K/in. MbI. Augenheilk. 198 (1991) 217
Früherkennung elnes Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer Em Failbeispiel J. Funk
Zusammenfassung
An einem ersten Fallbeispiel wird gezeigt, dalI der Optic Nerve Head Analyzer im Prinzip die Moglichkeit bietet, einen Glaukomschaden vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten zu sichern und damit zur Fruherkennung des Glaukoms beizutragen. Vorgestellt wird eine Patientin mit einseitigem irido-corneo-endothelialen Syndrom. Zwei bei ihr im Abstand von 16 Monaten durchgefuhrte computergesteuerte Papillenstrukturanalysen mit dem Optic Nerve Head Analyzer ergaben em deutliches Absinken der neuroretinalen Randzone am betroffenen linken Auge, wahrend das nicht be-
Early Detection of Glaucoma Damage by Means of Computerized Disc Analysis — A Case Report
We present a first case report demonstrating that the Optic Nerve Head Analyzer offers a potential chance to establish glaucomatous damage of the optic disc prior to the appearance of clinically detectable visual field defects. Computerized analysis of the optic disc of a female patient with unilateral irido-corneo-endothelial syndrome revealed a marked loss of neuroreti-
nal rim within sixteen month of follow-up on the affected eye. The neuroretinal rim of her healthy eye was
troffene rechte Auge unverändert blieb. Mit anderen unchanged during this period. Identification and docukonventionellen Untersuchungsmethoden - Papillenfo- mentation of this ongoing disc damage by means of contografie, Nervenfaserfotografie — war der Papillenscha- ventional techniques such as disc photography or nerve den weniger sicher zu erkennen und zu dokumentieren. fiber layer photography were much more uncertain. Up Em Gesichtsfelddefekt war computerperimetrisch (Octo- to now no visual field loss was detectable by computerpus Gi) bisher nicht nachzuweisen. Das Failbeispiel ized perimetry (Octopus Gi). This clinical case supports stUtzt die aus theoretischen Studien abgeleitete Schlull- our previous conclusion from theoretical studies: For folgerung, daB eine FrUhdiagnose des Glaukoms mittels early diagnosis of glaucoma by means of computerized Optic Nerve Head Analyzer vor dem Auftreten von Ge- disc analysis with the Optic Nerve Head Analyzer folsichtsfelddefekten moglich ist; allerdings nicht durch low-up measurements of the disc structure are more valEinzelmessungen, sondern durch intraindividuelle Ver- id than single examinations. laufskontrollen.
Einleitung
Entscheidungshilfe liefern konnen. Andererseits konnten
wir aus eigenen theoretischen Studien (7, 8, 12) die
SchluBfolgerung ableiten, dalI eine GlaukomfrUherkennung durch den Optic Nerve Head Analyzer im Prinzip durchaus moglich sein mUBte. Hierzu sind allerdings nicht Einzelmessungen, sondern intraindividuelle Verlaufskontrollen erforderlich. Es ist nämlich zu erwarten (7, 8), daB eine ursprunglich grolle neuroretinale Randzone eines g1aukomverdchtigen Patienten zun.chst auf einen kleineWahrend in zahireichen Studien bereits ge- ren Wert absinken mull, bevor klinisch Gesichtsfelddefekzeigt wurde, daB sowohi die Genauigkeit (21) als auch die te nachweisbar werden. Reproduzierbarkeit (1, 3, 13, 17, 20) befriedigend sind, ist die klinische Relevanz der Methode noch umstritten. Dies Das vorgelegte Fallbeispiel zeigt — nach unliegt sicher zum grol3en Teil daran, daB wegen der starken seren Informationen erstmalig -, daB die o. g., aus theoreinterindividuellen Streuung der Oberfiachenparameter bei tischen Studien abgeleitete, Vorgehensweise zur GlaukomGlaukom- und Normalpapillen (9, 10, 15) Einzelmessun- fruherkennung mittels Optic Nerve Head Analyzer auch gen bei glaukomverdachtigen Patienten keine wesentliche praktisch realisierbar ist.
Die computergesteuerte Papillenstrukturanalyse mit dem Optic Nerve Head Analyzer ist em Verfahren zur untersucherunabhangigen Quantifizierung der dreidimensionalen Oberflächenstruktur des Sehnervenkopfes. Ziel dieses Verfahrens ist eine Verbesserung der Glaukomdiagnostik.
Kim. Mbl. Augenheilk. 198 (1991) 217-222
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
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Universitats-Augenklinik Freiburg (Arztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Witschel)
218 KIm. MbI. Augenheilk. 198 (1991)
J. Funk 0 f
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Abb. 1 Octopus-Compu--fOo
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fUhrt rn Nov. 87 und März
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89; keine glaukornatOsen Ausfd lie
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25/Nov11987
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22/Mr2/I989 9.30
5. 0
0/14 0/15
299 9
terperimetrie des gesunden recbten Auges, durchge-
Gi
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Fie5-7Ie r-te
Früherkennung eines Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer
K/in. Mbl. Augenheilk. 198 (1991) 219
Di f -4 rr,z
Abb. 2 Octopus-Compu--+o ±
±
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22
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sogar leichte Befundverbesserung, erkennbar an den Indices MS und MD
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zwischen 11/87 und 6/89
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0.04
D
5.0 0/13 0/14
6/Jun/1989 0.20 280
terperimetrie des Irnken Auges (ICE-Syndrom), durch-
gefUhrt rn Nov 87 und Juni 89; keine glaukomato-
±
±
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L 61
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r+
220 KIm. Mb!. Augenheilk. 198 (1991)
J. Funk
Methodik Strukturanalyse des Sehnervenkopfes: Bei der
roretinale Randzone" und ,,cup/disc ratio" bestimmt. Weitere Einzelheiten der Methode sind bereits mehrfach vorbeschrieben (4, 5, 13).
Fundusfotographie und Nervenfaserfotographie: Fundusfotos und Nervenfaserfotos wurden mit einer Olympus GRC-W-Kamera angefertigt. Fur die Nervenfaserfotografie wurden dabei das Erregerfilter der Fluoreszenzangiographie und em Kodak Technical Pan Schwarz-Weil3film verwendet.
Gesichtsfelduntersuchung: Alle perimetrischen Untersuchungen wurden am Octopus 2000R mit dem Programm Gi (6) ausgefuhrt.
Kasuistik Die 1955 geborene Patientin stelite sich erstmals im November 1987 vor. Es bestand damals eine einseitige Druckerhohung links auf 50 mm Hg applanatorisch bei tiefer Vorderkammer und offenem Kammerwinkel. Auf Grund der Endothel-
mikroskopie und des Kammerwinkelbefundes wurde eine Erkrankung aus dem Formenkreis der irido-corneo-endothelialen Syndrome diagnostiziert, wahrscheinlich em M. Chandler. Die Patientin lehnte eine stationäre Behandlung ab, so daB lediglich eine symptomatische Therapie mit Diamox (einmalig) und Timo-
lol (Dauertherapie) durchgefuhrt werden konnte. Bei den anschlieBenden Verlaufskontrollen wurden stark unterschiedliche Druckwerte gemessen, uberwiegend lag der Druck zwischen 16 und 20 mm Hg, es gab aber auch gelegentlich Spitzen bis 34 mm Hg.
Die Frage, ob bereits em glaukomatoser Schaden eingetreten ist, lieB sick allein aus den klinischen Befunden bis zur letzten Kontrolle im Juni 89 nicht eindeutig beantworten.
Die Octopus-Computerperimetrie (Abb. 1 und Abb. 2) zeigte beidseits keinen pathologischen Befund und im Vergleich zwischen 11/87 und 6/89 sogar eher eine geringfugige Befundverbesserung auch am betroffenen linken Auge, die wahrscheinlich Fol-
ge eines Ubungseffektes scm durfte (11/87: MD =0,8—6/89: MD= —2,3). Abbildung 3 zeigt die 6/89 angefertigen Fundusfo-
tos, Abbildung 4 die 6/89 angefertigten Nervenfaserfotos. Auf den Fotos kann man zwar eine leichte Seitendifferenz des Befundes sehen, die auch vom jeweiligen klinischen Untersucher beschrieben wurde. Diese Seitendifferenz 1st jedoch nicht sehr tiber-
Abb. 3 Fundusfotographie des gesunden reohten Auges loben) und des erkrankten linken Auges (unten). Im Vergleich zum rechten Auge erscheint die Exkavation links eventuell etwas grdker, diese fragliche Seitendifferenz st aber nicht emdeutig glaukomatos
zeugend und moglicherweise sogar durch die seitendifferente Drucklage suggeriert.
Tm Gegensatz dazu zeigt die mit der computergesteuerten Papillenstrukturanalyse durchgefuhrte Verlaufskontrolle deutlich, dat) zwischen 12/87 und 4/89 bereits em eindeutiger Glaukomschaden links eingetreten ist. Tabelle 1 gibt die Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer berechneten neuroretinalen Randzone des betroffenen linken Auges wieder, Tabelle 2 im Vergleich dazu die neuroretinale Randzone des gesunden rechten Auges. Gezeigt sind jeweils die neuroretinalen Randzonen der gesamten Papille und separat die neuroretinalen Randzonen der einzelnen Papillenquadranten. Bei der Beurteilung der einzelnen Papillenquadranten kommt dem nasalen Qua-
dranten sicher die geringste Bedeutung zu, da hier die Gefahr
von Artefakten wegen der groBen Gefafle relativ am groflten ist
(7, 8). Die zeitliche Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermittelten Exkavation 1st in Abbildung 5 und Abbildung 6 dargestelit. Bei diesen Zeichnungen wurden die vom Op-
tic Nerve Head Analyzer ermittelten und am Fernsehmonitor prksentierten Exkavationsgrenzen wegen der besseren Bildqualitat auf herkOmmliche Papillenfotos Ubertragen. Sowohl an den Zahlenwerten in Tabelle 1 und Tabelle 2 als auch an den Zeichnungen in Abbildung 5 und Abbildung 6 erkennt man, daB emseitig am betroffenen linken Auge eine deutliche Verkleinerung der neuroretinalen Randzone eingetreten 1st, die als glaukomatose Schadigung interpretiert werden muB.
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computergesteuerten Papillenstrukturanalyse mit dem Optic Nerve Head Analyzer werden Stereo-Videobilder des Sehnervenkopfes aufgezeichnet. Wghrend dieser Aufzeichnungen wird zusätzlich em Muster von parallelen Streifen in den Augenhintergrund eingespiegelt. Aus registrierten Formveranderungen des von der Papille reflektierten Streifenmusters kann das dreidimensionale Oberflächenrelief errechnet werden. Anschliel3end werden nach einem geratespezifischen Kriterium die Papillenparameter ,,neu-
Fruherkennung eines Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer
K/in. Mb!. Augenheilk. 198 (1991) 221
Tab. 2 Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer bestmmten neuroretinalen Randzone langegeben in mm2) des kranken linken Auges im Zeitraum zwischen 12/87 und 4/89. Sowohi bei der gesamten Papite als auch beim temporalen, oberen und unteren Quadranten st die neuroretinale Randzone deutlich kleiner geworden. Die — geringe — Zunahme im nasaen Quadranten ist fraglich, da in diesem Quadranten wegen der BlutgefdRe die Gefabr von Artefakten am grORten ist. Linkes Auge IICE-Syndrom)
gesamt temporal oben unten nasal
12/87
4/89
1.17 0.207 0.305 0.400 (0.259)
—
— — —
1 96 0.094 0.268
0.286 (0.315)
I,
I Abb. 4 Nervenfaserfotographie des gesunden rechten Auges (oben) und des erkrankten linken Auges luntenl. Die Nervenfaserzeichnung scheint links etwas schwächer ausgeprdgt zu sein, solche Seitendifferenzen sind aber auch bei gesunden Normalpersonen hdufig.
Abb. 5 Mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermittelter Exkavationsrand des gesunden recbten Auges bei der Messung im Dez. 87 (blaul und im April 89 (rotl. Die Exkavation st nahezu unverbndert
Tab. 1 Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer bestimmten neuroretinalen Randzone langegeben in mm2) des
gesunden rechten Auges im Zeitraum zwischen 12/87 und 4/89. Sowohl bei der gesamten Papite ala such beim temporalen, oberen und unteren Quadranten ist die neuroretinale Randzone gleichgeblieben. Die — geringe — Zunahme im nasaleh Quadranten st fraglich, da in diesem Ouadranten wegen der Blutgefdlte die Gefahr von Artefakten am groitten ist. Rechtes Auge (normal) Neuroretinale Randzone
1 2/87
gesamt temporal oben unten
1.17 0.262 0.222 0.337
nasal
10.352)
4/89 —f
1.22
-
0.257
— — —
0.248
0.333 (0.385)
Abb. 6 Mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermitte)ter Exkavationsrand des erkrankten linken Auges bei der Messung im Dez. 87 (blaul und im April 89 (rot). Die Exkavation hat temporal, oben und unten deutlich zugenommen lZunahme schraffiert gezeichnet)
Diskussion
Bei Glaukomverdacht ist die moglichst fruhe Sicherung der Diagnose eine der wesentlichen Voraussetzungen für eine effektive Therapie. In der Regel ge-
lingt es durch therapeutische MaIlnahmen nämlich gUnstigstenfalls, die Progredienz der Erkrankung aufzuhalten. Eine Reversibilität ist Ublicherweise in fortgeschritte-
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Neuroretinale Randzone
222 K/in. Mb!. A ugenhei/k. 198 (1991)
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Das vorgelegte Failbeispiel soil zeigen, daB
es im Prinzip mOglich sein kann, mit dem Optic Nerve Head Analyzer em Glaukom irn FrUhstadium noch vor der Manifestation von Gesichtsfelddefekten zu diagnostizieren. Bei der Patientin war mit den konventionelien klinischen Untersuchungen Perirnetrie, Papilienbeurteilungund Fotographie, Nervenfaserbeurteilung- und Fotographie der eingetretene Glaukomschaden nicht eindeutig zu sichern. Die vorhandene Unsicherheit bei der klinischen Befundung hatte moghcherweise zu der Annahme gefuhrt, die Drucklage sei trotz der gelegentlichen Spitzen noch ausreichend reguliert. Diese Annahme ist jedoch offensichtlich nicht berechtigt, da inzwischen am betroffenen linken Auge eine eindeutige ExkavationsvergroBerung
eingetreten ist, die mit dem Optic Nerve Head Analyzer nachgewiesen wurde und ais giaukomatose Schadigung zu interpretieren ist. Seibstverständlich reicht em einzelnes Fallbeispiel nicht aus, urn festzustellen, in weichem AusmaB
die computergesteuerte Papillenstrukturanaiyse mit dern Optic Nerve Head Analyzer die Moglichkeiten zur FrUherkennung des Glaukoms genereii verbessern kann und in weicher Relation der Informationsgewinn zum erforderlichen Aufwand steht. Dazu wird die Auswertung von Verlaufsbeobachtungen einer grolleren Failzahl giaukomverdachtiger Patienten erforderlich scm. Es sollte ledighch gezeigt werden, daB das aus theoretischen Studien abgeleifete Konzept ,, GlaukomfrBherkennung durch Verlaufskontrollen am Optic Nerve Head Analyzer" auch praktisch realisierbar sein kann. Aus der Kasuistik kann auch keine Aussage darUber abgeleitet werden, ob mit anderen, nicht an alien Kiiniken routinemallig durchgefuhrten Spezialuntersuchungen wie Planimetrie oder Laser-Scanning-Tomographie der Giaukomschaden bei der Patientin nicht ebenfalis schon vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten hätte gesichert werden konnen. Es ist sogar durchaus anzuneh-
men, daB alle Untersuchungsmethoden, die die Papille quantitativ beschreiben, potentieil in der Lage sind, em Glaukom vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten zu diagnostizieren. Denn es ist inzwischen weitgehend anerkannt, daB beim Glaukom der Papillenschaden dern Gesichtsfeidschaden haufig vorausgeht (2, 14, 18, 22). Die Tatsache, daB der Optic Nerve Head Analyzer z.B. irn Gegensatz zur Planimetrie weitgehend untersucherunabhangige Daten liefert, kann dabei prinzipiell als Vorteil angesehen werden; ob dieser Vorteil allerdings khnisch relevant wird, ist noch nicht gesichert.
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Manuskript erstmals eingereicht am 15. Il. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 6. 12. 1989.
Dr. Dr. J. Funk Univ .-Augenklinik Killianstra0e 5 7800 Freiburg
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nen Stadien der Nervenfaseratrophie nicht mehr zu erwarten. Lediglich in Einzelfallen wurde auch beim Glaukom des Erwachsenen beobachtet, daB sich eine Papillenexkavation nach drucksenkender Therapie zurUckbilden kann (11, 16, 19, 23, 24). Voraussetzung für diese in Ausnahmefallen beschriebene Ruckbildung einer Papillenexkavation war aber ebenfalls, daB die drucksenkende Therapie bereits im FrEhstadium durchgefBhrt worden war (ii).
J. Funk: Fruherkennung eines Glaukomschadens
Früherkennung elnes Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer Em Failbeispiel J. Funk
Zusammenfassung
An einem ersten Fallbeispiel wird gezeigt, dalI der Optic Nerve Head Analyzer im Prinzip die Moglichkeit bietet, einen Glaukomschaden vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten zu sichern und damit zur Fruherkennung des Glaukoms beizutragen. Vorgestellt wird eine Patientin mit einseitigem irido-corneo-endothelialen Syndrom. Zwei bei ihr im Abstand von 16 Monaten durchgefuhrte computergesteuerte Papillenstrukturanalysen mit dem Optic Nerve Head Analyzer ergaben em deutliches Absinken der neuroretinalen Randzone am betroffenen linken Auge, wahrend das nicht be-
Early Detection of Glaucoma Damage by Means of Computerized Disc Analysis — A Case Report
We present a first case report demonstrating that the Optic Nerve Head Analyzer offers a potential chance to establish glaucomatous damage of the optic disc prior to the appearance of clinically detectable visual field defects. Computerized analysis of the optic disc of a female patient with unilateral irido-corneo-endothelial syndrome revealed a marked loss of neuroreti-
nal rim within sixteen month of follow-up on the affected eye. The neuroretinal rim of her healthy eye was
troffene rechte Auge unverändert blieb. Mit anderen unchanged during this period. Identification and docukonventionellen Untersuchungsmethoden - Papillenfo- mentation of this ongoing disc damage by means of contografie, Nervenfaserfotografie — war der Papillenscha- ventional techniques such as disc photography or nerve den weniger sicher zu erkennen und zu dokumentieren. fiber layer photography were much more uncertain. Up Em Gesichtsfelddefekt war computerperimetrisch (Octo- to now no visual field loss was detectable by computerpus Gi) bisher nicht nachzuweisen. Das Failbeispiel ized perimetry (Octopus Gi). This clinical case supports stUtzt die aus theoretischen Studien abgeleitete Schlull- our previous conclusion from theoretical studies: For folgerung, daB eine FrUhdiagnose des Glaukoms mittels early diagnosis of glaucoma by means of computerized Optic Nerve Head Analyzer vor dem Auftreten von Ge- disc analysis with the Optic Nerve Head Analyzer folsichtsfelddefekten moglich ist; allerdings nicht durch low-up measurements of the disc structure are more valEinzelmessungen, sondern durch intraindividuelle Ver- id than single examinations. laufskontrollen.
Einleitung
Entscheidungshilfe liefern konnen. Andererseits konnten
wir aus eigenen theoretischen Studien (7, 8, 12) die
SchluBfolgerung ableiten, dalI eine GlaukomfrUherkennung durch den Optic Nerve Head Analyzer im Prinzip durchaus moglich sein mUBte. Hierzu sind allerdings nicht Einzelmessungen, sondern intraindividuelle Verlaufskontrollen erforderlich. Es ist nämlich zu erwarten (7, 8), daB eine ursprunglich grolle neuroretinale Randzone eines g1aukomverdchtigen Patienten zun.chst auf einen kleineWahrend in zahireichen Studien bereits ge- ren Wert absinken mull, bevor klinisch Gesichtsfelddefekzeigt wurde, daB sowohi die Genauigkeit (21) als auch die te nachweisbar werden. Reproduzierbarkeit (1, 3, 13, 17, 20) befriedigend sind, ist die klinische Relevanz der Methode noch umstritten. Dies Das vorgelegte Fallbeispiel zeigt — nach unliegt sicher zum grol3en Teil daran, daB wegen der starken seren Informationen erstmalig -, daB die o. g., aus theoreinterindividuellen Streuung der Oberfiachenparameter bei tischen Studien abgeleitete, Vorgehensweise zur GlaukomGlaukom- und Normalpapillen (9, 10, 15) Einzelmessun- fruherkennung mittels Optic Nerve Head Analyzer auch gen bei glaukomverdachtigen Patienten keine wesentliche praktisch realisierbar ist.
Die computergesteuerte Papillenstrukturanalyse mit dem Optic Nerve Head Analyzer ist em Verfahren zur untersucherunabhangigen Quantifizierung der dreidimensionalen Oberflächenstruktur des Sehnervenkopfes. Ziel dieses Verfahrens ist eine Verbesserung der Glaukomdiagnostik.
Kim. Mbl. Augenheilk. 198 (1991) 217-222
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
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Universitats-Augenklinik Freiburg (Arztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Witschel)
218 KIm. MbI. Augenheilk. 198 (1991)
J. Funk 0 f
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Abb. 1 Octopus-Compu--fOo
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fUhrt rn Nov. 87 und März
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22/Mr2/I989 9.30
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299 9
terperimetrie des gesunden recbten Auges, durchge-
Gi
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Fie5-7Ie r-te
Früherkennung eines Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer
K/in. Mbl. Augenheilk. 198 (1991) 219
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Abb. 2 Octopus-Compu--+o ±
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zwischen 11/87 und 6/89
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5.0 0/13 0/14
6/Jun/1989 0.20 280
terperimetrie des Irnken Auges (ICE-Syndrom), durch-
gefUhrt rn Nov 87 und Juni 89; keine glaukomato-
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r+
220 KIm. Mb!. Augenheilk. 198 (1991)
J. Funk
Methodik Strukturanalyse des Sehnervenkopfes: Bei der
roretinale Randzone" und ,,cup/disc ratio" bestimmt. Weitere Einzelheiten der Methode sind bereits mehrfach vorbeschrieben (4, 5, 13).
Fundusfotographie und Nervenfaserfotographie: Fundusfotos und Nervenfaserfotos wurden mit einer Olympus GRC-W-Kamera angefertigt. Fur die Nervenfaserfotografie wurden dabei das Erregerfilter der Fluoreszenzangiographie und em Kodak Technical Pan Schwarz-Weil3film verwendet.
Gesichtsfelduntersuchung: Alle perimetrischen Untersuchungen wurden am Octopus 2000R mit dem Programm Gi (6) ausgefuhrt.
Kasuistik Die 1955 geborene Patientin stelite sich erstmals im November 1987 vor. Es bestand damals eine einseitige Druckerhohung links auf 50 mm Hg applanatorisch bei tiefer Vorderkammer und offenem Kammerwinkel. Auf Grund der Endothel-
mikroskopie und des Kammerwinkelbefundes wurde eine Erkrankung aus dem Formenkreis der irido-corneo-endothelialen Syndrome diagnostiziert, wahrscheinlich em M. Chandler. Die Patientin lehnte eine stationäre Behandlung ab, so daB lediglich eine symptomatische Therapie mit Diamox (einmalig) und Timo-
lol (Dauertherapie) durchgefuhrt werden konnte. Bei den anschlieBenden Verlaufskontrollen wurden stark unterschiedliche Druckwerte gemessen, uberwiegend lag der Druck zwischen 16 und 20 mm Hg, es gab aber auch gelegentlich Spitzen bis 34 mm Hg.
Die Frage, ob bereits em glaukomatoser Schaden eingetreten ist, lieB sick allein aus den klinischen Befunden bis zur letzten Kontrolle im Juni 89 nicht eindeutig beantworten.
Die Octopus-Computerperimetrie (Abb. 1 und Abb. 2) zeigte beidseits keinen pathologischen Befund und im Vergleich zwischen 11/87 und 6/89 sogar eher eine geringfugige Befundverbesserung auch am betroffenen linken Auge, die wahrscheinlich Fol-
ge eines Ubungseffektes scm durfte (11/87: MD =0,8—6/89: MD= —2,3). Abbildung 3 zeigt die 6/89 angefertigen Fundusfo-
tos, Abbildung 4 die 6/89 angefertigten Nervenfaserfotos. Auf den Fotos kann man zwar eine leichte Seitendifferenz des Befundes sehen, die auch vom jeweiligen klinischen Untersucher beschrieben wurde. Diese Seitendifferenz 1st jedoch nicht sehr tiber-
Abb. 3 Fundusfotographie des gesunden reohten Auges loben) und des erkrankten linken Auges (unten). Im Vergleich zum rechten Auge erscheint die Exkavation links eventuell etwas grdker, diese fragliche Seitendifferenz st aber nicht emdeutig glaukomatos
zeugend und moglicherweise sogar durch die seitendifferente Drucklage suggeriert.
Tm Gegensatz dazu zeigt die mit der computergesteuerten Papillenstrukturanalyse durchgefuhrte Verlaufskontrolle deutlich, dat) zwischen 12/87 und 4/89 bereits em eindeutiger Glaukomschaden links eingetreten ist. Tabelle 1 gibt die Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer berechneten neuroretinalen Randzone des betroffenen linken Auges wieder, Tabelle 2 im Vergleich dazu die neuroretinale Randzone des gesunden rechten Auges. Gezeigt sind jeweils die neuroretinalen Randzonen der gesamten Papille und separat die neuroretinalen Randzonen der einzelnen Papillenquadranten. Bei der Beurteilung der einzelnen Papillenquadranten kommt dem nasalen Qua-
dranten sicher die geringste Bedeutung zu, da hier die Gefahr
von Artefakten wegen der groBen Gefafle relativ am groflten ist
(7, 8). Die zeitliche Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermittelten Exkavation 1st in Abbildung 5 und Abbildung 6 dargestelit. Bei diesen Zeichnungen wurden die vom Op-
tic Nerve Head Analyzer ermittelten und am Fernsehmonitor prksentierten Exkavationsgrenzen wegen der besseren Bildqualitat auf herkOmmliche Papillenfotos Ubertragen. Sowohl an den Zahlenwerten in Tabelle 1 und Tabelle 2 als auch an den Zeichnungen in Abbildung 5 und Abbildung 6 erkennt man, daB emseitig am betroffenen linken Auge eine deutliche Verkleinerung der neuroretinalen Randzone eingetreten 1st, die als glaukomatose Schadigung interpretiert werden muB.
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computergesteuerten Papillenstrukturanalyse mit dem Optic Nerve Head Analyzer werden Stereo-Videobilder des Sehnervenkopfes aufgezeichnet. Wghrend dieser Aufzeichnungen wird zusätzlich em Muster von parallelen Streifen in den Augenhintergrund eingespiegelt. Aus registrierten Formveranderungen des von der Papille reflektierten Streifenmusters kann das dreidimensionale Oberflächenrelief errechnet werden. Anschliel3end werden nach einem geratespezifischen Kriterium die Papillenparameter ,,neu-
Fruherkennung eines Glaukomschadens mittels Optic Nerve Head Analyzer
K/in. Mb!. Augenheilk. 198 (1991) 221
Tab. 2 Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer bestmmten neuroretinalen Randzone langegeben in mm2) des kranken linken Auges im Zeitraum zwischen 12/87 und 4/89. Sowohi bei der gesamten Papite als auch beim temporalen, oberen und unteren Quadranten st die neuroretinale Randzone deutlich kleiner geworden. Die — geringe — Zunahme im nasaen Quadranten ist fraglich, da in diesem Quadranten wegen der BlutgefdRe die Gefabr von Artefakten am grORten ist. Linkes Auge IICE-Syndrom)
gesamt temporal oben unten nasal
12/87
4/89
1.17 0.207 0.305 0.400 (0.259)
—
— — —
1 96 0.094 0.268
0.286 (0.315)
I,
I Abb. 4 Nervenfaserfotographie des gesunden rechten Auges (oben) und des erkrankten linken Auges luntenl. Die Nervenfaserzeichnung scheint links etwas schwächer ausgeprdgt zu sein, solche Seitendifferenzen sind aber auch bei gesunden Normalpersonen hdufig.
Abb. 5 Mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermittelter Exkavationsrand des gesunden recbten Auges bei der Messung im Dez. 87 (blaul und im April 89 (rotl. Die Exkavation st nahezu unverbndert
Tab. 1 Entwicklung der mit dem Optic Nerve Head Analyzer bestimmten neuroretinalen Randzone langegeben in mm2) des
gesunden rechten Auges im Zeitraum zwischen 12/87 und 4/89. Sowohl bei der gesamten Papite ala such beim temporalen, oberen und unteren Quadranten ist die neuroretinale Randzone gleichgeblieben. Die — geringe — Zunahme im nasaleh Quadranten st fraglich, da in diesem Ouadranten wegen der Blutgefdlte die Gefahr von Artefakten am groitten ist. Rechtes Auge (normal) Neuroretinale Randzone
1 2/87
gesamt temporal oben unten
1.17 0.262 0.222 0.337
nasal
10.352)
4/89 —f
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-
0.257
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0.248
0.333 (0.385)
Abb. 6 Mit dem Optic Nerve Head Analyzer ermitte)ter Exkavationsrand des erkrankten linken Auges bei der Messung im Dez. 87 (blaul und im April 89 (rot). Die Exkavation hat temporal, oben und unten deutlich zugenommen lZunahme schraffiert gezeichnet)
Diskussion
Bei Glaukomverdacht ist die moglichst fruhe Sicherung der Diagnose eine der wesentlichen Voraussetzungen für eine effektive Therapie. In der Regel ge-
lingt es durch therapeutische MaIlnahmen nämlich gUnstigstenfalls, die Progredienz der Erkrankung aufzuhalten. Eine Reversibilität ist Ublicherweise in fortgeschritte-
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Neuroretinale Randzone
222 K/in. Mb!. A ugenhei/k. 198 (1991)
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Das vorgelegte Failbeispiel soil zeigen, daB
es im Prinzip mOglich sein kann, mit dem Optic Nerve Head Analyzer em Glaukom irn FrUhstadium noch vor der Manifestation von Gesichtsfelddefekten zu diagnostizieren. Bei der Patientin war mit den konventionelien klinischen Untersuchungen Perirnetrie, Papilienbeurteilungund Fotographie, Nervenfaserbeurteilung- und Fotographie der eingetretene Glaukomschaden nicht eindeutig zu sichern. Die vorhandene Unsicherheit bei der klinischen Befundung hatte moghcherweise zu der Annahme gefuhrt, die Drucklage sei trotz der gelegentlichen Spitzen noch ausreichend reguliert. Diese Annahme ist jedoch offensichtlich nicht berechtigt, da inzwischen am betroffenen linken Auge eine eindeutige ExkavationsvergroBerung
eingetreten ist, die mit dem Optic Nerve Head Analyzer nachgewiesen wurde und ais giaukomatose Schadigung zu interpretieren ist. Seibstverständlich reicht em einzelnes Fallbeispiel nicht aus, urn festzustellen, in weichem AusmaB
die computergesteuerte Papillenstrukturanaiyse mit dern Optic Nerve Head Analyzer die Moglichkeiten zur FrUherkennung des Glaukoms genereii verbessern kann und in weicher Relation der Informationsgewinn zum erforderlichen Aufwand steht. Dazu wird die Auswertung von Verlaufsbeobachtungen einer grolleren Failzahl giaukomverdachtiger Patienten erforderlich scm. Es sollte ledighch gezeigt werden, daB das aus theoretischen Studien abgeleifete Konzept ,, GlaukomfrBherkennung durch Verlaufskontrollen am Optic Nerve Head Analyzer" auch praktisch realisierbar sein kann. Aus der Kasuistik kann auch keine Aussage darUber abgeleitet werden, ob mit anderen, nicht an alien Kiiniken routinemallig durchgefuhrten Spezialuntersuchungen wie Planimetrie oder Laser-Scanning-Tomographie der Giaukomschaden bei der Patientin nicht ebenfalis schon vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten hätte gesichert werden konnen. Es ist sogar durchaus anzuneh-
men, daB alle Untersuchungsmethoden, die die Papille quantitativ beschreiben, potentieil in der Lage sind, em Glaukom vor dem Auftreten von Gesichtsfelddefekten zu diagnostizieren. Denn es ist inzwischen weitgehend anerkannt, daB beim Glaukom der Papillenschaden dern Gesichtsfeidschaden haufig vorausgeht (2, 14, 18, 22). Die Tatsache, daB der Optic Nerve Head Analyzer z.B. irn Gegensatz zur Planimetrie weitgehend untersucherunabhangige Daten liefert, kann dabei prinzipiell als Vorteil angesehen werden; ob dieser Vorteil allerdings khnisch relevant wird, ist noch nicht gesichert.
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Manuskript erstmals eingereicht am 15. Il. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 6. 12. 1989.
Dr. Dr. J. Funk Univ .-Augenklinik Killianstra0e 5 7800 Freiburg
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nen Stadien der Nervenfaseratrophie nicht mehr zu erwarten. Lediglich in Einzelfallen wurde auch beim Glaukom des Erwachsenen beobachtet, daB sich eine Papillenexkavation nach drucksenkender Therapie zurUckbilden kann (11, 16, 19, 23, 24). Voraussetzung für diese in Ausnahmefallen beschriebene Ruckbildung einer Papillenexkavation war aber ebenfalls, daB die drucksenkende Therapie bereits im FrEhstadium durchgefBhrt worden war (ii).
J. Funk: Fruherkennung eines Glaukomschadens
