ARTICLE IN PRESS
OFTAL-696; No. of Pages 4
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad de Behc¸et夽 a,∗ ˜ P. Baneros-Rojas , C. Berrozpe-Villabona a , J.E. Peraza-Nieves a y D. Díaz-Valle a,b,c a
˜ Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSSC), Madrid, Espana RETICS RD07/0062 (Oftalmología), Instituto de Salud Carlos III, Red temática de Investigación Cooperativa, Proyecto RD 07/0062: ˜ Patología ocular del envejecieminto, calidad visual y calidad de vida. Madrid, Espana c Grupo de Investigación, Universidad Complutense de Madrid 920415-GR58/08, Madrid, Espana ˜ b
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ con rash maculopapular, aftas orales y genitales, dolor abdomiCaso clínico: Mujer de 24 anos
Recibido el 31 de julio de 2013
nal, disnea leve y disminución de la agudeza visual en ambos ojos. La funduscopia reveló una
Aceptado el 24 de marzo de 2014
vasculitis oclusiva bilateral que incluía los vasos centrales. Se inició tratamiento con bolos
On-line el xxx
de metilprednisolona (1 g/24 h) e infliximab 5 mg/kg/día (0-2-6 semanas y cada 8 semanas).
Palabras clave:
seguimiento no ha presentado ningún nuevo brote.
˜ de El tratamiento indujo una rápida remisión. La agudeza visual mejoró. Tras un ano Infliximab
Discusión: Un tratamiento de inicio con infliximab debe considerarse en brotes graves de
Enfermedad de Behc¸et
enfermedad de Behc¸et como una vasculitis oclusiva bilateral con isquemia.
Vasculitis retiniana
˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
TNF-␣
los derechos reservados.
Uveítis
Early treatment with infliximab in bilateral occlusive vasculitis as a presenting manifestation of Behc¸et’ disease A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 24 year old woman who complained of maculo-papulo rash, genital and bucal
Infliximab
aphthous ulcers, abdominal pain, minor dyspnea and visual loss in both eyes. Funduscopy
Behc¸et disease
revealed a bilateral occlusive vasculitis including central vessels. Treatment was initiated
Retinal vasculitis
with a methylprednisolone bolus (1 g/24 h) and infliximab 5 mg/kg/day (0-2-6 weeks and
TNF-␣
every 8 weeks). The treatment prescribed induced a fast remission. Visual acuity improved.
Uveitis
The patient did not suffer any other relapse after one year of follow-up.
夽
˜ ˜ en septiembre de 2013. Presentado en el 89 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología, Adeje, Santa Cruz de Tenerife (Espana) Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (P. Baneros-Rojas). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. ∗
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
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2
ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxx–xxx
Discussion: An initial treatment with Infliximab should be considered in Behc¸et disease for serious outbreaks, such as macular occlusive vasculitis with ischemia. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La enfermedad de Behc¸et es una enfermedad multisistémica con carácter remitente-recurrente. La afectación ocular es muy diversa, manifestándose con más frecuencia como vasculitis retiniana o panuveítis bilateral con importantes secuelas a nivel ocular1,2 . El mayor número de episodios suele ˜ ocurrir en los primeros anos del inicio de la enfermedad (2-5 ˜ anos). Generalmente la afectación ocular tiene un curso explosivo, dejando secuelas visuales de manera progresiva, aunque existen casos documentados de pérdida de visión en un único brote. La aparición de los tratamientos biológicos supuso una gran aportación a los tratamientos clásicos y un cambio en el pronóstico visual de los pacientes3 .
Caso clínico ˜ Mujer de 24 anos que ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estudio por un rash maculopapuloso en cara,
tronco y extremidades; aftas orales y genitales dolorosas; dolor abdominal y leve disnea de días de evolución. En la anamnesis no se encontraron antecedentes sistémicos ni oculares de interés. Una PCR elevada (24 mm) fue el único hallazgo relevante de la analítica. La radiografía de tórax, ecografía abdominal, el Mantoux y los cultivos microbiológicos fueron negativos. Se solicitaron serologías y pruebas inmunológicas que fueron negativas y el complemento fue normal. Cinco días después del ingreso, la paciente comienza con visión borrosa bilateral. La mejor agudeza visual corregida fue de 0,6 en el ojo derecho y de 0,2 en el ojo izquierdo. En el fondo de ojo se observaba una vasculitis oclusiva bilateral que afectaba a vasos centrales en ambos ojos e infiltrados necróticos en la retina. También se observaban algunas zonas de hemorrágicas perivasculares y vitritis 1+ (fig. 1). La angiografía fluoresceínica confirmó la vasculitis oclusiva bilateral (fig. 2) y en la OCT (Spectralis SD® OCT, Heidelberg Engineering Inc. Heidelberg, Alemania) se observó una alteración de la línea IS/OS y de las capas más profundas maculares (fig. 3).
Figura 1 – Funduscopia al comienzo de la clínica visual. Se observa una vasculitis oclusiva bilateral que afecta a vasos centrales y exudados algodonosos centrales.
Figura 2 – Angiografía fluoresceínica al comienzo de la clínica visual. Confirma la vasculitis oclusiva bilateral con afectación de vasos centrales.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
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3
Figura 3 – Tomografía de coherencia óptica al comienzo de la clínica visual. Se observa alteración de las capas profundas maculares y pérdida de la línea IS/OS.
Figura 4 – Tomografía de coherencia óptica tras un mes de tratamiento con corticoides orales e infliximab. Las capas retinianas han recobrado la normalidad y presentan la línea IS/OS.
Dadas la clínica y las pruebas complementarias, se llegó al diagnóstico de enfermedad de Behc¸et. En este caso la afectación ocular se manifestó de manera muy agresiva desde el inicio de la enfermedad. Se comenzó tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona de 1 g/24 h durante 3 días seguidos de una pauta de prednisona vía oral 1 mg/kg/día con descenso gradual hasta retirada en 3 meses. Ante la gravedad de la afectación macular se decidió asociar infliximab 5 mg/kg/día en infusión intravenosa las semanas 0-2-6 y cada 8 semanas. La evolución fue favorable y progresiva. A la semana, la agudeza visual era similar pero la imagen de OCT macular iba mejorando en las capas profundas maculares. A las 2 semanas presentaba una agudeza visual en el OD de 0,7 y en el OI de 0,5, a la vez que la línea IS/OS iba recobrándose. Al mes, la agudeza visual fue de 0,8 en ambos ojos y la OCT macular mostraba una imagen completamente normal (fig. 4). A los 2 meses, encontrándose la paciente con una dosis de prednisona vía oral de 7,5 mg/día, la agudeza visual era de 0,9 y las pruebas de imagen completamente normales. A los 4 meses la agudeza visual era de la unidad en ambos ojos. Tras ˜ de seguimiento no se ha documentado ningún nuevo un ano brote.
Discusión En la enfermedad de Behc¸et es importante eliminar completamente cualquier grado de inflamación activa. Se trata de inducir de manera rápida la remisión con el objetivo de mini˜ mizar los danos estructurales4 . En algunos casos, como nuestro caso clínico, es necesario el tratamiento precoz con inmunosupresores, además esto supone una estrategia de ahorro de corticoides. Se ha demostrado que el uso de biológicos tienen mayor eficacia si se hace precozmente. Actualmente existe una tendencia al tratamiento precoz con anti-TNF que está obteniendo buenos resultados5,6 , aunque son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que lo demuestren; de este modo, podría cambiar el algoritmo terapéutico de la enfermedad de Behc¸et en casos seleccionados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
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ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxx–xxx
bibliograf í a
1. Khairallah M, Accorinti M, Muccioli C, Kahloun R, Kempen JH. Epidemiology of Behc¸et disease. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:324–35. 2. Stübiger N, Pleyer U. Typical and atypical ocular manifestations of Behc¸et’s disease. Ophthalmologe. 2012;109:558–62. 3. Zlatanovic´ G, Jovanovic´ S, Veselinovic´ D, Zivkovic´ M. Efficacy of TNF-alpha antagonist and other immunomodulators in the treatment of patients with ophthalmologic manifestations of
Behcet’s disease and HLA B51 positive vasculitis. Vojnosanit Pregl. 2012;69:168–74. ˜ R, Arino ˜ M. 4. Díaz-Valle D, Méndez R, Arriola P, Cuina Non-infectious systemic diseases and uveitis. An Sist Sanit Navar. 2008;31:97–110. 5. Adler S, Baumgartner I, Villiger PM. Behc¸et’s disease: Successful treatment with infliximab in 7 patients with severe vascular manifestations. A retrospective analysis. Arthritis Care Res. 2012;64:607–11. 6. Lee RW, Dick AD. Treat early and embrace the evidence in favor of anti-TNF-␣ therapy for Behc¸et’ uveitis. Br J Ophthalmol. 2010;94:269–70.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad de Behc¸et夽 a,∗ ˜ P. Baneros-Rojas , C. Berrozpe-Villabona a , J.E. Peraza-Nieves a y D. Díaz-Valle a,b,c a
˜ Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSSC), Madrid, Espana RETICS RD07/0062 (Oftalmología), Instituto de Salud Carlos III, Red temática de Investigación Cooperativa, Proyecto RD 07/0062: ˜ Patología ocular del envejecieminto, calidad visual y calidad de vida. Madrid, Espana c Grupo de Investigación, Universidad Complutense de Madrid 920415-GR58/08, Madrid, Espana ˜ b
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ con rash maculopapular, aftas orales y genitales, dolor abdomiCaso clínico: Mujer de 24 anos
Recibido el 31 de julio de 2013
nal, disnea leve y disminución de la agudeza visual en ambos ojos. La funduscopia reveló una
Aceptado el 24 de marzo de 2014
vasculitis oclusiva bilateral que incluía los vasos centrales. Se inició tratamiento con bolos
On-line el xxx
de metilprednisolona (1 g/24 h) e infliximab 5 mg/kg/día (0-2-6 semanas y cada 8 semanas).
Palabras clave:
seguimiento no ha presentado ningún nuevo brote.
˜ de El tratamiento indujo una rápida remisión. La agudeza visual mejoró. Tras un ano Infliximab
Discusión: Un tratamiento de inicio con infliximab debe considerarse en brotes graves de
Enfermedad de Behc¸et
enfermedad de Behc¸et como una vasculitis oclusiva bilateral con isquemia.
Vasculitis retiniana
˜ © 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
TNF-␣
los derechos reservados.
Uveítis
Early treatment with infliximab in bilateral occlusive vasculitis as a presenting manifestation of Behc¸et’ disease A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 24 year old woman who complained of maculo-papulo rash, genital and bucal
Infliximab
aphthous ulcers, abdominal pain, minor dyspnea and visual loss in both eyes. Funduscopy
Behc¸et disease
revealed a bilateral occlusive vasculitis including central vessels. Treatment was initiated
Retinal vasculitis
with a methylprednisolone bolus (1 g/24 h) and infliximab 5 mg/kg/day (0-2-6 weeks and
TNF-␣
every 8 weeks). The treatment prescribed induced a fast remission. Visual acuity improved.
Uveitis
The patient did not suffer any other relapse after one year of follow-up.
夽
˜ ˜ en septiembre de 2013. Presentado en el 89 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología, Adeje, Santa Cruz de Tenerife (Espana) Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (P. Baneros-Rojas). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016 ˜ 0365-6691/© 2013 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. ∗
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
OFTAL-696; No. of Pages 4
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Discussion: An initial treatment with Infliximab should be considered in Behc¸et disease for serious outbreaks, such as macular occlusive vasculitis with ischemia. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2013 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La enfermedad de Behc¸et es una enfermedad multisistémica con carácter remitente-recurrente. La afectación ocular es muy diversa, manifestándose con más frecuencia como vasculitis retiniana o panuveítis bilateral con importantes secuelas a nivel ocular1,2 . El mayor número de episodios suele ˜ ocurrir en los primeros anos del inicio de la enfermedad (2-5 ˜ anos). Generalmente la afectación ocular tiene un curso explosivo, dejando secuelas visuales de manera progresiva, aunque existen casos documentados de pérdida de visión en un único brote. La aparición de los tratamientos biológicos supuso una gran aportación a los tratamientos clásicos y un cambio en el pronóstico visual de los pacientes3 .
Caso clínico ˜ Mujer de 24 anos que ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estudio por un rash maculopapuloso en cara,
tronco y extremidades; aftas orales y genitales dolorosas; dolor abdominal y leve disnea de días de evolución. En la anamnesis no se encontraron antecedentes sistémicos ni oculares de interés. Una PCR elevada (24 mm) fue el único hallazgo relevante de la analítica. La radiografía de tórax, ecografía abdominal, el Mantoux y los cultivos microbiológicos fueron negativos. Se solicitaron serologías y pruebas inmunológicas que fueron negativas y el complemento fue normal. Cinco días después del ingreso, la paciente comienza con visión borrosa bilateral. La mejor agudeza visual corregida fue de 0,6 en el ojo derecho y de 0,2 en el ojo izquierdo. En el fondo de ojo se observaba una vasculitis oclusiva bilateral que afectaba a vasos centrales en ambos ojos e infiltrados necróticos en la retina. También se observaban algunas zonas de hemorrágicas perivasculares y vitritis 1+ (fig. 1). La angiografía fluoresceínica confirmó la vasculitis oclusiva bilateral (fig. 2) y en la OCT (Spectralis SD® OCT, Heidelberg Engineering Inc. Heidelberg, Alemania) se observó una alteración de la línea IS/OS y de las capas más profundas maculares (fig. 3).
Figura 1 – Funduscopia al comienzo de la clínica visual. Se observa una vasculitis oclusiva bilateral que afecta a vasos centrales y exudados algodonosos centrales.
Figura 2 – Angiografía fluoresceínica al comienzo de la clínica visual. Confirma la vasculitis oclusiva bilateral con afectación de vasos centrales.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
OFTAL-696; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxx–xxx
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Figura 3 – Tomografía de coherencia óptica al comienzo de la clínica visual. Se observa alteración de las capas profundas maculares y pérdida de la línea IS/OS.
Figura 4 – Tomografía de coherencia óptica tras un mes de tratamiento con corticoides orales e infliximab. Las capas retinianas han recobrado la normalidad y presentan la línea IS/OS.
Dadas la clínica y las pruebas complementarias, se llegó al diagnóstico de enfermedad de Behc¸et. En este caso la afectación ocular se manifestó de manera muy agresiva desde el inicio de la enfermedad. Se comenzó tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona de 1 g/24 h durante 3 días seguidos de una pauta de prednisona vía oral 1 mg/kg/día con descenso gradual hasta retirada en 3 meses. Ante la gravedad de la afectación macular se decidió asociar infliximab 5 mg/kg/día en infusión intravenosa las semanas 0-2-6 y cada 8 semanas. La evolución fue favorable y progresiva. A la semana, la agudeza visual era similar pero la imagen de OCT macular iba mejorando en las capas profundas maculares. A las 2 semanas presentaba una agudeza visual en el OD de 0,7 y en el OI de 0,5, a la vez que la línea IS/OS iba recobrándose. Al mes, la agudeza visual fue de 0,8 en ambos ojos y la OCT macular mostraba una imagen completamente normal (fig. 4). A los 2 meses, encontrándose la paciente con una dosis de prednisona vía oral de 7,5 mg/día, la agudeza visual era de 0,9 y las pruebas de imagen completamente normales. A los 4 meses la agudeza visual era de la unidad en ambos ojos. Tras ˜ de seguimiento no se ha documentado ningún nuevo un ano brote.
Discusión En la enfermedad de Behc¸et es importante eliminar completamente cualquier grado de inflamación activa. Se trata de inducir de manera rápida la remisión con el objetivo de mini˜ mizar los danos estructurales4 . En algunos casos, como nuestro caso clínico, es necesario el tratamiento precoz con inmunosupresores, además esto supone una estrategia de ahorro de corticoides. Se ha demostrado que el uso de biológicos tienen mayor eficacia si se hace precozmente. Actualmente existe una tendencia al tratamiento precoz con anti-TNF que está obteniendo buenos resultados5,6 , aunque son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que lo demuestren; de este modo, podría cambiar el algoritmo terapéutico de la enfermedad de Behc¸et en casos seleccionados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
OFTAL-696; No. of Pages 4
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bibliograf í a
1. Khairallah M, Accorinti M, Muccioli C, Kahloun R, Kempen JH. Epidemiology of Behc¸et disease. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:324–35. 2. Stübiger N, Pleyer U. Typical and atypical ocular manifestations of Behc¸et’s disease. Ophthalmologe. 2012;109:558–62. 3. Zlatanovic´ G, Jovanovic´ S, Veselinovic´ D, Zivkovic´ M. Efficacy of TNF-alpha antagonist and other immunomodulators in the treatment of patients with ophthalmologic manifestations of
Behcet’s disease and HLA B51 positive vasculitis. Vojnosanit Pregl. 2012;69:168–74. ˜ R, Arino ˜ M. 4. Díaz-Valle D, Méndez R, Arriola P, Cuina Non-infectious systemic diseases and uveitis. An Sist Sanit Navar. 2008;31:97–110. 5. Adler S, Baumgartner I, Villiger PM. Behc¸et’s disease: Successful treatment with infliximab in 7 patients with severe vascular manifestations. A retrospective analysis. Arthritis Care Res. 2012;64:607–11. 6. Lee RW, Dick AD. Treat early and embrace the evidence in favor of anti-TNF-␣ therapy for Behc¸et’ uveitis. Br J Ophthalmol. 2010;94:269–70.
˜ P, et al. Terapia de inicio con infliximab en una vasculitis oclusiva bilateral como inicio de una enfermedad Cómo citar este artículo: Baneros-Rojas de Behc¸et. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.016
