` des e´tablissements avec strate´gie de prise en charge comparables.
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ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Article original
Impact e´conomique des strate´gies de recours a` l’e´phe´drine en seringues pre´remplies Economic impact of strategies using ephedrine prefilled syringes J. Cre´gut-Corbaton a,*, C. Malbranche a, M.-H. Guignard a, P. Fagnoni a,b a b
Service de pharmacie, 14, rue Gaffarel, 21000 Dijon, France EA Inserm 4184, universite´ de Bourgogne, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 22 mars 2013 Accepte´ le 18 juin 2013
Objectifs. – L’e´phe´drine est un me´dicament d’urgence disponible en ampoules ne´cessitant la pre´paration a` l’avance de seringues selon deux strate´gies dans notre e´tablissement : la strate´gie 1 (S1 : 1 ampoule par ˆt patient) et la strate´gie 2 (S2 : 1 ampoule par bloc). Des formes pre´remplies existent. En raison de leur cou e´leve´ et des re´sultats divergents de la litte´rature, nous avons e´value´ l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des seringues pre´remplies (SPR) en fonction des strate´gies d’utilisation. Type d’e´tude. – Notre e´tude est prospective et observationnelle. Patients et me´thodes. – Les consommations en e´phe´drine ont e´te´ releve´es sur deux pe´riodes de 14 jours : P1 avec pre´paration a` l’avance de seringues selon S1 ou S2 et P2 avec usage a` la demande de SPR. ˆ t unitaire d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance (temps de pre´paration Re´sultats. – Le cou infirmier compris) a e´te´ e´value´ a` 1,65 s versus 3,57 s pour une seringue pre´remplie. En tenant compte ˆ t par patient de 72 % dans de la strate´gie de recours, l’utilisation de SPR a permis une diminution du cou les blocs fonctionnant selon S1 (1,69 vs 0,47 s/patient), et de 42 % dans les blocs fonctionnant selon S2 ˆ t de 57 % (0,78 vs 0,46 s/patient). A` l’anne´e, l’utilisation des SPR permettrait une diminution du cou (9860 s vs 4270 s) dans notre e´tablissement. Conclusion. – L’inte´reˆt de notre e´tude est d’avoir tenu compte des diffe´rentes strate´gies de recours a` l’e´phe´drine au sein de nombreux blocs ope´ratoires. Dans notre e´tablissement, le re´fe´rencement des SPR a e´te´ de´cide´ pour les blocs fonctionnant selon S1. Outre son inte´reˆt e´conomique, cette pre´sentation participe a` la se´curisation et au gain de temps infirmier. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : E´phe´drine Seringues pre´remplies Se´curite´ De´marche qualite´ Gain de temps ˆ ts Diminution des cou
A B S T R A C T
Keywords: Ephedrine Prefilled syringes Safety Quality assurance Time-saving Cost reduction
Objectives. – Ephedrine is an emergency drug available in ampules and syringes need to be prepared in advance according to one of two strategies in our establishment: strategy 1 (S1: 1 ampule per patient) and strategy 2 (S2: 1 ampule per operating room). There are also prefilled syringes. Because of their high cost and conflicting results in the literature, we assessed the economic interest of using prefilled syringes compared with strategies S1 and S2. Type of study. – This was a prospective observational study. Patients and methods. – The consumption of ephedrine was recorded over two periods of 14 days: P1 with syringes prepared in advance according to S1 or S2 and P2 with the on-demand use of prefilled syringes. Results. – The cost of a syringe of ephedrine prepared in advance (nurse time preparation included) was evaluated at s1.65 vs. s3.57 for a prefilled syringe. In operating rooms using S1, the use of prefilled syringes reduced overall the cost per patient about s1.22 and global annual costs by 72% (s2830), while the decrease was about s0.32 for the cost per patient and about 47% (s2760) for global annual costs for operating rooms using S2.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Cre´gut-Corbaton). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.06.019
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Conclusion. – The interest of our study is that we investigated different supply strategies for ephedrine within a large number of operating rooms. In our establishment, it was decided to use prefilled syringes in operating rooms that used S1. As well as the economic interest, prefilled syringes contributed to improved safety and saved nursing time. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les me´dicaments injectables sont ge´ne´ralement destine´s a` traiter des pathologies aigue¨s et constituent la principale arme the´rapeutique en anesthe´sie et en re´animation. La pre´paration a` l’avance de me´dicaments injectables reste une pratique courante dans les e´tablissements de sante´, d’une part, pour faire face aux situations d’urgence et, d’autre part, en raison de la rarete´ ou du prix e´leve´ des spe´cialite´s preˆtes a` l’emploi, commercialise´es par l’industrie pharmaceutique. Avec la mise en place de la tarification a` l’activite´, la mesure de ˆ ts dans les e´tablissements l’activite´ et l’e´valuation des cou hospitaliers sont des sujets d’actualite´. L’objectif de toutes les politiques de sante´ e´tant de re´duire la progression des de´penses, nous avons souhaite´ mettre en place une e´tude e´conomique portant sur le secteur de l’anesthe´sie. Au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Dijon, l’e´phe´drine fait partie des me´dicaments injectables utilise´s dans la pratique de l’anesthe´sie qui sont pre´pare´s a` l’avance dans les blocs ope´ratoires. C’est un me´dicament d’urgence utilise´ pour traiter les hypotensions au cours des anesthe´sies ge´ne´rales et locore´gionales, qu’elles soient rachidiennes ou pe´ridurales. Afin de re´pondre au plus vite au caracte`re urgent de l’injection d’e´phe´drine, la pre´paration de seringues rentre dans la constitution usuelle du plateau d’anesthe´sie. L’utilisation des seringues d’e´phe´drine pre´pare´es a` partir des ampoules correspondantes re´fe´rence´es dans notre e´tablissement demeure impre´visible. La stabilite´ limite´e de ces seringues pre´pare´es a` l’avance (SPA) entraıˆne un gaspillage : les seringues non administre´es aux patients sont jete´es en fin de journe´e ou a` la ˆ t et fin de chaque intervention selon les unite´s de soins. Un surcou de nombreux de´chets sont alors produits chaque jour au bloc ope´ratoire a` cause des seringues pre´pare´es et non utilise´es [1–4]. Cette pratique engendre par ailleurs des erreurs au moment de la fabrication : erreurs de mole´cules, de reconstitution, de conservation, d’e´tiquetage et d’hygie`ne [5–14]. Depuis septembre 2003, les laboratoires Aguettant mettent a` disposition des e´tablissements de sante´, une seringue pre´remplie d’e´phe´drine 0,3 %–10 mL. D’abord commercialise´e sous la forme d’une seringue en verre, cette spe´cialite´ est aujourd’hui disponible dans un conditionnement en seringue en polypropyle`ne avec une connectique luer-lock. L’arrive´e sur le marche´ de ces pre´sentations en seringues pre´remplies (SPR) pose le proble`me de leur re´fe´rencement a` l’hoˆpital. Ces nouvelles spe´cialite´s pre´sentent de nombreux avantages tels qu’une manipulation plus aise´e, une utilisation possible directement dans les situations d’urgence, une diminution du risque de contamination et une re´duction du risque d’erreurs me´dicamenteuses et des de´chets produits. L’utilisation de SPR s’inte`gre dans le cadre des recommandations de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar) concernant l’hygie`ne et la pre´vention des erreurs me´dicamenteuses en ˆ t unitaire est supe´rieur a` anesthe´sie [15,16]. Cependant, leur cou celui des ampoules jusqu’alors utilise´es au CHU de Dijon. Plusieurs e´tudes portant sur l’inte´reˆt e´conomique des SPR d’e´phe´drine ont de´ja` e´te´ mene´es au sein de divers e´tablissements hospitaliers [17,18]. Alors que certains hoˆpitaux s’accordent a` dire que l’utilisation en routine des SPR a` la place des ampoules ˆ ts, d’autres arrivent a` d’e´phe´drine permet une diminution des cou
ˆ t important lie´ a` l’utilisation la conclusion oppose´e avec un surcou de cette forme preˆte a` l’emploi. Ainsi, les re´sultats divergents pre´sents dans la litte´rature sur l’impact e´conomique de l’utilisation des formes preˆtes a` l’emploi, et les pratiques diffe´rentes (d’un e´tablissement a` l’autre, d’un service a` l’autre) concernant la pre´paration syste´matique de seringues d’e´phe´drine ont motive´ la re´alisation de notre e´tude. Notre objectif est d’e´valuer l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des SPR d’e´phe´drine au CHU de Dijon, en fonction des strate´gies de fonctionnement des blocs.
2. Patients et me´thodes 2.1. Strate´gies de fonctionnement Une e´tude prospective, observationnelle, monocentrique a e´te´ mene´e au sein des blocs ope´ratoires du CHU de Dijon les plus consommateurs d’e´phe´drine. Pour tenir compte des diffe´rences de pratiques dans notre e´tablissement, le bloc d’accouchements de la maternite´ (sept salles) et deux blocs de chirurgie (chirurgie digestive, thoracique et urologique [DTU] avec cinq salles et les blocs urgences avec quatre salles) ont participe´ a` l’e´tude. Ces blocs ope´ratoires avaient des strate´gies de fonctionnement diffe´rentes pouvant avoir un impact sur l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des formes preˆtes a` l’emploi. La strate´gie 1 (S1) concernait la maternite´ du CHU de Dijon. C’est une maternite´ de niveau 3, ou` se de´roulent environ 2700 accouchements par an. Un plateau d’anesthe´sie, comprenant entre autres une seringue d’e´phe´drine dilue´e, e´tait syste´matiquement pre´pare´ lors de l’arrive´e d’une patiente dans la salle d’accouchements. En cas de besoin urgent, la solution injectable d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance e´tait administre´e. Si elle n’e´tait pas utilise´e, la seringue n’e´tait jamais re´utilise´e pour une autre patiente pour raisons d’asepsie. Les seringues pre´pare´es et non utilise´es e´taient donc jete´es lors du de´part de la patiente de la salle, ce qui entraıˆnait beaucoup de de´chets. La strate´gie 2 (S2) concernait les pratiques des blocs chirurgicaux. Les e´quipes pre´paraient de fac¸on syste´matique un plateau d’anesthe´sie, comprenant entre autres une seringue d’e´phe´drine dilue´e. Si la seringue d’e´phe´drine n’e´tait pas utilise´e, elle e´tait conserve´e dans la meˆme salle d’intervention pour les ope´rations suivantes, pour une dure´e maximale de 24 heures. Le bloc DTU e´tant ferme´ la nuit, toutes les seringues e´taient jete´es en fin de journe´e. Pour chaque strate´gie, la pre´paration d’une SPA comprend l’utilisation d’une ampoule d’e´phe´drine 30 mg/1 mL dilue´e dans une solution de chlorure de sodium a` 0,9 % dans une seringue 3 pie`ces luer-lock de 10 mL. 2.2. Recueil des donne´es La consommation et les de´penses en e´phe´drine ont e´te´ e´value´es sur deux pe´riodes conse´cutives de 14 jours chacune, la premie`re (P1) avec pre´paration d’e´phe´drine selon les strate´gies 1 ou 2, et la seconde (P2) avec usage a` la demande des SPR d’e´phe´drine. La collecte des donne´es a e´te´ effectue´e de fac¸on quotidienne par un interne en pharmacie.
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Pendant la pe´riode P1, nous avons quotidiennement re´approvisionne´ les 16 salles d’intervention en mettant chaque jour a` disposition des e´quipes soignantes le meˆme nombre d’ampoules d’e´phe´drine. En fin de journe´e, les ampoules e´taient comptabilise´es. Les e´tiquettes des patients ayant rec¸u une injection d’e´phe´drine e´taient colle´es sur une feuille de recueil d’informations, qui renseignait e´galement pour chaque patient, le type d’anesthe´sie et le nombre de seringues administre´es. En cas d’hypotension se´ve`re, il e´tait possible d’administrer deux seringues d’e´phe´drine a` un patient. Ainsi, le nombre de seringues pre´pare´es et administre´es aux patients e´tait connu, et le nombre de seringues pre´pare´es et jete´es, car non utilise´es e´tait obtenu par de´duction. Pendant la pe´riode P2, nous avons comptabilise´ de fac¸on quotidienne le nombre de SPR d’e´phe´drine utilise´es et le nombre de seringues ouvertes a` tort. Une analyse statistique du taux de recours a` l’e´phe´drine entre P1 et P2 a e´te´ effectue´e pour chaque strate´gie en utilisant le test du Chi2 (seuil de significativite´ a` 5 %). 2.3. Donne´es e´conomiques ˆ t global des SPA a e´te´ estime´ a` partir de la consommation Le cou ˆ t exact en ampoules releve´e pendant P1 et graˆce au calcul du cou des seringues d’e´phe´drine pre´pare´es a` l’avance (Tableau 1). Celuici a e´te´ estime´ a` partir de l’identification des ressources, en tenant compte de tous les produits et mate´riels utilise´s, ainsi que du ˆ t des temps infirmier ne´cessaire pour la pre´paration. Le cou produits et mate´riels utilise´s a e´te´ calcule´ a` partir des prix unitaires toutes taxes comprises (TTC) obtenus en 2011, lors des appels d’offres locaux et nationaux pour les me´dicaments et ˆt dispositifs me´dicaux utilise´s lors de la pre´paration. Le cou infirmier a e´te´ calcule´ a` partir des grilles salariales (charges comprises pour l’e´chelon moyen pris en charge par notre e´tablissement) d’un IADE obtenues aupre`s de la Direction des ressources humaines (DRH) de notre e´tablissement. Cette grille a e´te´ applique´e au prorata temporis de´die´ a` la pre´paration d’une SPA. Le temps moyen ne´cessaire a` la pre´paration d’une SPA a e´te´ e´value´ pre´alablement par dix essais chronome´tre´s sur trois IADE. ˆ t global d’utilisation des SPR a e´te´ estime´ a` partir de la Le cou ˆt consommation en seringues releve´e pendant P2 et graˆce au cou unitaire TTC d’une SPR d’e´phe´drine commercialise´e par le laboratoire Aguettant obtenu en 2011 au CHU de Dijon lors d’un appel d’offres. ˆ ts de L’analyse e´conomique repose sur une comparaison des cou l’utilisation de l’e´phe´drine sous ses deux conditionnements. Pour ˆ ts par patient, en tenant compte de l’ensemble des cela, les cou patients pris en charge selon S1 ou S2 dans les diffe´rents blocs e´tudie´s, ont e´te´ compare´s. Une analyse de sensibilite´ a` plus ou ˆ t des consommables et du principe moins 20 % concernant le cou ˆ t des SPR, a e´te´ re´alise´e. Puis, afin actif pour les SPA et le cou
d’e´valuer l’inte´reˆt e´conomique du re´fe´rencement des SPR d’e´phe´ˆ ts globaux drine, nous avons extrapole´ sur un an les cou d’utilisation de l’e´phe´drine en ramenant la consommation de 14 jours a` une consommation annuelle.
3. Re´sultats Au CHU de Dijon, nous avons observe´ deux strate´gies de fonctionnement diffe´rentes en ce qui concerne la pre´paration des seringues d’e´phe´drine. 3.1. Re´sultats selon S1 L’e´tude au bloc d’accouchements a porte´ sur 182 patients. Quatre-vingt-dix patientes ont e´te´ prises en charge pendant P1 et 92 patientes pendant P2. Pendant P1, seules six seringues ont e´te´ administre´es sur les 92 SPA. Lors de P2, sept patientes ont rec¸u une injection d’e´phe´drine (un SPR par patiente). Au de´but de l’e´tude et par manque d’expe´rience, deux seringues ont e´te´ ouvertes a` tort et trois seringues ont e´te´ perdues de vue : ces cinq seringues ont e´te´ conside´re´es comme utilise´es, mais jete´es, soit 12 SPR utilise´es en tout sur P2 (Tableau 2). Le taux de recours a` l’e´phe´drine ne diffe`re pas significativement entre P1 et P2 (6,7 % de patients injecte´s en P1 versus 7,6 % en P2). ˆ te´ 3,5 fois plus cher La pre´paration des 92 seringues en P1 a cou ˆ t au que la consommation des 12 SPR en P2. En rapportant le cou nombre de patientes prises en charge au sein du bloc, le conditionnement en SPR s’ave´rait plus inte´ressant en termes e´conomiques : 0,47 s par patient versus 1,69 s soit un gain de 72 % (Tableau 2). 3.2. Re´sultats selon S2 Au total, l’e´tude aux blocs a porte´ sur 558 patients. Pendant P1, 292 patients ont e´te´ pris en charge dans les blocs de chirurgie (108 au bloc DTU et 184 au bloc des urgences). Pendant P2, les blocs de chirurgie ont accueilli 266 patients (108 au bloc DTU et 158 au bloc des urgences). Pendant P1, 60 SPA (22 au bloc DTU et 38 au bloc d’urgences) ont e´te´ administre´es a` 60 patients sur les 138 SPA. Lors de P2, 34 SPR (17 au bloc DTU et 17 au bloc d’urgences) ont e´te´ administre´es a` 30 patients (soit deux patients avec deux SPR et 30 patients avec un SPR) (Tableau 2). Le taux de recours a` l’e´phe´drine est significativement diffe´rent entre P1 et P2 (20,5 % de patients injecte´s en P1 versus 11,3 % en P2 ; p < 0,005). En conside´rant les deux blocs, la pre´paration des 138 seringues ˆ te´ 1,9 fois plus cher que la consommation des 34 SPR en en P1 a cou ˆ t au nombre de patients pris en charge au P2. En rapportant le cou sein du bloc, le conditionnement en SPR s’ave´rait plus inte´ressant
Tableau 1 ˆ ts. E´valuation des cou HT (s) Couˆt d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance E´phe´drine 30 mg/1 mL aguettant, sol inj, amp Sodium chlorure 0,9 %, sol inj, amp PP 10 mL Proamp Seringue 3 pie`ces luer-lock 10 mL « H810LL » « 300912 » Aiguille hypodermique 18 G L.40MM E.Rose « Microlance » « 304622 » Compresse non tisse´e sterile´e 10 10 cm/4EP.SACH/10 « 22029KL1 » Valorisation temps infirmier Total Couˆt d’une seringue d’e´phe´drine pre´remplie commerciale E´phe´drine 30 mg/10 mL Aguettant, sol inj, srg
TVA (%)
0,70 0,07 0,10 0,01 0,10
2,10 19,60
3,50
2,10
Prix TTC (s) 0,71 0,07 0,12 0,01 0,12 0,62 1,65
3,57
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Tableau 2 ˆ ts total et par patient pris en charge, en P1 et P2, selon S1 et S2. Consommation en e´phe´drine, cou Ampoules consomme´es/SPR utilise´es
ˆ t total Cou (s)
ˆ t unitaire Cou (s)
Nombre de patients ayant eu une injection
Nombre de patients pris en charge
ˆ t/patient Cou pris en charge (s)
Taux de recours (%)
MAT (S1) P1 (SPA) P2 (SPR)
92 12
151,69 42,84
1,65 3,57
6 7
90 92
1,69 0,47
6,7 7,6
BLOC (S2) P1 (SPA) P2 (SPR)
138 34
227,54 121,38
1,65 3,57
60 30
292 266
0,78 0,46
20,5 11,3
SPA : seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance ; SPR : seringue d’e´phe´drine pre´remplie.
Tableau 3 ˆ t par patient pris en charge en fonction du cou ˆ t des consommables et du principe actif 20 %. Cou ˆ t/patient pris en charge Cou 20 %
ˆ t selon marche´ actuel Cou
+20 %
MAT (S1) P1 (SPA) P2 (SPR)
1,44 s 0,38 s
1,69 s 0,47 s
1,86 s 0,56 s
BLOC (S2) P1 (SPA) P2 (SPR)
0,62 s 0,37 s
0,78 s 0,46 s
0,94 s 0,55 s
SPA : seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance ; SPR : seringue d’e´phe´drine pre´remplie.
en termes e´conomiques : 0,46 s par patient versus 0,78 s soit un gain de 41 % (Tableau 2). 3.3. Analyse de sensibilite´ L’analyse de sensibilite´, en faisant varier a` plus ou moins 20 % le ˆ t des consommables et du principe actif pour les SPA et le cou ˆt cou des SPR, a confirme´ nos re´sultats. En effet, l’utilisation des SPR reste e´conomiquement toujours plus avantageuse pour S1 et pour S2, ˆ ts de meˆme dans le cas d’une diminution de 20 % des cou pre´paration des SPA (Tableau 3).
3.5. Extrapolation impact financier annuel Pour notre e´tablissement, l’extrapolation des consommations a` ˆ ts globaux l’anne´e a montre´ une re´duction importante des cou d’utilisation de l’e´phe´drine graˆce a` l’utilisation des SPR pour les deux strate´gies de fonctionnement. En effet, l’utilisation du ˆ ts de nouveau conditionnement permettrait de diminuer les cou 72 % par an pour S1 (3944 s en P1 versus 1114 s en P2) et de 47 % par an pour S2 (5916 s en P1 versus 3156 s en P2), soit une diminution de 5590 s (57 %) par an pour l’e´tablissement toutes strate´gies confondues.
3.4. Pourcentage de seringues non administre´es 4. Discussion Tous blocs confondus, 71,3 % des SPA e´taient de´truites. Le cas le plus marque´ e´tait illustre´ par la consommation du bloc d’accouchements, avec pre`s de 93,5 % des SPA qui e´taient jete´es (Fig. 1). Pour les autres blocs, les pourcentages de seringues jete´es, car non administre´es atteignaient 42,1 % pour le bloc DTU et 62 % pour le bloc des urgences.
Fig. 1. Repre´sentation proportionnelle entre les seringues pre´pare´es a` l’avance (SPA) puis jete´es ou administre´es au sein de chaque bloc.
La pre´paration des SPA d’e´phe´drine en anesthe´sie pose des proble`mes the´rapeutiques (perte de temps a` la mise en route du traitement), organisationnels (perte de temps infirmier), pharmaceutiques (erreurs de pre´paration, stabilite´) et d’hygie`ne. Notre e´tude avait pour objectif d’e´valuer l’impact e´conomique de l’utilisation d’une nouvelle forme d’e´phe´drine en SPR en fonction des strate´gies de fonctionnement des blocs ope´ratoires du CHU de Dijon. La S1 consistait en la pre´paration d’une seringue par patient, alors que la S2 se caracte´risait par la pre´paration d’une seringue par salle d’ope´ration et par jour. Notre e´tude a pose´ le proble`me de ˆ ts sans augmenter le risque pour les patients, l’optimisation des cou car l’utilisation de l’e´phe´drine rele`ve d’un caracte`re urgent. Notre e´tude nous a permis de de´gager des diffe´rences en fonction des strate´gies d’utilisation des ampoules d’e´phe´drine. Pour la S1 a` la maternite´, l’utilisation de SPR a pre´sente´ un inte´reˆt ˆ t par patient pris en charge est passe´ de e´conomique majeur. Le cou 1,69 s lors de l’utilisation des ampoules, a` 0,47 s avec la mise a` disposition des SPR. Une extrapolation a` l’anne´e a montre´ une ˆ t global d’utilisation de l’e´phe´drine. re´duction importante du cou ˆ t s’explique par un gaspillage important en Cette diminution de cou ampoules avec 93,5 % des SPA qui e´taient jete´es. Les re´sultats obtenus avec la S2 au sein des blocs chirurgicaux, montraient ˆ ts graˆce a` l’utilisation des SPR. e´galement une diminution des cou ˆ t par patient pris en charge e´tait diminue´ avec la mise a` Le cou
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disposition de la forme commerciale. L’utilisation des SPR permet ˆ ts globaux dans cette strate´gie une re´duction a` l’anne´e des cou d’utilisation de l’e´phe´drine. En re´sume´, la mise a` disposition des ˆ ts par patient pris en charge pour SPR a permis de diminuer les cou S1 et S2, mais de manie`re beaucoup plus importante au sein des ˆ ts blocs de la maternite´ ou` le gaspillage e´tait le plus marque´. Les cou globaux d’utilisation de l’e´phe´drine ont diminue´ de fac¸on similaire pour S1 et S2 en raison des volumes importants d’ampoules d’e´phe´drine utilise´es au sein des blocs chirurgicaux. Apre`s comparaison de nos re´sultats a` ceux de la litte´rature, nous nous sommes aperc¸us que notre e´valuation sur le secteur obste´trical rejoignait l’e´tude de Bellefleur et al. [17] (Hoˆpital Nord ˆ t de l’anesthe´sie de Marseille) qui concluait a` une re´duction du cou au sein d’une maternite´ graˆce a` l’utilisation de SPR d’e´phe´drine. ˆ ts d’une injection d’e´phe´drine par Cette e´tude comparait les cou patient pris en charge : dans leur cas, un gain de 0,5 s par patiente e´tait observe´, alors que nous avons retrouve´ dans notre e´tude un gain de 1,22 s a` la maternite´ et de 0,32 s au sein des blocs chirurgicaux. Notre e´tude montre un gain comparable au sein des blocs chirurgicaux, mais un gain supe´rieur pour les blocs de la maternite´. L’e´quipe de Yesse et al. (Hoˆpital Cochin)1 a re´alise´ une e´valuation au sein d’une maternite´ et d’un service d’orthope´die. Bien que des pratiques diffe´rentes soient e´voque´es dans ces deux services comme nous l’avons montre´ dans notre travail, seule une ˆ ts a e´te´ re´alise´e dans cette e´tude qui e´valuation globale des cou ˆ t global non significatif de 47 s pour 15 jours conclut a` un surcou (soit environ 1220 s/an) dans le cas de l’utilisation de SPR. Les re´sultats de l’e´quipe de Bro et al. (centre hospitalier de ˆ t annuel e´value´ Valenciennes)2 sont tre`s proches avec un surcou a` 1500 s lors de l’utilisation d’e´phe´drine en SPR au sein de leurs blocs chirurgicaux. Enfin, l’e´quipe de Gadot et al. (centre hospitalier de Lyon-Sud)3 a fourni des re´sultats tre`s e´loigne´s des noˆtres, car leur e´tude mene´e au sein de blocs chirurgicaux concluait, apre`s extrapolation a` l’ensemble des hoˆpitaux civils de ˆ t global non ne´gligeable de 60 000 s par an Lyon (HCL), a` un surcou en utilisant la nouvelle forme commercialise´e. Les habitudes de fonctionnement des blocs ope´ratoires e´voque´es par Gadot et al. se rapprochaient de notre S2, mais le prix d’une seringue d’e´phe´drine preˆte a` l’emploi dans leur e´tude e´tait 5,4 fois supe´rieur a` celui d’une seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance, alors qu’il e´tait 2,2 fois supe´rieur dans notre travail. L’activite´ plus importante des HCL et par conse´quent les volumes implique´s sont un second facteur d’explication de la diffe´rence observe´e entre nos deux e´tablissements. Ces divergences d’opinions sur l’inte´reˆt e´conomique de la forme preˆte a` l’emploi pouvaient s’expliquer de diffe´rentes fac¸ons. La premie`re explication re´side dans la mise en e´vidence de pratiques diffe´rentes entre les e´tablissements et entre les diffe´rents blocs ope´ratoires en ce qui concernait la pre´paration a` l’avance d’e´phe´drine. L’originalite´ de notre travail re´sidait re´side justement dans le fait d’avoir tenu compte de ces diffe´rentes strate´gies de´veloppe´es par les blocs ope´ratoires. Cela nous a permis de prouver l’inte´reˆt e´conomique de l’utilisation des SPR pour les deux strate´gies de fonctionnement, avec cependant une diminution du ˆ t par patient nettement plus avantageuse dans le cas de la S1 cou (maternite´). Un autre avantage de notre e´tude est l’exhaustivite´ de
notre recueil, biais ayant e´te´ e´voque´ dans d’autres travaux, qui ˆ ts d’utilisation de l’e´phe´drine nous a permis d’obtenir des cou repre´sentatifs de la re´alite´ selon les strate´gies. Enfin, la troisie`me hypothe`se pouvant justifier les divergences d’opinions entre les ˆ t d’une e´tablissements est notre e´valuation a` 1,65 s du cou seringue d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance. Si l’on comparait ce ˆ t a` celui des autres e´tudes de la litte´rature, on constatait que ce cou prix estimatif e´tait supe´rieur a` la fourchette des prix unitaires e´value´s par d’autres e´tablissements lors d’e´tudes e´conomiques (de 0,86 s a` 1,1 s). Cette diffe´rence s’explique en partie par le fait que nous sommes les seuls a` avoir tenu compte de la valorisation du ˆ t lie´ au temps de pre´paration infirmer ayant temps infirmier. Le cou e´te´ estime´ 0,62 s par seringue dans notre travail, nous e´tions ˆ t exact d’une seringue d’e´phe´drine proches de l’e´valuation du cou pre´pare´e a` l’avance annonce´e par les autres e´tablissements. Notre e´tude a cependant pre´sente´ des limites. Malgre´ l’exhaustivite´ de nos re´sultats et le nombre important de patients recrute´s (182 pour la S1 et 558 pour la S2), la dure´e d’observation a pu paraıˆtre insuffisante pour extrapoler nos re´sultats a` une pe´riode plus longue. La fre´quence de recours a` l’e´phe´drine s’est ave´re´e significativement diffe´rente entre P1 et P2 seulement pour S2, ce qui nous a place´s dans une situation de´licate pour conclure dans cette strate´gie. Pour autant, il semblait complique´ d’augmenter la dure´e d’expe´rimentation au sein des blocs pour des raisons logistiques. Par ailleurs, nous avons pris en compte dans nos re´sultats les seringues ouvertes a` tort et perdues de vue qui ont repre´sente´ 41,7 % des SPR utilise´es selon la S1. Nous avons choisi de comptabiliser ces seringues plutoˆt que de les exclure, ce qui nous plac¸ait dans le cas le plus ˆ t d’utilisation des critique pour l’e´valuation e´conomique. Le cou SPR selon la S1 a donc e´te´ largement majore´ dans notre e´tude. Une pe´riode de « wash out » pre´alable a` notre recueil aurait e´te´ e´galement ne´cessaire afin que le personnel soignant se familiarise avec le nouveau conditionnement, e´vitant ainsi la perte ou l’ouverture abusive de SPR. Enfin, nous n’avons pas ˆ t, conse´quence e´value´ la re´duction des de´chets ainsi que leur cou pourtant directe de l’utilisation des SPR. Au vu des re´sultats de notre travail, qui ont montre´ une ˆ ts, il a e´te´ de´cide´ de re´fe´rencer les SPR diminution des cou d’e´phe´drine dans les blocs utilisant la S1 ou` la diminution du ˆ t par patient (1,22 s) e´tait la plus importante. Nous avons cou choisi dans un premier temps de ne pas re´fe´rencer les SPR pour ˆ t par les blocs fonctionnant selon la S2 ou` la diminution du cou patient e´tait moins marque´e (0,35 s) avec une inversion du re´sultat si la valorisation du temps infirmier (0,62 s par ˆ t exact d’une seringue seringue) e´tait supprime´e du calcul du cou d’e´phe´drine pre´pare´e a` l’avance. Pour les salles fonctionnant ˆ t/be´ne´fice a donc du ˆ eˆtre discute´. En selon la S2, le rapport cou effet, il a fallu e´valuer la valeur se´curitaire de l’utilisation de cette nouvelle forme d’e´phe´drine. L’utilisation de cette nouvelle pre´sentation d’e´phe´drine rentre dans le cadre de la de´marche qualite´ et de la gestion du risque en anesthe´sie. La diminution des erreurs de reconstitution, du nombre de manipulations, des de´fauts d’asepsie a de´ja` e´te´ prouve´ e dans d’autres e´tudes avec ce conditionnement. 5. Conclusion
1 Yesse L, Thimonier MA, Gorizia G, BenKachout U, Jacob C, Meingan MC, Conan F. E´phe´drine : quelle place pour les seringues pre´-remplies ? Service d’anesthe´siere´animation de Cochin, Pr Y. Ozier, AP–HP, Paris, France. 2 Bro B, Heran I, Dumont C, Urbina MA. Inte´reˆt des seringues pre´-remplies d’e´phe´drine : e´tude pharmaco-e´conomique dans un bloc ope´ratoire. http:// www.adiph.asso.fr/sfpc/AQT_93.pdf. 3 Gadot A, Teissier N, Stamm C, Piriou V, Doucet J, Aulagner G. E´valuation de l’inte´reˆt e´conomique d’une nouvelle pre´sentation d’e´phe´drine en seringue pre´remplie. Pharmacie et de´partement anesthe´sie/re´animation, centre hospitalier Lyon-Sud, Comite´ du me´dicament et des dispositifs me´dicaux ste´riles.
ˆ t unitaire plus e´leve´, Nos re´sultats montrent que malgre´ un cou l’utilisation de l’e´phe´drine sous sa forme preˆte a` l’emploi permet ˆ ts dans notre e´tablissement. Selon la une re´duction des cou strate´gie suivie, l’utilisation de ce conditionnement s’ave`re plus ou moins inte´ressante. Cette e´tude reste de´pendante des pratiques de chaque e´tablissement : les re´sultats de notre travail ne sont donc applicables qu’a` notre structure ou a` des e´tablissements avec strate´gie de prise en charge comparables.
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ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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