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Medikamenteninteraktionen
In der Notfallmedizin
Medikamenteninteraktionen können in der Notfallmedizin auf verschiedenen Wegen entstehen und für Komplikationen sorgen. Immer älter werdende Patienten bekommen immer mehr Arzneimittel von Ärzten verordnet, ohne dass diese mögliche Interaktionen bedenken. Auch frei verkäufliche Medikamente und Nahrungsmittel können mit der täglichen Dauermedikation zu akuten Notfällen führen. Ebenso sollten jedem Notfallmediziner mögliche Wechselwirkungen seiner eingesetzten Medikamente bekannt sein. Kombination mehrerer Medikamente Bei der gleichzeitigen Verordnung von Arzneimitteln muss immer die Möglichkeit bedacht werden, dass die verschiedenen Wirkstoffe sich gegenseitig beeinflussen können. So kann das erste Medikament die Wirkung des zweiten verstärken oder abschwächen, verlängern oder verkürzen. Dabei müssen pharmakodynamische und -kinetische Interaktionen unterschieden werden. Pharmakodynamische Interaktionen Unter pharmakodynamischen Interaktionen versteht man Wechselwirkungen, bei denen sich Pharmaka in ihrer Wirkung unmittelbar beeinflussen. In der Regel können sich z. B. sedierende Arzneimittel gegenseitig verstärken. Dies gilt auch für Alkohol, der unspezifisch die sedierende Wirkung einer Vielzahl von Arzneimitteln potenzieren kann. Oftmals ist eine pharmakodynamische Interaktion aber durchaus erwünscht, wenn dadurch gleichgerichtete, sich verstärkende (synergistische) Wirkungen entstehen, etwa bei Antiinfektiva oder in der Schmerztherapie. Wird der Effekt eines Arzneimittels durch ein zweites behindert, so spricht man von antagonistischer Wirkung. Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen können während der gesamten Verstoffwechselung des Medikaments entstehen, also bei ▶ Resorption, ▶ Verteilung, ▶ Biotransformation und ▶ Ausscheidung.
Das kann die effektiven Konzentrationen am Wirkort beeinflussen. Mögliche Ursachen dafür sind: ▶ Komplexbildung ▶ Kompetition um Aufnahmetransporter ▶ Induktion metabolisierender Enzyme und von Effluxtransportern [1] Notfallmediziner können z. B. mit schweren Blutungen konfrontiert werden, falls Patienten beispielsweise Antirheumatika oder andere nicht steroidale Antiphlogistika zusammen mit Antikoagulanzien eingenommen haben. Die Antikoagulanzien werden hier durch nicht steroidale Antiphlogistika aus der Plasmaeiweißbindung verdrängt. Der vorübergehende Anstieg der freien Antikoagulanzien im Blut erhöht die Blutungsneigung der Patienten [2].
Es werden pharmakodynamische und -kinetische Interaktionen unterschieden, welche die Wirkung jedes einzelnen Medikaments beeinflussen können.
Interaktionen rezeptpflichtiger oder freiverkäuflicher Medikamente
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Medikamentenanamnese Arzneimittelwechselwirkungen können zu schweren Zwischenfällen führen und den Patienten schädigen. Eine sorgfältige Medikamentenanamnese sollte die Risiken für Patienten durch Interaktionen verringern. Vor allem bei chronisch kranken oder älteren Patienten ist es im Alltag aber leider keine Seltenheit, dass der Hausarzt und verschiedene andere (Fach-)Ärzte unabhängig voneinander Medikamente verordnen, ohne dass sie mögliche Wechselwirkungen bedenken. Diese können im schlimmsten Fall einen Notarzteinsatz zur Folge haben. Das Rettungsdienstpersonal oder der Notfallmediziner müssen immer eine sorgfältige (Eigen- oder Fremd-) Medikamentenanamnese durchführen, um bei (unklaren) Notfällen eine mögliche Medikamenteninteraktion berücksichtigen oder ausschließen zu können.
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Tina Kunz • Patrick Meybohm
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Herzinsuffizienz Eine beschleunigte Darmpassage, z. B. durch die Gabe von Metoclopramid, führt dagegen zu einer verminderten Resorption von Digoxin: Durch eine kürzere Kontaktzeit mit der Resorptionsfläche kann die Substanz nicht mehr in gewohntem Umfang resorbiert werden [2]. Das kann eine bestehende Herzinsuffizienz verstärken. Verwirrtheit Häufig werden Notärzte gerufen, wenn ältere Patienten plötzlich verwirrt sind. Meist sind Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt die Ursache. Eine neu angesetzte oder überdosierte Diuretika-Therapie kann diese auslösen. Hypo- und Hyperglykämie Zur Behandlung des Typ-2-Diabetes ist häufig eine Kombination verschiedener oraler Antidiabetika nötig (z. B. Sulfonylharnstoffe, Metformin). Sulfonylharnstoffe stimulieren die körpereigene Insulinsekretion aus den β-Zellen der Bauchspeicheldrüse. Das Cytochrom-P450-System (CYP) metabolisiert Sulfonylharnstoff, vorwiegend in der Leber. Wirkstoffe, die diesen Stoffwechselweg hemmen (z. B. Azol-Antimykotika, Grapefruitsaft, Rauchen und Alkohol) können daher die Wirkung verstärken, mit Hypoglykämie als Folge. Umgekehrt können Stoffe, die die CYP-Aktivität induzieren (z. B. Rifampicin, Barbiturate, Carbamazepin und Johanniskrautextrakte) die Wirkung abschwächen und Hyperglykämie herbeiführen.
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Herzrhythmusstörungen Bei plötzlich auftretenden Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardien, partieller bis totaler AV-Block oder Kammertachykardien) sollte bei Einnahme von Herzglykosiden immer an eine Intoxikation gedacht werden. Eine verstärkte Wirkung des Medikaments ist v. a. bei Kaliumverlusten beschrieben. Diuretika, Insulin oder auch (freiverkäufliche) Laxanzien können diese beispielsweise verursachen [2].
Besondere Aufmerksamkeit sollte der Notarzt Substanzen schenken, die dafür bekannt sind häufig zu interagieren. Hierzu gehören u. a. ▶ Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, ▶ Herzglykoside, ▶ orale Antidiabetika, ▶ Antihypertensiva und ▶ Antikonvulsiva.
Nicht nur verschiedene Medikamente können miteinander wechselwirken. Auch Nahrungsmittel oder Drogen interagieren mit Arzneimitteln. Besonders bei alkoholisierten Patienten ist es für Notärzte schwer, die richtige Therapie anzuwenden.
Elektronische Gesundheitskarte Die neu eingeführte elektronische Gesundheitskarte kann die Situation eventuell verbessern. Bei optimaler Nutzung sollte sie alle verordneten Medikamente speichern, sodass Ärzte sich jederzeit einen Überblick über die bereits bestehende Medikation verschaffen können. Mögliche Medikamenteninteraktionen werden so vermieden. Auch der Notarzt kann sich dann schnell vor Ort über die Dauermedikation des Patienten informieren. Das setzt allerdings verschiedene Lese- und Zugriffsrechte voraus, deren landesweite Umsetzung noch aussteht. Praxistipp Eine sorgfältige (Eigen- oder Fremd-) Medikamentenanamnese ist im Verdachtsfall obligat. Dabei müssen auch freiverkäufliche und neu an- oder abgesetzte Medikamente sowie Fehleinnahmen bedacht werden.
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Erhöhtes Blutungsrisiko Zerebrale oder gastrointestinale Blutungen können durch eine Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika in Kombination mit ASS, Clopidogrel oder auch selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) entstehen. Diese Medikamentenkombination könnte z. B. eine mögliche Ursache für eine unklare Bewusstseinsstörung aufgrund einer zerebralen Blutung sein. Bei einem Patienten, dem kürzlich ein koronarer Stent implantiert wurde, ist bei einer Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel und der Einnahme von z. B. Citalopram bei Depression das Blutungsrisiko relevant erhöht.
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Nahrungseinfluss Es gibt aktuell noch wenige Erkenntnisse, wie die Ernährung Arzneimittelwirkungen beeinflusst. Für viele Medikamente ist nicht geklärt, wie sich die gleichzeitige Nahrungszufuhr auf ihre Kinetik auswirkt. Fest steht allerdings, dass Nahrungsmittel bei einer Reihe von Substanzen Resorptionsverzögerungen auslösen können durch ▶ die Änderung des pH-Werts im Magen, ▶ die Magenentleerung und ▶ die veränderte Darmmotilität. So werden z. B. verschiedene Betablocker bei der Einnahme nach dem Essen nur verzögert und auch in geringerem Umfang resorbiert, als wenn sie auf nüchternen Magen eingenommen werden. Eine inadäquate Wirkung ist die Folge [2]. Antibiotika Bei Patienten mit einer „therapieresistenten“ Pneumonie kann es zu einem Notfalleinsatz kommen, wenn sie bereits verordnete Antibiotika aus der Gruppe der Tetrazykline oder der Gyrasehemmer (Fluorchinolone) zusammen mit Milch(-produkten) bzw. mit Calcium-, Magnesium- oder Eisenionen enthaltenden Nahrungsmitteln eingenommen haben. Unlösliche Chelate reduzieren dann die Resorption erheblich [2]. Cumarinderivate Ernährt sich ein MarcumarPatient gesund und mit viel grünem Gemüse oder nimmt zusätzlich Vitamin-K-haltige Präparate zu sich, kann die Wirkung des Cumarinderivats unzureichend sein. Notfälle wie vermehrte Thrombembolien sind zwar eher unwahrscheinlich, sollten aber in Betracht gezogen werden. In jedem Fall ist eine engmaschige Laborkontrolle zu empfehlen. Warfarin In der Literatur findet man einige Fallberichte, die auf eine mögliche Interaktion von Warfarin mit der als „Wunderfrucht“ in Mode gekommenen Goji-Beere (Lycium barbarum) hinweisen. Patienten unter Warfarintherapie sind nach dem Genuss von Tee oder Saft mit Goji-Beerenextrakt mit Blutungen (wie Epistaxis, rektale Blutungen) in die Notaufnahme gekommen. Ihr INR-Wert (INR = International Normalized Ratio) war in allen beschriebenen Fällen erhöht [3]. Cave Nahrungsmittel können mit Medikamenten interagieren und so Notfälle auslösen.
Interaktionen verschiedener (Notfall-) Medikamente mit zugeführten Noxen
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Alkohol Für den Notfallmediziner ist eine adäquate Therapie bei Patienten, die unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen Drogen stehen, immer schwierig. Allgemein bekannt ist, dass gerade Alkohol die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka und Sedativa (z. B. Benzodiazepine, Propofol) oder Analgetika (z. B. Opioide) verstärkt. Schon bei geringen Dosierungen muss mit Komplikationen gerechnet werden wie ▶ Bewusstlosigkeit, ▶ Aspiration bei Verlust der Schutzreflexe und ▶ Atemdepression. Alkohol hemmt aber auch die hepatische Glukoneogenese. Der Abbau größerer Alkoholmengen entzieht der Glukoneogenese Pyruvat und es kann zu protrahierten Hypoglykämien kommen – teilweise Stunden nach dem Alkoholkonsum. Für Diabetiker ist wichtig zu wissen, dass Alkohol den Blutzuckerspiegel sogar noch Stunden nach dem Trinken senken kann. Legale und illegale Drogen Beim Konsum illegaler Drogen muss mit der verstärkten Wirkung zentral dämpfender Pharmaka gerechnet werden. Auch Nikotin kann mit Medikamenten interagieren. So beschleunigen polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe als Bestandteil des Tabaks den Abbau von Arzneimitteln über CYP448. Dies führt z. B. zu einer erhöhten Verstoffwechselung von Theophyllin. Raucher benötigen bis zu 50 % höhere Dosen, um einen therapeutischen Wirkspiegel aufbauen zu können. Bei akutem Nikotinentzug steigt die Gefahr einer Theophyllin-Intoxikation. Eine nikotinbedingte Vasokonstriktion kann die Insulinabsorption nach subkutaner Gabe verlangsamen. Auch die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka wie z. B. von Benzodiazepinen oder Chlorpromazin kann vermindert sein [2]. Cave Sollte ein Notfall bei einem alkoholisierten Patienten und / oder nach der Einnahme von (illegalen) Drogen auftreten, so ist bei der Applikation von Notfallmedikamenten besondere Vorsicht geboten.
Interaktionen verschiedener Notfallmedikamente
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Besonderheiten in der Notfallmedizin Im Gegensatz zur verordneten Dauer- oder Hausmedikation, die meist oral vom Patienten eingenommen wird, werden „echte“ Notfallmedikamente i. v. verabreicht. Durch die schnellere Bioverfügbarkeit entstehen auch eher mögliche Medikamenteninteraktionen. Außerdem kommen die eingesetzten Notfallmedikamente aus
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Interaktionen (freiverkäuflicher) Medikamente mit Nahrungsmitteln
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Interaktionen gängiger Notfallmedikamente
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Azetylsalizylsäure (ASS, Aspisol, Aspirin) Bei einer gleichzeitigen Therapie von ASS mit anderen Antikoagulanzien kann es zu (verstärkten) Blutungen kommen. Eine zusätzliche Diuretikatherapie kann die Wirkung von ASS reduzieren, da Azetylsalizylsäure dann renal ausgeschieden wird [4]. Amiodaron (Cordarex) Um Inkompatibilitäten zu vermeiden, darf laut Fachinformation von Sanofi-Synthelabo aus dem Jahr 2003 Amiodaron nur in 5 %-iger Glukoselösung infundiert werden [5]. In der Fachinformation von Ebewe-Pharma von 2009 wird neben Glukose auch 0,9 %-ige physiologische Kochsalzlösung zur Verdünnung genannt [6]. ▶ Da bei Amiodaron grundsätzlich ein hohes Risiko von Inkompatibilitäten mit anderen (Notfall-)Medikamenten besteht, ist auf eine alleinige Applikation zu achten, ggf. sogar über einen separaten Venenzugang. Benzodiazepine Bei der Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Diazepam, Midazolam, Clonazepam) muss damit gerechnet werden, dass sie die Wirkung anderer zentral dämpfender Pharmaka verstärken. Die Möglichkeit zu intubieren und zu beatmen sollte immer gegeben sein. Außerdem kann es theoretisch zu einer Wirkungsverlängerung von Muskelrelaxanzien kommen. Grundsätzlich sollten Benzodiazepine nur allein injiziert werden, da sie mit vielen Arzneistoffen inkompatibel sind und es zu Ausfällungen kommen kann [7–9].
Butylscopolamin (Buscopan) Die gleichzeitige Einnahme von Butylscopolamin kann die anticholinerge Wirkung von Antihistaminika verstärken. Außerdem ist eine Steigerung der tachykar-
c
den Wirkung von ß-Sympathomimetika bei gleichzeitiger Applikation von Butylscopolamin möglich. Als erwünschte medikamentöse Interaktion ist die additive spasmolytische Wirkung bei einer Kombination mit Novalgin und Nitrolingual-Spray zu werten [10].
Abb. 1 Medikamenteninkompatibilität. Ausfällungsreaktion bei “Mischspritze” von Amiodaron und Furosemid (c); Kontrolle: Amiodaron allein (a) und Furosemid allein (b).
Clemastin (Tavegil) Die Einnahme von Clemastin als kompetitivem H1-Rezeptorblocker kann die sedierende Wirkung anderer gleichzeitig eingenommener Wirkstoffe verstärken. Besonders gilt dies für Alkohol, Analgetika, Sedativa und Psychopharmaka. Falls gleichzeitig Antidepressiva oder Parkinsonmittel vom Typ der MAO-Hemmer eingenommen werden, kann dies die anticholinerge Wirkung von Clemastin steigern [11]. Furosemid (Lasix) Wird Furosemid verabreicht, muss bei bestehender Therapie mit Digitalispräparaten mit einer erhöhten Arrhythmieneigung durch eine eintretende Hypokaliämie gerechnet werden. ▶ Furosemid sollte niemals als „Mischspritze“ aufgezogen werden, da die Gefahr der Ausfällung v. a. gegenüber sauren Pharmaka sehr hoch ist [12]. Haloperidol (Haldol) Die Gabe von Haloperidol kann sowohl Antihypertonika als auch zentral dämpfende Pharmaka verstärken. Eine paradoxe Hypotonie ist bei der Kombination von Haloperidol und Adrenalin beschrieben [13]. Glyzeroltrinitrat (Nitrolingual-Pumpspray) Bei Einnahme von Glyzeroltrinitrat mit anderen vasodilatatorisch wirksamen Medikamenten, Antihypertensiva, Betablockern, Calciumantagonisten, Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva sowie Alkohol ist eine Verstärkung der
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unterschiedlichen Wirkstoffklassen, was mögliche Wechselwirkungen noch verstärken kann. ▶ Zum einen können Notfallmedikamente die bestehende Medikation beeinflussen. ▶ Zum anderen können die applizierten Notfallmedikamente untereinander reagieren (q Abb. 1). Folgende allgemeine Maßnahmen sind nötig, um Inkompatibilitäten zu vermeiden: ▶ Arzneimittel niemals zusammen in einer Spritze aufziehen („Mischspritze“) oder in derselben Infusionslösung lösen ▶ bei der Herstellung von Infusionslösungen, Kurzinfusionen oder der Auflösung von getrocknetem Ampulleninhalt die Empfehlungen des Herstellers beachten ▶ bei Verdacht auf Inkompatibilität die Medikamentengabe sofort stoppen, Material asservieren und untersuchen lassen [2]
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N QT-Zeit-verlängernde Medikamente (Auswahl) Antiarrhythmika ▶ Ajmalin ▶ Amiodaron ▶ Propafenon ▶ Sotalol Antibiotika (Makrolide) ▶ Azithromycin ▶ Clarithromycin ▶ Clindamycin ▶ Erythromycin Antibiotika (Fluorchinolone) ▶ Levofloxacin ▶ Moxifloxacin Antihistaminika ▶ Clemastin ▶ Diphenhydramin Antidepressiva ▶ Amitriptylin ▶ Clomipramin ▶ Desipramin ▶ Doxepin
blutdrucksenkenden Wirkung zu erwarten. Außerdem darf Glyzeroltrinitrat bei zusätzlicher oder stattgefundener Einnahme von Sildenafil (Viagra) nicht angewandt werden, da es den blutdrucksenkenden Effekt erheblich verstärken kann – auch dann nicht, wenn akute pectangiöse Beschwerden beim Patienten auftreten sollten. Die Kombination aus Glyzeroltrinitrat und Heparin schwächt Letzteres ab [14].
Promethazin (Atosil) Die gleichzeitige oder bestehende Anwendung zentral dämpfender Pharmaka kann die Wirkung von Promethazin verstärken. Außerdem besteht eine erhöhte Gefahr paradoxer Reaktionen bei zeitgleicher Verwendung von Benzodiazepinen [15]. Succinylcholin (Lysthenon) Succinylcholin kann bei einer bestehenden Therapie mit Aminoglykosid-Antibiotika, die als Nebenwirkung die präsynaptische Azetylcholinfreisetzung inhibieren, die neuromuskuläre Blockade verstärken. Das kann auch ausgelöst werden durch die gleichzeitige Applikation von ▶ Metoclopramid, MAO-Hemmern, verschiedenen Neuroleptika sowie Sympathomimetika (durch die Reduktion der CholinesteraseAktivität), ▶ Antiarrhythmika der Klasse I (durch reduzierte Natriumleitfähigkeit) und ▶ Calciumantagonisten (durch die Blockierung der Calciumkanäle). Atropin kann die parasympathomimetischen Effekte von Succinylcholin abschwächen. Succinyl-
Neuroleptika ▶ Amisulprid ▶ Chlorpromazin ▶ Clozapin ▶ Haloperidol ▶ Melperon ▶ Olanzapin ▶ Risperidon selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer ▶ Fluoxetin ▶ Sertralin Antikonvulsiva ▶ Valproinat Antiparkinsonmittel ▶ Amantadin Immunsuppressiva ▶ Tacrolimus Peptide ▶ Octreotid Virustatika ▶ Foscarnet
cholin verstärkt die Wirkung von Digitalis, sodass es zu Arrhythmien kommen kann. Bei Mischungen von Succinylcholin mit alkalischen Substanzen wie z. B. Barbituraten (z. B. Thiopental) kann Succinylcholin unwirksam werden bzw. ausfallen [16].
Theophyllin (Euphylong) Die gleichzeitige Gabe von Sympathomimetika kann die Wirkung von Theophyllin verstärken. Das ist zum Teil erwünscht, kann aber vermehrt Herzrhythmusstörungen hervorrufen. Theophyllin ist inkompatibel mit Fruktose- und Glukose-Infusionslösungen: Es kommt zu Ausfällungen [17]. Tramal (Tramadol) Andere Opiate verdrängen Tramal vom Opiatrezeptor. Es entstehen hier also keine synergistischen Effekte. Eine zusätzliche Opiatgabe sollte nicht zu gering ausfallen. Zusätzlich können Inkompatibilitäten und Ausfällungen bei Mischinfusionen mit den Injektionslösungen von Diazepam, Flunitrazepam, Midazolam und Glyzeroltrinitrat auftreten [18]. Verapamil (Isoptin) Werden Verapamil und Digoxin gleichzeitig verabreicht, kann der Glykosidspiegel beim Patienten steigen, mit den damit verbundenen Anzeichen einer Glykosid-Intoxikation (z. B. schwere Herzrhythmusstörungen). Außerdem ist eine Verstärkung der kardiodepressorischen Wirkung von Betablockern beschrieben. Werden andere Antihypertensiva gleichzeitig verwendet, ist mit einem verstärkten blutdruck- und herzfrequenzsenkenden Effekt zu
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Tab. 1
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Praxistipp Um Ausfällungen zu vermeiden, dürfen Notfallmedikamente nicht in einer „Mischspritze“ aufgezogen oder in einer laufenden Infusion gemischt werden. Es sollen nur geeignete Lösungsmittel verwendet werden.
Oberflächen-EKG verlängert und kann im schlimmsten Fall zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen [20]. Eine Auswahl an relevanten Medikamenten, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalls im Oberflächen-EKG führen können, zeigt q Tab. 1.
Fazit Medikamenteninteraktionen in der Notfallmedizin können in vielfältiger Form auftreten. Sie können Ursache für den eigentlichen Notfall sein, z. B. bei ▶ einer unklaren Bewusstseinsstörung, ausgelöst durch eine zerebrale Blutung, wenn Antikoagulanzien und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) interagieren oder ▶ Verwirrtheit durch Elektrolytentgleisung während einer Diuretika-Therapie. Sie können aber auch bei der Applikation mehrerer Medikamente am Notfallort entstehen. Bei frisch aufzulösenden Medikamenten ist stets auf das richtige und in der Fachinformation beschriebene Lösungsmittel zu achten. Notfallmedikamente sollten nacheinander und, wenn möglich, über verschiedene Venenzugänge verabreicht werden. Diese sollten nach der Applikation eines Medikaments mit einer geeigneten Lösung gespült werden, z. B. mit einer kristalloiden Infusionslösung. ◀
Medikamenteninduzierte QT-ZeitVerlängerung und Torsade de Pointes
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Herzrhythmusstörungen Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de Pointes sind eine potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung von Arzneimitteln, die das QT-Intervall im OberflächenEKG verlängern. Nicht nur Kardiaka, sondern auch zahlreiche Substanzen mit nicht kardialer Indikation können dies bewirken. Der zugrundeliegende Mechanismus einer Torsade de Pointes ist dabei eine überschießende Hemmung von Ionenströmen, die an der myokardialen Repolarisation beteiligt sind. In erster Linie wird die schnell aktivierende Komponente des sog. verzögerten Kalium-Gleichrichterstroms (IKr) gehemmt. Auf zellulärer Ebene wird das Aktionspotenzial und damit die QT-Intervalldauer im
Dr. med. Tina Kunz ist Fachärztin an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt. Ihre Forschungsthemen sind die notärztliche Fort- und Weiterbildung, Versorgungsforschung in der Notfallmedizin und neue Wege im Atemwegsmanagement. E-Mail: [email protected]
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1376453
VNR
PD Dr. med. Patrick Meybohm ist Leitender Oberarzt auf der anästhesiologisch-operativen Intensivstation der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte sind perioperative Organprotektion, die Durchführung klinischer Studien sowie die Koordination des „Deutschen Patient Blood Management Netzwerks“. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
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rechnen. Bei bestehender Therapie mit Theophyllin und / oder Carbamazepin muss durch Laborkontrollen eine mögliche Erhöhung der Wirkspiegel kontrolliert werden. Zeitgleiche alkalische Infusionen fällen Verapamil aus [19].
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N ▶ Zu Medikamenteninteraktionen bei Notfällen kann es auf verschiedenen Wegen kommen: durch Medikamentenverordnungen verschiedener Ärzte, durch Fehleinnahmen der Patienten, durch Nahrungsmittel oder Noxen sowie direkt am Notfallort durch die gleichzeitige Applikation von Medikamenten verschiedener Wirkstoffklassen. ▶ Bei einem Notfalleinsatz kann allein eine sorgfältige Medikamentenanamnese am Einsatzort Hinweise auf eine Medikamenteninteraktion als Ursache für den Notfall ergeben. ▶ Das Mischen von Medikamenten in Spritzen oder Infusionslösungen ist in jedem Fall zu vermeiden, da es zu Ausfällungen kommen kann. ▶ Medikamente dürfen nur in dafür geeigneten Lösungsmitteln wie Glukose 5 % oder physiologischer Kochsalzlösung 0,9 % laut Fachinformation aufgelöst oder verdünnt werden, um Wirkungsverlust und Ausfällung zu vermeiden. ▶ Bei Verdacht auf Inkompatibilität muss die Medikamentengabe sofort gestoppt und das Material asserviert und untersucht werden. ▶ Medikamente mit einem sehr hohen Interaktionspotenzial sollten jedem Notarzt bekannt sein: Hierzu gehören u. a. Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, Diuretika, orale Antidiabetika, Herzglykoside, Betablocker sowie Alkohol.
1 Cascorbi I. Arzneimittelinteraktionen: Prinzipien, Beispiele und klinische Folgen. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 546– 556 2 Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Menzel S, Ruth P. Mutschler Arzneimittelwirkungen. Pharmakologie – Klinische Pharmakologie – Toxikologie. 10. Aufl. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart; 2012 3 Rivera CA, Ferro CL, Bursua AJ, Gerber BS. Probable interaction between Lycium barbarum (goji) and warfarin. Pharmacotherapy 2012; 32: e50–53 4 Fachinformation Aspisol. Bayer; 2000 5 Fachinformation Cordarex-Infusionslösung. SanofiSynthelabo; 2003 6 Fachinformation Amiodarion-Infusionslösung. Ebewe-Pharma; 2009 7 Fachinformation Diazepam-ratiopharm. Ratiopharm; 1998 8 Fachinformation Dormicum V 5 mg /5 ml, Dormicum 5 mg / 1 ml, Dormicum 15 mg / 3 ml, Injektionslösung. Roche; 2001 9 Fachinformation Clonazepam 2 mg. Roche; 2012 10 Fachinformation Buscopan Ampullen / Injektionsflasche. Boehringer Ingelheim; 2002 11 Fachinformation Clemastin 2 mg. Novartis; 2002 12 Fachinformation Lasix 20 mg / 40 mg Injektionslösung. Aventis Pharma; 2001 13 Fachinformation Haldol-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml. Janssen-Cilag; 1999 14 Fachinformation Nitrolingual-Pumpspray. Pohl Boskamp; 1999 15 Fachinformation Atosil Injektionslösung N. Bayer; 2002 16 Fachinformation Lysthenon 0,1 g / 5 ml. Takeda Austria; 2013 17 Fachinformation Euphylong i. v. 200. Altana; 2002 18 Fachinformation Tradolan 50 mg-Ampullen. Gerot Lannach; 2013 19 Fachinformation Isoptin Injektionslösung. Abbott; 2001 20 Medikamenten-induzierte abnorme QT-Zeit-Verlängerung und Torsade de Pointes. Arzneimittelbrief (AMB) 2004; 38: 49
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Literaturverzeichnis
Kernaussagen
CME
Medikamenteninteraktionen
Worauf sollte man am Notfallort bei der Applikation
B C D E
Die Medikamente sollten einzeln aufgezogen werden, um Ausfällungen zu vermeiden. Mischungen einzelner Medikamente sind sinnvoll, um die Volumengabe möglichst gering zu halten. Spülen nach der Applikation eines Medikaments ist nicht nötig. Wenn mehrere Medikamente appliziert werden sollen, kann man alle vorbereiteten Medikamente in einer Infusionslösung mischen. Kommt es zu Ausfällungen, sollte das Infusionssystem gewechselt werden.
6 Welche Aussage zu Succinylcholin ist richtig? A B C D E
B C D E
Das erste Medikament kann die Wirkung des zweiten Medikaments verstärken oder abschwächen. Das erste Medikament kann die Wirkung des zweiten Medikaments verlängern oder verkürzen. Nicht-β1-selektive Adrenozeptorenblocker beeinflussen den Wiederanstieg des Blutzuckerspiegels nach Insulingabe. Es können nur entweder pharmakokinetische oder pharmakodynamische Wechselwirkungen auftreten. Antikoagulanzien werden durch nicht steroidale Antiphlogistika aus der Plasmaeiweißbindung verdrängt.
A B C D E
A B C D E
Welche Aussage zu Interaktionen gängiger
A
die zusätzliche Einnahme anderer Medikamente die zusätzliche Einnahme freiverkäuflicher Medikamente das Trinken von (Mineral-)Wasser eine gesunde Ernährung mit viel grünem Gemüse und Milch(-produkten) das Trinken von Alkohol
B C D E
B C D E
9 für mögliche Medikamenteninteraktionen. Welche
Alle Medikamente können sowohl mit Wasser als auch mit Milch eingenommen werden. Es ist egal, ob Medikamente vor oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Für viele Medikamente ist nicht geklärt, wie sich die gleichzeitige Nahrungsaufnahme auf ihre Kinetik auswirkt. Grünes Gemüse hat keinen Einfluss auf die Wirkung von Cumarinderivaten. Beim Genuss von Fruchtsäften oder Tees mit verschiedenen Extrakten kommt es zu keiner Interaktion mit Medikamenten.
Welche Aussage zu Medikamenteninteraktionen mit
5 zugeführten Noxen ist falsch? A B C D
E
Alkohol verstärkt die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka. (Illegale) Drogen können die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka verstärken. Nikotin verstärkt die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka. Bei der Kombination von Alkohol und zentral dämpfenden Pharmaka muss mit Komplikationen wie Bewusstlosigkeit, Aspiration und Beatmung gerechnet werden. Bei akutem Nikotinentzug steigt die Gefahr einer TheophyllinIntoxikation.
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Eine zusätzliche Diuretikatherapie hat keinen Einfluss auf die Wirkung von ASS. Bei Amiodaron ist auf eine alleinige Applikation zu achten, da ein hohes Risiko für Inkompatibilität bekannt ist. Die additive spasmolytische Wirkung von Butylscopolamin und Novalgin ist unerwünscht. Diazepam ist mit vielen Arzneistoffen gut kompatibel. Diazepam verkürzt die Wirkung von Muskelrelaxanzien.
Einige Medikamentengruppen sind besonders bekannt
4 Welche Aussage ist richtig? A
Verapamil schwächt einen bereits bestehenden AV-Block ab. Auf die Wirkung von Betablockern hat die Gabe von Verapamil keinen Einfluss. Eine Wirkspiegelkontrolle bei bestehender Therapie mit Theophyllin ist nach der Gabe von Verapamil nicht notwendig. Die gleichzeitige Gabe von Antihypertensiva hat keinen zusätzlichen Effekt auf den Blutdruck. Schwere Herzrhythmusstörungen sind bei der gleichzeitigen Gabe von Verapamil und Digoxin möglich.
8 Notfallmedikamente ist richtig?
Was beeinflusst die Wirkung von Medikamenten in der
3 Regel nicht?
Calciumantagonisten verstärken die Wirkung von Succinylcholin. Eine bestehende Therapie mit Aminoglykosid-Antibiotika schwächt die Wirkung von Succinylcholin ab. Atropin verstärkt die parasympathomimetischen Effekte von Succinylcholin. Succinylcholin schwächt die Wirkung von Digitalis ab. Succinylcholin neigt nicht zu Ausfällungen, wenn es mit anderen Medikamenten gemischt wird.
7 Welche Aussage zu Verapamil ist richtig?
Welche Aussage zur Pharmakokinetik und Pharmako-
2 dynamik von Medikamenten ist falsch? A
N
In der Notfallmedizin
1 mehrerer Medikamente achten? A
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Gruppe gehört nicht dazu? A B C D E
Herzglykoside Antiemetika Antikonvulsiva orale Antidiabetika Antihypertensiva
Welches Medikament verstärkt die blutdrucksenkende
10 Wirkung von Glyzeroltrinitrat nicht? A B C D E
Calciumantagonist Neuroleptikum Alkohol Heparin Antihypertensivum
CME.thieme.de CME-Teilnahme ▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de. ▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar. ▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
CME-Fragen – Medikamenteninteraktionen – In der Notfallmedizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 343
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Medikamenteninteraktionen
In der Notfallmedizin
Medikamenteninteraktionen können in der Notfallmedizin auf verschiedenen Wegen entstehen und für Komplikationen sorgen. Immer älter werdende Patienten bekommen immer mehr Arzneimittel von Ärzten verordnet, ohne dass diese mögliche Interaktionen bedenken. Auch frei verkäufliche Medikamente und Nahrungsmittel können mit der täglichen Dauermedikation zu akuten Notfällen führen. Ebenso sollten jedem Notfallmediziner mögliche Wechselwirkungen seiner eingesetzten Medikamente bekannt sein. Kombination mehrerer Medikamente Bei der gleichzeitigen Verordnung von Arzneimitteln muss immer die Möglichkeit bedacht werden, dass die verschiedenen Wirkstoffe sich gegenseitig beeinflussen können. So kann das erste Medikament die Wirkung des zweiten verstärken oder abschwächen, verlängern oder verkürzen. Dabei müssen pharmakodynamische und -kinetische Interaktionen unterschieden werden. Pharmakodynamische Interaktionen Unter pharmakodynamischen Interaktionen versteht man Wechselwirkungen, bei denen sich Pharmaka in ihrer Wirkung unmittelbar beeinflussen. In der Regel können sich z. B. sedierende Arzneimittel gegenseitig verstärken. Dies gilt auch für Alkohol, der unspezifisch die sedierende Wirkung einer Vielzahl von Arzneimitteln potenzieren kann. Oftmals ist eine pharmakodynamische Interaktion aber durchaus erwünscht, wenn dadurch gleichgerichtete, sich verstärkende (synergistische) Wirkungen entstehen, etwa bei Antiinfektiva oder in der Schmerztherapie. Wird der Effekt eines Arzneimittels durch ein zweites behindert, so spricht man von antagonistischer Wirkung. Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen können während der gesamten Verstoffwechselung des Medikaments entstehen, also bei ▶ Resorption, ▶ Verteilung, ▶ Biotransformation und ▶ Ausscheidung.
Das kann die effektiven Konzentrationen am Wirkort beeinflussen. Mögliche Ursachen dafür sind: ▶ Komplexbildung ▶ Kompetition um Aufnahmetransporter ▶ Induktion metabolisierender Enzyme und von Effluxtransportern [1] Notfallmediziner können z. B. mit schweren Blutungen konfrontiert werden, falls Patienten beispielsweise Antirheumatika oder andere nicht steroidale Antiphlogistika zusammen mit Antikoagulanzien eingenommen haben. Die Antikoagulanzien werden hier durch nicht steroidale Antiphlogistika aus der Plasmaeiweißbindung verdrängt. Der vorübergehende Anstieg der freien Antikoagulanzien im Blut erhöht die Blutungsneigung der Patienten [2].
Es werden pharmakodynamische und -kinetische Interaktionen unterschieden, welche die Wirkung jedes einzelnen Medikaments beeinflussen können.
Interaktionen rezeptpflichtiger oder freiverkäuflicher Medikamente
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Medikamentenanamnese Arzneimittelwechselwirkungen können zu schweren Zwischenfällen führen und den Patienten schädigen. Eine sorgfältige Medikamentenanamnese sollte die Risiken für Patienten durch Interaktionen verringern. Vor allem bei chronisch kranken oder älteren Patienten ist es im Alltag aber leider keine Seltenheit, dass der Hausarzt und verschiedene andere (Fach-)Ärzte unabhängig voneinander Medikamente verordnen, ohne dass sie mögliche Wechselwirkungen bedenken. Diese können im schlimmsten Fall einen Notarzteinsatz zur Folge haben. Das Rettungsdienstpersonal oder der Notfallmediziner müssen immer eine sorgfältige (Eigen- oder Fremd-) Medikamentenanamnese durchführen, um bei (unklaren) Notfällen eine mögliche Medikamenteninteraktion berücksichtigen oder ausschließen zu können.
Kunz T, Meybohm P. Medikamenteninteraktionen – In der Notfallmedizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 336–342
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Tina Kunz • Patrick Meybohm
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Herzinsuffizienz Eine beschleunigte Darmpassage, z. B. durch die Gabe von Metoclopramid, führt dagegen zu einer verminderten Resorption von Digoxin: Durch eine kürzere Kontaktzeit mit der Resorptionsfläche kann die Substanz nicht mehr in gewohntem Umfang resorbiert werden [2]. Das kann eine bestehende Herzinsuffizienz verstärken. Verwirrtheit Häufig werden Notärzte gerufen, wenn ältere Patienten plötzlich verwirrt sind. Meist sind Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt die Ursache. Eine neu angesetzte oder überdosierte Diuretika-Therapie kann diese auslösen. Hypo- und Hyperglykämie Zur Behandlung des Typ-2-Diabetes ist häufig eine Kombination verschiedener oraler Antidiabetika nötig (z. B. Sulfonylharnstoffe, Metformin). Sulfonylharnstoffe stimulieren die körpereigene Insulinsekretion aus den β-Zellen der Bauchspeicheldrüse. Das Cytochrom-P450-System (CYP) metabolisiert Sulfonylharnstoff, vorwiegend in der Leber. Wirkstoffe, die diesen Stoffwechselweg hemmen (z. B. Azol-Antimykotika, Grapefruitsaft, Rauchen und Alkohol) können daher die Wirkung verstärken, mit Hypoglykämie als Folge. Umgekehrt können Stoffe, die die CYP-Aktivität induzieren (z. B. Rifampicin, Barbiturate, Carbamazepin und Johanniskrautextrakte) die Wirkung abschwächen und Hyperglykämie herbeiführen.
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Herzrhythmusstörungen Bei plötzlich auftretenden Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardien, partieller bis totaler AV-Block oder Kammertachykardien) sollte bei Einnahme von Herzglykosiden immer an eine Intoxikation gedacht werden. Eine verstärkte Wirkung des Medikaments ist v. a. bei Kaliumverlusten beschrieben. Diuretika, Insulin oder auch (freiverkäufliche) Laxanzien können diese beispielsweise verursachen [2].
Besondere Aufmerksamkeit sollte der Notarzt Substanzen schenken, die dafür bekannt sind häufig zu interagieren. Hierzu gehören u. a. ▶ Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, ▶ Herzglykoside, ▶ orale Antidiabetika, ▶ Antihypertensiva und ▶ Antikonvulsiva.
Nicht nur verschiedene Medikamente können miteinander wechselwirken. Auch Nahrungsmittel oder Drogen interagieren mit Arzneimitteln. Besonders bei alkoholisierten Patienten ist es für Notärzte schwer, die richtige Therapie anzuwenden.
Elektronische Gesundheitskarte Die neu eingeführte elektronische Gesundheitskarte kann die Situation eventuell verbessern. Bei optimaler Nutzung sollte sie alle verordneten Medikamente speichern, sodass Ärzte sich jederzeit einen Überblick über die bereits bestehende Medikation verschaffen können. Mögliche Medikamenteninteraktionen werden so vermieden. Auch der Notarzt kann sich dann schnell vor Ort über die Dauermedikation des Patienten informieren. Das setzt allerdings verschiedene Lese- und Zugriffsrechte voraus, deren landesweite Umsetzung noch aussteht. Praxistipp Eine sorgfältige (Eigen- oder Fremd-) Medikamentenanamnese ist im Verdachtsfall obligat. Dabei müssen auch freiverkäufliche und neu an- oder abgesetzte Medikamente sowie Fehleinnahmen bedacht werden.
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Erhöhtes Blutungsrisiko Zerebrale oder gastrointestinale Blutungen können durch eine Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika in Kombination mit ASS, Clopidogrel oder auch selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) entstehen. Diese Medikamentenkombination könnte z. B. eine mögliche Ursache für eine unklare Bewusstseinsstörung aufgrund einer zerebralen Blutung sein. Bei einem Patienten, dem kürzlich ein koronarer Stent implantiert wurde, ist bei einer Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel und der Einnahme von z. B. Citalopram bei Depression das Blutungsrisiko relevant erhöht.
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Nahrungseinfluss Es gibt aktuell noch wenige Erkenntnisse, wie die Ernährung Arzneimittelwirkungen beeinflusst. Für viele Medikamente ist nicht geklärt, wie sich die gleichzeitige Nahrungszufuhr auf ihre Kinetik auswirkt. Fest steht allerdings, dass Nahrungsmittel bei einer Reihe von Substanzen Resorptionsverzögerungen auslösen können durch ▶ die Änderung des pH-Werts im Magen, ▶ die Magenentleerung und ▶ die veränderte Darmmotilität. So werden z. B. verschiedene Betablocker bei der Einnahme nach dem Essen nur verzögert und auch in geringerem Umfang resorbiert, als wenn sie auf nüchternen Magen eingenommen werden. Eine inadäquate Wirkung ist die Folge [2]. Antibiotika Bei Patienten mit einer „therapieresistenten“ Pneumonie kann es zu einem Notfalleinsatz kommen, wenn sie bereits verordnete Antibiotika aus der Gruppe der Tetrazykline oder der Gyrasehemmer (Fluorchinolone) zusammen mit Milch(-produkten) bzw. mit Calcium-, Magnesium- oder Eisenionen enthaltenden Nahrungsmitteln eingenommen haben. Unlösliche Chelate reduzieren dann die Resorption erheblich [2]. Cumarinderivate Ernährt sich ein MarcumarPatient gesund und mit viel grünem Gemüse oder nimmt zusätzlich Vitamin-K-haltige Präparate zu sich, kann die Wirkung des Cumarinderivats unzureichend sein. Notfälle wie vermehrte Thrombembolien sind zwar eher unwahrscheinlich, sollten aber in Betracht gezogen werden. In jedem Fall ist eine engmaschige Laborkontrolle zu empfehlen. Warfarin In der Literatur findet man einige Fallberichte, die auf eine mögliche Interaktion von Warfarin mit der als „Wunderfrucht“ in Mode gekommenen Goji-Beere (Lycium barbarum) hinweisen. Patienten unter Warfarintherapie sind nach dem Genuss von Tee oder Saft mit Goji-Beerenextrakt mit Blutungen (wie Epistaxis, rektale Blutungen) in die Notaufnahme gekommen. Ihr INR-Wert (INR = International Normalized Ratio) war in allen beschriebenen Fällen erhöht [3]. Cave Nahrungsmittel können mit Medikamenten interagieren und so Notfälle auslösen.
Interaktionen verschiedener (Notfall-) Medikamente mit zugeführten Noxen
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Alkohol Für den Notfallmediziner ist eine adäquate Therapie bei Patienten, die unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen Drogen stehen, immer schwierig. Allgemein bekannt ist, dass gerade Alkohol die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka und Sedativa (z. B. Benzodiazepine, Propofol) oder Analgetika (z. B. Opioide) verstärkt. Schon bei geringen Dosierungen muss mit Komplikationen gerechnet werden wie ▶ Bewusstlosigkeit, ▶ Aspiration bei Verlust der Schutzreflexe und ▶ Atemdepression. Alkohol hemmt aber auch die hepatische Glukoneogenese. Der Abbau größerer Alkoholmengen entzieht der Glukoneogenese Pyruvat und es kann zu protrahierten Hypoglykämien kommen – teilweise Stunden nach dem Alkoholkonsum. Für Diabetiker ist wichtig zu wissen, dass Alkohol den Blutzuckerspiegel sogar noch Stunden nach dem Trinken senken kann. Legale und illegale Drogen Beim Konsum illegaler Drogen muss mit der verstärkten Wirkung zentral dämpfender Pharmaka gerechnet werden. Auch Nikotin kann mit Medikamenten interagieren. So beschleunigen polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe als Bestandteil des Tabaks den Abbau von Arzneimitteln über CYP448. Dies führt z. B. zu einer erhöhten Verstoffwechselung von Theophyllin. Raucher benötigen bis zu 50 % höhere Dosen, um einen therapeutischen Wirkspiegel aufbauen zu können. Bei akutem Nikotinentzug steigt die Gefahr einer Theophyllin-Intoxikation. Eine nikotinbedingte Vasokonstriktion kann die Insulinabsorption nach subkutaner Gabe verlangsamen. Auch die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka wie z. B. von Benzodiazepinen oder Chlorpromazin kann vermindert sein [2]. Cave Sollte ein Notfall bei einem alkoholisierten Patienten und / oder nach der Einnahme von (illegalen) Drogen auftreten, so ist bei der Applikation von Notfallmedikamenten besondere Vorsicht geboten.
Interaktionen verschiedener Notfallmedikamente
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Besonderheiten in der Notfallmedizin Im Gegensatz zur verordneten Dauer- oder Hausmedikation, die meist oral vom Patienten eingenommen wird, werden „echte“ Notfallmedikamente i. v. verabreicht. Durch die schnellere Bioverfügbarkeit entstehen auch eher mögliche Medikamenteninteraktionen. Außerdem kommen die eingesetzten Notfallmedikamente aus
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Interaktionen (freiverkäuflicher) Medikamente mit Nahrungsmitteln
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Interaktionen gängiger Notfallmedikamente
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Azetylsalizylsäure (ASS, Aspisol, Aspirin) Bei einer gleichzeitigen Therapie von ASS mit anderen Antikoagulanzien kann es zu (verstärkten) Blutungen kommen. Eine zusätzliche Diuretikatherapie kann die Wirkung von ASS reduzieren, da Azetylsalizylsäure dann renal ausgeschieden wird [4]. Amiodaron (Cordarex) Um Inkompatibilitäten zu vermeiden, darf laut Fachinformation von Sanofi-Synthelabo aus dem Jahr 2003 Amiodaron nur in 5 %-iger Glukoselösung infundiert werden [5]. In der Fachinformation von Ebewe-Pharma von 2009 wird neben Glukose auch 0,9 %-ige physiologische Kochsalzlösung zur Verdünnung genannt [6]. ▶ Da bei Amiodaron grundsätzlich ein hohes Risiko von Inkompatibilitäten mit anderen (Notfall-)Medikamenten besteht, ist auf eine alleinige Applikation zu achten, ggf. sogar über einen separaten Venenzugang. Benzodiazepine Bei der Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Diazepam, Midazolam, Clonazepam) muss damit gerechnet werden, dass sie die Wirkung anderer zentral dämpfender Pharmaka verstärken. Die Möglichkeit zu intubieren und zu beatmen sollte immer gegeben sein. Außerdem kann es theoretisch zu einer Wirkungsverlängerung von Muskelrelaxanzien kommen. Grundsätzlich sollten Benzodiazepine nur allein injiziert werden, da sie mit vielen Arzneistoffen inkompatibel sind und es zu Ausfällungen kommen kann [7–9].
Butylscopolamin (Buscopan) Die gleichzeitige Einnahme von Butylscopolamin kann die anticholinerge Wirkung von Antihistaminika verstärken. Außerdem ist eine Steigerung der tachykar-
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den Wirkung von ß-Sympathomimetika bei gleichzeitiger Applikation von Butylscopolamin möglich. Als erwünschte medikamentöse Interaktion ist die additive spasmolytische Wirkung bei einer Kombination mit Novalgin und Nitrolingual-Spray zu werten [10].
Abb. 1 Medikamenteninkompatibilität. Ausfällungsreaktion bei “Mischspritze” von Amiodaron und Furosemid (c); Kontrolle: Amiodaron allein (a) und Furosemid allein (b).
Clemastin (Tavegil) Die Einnahme von Clemastin als kompetitivem H1-Rezeptorblocker kann die sedierende Wirkung anderer gleichzeitig eingenommener Wirkstoffe verstärken. Besonders gilt dies für Alkohol, Analgetika, Sedativa und Psychopharmaka. Falls gleichzeitig Antidepressiva oder Parkinsonmittel vom Typ der MAO-Hemmer eingenommen werden, kann dies die anticholinerge Wirkung von Clemastin steigern [11]. Furosemid (Lasix) Wird Furosemid verabreicht, muss bei bestehender Therapie mit Digitalispräparaten mit einer erhöhten Arrhythmieneigung durch eine eintretende Hypokaliämie gerechnet werden. ▶ Furosemid sollte niemals als „Mischspritze“ aufgezogen werden, da die Gefahr der Ausfällung v. a. gegenüber sauren Pharmaka sehr hoch ist [12]. Haloperidol (Haldol) Die Gabe von Haloperidol kann sowohl Antihypertonika als auch zentral dämpfende Pharmaka verstärken. Eine paradoxe Hypotonie ist bei der Kombination von Haloperidol und Adrenalin beschrieben [13]. Glyzeroltrinitrat (Nitrolingual-Pumpspray) Bei Einnahme von Glyzeroltrinitrat mit anderen vasodilatatorisch wirksamen Medikamenten, Antihypertensiva, Betablockern, Calciumantagonisten, Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva sowie Alkohol ist eine Verstärkung der
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unterschiedlichen Wirkstoffklassen, was mögliche Wechselwirkungen noch verstärken kann. ▶ Zum einen können Notfallmedikamente die bestehende Medikation beeinflussen. ▶ Zum anderen können die applizierten Notfallmedikamente untereinander reagieren (q Abb. 1). Folgende allgemeine Maßnahmen sind nötig, um Inkompatibilitäten zu vermeiden: ▶ Arzneimittel niemals zusammen in einer Spritze aufziehen („Mischspritze“) oder in derselben Infusionslösung lösen ▶ bei der Herstellung von Infusionslösungen, Kurzinfusionen oder der Auflösung von getrocknetem Ampulleninhalt die Empfehlungen des Herstellers beachten ▶ bei Verdacht auf Inkompatibilität die Medikamentengabe sofort stoppen, Material asservieren und untersuchen lassen [2]
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N QT-Zeit-verlängernde Medikamente (Auswahl) Antiarrhythmika ▶ Ajmalin ▶ Amiodaron ▶ Propafenon ▶ Sotalol Antibiotika (Makrolide) ▶ Azithromycin ▶ Clarithromycin ▶ Clindamycin ▶ Erythromycin Antibiotika (Fluorchinolone) ▶ Levofloxacin ▶ Moxifloxacin Antihistaminika ▶ Clemastin ▶ Diphenhydramin Antidepressiva ▶ Amitriptylin ▶ Clomipramin ▶ Desipramin ▶ Doxepin
blutdrucksenkenden Wirkung zu erwarten. Außerdem darf Glyzeroltrinitrat bei zusätzlicher oder stattgefundener Einnahme von Sildenafil (Viagra) nicht angewandt werden, da es den blutdrucksenkenden Effekt erheblich verstärken kann – auch dann nicht, wenn akute pectangiöse Beschwerden beim Patienten auftreten sollten. Die Kombination aus Glyzeroltrinitrat und Heparin schwächt Letzteres ab [14].
Promethazin (Atosil) Die gleichzeitige oder bestehende Anwendung zentral dämpfender Pharmaka kann die Wirkung von Promethazin verstärken. Außerdem besteht eine erhöhte Gefahr paradoxer Reaktionen bei zeitgleicher Verwendung von Benzodiazepinen [15]. Succinylcholin (Lysthenon) Succinylcholin kann bei einer bestehenden Therapie mit Aminoglykosid-Antibiotika, die als Nebenwirkung die präsynaptische Azetylcholinfreisetzung inhibieren, die neuromuskuläre Blockade verstärken. Das kann auch ausgelöst werden durch die gleichzeitige Applikation von ▶ Metoclopramid, MAO-Hemmern, verschiedenen Neuroleptika sowie Sympathomimetika (durch die Reduktion der CholinesteraseAktivität), ▶ Antiarrhythmika der Klasse I (durch reduzierte Natriumleitfähigkeit) und ▶ Calciumantagonisten (durch die Blockierung der Calciumkanäle). Atropin kann die parasympathomimetischen Effekte von Succinylcholin abschwächen. Succinyl-
Neuroleptika ▶ Amisulprid ▶ Chlorpromazin ▶ Clozapin ▶ Haloperidol ▶ Melperon ▶ Olanzapin ▶ Risperidon selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer ▶ Fluoxetin ▶ Sertralin Antikonvulsiva ▶ Valproinat Antiparkinsonmittel ▶ Amantadin Immunsuppressiva ▶ Tacrolimus Peptide ▶ Octreotid Virustatika ▶ Foscarnet
cholin verstärkt die Wirkung von Digitalis, sodass es zu Arrhythmien kommen kann. Bei Mischungen von Succinylcholin mit alkalischen Substanzen wie z. B. Barbituraten (z. B. Thiopental) kann Succinylcholin unwirksam werden bzw. ausfallen [16].
Theophyllin (Euphylong) Die gleichzeitige Gabe von Sympathomimetika kann die Wirkung von Theophyllin verstärken. Das ist zum Teil erwünscht, kann aber vermehrt Herzrhythmusstörungen hervorrufen. Theophyllin ist inkompatibel mit Fruktose- und Glukose-Infusionslösungen: Es kommt zu Ausfällungen [17]. Tramal (Tramadol) Andere Opiate verdrängen Tramal vom Opiatrezeptor. Es entstehen hier also keine synergistischen Effekte. Eine zusätzliche Opiatgabe sollte nicht zu gering ausfallen. Zusätzlich können Inkompatibilitäten und Ausfällungen bei Mischinfusionen mit den Injektionslösungen von Diazepam, Flunitrazepam, Midazolam und Glyzeroltrinitrat auftreten [18]. Verapamil (Isoptin) Werden Verapamil und Digoxin gleichzeitig verabreicht, kann der Glykosidspiegel beim Patienten steigen, mit den damit verbundenen Anzeichen einer Glykosid-Intoxikation (z. B. schwere Herzrhythmusstörungen). Außerdem ist eine Verstärkung der kardiodepressorischen Wirkung von Betablockern beschrieben. Werden andere Antihypertensiva gleichzeitig verwendet, ist mit einem verstärkten blutdruck- und herzfrequenzsenkenden Effekt zu
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Tab. 1
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Praxistipp Um Ausfällungen zu vermeiden, dürfen Notfallmedikamente nicht in einer „Mischspritze“ aufgezogen oder in einer laufenden Infusion gemischt werden. Es sollen nur geeignete Lösungsmittel verwendet werden.
Oberflächen-EKG verlängert und kann im schlimmsten Fall zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen [20]. Eine Auswahl an relevanten Medikamenten, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalls im Oberflächen-EKG führen können, zeigt q Tab. 1.
Fazit Medikamenteninteraktionen in der Notfallmedizin können in vielfältiger Form auftreten. Sie können Ursache für den eigentlichen Notfall sein, z. B. bei ▶ einer unklaren Bewusstseinsstörung, ausgelöst durch eine zerebrale Blutung, wenn Antikoagulanzien und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) interagieren oder ▶ Verwirrtheit durch Elektrolytentgleisung während einer Diuretika-Therapie. Sie können aber auch bei der Applikation mehrerer Medikamente am Notfallort entstehen. Bei frisch aufzulösenden Medikamenten ist stets auf das richtige und in der Fachinformation beschriebene Lösungsmittel zu achten. Notfallmedikamente sollten nacheinander und, wenn möglich, über verschiedene Venenzugänge verabreicht werden. Diese sollten nach der Applikation eines Medikaments mit einer geeigneten Lösung gespült werden, z. B. mit einer kristalloiden Infusionslösung. ◀
Medikamenteninduzierte QT-ZeitVerlängerung und Torsade de Pointes
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Herzrhythmusstörungen Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de Pointes sind eine potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung von Arzneimitteln, die das QT-Intervall im OberflächenEKG verlängern. Nicht nur Kardiaka, sondern auch zahlreiche Substanzen mit nicht kardialer Indikation können dies bewirken. Der zugrundeliegende Mechanismus einer Torsade de Pointes ist dabei eine überschießende Hemmung von Ionenströmen, die an der myokardialen Repolarisation beteiligt sind. In erster Linie wird die schnell aktivierende Komponente des sog. verzögerten Kalium-Gleichrichterstroms (IKr) gehemmt. Auf zellulärer Ebene wird das Aktionspotenzial und damit die QT-Intervalldauer im
Dr. med. Tina Kunz ist Fachärztin an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt. Ihre Forschungsthemen sind die notärztliche Fort- und Weiterbildung, Versorgungsforschung in der Notfallmedizin und neue Wege im Atemwegsmanagement. E-Mail: [email protected]
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1376453
VNR
PD Dr. med. Patrick Meybohm ist Leitender Oberarzt auf der anästhesiologisch-operativen Intensivstation der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt. Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte sind perioperative Organprotektion, die Durchführung klinischer Studien sowie die Koordination des „Deutschen Patient Blood Management Netzwerks“. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
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rechnen. Bei bestehender Therapie mit Theophyllin und / oder Carbamazepin muss durch Laborkontrollen eine mögliche Erhöhung der Wirkspiegel kontrolliert werden. Zeitgleiche alkalische Infusionen fällen Verapamil aus [19].
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N ▶ Zu Medikamenteninteraktionen bei Notfällen kann es auf verschiedenen Wegen kommen: durch Medikamentenverordnungen verschiedener Ärzte, durch Fehleinnahmen der Patienten, durch Nahrungsmittel oder Noxen sowie direkt am Notfallort durch die gleichzeitige Applikation von Medikamenten verschiedener Wirkstoffklassen. ▶ Bei einem Notfalleinsatz kann allein eine sorgfältige Medikamentenanamnese am Einsatzort Hinweise auf eine Medikamenteninteraktion als Ursache für den Notfall ergeben. ▶ Das Mischen von Medikamenten in Spritzen oder Infusionslösungen ist in jedem Fall zu vermeiden, da es zu Ausfällungen kommen kann. ▶ Medikamente dürfen nur in dafür geeigneten Lösungsmitteln wie Glukose 5 % oder physiologischer Kochsalzlösung 0,9 % laut Fachinformation aufgelöst oder verdünnt werden, um Wirkungsverlust und Ausfällung zu vermeiden. ▶ Bei Verdacht auf Inkompatibilität muss die Medikamentengabe sofort gestoppt und das Material asserviert und untersucht werden. ▶ Medikamente mit einem sehr hohen Interaktionspotenzial sollten jedem Notarzt bekannt sein: Hierzu gehören u. a. Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, Diuretika, orale Antidiabetika, Herzglykoside, Betablocker sowie Alkohol.
1 Cascorbi I. Arzneimittelinteraktionen: Prinzipien, Beispiele und klinische Folgen. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 546– 556 2 Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Menzel S, Ruth P. Mutschler Arzneimittelwirkungen. Pharmakologie – Klinische Pharmakologie – Toxikologie. 10. Aufl. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart; 2012 3 Rivera CA, Ferro CL, Bursua AJ, Gerber BS. Probable interaction between Lycium barbarum (goji) and warfarin. Pharmacotherapy 2012; 32: e50–53 4 Fachinformation Aspisol. Bayer; 2000 5 Fachinformation Cordarex-Infusionslösung. SanofiSynthelabo; 2003 6 Fachinformation Amiodarion-Infusionslösung. Ebewe-Pharma; 2009 7 Fachinformation Diazepam-ratiopharm. Ratiopharm; 1998 8 Fachinformation Dormicum V 5 mg /5 ml, Dormicum 5 mg / 1 ml, Dormicum 15 mg / 3 ml, Injektionslösung. Roche; 2001 9 Fachinformation Clonazepam 2 mg. Roche; 2012 10 Fachinformation Buscopan Ampullen / Injektionsflasche. Boehringer Ingelheim; 2002 11 Fachinformation Clemastin 2 mg. Novartis; 2002 12 Fachinformation Lasix 20 mg / 40 mg Injektionslösung. Aventis Pharma; 2001 13 Fachinformation Haldol-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml. Janssen-Cilag; 1999 14 Fachinformation Nitrolingual-Pumpspray. Pohl Boskamp; 1999 15 Fachinformation Atosil Injektionslösung N. Bayer; 2002 16 Fachinformation Lysthenon 0,1 g / 5 ml. Takeda Austria; 2013 17 Fachinformation Euphylong i. v. 200. Altana; 2002 18 Fachinformation Tradolan 50 mg-Ampullen. Gerot Lannach; 2013 19 Fachinformation Isoptin Injektionslösung. Abbott; 2001 20 Medikamenten-induzierte abnorme QT-Zeit-Verlängerung und Torsade de Pointes. Arzneimittelbrief (AMB) 2004; 38: 49
Kunz T, Meybohm P. Medikamenteninteraktionen – In der Notfallmedizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 336–342
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Literaturverzeichnis
Kernaussagen
CME
Medikamenteninteraktionen
Worauf sollte man am Notfallort bei der Applikation
B C D E
Die Medikamente sollten einzeln aufgezogen werden, um Ausfällungen zu vermeiden. Mischungen einzelner Medikamente sind sinnvoll, um die Volumengabe möglichst gering zu halten. Spülen nach der Applikation eines Medikaments ist nicht nötig. Wenn mehrere Medikamente appliziert werden sollen, kann man alle vorbereiteten Medikamente in einer Infusionslösung mischen. Kommt es zu Ausfällungen, sollte das Infusionssystem gewechselt werden.
6 Welche Aussage zu Succinylcholin ist richtig? A B C D E
B C D E
Das erste Medikament kann die Wirkung des zweiten Medikaments verstärken oder abschwächen. Das erste Medikament kann die Wirkung des zweiten Medikaments verlängern oder verkürzen. Nicht-β1-selektive Adrenozeptorenblocker beeinflussen den Wiederanstieg des Blutzuckerspiegels nach Insulingabe. Es können nur entweder pharmakokinetische oder pharmakodynamische Wechselwirkungen auftreten. Antikoagulanzien werden durch nicht steroidale Antiphlogistika aus der Plasmaeiweißbindung verdrängt.
A B C D E
A B C D E
Welche Aussage zu Interaktionen gängiger
A
die zusätzliche Einnahme anderer Medikamente die zusätzliche Einnahme freiverkäuflicher Medikamente das Trinken von (Mineral-)Wasser eine gesunde Ernährung mit viel grünem Gemüse und Milch(-produkten) das Trinken von Alkohol
B C D E
B C D E
9 für mögliche Medikamenteninteraktionen. Welche
Alle Medikamente können sowohl mit Wasser als auch mit Milch eingenommen werden. Es ist egal, ob Medikamente vor oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Für viele Medikamente ist nicht geklärt, wie sich die gleichzeitige Nahrungsaufnahme auf ihre Kinetik auswirkt. Grünes Gemüse hat keinen Einfluss auf die Wirkung von Cumarinderivaten. Beim Genuss von Fruchtsäften oder Tees mit verschiedenen Extrakten kommt es zu keiner Interaktion mit Medikamenten.
Welche Aussage zu Medikamenteninteraktionen mit
5 zugeführten Noxen ist falsch? A B C D
E
Alkohol verstärkt die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka. (Illegale) Drogen können die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka verstärken. Nikotin verstärkt die Wirkung zentral dämpfender Pharmaka. Bei der Kombination von Alkohol und zentral dämpfenden Pharmaka muss mit Komplikationen wie Bewusstlosigkeit, Aspiration und Beatmung gerechnet werden. Bei akutem Nikotinentzug steigt die Gefahr einer TheophyllinIntoxikation.
CME
Eine zusätzliche Diuretikatherapie hat keinen Einfluss auf die Wirkung von ASS. Bei Amiodaron ist auf eine alleinige Applikation zu achten, da ein hohes Risiko für Inkompatibilität bekannt ist. Die additive spasmolytische Wirkung von Butylscopolamin und Novalgin ist unerwünscht. Diazepam ist mit vielen Arzneistoffen gut kompatibel. Diazepam verkürzt die Wirkung von Muskelrelaxanzien.
Einige Medikamentengruppen sind besonders bekannt
4 Welche Aussage ist richtig? A
Verapamil schwächt einen bereits bestehenden AV-Block ab. Auf die Wirkung von Betablockern hat die Gabe von Verapamil keinen Einfluss. Eine Wirkspiegelkontrolle bei bestehender Therapie mit Theophyllin ist nach der Gabe von Verapamil nicht notwendig. Die gleichzeitige Gabe von Antihypertensiva hat keinen zusätzlichen Effekt auf den Blutdruck. Schwere Herzrhythmusstörungen sind bei der gleichzeitigen Gabe von Verapamil und Digoxin möglich.
8 Notfallmedikamente ist richtig?
Was beeinflusst die Wirkung von Medikamenten in der
3 Regel nicht?
Calciumantagonisten verstärken die Wirkung von Succinylcholin. Eine bestehende Therapie mit Aminoglykosid-Antibiotika schwächt die Wirkung von Succinylcholin ab. Atropin verstärkt die parasympathomimetischen Effekte von Succinylcholin. Succinylcholin schwächt die Wirkung von Digitalis ab. Succinylcholin neigt nicht zu Ausfällungen, wenn es mit anderen Medikamenten gemischt wird.
7 Welche Aussage zu Verapamil ist richtig?
Welche Aussage zur Pharmakokinetik und Pharmako-
2 dynamik von Medikamenten ist falsch? A
N
In der Notfallmedizin
1 mehrerer Medikamente achten? A
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Gruppe gehört nicht dazu? A B C D E
Herzglykoside Antiemetika Antikonvulsiva orale Antidiabetika Antihypertensiva
Welches Medikament verstärkt die blutdrucksenkende
10 Wirkung von Glyzeroltrinitrat nicht? A B C D E
Calciumantagonist Neuroleptikum Alkohol Heparin Antihypertensivum
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CME-Fragen – Medikamenteninteraktionen – In der Notfallmedizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 343
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