LangenbecksArch. Chir. 348, 269-275 (1979)
Langenbecks Archiv forChirurgie © by Springer-Verlag1979
Friihe Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation H, L6bermann 1, G. Dostal 1, B. Schreiber 2 und F. W. Eigler 1 1Abteilung ffir AllgemeineChirurgie (Direktor: Prof. Dr. F. W. Eigler) z Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. P. Mellin), Universitfitsklinikum, HufelandstraBe 55, D-4300 Essen 1 /
Early Ureteral Complications after Renal Transplantation Summary. Ureteral complications occurred in 23 cases after 225 renal transplantations. The complications consisted of 17 urinary fistulas and 6 stenoses of the ureter. Fourteen of the urinary fistulas were succesfully treated by conservative management. Two transplants were lost secondary to operation because of ureteral obstruction. Factors contributing to ureteral leakage were the technique of ureteral anastomosis, the handling of the donor ureter during donor nephrectomy and possibly ureteral necrosis by rejection crises. Ureteral stenosis and rejection crisis may have the same symptoms. Urinary fistulas can easily be observed by the urine extravasation. The treatment of urinary fistulas can be managed only by replacing the suprapubical drainage. The stenosis of ureter with subsequent deterioration of graft function needs an operation with the danger of loss of the transplanted kidney. Key words: Kidney transplantation - Urinary fistula - Ureteral stenosis Surgical complications.
Zusammenfassung. Nach 225 Nierentransplantationen wurden 23 mal Komplikationen im Bereich der harnableitenden Wege beobachtet, und zwar 17mal Urinfisteln und 6mal Stenosen. Von den 17 Urinfisteln konnten 14 konservativ mit Erfolg behandelt werden. Bei den 6 Ureterstenosen kam es infolge notwendig gewordener Operationen 2mal zu einem Organverlust. Als Ursache f/Jr die Urinfisteln kommen vor allem die verwendete Methode der Ureteranastomose, die Traumatisierung des Spenderureters bei der Entnahme unter mangelnder BeriJcksichtigung der Blutversorgung und m6gliche Ureternekrosen durch Absto6ungsreaktionen in Frage. Die Diagnostik bei Stenosen kann differentialdiagnostische Schwierigkeiten zu Absto6ungsreaktionen bereiten. Urinfisteln sind wegen des sichtbaren Paravasats nicht problematisch. Therapeutisch sind sie meist auch durch weniger eingreifende Ma6nahmen wie Einlegen einer erneuten Zieldrainage oder retrograd eingelegter Ureterkatheter zu beherrschen. Ureterstenosen verlangen fast immer ein operatives Vorgehen mit einer erheblichen Gef~ihrdung des Transplantates. 0023-8236/79/0348/0269/$01.40
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H. L6bermann et al.
Ureterkomplikationen stellten friiher bei der Nierentransplantation eine wesentliche Ursache ffir Organverluste oder gar Tod des Patienten dar [4, 7,12]. Insuffizienzen der Ureteranastomosen verursachten hfiufig Urinphlegmonen mit der Gefahr der Sepsis, da die notwendige Immunsuppression die k6rpereigene Infektabwehr schwfichte [5,9]. Die frfihzeitige Nephrektomie war oft der einzige Ausweg, eine Sepsis abzuwehren. Die Prognose ffir die Erhaltung des Transplantates bei Ureterkomplikationen ist bedeutend besser geworden. Die Ursachen hierffir sind vielschichtig. Im Gegensatz zu frfiher werden in der Dialyse gut rehabilitierte Patienten der Nierentransplantation zugeffihrt. Schlechter Allgemeinzustand und Eiweigmangel sind als Belastung ffir den postoperativen Verlaufseltener geworden. Zurfickhaltung in der immunsuppressiven Therapie und zunehmde Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie einer Komplikation im Bereich des Transplantatureters haben die Prognose ffir die Erhaltung des Transplantates und Quoad vitam bedeutend verbessert. Anhand einer retrospektiven Untersuchung bei 225 Transplantationen zeigt sich im eigenen Krankengut die relativ geringe Gef~ihrdung des Patienten und des Transplantates bei Insuffizienzen im Bereich des Transplantatureters, wfihrend Obstruktionen des Ureters das Transplantat in weit h6herem Mal3e gef~ihrdeten.
Eigenes Krankengut An der Abteilung ffir Allgemeine Chirurgie am Klinikum Essen wurden von Juli 1972 bis Dezember 1978 225 Nierentransplantationen bei 211 Patienten durchgeffihrt. Dabei handelte es sich um 208 allogene Ersttransplantationen, 1 allogene und 2 isogene Lebendtransplantationen, 12 allogene Zweittransplantationen und 2 allogene Dritttransplantationen. In unserem Krankengut traten 23 mal Komplikationen im Bereich der harnableitenden Wege des Transplantates auf (10,1 ~o)- 17mal wurde eine Urinfistel und 6mal eine Stenose beobachtet. Insgesamt mugte wegen Ureterkomplikationen 3mal das Organ entfernt werden (Tabelle 1). Kein Patient verstarb infolge einer Komplikation im Bereich des Transplantatureters.
Mcthode der Ureterimplantation Bei der Blasenanastomose verwenden wir die externe Neoureterocystostomie in einer Modifikation nach Woodruff [4]. Hierbei wird in den lateralen Bereich der Blase ein 3 cm langer Schnitt in die Blasenmuskulatur bis zur Mucosa gelegt, die am distalen Ende der Incision er6ffnet wird. Nunmehr wird die gesamte Schicht der Ureterwand und die Blasenschleimhaut mit einer atraumatischen 5 x 0 Chromcat-
Tabelle 1. Hfiufigkeit von Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation (n = 225) von 1972- | 978
Anzahl
~
Organverlust
Stenose Fistel
6 17
2,6 7,5
2 1
Gesamtkomplikationen
23
10,1
3
Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation
271
Tabelle2. Lokalisation und Therapie der Ureterstenosen nach Nierentransplantation (n = 225) yon 1972-1978
Stenose Operation Organverlust
Oberes Drittel
Mittleres Drittel
Unteres Drittel
4 2 2
1 1 -
1 1 -
gutnaht vernfiht. AnschlieBend wird die Blasenmuskulatur mit Einzeln/ihten so fiber den Ureter gedeckt, dab ein etwa 3 cm langer intramuraler Tunnel zur Verhinderung eines Refluxes entsteht. Ein Splint wird nicht eingelegt. Dafiir wird jedoch immer eine suprapubische Zieldrainage an die Anastomose gelegt.
Ureterstenosen Die Ureterstenosen traten bei 4 Patienten am Ureterabgang durch Abknickung des Ureters in Erscheinung. Je einmal war das mittlere und untere Drittel betroffen. Als Ursache wurden je einmal die epigastrischen GefaBe und ein fibrotischer Strang gefunden (Tabelle 2). In allen 6 Fallen wurde die Stenose innerhalb von 14 Tagen nach der Transplantation diagnostiziert. Eine Operation wurde in 5 F/illen erforderlich. Einmal wurde noch innerhalb eines Monats nach der Transplantation eine operative Revision durchgeffihrt. Bei einer Patientin wurde bei gut funktionierendem Organ die Indikation zur Revision nach 10 Monaten nach der Transplantation gestellt, nachdem es zu wechselnden Ausscheidungsmengen je nach der K6rperlage des Patienten kam. Durch ein U r o g r a m m lieB sich als Ursache eine Abknickung des Ureters nachweisen. Zwei Organe muBten wegen Infektion mit nachfolgender Sepsis entfernt werden. Dadurch hatte eine Patientin einen schweren postoperativen Verlauf: es k a m zur Ausbildung eines mykotischen Aneurysmas der A.iliaca externa mit rezidivierenden Blutungen, so dab die Arterie schlieBlich unterbunden werden muBte. Trophische St6rungen oder eine Schrfinkung der Gehstrecke wurden nicht beobachtet.
Urinfisteln Urinfisteln traten bei 17 Patienten auf. 12 Patienten wurden konservativ behandelt. D a v o n konnte 3 mal durch bloBes Wiedereinlegen einer Zieldrainage in den alten Drainagekanal eine Fistel beseitigt werden (Tabelle 3). Obwohl bei 7 Patienten mehr als die H/ilfte der Gesamtausscheidung fiber die suprapubische Drainage lief, versiegte auch bier die Fistel ohne chirurgische Intervention. Zweimal konnte eine Urinfistel durch Einlegen eines Ureterkatheters beseitigt werden. Nur 3 mal stellten wir die Indikation zur Neoureterostomie. Einmal k a m es nach der Revision zu einer erneuten Fistel, die sich spontan nach externer Drainage nach 3 Wochen schlog. Bei einem zweiten Patienten resultierte aus der Revision ein Wundinfekt.
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H.
L6bermann et aI.
Tabelle3. Therapie und Ergebnisse von 17 Urinfisteln nach Nierentransplantation (n = 225) von 1972-1978
Behandlungsart
Anzahl
Entlastung durch Blasenkatheter u. Zieldrainage Erneute Zieldrainage Retrograd eingelegter Ureterenkatheter Neoureterostomie
Organverlust
9
m
3
3
3
1
2 2
17
1
7
2
Gesamt
Fistel beseitigt
PAT. P.W. K.M. P.D. ....
DR. P.G
oP
---
oP
B.E. G,M.
S.H. R,D.
o P
J.O.
T.K.
Abb. I Auftreten und Dauer yon Urinfisteln nach Nierentransplantation in Korrelation zu AbstoSungsreaktionen (n - 225) von 1972 - 1978. ( . . . . Urinfistel; -Abstol3ungsreaktion)
K.D, W..L W.W.
M.M. K.B, F.H.
I
5
~
10
I
/
i
15
20
30
TAGE
In der Abb. 1 haben wir das Auftreten und die Dauer der Urinfisteln nach der Nierentransplantation und die Dauer von gleichzeitigen Abstol3ungsreaktionen aufgeftihrt. Von 17 Patienten trat bei 13 die Urinfistel in den ersten 5 Tagen auf, meistens ab dem 3. postoperativen Tag. Nur zweimal kam es sofort nach der Transplantation zu einer Fistel. Bei 8 Patienten war die Fistel nach 10 Tagen verschlossen, bei 9 Patienten blieb sie lfinger bestehen. Dreimal trat innerhalb der ersten 30 Tage nach der Transplantation eine zweite Fistel auf, die einmal operativ beseitigt werden mul3te. Abstol3ungsreaktionen waren bei 7 Patienten kurz vor oder nach dem Auftreten von Urinfisteln zu beobachten. Bei den fibrigen 10 Patienten war entweder keine (4mal) oder eine viel spfiter einsetzende Abstof3ungsreaktion zu erkennen. Ein Zusammenhang zwischen der Dauer und der H/iufigkeit der Abstol3ungsreaktionen einerseits und der Dauer der Urinfistel andererseits liel3 sich nicht finden. 5
Ureterkomplikationennach Nierentransplantation
273
Patienten mit einer Fisteldauer fiber 10 Tage hatten nur eine 2 - 3 Tage dauernde Abstogungsreaktion. Die Analyse diagnostischer Parameter zeigte, dab es im Zusammenhang mit der Fistelbildung zu einer bereits vor der Manifestation der Fistel auftretenden Leukocytose kommt. In 10 Ffillen ergab sich ein deutlicher Anstieg der Leukocytenzahlen um 2000 bis 10000 Leukocyten einen Tag vor Beginn der Urinfistel. 4 Patienten, die keinen Leukocytenanstieg aufwiesen, hatten eine geringe Fistelmenge und die Fisteldauer betrug maximal 4 Tage. W~ihrend des gleichen Zeitraumes ergab die K6rpertemperatur keinen Hinweis. Sie war vor und nach Auftreten der Fistel nicht erh6ht.
Diskussion
Hgiufigkeit Die H~iufigkeit yon Ureterkomplikationen wird zwischen 3 und 27 ~o angegeben [5 - 7,13], wobei von den Autoren ein wesentlicher Rfickgang der Ureterkomplikationen in jfngerer Zeit beschrieben wird. Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation stellten frfher in einem erheblicheren Ausmag als heute eine Gefahr for den Patienten dar [6]. Bis zu 45 ~o t6dliche Komplikationen nach Urinfisteln wurden beschrieben.
Ursachen Als Ursachen einer Urinfistel werden vor allem 3 Faktoren angeffhrt. Dazu z~ihlen die verwendete Methode der Ureteranastomose [7,13], die Traumatisierung des Spenderureters bei der Entnahme unter mangelnder Berficksichtigung der Blutversorgung des Ureters [9] und m6gliche Ureternekrosen durch Abstol3ungsreaktionen [4]. Vier m6gliche Ureteranastomosen werden in der Literatur beschrieben, und zwar die Uretercystoneostomie, die Ureterureterostomie, die Ureterpyelostomie und die Pyolopyolostomie. Wegen der hohen Komplikationsrate der drei letztgenannten hat sich die Uretercystoneostomie in der Modifikation nach Woodruff oder Politano-Leadbetter allgemein durchgesetzt [5, 7,12,13]. Die Mortalit~t und der Prozentsatz an Ureterkomplikationen wurde dadurch erheblich gesenkt [6]. Bei unseren Patienten wurde immer eine suprapubische Drainage gelegt. Manche Autoren halten das Legen einer Drainage nicht ffr empfehlenswert, da dadurch ein Infektionsweg er6ffnet werde [4]. Eine Lokalinfektion durch die Drainage haben wir nie beobachtet. Dagegen leistet sie groBe Dienste bei Diagnostik und gleichzeitiger Therapie einer Urinfistel. Die Gefahr eines Verhaltes mit Infektion und Sepsis ist dadurch wesentlich herabgemindert. Die Blutversorgung des Spenderureters ist ffir die Prognose der Ureterblasenanastomose ebenfalls von groBer Bedeutung. Bei der Entnahme sollte unbedingt das Fett in der Umgebung des Nierenbeckens geschont werden, da es ftir die Blutversorgung des Ureters wichtige Gef~iBeenthNt [2, 9]. Die atraumatische Naht der Ureter-Blasenanastomose mit sorgf~iltiger Schonung der zu anastomosierenden Ureter- und Blasenschleimhautrfinder scheint ebenfalls eine wesentliche Vorausset-
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H. L6bermannet al.
zung zur Vermeidung einer Fistel zu sein, da Ern~ihrungsst6rungen schnell zu Undichtigkeiten der Blasenanastomose ffihren k6nnen. Inwieweit AbstoBungsreaktionen einen Einflul3 auf Ureterkomplikationen haben, wird unterschiedlich beurteilt [4,7]. Anhand unseres Krankengutes kann kein gesicherter Zusammenhang nachgewiesen werden. DaB mSglicherweise doch ein Zusammenhang besteht, kann aus der Beobachtung von Fjeldborg u. Mitarb. [5] geschlossen werden, die bei Leichennierentransplantationen eine gr6Bere Rate an Ureterkomplikationen sahen als bei der Verwandten-Transplantation.
Diagnostik In der Regel konnten wir Urinfisteln durch den Austritt yon Urin fiber das suprapubische Drain leicht erkennen. Ein Anstieg der Leukocyten unter immunsuppressiver Therapie scheint einen guten Hinweis auf eine drohende Ureterfistel zu geben. Die genaue Lokalisation der Fistel kann Schwierigkeiten bereiten. Die retrograde Katheterung ist bei der angewandten Anastomose schwierig und gelingt h~iufig nicht. Zudem ist die Katheterung mit einem erh6hten Infektionsrisiko belastet. Im Urogramm gelingt ein genauer Lokalisationsnachweis oft durch fehlende Kontrastierung nicht. Schwierigkeiten kann die Diagnostik und die Lokalisation von Ureterstenosen bereiten. Innerhalb der ersten 20 Tage nach der Transplantation ist die Differentialdiagnose einer Ureterstenose oder einer AbstoBungsreaktion oft schwer zu stellen [13]. Die Cortison-Therapie und das Wiederingangkommen der Ausscheidung bringt oft die Kl~irung. Hilfreich ist auch das in regelm~il3igen Abst~inden durchgeffihrte Isotopennephrogramm, das Rfickschlfisse auf die Nierendurchblutung zul~il3t. Bei guter Diurese kann durch ein frfihzeitig angefertigtes Urogramm eine Stenose rechtzeitig erkannt werden. In unklaren Situationen ist auf die perkutane Nadelbiopsie hinzuweisen, die bei fehlender Urinausscheidung differentialdiagnostische Hinweise auf ein Nierenversagen oder eine akute AbstoBungsreaktion geben kann. In letzterer Zeit hat auch das Sonogramm Bedeutung gewonnen. Ein gestautes Nierenbecken kann durch die Sonographie nachgewiesen werden.
Behandlung Urinfisteln k6nnen nach unseren Erfahrungen konservativ behandelt werden. Bei guter Lage des suprapubischen Drains ist eine diffuse Infektion mit Gef~,ihrdung des Patienten selten. In einem Fall beobachteten wir eine Urinfistel fiber 22 Tage, die sich spontan unter konservativer Behandlung schloB. Eine Operation ist nur bei konservativ nicht beherrschbarem Infekt des Patienten indiziert. Sie wird meist in einer Neueinpflanzung des Ureters in die Blase bestehen. Die Behandlung der Harnleiterstenosen wird nur so lange konservativ bleiben k6nnen, wie keine Gefahr ffir das Transplantat durch Rfickstau mit nachfolgender Hydronephrose besteht und ist somit vom Schweregrad der Stenose abh~ingig. So ist auch in unserem Krankengut in 6 F~illen 4mal eine Operation notwendig
Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation
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g e w o r d e n . D a B ein s o l c h e r E i n g r i f f p r o b l e m a t i s c h ist, w i r d d u r c h d e n V e r l u s t v o n zwei T r a n s p l a n t a t e n deutlich. A u c h bei a n d e r e n A u t o r e n ist der P r o z e n t s a t z a n e r f o r d e r l i c h e n R e o p e r a t i o n e n n a c h U r e t e r s t e n o s e n h o c h [12].
Literatur 1. Barry, J. M., Lawson, R. K., Strony, D., Hodges, C. V.: Urologic complications in 173 kidney transplants. J. Urol. 112, 567-571 (1974) 2. Clary, F. J., Woods, J. E., Weerd, J. H. : Urologic problems in renal transplantation. Arch. Surg. 110, 1124-1126 (1975) 3. Colfry, A. J., Schlegel, J. U., Lindsey, E. S., Mc Donald, J. C. : Urological complications in renal transplantation. J. Urol. 112, 564-566 (1974) 4. de Weerd, J. H., Woods, J. E., Leary, F. J.: The allograft ureter. J. Urol. 105, 958-963 (1973) 5. Fjeldborg, O., Kim, C. A. : Ureter complications in human renal transplantation. Urol. Int. 27, 417-431 (1972) 6. Kiser, W. S., Hewitt, C. B., Mont6, J. E. : The surgical complications of renal transplantation. Surg. Clin. North Am. 51, 1133-1141 (1971) 7. Mark, W. L., Halasz, N. A., Mc Langclin, A. P., Jittes, R. F. : Urological complications in renal transplantation. J. Urol. 112, 561-563 (1974) 8. Moore, Th. C., Hume, D. M. : The period and nature of hazard in clinical renal transplantation : The hazard to patient survival. 9. Beandrin, J. G., Farrer, P. A., Madrimon, K. J. : The conservative management of urinary fistulas following renal allografts. J. Urol. 110, 502-506 (1973) 10. Nestr6m, B., Brix, E., Clausen, E., Lund, H. : Late urological complications following human kidney transplantation. Acta Clin. Scand. [Suppl.] 433, 113--117 (1973) II. Salvatierra, O., Konnti, S. L., Belzer, F. O. : Prevention of ureteral fistula after renal transplantation. J. Urol. 112, 445-448 (1974) 12. Starzl, T. E., Groth, C. G., Putnam, C. W., Stonington, C. G. : Urological complications in 216 human recipients of renal transplants. Ann. Surg. 172, 1 - 2 2 (1970) 13. Weil, R., Simmons, R. L., Tallent, M. B., Lillehei, R. C., Kjellstrand, C. M., Najarian, J. S. : Prevention of urological complications after kidney transplantation. Ann. Surg. 174, 154-160 (1971)
Eingegangen am 26. M/irz 1979
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Friihe Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation H, L6bermann 1, G. Dostal 1, B. Schreiber 2 und F. W. Eigler 1 1Abteilung ffir AllgemeineChirurgie (Direktor: Prof. Dr. F. W. Eigler) z Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. P. Mellin), Universitfitsklinikum, HufelandstraBe 55, D-4300 Essen 1 /
Early Ureteral Complications after Renal Transplantation Summary. Ureteral complications occurred in 23 cases after 225 renal transplantations. The complications consisted of 17 urinary fistulas and 6 stenoses of the ureter. Fourteen of the urinary fistulas were succesfully treated by conservative management. Two transplants were lost secondary to operation because of ureteral obstruction. Factors contributing to ureteral leakage were the technique of ureteral anastomosis, the handling of the donor ureter during donor nephrectomy and possibly ureteral necrosis by rejection crises. Ureteral stenosis and rejection crisis may have the same symptoms. Urinary fistulas can easily be observed by the urine extravasation. The treatment of urinary fistulas can be managed only by replacing the suprapubical drainage. The stenosis of ureter with subsequent deterioration of graft function needs an operation with the danger of loss of the transplanted kidney. Key words: Kidney transplantation - Urinary fistula - Ureteral stenosis Surgical complications.
Zusammenfassung. Nach 225 Nierentransplantationen wurden 23 mal Komplikationen im Bereich der harnableitenden Wege beobachtet, und zwar 17mal Urinfisteln und 6mal Stenosen. Von den 17 Urinfisteln konnten 14 konservativ mit Erfolg behandelt werden. Bei den 6 Ureterstenosen kam es infolge notwendig gewordener Operationen 2mal zu einem Organverlust. Als Ursache f/Jr die Urinfisteln kommen vor allem die verwendete Methode der Ureteranastomose, die Traumatisierung des Spenderureters bei der Entnahme unter mangelnder BeriJcksichtigung der Blutversorgung und m6gliche Ureternekrosen durch Absto6ungsreaktionen in Frage. Die Diagnostik bei Stenosen kann differentialdiagnostische Schwierigkeiten zu Absto6ungsreaktionen bereiten. Urinfisteln sind wegen des sichtbaren Paravasats nicht problematisch. Therapeutisch sind sie meist auch durch weniger eingreifende Ma6nahmen wie Einlegen einer erneuten Zieldrainage oder retrograd eingelegter Ureterkatheter zu beherrschen. Ureterstenosen verlangen fast immer ein operatives Vorgehen mit einer erheblichen Gef~ihrdung des Transplantates. 0023-8236/79/0348/0269/$01.40
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H. L6bermann et al.
Ureterkomplikationen stellten friiher bei der Nierentransplantation eine wesentliche Ursache ffir Organverluste oder gar Tod des Patienten dar [4, 7,12]. Insuffizienzen der Ureteranastomosen verursachten hfiufig Urinphlegmonen mit der Gefahr der Sepsis, da die notwendige Immunsuppression die k6rpereigene Infektabwehr schwfichte [5,9]. Die frfihzeitige Nephrektomie war oft der einzige Ausweg, eine Sepsis abzuwehren. Die Prognose ffir die Erhaltung des Transplantates bei Ureterkomplikationen ist bedeutend besser geworden. Die Ursachen hierffir sind vielschichtig. Im Gegensatz zu frfiher werden in der Dialyse gut rehabilitierte Patienten der Nierentransplantation zugeffihrt. Schlechter Allgemeinzustand und Eiweigmangel sind als Belastung ffir den postoperativen Verlaufseltener geworden. Zurfickhaltung in der immunsuppressiven Therapie und zunehmde Erfahrungen in der Diagnostik und Therapie einer Komplikation im Bereich des Transplantatureters haben die Prognose ffir die Erhaltung des Transplantates und Quoad vitam bedeutend verbessert. Anhand einer retrospektiven Untersuchung bei 225 Transplantationen zeigt sich im eigenen Krankengut die relativ geringe Gef~ihrdung des Patienten und des Transplantates bei Insuffizienzen im Bereich des Transplantatureters, wfihrend Obstruktionen des Ureters das Transplantat in weit h6herem Mal3e gef~ihrdeten.
Eigenes Krankengut An der Abteilung ffir Allgemeine Chirurgie am Klinikum Essen wurden von Juli 1972 bis Dezember 1978 225 Nierentransplantationen bei 211 Patienten durchgeffihrt. Dabei handelte es sich um 208 allogene Ersttransplantationen, 1 allogene und 2 isogene Lebendtransplantationen, 12 allogene Zweittransplantationen und 2 allogene Dritttransplantationen. In unserem Krankengut traten 23 mal Komplikationen im Bereich der harnableitenden Wege des Transplantates auf (10,1 ~o)- 17mal wurde eine Urinfistel und 6mal eine Stenose beobachtet. Insgesamt mugte wegen Ureterkomplikationen 3mal das Organ entfernt werden (Tabelle 1). Kein Patient verstarb infolge einer Komplikation im Bereich des Transplantatureters.
Mcthode der Ureterimplantation Bei der Blasenanastomose verwenden wir die externe Neoureterocystostomie in einer Modifikation nach Woodruff [4]. Hierbei wird in den lateralen Bereich der Blase ein 3 cm langer Schnitt in die Blasenmuskulatur bis zur Mucosa gelegt, die am distalen Ende der Incision er6ffnet wird. Nunmehr wird die gesamte Schicht der Ureterwand und die Blasenschleimhaut mit einer atraumatischen 5 x 0 Chromcat-
Tabelle 1. Hfiufigkeit von Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation (n = 225) von 1972- | 978
Anzahl
~
Organverlust
Stenose Fistel
6 17
2,6 7,5
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Gesamtkomplikationen
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Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation
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Tabelle2. Lokalisation und Therapie der Ureterstenosen nach Nierentransplantation (n = 225) yon 1972-1978
Stenose Operation Organverlust
Oberes Drittel
Mittleres Drittel
Unteres Drittel
4 2 2
1 1 -
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gutnaht vernfiht. AnschlieBend wird die Blasenmuskulatur mit Einzeln/ihten so fiber den Ureter gedeckt, dab ein etwa 3 cm langer intramuraler Tunnel zur Verhinderung eines Refluxes entsteht. Ein Splint wird nicht eingelegt. Dafiir wird jedoch immer eine suprapubische Zieldrainage an die Anastomose gelegt.
Ureterstenosen Die Ureterstenosen traten bei 4 Patienten am Ureterabgang durch Abknickung des Ureters in Erscheinung. Je einmal war das mittlere und untere Drittel betroffen. Als Ursache wurden je einmal die epigastrischen GefaBe und ein fibrotischer Strang gefunden (Tabelle 2). In allen 6 Fallen wurde die Stenose innerhalb von 14 Tagen nach der Transplantation diagnostiziert. Eine Operation wurde in 5 F/illen erforderlich. Einmal wurde noch innerhalb eines Monats nach der Transplantation eine operative Revision durchgeffihrt. Bei einer Patientin wurde bei gut funktionierendem Organ die Indikation zur Revision nach 10 Monaten nach der Transplantation gestellt, nachdem es zu wechselnden Ausscheidungsmengen je nach der K6rperlage des Patienten kam. Durch ein U r o g r a m m lieB sich als Ursache eine Abknickung des Ureters nachweisen. Zwei Organe muBten wegen Infektion mit nachfolgender Sepsis entfernt werden. Dadurch hatte eine Patientin einen schweren postoperativen Verlauf: es k a m zur Ausbildung eines mykotischen Aneurysmas der A.iliaca externa mit rezidivierenden Blutungen, so dab die Arterie schlieBlich unterbunden werden muBte. Trophische St6rungen oder eine Schrfinkung der Gehstrecke wurden nicht beobachtet.
Urinfisteln Urinfisteln traten bei 17 Patienten auf. 12 Patienten wurden konservativ behandelt. D a v o n konnte 3 mal durch bloBes Wiedereinlegen einer Zieldrainage in den alten Drainagekanal eine Fistel beseitigt werden (Tabelle 3). Obwohl bei 7 Patienten mehr als die H/ilfte der Gesamtausscheidung fiber die suprapubische Drainage lief, versiegte auch bier die Fistel ohne chirurgische Intervention. Zweimal konnte eine Urinfistel durch Einlegen eines Ureterkatheters beseitigt werden. Nur 3 mal stellten wir die Indikation zur Neoureterostomie. Einmal k a m es nach der Revision zu einer erneuten Fistel, die sich spontan nach externer Drainage nach 3 Wochen schlog. Bei einem zweiten Patienten resultierte aus der Revision ein Wundinfekt.
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H.
L6bermann et aI.
Tabelle3. Therapie und Ergebnisse von 17 Urinfisteln nach Nierentransplantation (n = 225) von 1972-1978
Behandlungsart
Anzahl
Entlastung durch Blasenkatheter u. Zieldrainage Erneute Zieldrainage Retrograd eingelegter Ureterenkatheter Neoureterostomie
Organverlust
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2 2
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Fistel beseitigt
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B.E. G,M.
S.H. R,D.
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T.K.
Abb. I Auftreten und Dauer yon Urinfisteln nach Nierentransplantation in Korrelation zu AbstoSungsreaktionen (n - 225) von 1972 - 1978. ( . . . . Urinfistel; -Abstol3ungsreaktion)
K.D, W..L W.W.
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In der Abb. 1 haben wir das Auftreten und die Dauer der Urinfisteln nach der Nierentransplantation und die Dauer von gleichzeitigen Abstol3ungsreaktionen aufgeftihrt. Von 17 Patienten trat bei 13 die Urinfistel in den ersten 5 Tagen auf, meistens ab dem 3. postoperativen Tag. Nur zweimal kam es sofort nach der Transplantation zu einer Fistel. Bei 8 Patienten war die Fistel nach 10 Tagen verschlossen, bei 9 Patienten blieb sie lfinger bestehen. Dreimal trat innerhalb der ersten 30 Tage nach der Transplantation eine zweite Fistel auf, die einmal operativ beseitigt werden mul3te. Abstol3ungsreaktionen waren bei 7 Patienten kurz vor oder nach dem Auftreten von Urinfisteln zu beobachten. Bei den fibrigen 10 Patienten war entweder keine (4mal) oder eine viel spfiter einsetzende Abstof3ungsreaktion zu erkennen. Ein Zusammenhang zwischen der Dauer und der H/iufigkeit der Abstol3ungsreaktionen einerseits und der Dauer der Urinfistel andererseits liel3 sich nicht finden. 5
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Patienten mit einer Fisteldauer fiber 10 Tage hatten nur eine 2 - 3 Tage dauernde Abstogungsreaktion. Die Analyse diagnostischer Parameter zeigte, dab es im Zusammenhang mit der Fistelbildung zu einer bereits vor der Manifestation der Fistel auftretenden Leukocytose kommt. In 10 Ffillen ergab sich ein deutlicher Anstieg der Leukocytenzahlen um 2000 bis 10000 Leukocyten einen Tag vor Beginn der Urinfistel. 4 Patienten, die keinen Leukocytenanstieg aufwiesen, hatten eine geringe Fistelmenge und die Fisteldauer betrug maximal 4 Tage. W~ihrend des gleichen Zeitraumes ergab die K6rpertemperatur keinen Hinweis. Sie war vor und nach Auftreten der Fistel nicht erh6ht.
Diskussion
Hgiufigkeit Die H~iufigkeit yon Ureterkomplikationen wird zwischen 3 und 27 ~o angegeben [5 - 7,13], wobei von den Autoren ein wesentlicher Rfickgang der Ureterkomplikationen in jfngerer Zeit beschrieben wird. Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation stellten frfher in einem erheblicheren Ausmag als heute eine Gefahr for den Patienten dar [6]. Bis zu 45 ~o t6dliche Komplikationen nach Urinfisteln wurden beschrieben.
Ursachen Als Ursachen einer Urinfistel werden vor allem 3 Faktoren angeffhrt. Dazu z~ihlen die verwendete Methode der Ureteranastomose [7,13], die Traumatisierung des Spenderureters bei der Entnahme unter mangelnder Berficksichtigung der Blutversorgung des Ureters [9] und m6gliche Ureternekrosen durch Abstol3ungsreaktionen [4]. Vier m6gliche Ureteranastomosen werden in der Literatur beschrieben, und zwar die Uretercystoneostomie, die Ureterureterostomie, die Ureterpyelostomie und die Pyolopyolostomie. Wegen der hohen Komplikationsrate der drei letztgenannten hat sich die Uretercystoneostomie in der Modifikation nach Woodruff oder Politano-Leadbetter allgemein durchgesetzt [5, 7,12,13]. Die Mortalit~t und der Prozentsatz an Ureterkomplikationen wurde dadurch erheblich gesenkt [6]. Bei unseren Patienten wurde immer eine suprapubische Drainage gelegt. Manche Autoren halten das Legen einer Drainage nicht ffr empfehlenswert, da dadurch ein Infektionsweg er6ffnet werde [4]. Eine Lokalinfektion durch die Drainage haben wir nie beobachtet. Dagegen leistet sie groBe Dienste bei Diagnostik und gleichzeitiger Therapie einer Urinfistel. Die Gefahr eines Verhaltes mit Infektion und Sepsis ist dadurch wesentlich herabgemindert. Die Blutversorgung des Spenderureters ist ffir die Prognose der Ureterblasenanastomose ebenfalls von groBer Bedeutung. Bei der Entnahme sollte unbedingt das Fett in der Umgebung des Nierenbeckens geschont werden, da es ftir die Blutversorgung des Ureters wichtige Gef~iBeenthNt [2, 9]. Die atraumatische Naht der Ureter-Blasenanastomose mit sorgf~iltiger Schonung der zu anastomosierenden Ureter- und Blasenschleimhautrfinder scheint ebenfalls eine wesentliche Vorausset-
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H. L6bermannet al.
zung zur Vermeidung einer Fistel zu sein, da Ern~ihrungsst6rungen schnell zu Undichtigkeiten der Blasenanastomose ffihren k6nnen. Inwieweit AbstoBungsreaktionen einen Einflul3 auf Ureterkomplikationen haben, wird unterschiedlich beurteilt [4,7]. Anhand unseres Krankengutes kann kein gesicherter Zusammenhang nachgewiesen werden. DaB mSglicherweise doch ein Zusammenhang besteht, kann aus der Beobachtung von Fjeldborg u. Mitarb. [5] geschlossen werden, die bei Leichennierentransplantationen eine gr6Bere Rate an Ureterkomplikationen sahen als bei der Verwandten-Transplantation.
Diagnostik In der Regel konnten wir Urinfisteln durch den Austritt yon Urin fiber das suprapubische Drain leicht erkennen. Ein Anstieg der Leukocyten unter immunsuppressiver Therapie scheint einen guten Hinweis auf eine drohende Ureterfistel zu geben. Die genaue Lokalisation der Fistel kann Schwierigkeiten bereiten. Die retrograde Katheterung ist bei der angewandten Anastomose schwierig und gelingt h~iufig nicht. Zudem ist die Katheterung mit einem erh6hten Infektionsrisiko belastet. Im Urogramm gelingt ein genauer Lokalisationsnachweis oft durch fehlende Kontrastierung nicht. Schwierigkeiten kann die Diagnostik und die Lokalisation von Ureterstenosen bereiten. Innerhalb der ersten 20 Tage nach der Transplantation ist die Differentialdiagnose einer Ureterstenose oder einer AbstoBungsreaktion oft schwer zu stellen [13]. Die Cortison-Therapie und das Wiederingangkommen der Ausscheidung bringt oft die Kl~irung. Hilfreich ist auch das in regelm~il3igen Abst~inden durchgeffihrte Isotopennephrogramm, das Rfickschlfisse auf die Nierendurchblutung zul~il3t. Bei guter Diurese kann durch ein frfihzeitig angefertigtes Urogramm eine Stenose rechtzeitig erkannt werden. In unklaren Situationen ist auf die perkutane Nadelbiopsie hinzuweisen, die bei fehlender Urinausscheidung differentialdiagnostische Hinweise auf ein Nierenversagen oder eine akute AbstoBungsreaktion geben kann. In letzterer Zeit hat auch das Sonogramm Bedeutung gewonnen. Ein gestautes Nierenbecken kann durch die Sonographie nachgewiesen werden.
Behandlung Urinfisteln k6nnen nach unseren Erfahrungen konservativ behandelt werden. Bei guter Lage des suprapubischen Drains ist eine diffuse Infektion mit Gef~,ihrdung des Patienten selten. In einem Fall beobachteten wir eine Urinfistel fiber 22 Tage, die sich spontan unter konservativer Behandlung schloB. Eine Operation ist nur bei konservativ nicht beherrschbarem Infekt des Patienten indiziert. Sie wird meist in einer Neueinpflanzung des Ureters in die Blase bestehen. Die Behandlung der Harnleiterstenosen wird nur so lange konservativ bleiben k6nnen, wie keine Gefahr ffir das Transplantat durch Rfickstau mit nachfolgender Hydronephrose besteht und ist somit vom Schweregrad der Stenose abh~ingig. So ist auch in unserem Krankengut in 6 F~illen 4mal eine Operation notwendig
Ureterkomplikationen nach Nierentransplantation
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g e w o r d e n . D a B ein s o l c h e r E i n g r i f f p r o b l e m a t i s c h ist, w i r d d u r c h d e n V e r l u s t v o n zwei T r a n s p l a n t a t e n deutlich. A u c h bei a n d e r e n A u t o r e n ist der P r o z e n t s a t z a n e r f o r d e r l i c h e n R e o p e r a t i o n e n n a c h U r e t e r s t e n o s e n h o c h [12].
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Eingegangen am 26. M/irz 1979
