fallbericht Wien Med Wochenschr DOI 10.1007/s10354-014-0281-1

Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht Thomas von Ahnen · Martin von Ahnen · Ulrich Wirth · Sven Zhorzel · Eveliina Kober · Christopher Habbel · Hans Martin Schardey · Stefan Schopf

Eingegangen: 18. November 2013 / Angenommen: 10. April 2014 © Springer-Verlag Wien 2014

Zusammenfassung Hintergrund  Traumatische Rupturen der Schilddrüse sind eine Seltenheit. Ein einheitliches therapeutisches Vorgehen gibt es nicht. Es liegen konservative und operative Behandlungstrategien vor. Methode  Diese Arbeit beschreibt den Fall einer Schilddrüsenruptur unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur. Anschließend wird der aktuelle Fall in die Datenlage eingearbeitet. Eine vorliegende Klassifikation wird überarbeitet, um daraus einen Behandlungsvorschlag zu entwickeln. Ergebnisse  Insgesamt sind bisher 34 beschriebene Schilddrüsenrupturen veröffentlicht, die je zur Hälfte operiert oder konservativ überwacht wurden. Keiner der Patienten verstarb an seiner Verletzung. Bei 59 % der Fälle lag eine Schilddrüsenpathologie vor. Die Ursache von 17 der beschriebenen Rupturen war ein Verkehrsunfall. Schlussfolgerung  Die überarbeitete Klassifikation und der hier entwickelte Behandlungsvorschlag stellt einen klinisch-praktikablen Ansatz vor. Schlüsselwörter  Stumpfes Halstrauma  · Schilddrüsenruptur

Traumatic thyroid rupture: case report and review of the literature Summary Background  Traumatic rupture of the thyroid gland is rare. A common approach does not exist. Surgical and nonsurgical management have been advocated. Method  This work summarizes the publications in PubMed including an own case. This study will analyse the accident mechanism, the underlying thyroid pathologies, possible pathogenetic mechanisms of airway obstruction and the therapeutic options. A present classification is revised in order to develop it into a treatment proposal. Results  A total of 34 case reports were analysed. The first half had to be performed a surgery on, the other half was observed without surgical treatment. None of the patients died of his injury. 59 % of the patients, that had to be performed a surgery on had thyroid pathology before rupture. 50 % of all patients had a road accident as a cause for the rupture. Conclusion  The revised classification and treatment proposal developed here presents a clinically-viable approach. Keywords  Blunt neck trauma · Traumatic thyroid rupture

Dr. med. T. von Ahnen () · Dr. med. M. von Ahnen · U. Wirth · S. Zhorzel · C. Habbel · Prof. Dr. med. H. M. Schardey · PD. Dr. med. S. Schopf Abteilung für Visceral- und Gefäßchirurgie, Krankenhaus Agatharied, 83734 Hausham, Deutschland E-Mail: [email protected] E. Kober Radiologie Oberland, 83734 Hausham, Deutschland

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Einleitung Traumatische Schilddrüsenrupturen nach stumpfen Verletzungen am Hals sind sehr selten. Insofern gibt es dazu kaum wissenschaftliche Veröffentlichungen [1–34]. Die Folgen der hämorrhagischen Läsion der Schilddrüse beschreibt erstmals 1894 Simon [25, 34]. Ein ausgeprägtes Hämatom auf Grund einer engen anatomischen Lage zur Trachea kann zu einem lebensbedrohlichen Notfall werden und erfordert dann zügiges Handeln.

Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht  

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fallbericht Material und Methoden Es wird der Fall eines 23-jährigen Fußballspielers vorgestellt, der während des Spiels stumpf am Hals verletzt wurde. Eine systematische Literaturrecherche in der Datenbank Pubmed mit den Suchbegriffen „thyroid rupture“, „thyroid blunt trauma“ „thyroid injury“ liefert 35 Ergebnisse im Zeitraum zwischen 1894 und 2013, in denen 36 Rupturen beschrieben werden. Die einschlägigen Veröffentlichungen werden nach dem Unfallmechanismus, den begleitenden Schilddrüsenpathologien, den möglichen Pathomechanismen der Atemwegsobstruktion und den Therapieoptionen ausgewertet. Anschließend wird der aktuelle Fall in die Datenlage eingearbeitet. Eine vorliegende Klassifikation wird überarbeitet, um daraus einen Behandlungsvorschlag zu entwickeln.

Ergebnisse Fallbeschreibung Ein gesunder 23-jähriger Fußballtorwart wird während des Spiels in die rechte Seite des Halses getreten. Auf Grund einer zunehmenden Schwellung und leichter Atemnot wird der Verletzte in die Ambulanz gebracht. Der Patient ist wach, ansprechbar und kreislaufstabil (Atemfrequenz 18/min, Blutdruck 120/65  mmHg, Puls 86/min). Die rechte Seite des Halses ist deutlich geschwollen. Die Halsgefäße sind in der Ultraschalluntersuchung ohne Hinweis auf eine Ruptur oder Dissektion. Im Bereich des rechten Schilddrüsenlappens ist eine inhomogene und echoarme Raumforderung zu erkennen. Auf Grund dieser Erkenntnisse wird eine Angio-CT-Untersuchung durchgeführt.

Der CT-Befund deutet auf eine traumatische Lazeration des rechten Schilddrüsenlappens mit ausgeprägtem ventralseits betontem umgebenden Hämatom hin. Das Hämatom überschreitet die Grenzen des Viszeralraums nicht und reicht bis kranial auf die Höhe des Zungenbeins. Der größte Anteil des Hämatoms befindet sich in der rechten geraden Halsmuskulatur. Der Kehlkopf ist um 1,5 cm nach links verschoben. Eine Fraktur oder Luxation des Kehlkopfs wird ausgeschlossen (Abb. 1). Wegen der erheblichen Ausdehnung des Hämatoms und zu erwartender weiterer Komplikationen wird der Patient operiert. Es wird ein supraglottisches Ödem vermutet und deshalb die Intubation fiberoptisch durchgeführt. Der Kehlkopf ist unverletzt, aber gering nach kontralateral verschoben, ohne ein Schleimhautödem oder eine Stimmbandlähmung. Nach Kocherschem Zugang zeigt sich die rechte Kapsel der Schilddrüse zerrissen. Der Patient blutet aus einem Ast der A. thyroidea inferior. Das Gefäß wird nach der Aufzweigung in den blutenden Ast ligiert, um die Perfusion der Nebenschildrüsen nicht zu gefährden. Anschließend wird die Schilddrüsenkapsel rekonstruiert. Nach der Operation wird der Patient wach extubiert und kreislaufstabil auf die Überwachungsstation verlegt. Der Halsumfang wird regelmäßig gemessen und das Operationsgebiet gekühlt. Bei der sonographische Kontrolle am ersten postoperativen Tag sind die hirnversorgenden Gefäße regelrecht und das Hämatom rückläufig. Die intraoperativ gelegte Drainage wird am zweiten postoperativen Tag bei sistierender Förderung entfernt. Der Patient kann mit reizlosen Wundverhältnissen am zweiten postoperativen Tag das Krankenhaus verlassen. 14 Tage nach der Operation ist der Stoffwechsel der Schilddrüse euthyreot. Die Narben sind reizlos. Bei einer erneuten sonographischen Kontrolle ist die Schilddrüse gut durchblutet, ein Hämatom ist nicht mehr nachweisbar.

Abb. 1  CT Ap und horizontal mit iv KM und 3D Rekonstruktion, Ruptur des rechten Schilddrüsenlappens mit leichter Deviation der Trachea ohne Kompression der Luftröhre (roter Pfeil rechter Schilddrüsenlappen mit umgebenden Hämatom, blauer Pfeil nach links um 1,5 cm lateralisierter Kehlkopf, grüne Pfeile A thyroidea sup. und A thyroidea inf.)

2   Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht

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fallbericht Literaturrecherche Es liegen 35 einschlägige Veröffentlichungen mit insgesamt 36 Fällen zu Schilddrüsenrupturen vor. Zwei Arbeiten sind nicht verfügbar. In diesen beiden Fällen wird die jeweilige Fachzeitschrift nicht mehr heraus gegeben und die Aufsätze sind darüber hinaus in der Bibliothek der LMU nicht mehr geführt. Das Patientenalter der beschriebenen Fälle liegt zwischen 13 und 82 Jahren, wobei 21 Frauen und 13 Männer untersucht werden. Als Unfallursachen werden direkte Schläge gegen den Hals, Stürze und Dezelerationstraumen wie z.  B. Verkehrsunfälle genannt. Letztere stellen mit 50 % die häufigste Ursache dar (Tab. 1). 17 Patienten werden konservativ überwacht und 17 Patienten operativ versorgt, wobei die operative Therapie von Enukleation bis hin zur kompletten Thyroidektomie reicht. Bei einem Patienten wird ein Hämatom punktiert und davon 20 ml aspiriert. Bei 13 (38 %) der operierten Patienten wird die Schilddrüse histologisch untersucht und in elf Fällen eine Pathologie entdeckt. Dabei werden Adenome, zystische Veränderungen sowie akute Entzündungen nachgewiesen. 17 Patienten werden intubiert, bei zehn dieser Fälle wird eine Deviation der Trachea gefunden. Ein Stimmbandödem oder -hämatom wird nur in zwei Fällen entdeckt. In weiteren zwei Fällen kommt es zu einer Kommpression der Trachea von maximal 50 %.

Diskussion Schilddrüsenrupturen nach stumpfen Halstraumen sind selten. Insofern gibt es wenige Fallberichte. Als Unfallursachen werden Aufprall-Traumen gegen ein Autolenkrad, den Fahrradlenker, auf einen Airbag sowie Stürze auf den Hals und Sportunfälle genannt. Seltene Fälle von Schilddrüsen-Blutung nach indirektem Trauma (Trauma in der Nähe des Halses, aber nicht direkt an der Schilddrüse) und übermäßige Valsalva-Manöver werden ebenfalls berichtet [4, 7, 13]. Wenige spontane Schilddrüsenrupturen werden beschrieben [36]. Bisher sind drei traumatische Schilddrüsenrupturen bei Kindern veröffentlicht [16, 17, 29]. In ca. 70 % der operierten Fälle werden histologisch Veränderungen in der Schilddrüse festgestellt. Diese führen zu einer Vergrößerung und einer stärkeren Durchblutung des Organs. Es wird vermutet, dass diese Veränderungen bei Traumen zu einer erhöhten Vulnerabilität beitragen [4]. In diesem Zusammenhang werden Adenome, Schilddrüsenentzündungen, Zysten und Karzinome erwähnt [5, 10]. Eine Atemwegsobstruktion oder ein ausgeprägtes Ödem ist immer eine ernsthafte Komplikation nach einem operativen Eingriff oder bei Traumen am Hals. Es finden sich Berichte von Atemwegsobstruktion nach einer Carotis-Endarteriektomie, nach einer Feinna­ delaspiration bei der Schilddrüsendiagnostik, nach Stabilisierungsoperationen der Halswirbelsäule und nach Verletzungen am Hals [1, 2, 37–40]. Traditionell wird

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angenommen, dass die Obstruktion der Atemwege durch ein Hämatom verursacht wird, das eine direkte Kompression auf die Trachea ausübt [1, 9]. Allerdings bezweifelt Wade bereits 1979 diesen Pathomechanismus [41]. Er glaubt, dass ein derartiges Hämatom eine oft verhärtete kalzifierte Trachea nicht komprimieren kann. Vielmehr macht er ein begleitendes Stimmbandödem für die Verlegung der Atemwege verantwortlich. Carr et al. weisen mit einem Versuch an Schweinetracheen nach, dass der Druck von Hämatomen nach halschirurgischen-Eingriffen nicht ausreicht, um eine Obstruktion der Atemwege zu verursachen [42]. Erst ab einem Druck von 257 mmHg ergibt sich eine durchschnittliche Kompression von 20,8 % des ursprünglichen anterior-posterioren Trachealwanddurchmessers [42]. In einer weiteren Untersuchung belegen Thakur et al., dass bei einem seitlichen Druck auf die Trachea deutlich weniger Kraft ausreicht (136 mmHg). Die Luftröhre kann demnach durch Einwirkung externer Kräfte kollabieren, wenn der Kraftvektor schräg auf die Trachea einwirkt [43]. Diese Kräfte treten im Alltag eher selten auf. Ein Stimmbandödem [41] kann im hier beschriebenen Fall nicht nachgewiesen werden. Vermutlich liegt eine Kombination aus mehreren pathophysiologischen Ereignissen für die Atemwegsobstruktion vor, und zwar zum Einen eine Kompression der Trachea durch seitlichen Druck [43], zum Anderen eine Deviation der Luftröhre und schließlich ein Stimmbandödem im fortgeschrittenen Stadium. Dieser vermutete Zusammenhang muss allerdings noch belegt werden. Die Literaturrecherche offenbart einen Mangel einheitlicher Richtlinien zur Behandlung traumatischer Schilddrüsenrupturen. Seit 1984 existiert von Moore eine Klassifikation für traumatische Rupturen von parenchymatösen Organen wie Leber und Milz [44]. Es findet sich nur eine einzige Klassifikation beziehungsweise nur ein einziger Behandlungsalgorithmus für eine Ruptur der Schilddrüse aus dem Jahr 2006 [2]. Diese einzige Klassifikation müsste erweitert werden. Der hier entwickelte Vorschlag (Tab. 2) erleichtert den Vergleich dieser seltenen Verletzung. Das therapeutische Vorgehen muss nach den Prinzipien des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) erfolgen [45]. Eine Einteilung der Patienten erfolgt in zwei Kategorien, und zwar in stabile und instabile Patienten. Falls der Intubationszugang schwierig ist, werden mögliche Alternativen, wie z. B. die fiberoptische Intubation, berücksichtigt [17] (Tab. 3). Zur Ergänzung der bereits vorliegenden Behandlungsfolge wird nach jedem Schilddrüsentrauma der Patient auf eine thyreotoxische Krise überwacht. Diese Krise äußert sich in drei Hauptsymptomen: Bewusstseinstrübung, Temperaturerhöhung sowie adrenerger Aktivierung (Tachykardie, High-Output-Herzinsuffizienz und gastrointestinaler Dysfunktion) [6, 46]. Die Diagnose einer thyreotoxischen Krise wird klinisch gestellt [46]. Zusätzlich werden die Schilddrüsenhormone täglich gemessen. Falls die betreffenden Hormone nach einem

Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht  

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fallbericht Tab. 1  Übersicht der in der Literatur veröffentlichen Fälle nach Geschlecht, Alter Unfallmechanismus, Pathologie, Intubationsschwierigkeiten und Therapie Author

W/M

Alter

Unfallmechanismus

Pathologie

Intubationsschwierigkeiten

Therapie

Armstrong [27]

W

75

Minimales Trauma

Adenom

Fiber Laryngoskopie, Schwellung

Drainagen

Ahrens [1]

W

79

VU (F)

kA

Notfallintubation Prednisolontherapie

Hemi T

Baratto [33]

Historische Zeitschrift nicht auffindbar

Behrends [8]

M

30

HWS Hyperflexion

KA

KA

20 ml Blut aspiriert

Bishop [31]

M

46

VU (A)

KA

Keine Veränderungen

Operativ

Blaivas [13]

W

34

VU (M)

Struma nodosa

Fiber Laryngoskopie Deviation der Trachea

Thy

Chartier [4]

W

75

Synkope

KA

Deviation der Trachea

Kons

Delikoukos [35]

W W

KA KA

VU (M) Sturz

KA KA

Notfallintubation KA

HemiT subtotale Thy

Donatini [9]

W

53

Treppensturz

Zystische SD

Keine Veränderungen

Kons dann Operativ

Grace [25]

W

39

Häusliche Gewalt

Adenom

Komplikationslose Intubation

Enukleation

Hagiwara [6]

M

20

VU (M)

KA

Intubation da Polytrauma

Kons

Hamid [18]

M

13

VU (M)

KA

Hämatom des Stimmbands

Kons

Hirshoren [23]

W

30

VU (A)

KA

KA

Kons

Heizmann [2]

W

47

VU (A)

KA

Kompression von 50 %

HemiT

Hsieh [12]

W

25

VU (A)

KA

Kompression und Deviation der Trachea

Kons

Jacobs [29]

W

15

VU (A)

KA

KA

Kons

Lawton [24]

M

69

VU (A)

Zystische SD

KA

Thy

Lodder [30]

W

34

Pferdetritt

Ja

Tracheostoma Larynx verlagert

Drainagen

Oka [10]

W

65

Sturz

Adenoma

Intubation bei Deviation der Trachea

HemiT

Oertli [26]

W

82

Treppensturz

Regressive SD-Knoten

Notfallintubation mit Deviation der Trachea

Subtotale HemiT

Park [3]

W

29

Treppensturz

KA

KA

Kons

Pérez Fontán [14]

W

44

Gegen Holzblock geschlagen

KA

Milde Tracheakompression

Kons

Pop [19]

W

76

VU (A)

Hashimoto thyroiditis

Notfallintubation

Sternotomie/Thy

Rivera-Serrano [21]

M

46

Fußball

Carcinom

KA

Kons

Rupprecht [7]

W

36

VU (F)

Keine Pathologie

Endotracheale Intubation bei Deviation der Trachea

HemiT

Rayn [28]

M

45

Schweres Heben

Zystadenom

KA

HemiT

Saylam [5]

W

69

Sturz

KA

Fiber Laryngoskopie Deviation der Trachea, mildes Ödem der Stimmbänder

Kons

Seif [32]

M

40

Tennisball

KA

KA

Kons

Simon [34]

Historische Zeitschrift nicht auffindbar

Sow [17]

M

41

VU (M)

Thyroiditis

KA

HemiT

Stunell [15]

M

35

VU (F)

KA

KA

Kons

Vora [11]

M

21

VU (A)

KA

KA

Kons

Watson [20]

M

24

Schlägerei

KA

KA

Kons

Weeks [22]

W

50

VU (A)

KA

KA

Kons

Zawawi [16]

M

13

Eishockey

KA

Fiber Laryngoskopie keine Kompression kein Ödem

Kons

VU Verkehrsunfall, A Auto, F Fahrrad, M Motorrad, kA keine Angaben, HemiT Hemithyroidektomie, Thy Thyroidektomie, Fiber Fiberoptische, Kons Konservativ, SD Schilddrüse

Schilddrüsentrauma die übliche Obergrenze um ein Vielfaches überschreiten und sich der klinische Zustand nach den oben genannten Symptomen verschlechtert,

liegt der Verdacht auf eine thyreotoxische Krise vor [6, 11, 29, 35, 47]. Zur weiteren Einschätzung wird das Scoring System nach Burch & Wartofsky verwendet [48].

4   Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht

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fallbericht

Tab. 2 Klassifikation der traumatischen Schilddrüsenverletzung nach Heizmann [5], Modifikation durch von Ahnen Grad I (Kapsel intakt)

A

Lazeration des Schilddrüsengewebes ohne aktive Blutung

B

Isolierte Einblutung

C

Subkapsuläres Hämatom

Grad II

Ruptur der Schilddrüse mit oder ohne parathyroidalem Hämatom

Grad III

A

Ruptur der Schilddrüse mit signifikantem Hämatom ohne Trachealkompression/ Deviation

B

Ruptur der Schilddrüse mit signifikantem Hämatom mit Trachealkompression/ Deviation

Grad IV

Ruptur der Schilddrüse mit Hämatom und Begleitverletzungen (Larynx Frakturen/Luxationen/Gefäßverletzungen [Jugular, Carotis])

Tab. 3  Algorithmus nach Heizmann [5], Modifikation durch von Ahnen. 6WXPSIHV+DOVWUDXPDPLW9HUGDFKWDXI 6FKLOGGUVHQYHUOHW]XQJ ,PPRELOLVDWLRQPLW6WLIQHFN 7UDXPDYHUVRUJXQJQDFK$7/6Š 6WDELOHU3DWLHQW

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3DWLHQWZLUGLQVWDELO$XIWUHWHQDNXWHU'\VSQRH * Patient wird instabil Auftreten akuter Dyspnoe

Schlussfolgerung Traumatische Rupturen der Schilddrüse sind eine Seltenheit. Auf Grund Ihrer möglichen schwerwiegenden Komplikationen stellen sie eine besondere Herausforderung an das Behandlungsteam dar. Die hier beschriebene Einteilung und der Behandlungsvorschlag soll eine Hilfestellung für diese eher seltene Verletzung sein. Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.

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6   Traumatische Schilddrüsenruptur: Fallbericht und Literaturübersicht

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[Traumatic thyroid rupture: case report and review of the literature].

Traumatic rupture of the thyroid gland is rare. A common approach does not exist. Surgical and nonsurgical management have been advocated...
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