Annales de dermatologie (2013) 140, supplément 3, S273-S282

Quoi de neuf en dermatologie pédiatrique ? What’s new in pediatric dermatology?

J.-Ph. Lacour Service de dermatologie, Hôpital Archet-2, CS 23079, 06202 Nice, Cedex 3, France

MOTS CLÉS Anomalies vasculaires ; Hémangiome ; Nævus congénital géant ; Mélanome ; Dermatite atopique ; Morphées ; NeuroÀbromatose ; Psoriasis

Résumé Cet article fait une sélection des faits les plus marquants de la littérature concernant la dermatologie de l’enfant à partir d’une analyse des articles publiés entre octobre 2012 et octobre 2013. Dans le domaine des anomalies vasculaires, le propranolol reste toujours un sujet d’intérêt dans les hémangiomes infantiles. Le chapitre des malformations vasculaires s’enrichit quant à lui de nouveaux concepts cliniques, parallèlement aux progrès génétiques réalisés dans ce domaine. De nouvelles données épidémiologiques ou de nouveaux concepts physiopathologiques concernent la dermatite atopique. Les nævus de l’enfant, congénitaux ou atypiques bénéÀcient de progrès génétiques ou d’amélioration des connaissances cliniques. Le mélanome de l’enfant, bien que rare, préoccupe par son augmentation d’incidence et ses caractéristiques cliniques trompeuses. D’autres données rapportées ici concernent l’infectiologie cutanée de l’enfant, les morphées, la neuroÀbromatose de type 1, le psoriasis et d’autres dermatoses fréquemment observées chez l’enfant. ©2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Vascular anomalies; Hemangioma; Giant congenital nevus; Melanoma;

Summary This article is a selection of the most signiÀcant developments in the Àeld of pediatric dermatology through an analysis of the articles published between October 2012 and October 2013. In the Àeld of vascular anomalies, propranolol remains a topic of interest for infantile hemangiomas. New clinical concepts appear in the Àeld of vascular malformations in parallel to genetic progress in this area. New epidemiological data or new pathophysiological concepts apply to atopic dermatitis. Congenital or atypical nevi of the child beneÀt from genetic progress or improvement of clinical knowledge.

Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Atopic dermatitis; Morpheas; NeuroÀbromatosis; Psoriasis

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Although rare, melanoma of the child concerns by its increasing incidence and its misleadingclinical characteristics. Other data reported here relate to infectious skin of the child, morpheas, neuroÀbromatosis type 1, psoriasis and other commonly seen dermatoses in children. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Faire un « Quoi de neuf en dermatologie pédiatrique ? » consiste à réunir pour le clinicien un certain nombre d’informations d’intérêt allant de découvertes physiopathologiques majeures à de simples cas cliniques de dermatopédiatrie en passant par des essais contrôlés, des séries de cas et des revues systématiques. S’ajoute à cela une part de subjectivité dans la sélection des thèmes en l’espace d’une année. La méthodologie est donc forcément un alliage entre une analyse systématique de la littérature par interrogation de Medline avec des mots-clés adaptés, le suivi systématique et régulier des sommaires des revues d’intérêt et un certain papillonnage désordonné en fonction du temps disponible et de l’attrait des thèmes rencontrés…

Anomalies vasculaires Hémangiomes infantiles Le propranolol s’impose sans conteste comme un traitement efÀcace et bien toléré des hémangiomes infantiles Malgré l’utilisation très répandue du propranolol pour le traitement des hémangiomes infantiles (HI), il n’y a pas actuellement d’étude pivot publiée (en l’attente de la publication de l’étude HEMANGIOL) et des incertitudes persistent sur le taux de réponse, le risque de rebond à l’arrêt et les effets secondaires. Deux études apportent des éléments de réponse à ces questions, l’une par une analyse systématique de la littérature, l’autre par la plus importante série de cas publiée à ce jour [1,2]. La revue systématique a concerné les études publiées entre juin 2008 et juin 2012 [1], soit 41 études et 1 264 patients. Trente pour cent des patients avaient reçu d’autres traitements avant le propranolol. Celui-ci a été débuté en moyenne à l’âge de 6,6 mois à une dose moyenne de 2,1 mg/kg/j et à une durée moyenne de 6,4 mois. Le taux de réponse (quelle que soit son importance) était de 98 % (82-100 %), et ce quelle que soit la localisation de l’HI. Un rebond a été observé chez 17 % des patients. Trois cent soixante et onze effets secondaires ont été observés sur un total 1 189 patients. Les plus fréquents étaient des troubles du sommeil (n = 136) et une acrocyanose (n = 61). Un bronchospasme a été rapporté 35 fois. Les effets indésirables graves ont été rares : hypotension symptomatique (n = 5), hypoglycémie (n = 4), bradycardie symptomatique (n = 1). L’étude prospective monocentrique avait pour but de documenter les indications, les résultats et les effets secondaires du propranolol dans les HI à retentissement potentiellement

grave ou compliqué [2]. Il s’agit de la plus grosse série publiée à ce jour, soit 123 Àlles et 51 garçons traités entre septembre 2008 et janvier 2012. La moyenne d’âge était de 4,8 mois. Le traitement a été efÀcace dans 99,4 % des cas, avec arrêt immédiat de la croissance de l’HI, diminution de sa tension et de l’érythème et un déclenchement de sa régression. La durée moyenne de traitement a été de 10,7 mois. Les effets secondaires les plus fréquents ont été une hypotension (3,4 %), un bronchospasme ou sifÁement (9,2 %), une insomnie (22,4 %) et une froideur des extrémités (36,2 %). Le propranolol a dû être arrêté dans un cas, la dose a dû être réduite dans 15 cas, sans perte d’efÀcacité. Cette étude conÀrme l’efÀcacité et la bonne tolérance du propranolol dans le traitement des HI compliqués ou potentiellement graves.

Le propranolol doit être utilisé avec prudence chez les enfants porteurs du syndrome PHACE Cette étude rétrospective multicentrique a évalué l’effet du propranolol chez 32 enfants porteurs du syndrome PHACE [3]. La dose moyenne a été de 1,8 mg/kg/j en 2 ou 3 prises pour une durée moyenne de 12,3 mois. Sept enfants (22 %) étaient classés comme à risque élevé d’AVC du fait des anomalies artérielles constatées à l’IRM. Un seul enfant a eu une complication neurologique pendant le traitement (hémiparésie régressive malgré la poursuite du propranolol). Trois enfants ont eu une aggravation d’ulcération de leur HI pendant le traitement. Les auteurs proposent des critères radiologiques permettant de déÀnir les patients à haut risque d’AVC. La posologie la plus basse possible, une augmentation très progressive des doses et trois prises quotidiennes sont particulièrement recommandées dans cette situation, ainsi qu’une surveillance neurologique.

Consensus sur l’utilisation du propranolol dans le traitement des hémangiomes infantiles Cette conférence de consensus [4] propose des recommandations pour le traitement des HI par propranolol. Un ECG doit être réalisé avant traitement chez les enfants qui ont un rythme cardiaque bas, une arythmie clinique ou des antécédents familiaux d’arythmie ou de maladies de système chez la mère. Une échocardiographie n’est pas nécessaire. Par contre, elle doit être réalisée chez les enfants suspects de syndrome PHACE. Ceux-ci doivent également avoir une IRM cérébrale systématique. En cas d’atteinte neuro-vasculaire, le traitement doit être démarré à posologie basse et une surveillance neurologique doit être faite. La posologie recommandée est de 1 à 3 mg/kg/j, le plus souvent 2 mg/kg/j. La dose doit être divisée en 3 prises quotidiennes. La dose initiale doit être de

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1 mg/kg/j. L’initiation doit se faire en milieu hospitalier chez les nourrissons de moins de 8 semaines ou en cas de pathologie associée. Le pic d’action sur le rythme cardiaque et la tension est de 1 à 3 heures après la prise. La bradycardie est le meilleur critère de surveillance car la tension artérielle n’est pas toujours facile à obtenir. Si une augmentation importante de dosage (0,5 mg/kg/j) doit être faite, le rythme cardiaque doit être mesuré avant, 1 et 2 heures après la prise de la dose majorée. L’hypoglycémie est l’effet secondaire potentiel le plus grave. Le propranolol doit être interrompu en cas de maladie intercurrente, tout particulièrement si elle entraîne un jeûne, de façon à éviter une hypoglycémie. Ce consensus n’aborde pas la durée ni les modalités d’arrêt du traitement.

Malformations vasculaires Découverte de la cause génétique des angiomes plans et du syndrome de Sturge Weber (SSW) Le syndrome de Sturge Weber associe une malformation capillaire (MC) (angiome plan) dans le territoire de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1), une malformation vasculaire des leptoméninges (responsable d’épilepsie et de retard mental) et de la choroïde (responsable d’un glaucome). Il a depuis longtemps été suggéré qu’une mutation somatique en mosaïque est responsable à la fois de SSW et des MC, et que la sévérité et l’étendue de la MC dépendent de la précocité de survenue de la mutation dans le développement. Cette hypothèse vient d’être conÀrmée [5]. Les auteurs ont utilisé pour cela des prélèvements de peau angiomateuse et saine de patients porteurs de SSW ou de MC isolés, ainsi que des prélèvements de tissu cérébral de patients atteints de SSW et de contrôles. À partir de tissus de trois patients, les auteurs ont mis en évidence par séquençage une mutation c.548GA dans le gène GNAQ (chromosome 9q21). Ce gène code pour une protéine G (guanine nucleotide binding protein) membre de la classe q des protéines G-alpha, permettant la transduction du signal. Ils ont ensuite recherché cette mutation dans 97 échantillons issus de 50 personnes (SWS, MC ou contrôles). La variante (c.548GA, p.Arg183Gln) a été identiÀée chez 88 % des SSW (23 sur 26) et chez 92 % des MC isolées (12 sur 13), mais dans aucun des échantillons de 4 malformations vasculaires cérébrales d’autre type et aucun des 6 contrôles. Cette mutation est activatrice. Des mutations somatiques de GNAQ sont aussi présentes dans environ 50 % des mélanomes uvéaux. Ces mutations sont différentes de celles des MC et sont beaucoup plus activatrices de la voie des MAPK.

Tous les angiomes plans avec hypertrophie tissulaire ne sont pas des syndromes de Klippel Trenaunay (SKT) Les MC s’accompagnent parfois d’une hypertrophie tissulaire. Lorsque ces anomalies siègent aux membres inférieurs, elles sont souvent considérées comme des manifestations d’un SKT. Le SKT associe une MC, une malformation veineuse (MV) et une malformation lymphatique à une hypertrophie du membre, mais il y a une tendance à retenir le diagnostic de SKT devant toute MC ou MV associée à une hypertrophie tissulaire. Dans

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cette étude rétrospective de 73 patients, les auteurs isolent une entité associant des MC étendues, diffuses, c’est-à-dire touchant plusieurs territoires, d’aspect réticulé, plutôt pâles, à une hypertrophie tissulaire d’intensité variable, sans autre complication. Cette hypertrophie peut être localisée, touchant souvent les extrémités, ou plus étendue, dans le territoire ou en dehors du territoire des MC. Les auteurs proposent l’appellation de « MC diffuse avec hypertrophie » (ou DCMO pour diffuse capillary malformation with overgrowth) [6]. Le syndrome DCMO se distingue des autres syndromes associant MC et hypertrophie comme le SKP, le syndrome CLOVES, le syndrome de Protée, le syndrome macrocéphalie-MC, la cutis marmorata telangiectatica congenita. Ces enfants nécessitent une surveillance régulière pour dépister un retentissement fonctionnel, mais le pronostic n’est pas péjoratif comme celui du SKT. La reconnaissance de ce syndrome permet donc d’éviter de poser à tort le diagnostic de SKT et d’induire une inquiétude parentale injustiÀée.

Malformations capillaro-veineuses des membres inférieurs La description de cette entité participe aussi au démembrement du groupe des malformations vasculaires associées à une hypertrophie de membre. Dans cette étude rétrospective de 17 patients, les auteurs décrivent l’association d’une MC d’un membre inférieur, de veines proéminentes traduisant une MV et d’une hypertrophie du même territoire [7]. Le plus souvent, la MC est étendue, avec des limites peu nettes. Les phlébectasies touchent le plus souvent la région poplitée, le genou et le dos du pied. Environ 2/3 des patients ont une différence de longueur de membre, allongement ou raccourcissement, ou de circonférence (plus grande ou plus petite). La MV peut toucher les tissus cutanés (n = 16), musculaires (n = 9) et le réseau veineux profond (n = 6).

Consensus pour la prise en charge de l’hémangio-endothéliome kaposiforme et du syndrome de Kasabach Merritt (SKM) Le but de ce travail était d’établir des recommandations pour le traitement de première intention de l’hémangioendothéliome kaposiforme (HEK) avec ou sans SKM associé [8]. Pour un nourrisson ayant un HEK évolutif et non résécable chirurgicalement avec SKM et thrombopénie sévère, la recommandation est la vincristine 0,05 mg/kg par semaine, associée à la prednisolone per os (2 mg/kg/j) ou de la méthylprednisolone IV (1,6 mg/kg/j). Pour un nourrisson ayant un HEK évolutif et non résécable chirurgicalement sans SKM, la prednisolone (2 mg/kg/j) est recommandée en première ligne.

Proposition de critères diagnostiques et recommandations pour la prise en charge des patients porteurs du syndrome malformation capillaire-malformation artérioveineuse (CM-AVM) (RASA1) Le CM-AVM est une entité récemment reconnue, liée à des mutations du gène RASA1 et caractérisée par de multiple

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MC de petite taille, rondes ou ovalaires associées à des malformations artérioveineuses (MAV) dans environ 1/3 des cas pouvant toucher le cerveau ou la moelle épinière. Ce syndrome est maintenant bien connu des cliniciens, mais des critères diagnostiques précis et des recommandations consensuelles sur les modalités de prise en charge et d’exploration manquent encore. À partir d’une revue de la littérature [9], les auteurs proposent les critères diagnostiques suivants : le diagnostic de CM-AVM est probable chez un patient ayant plus de 3 MC caractéristiques (macules rosées, rondes ou ovalaires, de 1 à 3 cm de diamètre, souvent entourées d’un halo anémique, et avec Áux artériel au Doppler) ; ces patients peuvent avoir une MAV ou une histoire familiale de MC avec ou sans MAV. Des formes atypiques existent : MC isolée, MC de grande taille (jusqu’à 15 cm), MC de couleur sombre, brune ou grise. Le diagnostic est certain chez un patient ayant plusieurs MC caractéristiques avec ou sans MAV et une histoire familiale de MC avec ou sans MAV ou une mutation RASA1. Une IRM cérébrale et rachidienne est recommandée chez les enfants dont le diagnostic est probable ou certain. Il faut cependant savoir qu’un bilan normal ne permet pas d’éliminer la possibilité d’apparition plus tardive de MAV. Aucune recommandation n’est proposée pour la fréquence du suivi. La recherche de mutation de RASA1 est recommandée si le diagnostic est incertain, mais la mutation peut ne pas être retrouvée.

Faut-il explorer systématiquement les enfants porteurs de maladie de Rendu-Osler ? La recherche systématique de MAV chez l’enfant porteur de maladie de Rendu-Osler (HHT pour hereditary hemorrhagic telangiectasia) est débattue. L’objectif de ce travail était d’étudier les manifestations et les critères prédictifs de MAV chez des enfants porteurs de HHT prouvée génétiquement (HHT1 ou HHT2) [10]. Quarante-quatre enfants (moyenne d’âge 10,3 ans) ont eu une évaluation clinico-radiologique. Des malformations vasculaires cérébrales ont été identiÀées dans 7 cas, des MAV pulmonaires dans 20 cas, hépatiques dans 23 cas. Des MAV viscérales étendues ont été trouvées chez 22 enfants, plus souvent en cas de HHT1. Cette étude montre la forte prévalence des MAV chez les enfants porteurs de HHT et justiÀe des explorations systématiques.

Dermatite atopique Épidémiologie Et si le climat jouait un rôle dans la prévalence de la dermatite atopique ? Le défect de la barrière cutanée au cours de la dermatite atopique (DA) explique l’inÁuence de multiples facteurs de l’environnement. Les auteurs de cette étude ont voulu déterminer si des facteurs climatiques pouvaient jouer un rôle non pas dans la survenue de poussées, mais dans la prévalence de la DA [11]. On peut en effet imaginer qu’une altération génétique de la barrière cutanée puisse favoriser la survenue de la DA dans certaines conditions climatiques. Pour cela, ils ont corrélé les données de prévalence de

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la DA aux États-Unis obtenues à partir d’une enquête de santé publique (2007 National Survey of Children’s Health), concernant 91 642 enfants âgés de 0 à 17 ans, aux données météorologiques nationales (2006-2007), tenant compte du taux d’humidité, du nombre de jours de chauffage intérieur, des indices UV, du taux d’ozone et de la température extérieure. La prévalence de l’eczéma était signiÀcativement plus basse dans les états où l’humidité, l’index UV et la température sont les plus élevés, et les précipitations et le nombre de jours de chauffage des habitations les plus bas. L’association d’une température et d’un index UV élevés est particulièrement protectrice alors que celle d’une humidité et de précipitations importantes est délétère.

Le climat joue également un rôle dans la sévérité de la DA Contrairement à la précédente, cette étude s’intéresse à la sévérité et à la persistance de l’eczéma [12]. En effet, nombreux sont les patients signalant les variations saisonnières de leur eczéma ou l’amélioration des symptômes à l’occasion de séjour dans des régions aux conditions climatiques différentes. Cette étude a concerné une cohorte de 5 595 enfants (Pediatric Eczema Elective Registry) entre 2004 et 2012 pour évaluer les effets de la température, de l’exposition solaire et de l’humidité sur la sévérité des symptômes d’eczéma. Les résultats montrent qu’une température élevée et une exposition solaire importante sont associées à un eczéma mal contrôlé. Les résultats ne sont pas signiÀcatifs pour une humidité élevée. Il est possible que ces facteurs d’environnement jouent un rôle aggravant par l’hypersudation ou par l’évaporation de l’eau de surface.

À la recherche d’autres gènes prédisposant à la DA Les mutations de la filaggrine (FLG) ne concernent que 10 à 30 % des patients atteints de DA. La recherche d’autres prédispositions génétiques est donc très active. Cette étude allemande a consisté à génotyper 2 425 patients atteints de DA et 5 449 témoins, avec contrôle des résultats chez 7 196 patients avec DA et 15 480 témoins allemands, irlandais, japonais et chinois [13]. Quatre nouveaux locus de susceptibilité ont été identiÀés. Cela porte à 11 le nombre de locus susceptibles de porter des gènes de prédisposition à la DA. Ces locus contiennent des gènes qui jouent un rôle dans la physiologie de la barrière épidermique ou qui interviennent dans d’autres maladies immunologiques.

Les enfants porteurs de mutations de la Àlaggrine ont-ils un phénotype particulier ? Le but de cette étude était de déterminer si la présentation clinique et l’évolution des DA en rapport avec des mutations de la FLG étaient différentes des DA non liées à la FLG [14]. Pour cela, les auteurs ont suivi de la naissance à 7 ans une cohorte de 397 enfants nés de mère ayant un antécédent d’asthme (cohorte COPSAC).

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Cent soixante-dix enfants (43 %) ont développé un eczéma atopique. Les mutations R501X et/ou 2 282del4 de la FLG étaient présentes chez 26 (15 %) des 170 enfants ayant un eczéma. Comparativement aux enfants non mutés, leur DA était plus souvent localisée sur les zones exposées aux facteurs d’environnement : essentiellement les joues et le dos des mains. Leur DA était également plus sévère, plus active, plus étendue et de survenue plus précoce.

la DA. La supplémentation en prébiotiques et en huile de pépins de cassis (association d’acide γ-linolénique et ω-3) semble efÀcace pour réduire le développement de la DA. Les résultats sont partagés pour la supplémentation avec différentes formules de laits à base d’acides aminés.

Traitement de la DA

L’application topique de goudron est une des plus vieilles thérapeutiques de la DA, maintenant abandonnée du fait de ses défauts cosmétiques et du risque carcinogène. Le mécanisme d’action des dérivés du goudron est inconnu. Établissant des cultures de peau organotypique à partir de kératinocytes de patients atteints de DA, les auteurs montrent que le goudron de houille active le récepteur Aryl Hydrocarbon Receptor (AHR), entraînant ainsi une différenciation épidermique [18]. L’inactivation des AHR annule totalement ces effets. Le goudron de houille restaure l’expression de FLG dans les kératinocytes génétiquement déÀcients en FLG et corrige la diminution d’expression des protéines de la barrière épidermique induite par les cytokines Th2. En culture de peau organotypique stimulée par des cytokines Th2 IL-4 et IL-13, le goudron de houille diminue la spongiose et l’apoptose, et différents marqueurs de la DA. Le goudron interfère avec la signalisation des cytokines Th2 par déphosphorylation de STAT6, probablement par activation de la voie antioxydative NRF2. Ces effets observés par l’activation des AHR pourraient conduire au développement de nouvelles thérapeutiques de la DA.

La prise en charge de la DA varie entre les différents spécialistes Cette enquête [15] a cherché à connaître les différences de prise en charge de la DA de l’enfant de moins de 3 ans entre les dermatologues (n = 24), les pédiatres (n = 101) et les allergologues (n = 26). Les pédiatres s’adressent plus souvent aux dermatologues qu’aux allergologues dans les formes légères (52,4 % vs 32,0 %) et modérées à sévères (60,6 % vs 38,1 %). Les dermatologues s’adressent aux allergologues moins fréquemment pour les formes légères (9,1 %) que les formes modérées à sévères (40,7 %). Il y a 59 % des pédiatres, 61,5 % des allergologues et 26,9 % des dermatologues qui déclarent traiter certains de leurs patients par régime alimentaire seul (changement de formule de lait). Les laits de soja sont souvent utilisés. Pour les eczémas légers, les traitements les plus souvent utilisés sont les émollients, les dermocorticoïdes topiques et les topiques au statut de dispositifs médicaux de réparation de la barrière épidermique. Plus de 80 % des médecins utilisent une combinaison de régimes et de topiques. Les dermatologues sont les plus nombreux à utiliser une approche médicamenteuse seule. Les auteurs concluent que d’importantes différences existent dans la prise en charge selon les spécialités et qu’une attitude consensuelle serait souhaitable. L’enquête préalable à la conférence de consensus française sur la DA réalisée en 2005 avait conduit aux mêmes constatations [16].

Faut-il abandonner les probiotiques et autres supplémentations nutritionnelles ? L’objectif de cette revue systématique était de déterminer si la supplémentation en probiotiques, prébiotiques, formules de laits ou acides gras est capable de prévenir la survenue de la DA ou d’en améliorer les symptômes de la naissance à l’âge de 3 ans [17]. Sur 92 articles, seuls 21 essais contrôlés randomisés ont été retenus. Ils ont concerné 6 859 participants, enfants ou mères enceintes ou allaitantes, et 4 134 témoins. La supplémentation nutritionnelle a été efÀcace pour la prévention de la DA dans 11 études sur 17 ou pour la diminution de la sévérité dans 5 sur 6. Les résultats les plus convaincants concernent la supplémentation probiotique chez la mère et l’enfant pour prévenir le développement et réduire la sévérité de la DA. Le Lactobacillus rhamnosus GG a été particulièrement efÀcace pour prévenir le développement de la DA à long terme. L’acide γ-linolénique semble réduire la sévérité de

Vont-ils revenir ? Des dérivés du goudron de houille pourraient restaurer le déÀcit en Àlaggrine au cours de la DA

Nævus et mélanomes de l’enfant Les nævus congénitaux géants (NCG) multiples et leurs complications neurologiques sont liés à des mutations post-zygotiques de NRAS Les nævus congénitaux géants peuvent être associés à des anomalies neurologiques (mélanose neuro-cutanée) et comportent un risque accru de mélanome. Des mutations de NRAS, BRAF et Tp53 ont été décrites dans certains cas de NCG, mais leur rôle n’est pas clair. Dans cette étude, 55 échantillons tissulaires nerveux ou cutanés (NCG multiples) issus de 15 patients ont été séquencés [19]. Des mutations faux-sens oncogéniques dans le codon 61 de NRAS ont été trouvées dans les tissus nerveux ou cutanés atteints chez 12 des 15 patients, mais pas dans les tissus sains ou du sang, témoignant d’un mosaïcisme. Chez 10 patients, il s’agissait de la mutation c.181C> A, p.Q61K, et chez 2 patients de la mutation c.182A> G, p.Q61R. Onze prélèvements du système nerveux central, ménocytaires ou non mélanocytaires issus de 5 patients, étaient mutés alors que les mutations NRAS ont été rarement rapportées dans les tumeurs du système nerveux central. Une perte d’hétérozygotie était associée à la survenue de mélanome dans 2 cas, suggérant une progression

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en plusieurs étapes vers la malignité. Ces résultats suggèrent que des mutations post-zygotiques de NRAS sont responsables des NCG multiples et des anomalies neurologiques associées dans la majorité des cas.

Faut-il enlever systématiquement les nævus de Spitz de l’enfant ? Le but de cette étude était de déterminer les croyances, l’attitude et l’expérience des dermatopédiatres (libéraux ou hospitaliers) vis-à-vis des nævus de Spitz (NS) [20]. Cette étude internationale conduite en 2010 s’est faite sous forme de questionnaire en ligne (22 QCM) et a concerné 175 dermato-pédiatres. Le taux de réponse a été de 51,1 % (175 des 342 médecins contactés par e-mail). L’analyse a été limitée aux 144 répondeurs qui voyaient au moins 50 % d’enfants dans leur activité. Au total, les répondeurs avaient vu environ 20 000 NS : 67,6 % avaient diagnostiqué environ 6 NS par an, alors que 90,1 % avaient diagnostiqué moins de 2 mélanomes prépubertaires dans les 5 dernières années. 96 % des répondeurs considéraient que le NS est une tumeur bénigne ; 80 % utilisaient la dermoscopie et 96,5 % évitaient la biopsie partielle des NS. En cas de diagnostic de NS, 49,3 % optaient pour la surveillance si la lésion était petite, stable et non pigmentée et 29,7 % en cas de lésion pigmentée avec un aspect dermoscopique « en poussière d’étoile ». Le facteur prédictif pour un suivi clinique de ce type de lésion était le fait de croire que le NS n’est pas un précurseur de mélanome (p = 0,04). 47 % des répondeurs avaient déjà observé une régression de NS. Aucun décès n’avait été enregistré sur les 10 000 NS ou tumeurs spitzoïdes atypiques vus par les 91 répondeurs hospitaliers. Les résultats de cette enquête valident donc l’attitude conservatrice visà-vis des NS typiques de l’enfant.

Mélanome de l’enfant : les critères ABCDE classiques sont insufÀsants chez l’enfant. Associons-y d’autres critères A’BB’C’DD’ ! Les mélanomes de l’enfant sont rares et s’observent plus souvent chez l’adolescent. Ils sont plus souvent nodulaires, achromiques et plus épais au moment du diagnostic que chez l’adulte. L’objectif de cette étude était de préciser les caractéristiques cliniques et histopathologiques et de vériÀer si les critères ABCDE étaient adaptés dans cette population [21]. Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique des cas de mélanome de l’enfant (n = 60) ou de tumeurs cutanées ambiguës (n = 10) survenant avant l’âge de 20 ans entre 1984 et 2009. Ces 70 patients ont été divisés en 2 groupes : groupe A, 0 à 10 ans (n = 19) et B, 11 à 19 ans (n = 51). 60 % du groupe A et 40 % du groupe B n’avaient pas les critères ABCDE. Au contraire, l’achromie, le saignement, l’aspect nodulaire (bumps), une couleur uniforme, un diamètre variable et l’apparition de novo étaient les critères les plus fréquents. Les sous-types histopathologiques différaient entre les 2 groupes. Dans le groupe A, les formes inclassables, spitzoïdes ou ambiguës prédominaient. Dans le groupe B, les mélanomes étaient inclassables dans 53 % des cas. Au total pour les 2 groupes, 44 % étaient inclassables. 92 % du groupe A

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et 46 % du groupe B étaient de stade IIA ou plus. Dix enfants sont décédés : 1 dans le groupe A et 9 dans le groupe B. 70 % des enfants décédés avaient des lésions achromiques. L’indice de Breslow était un facteur prédictif de métastases. Des critères ABCD additionnels (Amelanotic ; Bleeding, Bump ; Color uniformity ; De novo, any Diameter) associés aux ABCDE conventionnels pourraient faciliter le diagnostic précoce des mélanomes de l’enfant.

Critères pronostiques des mélanomes de l’enfant Cette étude est une analyse d’un registre international de mélanomes de l’enfant [22], dans 12 centres, permettant d’analyser 365 cas entre 1953 et 2008. L’âge moyen était de 16 ans [1-21]. La survie à 10 ans était de 80,6 %. Elle variait selon l’âge puisqu’elle était de 100 % pour ceux âgés de moins de 10 ans et de 69,7 % pour ceux entre 10 et 15 ans et de 79,5 % pour ceux âgés de 15 à 20 ans. Les patients ayant un Breslow inférieur à 1 mm avaient un meilleur pronostic que ceux dont le Breslow était de 1 à 2 mm, de 2 à 4 mm, et de plus de 4 mm (70, 78, et 80 %, respectivement). L’ulcération et l’atteinte métastatique ganglionnaire étaient corrélées à un plus mauvais pronostic. La survie à 10 ans était de 94,1 % au stade I, 79,6 % au stade II, et 77,1 % au stade III. L’épaisseur tumorale, l’ulcération, l’atteinte ganglionnaire sont donc des facteurs pronostiques comme chez l’adulte. Il y a une tendance à une meilleure survie chez les enfants de moins de 10 ans.

Incidence du mélanome de l’enfant et de l’adolescent aux États-Unis Cette étude montre que de 1973 à 2009, 1 230 enfants ont eu un diagnostic de mélanome [23] avec une augmentation d’incidence de 2 % par an. Les Àlles de 15 à 19 ans et les sujets à faible exposition UV-B sont plus à risque que les garçons, les plus jeunes enfants ou les sujets vivant dans des régions à plus forte exposition UV-B. Chez les garçons, les mélanomes augmentent sur le visage et le tronc, et chez les Àlles sur les membres inférieurs et les hanches. Les auteurs attribuent partiellement cette augmentation à l’essor de l’utilisation des cabines de bronzage UV-A chez les adolescents, probablement plus fréquente dans les régions moins ensoleillées.

Dermatoses infectieuses de l’enfant Prévalence des verrues aux États-Unis Cette étude a été réalisée aux États-Unis à l’occasion de l’enquête de 2007 (National Health Interview Survey) [24]. Le questionnaire comportait la question « Est-ce que votre enfant a eu des verrues dans les 12 derniers mois ? » Il a porté sur 9 417 enfants. La prévalence des verrues était de 3,3 % (2,8–3,8). Elle augmente régulièrement entre 1 et 8 ans avec un pic dans la tranche d’âge 9-10 ans : 8,61 % (6,15–11,07). Elle atteint ensuite un plateau entre 11 et

Quoi de neuf en dermatologie pédiatrique ?

17 ans (environ 4 %). La prévalence était plus élevée chez les enfants blancs non hispaniques et dans les foyers à revenu et à niveau d’éducation plus élevés. Il n’y avait pas de différence en fonction du sexe.

Coxsackie A6 et syndromes mains-piedsbouche (SMPB) atypiques Le SMPB est habituellement causé par des infections à Coxsackie virus (CV) -A16 ou Enterovirus 71. Récemment, des cas de SMPB atypiques dus à CV-A6 ont été rapportés à l’occasion d’une épidémie nord-américaine en 2011-2012. Cette étude multicentrique rétrospective souligne les atypies cliniques [25]. L’éruption vésiculobulleuse peut être beaucoup plus étendue (61 % des enfants avaient une atteinte de plus de 10 % de la surface corporelle) et érosive. Un aspect d’« eczéma coxsackium » peut être observé (55 % des cas) ainsi qu’une éruption simulant une acrodermatite de Gianotti-Crosti (37 % des cas). EnÀn des lésions purpuriques ou hémorragiques étaient observées dans 17 % des cas. Une petite série de 5 cas (2 adultes et 3 enfants) conÀrme ces aspects atypiques et souligne la fréquente sévérité des manifestations générales [26].

Morphées de l’enfant Quel devenir pour les morphées linéaires (ML) de l’enfant ? Les morphées linéaires (ML) touchant la face ou les membres peuvent avoir un retentissement fonctionnel ou esthétique sévère. Il n’y a pas de consensus actuel sur leur traitement. Le but de cette étude rétrospective monocentrique était de décrire l’évolution à court et long termes de patients ayant eu des ML dans leur enfance [27]. Cinquantedeux enfants ont été vus entre 1990 et 2010 pour ML. Il y avait une prédominance féminine et les membres étaient plus souvent concernés que le visage. Ils ont été recontactés par téléphone en 2011 pour connaître l’évolution à long terme. Une stabilisation a été atteinte après une durée moyenne de 5,4 ans. Tous les patients, sauf un, avaient des séquelles esthétiques et 38 % avaient une limitation fonctionnelle. Les ML de l’enfant nécessitent un suivi prolongé car il peut y avoir de longues périodes de quiescence suivies par des périodes de réactivation. Cette étude suggère également que les corticoïdes systémiques et le méthotrexate ont une efÀcacité évidente à court terme mais ne paraissent pas prévenir les poussées ultérieures ou l’évolution à long terme.

Morphées et anticorps antinucléaires (ACAN) Cette étude cas-témoin a concerné 187 patients, 110 (59 %) ayant des morphées survenues à l’âge adulte (âge moyen : 45,3 ans) et 77 (41 %) dans l’enfance (âge moyen de survenue : 10,1 ans) [28]. Les ML étaient prédominantes chez l’enfant (72 % des cas) et les morphées généralisées chez l’adulte (85 % des cas). La prévalence des ACAN,

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des anticorps antihistone et des anticorps anti-ADN natifs était respectivement de 34, 12 et 8 %. Les ACAN étaient le plus souvent de type moucheté. Les ACAN et les anticorps antihistone étaient plus fréquents chez les contrôles, mais pas les anticorps anti-ADN natifs. Il n’y avait pas différence de type d’anticorps entre les types de morphées. Parmi les patients avec ML, la présence d’anticorps était associée à des marqueurs cliniques de sévérité (limitation fonctionnelle, surface étendue). Par contre la présence d’anticorps n’était pas associée à des critères d’activité des morphées. Cette étude montre que les ACAN sont plus fréquents au cours des morphées, mais sont d’utilité clinique modérée excepté dans les ML où ils semblent associés à une atteinte fonctionnelle plus sévère.

NeuroÀbromatose de type 1 Les hamartomes (ou nævus) anémiques (HA) pourraient servir de marqueur pour la NF1 en cas de TCL multiples isolées chez l’enfant Le diagnostic de NF1 sporadique n’est pas facile chez les enfants porteurs de taches café au lait isolées et n’est parfois porté qu’après plusieurs années de suivi. Le but de cette étude était de savoir si les hamartomes (ou nævus) anémiques pourraient être plus fréquents chez les enfants atteints de NF1 et de marqueurs de complications neuro-ophtalmologiques [29]. Il s’agissait d’une étude prospective cas-témoins de 210 patients porteurs de TCL multiples. Soixante-dix-sept des patients (51 %) ayant une NF1 avaient des HA contre 6 (2 %) des contrôles. Aucun HA n’a été observé chez les 26 patients porteurs d’autres génodermatoses associées à des TCL (syndrome de Legius en particulier). Les patients ayant une NF1 et des HA étaient plus jeunes que ceux sans HA. Les HA étaient le plus souvent localisés à la région antéro-supérieure du tronc. Ils n’étaient pas signiÀcativement associés aux autres manifestations de la NF1, en particulier gliome optique et anomalies cérébrales à l’IRM. Les HA semblent donc avoir une prévalence et une spéciÀcité élevées au cours de la NF1 et pourraient servir de marqueur pour la NF1 en cas de TCL multiples isolées chez l’enfant.

Les enfants porteurs de NF1 n’ont pas de risque plus élevé de fracture osseuse Les anomalies osseuses surviennent chez environ 1/3 des patients atteints de NF1 et plusieurs études montrent qu’ils ont une tendance à l’ostéopénie. Le but de cette étude rétrospective par questionnaire était de déterminer la prévalence et la localisation des fractures chez les enfants et adolescents (5 à 20 ans) atteints de NF1 [30]. Deux cent cinquante-six patients et 178 témoins ont été interrogés pour connaître le nombre et la localisation des fractures, l’apport calcique et l’activité physique. Il n’y avait pas de différence de prévalence de fracture entre le groupe NF1 et le groupe contrôle (25 %), même chez les enfants porteurs de dysplasie des os longs (22 %). Le nombre moyen

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de fractures ne différait pas non plus. Il y avait par contre des différences de localisation, avec plus de fractures des extrémités inférieures chez les enfants avec NF1 sans dysplasie comparativement aux témoins. Les enfants avec NF1 avaient une activité physique moindre que les contrôles, ce qui est peut-être la cause de l’incidence normale des fractures malgré l’ostéopénie.

l’épidermolyse staphylococcique (SSSS). Les mutations de DSG1 conduisent à une perte d’adhésion intercellulaire et à l’augmentation d’expression d’un grand nombre de gènes codants pour des cytokines impliquées dans les manifestations allergiques. Ce syndrome apporte une pierre de plus à l’hypothèse selon laquelle les allergies peuvent résulter d’une anomalie structurelle primitive épidermique.

Psoriasis de l’enfant

Les dermocorticoïdes chez la femme enceinte comportent peu de risques pour l’enfant

Le syndrome métabolique et le surpoids sont fréquemment associés au psoriasis de l’enfant Deux nouvelles études viennent conÀrmer l’association du psoriasis de l’enfant avec le surpoids ou le syndrome métabolique [31,32]. Dans une étude internationale portant sur 409 enfants psoriasiques, on a un excès d’adiposité chez 37,9 % vs 20,5 % des témoins (pourcentage encore plus important aux États-Unis) [31]. Dans une étude nord-américaine monocentrique portant sur 20 enfants, le syndrome métabolique concernait 30 % des psoriasiques vs 5 % du groupe contrôle [32].

Le psoriasis à début pédiatrique n’est pas un facteur de risque de comorbidité métabolique et cardiovasculaire chez l’adulte Le but de cette étude multicentrique française était de savoir si le début pédiatrique du psoriasis était un facteur de risque de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires chez l’adulte [33]. Elle a concerné 2 201 patients psoriasiques dont 24,8 % avaient un début pédiatrique. Elle montre que la survenue dans l’enfance n’est pas associée à un risque plus élevé de ces comorbidités.

Divers Une nouvelle maladie, le syndrome SAM Le rôle de l’altération de la barrière épidermique dans la survenue des allergies respiratoires ou alimentaires est actuellement mis en avant. La DA avec mutations de la FLG ou le syndrome de Netherton illustrent ce concept. Cette étude décrit un nouveau syndrome associant une dermatite sévère, des allergies multiples et des anomalies métaboliques (SAM syndrome pour Severe dermatitis, Allergies et Metabolic wasting) [34]. Ce syndrome est lié à des mutations homozygotes du gène de la DSG1 (DSG1). La DSG1 est un constituant majeur des desmosomes qui connecte la surface cellulaire au cytosquelette de kératine et qui joue un rôle crucial dans l’intégrité épidermique et sa fonction barrière. Pour mémoire, l’atteinte immunologique acquise de la DSG1 est responsable du pemphigus superÀciel et son atteinte toxinique est responsable de

Le but de cette étude était de savoir si l’utilisation de dermocorticoïdes (DC) chez la femme enceinte présentait un risque pour la grossesse ou l’enfant [35]. Cette étude rétrospective a concerné 2 658 femmes enceintes exposées aux DC et 7 246 femmes enceintes non exposées. Les risques étudiés étaient un faible poids à la naissance, un accouchement prématuré, un score d’Apgar faible, le mode d’accouchement, une mort fœtale ou une fente labiopalatine. Aucune association n’a été mise en évidence. En analyse multivariée, le seul risque identiÀé était un faible poids à la naissance pour les femmes ayant reçu plus de 300 g de DC puissants pendant toute la grossesse.

Le sillon périnéal : une malformation rare et bénigne du périnée Le sillon périnéal est une malformation rare du périnée caractérisée par une érosion ou un défect superÀciel linéaire du périnée [36]. Il est observé chez la Àlle dans la majorité des cas et s’étend de la fourchette postérieure vulvaire à l’anus. Il cicatrise le plus souvent spontanément en 1 à 2 ans, mais nécessite parfois une correction chirurgicale. Cette entité est habituellement bénigne, des malformations régionales associées étant exceptionnelles. Douze cas ont été rapportés dans la littérature, mais rarement en dermatologie. Cette entité mérite d’être connue des dermatologues.

Les enfants ayant eu un IFAG (Idiopathic facial aseptic granuloma) ont un risque de développer une rosacée La pathogénie de l’IFAG est incertaine. Le but de cette étude rétrospective du Groupe de recherche clinique de la Société française de dermatologie pédiatrique était de savoir s’il y a une relation entre IFAG et rosacée de l’enfant [37]. Les symptômes ont été recueillis au cours d’une consultation ou par téléphone (Áush ; érythème permanent ou récurrent ; télangiectasies faciales ; papules et pustules du visage sans comédons ni microkystes ; localisation préférentielle sur les convexités du visage ; atteinte oculaire de rosacée : chalazions récidivants, hyperhémie conjonctivale, kératite). Trente-huit enfants (20 Àlles et 18 garçons) ont été inclus. L’âge moyen au diagnostic de l’IFAG était de 43 mois, avec un suivi moyen de 3,9 ans. Seize enfants (42,1 %) avaient au moins 2 critères de rosacée de l’enfant, 11 sur 32 (34,4 %) pour ceux qui n’avaient qu’une lésion d’IFAG et 5 sur 6 (83,3 %) pour ceux qui avaient des lésions

Quoi de neuf en dermatologie pédiatrique ?

multiples. Les enfants ayant eu un IFAG paraissent donc à risque de développer une rosacée, ce qui pourrait justiÀer un suivi dermatologique et ophtalmologique.

Hidradénite suppurée : le Ànastéride pourrait être utile chez l’enfant Le traitement de l’hidradénite suppurée (HS) est difÀcile. Les anti androgènes ont été utilisés mais les études ont surtout concerné des adultes. Cette petite étude observationnelle rapporte 3 cas d’enfants de sexe féminin (6, 7 et 15 ans) traités avec succès par Ànastéride (5 à 10 mg par jour) pendant 2,5 à 6 ans [38]. Aucun effet secondaire n’a été observé mais les auteurs signalent évidemment la nécessité d’une information claire des parents sur l’incertitude des effets à long terme.

L’isotrétinoïne n’augmente pas le risque de survenue de maladie inÁammatoire de l’intestin L’isotrétinoïne risque de souffrir d’un nouvel effet secondaire allégué, la survenue de maladies inÁammatoires de l’intestin (MICI). Des cas ont donné lieu à des poursuites judiciaires aux États-Unis ce qui risque encore de décourager les dermatologues de prescrire ce traitement aux patients qui en relèvent formellement. Cette étude cas-témoins a porté sur 2 159 cas de MICI (1 056 Crohn et 1 103 rectocolites) et 43 180 contrôles [39]. Dix cas (0,46 %) et 191 témoins (0,44 %) avaient été exposés à l’isotrétinoïne, montrant l’absence de relation entre les 2 événements. Cette étude comportait également une méta-analyse portant sur 4 études montrant que l’isotrétinoïne ne confère pas de risque accru de MICI.

Caractéristiques cliniques et évolutives des taches mongoliques Cette étude menée en Inde a porté sur 2 313 nouveaunés [40] : 1 524 (65,9 %) avaient des taches mongoliques (TM). La majorité (51,8 %) avait une seule TM mesurant moins de 5 cm (n = 932), de forme irrégulière (n = 981). Le site le plus fréquent était sacré (n = 1 203) et le site extra-sacré le plus fréquent était le membre inférieur (n = 156). Le sexe masculin et la prématurité étaient signiÀcativement associés à la présence de TM. À 6 mois, il y avait un pâlissement dans 11,5 % des cas et une disparition dans 13,1 % des cas. À 1 an, la proportion était de 14,2 % pour le pâlissement et 42,3 % pour la disparition complète. Le fait d’avoir des TM multiples, une localisation extra-sacrée, une taille de plus de 10 cm et des lésions foncées était signiÀcativement associé à la persistance au-delà de un an.

Pelade Cette étude a analysé la réaction de 115 enfants, de la maternelle à la 5e, à la vue de photos d’un enfant porteur d’une pelade [41]. Des réactions témoignant d’un malaise à la vue de cette photo ont été observées. Des idées de

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contagion, maladie et risque de mort étaient également associées et les enfants se disaient être tristes, effrayés ou choqués à l’idée qu’un enfant de la classe puisse être atteint du même problème. Toutes ces manifestations étaient d’autant plus marquées que les enfants étaient plus jeunes. Cette étude souligne l’intérêt de l’accompagnement psychologique de l’enfant atteint de pelade et de l’information de son entourage scolaire.

ConÁits d’intérêts L’auteur a déclaré n’avoir aucun conÁit d’intérêts relatif à cet article.

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