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Enferm Clin. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas Vitamin D and calcium in the prevention of falls Meritxell Aivar Blanch Centro de Atención Primaria «Sants», Barcelona, Espa˜ na Recibido el 1 de febrero de 2015; aceptado el 4 de febrero de 2015
Avenell A, Mak JCS, O’Connell D. Vitamina D y análogos de vitamina D para la prevención de fracturas en hombres mayores y mujeres posmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 4. Art. No.: CD000227. DOI: 10.1002/14651858.CD000227.
Resumen Antecedentes: La vitamina D y los compuestos relacionados se han utilizado para prevenir las fracturas osteoporóticas en las personas de edad avanzada. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 1996. Objetivos: Determinar los efectos de la vitamina D o los compuestos relacionados, con o sin calcio, para la prevención de fracturas en varones mayores y mujeres posmenopáusicas. Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (hasta diciembre de 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2012, número 12), MEDLINE
Correo electrónico: [email protected]
(1966 hasta noviembre, semana 3, 2012), EMBASE (1980 hasta 2012, semana 50), CINAHL (1982 hasta diciembre de 2012), BIOSIS (1985 hasta el 3 de enero de 2013), Current Controlled Trials (diciembre de 2012) y en listas de referencias de artículos. Criterios de selección: Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon la vitamina D o los compuestos relacionados (solos o con calcio) con placebo, ninguna intervención o calcio solo, y que informaron de los resultados sobre fracturas en personas de edad avanzada. El resultado primario fue fractura de cadera. Obtención y análisis de los datos: Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de selección de los ensayos y los aspectos de la calidad metodológica, y extrajeron los datos. Cuando fue posible, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos fijos, o mediante el modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad entre los estudios pareció ser significativa. Resultados principales: Se incluyeron 53 ensayos con 97.791 participantes. Treinta y un ensayos con tama˜ nos de la muestra que variaron de 70 a 36.282 participantes, examinaron la vitamina D (incluida 25-hidroxi vitamina D) con o sin calcio para la prevención de las fracturas en poblaciones de la comunidad, de residencias o ingresadas en el hospital. En 12 de estos 31 ensayos los participantes tenían una media o mediana de edad de 80 a˜ nos o más. Otro grupo de 22 ensayos más peque˜ nos examinaron el calcitriol o el alfacalcidol (1-alfahidroxivitamina D3), principalmente en pacientes con osteoporosis establecida. Estos ensayos se realizaron en el contexto de consultorios u hospitales de referencia institucionales.
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004 1130-8621/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
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M. Aivar Blanch
En la evaluación del riesgo de sesgo para la generación de la secuencia aleatoria se consideró que 21 ensayos (40%) tuvieron bajo riesgo, 28 ensayos (53%) riesgo incierto y 4 ensayos (8%) alto riesgo. En la ocultación de la asignación, 22 ensayos tuvieron bajo riesgo (42%), 29 ensayos tuvieron riesgo incierto (55%) y 2 ensayos (4%) tuvieron alto riesgo. Hay pruebas de alta calidad de que es poco probable que la vitamina D sola, en los formatos y las dosis probadas, sea eficaz para prevenir la fractura de cadera (11 ensayos, 27.693 participantes; cociente de riesgos [CR]: 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98-1,29) o cualquier nueva fractura (15 ensayos, 28.271 participantes; CR: 1,03; IC del 95%: 0,96-1,11). Hay pruebas de alta calidad de que la vitamina D más calcio da lugar a una reducción peque˜ na del riesgo de fractura de cadera (9 ensayos, 49.853 participantes; CR: 0,84; IC del 95%: 0,74-0,96; valor de p = 0,01). En poblaciones de bajo riesgo (residentes en la comunidad: con una estimación de 8 fracturas de cadera por 1.000 por a˜ no), lo anterior se equipara con una fractura de cadera menos por 1.000 personas mayores por a˜ no (IC del 95%: 0-2). En poblaciones de alto riesgo (residentes en instituciones: con una estimación de 54 fracturas de cadera por 1.000 por a˜ no), lo anterior se equipara con 9 fracturas de cadera menos por 1.000 personas mayores por a˜ no (IC del 95%: 2-14). Existen evidencias de alta calidad de que la vitamina D más calcio se asocia con una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de nuevas fracturas no vertebrales. Sin embargo, solamente hay pruebas de calidad moderada de una falta de efecto preventivo estadísticamente significativo sobre las fracturas vertebrales clínicas. Por otro lado, existen pruebas de alta calidad de que la vitamina D más calcio reduce el riesgo de cualquier tipo de fractura (10 ensayos, 49.976 participantes; CR: 0,95; IC del 95%: 0,90-0,99). En cuanto a los resultados para los efectos adversos: la mortalidad no se vio afectada por la administración de suplementos de vitamina D, ni vitamina D más calcio (29 ensayos, 71.032 participantes; CR: 0,97; IC del 95%: 0,93-1,01). La hipercalcemia, generalmente leve (2,6-2,8 mmol/l), fue más frecuente en los participantes que recibieron vitamina D o un análogo, con o sin calcio (21 ensayos, 17.124 participantes; CR: 2,28; IC del 95%: 1,57-3,31), especialmente para el calcitriol (4 ensayos, 988 participantes; CR: 4,41; IC del 95%: 2,14-9,09), que en los participantes que recibieron placebo o control. También hubo un aumento peque˜ no del riesgo de síntomas gastrointestinales (15 ensayos, 47.761 participantes; CR: 1,04; IC del 95%: 1,00-1,08), especialmente para el calcio más vitamina D (4 ensayos, 40.524 participantes; CR: 1,05; IC del 95%: 1,01-1,09), y un aumento significativo de la insuficiencia renal (11 ensayos, 46.548 participantes; CR: 1,16; IC del 95%: 1,02-1,33). Otras revisiones sistemáticas han observado un aumento en la asociación del infarto de miocardio con la administración de suplementos de calcio; así como pruebas de un aumento del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, pero una reducción del cáncer, con la administración de suplementos de calcio más vitamina D, sin un efecto general sobre la mortalidad. Conclusiones: Es poco probable que la vitamina D sola prevenga las fracturas en las dosis y formas farmacéuticas probadas hasta el presente en las personas de edad
avanzada. La administración de suplementos de vitamina D y calcio puede prevenir la fractura de cadera o de cualquier tipo. Hubo un aumento peque˜ no pero significativo de los síntomas gastrointestinales y la insuficiencia renal asociados con la vitamina D y el calcio. En esta revisión no se encontró ningún aumento del riesgo de muerte con la ingesta de calcio y vitamina D.
Comentario El objetivo de este metaanálisis de la base de datos Cochrane es valorar la efectividad de la vitamina D sola o asociada a calcio en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para ello hacen una selección de 53 ensayos clínicos relevantes hasta diciembre de 2012, en total 91.791 participantes. Como resultados podemos destacar: --- Vitamina D sola: a dosis probadas (nunca mayores de 800 UI) parece poco probable que sea eficaz para prevenir las fracturas de cadera o cualquier nueva fractura. --- Vitamina D + calcio versus calcio solo: parece ser que tanto la vitamina D asociada a calcio como el calcio solo reducen el riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales, no encontrándose pruebas sólidas de que la vitamina D con calcio fuera mejor que el calcio solo en la prevención de las mismas. --- Vitamina D versus calcio: existen pocos ensayos clínicos que examinen esta comparación. En ellos el calcio pareció ser más eficaz que la vitamina D en la prevención de las fracturas vertebrales. --- Vitamina D + calcio versus placebo: la mayoría de los ensayos utilizan dosis de 400-800 UI vitamina D y 1.000 mg de calcio. Hay pruebas de alta calidad de que la vitamina D + calcio reduce la incidencia de nuevas fracturas siendo mayor esta efectividad en las fracturas no vertebrales. En cuanto a los efectos adversos, la vitamina D y el calcio no se asocian a un mayor riesgo de muerte. La vitamina D + calcio se asocia a un mayor riesgo de cálculos renales y riesgo de infarto de miocardio. Por el contrario, podrían disminuir el riesgo de cáncer de mama y de cáncer total. Ingestas elevadas > 1.400 mg calcio/día se asocian a un aumento de la mortalidad cardiovascular1 . Con respecto a las recomendaciones para la práctica clínica, podemos afirmar con un grado de evidencia A, la pertinencia de suplementar a todos los pacientes con osteoporosis con alto riesgo de fracturas incrementando la cantidad de vitamina D sin aumentar los miligramos de calcio para evitar los efectos secundarios2 . La dosis máxima a suplementar en una sola toma sería de 500 mg de calcio que es el grado de saturación máxima del transporte transcelular que se produce en el duodeno y en el yeyuno, y que depende de la vitamina D. Existe un problema de concepto con el manejo de la prevención de las fracturas. Más importante que el diagnóstico de osteoporosis sería la valoración del riesgo de fracturas (similar al concepto de riesgo cardiovascular). Debemos hacer una valoración individual del paciente con el fin de valorar si presenta un riesgo alto de fracturas y así poder
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
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La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas centrar los esfuerzos de prevención en este grupo de pacientes. Los suplementos de vitamina D + calcio deberían ser ajustados para incrementar la dosis de vitamina D sin el consiguiente aumento de la cantidad de calcio. Se deberían de analizar con nuevos ensayos clínicos dosis mayores diarias de vitamina D o estrategias de dosis de carga de vitamina D para valorar si existe una mejora en la efectividad de la prevención de fracturas. Desde atención primaria el papel de la enfermera es muy importante en el tratamiento no farmacológico de la osteoporosis: prevención de caídas, ejercicio físico, dieta y asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento antirresortivo y de los suplementos de calcio y vitamina D prescritos. Las caídas son la quinta causa más importante de mortalidad en personas mayores de 75 a˜ nos. La prevalencia de las caídas aumenta con la edad. En población institucionalizada las caídas tienen una prevalencia del 70%. Se ha visto que suplementos de vitamina D a dosis de 7001.000 UI/día reducen el riesgo de caídas en gente mayor en un 19% y, que cuando las dosis son inferiores o superiores, no se acompa˜ nan de esta reducción en pacientes de edad avanzada3 . Dentro de las intervenciones también se sugiere asegurar una exposición solar moderada (grado de recomendación D). La recomendación general seria de una exposición de cara, brazos y piernas o espalda durante 10 min: 2-3 veces a la semana. Aunque ello también dependerá de la latitud en la que nos encontremos. Por ejemplo en Barcelona nos encontramos a una latitud de 37◦ así entre los meses de noviembre a marzo la síntesis de vitamina D cutánea es prácticamente nula. De manera que la síntesis de vitamina D que tenga lugar entre los meses de marzo a octubre servirá como reserva para el resto del a˜ no en el tejido adiposo. La recomendación general de ejercicio físico es realizar actividad física aeróbica con bajo impacto 2-3 veces a la semana durante 15-60 min con una intensidad del 70-80% de la capacidad funcional. En esta línea, se debe seguir una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.200 mg/día), vitamina D (800 UI/día, en personas con riesgo de déficit, con un
3 grado de recomendación A). También una ingesta adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y de cafeína. Además se aconseja controlar los factores dietéticos que afectan a la biodisponibilidad del calcio, tales como la presencia de oxalatos, fitatos y fósforo en exceso en la dieta. Así como potenciar los que aumentan la biodisponibilidad de este: lactosa, vitamina D, magnesio y vitamina K, entre otros. Otro factor de riesgo importante en el metabolismo óseo sería el cese del hábito tabáquico. Asimismo asegurar una alta adherencia al tratamiento antirresortivo y suplementos de calcio y vitamina D. En varios estudios se ha observado que tan solo el 47% de los pacientes cumplen el tratamiento al cabo de un a˜ no4 . Así pues, el manejo del riesgo de fracturas en pacientes con osteoporosis precisan de una intervención multifactorial y multidisciplinar con el objetivo de disminuir la incidencia de caídas en la población de riesgo a través del énfasis en la adherencia a un adecuado régimen terapéutico donde se combine el tratamiento farmacológico con otras intervenciones no farmacológicas. En este sentido, se debe potenciar la realización de estudios en nuestro contexto con el fin de averiguar los niveles óptimos de 25 (OH) vitamina D para mantener la salud ósea y evitar complicaciones.
Bibliografía 1. Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö E, Wolk A. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: Community based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013;346:f228. 2. Sociedad Espa˜ nola de Medicina de Familia y Comunitaria. Osteoporosis. Manejo: prevencion, diagnóstico y tratamiento.13 Guías de actualización. Barcelona: SEMFYC; 2014. 3. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: A meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b3692. 4. Ethel S, Siris MD, et al. Impacto de la adherencia al tratamiento para la osteoporosis en la tasa de fracturas en Norteamérica y Europa. Am Med J. 2009;122 2 Suppl:S3---13.
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas Vitamin D and calcium in the prevention of falls Meritxell Aivar Blanch Centro de Atención Primaria «Sants», Barcelona, Espa˜ na Recibido el 1 de febrero de 2015; aceptado el 4 de febrero de 2015
Avenell A, Mak JCS, O’Connell D. Vitamina D y análogos de vitamina D para la prevención de fracturas en hombres mayores y mujeres posmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 4. Art. No.: CD000227. DOI: 10.1002/14651858.CD000227.
Resumen Antecedentes: La vitamina D y los compuestos relacionados se han utilizado para prevenir las fracturas osteoporóticas en las personas de edad avanzada. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 1996. Objetivos: Determinar los efectos de la vitamina D o los compuestos relacionados, con o sin calcio, para la prevención de fracturas en varones mayores y mujeres posmenopáusicas. Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (hasta diciembre de 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2012, número 12), MEDLINE
Correo electrónico: [email protected]
(1966 hasta noviembre, semana 3, 2012), EMBASE (1980 hasta 2012, semana 50), CINAHL (1982 hasta diciembre de 2012), BIOSIS (1985 hasta el 3 de enero de 2013), Current Controlled Trials (diciembre de 2012) y en listas de referencias de artículos. Criterios de selección: Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon la vitamina D o los compuestos relacionados (solos o con calcio) con placebo, ninguna intervención o calcio solo, y que informaron de los resultados sobre fracturas en personas de edad avanzada. El resultado primario fue fractura de cadera. Obtención y análisis de los datos: Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de selección de los ensayos y los aspectos de la calidad metodológica, y extrajeron los datos. Cuando fue posible, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos fijos, o mediante el modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad entre los estudios pareció ser significativa. Resultados principales: Se incluyeron 53 ensayos con 97.791 participantes. Treinta y un ensayos con tama˜ nos de la muestra que variaron de 70 a 36.282 participantes, examinaron la vitamina D (incluida 25-hidroxi vitamina D) con o sin calcio para la prevención de las fracturas en poblaciones de la comunidad, de residencias o ingresadas en el hospital. En 12 de estos 31 ensayos los participantes tenían una media o mediana de edad de 80 a˜ nos o más. Otro grupo de 22 ensayos más peque˜ nos examinaron el calcitriol o el alfacalcidol (1-alfahidroxivitamina D3), principalmente en pacientes con osteoporosis establecida. Estos ensayos se realizaron en el contexto de consultorios u hospitales de referencia institucionales.
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004 1130-8621/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
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M. Aivar Blanch
En la evaluación del riesgo de sesgo para la generación de la secuencia aleatoria se consideró que 21 ensayos (40%) tuvieron bajo riesgo, 28 ensayos (53%) riesgo incierto y 4 ensayos (8%) alto riesgo. En la ocultación de la asignación, 22 ensayos tuvieron bajo riesgo (42%), 29 ensayos tuvieron riesgo incierto (55%) y 2 ensayos (4%) tuvieron alto riesgo. Hay pruebas de alta calidad de que es poco probable que la vitamina D sola, en los formatos y las dosis probadas, sea eficaz para prevenir la fractura de cadera (11 ensayos, 27.693 participantes; cociente de riesgos [CR]: 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98-1,29) o cualquier nueva fractura (15 ensayos, 28.271 participantes; CR: 1,03; IC del 95%: 0,96-1,11). Hay pruebas de alta calidad de que la vitamina D más calcio da lugar a una reducción peque˜ na del riesgo de fractura de cadera (9 ensayos, 49.853 participantes; CR: 0,84; IC del 95%: 0,74-0,96; valor de p = 0,01). En poblaciones de bajo riesgo (residentes en la comunidad: con una estimación de 8 fracturas de cadera por 1.000 por a˜ no), lo anterior se equipara con una fractura de cadera menos por 1.000 personas mayores por a˜ no (IC del 95%: 0-2). En poblaciones de alto riesgo (residentes en instituciones: con una estimación de 54 fracturas de cadera por 1.000 por a˜ no), lo anterior se equipara con 9 fracturas de cadera menos por 1.000 personas mayores por a˜ no (IC del 95%: 2-14). Existen evidencias de alta calidad de que la vitamina D más calcio se asocia con una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de nuevas fracturas no vertebrales. Sin embargo, solamente hay pruebas de calidad moderada de una falta de efecto preventivo estadísticamente significativo sobre las fracturas vertebrales clínicas. Por otro lado, existen pruebas de alta calidad de que la vitamina D más calcio reduce el riesgo de cualquier tipo de fractura (10 ensayos, 49.976 participantes; CR: 0,95; IC del 95%: 0,90-0,99). En cuanto a los resultados para los efectos adversos: la mortalidad no se vio afectada por la administración de suplementos de vitamina D, ni vitamina D más calcio (29 ensayos, 71.032 participantes; CR: 0,97; IC del 95%: 0,93-1,01). La hipercalcemia, generalmente leve (2,6-2,8 mmol/l), fue más frecuente en los participantes que recibieron vitamina D o un análogo, con o sin calcio (21 ensayos, 17.124 participantes; CR: 2,28; IC del 95%: 1,57-3,31), especialmente para el calcitriol (4 ensayos, 988 participantes; CR: 4,41; IC del 95%: 2,14-9,09), que en los participantes que recibieron placebo o control. También hubo un aumento peque˜ no del riesgo de síntomas gastrointestinales (15 ensayos, 47.761 participantes; CR: 1,04; IC del 95%: 1,00-1,08), especialmente para el calcio más vitamina D (4 ensayos, 40.524 participantes; CR: 1,05; IC del 95%: 1,01-1,09), y un aumento significativo de la insuficiencia renal (11 ensayos, 46.548 participantes; CR: 1,16; IC del 95%: 1,02-1,33). Otras revisiones sistemáticas han observado un aumento en la asociación del infarto de miocardio con la administración de suplementos de calcio; así como pruebas de un aumento del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, pero una reducción del cáncer, con la administración de suplementos de calcio más vitamina D, sin un efecto general sobre la mortalidad. Conclusiones: Es poco probable que la vitamina D sola prevenga las fracturas en las dosis y formas farmacéuticas probadas hasta el presente en las personas de edad
avanzada. La administración de suplementos de vitamina D y calcio puede prevenir la fractura de cadera o de cualquier tipo. Hubo un aumento peque˜ no pero significativo de los síntomas gastrointestinales y la insuficiencia renal asociados con la vitamina D y el calcio. En esta revisión no se encontró ningún aumento del riesgo de muerte con la ingesta de calcio y vitamina D.
Comentario El objetivo de este metaanálisis de la base de datos Cochrane es valorar la efectividad de la vitamina D sola o asociada a calcio en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para ello hacen una selección de 53 ensayos clínicos relevantes hasta diciembre de 2012, en total 91.791 participantes. Como resultados podemos destacar: --- Vitamina D sola: a dosis probadas (nunca mayores de 800 UI) parece poco probable que sea eficaz para prevenir las fracturas de cadera o cualquier nueva fractura. --- Vitamina D + calcio versus calcio solo: parece ser que tanto la vitamina D asociada a calcio como el calcio solo reducen el riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales, no encontrándose pruebas sólidas de que la vitamina D con calcio fuera mejor que el calcio solo en la prevención de las mismas. --- Vitamina D versus calcio: existen pocos ensayos clínicos que examinen esta comparación. En ellos el calcio pareció ser más eficaz que la vitamina D en la prevención de las fracturas vertebrales. --- Vitamina D + calcio versus placebo: la mayoría de los ensayos utilizan dosis de 400-800 UI vitamina D y 1.000 mg de calcio. Hay pruebas de alta calidad de que la vitamina D + calcio reduce la incidencia de nuevas fracturas siendo mayor esta efectividad en las fracturas no vertebrales. En cuanto a los efectos adversos, la vitamina D y el calcio no se asocian a un mayor riesgo de muerte. La vitamina D + calcio se asocia a un mayor riesgo de cálculos renales y riesgo de infarto de miocardio. Por el contrario, podrían disminuir el riesgo de cáncer de mama y de cáncer total. Ingestas elevadas > 1.400 mg calcio/día se asocian a un aumento de la mortalidad cardiovascular1 . Con respecto a las recomendaciones para la práctica clínica, podemos afirmar con un grado de evidencia A, la pertinencia de suplementar a todos los pacientes con osteoporosis con alto riesgo de fracturas incrementando la cantidad de vitamina D sin aumentar los miligramos de calcio para evitar los efectos secundarios2 . La dosis máxima a suplementar en una sola toma sería de 500 mg de calcio que es el grado de saturación máxima del transporte transcelular que se produce en el duodeno y en el yeyuno, y que depende de la vitamina D. Existe un problema de concepto con el manejo de la prevención de las fracturas. Más importante que el diagnóstico de osteoporosis sería la valoración del riesgo de fracturas (similar al concepto de riesgo cardiovascular). Debemos hacer una valoración individual del paciente con el fin de valorar si presenta un riesgo alto de fracturas y así poder
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
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ARTICLE IN PRESS
La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas centrar los esfuerzos de prevención en este grupo de pacientes. Los suplementos de vitamina D + calcio deberían ser ajustados para incrementar la dosis de vitamina D sin el consiguiente aumento de la cantidad de calcio. Se deberían de analizar con nuevos ensayos clínicos dosis mayores diarias de vitamina D o estrategias de dosis de carga de vitamina D para valorar si existe una mejora en la efectividad de la prevención de fracturas. Desde atención primaria el papel de la enfermera es muy importante en el tratamiento no farmacológico de la osteoporosis: prevención de caídas, ejercicio físico, dieta y asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento antirresortivo y de los suplementos de calcio y vitamina D prescritos. Las caídas son la quinta causa más importante de mortalidad en personas mayores de 75 a˜ nos. La prevalencia de las caídas aumenta con la edad. En población institucionalizada las caídas tienen una prevalencia del 70%. Se ha visto que suplementos de vitamina D a dosis de 7001.000 UI/día reducen el riesgo de caídas en gente mayor en un 19% y, que cuando las dosis son inferiores o superiores, no se acompa˜ nan de esta reducción en pacientes de edad avanzada3 . Dentro de las intervenciones también se sugiere asegurar una exposición solar moderada (grado de recomendación D). La recomendación general seria de una exposición de cara, brazos y piernas o espalda durante 10 min: 2-3 veces a la semana. Aunque ello también dependerá de la latitud en la que nos encontremos. Por ejemplo en Barcelona nos encontramos a una latitud de 37◦ así entre los meses de noviembre a marzo la síntesis de vitamina D cutánea es prácticamente nula. De manera que la síntesis de vitamina D que tenga lugar entre los meses de marzo a octubre servirá como reserva para el resto del a˜ no en el tejido adiposo. La recomendación general de ejercicio físico es realizar actividad física aeróbica con bajo impacto 2-3 veces a la semana durante 15-60 min con una intensidad del 70-80% de la capacidad funcional. En esta línea, se debe seguir una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.200 mg/día), vitamina D (800 UI/día, en personas con riesgo de déficit, con un
3 grado de recomendación A). También una ingesta adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y de cafeína. Además se aconseja controlar los factores dietéticos que afectan a la biodisponibilidad del calcio, tales como la presencia de oxalatos, fitatos y fósforo en exceso en la dieta. Así como potenciar los que aumentan la biodisponibilidad de este: lactosa, vitamina D, magnesio y vitamina K, entre otros. Otro factor de riesgo importante en el metabolismo óseo sería el cese del hábito tabáquico. Asimismo asegurar una alta adherencia al tratamiento antirresortivo y suplementos de calcio y vitamina D. En varios estudios se ha observado que tan solo el 47% de los pacientes cumplen el tratamiento al cabo de un a˜ no4 . Así pues, el manejo del riesgo de fracturas en pacientes con osteoporosis precisan de una intervención multifactorial y multidisciplinar con el objetivo de disminuir la incidencia de caídas en la población de riesgo a través del énfasis en la adherencia a un adecuado régimen terapéutico donde se combine el tratamiento farmacológico con otras intervenciones no farmacológicas. En este sentido, se debe potenciar la realización de estudios en nuestro contexto con el fin de averiguar los niveles óptimos de 25 (OH) vitamina D para mantener la salud ósea y evitar complicaciones.
Bibliografía 1. Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö E, Wolk A. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: Community based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013;346:f228. 2. Sociedad Espa˜ nola de Medicina de Familia y Comunitaria. Osteoporosis. Manejo: prevencion, diagnóstico y tratamiento.13 Guías de actualización. Barcelona: SEMFYC; 2014. 3. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: A meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b3692. 4. Ethel S, Siris MD, et al. Impacto de la adherencia al tratamiento para la osteoporosis en la tasa de fracturas en Norteamérica y Europa. Am Med J. 2009;122 2 Suppl:S3---13.
Cómo citar este artículo: Aivar Blanch M. La vitamina D y el calcio en la prevención de fracturas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.02.004
