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Echoreiche Milzprozesse - Häufigkeit und Differentialdiagnose N. Börner*, W. Blank . J . B önhof. K. Frank. E. Fröhlich. G. Gerken, P. Herzog , H. Weiss

Echoge nie Lesions of t he Spleen Freq ue ncy an d DifferentialD iag nosis ln o rder to estima te th e incid end e and clini ca l relevan ce of echogen ie fo callesio ns in the sp lee n, 121 372 ult ra so und investigat ion s fro m se ven labo ratories we re eva luate d . N inety-two ca ses with echogenie lesio ns in th c sp leen were reviewed (ineidence : 3.2 to 14.2 of 10,000 pat ients). D ifferenti al d iagno sis includ ed neoplastic tu mo rs ( 17.4 %; five metastases, three lym p ho mas, sev e n hem angiom as, o ne lympha ngiom ato sis), vasc ula r d isorders (17.4 %: b leedi ng, in farct) a nd infl amm atory fo ca l lesions (8. 7 %: ab scess, cal cificatio ns ]. Follow-up stud ies sho wed no change in size a nd pattern in a furth er 17.4 % o f th e lesio ns, ind icat ing benig n d iso rders. Thirty p ati ents suffered fro m a mal ignan t cc nd itio n with sp len ie meta stasis o r lymphomas in eight cases. In a fu rth er five p atien ts, it wa s p ossib le to co nfi rm ec hog en ie hemangiomas. Th er e a re no speci fic ec ho gra ph ie pa tte rns wh ich differ ent iate heman gio mas fro m mal ignant tum o rs.

Z usammenfassung Anh and eine r Frag ebogen umfrag e an 7 Ultrascha llze ntren wurden Hä ufigkeit u nd klinisc he Bed eu tung vo n echo reichen M ilzläsio nen a usge werte t. Bei 12 1372 konsekutiven Ultrasc hall unt ersuch ungen d es Abdo mens fa nd en sich bei 92 Pat ienten ec ho reich e u msch riebene Mi lzver änd eru ngen (3, 2 - 14,2 pro 10000 Untersu ch u ngen).l n 16 Fä llen ( 17,4 %) wurden Neo p las ien ge siche rt ( 1,3 pro 10 000 Un te rsuchu nge n), da von 5 M etastasen , 3 Lymphom e u nd 8 gutartige T u moren (7 x H ämangio me, I x Lympha ng io me ). Bei weite re n 17,4 % der Läsio nen erfolgte kei ne D iagnose, Verla ufsb eoba chtu ngen zeigten jedoch eine n konsta nten Befu nd . D ie Häufi gkeit vas ku lärer Pro zesse ( Blutu ng, In fa rkt) und frischer bzw . a lter entzünd lic he r Verä nde run ge n lag bei 17,4 % bzw, 8,7 %. 38 % d er Befu nd e wur de n nich t weiter abgek lärt. Hä man giome sin d d ie h ä ufigsten benignen ec ho reichen Milztumoren. 5 d er 7 H äman gio me fa nden sich bei Patienten mit ma lignen Erkranku ngen .

Key words

Schl üsse lwörte r

Fo ca l sp len ie lesio ns - Differentia l Diagnos is

Fo ka le M ilzp ro zesse gnos e

Einleitung U msch riebe n e Mi lzprozesse sind selten. Bostik: fa nd in eine r Un te rsuch un g be i 11 707 A uto psien nur 6 gu ta rtige und 4 ma lig ne p rimä re M ilzt um oren (2 ). Z u d en hä u figsten gut artige n pri mä ren M ilzt um o ren zäh len das Hä mangiom und kavern öse Lym p han giom e (2). Tu mo rmetasta sen we rd en in d er Milz autoptisch in etwa 7 % a ller me ta sta sierenden Ka rzinom e entdeckt ( I) . Z u r So nom orphologie gutartiger M ilztu m oren be stehen a ufgru nd d er niedrigen Inzid enz led iglich kas u istische Mitteilu ngen in d er Ult rasc ha ll-Literat ur ( 10, 13, 7, 17). Ähn lic h d em Ersche in ungsb ild in d er Leb er so lle n M ilzhäm an giom e ein überw iegend stärker echogen es St ruk turm uster im Ver gleich zum um gebend en M ilzp aren chy m au fwe ise n.

Ult rascha ll in Med. 11(1990) 11 2-11 8 © G eorg Th ieme Verlag Stuttg a rt . New York

D iffer en tia ld ia -

Ziel d er vo rliegenden Untersuc h ung ist es, d ie H äufigkeit echoreiche r Mi lzläsio nen u nd ih re di ffer en tia ld ia gnostische Bedeutu ng in eine m intern istisch en Kra n ke ngut zu überp rü fen, wobei de r Sch werpun kt in der Erfassu ng echoreiche r T u moren liegt. Aufgrund d er nied rigen Inzidenz u msch riebener M ilzp rozesse we rde n d ie Ergebn isse mehrerer Kl in iken mit ho her Untersuch ungsfrequenz zu sammen gefa ßt. In d iese m Rahmen sei d en o . g. Ko autoren für ih re a ktive M itwirkung a n d er vo rliegende n U nte rsuc hu ng ged a nkt (Ta b. 1).

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*11. Medizin ische Un iversitätsk linik Mainz (Pro f. Dr. J. Meyer)

Echoreiche Milzprozesse- Häufigkeit und Differentialdiagn ose

Ultraschall ;" Med.l l (1990)

113

Dr. W. Blank Dr.J Bonhot Dr.N Bömer Dr.K, Frank Dr. E. Fröhlich Dr.G. Gerken Dr. P. Herzog PDDr.H. Weiss

Med izinische Klinik, Kreiskrankenhaus Reutlingen(Prof. Dr. B, Braun) Dtsch.Klinik f.Diagnostik,Wiesbaden 11. Medizinische Uruversüätskhruk Mai nz (Prot.Dr. J. Meyer) Institut f.KlinischeStrahlenkundederUniversitätMainz (pro!. Dr.M. Thelen) Med izinische Klinik I,Städt. Krankenanstalten Ludwigsburg (Prof.Dr.Frühmorgen) I. MedizinischeUniversitälsklinik Mainz (Prof. Dr. Dr. K.-H. MeyerzumBüschenfelde) Medizinische Klinik. SI. Markus Krankenhaus Frankfurt! Main (Prof,Dr.Holtermüüer) Innere Abll. Manenkrankenhaus Ludwiosnaten(PDDr. H. wesst

Materia l und Methoden 6 intemi stische Kliniken und 1 Abteilung für rad iologische Diagnostik haben sich an der Untersuchung bete iligt. Anha nd eines Fragebogens wurden die ko nseku tiven Ultrascha llunt ersuchu ngen der letzten Jahre a usgewertet. Im einzelne n wurden folgend e Parameter erfragt : I. Häufi gkeit echoreicher Milzläsionen im Vergleich zur Ge sa mtuntersuchungsfrequenz. 2. Sol itä res oder multiples Auft reten. 3. So no morphologische Beschreibung der Prozesse anhan d d er Parameter ..G leichmä ßigkeit der Echote xtur" (homog en - inh omogen) und .Abgrenzbarkeit' ' zur umgebenden Milz (glatt - unscha rf - " Halo"). 4 . Klassifizierun g der G ru ndkran kheit in ..benigne - malign e" . Hämatologische Erkra nku ngen wurden gesondert gekennzeichnet. 5. Häufi gkeit und Beitrag weiterführender Unte rsuc hungen zur Diagnosesicheru ng (CT - Angiograp hie - MRFeinnade lpu nktio n - Operation).

Abb.1 EchoreicheMilzmetastasen bei Ovarialkarzinom. Glatt begrenzter großer Tumor mit gleichmäßigerEchotextur.

Ergebnisse Häufigk eit umschriebener Milzprozesse Ausgewertet wurden 121 372 Ultraschalluntersuchu ngen . Insgesam t wurde n 22 Untersuc hungsjahrgä nge mit durc hschnittlich 5500 Patientenuntersuchunge n pro Klinik und Ja hr erfaßt (3800 - 9 100). 92 Pati enten mit echoreichen Milzläsionen wur de n gefunden . Das entspricht einer Häufi gkeit von 0.0 76 % od er 7,6 Fälle pro 10 000 Untersuchungen. Die Inzidenz echo reicher Milzläsion en schwa nkt in den verschiedenen Kliniken zwischen 0,032 und 0, 142 %. Das D urch schn ittsalter der Patienten betru g 6 1,5 + / 14,8 Jahre. 30 Pati enten (32,6 %) litten an einer malignen Erkran kun g, wobei in 16 Fällen (17,4 %) eine h ämatologische Systemerkrank ung bekannt wa r. Bei 8 Patienten (8,9 %) besta nd ein Herzvitium .

Abb.2 Solenomeqaüe mit gleichmäßig echoreichen Tumoren bei Leberzirrhose mit portaler Hypertension. Der große Tumor grenzt sichdurch einen schmalen pentokaren Saum ab. Milzhämangiome.

Differentialdiagn osen echo reicher Milzprozesse

Bei 57 Pat ienten (62 %) kon nte du rch ergänzende Diagnostik, Verlaufbeob achtung od er an hand anamn estischer Angabe n eine nosologische Zuord nung des Milzpro zesses getroffen werden. In 35 Fällen (38 %) erfolgte keine Diagnosesicherun g. Gesicherte maligne Milzraumforderun gen fanden sich bei 8 Patienten (8,7 %). in 5 Fällen metastatische Absiedelungen bei bekannt en Malignom en (Hypernep hrom , Melanom , Magen-Ca, Ovarial-Ca, Härnangioperizytom) und 3 um schriebene, echoreiche Milzinfiltrat e bei Morbus Hodgkin (Abb . I).

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Tab. 1 Teilnehmeran der Umfrage Echorec he Müzprozesse"

Ultraschall in Med. JJ ( J990)

N. Börner etaf.

Tab.2 EchoreicheMilzprozesse Pat :n = 92 Inzidenz:0,076 Grunderkrankungen

Diagnose

I Metastase Lymphom I

Malignom Hämatologie Herz Sonstiges

5 3

benigne

TU 2 3

3 8

8

8,7%

8.7 %

Infarkt Blutung

3 5 8 16 17,4%

Gutartige Tumoren wurden bei ebenfalls 8 Patienten (8,7 %) gesichert (7 x Hämangiome, I x kavernöses Lympha ngiom) (Abb. 2,3,5). Bei 16 Patiente n ( 17,4 %) wa r a ufgrund der

Anamnese, Verlaufbeobachtung oder ergänzender Dia-

Abszeß Infekte

unklar Verlauf konstant

9

3 3 10

24

16 8 54

9

16

35

92

9.8%

17,4%

38%

unklar Diagnosesicherunc

o

7 4

N

14

15.2 % 17.4% 8.7 % 58.7 %

Tab. 3 Ergänzende Diagnostik bei echoreichen Milzprozessen (n = 92) 1. Computertomographie 2. Anglographie 3. MAI Szmtcrapt ue 4. Feinnadelpunktion 5. Operation

-n = 30-31.5% -n = 3- 3.2% - n = 2- 2.2% - n = 5- 5,4% -n =

6- 6.5%

g nostik ein Milzinfa rkt bzw , eine Parenchymblutu ng anzuneh men .ln weite ren 16 Fä llen ( 17,4 %) kon nte eine endg ültige Diagnose nicht gestel lt werde n. Verlaufsbeobachtunge n m it Ube rp rüfung de r Läsion a uf Befu nd kon stan z lassen eine n ben ignen Proz eß jedoch als wa hrschei nlich gel-

ten (Abb, 6). Bei 6 Patie nten (6,5 %) fanden sich verkalkte Läsio ne n bei a nam nestisch bekan nten Infekten (4 x T BC) oder Sp eicherkrankhe ilen (Hämochromatose, Amyloid ose). I Tum or wurde histo logisc h a ls Histiozytose im Rahm en einer Spei ch erkrankhe it vo m Typ Niemarin-Pick

ide ntifiziert (Abb. 7,8). In 2 Fä llen (2,2 %) wurde durch die sonographisch geführte Feinna de lpun kt ion ein Milzab szeß gesi che rt.

Bef unde in Abhängigkeit \'On der Grunderkrankung ( Tab. 2) 14 Patienten ( 15,2 %) mit echoreichen Milzläsio nen litten a n eine r ma lignen nicht -bärnatol ogischen Erk ra nkung. In 5 Fä llen (35 ,7 %) wurde n Milzmetastasen

gesichert. In 7 Fällen (50 %) erfolgte wegen fehlender therap euti sch er Kon se qu enz kein e Ab kläru ng. Bei 2 Pat ienten mit hyp ern ephroiden Nierenkarzino me n erw iesen sich die Milztumoren als Häm angiom e (h isto logisch verifiziert). Systemerkran ku ngen Hämatologisch e wur den in 16 Fä llen ( 17,4 %) a ls G runderkrankung angegeben. 3mal ( 18,7 %) wurde histologisch ein knoti ger Milzb efall im Rahmen eines M. Hodgk in bestätigt. Häm an giom e fanden sich in weiteren 3 Fä llen ( 18,7 %) bei Pat ienten mit Plasmozytom , granulozytärer Leukose und C M L (Ab b. 3, 5). 4 Tumoren (2 5 %) wurde n nicht weiter diagnostisch abgek lärt. Bei 3 Pati enten fan d sich ein vas kulärer Prozeß

(Blutung, Infarkt) und in 3 Fällen blieb d ie Diagnose letztl ich un klar . Befundk o nstan z bei so nogra phischen Verlaufsbeobacht unge n machen jedoch eine benigne Läsio n wa hrschein lich.

5ma l ein Infa rkt bzw. eine Blutung a ls Ursache a ngegeben wurde . Bei 3 Patient en wa ren d ie Ver änd eru ngen bei Ko ntroll en in der Größe und Morphologie ko nsta nt. Bei de n restlichen 54 Patienten mit ver schiede nen nicht-ma lignen G run de rkra nk ungen (58 ,7 %) wurde n di e Milzverän deru ngen in 24 Fä llen (44,5 %) nich t weiter abge klärt. Histologisch gesichert wurden 2ma l Häm an giom e und in I Fa ll kavernöse Lymp han giom e

(5,5 %). 10 Befunde ( 18,5 %) waren bei Verlaufkontrollen 8 Pati enten mit Herzvitien (8,7 %) wiese n umschriebene ccho reich e Mi lzveränderungen a uf, wobe i

kon stant. In 8 Fällen (14 ,8 %) lagen vasku läre Prozesse (Blut ung / Infarkt) vo r. Abszesse, po stinfektiöse Verk al-

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Echoreiche Mil zprozesse- H äufigk eit und Diff erentialdiagnose

Ultraschall ;" Med . /l (1990)

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kungen und umschriebene Läsionen bei Speicherkrankbeiten bestand en bei 16,7% (n = 9) der Patienten dieser G ruppe (Abb. 7,8). Sonomorpho fogie echoreicher Milzlosionen

Bei 7 1 Patienten konnten Angaben zur Häufigkeit und Morpho logie der Milzläsionen ausgewertet werde n. Solitä re Veränderungen fanden sich bei 63.4 % (n - 45) der Unters uchten. In 26 Fällen (36,6 %) wurden multip le, bis zu 7 abgrenzbare Läsionen beschrieben. Die Größe von 98 auswertbaren umschriebenen Prozessen variiert zwischen 0,5 und 14 cm, Mehr als die Hälfte (n = 54, 55, I %) hatte einen Durchmesser von unter 2 cm. Nur bei 12 Veränderungen (12,3 %) maß der größte Diameter meh r als 5 cm. In etwa einem Drittel der Fälle (32,6 %) wurde eine Größe von 2- 5 cm angegeben.

•

Abb.4 Histologischer Schnitt desTumors ausAbb. 3{Milzhämangiom).

Das Echo muster wurde bei 67 Läsionen (68.4 %) als stärker echogen mit gleichmäßiger Reflexverteilung (ho mogen) beschrieben. Bei 32 Prozessen war das Echomuster inhomogen mit komp lexer, aber überwiegend stärker echogener Textur. Hämangiom e fande n sich bei 4 Patienten als solitäre Milztumoren, 3mal wurden multiple bis zu 5 Hämangiome beschrieben. Bei 3 Patienten bestanden sog. ..Gia nt-hemangiomas" mit einem Durchmesser von über 5 cm. Die Mehrzahl der Tumoren (77 %)hatte jedoch einen Durchmesser von unter 5 cm, 4 lediglich 1- 2 cm. Das Echom uster kleinerer Hämangiome war überwiegend homogen, mit zunehmende r Größe fand sich eine ungleichmäßige Textur. In eine m Fall waren Verkalkungen nachweisba r. Die Hämangiome waren überwiegend gut vom Milzparenchym abgrenzbar (Abb. 4, 5), in 6 eigenen Fällen fand sich ein schmaler echoarmer perifokaler Randsaum (" Ha lo") (Abb. 2, 5).

Abb. 5 Multiple echoreiche Milztumoren mit schmalemHalo bei einem Patientenmn granu lozylärer Leukose.Milzhämangiome (Ot ouküonsciagnose)

Die k a vernösen Ly mpha ngiome (Operationsd iagnose) wurde n als komplex strukt urierte Läsionen mit echo reichen. schwächer echogenen und z. T. zystisehen Anteilen beschrieben. Zu den Mil zm etastasen liegen keine ausreichend verwertba ren Daten hinsichtlich der Echomorphologie vor (Abb. I). Ergänzende Diagn ostik ( Tab . 3)

In der weiterführenden Diagnostik wurde die Computertomographie am häufigsten veranlaßt (n = 30, 3 1,5 %). Nur bei 19 Patienten (63,3 %) konnten die Milzbefund e computertomograp hisch bestätigt werden. In 11Fällen (4ma l Veränderungen zwischen 2 und 5 cm. 7mal unter 2 cm) wurde die Läsion im CT nicht gesehen. Daraus errec hne t sich hinsichtlich dem Nachweis eines umschriebenen, sonographisch echoreichen Milzherdes für das CT eine Sensitivität von 63,3%. Bei de n 19 Patienten mit positivem CT-Befund war die Interpretation verglichen mit der abschließenden Diagnose in 9 Fällen richtig (47.4 %). Dabei handelte

Abb.6 Multiple echoreiche Milzläsionen beieiner junqen Patientinmit Morbus Crohn.DieLäsionen zeigten bei2]ähriger Verlaufskontrolle keine Änderung derGröße und Morphologie.

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( Tab. 3)

U1rraschallin Med .lJ(l990)

N. Börneret al.

es sich in 3 Fä llen um Metastasen bzw. Lymph om e, einma l um ein Häm angiom und be i 5 Patienten um vaskuläre ode r entzünd liche Veränd erungen. In weiteren 9 Fä llen wurde der um schrieb ene Milzbefund zwar erka nn t, ko nnte a llerd ings nicht weiter einge o rdnet we rde n. Bei 1 Patient en mit 5 histologisch bestäti gten Mi lzhä ma ngiom en zwisc he n 2

und 3 cm Durchmesser wurde n d ie Tumoren im CT als Lymph om e fehlinterp reti ert. Eine 2 cm große Milzmetastas e so wie 1 Lym ph o min filtrat kam en im CT nicht zur Da rstellung. Bei 5 Pat ienten (5,4 %) wurde zur Diagnose-

sicherung eine sonographisch geführte Feinnadelpunktion d urch geführt, di e in 2 Fä llen eine n Abszeß und 2 Häm an gio me bes tät igten . Bei eine r Punktio n wa r da s Material diagno stisch nich t verwertbar. Die Angiographie wu rde bei 3 Pat ienten (3. 3 %) eingesetzt. Zwe ima l wurde ein Hä ma ngiom erka nnt un d in einem Fall mit Histiozytose ein Tumo r ausgesc hlossen (Ab b. 8).

,

....

-

Abb. 7 Teils glalt begrenzte, teils konfluierend erscheinende echoreiche Formationen in einervergrößerten Milz.Histiozytose Xbei Nemann-Pickscner Erkrankung (Operations-D iagnose).

6 Pati enten wurde n o periert . Bei 3 weiteren erfo lgte d ie Diagnose d es Milzbefu nd es au to ptisc h. Magnetresonanz (M R) und Szintigraphie wurde led iglich bei jeweils einem Patien ten eingesetzt, o hne da ß diese Meth od en einen Beitrag zu r Befu ndk läru ng leisten konnt en. Disk ussion Die Ultrascha lluntersuc hung der Milz d ien t in erste r Linie der Bestimmu ng der Orga ngr öße. der Siche ru ng und Verla ufsbe urtei lung einer Splenomega iie. U msc hriebene Proze sse we rde n im Vergleich zu an de ren Organen wie der Leb er oder der Nieren ehe r selten beobac htet. Die Häufi gkeit primär er und sekundärer Milzneop la sien wird in a utoptisc he n Studie n unt er I %angegeben (2). Wie in anderen parenchymatösen Orga nen feh le n bei um schri eb enen Milzprozessen gewebespez ifische Echotex turmerkmale . die eine einde utige C ha rakterisieru ng zuließen. In di e Differ ent ialdi agno se fo ka ler Milzläsio nen sind nebe n den Ne ubild unge n vo r a llem vaskuläre Ver ä nd erungen (Infa rkt e) und infektiöse sowie postinfe ktiö se Z ustände einzubeziehe n. Z iel der vo rliege nde n Befragu ng versc hiede ne r Ultra scha llzentren wa r es. die Häufigkeit und Bedeutung so nogra phisch ..ec ho reic her" Milzpr ozesse und hi er insbeson dere Tu moren zu erfa sse n. Bei einer Gesa mtza hl vo n übe r 120 000 kon sek utiven Ultra schallunte rsuchunge n wurde die Inziden z ec ho reicher Milzp rozesse mit 3,2 bis 14,2 a uf 10 000 Unte rsuc hungen angegeben , wo bei ledigl ich bei 8 der 92 Patiente n (8,7 %) ma ligne Verä nd er ungen gesichert wurd en . Primär maligne Milztu mo ren mit sonogra phisch ec horeichem Ersche inungsbi ld wurde n in d ieser Serie nic ht besch rieben . Dagegen fanden sich bei 8 Pati enten guta rtige primär e Milzneo pla sien . In 7 Fällen wurden H ä man gio me gesic he rt und bei einer Patientin kavern öse

,, Abb. 8 AngiographischesBild zuAbb. 7. MittelsAngiographiekonnte ein Tumor ausgeschlossen werden.

Lym phan giom e. Bei we iteren 16 Patie nten ( 17,4 % de r Läsio nen ) war eine Dign ität sklärung durch ergä nzende Diagnostik nicht mög lich, sonographische Verlaufsbeo bac ht ungen mit Prüfun g a uf G rößenkonsta nz lassen je doch eine benigne Verän derung als wa hrschei nlich gelten. 24 Befu nd e (26 %) wurde n als vaskulä re Prozesse. entzü nd liche bzw. postentzü ndliche Veränderu ngen oder Läsio nen im Rahm en von Speicherkr ankh eiten eingestuft. Bei mehr als eine m Dritt el (38 %) der Pat ienten erfo lgte mangels therap eut ischer Ko nsequenz keine D iagnosesicheru ng. Häufi g handelte es sich um kleine Befunde, die im Rahmen der abdominell en Rout ined iag nostik als Z ufa llsbe funde er kann t wurde n. Aber auch bei beka nntem Tumo rleid en (30 Patien ten) wurden die Prozesse in I I Fä llen (37 %) nicht näher abge klärt.

Hdmatologische Erkrankungen und Metastasen Sekundä rer Lymphombefall ist die häufigste Tu morm anifestati on in der Milz. Nod uläre Lym ph ome

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11 6

imponie ren sonographisch überwiegend als echoarm e Strukturdefekte im Pare nchym der normal großen oder vergrößerten f\.1 i1z ( 17. 5, 18). Echoreiche Lymphominliltrate fanden sich in un serer Unters uchung bei 3 Patienten und ausschließlich bei M. Hodgkin. In der Meh rzahl der Pati enten mit hämatologi schen Systemerkrankungen waren nicht-maligne Veränderungen Ursache de r umschrie benen l\1ilzläsio ne n. In 3 Fällen wurden Hä ma ngiome gesichert und zwar bei Patienten mit Plasmozytom, C M L und gran ulozytä rer Leu kose. Milzmetastasen werde n autopti sch bei etwa 7 %a ller metastasierend en Karzinomen entdec kt ( I) . Es überwiegen die echoa rmen For men (5). Vereinzelt werde n a ller dings echoreiche Metastasen bei Ovaria l-CA. Leb erund Lun genk a rzinom ge fu nde n (9, 17). Bei 14 Patienten m it be kan nten Malignomen wurden die Milzbefu nde nur be i de r Hä lfte weiter abgek lärt . In 5 Fällen wurden echo reiche Metastasen gesichert (O vari al-CA, l\1agen-CA , Hypernephrom , Häma ngioperizytom, maligne s Melan om! !). Bei 2 weite ren Patie nten mit hypernephroiden Niere nka rzino men ernriesen sich di e ech oreichen Milzherde als Hämangio me . Nur 7 (23,3 %) der echoreichen Läsionen e rwiese n sich bei Pati enten mit bekan nten malignen Erkrankungen letztlich a ls neoplastisch e Absiedelungen. 5 Tum oren ( 16,7 %) wurden als Häma ngiome identifi ziert. Sp ezifische ak ustische Merkmale, die eine Unterscheid ung zwische n Metastasen und benignen Tumoren zuließe n, lasse n sich au s den vo rliegenden Daten nic ht ext rahieren, so da ß in de r Regel zur Differenzierung weite rgehen de Diagnostik notwe nd ig ist.

Primäre Milztumoren Maligne primäre Milztum oren mit übe rwiegend echoreichem Ersc heinu ngsbild wurden in diese r Serie nicht beschrieben. Zu de n benignen Milztumoren zäh len Hä man giome, Lymphangiome und die Harmatome. Die Inzidenz von Mil zhäm angi omen wird in auto ptisehe n Unte rsuchungen mit 0,3 - 14 %angegeben (7. 4). Die se hr viel geringere Entdeckungsrate mit bildgebenden Verfa hre n ist wa hrscheinlich durch die geringe Größe der überw iegenden Mehrzahl der Tumoren bedingt. Mögliche rweise entgehen auch kleine ka pilläre Häma ngiome durch ä hnliche aku stisch e Eigenschaften wie di e der umge benden Milzdem sonogra phischen Nachweis. In de r überwiegenden Mehrzahl bleiben die Milzh äman giom e lebensla ng asym pto matisc h. In Einzelfä llen wu rde n Spontanrunturen ode r Ge rin nu ngsstö runge n, An ämi e und Th rombozyto pe nie beschrie be n ( Kasabac h-Me rritt-Syndrom) (11, 16). Da s sonogra phische Bild repräsentiert die ve rschied enen pat ho logisch-a na to mischen Ma nifestetionsfonnen und ist unspezifisc h ( 13). Ent sprechend de r klin ischen Frage stellu ng ware n alle Häm a ngiome der vorliegend en Stud ie durch ein überwiegend echoreiches Strukturmuster gekennzeichnet Kleine solide Hä ma ngiome weisen in der Regel eine gleichmäßig echorei che Textur a uf. Mit zunehmender Grö ße dominiert ein mehr inhom ogenes . komplexes Strukturmuster . z. T. mit zystisch en Area len ode r Verkalkungen (3. 13).

Ultra,challin Med. JJ (/ 990) Im Gegensatz zu Leberhä ma ngiomen war eine ..parad oxe" di stale Schallverstärkung bei den Hämangiomen der Milz nicht zu beobachten. Bei ein igen Milzhäm an giom en fanden wir ein en schma len halonierten Randsaum (..Target -Pattern " ) (Abb, 2, 5). Der echoa rme perifokale Ring (..Halo" ) gilt in der Regel als ch arakteristisches, wenn a uch nicht a ls spezifisches Zeichen für ma lignes Tumorwachstum in der Leber und Milz( 8, 11. 14, 15). In der Leber wird die ser Ring d urch Kom pression vo n pe ritumoralem Gewebe hervorgeru fen (8). Das histo pa tho logische Korrelat de s ..Halo" bei Milzhämangio men ist noch nicht geklä rt. Jedenfalls sollte dieser Befu nd nich t zur Feh linte rpretation eines echoreiche n Milztumors Anla ß gebe n. Die ka vernöse n Lympha ngiom e de r Milz wur den als kom ple x struktu rierte T umoren mit z. T. zystischen Areale n beschrieben. Das Bild en tspricht den aus der Literatu r bekan nten Verän derun gen ( 11, 6).

Ergänzende Diagnostik Die Computertomographie wird al s ergä nzende Unters uchungs methode am häufi gsten zu r differentialdi agnostisch en Abk lärung fokaler Milzprozesse eingesetzt. Bei jedem dritten Patienten (n = 30, 31,5 %) unserer Serie wu rde ein e CT- Untersuchung durchgeführt, wobei über die Un tersuchu ngstech nik nicht in a llen Fällen Angabe n gema cht wurd en. Die Auswertu ng bez ieht sich auf d ie schriftliche Befunddok ument ation. Nu r 63.3 % der sonogra phisc h nach weisba ren Milzläsionen ware n im CT nach vollziehbar. Die Interpr etat ion der Befund e ge lang nu r in der Hälft e der Pat ienten richtig. Das Nativbild a llein gibt in der Regel keine differenti ald iagnostisch verwe rtba re n Infonnationen. Häm an giom e zeigen korrespo ndiere nd zu de n sone gra phischen Befund en ein uneinh eitliches Mu ster (10, 13). Nac h Kon trastmittelgabe soll es ä hnlic h wie bei den Lebe rhä mangiome n zur charakteristischen KM Verteilung mit Dichteangleichung zur um gebenden Milz kommen ( 10). Bei eine m Patienten wurde der sonogra phisehe Häma ngiomverdacht a ufgru nd der ch arak teri stischen KM -Kin etik bestätigt. In der Meh rzah l der Tumoren waren im CFledig lich fo kale Läsionen sichtba r. In einem Fall wurden 5 sonog ra phisch gut abgrenzba re Häm angi om e bis 3 cm Durchm esser als Lymphom infiltr ate fehlinterpre tiert (Abb.5). Trotz der gena nnten Einsch ränku nge n scheint d ie Aussagekraft der CT-Untersuchun g zum Nachweis und zur Differenzierung echoreiche r Milzprozesse nicht sehr hoc h einge schätzt zu werden ( 13). In nur 30 % bezogen auf d ie Gesa mtzahl der Unte rsuch unge n konnte da s CT einen defin itiven Beitra g zur Klärung der Läsion en leisten. Eine Angiographie wurd e nur bei 3 der 95 Patienten mit echoreichen Milzbefunden veranlaßt, wobei 2mal Hämangiome erk annt und ein Tumor richtig au sgeschlossen wurd en (Abb. 8). Milzhäman giome können a ngiographisch sowohl hype r- als a uch hypovaskul ari siert in Erscheinu ng treten . In Einzelfällen wurden patholog isch e Tumorge fä ße beschri eben. so da ß a uc h di e angiog ra phisehe Diagn ose nicht imm er eindeutig ist ( 13).

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Echoreiche Mitzprozesse -sH üufi gkeit und Differentialdiagnose

Ultraschall ;" Med. J J (1990)

Magn etreson an ztom ographi e und d ie Szintigraphie kam en in der vorliege nde n Se rie jeweils nur einmal zum Einsatz, so da ß diese Meth od en hier nicht gewe rtet werde n kön nen.

Die sonographisch geführte Feinn adelpunk/ ion wurde bei 5 Patienten ohne Kompl ikation en du rch geführt und dab ei 2 Abszesse und zwei Häm an giom e verifiziert. In eine m Fa ll war das Punktionsmaterial nicht a ussagekräft ig. Zusa mme nfassend lä ßt sich festh alten : I. Echo reiche Milzläsion en sind insgesamt selten. 2. Häufig werden d ie Verä nd eru ngen mang els therap eut ischer Kon sequ enz nicht weiter abge klärt. 3. Der Ant eil gesicherter ma ligne r Prozesse mit echo reiehe rn Ersche inungsbild beträgt in der vorliegende n Serie weniger a ls 10% der Läsionen. Es ha nd elt sich ausschließlic h um Me tas tase n und Lymphomin filtrate. Primär e maligne echo reiche Milztu moren wurden bei über 120000 Unte rsuc hunge n nicht beobacht et. Bei bek annt em Tumorleid en ware n di e um schri ebenen Milzbefund e nur bei je dem 4. (23,3 %) Patient en mal igner Natur. In die Differen tialdiagn ose metastasensusp ekter echoreiche r Milztumore n müsse n vor a llem di e Häm an giom e einbezogen werd en . 4. In gleic he r Häufi gkeit wie ma ligne Läsionen wurde n beni gne pri märe Milztumoren beob acht et. 5 der 7 Hämangio me fan de n sich bei Patient en mit bekannten Karzinomen bzw. häm atologisch en Erkran kunge n. C harakte ristische sonogra phische Unterscheid ungskriterien zu Metastas en scheinen nicht zu ex istiere n. G elegentlich find et sich bei Mil zhäm an giom en ein schmaler .. Halo" . 5. Die in der weiteren Abk lärung a m häufi gsten vera nlaßte Unte rsuc hu ng. d ie Computerto mog ra phie, scheint nach den vo rliege nden Ergebnissen nur eine n relativ geringen Beitrag zur konklusiven Klärung echoreiche r Milztum oren leisten zu können. In indi ziert en Fä llen wird di e Diagno se durch Biop sie bzw. La pa roto mie geklärt werde n müssen.

N. Biimer et al.

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