Klinische Studie
Operative Therapie des Neovaskularisationsglaukoms Surgical Treatment of Neovascular Glaucoma
Autoren
S. Fili 1, M. Kohlhaas 1, H. Schilling 1, U. Ligges 2, I. Zelo 2
Institute
1 2
Schlüsselwörter " Neovaskularisationsglaukom l " Zyklokryokoagulation l " retinale Kryokoagulation l " Bevacizumab l Key words " neovascular glaucoma l " cyclocryocoagulation l " retinal cryocoagulation l " bevacizumab l
eingereicht 4. 5. 2014 akzeptiert 11. 8. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383066 Online-publiziert 13.11.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1230–1238 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Sofia Fili Klinik für Augenheilkunde St.-Johannes-Hospital, Dortmund Johannesstraße 9–13 44137 Dortmund Tel.: + 49/(0)2 31/1 84 33 54 11 Fax: + 49/(0)2 31/1 84 33 54 09 [email protected]
Fili S et al. Operative Therapie des …
Klinik für Augenheilkunde, St.‑Johannes-Hospital, Dortmund Fakultät Statistik, Technische Universität Dortmund
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Einleitung: Das dekompensierte hämorrhagische Neovaskularisationsglaukom gehört zu den häufigsten Ursachen, die zu einer Enukleation führen können. Die therapeutischen Maßnahmen zielen auf die IOD-Senkung und die Reduktion der Neovaskularisationsneigung. Zu den drucksenkenden operativen Eingriffen kann man die zyklodestruktiven Maßnahmen (Zyklophotokoagulation und Zyklokryokoagulation) einschließen. Die entsprechende antineovaskuläre Therapie enthält die Netzhautphotokoagulation, die Netzhautkryokoagulation und die intravitreale Gabe von antiVEGF. Methode: In dieser Studie wurde die Effektivität einer kombinierten Therapie bestehend aus Zyklokryokoagulation, peripherer Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab-Injektion bei 135 Augen mit einem refraktären Sekundärglaukom retrospektiv untersucht. 69 Männer und 66 Frauen mit durchschnittlichem Alter von 70 Jahren wurden eingeschlossen. Die Beobachtungsdauer ist 12 Monate. Ergebnisse: Häufigste Ursachen des Neovaskularisationsglaukoms sind die diabetische Retinopathie mit 35,56 % und der Zentralvenenverschluss mit 43,7 %. Der Augeninnendruck wurde von 37,4 mmHg (± 15,8) mmHg präoperativ unter maximaler Therapie mit lokalen Antiglaukomatosa auf 19,0 (± 8,5) mmHg direkt postoperativ reduziert. Langfristig wurden IOD-Werte im normotonen Bereich bei 93,33 % der Patienten erhalten. Eine erfolgreiche Reduktion der lokalen antiglaukomatösen Wirkstoffe von 1,9 bei der Aufnahme konnte auf 1,7 nach 3 Monaten beobachtet werden. Ebenfalls wurde die orale Einnahme von Acetazolamid signifikant reduziert. 47,37 % der Patienten waren ohne lokale Therapie normoton und nur 3 Patienten wurden dauerhaft auch nach 1 Jahr mit Acetazolamid weiter behandelt. Schwerwiegende frühpostoperative Komplikatio-
Purpose: The neovascular glaucoma is one of the leading causes for an enucleation. The cyclocryocoagulation, the peripheral retinal cryocoagulation and the intravitreal injection of bevacizumab as combined therapy aim at the reduction of the intraocular pressure and of neovascularisation. Materials and Methods: This study follows up 135 patients with neovascular glaucoma who underwent the above-mentioned combined therapy consisting of cyclocryocoagulation, peripheral retinal cryocoagulation and intravitreal injection of bevacizumab. Results: The most common causes of neovascular glaucoma in our study are diabetic retinopathy and central retinal vein occlusion. The intraocular pressure was 37.4 mmHg (± 15.8) mmHg preoperatively under maximum antiglaucomatous therapy and was reduced to 19.0 (± 8.5) mmHg direct postoperatively. In the long-term intraocular pressure remained within the normal range in 93.33 % of patients. A successful reduction of the local antiglaucomatous drops of 1.9 substances to 1.7 substances was observed after 3 months. The oral intake of acetazolamide was also statistically significantly reduced. 47.37 % of the patients were normotensive without local therapy and only 3 patients were still on acetazolamide even after 1 year. The most serious complication was a phthisis bulbi in 1.5% of patients. Overall 98.5 % of patients remained free of pain and maintained visual acuity after the end of the follow-up. Conclusion: Long-term pressure regulation and freedom from pain were successfully achieved. For decompensated neovascular glaucoma with poor vision and painful bulb, the combination of retinal cryocoagulation and intravitreal application of bevacizumab is an important therapeutic option.
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Klinische Studie
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Einleitung !
Das hämorrhagische Neovaskularisationsglaukom (NVG) ist eine sowohl medikamentös als auch chirurgisch schwer einstellbare Sekundärglaukomform und nach wie vor die häufigste Erblindungsursache. Es ist sehr häufig mit einer ischämischen Netzhauterkrankung verbunden, die bei der überwiegenden Mehrheit der Fälle durch Netzhautgefäßverschlüsse oder eine diabetische Retinopathie verursacht wurde [1, 2]. Eine retinale Ischämie im Rahmen der o. g. okulären Vorerkrankungen sollte frühzeitig angiografisch festgestellt und laserkoaguliert werden. Dadurch ist die Produktion von vasoproliferativen Wachstumsfaktoren wie des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) geringer, und somit lässt sich die neue Gefäßbildung im hinteren Augenabschnitt und im Bereich der Iris (Rubeosis iridis) und des Kammerwinkels vermeiden und somit der Augeninnendruck (IOD) im normotonen Bereich behalten. Bei gutem Funduseinblick ist die panretinale Photokoagulation (PRP) die Therapie der ersten Wahl [4, 5]. Die Indikation für eine PRP besteht sowohl im frühen Stadium der Rubeosis iridis mit noch offenem Kammerwinkel als auch im späteren Stadium mit sekundärem Kammerwinkelverschluss. Durch eine Laserkoagulation lässt sich das Risiko einer Rubeosis iridis und Druckdekompensation verringern. [3, 4, 6, 7]. Wenn eine panretinale Laserkoagulation aufgrund einer Medientrübung nicht möglich ist, stellt die Kryotherapie der peripheren Netzhaut eine alternative Therapie dar. Eine transsklerale Kryokoagulation zielt auf eine möglichst großflächige Netzhautdestruktion. Diese Therapie ist in Kombination mit einer zyklodestruktiven Therapie zur Drucksenkung beim Neovaskularisationsglaukom indiziert [4]. Beim unkontrollierbaren Winkelblockstadium eines Neovaskularisationsglaukoms sind zyklodestruktive Maßnahmen mittels Kryo oder Laser erforderlich. Insbesondere bei dem Vorhandensein von Medientrübungen oder vitrealen Blutungen stellen sie die Therapie der ersten Wahl dar [5, 6, 8]. Bei dekompensierten Fällen mit einem schmerzhaften Bulbus und erhöhtem IOD wird eine Therapie mit zyklodestruktiven Maßnahmen kombiniert mit intravitrealer, operativer Medikamentenapplikation (IVOM) von Angiogenesehemmern wie Bevacizumab durchgeführt. Anti-VEGF-Faktoren sind aufgrund ihrer antiangiogenetischen und gefäßabdichtenden Wirkung auch im Fall eines Neovaskularisationsglaukoms „off label“ anzuwenden [4, 9]. Es ist zwar in der Literatur nachgewiesen, dass die intravitreale Anwendung von VEGF-Inhibitoren bei Neovaskularisationsglaukom gewisse Vorteile hat, aber diese Therapie ist für diese Indikation noch nicht zugelassen. Bei unzureichender IOD-Senkung kann der Eingriff nach 1 Monat wiederholt werden [8].
In aktuellen Studien beobachtet man die Tendenz zu einer kombinierten Therapie bestehend aus intravitrealer Gabe von Bevacizumab und Laserkoagulation oder Netzhautkryokoagulation oder sogar Zyklodestruktion, um den Bulbus zu erhalten. Wir haben uns die Frage nach der Effektivität einer Dreifachtherapie des Neovaskularisationsglaukoms bestehend aus Zyklokryokoagulation, Netzhautkryokoagulation und intravitrealen Bevacizumab-Anwendung gestellt. Infolgedessen zielten wir auf eine Regulierung des IODs unter möglichst minimaler lokaler antiglaukomatöser Therapie und eine erfolgreiche Reduktion der Rubeosis iridis. Als therapeutisches Hauptziel haben wir die Erhaltung eines schmerzfreien Bulbus und des verbliebenen Visus definiert.
Methoden !
Für die vorliegende Arbeit wurden retrospektiv Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2006 bis 2012 aufgrund eines dekompensierten sekundären Neovaskularisationsglaukoms mit einer Dreifachtherapie bestehend aus transskleraler Zyklokryokoagulation mit oder ohne Bindehauteröffnung, peripherer Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Bevacizumab-Injektion behandelt wurden. Unser Follow-up lag zwischen 1 Woche und 12 Monaten. Bei allen Patienten lag ein rubeotisches Sekundärglaukom vor. Die Diagnose wurde anhand der Ergebnisse der Spaltlampenuntersuchung, der indirekten Ophthalmoskopie, der Tonometrie, des Ultraschalls und der Angiografie gestellt. Die Follow-up-Befunde wurden anhand von postoperativen Nachkontrollen in der Ambulanz erhoben. Innerhalb der ersten postoperativen Wochen wurden anhand des postoperativen Befunds 69,6 % der Patienten zur Nachkontrolle bestellt. Bei deutlicher IOD-Senkung, Verbesserung der Rubeosis iridis und keinem weiteren operativen Bedarf wurden die weiteren Verlaufskontrollen der Patienten durch die zuweisenden Augenärzte durchgeführt. Die Befunde, die im Rahmen der Verlaufskontrollen durch die zuweisenden Augenärzte erhoben werden konnten, wurden nicht verfolgt. Eine Wiedervorstellung der Patienten in der Klinik war nur bei einem therapiebedürftigen postoperativen Befund erforderlich. Die Entscheidung, ob die Dreifachtherapie durchgeführt werden sollte, war abhängig von dem Ausmaß der Rubeosis iridis, dem Reizzustand des Auges, dem erhöhten IOD unter lokaler und systemischer Therapie und der Compliance der Patienten. Als absolute Indikation für die Anwendung von Zyklokryokoagulation definierten wir eine unkontrollierbare Druckdekompensation mit IOD >21 mmHg. Bei den Patienten mit erhöhtem IOD, die mit einer vollständigen PRP oder retinalen Kryokoagulation vorbehandelt wurden und nachher keine aktive Netzhautprolifera-
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nen manifestierten sich bei keinem Patienten. Die gravierendste Spätkomplikation war eine Phthisis bulbi bei 2 Patienten, bei denen eine Enukleation erforderlich war. Bei 98,5 % der behandelten Patienten wurde Schmerzfreiheit geschaffen. Schlussfolgerung: Eine langfristige Druckregulierung und ein schmerzfreier Zustand wurden erfolgreich erreicht. Bei dekompensiertem Neovaskularisationsglaukom mit schlechtem Visus und schmerzhaftem Bulbus ist die Kombination der Netzhautkryokoagulation mit der Zyklokryokoagulation und der intravitrealen Anwendung von Bevacizumab eine wichtige therapeutische Option.
Klinische Studie
Tab. 1 Tabellarische Darstellung der demografischen Daten (Geschlecht, Alter und Anzahl der durchgeführten Operationsverfahren). Demografische Daten Geschlecht Männer Frauen insgesamt
Alter (Jahre) 69 66 135
durchgeführte Operationsverfahren
Min Max Mittelwert Standardabweichung Median
22 97 69,87 14,07 72
Zyklokryokoagulation periphere Netzhautkryokoagulation intravitreale Medikamentengabe
86 123 135
Tab. 2 Prozentuale Präsentation der Patienten mit Allgemeinerkrankungen und Augenvorerkrankungen als Risikofaktoren für Neovaskularisationsglaukom (n = Anzahl der Patienten). Allgemeinerkrankungen Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Carotisstenose Nikotinabusus Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen venöse Thrombose andere kardiovaskuläre Erkrankungen
n
Anteil der
63 59 10 10 10 9 4 13
Patienten in % 46,67 43,70 7.41 7,41 7,41 6,67 2,96 9,63
tionen fundoskopisch und angiografisch zeigten, kam eine zusätzliche periphere Netzhautkryokoagulation nicht infrage. Diese Patienten wurden nur mit Zyklokryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab therapiert. Bei Patienten mit normalisierter Drucklage unter lokalen Antiglaukomatosa wurde keine Zyklokryokoagulation durchgeführt. Diese Patienten haben sich der Kombination von Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab unterzogen. Die Durchführung sowohl der peripheren Netzhautkryokoagulation als auch der Zyklokryokoagulation erfolgte, je nach Allgemeinzustand oder Wunsch des Patienten, entweder in Allgemeinanästhesie oder in Retrobulbäranästhesie. Vor der Applikation der Kryosonde wurde bei 78 % der Patienten die Bindehaut über 360° am Limbus eröffnet. Eine transkonjunktivale Applikation wurde nur bei vitrektomierten Augen oder bei Augen, die schon mit Zyklokryokoagulation, Zyklophotokoagulation oder panretinaler Laserkoagulation vorbehandelt waren, angewendet. Bei der peripheren Netzhautkryokoagulation wurden i. d. R. alle 4 Quadranten mit einem Durchschnitt von 37 (± 11,4) Herden und einer Applikationszeit von 5 bis 12 s behandelt. Die Temperatur der Kryosonde betrug − 80 °C. Bei gutem Einblick haben wir unter Kontrolle durch indirekte Ophthalmoskopie die periphere Netzhaut bis zur beginnenden sichtbaren Weißfärbung des entsprechenden Areals koaguliert. Bei nicht ausreichendem Einblick wegen Medientrübungen wurde eine periphere Netzhautkryokoagulation ohne die o. g. Kontrolle durchgeführt. Bei der Zyklokryokoagulation wurden durchschnittlich 3,6 (± 1,3) Herde mit einer Temperatur von − 80 °C und mit einer Applikationszeit zwischen 40 und 60 s angewendet. Eine Kryosonde mit einem Durchmesser von 2,5 mm wurde in einem Limbusabstand von 1,5 mm aufgesetzt, gemessen vom Limbus zum Rand der Kryosonde. Bevacizumab wurde intravitreal appliziert. Die intravitreale Injektion erfolgte in einem Abstand von 3,5 mm vom Limbus und die Dosierung betrug 1,25 mg/0,05 ml pro Eingriff.
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Augenerkrankungen Zentralvenenverschluss proliferative diabetische Retinopathie Glaukom: " Pseudoexfoliationsglaukom " primäres Offenwinkelglaukom Traktionsamotio ischämische Ophthalmopathie Uveitis Endophthalmitis Zentralarterienverschluss
n
Anteil der
59 48 24 7 16 11 8 6 3 3
Patienten in % 43,70 35,56 17.78 5,19 11,85 8,15 5,93 4,44 2,22 2,22
Ergebnisse !
In dieser retrospektiven Studie wurden 135 Patienten mit NVG eingeschlossen. Dabei waren 69 Männer und 66 Frauen. Das Alter der Patienten lag zwischen 22 und 97 Jahren mit einem durchschnittlichen Alter von 69,87 (± 14,12) Jahren. 86 Patienten (63,7 %) haben sich einer peripheren Netzhautkryokoagulation, 123 Patienten (91,1 %) einer Zyklokryokoagulation und 135 Patienten (100 %) einer intravitrealen Bevacizumab-Injektion un" Tab. 1). terzogen (l Zu den systemischen Begleiterkrankungen gehören der Diabetes mellitus, die arterielle Hypertonie, die Karotisstenose und das Vorhofflimmern. Bei 63 Patienten (46,7 %) bestand ein Diabetes mellitus und bei 53 Patienten (43,7 %) eine Hypertonie als systemische Vorerkrankung. Ursächlich lag bei 10 Patienten (7,4 %) eine Karotisstenose und bei 7,4 % der Patienten ein Vorhofflimmern vor. Neun Patienten (6,7 %) litten an anderen Herzrhythmusstörungen. Als ursächliche Augenerkrankung wurde bei 59 Patienten (43,7 %) ein Zentralvenenverschluss und bei 48 Patienten (35,6 %) eine proliferative diabetische Retinopathie vorgefunden. Entzündliche Ursachen fanden sich in der Anamnese nur bei 6 Patienten (4,4 %) mit rezidivierenden Uveitiden und bei 3 Patienten (2,2 %) mit Endophthalmitis. Ein primäres Glaukom wurde als Begleitaugenerkrankung bei insgesamt 24 Patienten dokumentiert. Unter den primär glaukomatös erkrankten Patienten fanden sich 16 Patienten (11,9 %) mit primär chronischem Offenwinkelglaukom und 7 Patienten (5,2 %) mit Pseudoexfoliationsglaukom. Anamnestisch bestand bei 8,2 % eine Traktionsamotio, die sono" Tab. 2). grafisch nachweisbar ist (l Von den 135 Patienten waren 51 pseudophak, 77 phak und 7 aphak. Bei 110 Patienten (81,5 %) lag eine sichtbare Rubeosis iridis nur bei der Spaltlampeuntersuchung vor. Bei 25 Patienten zeigte sich nur eine Neovaskularisationsbildung des Kammer-
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Tab. 3 Präsentation der Aufnahmebefunde von Spaltlampenuntersuchung und Fundoskopie in absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen. Aufnahmebefunde Spaltlampeuntersuchung Befund
Funduskopie n
Anzahl der
Befund
n
Patienten in % Rubeosis iridis Hornhautdekompensation Pseudophakie Katarakt Aphakie
135 54 51 48 7
Anzahl der Patienten in %
100 40,00 37,78 35,56 5,19
Opticusatrophie Netzhautblutung Netzhautproliferation Glaskörperblutung Amotio retinae
55 41 27 4 6
40.74 30,37 20,00 2,96 4,44
winkels bei der Gonioskopie. 54 Patienten (40,0 %) erschienen mit einem Hornhautepithelödem. Trotz des reduzierten Einblicks bei Medientrübung konnte der Augenhintergrund bei fast allen Patienten ausreichend beurteilt werden. 55 der Patienten (40,7 %) zeigten eine Optikusatrophie. Wir haben bei 41 Patienten (30,37 %) punkt- und fleckförmige Netzhautblutungen und bei 27 Patienten (20 %) fundoskopisch erkennbare Netzhautproliferationen festgestellt. Die Beurteilung der Netzhaut war nur bei 4 Patienten (4,44 %) wegen einer Glas" Tab. 3). körperblutung unmöglich (l Der durchschnittliche präoperative IOD betrug 37,4 (± 15,8) mmHg. Der Entlassungsintraokulardruck lag bei 19,0 (± 8,5) mmHg. Die Follow-up-Werte zwischen der 1. Woche und 12 Monaten postoperativ lagen durchschnittlich bei 17,0 mmHg, was einer Drucksenkung postoperativ von 20,4 mmHg (54,5%) entspricht. Eine signifikante Senkung des IODs (p < 0,0001) wurde beim Vergleich der IOD-Befunde nicht nur zwischen Aufnahme und Entlassung, sondern auch zwischen Aufnahme und frühpostoperativem Zeitraum (nach 1 Woche) festgestellt. Der IOD veränderte sich im Zeitraum von 1 Woche bis 12 Monaten postoperativ nicht (p > 0,05). Eine langfristige Drucksenkung im normotonen Bereich wurde bei 93,33 % der Patienten unter Therapie " Abb. 1). nur mit lokalen Antiglaukomatosa erreicht (l Eine Rubeosis iridis bestand bei der Aufnahme bei allen Patienten. Innerhalb 1 Woche persistierte dieser Befund nur noch bei 33,3 % der Patienten. Dies entspricht einer Reduktion des Auftre-
tens einer sichtbaren Kammerwinkel- und Irisneovaskularisation von 48,2 %. Im Laufe unseres Follow-ups zeigte sich bei diesen Patienten, die weiterhin unter einer Rubeosis iridis litten, eine geringere fallende Tendenz. Die lokale Glaukomtherapie hat sich mit durchschnittlich 1,89 Wirkstoffen bei Aufnahme und 2,01 Wirkstoffen bei Entlassung nicht signifikant verändert. Die Anzahl der durchschnittlich verabreichten Medikamente 3 Monate nach dem operativen Eingriff lag bei 1,68 Substanzklassen und war somit signifikant verringert (p = 0,04) im Vergleich zur entsprechenden Anzahl davor. Es zeigt sich aber eine Tendenz zu einer geringeren Verwendung von lokalen Antiglaukomatosa auch nach 6 Monaten. Die angewendete Anzahl der drucksenkenden Augentropfen (1,21 Wirkstoffe) bleibt auch nach 1 Jahr signifikant niedriger im Vergleich zu der Wirkstoffanzahl bei der 1. Vorstellung (1,89 Wirkstoffe) (p < 0,05; " Abb. 2). Am Ende der Beobachtungszeit (1 Jahr nach der Anl wendung der Dreifachtherapie) haben 47,37 % der Patienten keine Antiglaukomatosa mehr gebraucht. Bezüglich der systemischen antiglaukomatösen Therapie nahmen bei der Aufnahme 28 Patienten (20,7%) Acetazolamid ein. Diese Anzahl reduzierte sich weiterhin signifikant sowohl bei der Entlassung (p < 0,05) als auch bei den nachfolgenden Kontrollen (nach 3 Monaten: p = 0,0003 und nach 6 Monaten: p = 0,0032). Ein Jahr nach der Anwendung der Dreifachtherapie wurden 2 Patienten immer noch systemisch mit Acetazolamid wegen einer dekompensierten Drucklage behandelt.
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Abb. 1 IOD im Verlauf der Beobachtungszeit (Aufnahme bis 1 Jahr postoperativ).
Klinische Studie
Abb. 2 Progression der durchschnittlichen Anzahl der Antiglaukomatosa im Zeitraum Aufnahme bis 1 Jahr postoperativ.
Tab. 4 Anzahl der Patienten, bei denen eine Nachoperation im Hinterabschnitt oder ein zusätzlicher zyklodestruktiver Eingriff notwendig war. Hinterabschnittoperationen postoperativ Operationen
Pars-plana-
Zyklokryokoagulation
Avastin
LK
alle Hinterabschnitt-
0 2 8 4 3
7 7 8 5 1
7 10 19 13 7
Vitrektomie nach 1 Woche nach 1 Monat nach 3 Monaten nach 6 Monaten nach 1 Jahr
0 1 9 4 3
operationen
Bei der Aufnahme variierte der Visus bei der Mehrheit der Patienten zwischen „nulla lux“ und 0,05. Die Mehrheit erschien mit Sehkraft von Lichtschein bis zu Fingerzählen (97 Patienten – 73,5 %). Eine geringe Visusverschlechterung bei Entlassung war durch einen frühpostoperativen Vorderkammerreizzustand, eine mäßige Bindehautchemosis und eine Hornhautquellung zu erklären. In den Verlaufskontrollen zwischen der 1. Woche und 12 Monaten postoperativ zeigte sich keine statistisch signifikante Visusveränderung (p = 0,5). Nach 1 Jahr haben 17,65 % der Patienten nulla lux gesehen und 82,34 % der Augen blieben funktionsvoll. Am 1. postoperativen Tag zeigten 14 Augen (10,4 %) Fibrin und 24 Augen (17,8 %) ein zartes Hyphäma im Vorderabschnitt. Diese frühpostoperativen Befunde resorbierten komplett bis zur Entlassung. Während des stationären Aufenthalts wurde eine persistierende intraokulare Hypertonie (IOD >21 mmHg) bei 29 Patienten (21,48 %) mit einem durchschnittlichen IOD von 31,38 (± 6,81) mmHg festgestellt. Dieser IOD ließ jedoch in der 1. postoperativen Woche nach. Zu einer okulären Hypotonie (IOD
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Schlüsselwörter " Neovaskularisationsglaukom l " Zyklokryokoagulation l " retinale Kryokoagulation l " Bevacizumab l Key words " neovascular glaucoma l " cyclocryocoagulation l " retinal cryocoagulation l " bevacizumab l
eingereicht 4. 5. 2014 akzeptiert 11. 8. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383066 Online-publiziert 13.11.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1230–1238 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Sofia Fili Klinik für Augenheilkunde St.-Johannes-Hospital, Dortmund Johannesstraße 9–13 44137 Dortmund Tel.: + 49/(0)2 31/1 84 33 54 11 Fax: + 49/(0)2 31/1 84 33 54 09 [email protected]
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Zusammenfassung
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Einleitung: Das dekompensierte hämorrhagische Neovaskularisationsglaukom gehört zu den häufigsten Ursachen, die zu einer Enukleation führen können. Die therapeutischen Maßnahmen zielen auf die IOD-Senkung und die Reduktion der Neovaskularisationsneigung. Zu den drucksenkenden operativen Eingriffen kann man die zyklodestruktiven Maßnahmen (Zyklophotokoagulation und Zyklokryokoagulation) einschließen. Die entsprechende antineovaskuläre Therapie enthält die Netzhautphotokoagulation, die Netzhautkryokoagulation und die intravitreale Gabe von antiVEGF. Methode: In dieser Studie wurde die Effektivität einer kombinierten Therapie bestehend aus Zyklokryokoagulation, peripherer Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab-Injektion bei 135 Augen mit einem refraktären Sekundärglaukom retrospektiv untersucht. 69 Männer und 66 Frauen mit durchschnittlichem Alter von 70 Jahren wurden eingeschlossen. Die Beobachtungsdauer ist 12 Monate. Ergebnisse: Häufigste Ursachen des Neovaskularisationsglaukoms sind die diabetische Retinopathie mit 35,56 % und der Zentralvenenverschluss mit 43,7 %. Der Augeninnendruck wurde von 37,4 mmHg (± 15,8) mmHg präoperativ unter maximaler Therapie mit lokalen Antiglaukomatosa auf 19,0 (± 8,5) mmHg direkt postoperativ reduziert. Langfristig wurden IOD-Werte im normotonen Bereich bei 93,33 % der Patienten erhalten. Eine erfolgreiche Reduktion der lokalen antiglaukomatösen Wirkstoffe von 1,9 bei der Aufnahme konnte auf 1,7 nach 3 Monaten beobachtet werden. Ebenfalls wurde die orale Einnahme von Acetazolamid signifikant reduziert. 47,37 % der Patienten waren ohne lokale Therapie normoton und nur 3 Patienten wurden dauerhaft auch nach 1 Jahr mit Acetazolamid weiter behandelt. Schwerwiegende frühpostoperative Komplikatio-
Purpose: The neovascular glaucoma is one of the leading causes for an enucleation. The cyclocryocoagulation, the peripheral retinal cryocoagulation and the intravitreal injection of bevacizumab as combined therapy aim at the reduction of the intraocular pressure and of neovascularisation. Materials and Methods: This study follows up 135 patients with neovascular glaucoma who underwent the above-mentioned combined therapy consisting of cyclocryocoagulation, peripheral retinal cryocoagulation and intravitreal injection of bevacizumab. Results: The most common causes of neovascular glaucoma in our study are diabetic retinopathy and central retinal vein occlusion. The intraocular pressure was 37.4 mmHg (± 15.8) mmHg preoperatively under maximum antiglaucomatous therapy and was reduced to 19.0 (± 8.5) mmHg direct postoperatively. In the long-term intraocular pressure remained within the normal range in 93.33 % of patients. A successful reduction of the local antiglaucomatous drops of 1.9 substances to 1.7 substances was observed after 3 months. The oral intake of acetazolamide was also statistically significantly reduced. 47.37 % of the patients were normotensive without local therapy and only 3 patients were still on acetazolamide even after 1 year. The most serious complication was a phthisis bulbi in 1.5% of patients. Overall 98.5 % of patients remained free of pain and maintained visual acuity after the end of the follow-up. Conclusion: Long-term pressure regulation and freedom from pain were successfully achieved. For decompensated neovascular glaucoma with poor vision and painful bulb, the combination of retinal cryocoagulation and intravitreal application of bevacizumab is an important therapeutic option.
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1230–1238
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
1230
Klinische Studie
1231
Einleitung !
Das hämorrhagische Neovaskularisationsglaukom (NVG) ist eine sowohl medikamentös als auch chirurgisch schwer einstellbare Sekundärglaukomform und nach wie vor die häufigste Erblindungsursache. Es ist sehr häufig mit einer ischämischen Netzhauterkrankung verbunden, die bei der überwiegenden Mehrheit der Fälle durch Netzhautgefäßverschlüsse oder eine diabetische Retinopathie verursacht wurde [1, 2]. Eine retinale Ischämie im Rahmen der o. g. okulären Vorerkrankungen sollte frühzeitig angiografisch festgestellt und laserkoaguliert werden. Dadurch ist die Produktion von vasoproliferativen Wachstumsfaktoren wie des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) geringer, und somit lässt sich die neue Gefäßbildung im hinteren Augenabschnitt und im Bereich der Iris (Rubeosis iridis) und des Kammerwinkels vermeiden und somit der Augeninnendruck (IOD) im normotonen Bereich behalten. Bei gutem Funduseinblick ist die panretinale Photokoagulation (PRP) die Therapie der ersten Wahl [4, 5]. Die Indikation für eine PRP besteht sowohl im frühen Stadium der Rubeosis iridis mit noch offenem Kammerwinkel als auch im späteren Stadium mit sekundärem Kammerwinkelverschluss. Durch eine Laserkoagulation lässt sich das Risiko einer Rubeosis iridis und Druckdekompensation verringern. [3, 4, 6, 7]. Wenn eine panretinale Laserkoagulation aufgrund einer Medientrübung nicht möglich ist, stellt die Kryotherapie der peripheren Netzhaut eine alternative Therapie dar. Eine transsklerale Kryokoagulation zielt auf eine möglichst großflächige Netzhautdestruktion. Diese Therapie ist in Kombination mit einer zyklodestruktiven Therapie zur Drucksenkung beim Neovaskularisationsglaukom indiziert [4]. Beim unkontrollierbaren Winkelblockstadium eines Neovaskularisationsglaukoms sind zyklodestruktive Maßnahmen mittels Kryo oder Laser erforderlich. Insbesondere bei dem Vorhandensein von Medientrübungen oder vitrealen Blutungen stellen sie die Therapie der ersten Wahl dar [5, 6, 8]. Bei dekompensierten Fällen mit einem schmerzhaften Bulbus und erhöhtem IOD wird eine Therapie mit zyklodestruktiven Maßnahmen kombiniert mit intravitrealer, operativer Medikamentenapplikation (IVOM) von Angiogenesehemmern wie Bevacizumab durchgeführt. Anti-VEGF-Faktoren sind aufgrund ihrer antiangiogenetischen und gefäßabdichtenden Wirkung auch im Fall eines Neovaskularisationsglaukoms „off label“ anzuwenden [4, 9]. Es ist zwar in der Literatur nachgewiesen, dass die intravitreale Anwendung von VEGF-Inhibitoren bei Neovaskularisationsglaukom gewisse Vorteile hat, aber diese Therapie ist für diese Indikation noch nicht zugelassen. Bei unzureichender IOD-Senkung kann der Eingriff nach 1 Monat wiederholt werden [8].
In aktuellen Studien beobachtet man die Tendenz zu einer kombinierten Therapie bestehend aus intravitrealer Gabe von Bevacizumab und Laserkoagulation oder Netzhautkryokoagulation oder sogar Zyklodestruktion, um den Bulbus zu erhalten. Wir haben uns die Frage nach der Effektivität einer Dreifachtherapie des Neovaskularisationsglaukoms bestehend aus Zyklokryokoagulation, Netzhautkryokoagulation und intravitrealen Bevacizumab-Anwendung gestellt. Infolgedessen zielten wir auf eine Regulierung des IODs unter möglichst minimaler lokaler antiglaukomatöser Therapie und eine erfolgreiche Reduktion der Rubeosis iridis. Als therapeutisches Hauptziel haben wir die Erhaltung eines schmerzfreien Bulbus und des verbliebenen Visus definiert.
Methoden !
Für die vorliegende Arbeit wurden retrospektiv Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2006 bis 2012 aufgrund eines dekompensierten sekundären Neovaskularisationsglaukoms mit einer Dreifachtherapie bestehend aus transskleraler Zyklokryokoagulation mit oder ohne Bindehauteröffnung, peripherer Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Bevacizumab-Injektion behandelt wurden. Unser Follow-up lag zwischen 1 Woche und 12 Monaten. Bei allen Patienten lag ein rubeotisches Sekundärglaukom vor. Die Diagnose wurde anhand der Ergebnisse der Spaltlampenuntersuchung, der indirekten Ophthalmoskopie, der Tonometrie, des Ultraschalls und der Angiografie gestellt. Die Follow-up-Befunde wurden anhand von postoperativen Nachkontrollen in der Ambulanz erhoben. Innerhalb der ersten postoperativen Wochen wurden anhand des postoperativen Befunds 69,6 % der Patienten zur Nachkontrolle bestellt. Bei deutlicher IOD-Senkung, Verbesserung der Rubeosis iridis und keinem weiteren operativen Bedarf wurden die weiteren Verlaufskontrollen der Patienten durch die zuweisenden Augenärzte durchgeführt. Die Befunde, die im Rahmen der Verlaufskontrollen durch die zuweisenden Augenärzte erhoben werden konnten, wurden nicht verfolgt. Eine Wiedervorstellung der Patienten in der Klinik war nur bei einem therapiebedürftigen postoperativen Befund erforderlich. Die Entscheidung, ob die Dreifachtherapie durchgeführt werden sollte, war abhängig von dem Ausmaß der Rubeosis iridis, dem Reizzustand des Auges, dem erhöhten IOD unter lokaler und systemischer Therapie und der Compliance der Patienten. Als absolute Indikation für die Anwendung von Zyklokryokoagulation definierten wir eine unkontrollierbare Druckdekompensation mit IOD >21 mmHg. Bei den Patienten mit erhöhtem IOD, die mit einer vollständigen PRP oder retinalen Kryokoagulation vorbehandelt wurden und nachher keine aktive Netzhautprolifera-
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nen manifestierten sich bei keinem Patienten. Die gravierendste Spätkomplikation war eine Phthisis bulbi bei 2 Patienten, bei denen eine Enukleation erforderlich war. Bei 98,5 % der behandelten Patienten wurde Schmerzfreiheit geschaffen. Schlussfolgerung: Eine langfristige Druckregulierung und ein schmerzfreier Zustand wurden erfolgreich erreicht. Bei dekompensiertem Neovaskularisationsglaukom mit schlechtem Visus und schmerzhaftem Bulbus ist die Kombination der Netzhautkryokoagulation mit der Zyklokryokoagulation und der intravitrealen Anwendung von Bevacizumab eine wichtige therapeutische Option.
Klinische Studie
Tab. 1 Tabellarische Darstellung der demografischen Daten (Geschlecht, Alter und Anzahl der durchgeführten Operationsverfahren). Demografische Daten Geschlecht Männer Frauen insgesamt
Alter (Jahre) 69 66 135
durchgeführte Operationsverfahren
Min Max Mittelwert Standardabweichung Median
22 97 69,87 14,07 72
Zyklokryokoagulation periphere Netzhautkryokoagulation intravitreale Medikamentengabe
86 123 135
Tab. 2 Prozentuale Präsentation der Patienten mit Allgemeinerkrankungen und Augenvorerkrankungen als Risikofaktoren für Neovaskularisationsglaukom (n = Anzahl der Patienten). Allgemeinerkrankungen Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Carotisstenose Nikotinabusus Vorhofflimmern Herzrhythmusstörungen venöse Thrombose andere kardiovaskuläre Erkrankungen
n
Anteil der
63 59 10 10 10 9 4 13
Patienten in % 46,67 43,70 7.41 7,41 7,41 6,67 2,96 9,63
tionen fundoskopisch und angiografisch zeigten, kam eine zusätzliche periphere Netzhautkryokoagulation nicht infrage. Diese Patienten wurden nur mit Zyklokryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab therapiert. Bei Patienten mit normalisierter Drucklage unter lokalen Antiglaukomatosa wurde keine Zyklokryokoagulation durchgeführt. Diese Patienten haben sich der Kombination von Netzhautkryokoagulation und intravitrealer Anwendung von Bevacizumab unterzogen. Die Durchführung sowohl der peripheren Netzhautkryokoagulation als auch der Zyklokryokoagulation erfolgte, je nach Allgemeinzustand oder Wunsch des Patienten, entweder in Allgemeinanästhesie oder in Retrobulbäranästhesie. Vor der Applikation der Kryosonde wurde bei 78 % der Patienten die Bindehaut über 360° am Limbus eröffnet. Eine transkonjunktivale Applikation wurde nur bei vitrektomierten Augen oder bei Augen, die schon mit Zyklokryokoagulation, Zyklophotokoagulation oder panretinaler Laserkoagulation vorbehandelt waren, angewendet. Bei der peripheren Netzhautkryokoagulation wurden i. d. R. alle 4 Quadranten mit einem Durchschnitt von 37 (± 11,4) Herden und einer Applikationszeit von 5 bis 12 s behandelt. Die Temperatur der Kryosonde betrug − 80 °C. Bei gutem Einblick haben wir unter Kontrolle durch indirekte Ophthalmoskopie die periphere Netzhaut bis zur beginnenden sichtbaren Weißfärbung des entsprechenden Areals koaguliert. Bei nicht ausreichendem Einblick wegen Medientrübungen wurde eine periphere Netzhautkryokoagulation ohne die o. g. Kontrolle durchgeführt. Bei der Zyklokryokoagulation wurden durchschnittlich 3,6 (± 1,3) Herde mit einer Temperatur von − 80 °C und mit einer Applikationszeit zwischen 40 und 60 s angewendet. Eine Kryosonde mit einem Durchmesser von 2,5 mm wurde in einem Limbusabstand von 1,5 mm aufgesetzt, gemessen vom Limbus zum Rand der Kryosonde. Bevacizumab wurde intravitreal appliziert. Die intravitreale Injektion erfolgte in einem Abstand von 3,5 mm vom Limbus und die Dosierung betrug 1,25 mg/0,05 ml pro Eingriff.
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Augenerkrankungen Zentralvenenverschluss proliferative diabetische Retinopathie Glaukom: " Pseudoexfoliationsglaukom " primäres Offenwinkelglaukom Traktionsamotio ischämische Ophthalmopathie Uveitis Endophthalmitis Zentralarterienverschluss
n
Anteil der
59 48 24 7 16 11 8 6 3 3
Patienten in % 43,70 35,56 17.78 5,19 11,85 8,15 5,93 4,44 2,22 2,22
Ergebnisse !
In dieser retrospektiven Studie wurden 135 Patienten mit NVG eingeschlossen. Dabei waren 69 Männer und 66 Frauen. Das Alter der Patienten lag zwischen 22 und 97 Jahren mit einem durchschnittlichen Alter von 69,87 (± 14,12) Jahren. 86 Patienten (63,7 %) haben sich einer peripheren Netzhautkryokoagulation, 123 Patienten (91,1 %) einer Zyklokryokoagulation und 135 Patienten (100 %) einer intravitrealen Bevacizumab-Injektion un" Tab. 1). terzogen (l Zu den systemischen Begleiterkrankungen gehören der Diabetes mellitus, die arterielle Hypertonie, die Karotisstenose und das Vorhofflimmern. Bei 63 Patienten (46,7 %) bestand ein Diabetes mellitus und bei 53 Patienten (43,7 %) eine Hypertonie als systemische Vorerkrankung. Ursächlich lag bei 10 Patienten (7,4 %) eine Karotisstenose und bei 7,4 % der Patienten ein Vorhofflimmern vor. Neun Patienten (6,7 %) litten an anderen Herzrhythmusstörungen. Als ursächliche Augenerkrankung wurde bei 59 Patienten (43,7 %) ein Zentralvenenverschluss und bei 48 Patienten (35,6 %) eine proliferative diabetische Retinopathie vorgefunden. Entzündliche Ursachen fanden sich in der Anamnese nur bei 6 Patienten (4,4 %) mit rezidivierenden Uveitiden und bei 3 Patienten (2,2 %) mit Endophthalmitis. Ein primäres Glaukom wurde als Begleitaugenerkrankung bei insgesamt 24 Patienten dokumentiert. Unter den primär glaukomatös erkrankten Patienten fanden sich 16 Patienten (11,9 %) mit primär chronischem Offenwinkelglaukom und 7 Patienten (5,2 %) mit Pseudoexfoliationsglaukom. Anamnestisch bestand bei 8,2 % eine Traktionsamotio, die sono" Tab. 2). grafisch nachweisbar ist (l Von den 135 Patienten waren 51 pseudophak, 77 phak und 7 aphak. Bei 110 Patienten (81,5 %) lag eine sichtbare Rubeosis iridis nur bei der Spaltlampeuntersuchung vor. Bei 25 Patienten zeigte sich nur eine Neovaskularisationsbildung des Kammer-
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Klinische Studie
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Tab. 3 Präsentation der Aufnahmebefunde von Spaltlampenuntersuchung und Fundoskopie in absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen. Aufnahmebefunde Spaltlampeuntersuchung Befund
Funduskopie n
Anzahl der
Befund
n
Patienten in % Rubeosis iridis Hornhautdekompensation Pseudophakie Katarakt Aphakie
135 54 51 48 7
Anzahl der Patienten in %
100 40,00 37,78 35,56 5,19
Opticusatrophie Netzhautblutung Netzhautproliferation Glaskörperblutung Amotio retinae
55 41 27 4 6
40.74 30,37 20,00 2,96 4,44
winkels bei der Gonioskopie. 54 Patienten (40,0 %) erschienen mit einem Hornhautepithelödem. Trotz des reduzierten Einblicks bei Medientrübung konnte der Augenhintergrund bei fast allen Patienten ausreichend beurteilt werden. 55 der Patienten (40,7 %) zeigten eine Optikusatrophie. Wir haben bei 41 Patienten (30,37 %) punkt- und fleckförmige Netzhautblutungen und bei 27 Patienten (20 %) fundoskopisch erkennbare Netzhautproliferationen festgestellt. Die Beurteilung der Netzhaut war nur bei 4 Patienten (4,44 %) wegen einer Glas" Tab. 3). körperblutung unmöglich (l Der durchschnittliche präoperative IOD betrug 37,4 (± 15,8) mmHg. Der Entlassungsintraokulardruck lag bei 19,0 (± 8,5) mmHg. Die Follow-up-Werte zwischen der 1. Woche und 12 Monaten postoperativ lagen durchschnittlich bei 17,0 mmHg, was einer Drucksenkung postoperativ von 20,4 mmHg (54,5%) entspricht. Eine signifikante Senkung des IODs (p < 0,0001) wurde beim Vergleich der IOD-Befunde nicht nur zwischen Aufnahme und Entlassung, sondern auch zwischen Aufnahme und frühpostoperativem Zeitraum (nach 1 Woche) festgestellt. Der IOD veränderte sich im Zeitraum von 1 Woche bis 12 Monaten postoperativ nicht (p > 0,05). Eine langfristige Drucksenkung im normotonen Bereich wurde bei 93,33 % der Patienten unter Therapie " Abb. 1). nur mit lokalen Antiglaukomatosa erreicht (l Eine Rubeosis iridis bestand bei der Aufnahme bei allen Patienten. Innerhalb 1 Woche persistierte dieser Befund nur noch bei 33,3 % der Patienten. Dies entspricht einer Reduktion des Auftre-
tens einer sichtbaren Kammerwinkel- und Irisneovaskularisation von 48,2 %. Im Laufe unseres Follow-ups zeigte sich bei diesen Patienten, die weiterhin unter einer Rubeosis iridis litten, eine geringere fallende Tendenz. Die lokale Glaukomtherapie hat sich mit durchschnittlich 1,89 Wirkstoffen bei Aufnahme und 2,01 Wirkstoffen bei Entlassung nicht signifikant verändert. Die Anzahl der durchschnittlich verabreichten Medikamente 3 Monate nach dem operativen Eingriff lag bei 1,68 Substanzklassen und war somit signifikant verringert (p = 0,04) im Vergleich zur entsprechenden Anzahl davor. Es zeigt sich aber eine Tendenz zu einer geringeren Verwendung von lokalen Antiglaukomatosa auch nach 6 Monaten. Die angewendete Anzahl der drucksenkenden Augentropfen (1,21 Wirkstoffe) bleibt auch nach 1 Jahr signifikant niedriger im Vergleich zu der Wirkstoffanzahl bei der 1. Vorstellung (1,89 Wirkstoffe) (p < 0,05; " Abb. 2). Am Ende der Beobachtungszeit (1 Jahr nach der Anl wendung der Dreifachtherapie) haben 47,37 % der Patienten keine Antiglaukomatosa mehr gebraucht. Bezüglich der systemischen antiglaukomatösen Therapie nahmen bei der Aufnahme 28 Patienten (20,7%) Acetazolamid ein. Diese Anzahl reduzierte sich weiterhin signifikant sowohl bei der Entlassung (p < 0,05) als auch bei den nachfolgenden Kontrollen (nach 3 Monaten: p = 0,0003 und nach 6 Monaten: p = 0,0032). Ein Jahr nach der Anwendung der Dreifachtherapie wurden 2 Patienten immer noch systemisch mit Acetazolamid wegen einer dekompensierten Drucklage behandelt.
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Abb. 1 IOD im Verlauf der Beobachtungszeit (Aufnahme bis 1 Jahr postoperativ).
Klinische Studie
Abb. 2 Progression der durchschnittlichen Anzahl der Antiglaukomatosa im Zeitraum Aufnahme bis 1 Jahr postoperativ.
Tab. 4 Anzahl der Patienten, bei denen eine Nachoperation im Hinterabschnitt oder ein zusätzlicher zyklodestruktiver Eingriff notwendig war. Hinterabschnittoperationen postoperativ Operationen
Pars-plana-
Zyklokryokoagulation
Avastin
LK
alle Hinterabschnitt-
0 2 8 4 3
7 7 8 5 1
7 10 19 13 7
Vitrektomie nach 1 Woche nach 1 Monat nach 3 Monaten nach 6 Monaten nach 1 Jahr
0 1 9 4 3
operationen
Bei der Aufnahme variierte der Visus bei der Mehrheit der Patienten zwischen „nulla lux“ und 0,05. Die Mehrheit erschien mit Sehkraft von Lichtschein bis zu Fingerzählen (97 Patienten – 73,5 %). Eine geringe Visusverschlechterung bei Entlassung war durch einen frühpostoperativen Vorderkammerreizzustand, eine mäßige Bindehautchemosis und eine Hornhautquellung zu erklären. In den Verlaufskontrollen zwischen der 1. Woche und 12 Monaten postoperativ zeigte sich keine statistisch signifikante Visusveränderung (p = 0,5). Nach 1 Jahr haben 17,65 % der Patienten nulla lux gesehen und 82,34 % der Augen blieben funktionsvoll. Am 1. postoperativen Tag zeigten 14 Augen (10,4 %) Fibrin und 24 Augen (17,8 %) ein zartes Hyphäma im Vorderabschnitt. Diese frühpostoperativen Befunde resorbierten komplett bis zur Entlassung. Während des stationären Aufenthalts wurde eine persistierende intraokulare Hypertonie (IOD >21 mmHg) bei 29 Patienten (21,48 %) mit einem durchschnittlichen IOD von 31,38 (± 6,81) mmHg festgestellt. Dieser IOD ließ jedoch in der 1. postoperativen Woche nach. Zu einer okulären Hypotonie (IOD
