U

Urologia 2015 ; 82 ( 1 ): 30-35 DOI: 10.5301/uro.5000111

ISSN 0391-5603

FOCUS ON

Il trattamento chirurgico delle fistole retto-urinarie: revisione della letteratura Alessandro Crestani, Fabrizio Dal Moro Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - Clinica Urologica, Università degli Studi di Padova, Padova - Italy

Surgical treatment of rectourinary fistulas: review of the literature Background: A rectourethral fistula (RUF) is an uncommon complication resulting from surgery, radiation, or trauma. Retrospective studies and case reports have highlighted different approaches for surgical repair. Objective: The aim of this study was to review our experience with surgical management of RUF. Data sources: MEDLINE (PubMed, Ovid) and the Cochrane Library were searched by using the terms RUFs urethrorectal fistulas, and prostatourethral-rectal fistulas. Study selection: All studies were retrospective and in English. Of the records identified, 31 series were included. Results: Four hundred sixty-five patients were identified. Most patients underwent one of four categories of repair: transanal (4.7%), transabdominal (14.1%), transsphincteric (26.6%), and transperineal (57.6%). Tissue interposition flaps, predominantly gracilis muscle, were used in 56% of repairs. The fistula was successfully closed in 93.9% of patients. Conclusions: Regardless of complexity, RUFs have an initial closure rate of 93.9%. Keywords: Rectourinary fistulas urinary fistula, Surgical flap, Recto-urinary, Recto-urethral, York-Mason

Introduzione Le fistole retto-urinarie (FRU) rappresentano un importante e relativamente raro problema clinico. Le FRU posso verificarsi per patologie benigne, maligne o per cause iatrogene. Le patologie benigne che possono causare FRU comprendono le malattie infiammatorie croniche intestinali (Morbo di Crohn), infezioni pelviche, tubercolosi, traumi pelvici. Le patologie maligne comprendono tutte quelle condizioni nelle quali si verifichi una invasione di tipo diretto da parte di una neoplasia del tratto urogenitale o intestinale. Attualmente però la condizione più frequente è una lesione di tipo iatrogeno conseguente a una procedura per patologia prostatica o rettale (1-5). Se al giorno d’oggi sono estremamente rare le FRU come conseguenza di un trattamento per ipertrofia prostatica benigna (resezione endoscopica di prostata, adenomectomia prostatica, vaporizzazione laser), rimangono relativamente frequenti come Accepted: December 1, 2014 Published online: March 3, 2015 Corresponding author: Fabrizio Dal Moro Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - Urologia Università degli Studi di Padova Via Giustiniani 2 35128 Padova, Italy [email protected]

conseguenza di un trattamento per una prostatica maligna. Il crescente aumento delle prostatectomie radicali ha portato a un incremento di questa complicanza sebbene il tasso di lesioni rettali in corso di prostatectomia radicale sia relativamente basso (0,5-9%) (6). L’avvento delle tecniche meno invasive quali la tecnica laparoscopica prima e quella robot-assistita in seguito hanno portato a una riduzione di questa temibile complicanza in quanto la visione magnificata ha portato a una riduzione dei tassi di lesione del retto (0,17%) e soprattutto di quelli di lesioni misconosciute intraoperatoriamente (7). Le FRU si verificano inoltre come conseguenza di un trattamento focale quale la crioterapia oppure dopo trattamento con ultrasuoni (HIFU), brachiterapia, radioterapia (soprattutto nel contesto di un trattamento di tipo multimodale). I sintomi principali delle FRU sono la pneumaturia, fecaluria, infezioni ricorrenti delle vie urinarie, alterazioni dell’alvo e disturbi del basso apparato urinario. La diagnosi di FRU è fortemente sospetta dopo un’accurata anamnesi. Il tramite fistoloso può essere visualizzato mediante uretrocistografia retrograda e minzionale. È importante l’esecuzione di una cistoscopia e rettoscopia al fine di visualizzare l’area coinvolta e la qualità dei tessuti soprattutto qualora vi sia il sospetto di una patologia neoplastica all’origine della FRU. Il trattamento di tipo conservativo mediante derivazione urinaria e fecale temporanea (cistostomia e colostomia) raramente è in grado di favorire la guarigione della fistola e nella maggior parte dei casi si rende necessario un approccio di tipo chirurgico (8).

© 2015 Wichtig Publishing

Crestani and Dal Moro

Approcci chirurgici Sono stati descritti differenti approcci chirurgici per la riparazione delle FRU: transaddominale, transperineale, transsfinterico, transanale. Approccio transaddominale

31

to singolo e quello rettale in doppio strato con punti staccati (12). Durante questo approccio, al fine di ridurre il rischio di recidiva, è possibile interporre un tessuto quale muscolo bulbocavernoso o gracile. Approccio laterosacrale (sec. Kraske)

Questo approccio, attualmente poco praticato, veniva utilizzato per le fistole di grosse dimensioni nei casi in cui si rendesse spesso necessaria l’esecuzione di una cistectomia e conseguente derivazione urinaria associata a una eventuale resezione del retto e colon-retto anastomosi. Qualora si renda possibile la riparazione della fistola è possibile associare l’interposizione di un flap omentale per ridurre il rischio di recidiva. L’approccio addominale può essere associato a un approccio perineale (addominoperineale) (9).

Il paziente viene posto in posizione prona (Jack-knife), si esegue un’incisione paracoccigea. Si procede quindi all’asportazione del coccige ed eventualmente di S5 a seconda della necessità di ampiezza del campo operatorio. Si procede quindi all’isolamento lateralmente del retto sino a identificare il tramite fistoloso che viene asportato e il difetto uretrale e rettale suturati. L’ampia mobilizzazione laterale del retto eseguita per isolare il tramite fistoloso senza aprire il lume del retto comporta un rischio estremamente elevato di denervazione con conseguente incontinenza fecale e/o urinaria (13).

Approccio transanale (sec. Latzko)

Materiali e Metodi

Mediante l’utilizzo di un divaricatore anale viene esposta la parete anteriore del retto a identificare l’orifizio della fistola. Si esegue un’incisione circolare della mucosa rettale a circa 1,0-1,5 cm dall’orifizio della fistola. La mucosa rettale in prossimità dell’orifizio della fistola viene quindi suddivisa in quattro quadranti e asportata (non deve rimanere mucosa rettale tra i margini dell’incisione e l’apertura della fistola). La fistola viene quindi chiusa in duplice strato e poi ricoperta da una doppia sutura della mucosa rettale circostante (10).

Abbiamo effettuato una ricerca non sistematica della letteratura presente su MEDLINE utilizzando i seguenti termini senza limitazione temporale: “prostatourethral-rectal fistulas”; “rectourethral fistulas o recto-urethral fistulas”; “urethrorectal fistulas”. Un revisore (A.C.) ha selezionato i risultati della ricerca sulla base del titolo e dell’abstract. Abbiamo escluso dalla selezione i case report e le serie con meno di quattro casi, le serie prevalentemente costituite da casi di fistole congenite. Sono quindi state selezionate 31 serie presenti in letteratura per un totale di 465 FRU.

Approccio transsfinterico sagittale posteriore (sec. York-Mason) Il paziente è in posizione prona (Jack-knife). La cute viene incisa dall’articolazione sacrococcigea al margine anale. Gli strati muscolari dello sfintere anale posteriore vengono divaricati e suddivisi demarcandoli con fettucce di colore differente per la ricostruzione. Viene quindi incisa la parete rettale posteriore a evidenziare la mucosa della parete rettale anteriore e quindi l’orifizio della fistola. Si procede quindi all’incisione circonferenziale attorno all’orifizio della fistola (con un ampio margine di tessuto sano) e all’isolamento della fistola sino ad evidenziare il catetere vescicale precedentemente posizionato. Il difetto viene quindi suturato con una sutura in singolo strato a punti staccati in direzione trasversale (per ridurre il rischio di stenosi). Si procede quindi a suturare la mucosa rettale in strato singolo. Viene quindi suturata la mucosa anale e in modo particolarmente accurato gli strati muscolari dello sfintere posteriore. Si suturano quindi la fascia presacrale e gli strati più superficiali posizionando un drenaggio nello spazio pararettale (11). Approccio transperineale Con il paziente in posizione litotomica, viene effettuata un’incisione perineale trasversale/longitudinale. Si procede quindi con la dissezione del piano tra lo sfintere anale esterno e l’uretra, sino a raggiungere la fistola. I tessuti circostanti la fistola vengono mobilizzati al fine di ottenere una riparazione priva di tensione dell’uretra e del retto. Si asportano i bordi della fistola. Il difetto uretrale viene quindi riparato in stra© 2015 Wichtig Publishing

Risultati Nella Tabella I sono riportate le modalità di trattamento dei casi selezionati. Solamente due serie [Dal Moro et al (11) e Netsch et al (16)] riportano il tempo intercorso tra il trattamento primario e la comparsa della FRU così come il tempo intercorso tra la diagnosi della FRU e il trattamento chirurgico [Dal Moro et al (11) e Kasraeian et al (23)]. Nell’83,6% delle FRU (389/465) trattate era stata effettuata una derivazione fecale temporanea e nel 66,8% dei casi (311/465) anche una derivazione urinaria prevalentemente mediante catetere sovrapubico o nefrostomie. L’approccio chirurgico utilizzato per la riparazione delle FRU è stato transanale nel 4,7% dei casi (22/465), transaddominale nel 14,1% (66/465), transsfinterico nel 26,6% (124/465) e transperineale nel 57,6% (268/465). Nel 56% dei casi è stato preferito utilizzare l’interposizione di un lembo tissutale. La riparazione delle FRU è avvenuta con successo nel 93,9% dei casi (437/465) con una persistenza e/o recidiva della FRU del 6% (28/465). Non tutti gli studi selezionati riportano la durata del follow-up che comunque è estremamente variabile in termini di tempo.

Discussione Nel corso degli ultimi decenni si è assistito a un cambiamento dell’incidenza e della natura delle FRU. La comparsa di una FRU era una rara complicanza di un trattamento

Il trattamento chirurgico delle FRU

32 Tabella I a - Serie chirurgiche presenti in letteratura 1985-2014 Author

Year

Cases

Days for presentation

Time to treat (months)

Fecal Diversion

Urinary diversion

Choi et al (14)

2014

6

N/A

N/A

100%

50%

Solomon et al (15)

2014

4

N/A

N/A

100%

N/A

Ganio et al (12)

2013

11

N/A

N/A

54,5%

9%

Dal Moro et al (11)

2011

14

8 (1-1100) mean

7 (2-144) mean

93%

100%

Netsch et al (16)

2011

8

21 median (6-28 range)

N/A

12%

100%

Rouanne et al (17)

2011

10

N/A

N/A

100%

100%

Samplaski et al (18)

2011

13

N/A

N/A

100%

100%

Hadley et al (19)

2011

51

N/A

N/A

39%

N/A

Thomas et al (20)

2010

7

N/A

N/A

100%

N/A

Vanni et al (21)

2010

74

N/A

N/A

98,6%

100%

Abdalla et al (22)

2009

8

N/A

N/A

63%

63%

Kasraeian et al (23)

2009

12

N/A

7,5 (range 1,5-19) median

50%

100%

Spahn et al (24)

2009

5

N/A

N/A

80%

100%

Ulrich et al (25)

2009

26

N/A

N/A

100%

N/A

Ghoniem et al (26)

2008

25

N/A

N/A

100%

100%

Gupta et al (27)

2008

10

N/A

N/A

100%

20%

Wexner et al (28)

2008

36

N/A

N/A

100%

100%

Crippa et al (29)

2007

7

N/A

N/A

63%

100%

Varma et al (30)

2007

8

N/A

N/A

100%

100%

Barisic et al (31)

2006

6

N/A

N/A

100%

100%

Lane et al (32)

2006

17

N/A

N/A

91%

86%

Larson et al (33)

2005

4

N/A

N/A

100%

N/A

Moreira et al (34)

2004

10

N/A

N/A

100%

36%

Culkin et al (35)

2003

5

N/A

N/A

100%

100%

Garofalo et al (36)

2003

23

N/A

N/A

70%

43%

Zmora et al (37)

2003

11

N/A

N/A

100%

100%

Nyam et al (38)

1999

13

N/A

N/A

44%

N/A

Youssef et al (39)

1999

12

N/A

N/A

100%

100%

al-Ali et al (40)

1997

16

N/A

N/A

100%

100%

Bukowski et al (41)

1995

6

N/A

N/A

71%

57%

Trippitelli et al (42)

1985

7

N/A

N/A

86%

100%

389/465

311/465

Total

465

© 2015 Wichtig Publishing

Crestani and Dal Moro

33

Tabella I b - Serie chirurgiche presenti in letteratura 1985-2014 Author

Transanal Transabdo- Transphincteric Transperineal Tissue flap Successful minal usage

Follow-up (range)

Recurrence/ Persistence

Choi et al (14)

-

-

-

100%

66,6%

83,3%

28 (15-52) mean

16,7%

Solomon et al (15)

-

-

-

100%

100%

100%

8(6-18) median

0

Ganio et al (12)

-

-

-

100%

100%

91%

45 (8-80) median

9%

Dal Moro et al (11)

-

-

100%

-

-

100%

84 (36-264) mean

7%

25%

62,5%

13%

13%

100%

50,4 (SD 25)

0

Rouanne et al (17)

-

-

100%

-

-

100%

24 (18-38) mean

0

Samplaski et al (18)

-

-

-

100%

-

92%

2,5 (1-39) median

8%

Hadley et al (19)

-

-

100%

-

-

92%

N/A

8%

Thomas et al (20)

-

-

-

100%

57%

85%

59 (12-115) median

15%

Vanni et al (21)

-

-

-

100%

100%

92%

20 mean

8%

Abdalla et al (22)

-

-

-

100%

62,5%

100%

21 (8-46) mean

0

Kasraeian et al (23)

-

-

100%

-

-

75%

22 (2-73) median

25%

Spahn et al (24)

-

-

-

100%

100%

80%

25,5 (20-27) mean

20%

Ulrich et al (25)

-

-

-

100%

100%

100%

22 (sd 14) mean

0

Ghoniem et al (26)

-

-

-

100%

100%

100%

28 (3-132) mean

0

Gupta et al (27)

-

-

-

100%

100%

100%

24 (3-60) mean

0

Wexner et al (28)

-

-

-

100%

100%

78%

N/A

22%

Crippa et al (29)

-

-

100%

-

-

85%

17 (3-32) mean

15%

Varma et al (30)

-

-

-

100%

100%

75%

2 (1-12) median

25%

Barisic et al (31)

50%

-

50%

-

-

50%

67,2 (48-108) mean

50%

Lane et al (32)

-

88%

6%

6%

24%

88%

29 mean

12%

Larson et al (33)

-

50%

-

50%

25%

75%

22,7 (6-80) median

25%

Moreira et al (34)

-

70%

30%

-

100%

90%

22 mean

10%

Culkin et al (35)

-

-

100%

-

100%

80%

N/A

20%

61%

9%

13%

-

0%

68%

31 (SD 33) mean

32%

Zmora et al (37)

-

-

-

100%

100%

82%

18,2 (4-40) mean

18%

Nyam et al (38)

15%

23%

15%

47%

23%

69%

80 (8-180) mean

31%

-

-

-

100%

100%

100%

9-42 range

0

6,25%

18,75%

68,75%

6,25%

12,5%

87,5%

66 (18-132) mean

13%

Bukowski et al (41)

-

50%

33,3%

16,6%

50%

67%

N/A

33%

Trippitelli et al (42)

-

100%

-

-

100%

100%

N/A

0

22/465

66/465

124/465

268/465

261/465

437/465

Netsch et al (16)

Garofalo et al (36)

Youssef et al (39) al-Ali et al (40)

Total

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28/465

Il trattamento chirurgico delle FRU

34

chirurgico per l’ipertrofia prostatica benigna. Attualmente è generalmente conseguente a un trattamento per neoplasia prostatica. La prostatectomia radicale è oggi un intervento estesamente praticato, inoltre l’avvento delle terapie focali e il miglioramento delle tecniche radioterapiche hanno portato a trattare un numero sempre maggiore di pazienti. Ultimamente, l’estensione delle indicazioni del trattamento chirurgico delle neoplasie prostatiche ad alto rischio, nel contesto di un trattamento multimodale, può ulteriormente incrementare l’incidenza di questa temibile complicanza. Analizzando i risultati degli studi selezionati si può evidenziare come il tasso di successo della riparazione delle FRU sia elevato indipendentemente dall’approccio chirurgico utilizzato. In una buona percentuale di casi l’utilizzo di un lembo tissutale è stato preferito al fine di garantire un minor rischio di recidiva della fistola. Risulta evidente come il confezionamento di una derivazione fecale sia estremamente utilizzato come atto propedeutico alla riparazione della FRU così come spesso anche una derivazione urinaria. Osservando inoltre la distribuzione dei vari approcci chirurgici nel corso degli anni è possibile notare come le serie pubblicate sino a quindici o venti anni fa siano prevalentemente costituite da casi trattati con approccio transaddominale. Probabilmente negli ultimi anni la chirurgia si è modificata anche per la diversa eziologia del problema. L’approccio transperineale risulta essere quello maggiormente utilizzato probabilmente in quanto è l’approccio più “familiare” per l’urologo soprattutto rispetto all’approccio transsfinterico. Consente un facile raggiungimento della FRU e soprattutto rende agevole l’utilizzo di un lembo tissutale (per es. tessuto adiposo, muscolo gracile) da interporre. Nell’interporre un lembo tissutale va considerato il rischio di una scarsa vascolarizzazione del lembo nei paziente sottoposti a terapia antiandrogenica. In questi pazienti il lembo può essere scarsamente vascolarizzato e incrementare il rischio di una recidiva della fistola (43). La difficoltà che può essere riscontrata nella visualizzazione del tramite fistoloso nell’approccio transperineale è superata dall’approccio transsfinterico in grado di garantire un ottimo tasso di successo permettendo un’ottima visualizzazione dell’orifizio fistoloso. L’accurata dissezione dello sfintere anale posteriore consente di ridurre al minimo il tasso di incontinenza fecale postoperatoria (11). Questo approccio rende sicuramente difficoltoso l’utilizzo di un lembo tissutale da interporre tra il retto e la via urinaria. L’approccio transanale risulta essere decisamente meno utilizzato rispetto ai precedenti in quanto consente una scarsa visualizzazione della fistola e diventa ancor più difficoltoso all’aumentare della distanza tra il tramite fistoloso e il margine anale; non permette inoltre l’utilizzo di un lembo tissutale. La ricerca di una chirurgia meno invasiva ha visto negli ultimi anni ridursi l’impiego dell’approccio transaddominale in quanto gravato da una maggiore invasività rispetto agli altri approcci. Rimane tuttavia indicato nei casi di voluminosi tramiti fistolosi nei quali non si escluda la possibilità di dover procedere a una cistectomia e conseguente derivazione urinaria definitiva. La tecnica laterosacrale descritta da Kraske viene scarsamente praticata per l’elevato rischio di denervazione perirettale con un consistente rischio di incontinenza.

Conclusioni Le FRU rappresentano una temibile complicanza della chirurgia per neoplasia prostatica, inoltre l’avvento di nuove tecniche minimamente invasive e l’estensione dell’utilizzo della radioterapia rischiano di incrementare l’incidenza di questo problema nonostante la chirurgia video-assistita consenta una più accurata dissezione e una eventuale precoce identificazione delle lesioni rettali. Gli approcci meno invasivi quali quello transperineale e transsfinterico hanno in buona parte sostituito l’approccio transaddominale gravato da una elevata invasività e oggi riservato alle situazioni più impegnative. L’utilizzo propedeutico di una derivazione intestinale e urinaria aiuta a garantire un più elevato tasso di successo di riparazione della FRU.

Disclosures Financial support: No financial support was received for this submission. Conflict of interest: The authors have no conflict of interest.

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