Med Clin (Barc). 2014;143(11):492–494
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Editorial
E´bola ad portas Ebola ad portas Antoni Trilla Centro de Investigacio´n en Salud Internacional de Barcelona (CRESIB), Hospital Clı´nic, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
˜ o 211 aC, el eje´rcito cartagine´s de Anı´bal acampo´ en el En el an rı´o Anio, a 5 km de las murallas de Roma. El imperio romano sintio´ la amenaza africana realmente pro´xima por primera vez en su historia. La situacio´n causo´ gran pa´nico entre la poblacio´n y dio origen a la expresio´n Anı´bal ad portas: Anı´bal (el peligro) esta´ a las puertas de la ciudad. ˜ o 2014, una nueva epidemia de enfermedad por el virus Este an E´bola (Ebola virus disease, EVD) en A´frica Occidental, iniciada probablemente en Guinea Conakry a finales de 2013 se extendio´ ra´pidamente a Liberia y Sierra Leona1. Meses despue´s, esta es la peor epidemia de EVD jama´s registrada, tanto en nu´mero de casos (ma´s de 6.000 a finales de septiembre de 2014) como en nu´mero de fallecidos (ma´s de 3.000 en la misma fecha)2,3, datos oficiales que estiman a la baja la magnitud real de la epidemia, que probablemente hay que multiplicar por un factor de 2,54. La descripcio´n clı´nica de los casos puede revisarse en un reciente y excelente artı´culo5. La cepa del virus (EBOV) es similar a la que ha causado otras epidemias, el periodo de incubacio´n (de 2 a 21 d) se situ´a en unos 9 d de media, su mecanismo de transmisio´n es el mismo (contacto directo con sangre y lı´quidos biolo´gicos o fluidos orga´nicos de pacientes sintoma´ticos, ba´sicamente en las fases finales de la enfermedad), su ı´ndice reproductor ba´sico (R0) se situ´a ˜ alar que las hemorragias entre 1 y 2, la clı´nica es similar (cabe sen solo se presentan en un 18% de los casos) y la duracio´n de la enfermedad (5-7 d) tambie´n lo es. La case fatality ratio (tasa de letalidad) actual se estima en un 50%, pero si se tienen en cuenta una serie de limitaciones metodolo´gicas, esta tasa de letalidad se situ´a probablemente alrededor del 70%, similar a la de brotes anteriores. La situacio´n en A´frica Occidental se deterioro´ hasta tal punto que la OMS emitio´, el dı´a 8 de agosto de 2014, una declaracio´n oficial de Emergencia de Salud Pu´blica de Intere´s Internacional. Dejando a un lado los casos registrados en Nigeria y Senegal, que tienen un origen concreto a partir de casos importados y suponen una situacio´n epidemiolo´gica distinta, con cadenas de transmisio´n, probablemente ya extinguidas y controladas, la epidemia esta´ afectando 3 paı´ses de A´frica Occidental cuya infraestructura sanitaria es muy deficitaria. Segu´n datos de 2014, en el ı´ndice de desarrollo humano (IDH) de la ONU (que valora
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[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.001 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
renta per capita, esperanza de vida e ı´ndice de alfabetizacio´n), Liberia ocupa la posicio´n nu´mero 175 (IDH: 0,412), GuineaConakry la 179 (IDH: 0,392) y Sierra Leona la 183 (IDH: 0,374) de un total de 187 paı´ses del mundo. Para comparar, Noruega ocupa ˜ a la nu´mero 27 (IDH: la primera posicio´n (IDH: 0,944) y Espan 0,872). Segu´n datos de 2012, el gobierno de Guinea-Conakry ˜ o, el de Sierra Leona invirtio´ en sanidad 9 US$ por habitante y an ˜ a invirtio´ en 15,9 US$ y el de Liberia 19,5 US$. El gobierno de Espan ˜ a tiene 3,7 sanidad 2.065 US$ por habitante en 2012. Espan me´dicos por 1.000 habitantes; Guinea 0,1; Sierra Leona 0,02 y Liberia 0,01 me´dicos por 1.000 habitantes. Las infraestructuras y el personal sanitario disponibles en esta zona son muy deficitarios, difı´ciles de imaginar. De´cadas de guerra civil relativamente reciente solo empeoran esta situacio´n: la poblacio´n desconfı´a del gobierno y en ocasiones de los profesionales y organizaciones sanitarias extranjeras, a las que incluso puede llegar a rechazar o amenazar. Controlar una epidemia de EVD no es, en teorı´a, especialmente complicado: hay que identificar los casos (hecho que supone disponer de personal suficiente y de me´todos diagno´sticos ra´pidos), trasladarlos a los hospitales y centros sanitarios, hidratarlos adecuadamente, intentar que no se deteriore su estado general y tratar posibles infecciones secundarias, manteniendo una estricta adherencia a las normas de higiene para proteger al personal sanitario y evitar la transmisio´n del virus. Por otra parte, es necesario identificar todos los posibles contactos y seguirlos activamente durante los 21 d establecidos como periodo de incubacio´n de la EVD6. Los tratamientos experimentales y las vacunas son proyectos o ensayos en desarrollo, no realidades pra´cticas en el momento actual. Los sistemas sanitarios locales se han colapsado desde hace meses. La mortalidad por otras enfermedades (malaria, diarrea, infecciones respiratorias, accidentes de tra´fico) y la mortalidad perinatal aumentara´n notablemente en la zona: simplemente los pacientes no son atendidos por profesionales sanitarios o no reciben tratamiento alguno. Una buena educacio´n sanitaria poblacional (higiene ba´sica) y la modificacio´n (por lo menos temporal) de determinadas costumbres y ritos locales, especialmente funerarios, han sido elementos importantes en el control de las epidemias por EVD, han funcionado en el pasado y quiza´s au´n pueden funcionar en esta ocasio´n, si se proporcionan los recursos adecuados.
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El peso de la pra´ctica totalidad de la atencio´n me´dica lo han soportado sobre el terreno organizaciones no gubernamentales, especialmente Me´dicos Sin Fronteras, que se ha visto totalmente desbordada por la situacio´n. Simplemente no pueden hacer nada ma´s: son Me´dicos Sin Fronteras pero no Me´dicos Sin Lı´mites, como declaraba un responsable de esta organizacio´n7. La mortalidad entre los profesionales sanitarios en este brote supone el 11% de la ˜ adido que ayuda a explicar mortalidad global, un factor an parcialmente el descontrol de la situacio´n. La epidemia actual de EVD es un problema muy importante, limitado ahora a 3 paı´ses de A´frica Occidental. Idealmente deberı´a ser controlado primariamente por sus gobiernos y sistemas sanitarios locales. Sin embargo, es pu´blico y notorio que estos precisan ra´pida y urgentemente ayuda internacional (personal y material) para organizar esta respuesta masiva de forma eficaz. En las u´ltimas semanas, el gobierno de EE. UU. ha mostrado su compromiso en este sentido y parece que otros gobiernos de paı´ses de la UE (Reino Unido, Francia, Alemania), China y Cuba aportara´n ayuda (material y humana) inmediata a los paı´ses afectados. ˜ a no se incluye entre estos paı´ses (exceptuando un modesto Espan envı´o de material ba´sico). Las principales diferencias que hacen de esta epidemia de EVD una epidemia singular son su aparicio´n en A´frica Occidental, la alta movilidad de la poblacio´n en las zonas afectadas (fronteras terrestres muy porosas), ciertas costumbres locales que suponen un mayor riesgo de transmisio´n (como la ingesta de la denominada «bush meat» o carne de animales salvajes potencialmente contaminados por EBOV, o determinados ritos funerarios en los que el contacto directo con el fallecido es prolongado y pro´ximo) y su introduccio´n por primera vez en zonas urbanas densamente pobladas (los denominados «slums») de paı´ses con sistemas sanitarios disfuncionales e insuficientes, en los que la falta de ˜ adir confianza en las autoridades locales es notable. A esto cabe an la indiferencia internacional y el retraso en la respuesta (hasta la actualidad)8–11. A pesar de la alarma, esta epidemia por el virus E´bola no se convertira´ probablemente en una epidemia de gran extensio´n en A´frica Occidental. Las predicciones indican que quiza´s sera´n necesarios 6-9 m para controlarla y que el nu´mero de casos puede ˜ o4,5. Comparado con elevarse hasta los 20.000 antes de final de an otras enfermedades infecciosas ende´micas o epide´micas en A´frica (diarrea, sida, malaria, tuberculosis), y sin menospreciar su ˜ a escala». importancia, el virus E´bola es un «asesino a pequen La EVD no supone una amenaza real para la salud de la poblacio´n de la UE. Sin embargo, desde nuestra posicio´n privilegiada en Europa, la epidemia actual merece ma´s de una reflexio´n. En primer lugar, insistir en la globalizacio´n de las enfermedades infecciosas. Hay que estar atentos a la situacio´n epidemiolo´gica ˜ ar, recordar y tener siempre presente la pregunta mundial y ensen clave ante un viajero internacional con fiebre: de do´nde viene? Detectar a tiempo un posible caso de EVD importado y actuar en consecuencia es una obligacio´n de todos los sistemas sanitarios de la UE. En segundo lugar, es necesario disponer de centros de referencia, acreditados, que puedan ofrecer personal me´dico y de enfermerı´a entrenado e instalaciones adecuadas para atender a pacientes potenciales con este tipo de enfermedades importadas altamente transmisibles (Ebola, Lassa, Marburg, MERS, SARS y otras muchas, algunas conocidas y algunas desconocidas todavı´a hoy por nosotros). Probablemente un nu´mero muy reducido de centros altamente especializados y un buen sistema de alerta, comunicacio´n y transporte de casos en investigacio´n sea la combinacio´n ma´s eficiente para garantizar la calidad asistencial y la seguridad del personal sanitario, dada la baja probabilidad de presentacio´n de estas enfermedades en nuestro paı´s.
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En tercer lugar, hay que invertir decididamente para contribuir a que los paı´ses afectados o en riesgo en A´frica puedan desarrollar ˜ os) sus infraestructuras sanitarias y en un futuro a corto plazo (5 an consolidarlas, de modo que cualquier nueva epidemia (que siempre puede aparecer) sea ma´s fa´cil de controlar en origen y ası´ poder evitar que alcance una dimensio´n como la de la actual. Este hecho incluye principalmente la inversio´n necesaria en la formacio´n de personal sanitario local, pero tambie´n disponer de personal y equipos preparados, capaces de desplazarse de forma ra´pida a la zona epide´mica en caso necesario. La UE tiene esta asignatura pendiente. Los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. han movilizado ma´s de 70 personas sobre el terreno y ma´s de 750 en los propios EE. UU. para colaborar en el control del brote. La respuesta de la UE, como tal (y especialmente la del European Center for Disease Control), de momento, es mucho ma´s modesta: muy buenos informes te´cnicos aquı´, respuesta pra´ctica sobre el terreno inapreciable. El papel de la OMS en esta emergencia sanitaria, ya de por sı´ complicado y comprometido por su falta cro´nica de recursos, su excesiva burocracia y su lentitud habitual en la respuesta, debera´ analizarse una vez resuelta la epidemia. Margaret Chan, directora general de la OMS, manifiesta siempre pu´blicamente que la organizacio´n que dirige no esta´ para responder en primera lı´nea: la OMS es una agencia te´cnica. Sin embargo, lo que se necesita en momentos ası´ es liderazgo y capacidad real de coordinar y movilizar una respuesta ra´pida, masiva y logı´sticamente compleja. Lamentablemente, la OMS no puede (y a lo mejor tampoco quiere) ocupar este lugar, que mucha gente cree le corresponderı´a9. La epidemia ha planteado tambie´n cuestiones e´ticas de gran intere´s, como por ejemplo el uso de tratamientos experimentales en estas condiciones o la controversia derivada de la repatriacio´n ˜ a, la de pacientes infectados a sus paı´ses de origen12,13. En Espan repatriacio´n de 2 ciudadanos infectados supuso un esfuerzo logı´stico y unos costes considerables, la impresio´n de una cierta improvisacio´n en la toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias estatales, no exentas de condicionamientos polı´ticos, y la comprobacio´n de la profesionalidad de todos los que intervinieron en el transporte y atencio´n de ambos pacientes, que, desafortunadamente, fallecieron. Ambos son ejemplos de lo que resulta de la aplicacio´n de la denominada «regla de rescate», que implica valorar la limitacio´n de recursos sanitarios existente al adoptar un tratamiento de eficacia incierta (en este caso una decisio´n de repatriar) a un paciente concreto («vida identificable»), hecho que puede significar que otras personas («vida estadı´stica») puedan verse privadas de obtener cuidados o tratamientos necesarios14. Adema´s, en uno de los pacientes, se dio la ˜ adida del empleo de un tratamiento experimental circunstancia an (combinacio´n de anticuerpos monoclonales) objeto de controversia al respecto. Hay cientı´ficos que apoyan el uso de estos tratamientos en circunstancias excepcionales (como una epidemia) mientras que otros consideran que es necesario seguir siempre el largo camino que lleva a la demostracio´n o no de la eficacia y seguridad de un nuevo tratamiento en seres humanos antes de su posible empleo. Finalmente, comentar una realidad que ya vivimos durante la epidemia de gripe A(H1N1) en 2009-2010. La cobertura media´tica que generan estas situaciones epide´micas, tanto en medios cla´sicos como en las redes sociales, es un elemento importante a considerar que incluso condiciona la toma de decisiones. Las ima´genes del personal sanitario con equipos de alta proteccio´n individual, el despliegue de medios para efectuar un traslado en ambulancia o la evacuacio´n de todo un hospital son narrados y observados en directo, hecho que en ocasiones dificulta en gran medida poder luego dar una explicacio´n razonable del riesgo y del nivel de proteccio´n real necesarios. Es necesario que no se emitan mensajes contradictorios que u´nicamente confunden a los profesionales y a
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la poblacio´n general. Tampoco faltan los oportunistas habituales, ˜ a, abonados a la negacio´n tanto en A´frica Occidental como en Espan de la realidad (la enfermedad no existe), a las teorı´as de la conspiracio´n (el virus fue modificado gene´ticamente por las multinacionales farmace´uticas o por el gobierno de los EE. UU.), o que ofrecen (venden) remedios naturales infalibles para curar la enfermedad (extractos de plantas, barras de chocolate, ingesta de agua salada). Desafortunadamente, un de´ja` vu, que es mejor ignorar. Anı´bal se quedo´ a las puertas de Roma y opto´ por retirarse a ˜ os despue´s fue derrotado por Escipio´n en la batalla Apulia. Pocos an de Zama, hecho que puso fin a la segunda guerra pu´nica. Confiemos en que esta epidemia por virus E´bola acabe tambie´n lo antes posible. Nota: Con posterioridad a la entrega de este artı´culo se produjo el primer caso secundario de transmisio´n de EVD en personal sanitario en Madrid. Sirva esta nota para hacer llegar nuestro apoyo y solidaridad con la paciente y con todo el personal sanitario que la atiende. Bibliografı´a 1. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba NF, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea. Preliminary report. N Engl J Med. 2014;317:1418–25.
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