Übersicht 221
Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“ zur Stimulation der oberen Atemwege
Autoren
A. Steffen1, C. Heiser2, M. Herzog3, W. Bergler4, N. Rothmeier5, J. T. Maurer6
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet
Schlüsselwörter ▶ obstruktive Schlafapnoe ● ▶ Neurostimulation ● ▶ Zungenschrittmacher ● ▶ Hypoglossusstimulation ● ▶ Upper-Airway-Stimulation ● ▶ Schlafendoskopie ●
Zusammenfassung
Key words ▶ obstructive sleep apnea ● ▶ neurostimulation ● ▶ tongue stimulation ● ▶ hypoglossus stimulation ● ▶ upper airway stimulation ● ▶ sleep endoscopy ●
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Die Stimulation der oberen Atemwege kann als Sekundärtherapie der mindestens mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe als wirksame Behandlungsmethode betrachtet werden. Die atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems) weist ein hohes Evidenzniveau mit größeren Patientenkollektiven und längeren Nachbeobachtungszeiten auf, sodass die Einschätzung als sichere und effektive Therapiealternative fundiert erfolgen kann. Ob die Ergebnisse der atmungsunabhängigen Stimulation
Hintergrund
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398496 Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse PD. Dr. Dr. Armin Steffen HNO-Klinik Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck [email protected]
Die Stimulation des Nervus hypoglossus bei obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) hat sich innerhalb kurzer Zeit zu einem beachtenswerten Therapieverfahren bei Patienten entwickelt, die eine Überdrucktherapie z. B. CPAP nicht suffizient nutzen konnten. Eine CPAP-Intoleranz wird heutzutage oft durch die Maskenleckagen oder Engegefühle verursacht und lässt sich auch mit unterschiedlichen Interventionsmaßnahmen schwierig überwinden [1]. Die schlafchirurgischen Alternativen bei einer höhergradigen obstruktiven Schlafapnoe werden teilweise kritisch betrachtet, obwohl sich die Evidenz zu den weitgefächerten Maßnahmen verfestigt [2]. Aufgrund der sich rasch entwickelnden Datenlage der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe und dem Bedarf einer fundierten Stellungnahme der hauptverantwortlichen Fachgesellschaft wurde durch die Arbeitsgemeinschaft Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) eine Taskforce be-
(offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical) mit denen der atmungssynchronen vergleichbar sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Es ist jedoch zu erwarten, dass eine erste Einschätzung hierzu nach Abschluss der Studie THN#2 möglich sein wird. Zur weiteren Optimierung beider Verfahren und zu Langzeitergebnissen sind weiterführende klinisch-wissenschaftliche Studien mit für die Verfahren jeweils unterschiedlichen Fragestellungen notwendig. Die Arbeitsgruppe Schlafmedizin der DGHNO begleitet die weitere Entwicklung mithilfe einer im Mai 2014 eigens gegründeten Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“.
auftragt, den aktuellen Sachstand zu katalogisieren und zu bewerten. Dieser ist notwendig für die Begutachtung durch das jährliche vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) geleitete Verfahren zu neuartigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB). Dieses bietet eine Transferchance für innovative medizinische Leistungen, die bereits einen gewissen Entwicklungsstatus hinsichtlich ihrer Evidenz vorweisen, aber noch nicht in das G-DRG-System integriert sind. Mit dieser Möglichkeit kann vor allem für hochpreisige innovative Verfahren, die zumeist mehrjährige Lücke bis zur Aufnahme in den gesetzlichen Leistungskatalog und somit Anspruch auf eine Vergütung geschlossen werden, was durch die hohen Implantatkosten bei der Neurostimulation bei OSAS zutrifft. Dadurch, dass diese von mehreren Herstellern angebotenen Verfahren z. T. deutlich 2-stellige Implanta tionszahlen bei den entsprechenden Therapiezentren aufweisen, gilt es die Rechtsicherheit zu ▶ Abb. 1, 2). verfestigen ( ● Die erarbeitete Stellungnahme der Taskforce der AG Schlafmedizin wurde am 10. September 2014
Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. A. Dietz
Steffen A et al. Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224
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Upper Airway Stimulation in Obstructive Sleep Apnea
222 Übersicht Es stehen für diese Indikation 2, jeweils CE-zertifizierte Behandlungsmethoden zur Verfügung, die sich in Indikation, Implantation, Einstellung, Nachsorge und täglicher Handhabung sowie wissenschaftlicher Datenbasis deutlich voneinander unterscheiden und daher nachfolgend getrennt dargestellt werden müssen.
Abb. 1 Darstellung der Aufgliederung des Nervus hypoglossus in den medialen und lateralen Anteil. Um eine adäquate Protrusion der Zunge auszulösen, ist diese Präparation gefordert.
Abb. 2 Intraoperative Situation am Beispiel der atmungsgesteuerten Stimulation: Die Stimulationselektrode vom submentalen Zugang und die Sensorsonde aus dem Interkostalbereich sind mit der klavikulären Impusgeneratortasche verbunden. Vor Wundverschluss erfolgt der telemetrische Check mit einer ersten Teststimulation.
dem Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie vorgelegt. Eine Zustimmung und offizielle Freigabe der Stellungnahme erfolgte am 30. September 2014 durch das Präsidium. Die hier dargestellte Stellungnahme wurde durch die Taskforce und die AG Schlafmedizin um zukünftige Aufgaben und offene Fragen sowie Anmerkungen zum klinischen Vorgehen ergänzt.
Stellungnahme
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Einleitung
Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe erfolgt vorzugsweise mit der nächtlichen Überdrucktherapie z. B. im CPAP-Modus. Sollte diese misslingen oder durch nicht abzustellende Nebenwirkungen nicht genutzt werden können, ist als Sekundärtherapie die Stimulation der oberen Atemwege mittels Implantaten zu erwägen. Dieses Therapiekonzept soll grundsätzlich die Funktion der gestörten Atemwegssteuerung im Schlaf wieder herstellen. Neben dem Versagen der Überdrucktherapie muss gewährleistet sein, dass es sich um eine vornehmlich obstruktive Schlafapnoe mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index > 15/Stunde handelt. Eindeutige anatomische Ursachen der Schlafapnoe wie bspw. sehr große Gaumenmandeln sollten ausgeschlossen sein.
Bei der atmungsgesteuerten Stimulation wird über einen interkostalen Drucksensor das Atmungssignal detektiert und an den Impulsgenerator weitergeleitet. Dieser gibt darauf unter Berücksichtigung des Atmungszyklus einen Impuls an die distalen Fasern des Nervus hypoglossus ab, wodurch ein Verschluss des Atemweges verhindert werden soll (geschlossener Kreislauf). Da sich aus vorangegangenen Untersuchungen [3] ergab, dass ein konzentrischer Weichgaumenverschluss in der Schlafendoskopie mit einem wesentlich höheren Nichtansprechen auf dieses Verfahren einherging, ist dieses explizit in die Gegenanzeigen aufgenommen worden. Bei der Implantation wird zur Positionsoptimierung der Stimulationssonde der Nervanteil mittels Neuromonitoring identifiziert, der für die Protrusion der Zunge und Mundbodenaktivierung relevant ist [4]. 4 Wochen nach Implantation wird die Stimulation erstmals im Wachzustand aktiviert, damit der Patient sich daran gewöhnen kann. 8 Wochen nach der Implantation wird polysomnografisch die Einstellung der Stimulation vorgenommen, bis der Mundboden so weit aktiviert ist, dass eine Respiration ohne Atmungsstörungen erreicht wird. Der Impulsgenerator enthält eine Lithium-Primärzelle, welche nach 4,7–8,5 Jahren erschöpft ist und ausgetauscht werden muss. Nach initialen Machbarkeitsstudien mit einem ersten System vor mehr als 10 Jahren an 8 Patienten [5] und einem verbesserten System an 20 und 12 Patienten [6] folgte eine Phase III-Studie an 126 Patienten, STAR Trial, [7], in der unter Berücksichtigung der differenzierten Indikationsstellung eine sehr gute Reduktion der schlafbezogenen Atmungsstörungen dargestellt werden konnte. Durch einen randomisierten Therapieentzug über eine Woche bei den ersten 46 erfolgreich behandelten Pa tienten konnte der Therapieerfolg eindeutig auf die Stimulation zurückgeführt werden, welcher auch 18 Monate nach Implantation noch vorhanden war [8]. Im Frühjahr 2014 erfolgte die Zulassung dieses Verfahrens durch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA (premarketapprovalapplication P130008, 30.04.2014). Das positive Votum ist mit der Auflage einer Phase IV-Studie als „Post-Approval Study Report“ verbunden, welche u. a. an 3 deutschen HNO-Kliniken im Sommer 2014 gestartet ist. Es liegen nicht systematisch ausgewertete Langzeiterfahrungen an deutschen Patienten mit mehr als 4 Jahren Therapienutzung vor, bei der keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet wurden.
Atmungsunabhängige Stimulation der oberen Atemwege (offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical)
Bei der atmungsunabhängigen Stimulation wird auf die Respirationsdetektion verzichtet. Die Stimulationssonde besitzt vielmehr 6 ringförmig angeordnete Kontakte, welche jeweils einzelne Faseranteile des gesamten Nervens abwechselnd stimulieren sollen. Sie wird daher am Hauptstamm des Zungennervens angebracht. Der Impulsgenerator wird unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Nach 4–6 Wochen erfolgt die polysomnografische Einstellung. Dabei soll durch die Auswahl der den Atemweg am besten stabilisierenden Kontakte und deren alternierende Akti-
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Atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems)
Übersicht 223
Schlussfolgerung
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Auf Basis dieser differenzierten Darstellung kann die Stimula tion der oberen Atemwege als Sekundärtherapie der mindestens mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe als wirksame Behandlungsmethode betrachtet werden. Die atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems) weist ein hohes Evidenzniveau mit größeren Patientenkollektiven und längeren Nachbeobachtungszeiten auf, sodass die Einschätzung als sichere und effektive Therapiealternative fundiert erfolgen kann. Ob die Ergebnisse der atmungsunabhängigen Stimulation (offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical) mit denen der atmungssynchronen vergleichbar sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Es ist jedoch zu erwarten, dass eine erste Einschätzung hierzu nach Abschluss der Studie THN#2 Ende 2014 möglich sein wird. Zur weiteren Optimierung beider Verfahren und zu Langzeitergebnissen sind weiterführende klinisch-wissenschaftliche Studien mit für die Verfahren jeweils unterschiedlichen Fragestellungen notwendig. Die Arbeitsgruppe Schlafmedizin der DGHNO begleitet die weitere Entwicklung mithilfe einer im Mai 2014 eigens gegründeten Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“.
Ergänzungen zur Stellungnahme der DGHNO
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Die in der Stellungnahme erwähnte Phase III-Studie der atmungsunabhängigen Atemwegsstimulation (Fa. ImThera Medical) hat einen auf die erste Jahreshälfte 2015 geschobenen Beginn. Im Gegensatz zur atmungsgesteuerten Atemwegsstimulation ist ein konzentrischer Weichgaumenkollaps keine Gegen▶ Abb. 1, 2) generell wird auf die Durchführung einer anzeige; ( ● vorherigen Schlafendoskopie verzichtet.
Zukünftige Aufgaben und offene Fragen der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe
Neben der oben aufgeführten und vom Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie verabschiedeten Stellungnahme wird die Taskforce der AG „Schlafmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie die weitere Entwicklung im Bereich der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe begleiten. Die laufende Kooperation der deutschen Implantatzentren bietet die Chance zur wissenschaftlichen Entwicklung der Neurostimulation. Die Taskforce der AG
Schlafmedizin fokussiert sich im Rahmen internationaler und interdisziplinärer Kooperationen u. a. auf folgende Bereiche: ▶ Langzeitergebnisse zur Sicherheit und Therapieeffektivität (Implantatregister, Lebensqualität), ▶ Optimierung der Patientenselektion und Prädiktion des Therapieerfolgs und ▶ Untersuchung zur Reduktion der OSAS-Folgeerkrankungen z. B. Unfallneigung, metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Anmerkungen zum klinischen Vorgehen
In zahlreichen Kliniken werden standardisierte Aufklärungsbögen verwendet, die entsprechend individualisiert werden. Weder für die atmungsgesteuerte noch die atmungsunabhängige Stimulation der oberen Atemwege existiert eine spezifische Aufklärungsvorlage. Folgende Empfehlungen für die Implantation eines Neurostimulators werden von der Taskforce ausgesprochen, um neben dem chirurgischen Eingriff am Hals und Brustkorb im Allgemeinen die Besonderheiten des Verfahrens zu würdigen: ▶ die vorangegangenen Optimierungsversuche der Überdrucktherapie sind zu erfassen z. B. berichtete Maskenwechsel oder Druckkontrollen, ▶ dass mit einem derzeitigen Implantat keine MRT-Diagnostik zulässig ist, ▶ dass in mehrjährigen Abständen bei beiden Anbietern operativ Komponenten ausgetauscht werden müssen, ▶ dass kein Heilversprechen zur Tagesschläfrigkeit und/oder dem Schlafapnoeschweregrad ausgesprochen werden kann, ▶ dass selbst nach entsprechendem Training und Erfahrung das Risiko eines Pneumothorax oder einer Schluck- oder Stimmstörung bei Verletzung des Nervus hypoglossus bleibt. Da bei der atmungsunabhängigen Stimulation der oberen Atemwege kein thorakales Sensorkabel benötigt wird, entfällt das Pneumothoraxrisiko für dieses Verfahren. Ob aus der immer wiederkehrenden Kostenübernahmediskus sion heraus der Hinweis auf weitere Alternativverfahren zur Überdrucktherapie wie z. B. die Unterkieferprotrusionsschiene erfolgen muss, bleibt offen. Einerseits werden die meisten Kollegen eine breit angelegte Diskussion der bestehenden Optionen im einzelnen Fall ohnehin führen, und bestimmte Obstruktionen des oberen Atemwegs sind gemäß der Zulassungsbestimmungen für die Implantatversorgung nicht indiziert. Andererseits kann das katalogartige Abarbeiten aller bestehenden Alterativen ohne Rücksicht auf Evidenz, Bewertung und Einsatzmöglichkeit im Einzelfall nicht im Sinne einer ernstgemeinten Patientenaufklärung sein. Es wäre wünschenswert, diese Lücke rasch durch einen juristisch und medizinisch validierten Aufklärungsbogen zu schließen.
Abstract
Upper Airway Stimulation in Obstructive Sleep Apnea
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The stimulation of the upper airway represents an effective treatment option in case of CPAP failure in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea. The stimulation with respiratory sensing (Inspire Medical Systems) has shown a high level of evidence in larger cohorts and longer follow-up studies. Whether the results of the stimulation without respiratory sensing (ImThera Medical) can be compared with the therapy with sensing, remains open up to now. Additional data are awaited
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vierung mit der notwendigen Impulsstärke eine Normalisierung der nächtlichen Atmung erreicht werden. Der etwas kleinere Impulsgenerator enthält einen Akkumulator, welcher täglich für ca. 15 min aufgeladen werden muss. Die Lebensdauer des Impuls generators wird mit 10–15 Jahren angegeben. Die Endoskopie in Sedierung wird nicht zur Indikationsstellung herangezogen. Nach einer ersten Pilotstudie an 13 Patienten [9] und eines Therapieentzugs über einen Tag an 10 dieser ersten 13 Patienten nach einem Jahr Therapie [10] läuft aktuell eine Machbarkeitsstudie, THN#2, an über 60 Patienten, deren Einjahresergebnisse Ende 2014 erwartet werden. Eine internationale Phase III-Studie ist in Planung und wird aller Voraussicht nach im Laufe des letzten Quartals 2014 beginnen. Es liegen keine Langzeiterfahrungen an deutschen Patienten vor.
after the planned phase III study THN#2. To optimize both procedure and to provide long term results, more studies are needed. The workgroup “sleep medicine” of the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery supports theses activities with the help of the newly founded task force “Neurostimulation in Sleep Apnea”.
Interessenkonflikt: Armin Steffen erhielt Reisekostenzuschüsse und Vortragshonorare und führt Studien mit Unterstützung von Inspire Medical Systems. Clemens Heiser erhielt Vortragshonorare von Inspire, Neuwirth Medical Products, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, Night Balance und Neuwirth Medical Products. Michael Herzog erhielt Unterstützung für Kadaver-Training von Inspire. Joachim T. Maurer erhielt Vortragshonorare von Inspire, Revent, Olympus, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, ImThera, Revent, Medel, Nyxoah, Resmed. Institute 1 HNO-Klinik, Universität zu Lübeck, Lübeck 2 Hals-Nasen-Ohren-Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München 3 Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Halle (Saale), Universitätsklinikum Halle (Saale) 4 Hals-Nasen-Ohren-Klinik, St. Joseph-Stift, Bremen 5 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Essen, Essen 6 Universitäts-HNO-Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim
Literatur
1 Nilius G, Cottin U, Domanski U, van’t Hoog T, Franke KJ, Burian S, Ruehle KH. Effects of intensive outpatient training on the adherence of CPAP therapy for patients with OSA. Somnologie 2012; 16: 251–256 2 Verse T, Bodlaj R, de la Chaux R, Dreher A, Heiser C, Herzog M, Hohenhorst W, Hörmann K, Kaschke O, Kühnel T, Mahl N, Maurer JT, Pirsig W, Rohde K, Sauter A, Schedler M, Siegert R, Steffen A, Stuck BA. ArGe Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie: Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen. HNO 2009; 57: 1136–1156
3 Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, Hamans E, Lin HS, Vroegop AV, Anders C, de Vries N, Van de Heyning PH. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2013; 9: 433–438 4 Maurer JT, Van de Heyning P, Lin HS, Baskin J, Anders C, Hohenhorst W, Woodson BT. Operative Technique of Upper Airway Stimulation – An Implantable Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2012; 23: 227–233 5 Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Van de Heyning P, Ejnell H, Hochban W, Knaack L, Podszus T, Penzel T, Peter JH, Goding GS, Erickson DJ, Testerman R, Ottenhoff F, Eisele DW. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 1216–1223 6 Van de Heyning PHL, Badr MS, Baskin JZ, Cramer Bornemann MA, De Backer WA, Dotan Y, Hohenhorst W, Knaack L, Lin HS, Maurer JT, Netzer A, Odland RM, Oliven A, Strohl KP, Vanderveken OM, Verbraecken J, Woodson BT. Implanted upper airway stimulation device for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2012; 122: 1626–1633 7 Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Cornelius J, Froymovich O, Hanson RD, Padhya TA, Steward DL, Gillespie MB, Woodson BT, Van de Heyning PH, Goetting MG, Vanderveken OM, Feldman N, Knaack L, Strohl KP. STAR Trial Group. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139–149 8 Woodson BT, Gillespie BM, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Steward DL, Baskin JZ, Padhya TA, Lin HS, Mickelson S, Badr SM, Strohl KP, Strollo PJ. Randomized Controlled Withdrawal Study of Upper Airway Stimulation on OSA: Short and Long Term Effect. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 151: 880–887 9 Mwenge GB, Rombaux P, Dury M, Lengelé B, Rodenstein D. Targeted hypoglossal neurostimulation for obstructive sleep apnoea: a 1-year pilot study. Eur Respir J 2013; 41: 360–367 10 Rodenstein D, Rombaux P, Lengele B, Dury M, Mwenge GB. Residual effect of THN hypoglossal stimulation in obstructive sleep apnea: a disease-modifying therapy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1276–1278
Hinweis: Dieser Artikel wurde gemäß des Erratums vom 18.5.2015 geändert. Erratum: Im Originalbeitrages „Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“ zur Stimulation der oberen Atemwege“ mit dem DOI: 10.1055/s-0034-1398496 wurde der Interessenkonflikt ergänzt um folgenden Satz: Joachim T. Maurer erhielt Vortragshonorare von Inspire, Revent, Olympus, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, ImThera, Revent, Medel, Nyxoah, Resmed.
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Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“ zur Stimulation der oberen Atemwege
Autoren
A. Steffen1, C. Heiser2, M. Herzog3, W. Bergler4, N. Rothmeier5, J. T. Maurer6
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Schlüsselwörter ▶ obstruktive Schlafapnoe ● ▶ Neurostimulation ● ▶ Zungenschrittmacher ● ▶ Hypoglossusstimulation ● ▶ Upper-Airway-Stimulation ● ▶ Schlafendoskopie ●
Zusammenfassung
Key words ▶ obstructive sleep apnea ● ▶ neurostimulation ● ▶ tongue stimulation ● ▶ hypoglossus stimulation ● ▶ upper airway stimulation ● ▶ sleep endoscopy ●
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Die Stimulation der oberen Atemwege kann als Sekundärtherapie der mindestens mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe als wirksame Behandlungsmethode betrachtet werden. Die atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems) weist ein hohes Evidenzniveau mit größeren Patientenkollektiven und längeren Nachbeobachtungszeiten auf, sodass die Einschätzung als sichere und effektive Therapiealternative fundiert erfolgen kann. Ob die Ergebnisse der atmungsunabhängigen Stimulation
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398496 Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse PD. Dr. Dr. Armin Steffen HNO-Klinik Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck [email protected]
Die Stimulation des Nervus hypoglossus bei obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) hat sich innerhalb kurzer Zeit zu einem beachtenswerten Therapieverfahren bei Patienten entwickelt, die eine Überdrucktherapie z. B. CPAP nicht suffizient nutzen konnten. Eine CPAP-Intoleranz wird heutzutage oft durch die Maskenleckagen oder Engegefühle verursacht und lässt sich auch mit unterschiedlichen Interventionsmaßnahmen schwierig überwinden [1]. Die schlafchirurgischen Alternativen bei einer höhergradigen obstruktiven Schlafapnoe werden teilweise kritisch betrachtet, obwohl sich die Evidenz zu den weitgefächerten Maßnahmen verfestigt [2]. Aufgrund der sich rasch entwickelnden Datenlage der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe und dem Bedarf einer fundierten Stellungnahme der hauptverantwortlichen Fachgesellschaft wurde durch die Arbeitsgemeinschaft Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) eine Taskforce be-
(offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical) mit denen der atmungssynchronen vergleichbar sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Es ist jedoch zu erwarten, dass eine erste Einschätzung hierzu nach Abschluss der Studie THN#2 möglich sein wird. Zur weiteren Optimierung beider Verfahren und zu Langzeitergebnissen sind weiterführende klinisch-wissenschaftliche Studien mit für die Verfahren jeweils unterschiedlichen Fragestellungen notwendig. Die Arbeitsgruppe Schlafmedizin der DGHNO begleitet die weitere Entwicklung mithilfe einer im Mai 2014 eigens gegründeten Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“.
auftragt, den aktuellen Sachstand zu katalogisieren und zu bewerten. Dieser ist notwendig für die Begutachtung durch das jährliche vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) geleitete Verfahren zu neuartigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB). Dieses bietet eine Transferchance für innovative medizinische Leistungen, die bereits einen gewissen Entwicklungsstatus hinsichtlich ihrer Evidenz vorweisen, aber noch nicht in das G-DRG-System integriert sind. Mit dieser Möglichkeit kann vor allem für hochpreisige innovative Verfahren, die zumeist mehrjährige Lücke bis zur Aufnahme in den gesetzlichen Leistungskatalog und somit Anspruch auf eine Vergütung geschlossen werden, was durch die hohen Implantatkosten bei der Neurostimulation bei OSAS zutrifft. Dadurch, dass diese von mehreren Herstellern angebotenen Verfahren z. T. deutlich 2-stellige Implanta tionszahlen bei den entsprechenden Therapiezentren aufweisen, gilt es die Rechtsicherheit zu ▶ Abb. 1, 2). verfestigen ( ● Die erarbeitete Stellungnahme der Taskforce der AG Schlafmedizin wurde am 10. September 2014
Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. A. Dietz
Steffen A et al. Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224
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Upper Airway Stimulation in Obstructive Sleep Apnea
222 Übersicht Es stehen für diese Indikation 2, jeweils CE-zertifizierte Behandlungsmethoden zur Verfügung, die sich in Indikation, Implantation, Einstellung, Nachsorge und täglicher Handhabung sowie wissenschaftlicher Datenbasis deutlich voneinander unterscheiden und daher nachfolgend getrennt dargestellt werden müssen.
Abb. 1 Darstellung der Aufgliederung des Nervus hypoglossus in den medialen und lateralen Anteil. Um eine adäquate Protrusion der Zunge auszulösen, ist diese Präparation gefordert.
Abb. 2 Intraoperative Situation am Beispiel der atmungsgesteuerten Stimulation: Die Stimulationselektrode vom submentalen Zugang und die Sensorsonde aus dem Interkostalbereich sind mit der klavikulären Impusgeneratortasche verbunden. Vor Wundverschluss erfolgt der telemetrische Check mit einer ersten Teststimulation.
dem Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie vorgelegt. Eine Zustimmung und offizielle Freigabe der Stellungnahme erfolgte am 30. September 2014 durch das Präsidium. Die hier dargestellte Stellungnahme wurde durch die Taskforce und die AG Schlafmedizin um zukünftige Aufgaben und offene Fragen sowie Anmerkungen zum klinischen Vorgehen ergänzt.
Stellungnahme
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Einleitung
Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe erfolgt vorzugsweise mit der nächtlichen Überdrucktherapie z. B. im CPAP-Modus. Sollte diese misslingen oder durch nicht abzustellende Nebenwirkungen nicht genutzt werden können, ist als Sekundärtherapie die Stimulation der oberen Atemwege mittels Implantaten zu erwägen. Dieses Therapiekonzept soll grundsätzlich die Funktion der gestörten Atemwegssteuerung im Schlaf wieder herstellen. Neben dem Versagen der Überdrucktherapie muss gewährleistet sein, dass es sich um eine vornehmlich obstruktive Schlafapnoe mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index > 15/Stunde handelt. Eindeutige anatomische Ursachen der Schlafapnoe wie bspw. sehr große Gaumenmandeln sollten ausgeschlossen sein.
Bei der atmungsgesteuerten Stimulation wird über einen interkostalen Drucksensor das Atmungssignal detektiert und an den Impulsgenerator weitergeleitet. Dieser gibt darauf unter Berücksichtigung des Atmungszyklus einen Impuls an die distalen Fasern des Nervus hypoglossus ab, wodurch ein Verschluss des Atemweges verhindert werden soll (geschlossener Kreislauf). Da sich aus vorangegangenen Untersuchungen [3] ergab, dass ein konzentrischer Weichgaumenverschluss in der Schlafendoskopie mit einem wesentlich höheren Nichtansprechen auf dieses Verfahren einherging, ist dieses explizit in die Gegenanzeigen aufgenommen worden. Bei der Implantation wird zur Positionsoptimierung der Stimulationssonde der Nervanteil mittels Neuromonitoring identifiziert, der für die Protrusion der Zunge und Mundbodenaktivierung relevant ist [4]. 4 Wochen nach Implantation wird die Stimulation erstmals im Wachzustand aktiviert, damit der Patient sich daran gewöhnen kann. 8 Wochen nach der Implantation wird polysomnografisch die Einstellung der Stimulation vorgenommen, bis der Mundboden so weit aktiviert ist, dass eine Respiration ohne Atmungsstörungen erreicht wird. Der Impulsgenerator enthält eine Lithium-Primärzelle, welche nach 4,7–8,5 Jahren erschöpft ist und ausgetauscht werden muss. Nach initialen Machbarkeitsstudien mit einem ersten System vor mehr als 10 Jahren an 8 Patienten [5] und einem verbesserten System an 20 und 12 Patienten [6] folgte eine Phase III-Studie an 126 Patienten, STAR Trial, [7], in der unter Berücksichtigung der differenzierten Indikationsstellung eine sehr gute Reduktion der schlafbezogenen Atmungsstörungen dargestellt werden konnte. Durch einen randomisierten Therapieentzug über eine Woche bei den ersten 46 erfolgreich behandelten Pa tienten konnte der Therapieerfolg eindeutig auf die Stimulation zurückgeführt werden, welcher auch 18 Monate nach Implantation noch vorhanden war [8]. Im Frühjahr 2014 erfolgte die Zulassung dieses Verfahrens durch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA (premarketapprovalapplication P130008, 30.04.2014). Das positive Votum ist mit der Auflage einer Phase IV-Studie als „Post-Approval Study Report“ verbunden, welche u. a. an 3 deutschen HNO-Kliniken im Sommer 2014 gestartet ist. Es liegen nicht systematisch ausgewertete Langzeiterfahrungen an deutschen Patienten mit mehr als 4 Jahren Therapienutzung vor, bei der keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet wurden.
Atmungsunabhängige Stimulation der oberen Atemwege (offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical)
Bei der atmungsunabhängigen Stimulation wird auf die Respirationsdetektion verzichtet. Die Stimulationssonde besitzt vielmehr 6 ringförmig angeordnete Kontakte, welche jeweils einzelne Faseranteile des gesamten Nervens abwechselnd stimulieren sollen. Sie wird daher am Hauptstamm des Zungennervens angebracht. Der Impulsgenerator wird unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Nach 4–6 Wochen erfolgt die polysomnografische Einstellung. Dabei soll durch die Auswahl der den Atemweg am besten stabilisierenden Kontakte und deren alternierende Akti-
Steffen A et al. Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems)
Übersicht 223
Schlussfolgerung
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Auf Basis dieser differenzierten Darstellung kann die Stimula tion der oberen Atemwege als Sekundärtherapie der mindestens mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe als wirksame Behandlungsmethode betrachtet werden. Die atmungsgesteuerte Stimulation der oberen Atemwege (geschlossener Kreislauf; Fa. Inspire Medical Systems) weist ein hohes Evidenzniveau mit größeren Patientenkollektiven und längeren Nachbeobachtungszeiten auf, sodass die Einschätzung als sichere und effektive Therapiealternative fundiert erfolgen kann. Ob die Ergebnisse der atmungsunabhängigen Stimulation (offener Kreislauf; Fa. ImThera Medical) mit denen der atmungssynchronen vergleichbar sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Es ist jedoch zu erwarten, dass eine erste Einschätzung hierzu nach Abschluss der Studie THN#2 Ende 2014 möglich sein wird. Zur weiteren Optimierung beider Verfahren und zu Langzeitergebnissen sind weiterführende klinisch-wissenschaftliche Studien mit für die Verfahren jeweils unterschiedlichen Fragestellungen notwendig. Die Arbeitsgruppe Schlafmedizin der DGHNO begleitet die weitere Entwicklung mithilfe einer im Mai 2014 eigens gegründeten Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“.
Ergänzungen zur Stellungnahme der DGHNO
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Die in der Stellungnahme erwähnte Phase III-Studie der atmungsunabhängigen Atemwegsstimulation (Fa. ImThera Medical) hat einen auf die erste Jahreshälfte 2015 geschobenen Beginn. Im Gegensatz zur atmungsgesteuerten Atemwegsstimulation ist ein konzentrischer Weichgaumenkollaps keine Gegen▶ Abb. 1, 2) generell wird auf die Durchführung einer anzeige; ( ● vorherigen Schlafendoskopie verzichtet.
Zukünftige Aufgaben und offene Fragen der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe
Neben der oben aufgeführten und vom Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie verabschiedeten Stellungnahme wird die Taskforce der AG „Schlafmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie die weitere Entwicklung im Bereich der Neurostimulation bei obstruktiver Schlafapnoe begleiten. Die laufende Kooperation der deutschen Implantatzentren bietet die Chance zur wissenschaftlichen Entwicklung der Neurostimulation. Die Taskforce der AG
Schlafmedizin fokussiert sich im Rahmen internationaler und interdisziplinärer Kooperationen u. a. auf folgende Bereiche: ▶ Langzeitergebnisse zur Sicherheit und Therapieeffektivität (Implantatregister, Lebensqualität), ▶ Optimierung der Patientenselektion und Prädiktion des Therapieerfolgs und ▶ Untersuchung zur Reduktion der OSAS-Folgeerkrankungen z. B. Unfallneigung, metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Anmerkungen zum klinischen Vorgehen
In zahlreichen Kliniken werden standardisierte Aufklärungsbögen verwendet, die entsprechend individualisiert werden. Weder für die atmungsgesteuerte noch die atmungsunabhängige Stimulation der oberen Atemwege existiert eine spezifische Aufklärungsvorlage. Folgende Empfehlungen für die Implantation eines Neurostimulators werden von der Taskforce ausgesprochen, um neben dem chirurgischen Eingriff am Hals und Brustkorb im Allgemeinen die Besonderheiten des Verfahrens zu würdigen: ▶ die vorangegangenen Optimierungsversuche der Überdrucktherapie sind zu erfassen z. B. berichtete Maskenwechsel oder Druckkontrollen, ▶ dass mit einem derzeitigen Implantat keine MRT-Diagnostik zulässig ist, ▶ dass in mehrjährigen Abständen bei beiden Anbietern operativ Komponenten ausgetauscht werden müssen, ▶ dass kein Heilversprechen zur Tagesschläfrigkeit und/oder dem Schlafapnoeschweregrad ausgesprochen werden kann, ▶ dass selbst nach entsprechendem Training und Erfahrung das Risiko eines Pneumothorax oder einer Schluck- oder Stimmstörung bei Verletzung des Nervus hypoglossus bleibt. Da bei der atmungsunabhängigen Stimulation der oberen Atemwege kein thorakales Sensorkabel benötigt wird, entfällt das Pneumothoraxrisiko für dieses Verfahren. Ob aus der immer wiederkehrenden Kostenübernahmediskus sion heraus der Hinweis auf weitere Alternativverfahren zur Überdrucktherapie wie z. B. die Unterkieferprotrusionsschiene erfolgen muss, bleibt offen. Einerseits werden die meisten Kollegen eine breit angelegte Diskussion der bestehenden Optionen im einzelnen Fall ohnehin führen, und bestimmte Obstruktionen des oberen Atemwegs sind gemäß der Zulassungsbestimmungen für die Implantatversorgung nicht indiziert. Andererseits kann das katalogartige Abarbeiten aller bestehenden Alterativen ohne Rücksicht auf Evidenz, Bewertung und Einsatzmöglichkeit im Einzelfall nicht im Sinne einer ernstgemeinten Patientenaufklärung sein. Es wäre wünschenswert, diese Lücke rasch durch einen juristisch und medizinisch validierten Aufklärungsbogen zu schließen.
Abstract
Upper Airway Stimulation in Obstructive Sleep Apnea
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The stimulation of the upper airway represents an effective treatment option in case of CPAP failure in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea. The stimulation with respiratory sensing (Inspire Medical Systems) has shown a high level of evidence in larger cohorts and longer follow-up studies. Whether the results of the stimulation without respiratory sensing (ImThera Medical) can be compared with the therapy with sensing, remains open up to now. Additional data are awaited
Steffen A et al. Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224
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vierung mit der notwendigen Impulsstärke eine Normalisierung der nächtlichen Atmung erreicht werden. Der etwas kleinere Impulsgenerator enthält einen Akkumulator, welcher täglich für ca. 15 min aufgeladen werden muss. Die Lebensdauer des Impuls generators wird mit 10–15 Jahren angegeben. Die Endoskopie in Sedierung wird nicht zur Indikationsstellung herangezogen. Nach einer ersten Pilotstudie an 13 Patienten [9] und eines Therapieentzugs über einen Tag an 10 dieser ersten 13 Patienten nach einem Jahr Therapie [10] läuft aktuell eine Machbarkeitsstudie, THN#2, an über 60 Patienten, deren Einjahresergebnisse Ende 2014 erwartet werden. Eine internationale Phase III-Studie ist in Planung und wird aller Voraussicht nach im Laufe des letzten Quartals 2014 beginnen. Es liegen keine Langzeiterfahrungen an deutschen Patienten vor.
after the planned phase III study THN#2. To optimize both procedure and to provide long term results, more studies are needed. The workgroup “sleep medicine” of the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery supports theses activities with the help of the newly founded task force “Neurostimulation in Sleep Apnea”.
Interessenkonflikt: Armin Steffen erhielt Reisekostenzuschüsse und Vortragshonorare und führt Studien mit Unterstützung von Inspire Medical Systems. Clemens Heiser erhielt Vortragshonorare von Inspire, Neuwirth Medical Products, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, Night Balance und Neuwirth Medical Products. Michael Herzog erhielt Unterstützung für Kadaver-Training von Inspire. Joachim T. Maurer erhielt Vortragshonorare von Inspire, Revent, Olympus, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, ImThera, Revent, Medel, Nyxoah, Resmed. Institute 1 HNO-Klinik, Universität zu Lübeck, Lübeck 2 Hals-Nasen-Ohren-Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München 3 Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Halle (Saale), Universitätsklinikum Halle (Saale) 4 Hals-Nasen-Ohren-Klinik, St. Joseph-Stift, Bremen 5 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Essen, Essen 6 Universitäts-HNO-Klinik, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim
Literatur
1 Nilius G, Cottin U, Domanski U, van’t Hoog T, Franke KJ, Burian S, Ruehle KH. Effects of intensive outpatient training on the adherence of CPAP therapy for patients with OSA. Somnologie 2012; 16: 251–256 2 Verse T, Bodlaj R, de la Chaux R, Dreher A, Heiser C, Herzog M, Hohenhorst W, Hörmann K, Kaschke O, Kühnel T, Mahl N, Maurer JT, Pirsig W, Rohde K, Sauter A, Schedler M, Siegert R, Steffen A, Stuck BA. ArGe Schlafmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie: Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen. HNO 2009; 57: 1136–1156
3 Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, Hamans E, Lin HS, Vroegop AV, Anders C, de Vries N, Van de Heyning PH. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2013; 9: 433–438 4 Maurer JT, Van de Heyning P, Lin HS, Baskin J, Anders C, Hohenhorst W, Woodson BT. Operative Technique of Upper Airway Stimulation – An Implantable Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2012; 23: 227–233 5 Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Van de Heyning P, Ejnell H, Hochban W, Knaack L, Podszus T, Penzel T, Peter JH, Goding GS, Erickson DJ, Testerman R, Ottenhoff F, Eisele DW. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 1216–1223 6 Van de Heyning PHL, Badr MS, Baskin JZ, Cramer Bornemann MA, De Backer WA, Dotan Y, Hohenhorst W, Knaack L, Lin HS, Maurer JT, Netzer A, Odland RM, Oliven A, Strohl KP, Vanderveken OM, Verbraecken J, Woodson BT. Implanted upper airway stimulation device for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2012; 122: 1626–1633 7 Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Cornelius J, Froymovich O, Hanson RD, Padhya TA, Steward DL, Gillespie MB, Woodson BT, Van de Heyning PH, Goetting MG, Vanderveken OM, Feldman N, Knaack L, Strohl KP. STAR Trial Group. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139–149 8 Woodson BT, Gillespie BM, Soose RJ, Maurer JT, de Vries N, Steward DL, Baskin JZ, Padhya TA, Lin HS, Mickelson S, Badr SM, Strohl KP, Strollo PJ. Randomized Controlled Withdrawal Study of Upper Airway Stimulation on OSA: Short and Long Term Effect. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 151: 880–887 9 Mwenge GB, Rombaux P, Dury M, Lengelé B, Rodenstein D. Targeted hypoglossal neurostimulation for obstructive sleep apnoea: a 1-year pilot study. Eur Respir J 2013; 41: 360–367 10 Rodenstein D, Rombaux P, Lengele B, Dury M, Mwenge GB. Residual effect of THN hypoglossal stimulation in obstructive sleep apnea: a disease-modifying therapy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1276–1278
Hinweis: Dieser Artikel wurde gemäß des Erratums vom 18.5.2015 geändert. Erratum: Im Originalbeitrages „Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation bei Schlafapnoe“ zur Stimulation der oberen Atemwege“ mit dem DOI: 10.1055/s-0034-1398496 wurde der Interessenkonflikt ergänzt um folgenden Satz: Joachim T. Maurer erhielt Vortragshonorare von Inspire, Revent, Olympus, Heinen und Löwenstein und erhält Studienunterstützung von Inspire, ImThera, Revent, Medel, Nyxoah, Resmed.
Steffen A et al. Stellungnahme der Taskforce „Neurostimulation … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: 221–224
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