Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):223---233
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CARTAS AL DIRECTOR Meningitis aguda por Streptococcus suis Streptococcus suis acute meningitis Sr. Director: Streptococcus suis (S. suis) es una bacteria grampositiva habitual en el ganado porcino. Produce una zoonosis con capacidad de transmisión a los seres humanos desde los cerdos de forma ocupacional y también con la ingestión de carne cruda. Puede producir endocarditis, bacteriemia o meningitis, que es la manifestación clínica más común. En muchas ocasiones se asocia también con hipoacusia y disfunción vestibular. Las características de presentación de la meningitis son generalmente similares a las de otros tipos de meningitis bacteriana. Desde el primer caso1 , descrito en Dinamarca en el a˜ no 1968, se han ido notificando más en todo el mundo, predominantemente en el sudeste de Asia. En nuestro país tan solo contamos con una quincena2 de casos descritos en la literatura, por lo que creemos de interés comunicar este nuevo caso de meningitis. Presentamos el caso de un paciente varón de 64 a˜ nos que fue llevado a Urgencias por dolor cervical y escalofríos con tiritona de 4 días de evolución. Veinticuatro horas antes de su llegada comenzó con alteración del comportamiento y desorientación. En Urgencias presentaba un valor en la Escala de Coma de Glasgow de 15, y durante su estancia tuvo disminución del nivel de conciencia y agitación psicomotriz importante, rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski positivos. La familia refería que en días previos había manipulado carne de cerdo cruda. En cuanto a los antecedentes personales, era hipertenso, bebedor moderado y tenía hiperuricemia. Había sido intervenido de fractura de fémur izquierdo, fractura craneal con placa frontoparietal derecha y laparotomía con esplenectomía tras traumatismo abdominal. El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró: 7.395 células con predominio de neutrófilos, 1 mg/dl de glucorraquia, proteinorraquia de 533 mg/dl, lactato de 18,7 mmol/L y al tercer día se identificó en el cultivo S. suis tipo 2 resistente a eritromicina, azitromicina, clindamicina, tetraciclina y sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cloranfenicol, levofloxacino, meropenem, penicilina y vancomicina.
Inicialmente se ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se inició tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, ceftriaxona, vancomicina, metronidazol y corticoides (dexametasona) para disminuir la inflamación meníngea. En el cultivo del líquido cefalorraquídeo crecieron cocos grampositivos en cadenas, catalasa-negativos, que fueron identificados como S. suis tipo 2. La cepa fue sensible a ceftriaxona, por lo que se mantuvo con dicho antibiótico durante 2 semanas a dosis de 2 g/12 h y dexametasona 60 mg/24 h. La situación clínica comenzó a mejorar en las primeras 24 h tras el inicio del tratamiento, recuperando una situación neurológica prácticamente normal y sin focalidad 2 días después. El paciente refirió únicamente una sensación vertiginosa con los movimientos bruscos de la cabeza y plenitud en el oído izquierdo, por lo que se completó el estudio con resonancia magnética, que mostró laberintitis. Fue dado de alta tras 5 días de ingreso y presentó como secuelas hipoacusia bilateral neurosensorial de grado severo, laberintitis serosa izquierda con cofosis izquierda e inestabilidad grave. A este tipo de meningitis tienen mayor predisposición pacientes que presentan antecedentes de inmunosupresión, esplenectomía previa, datos de consumo de alcohol, diabetes, neoplasias o alteraciones estructurales cardiacas, aunque también se puede presentar en pacientes inmunocompetentes. Aunque la incidencia de meningitis por S. suis en Espa˜ na es baja y la mortalidad está en torno al 7% (menor que la de otras meningitis bacterianas del adulto), debemos incluir a este patógeno en el diagnóstico diferencial de pacientes expuestos a ganado porcino o a sus derivados crudos, pues un tratamiento precoz es clave para evitar sus secuelas3 (hipoacusia y lesión vestibular en el 40-60% de los pacientes). El examen de líquido cefalorraquídeo es esencial para el diagnóstico. La tinción de Gram puede identificar al microorganismo causal en el 75% de los casos. Existen 35 serotipos4 conocidos de S. suis. El tipo 2 es el patógeno más frecuentemente5 aislado en cerdos y seres humanos infectados. La pauta de ceftriaxona produce una alta tasa de curación: del 97%. Además de la terapia antimicrobiana, será útil un tratamiento antiinflamatorio y otro de soporte en el caso de convulsiones o hipertensión intracraneal. Actualmente no existe una vacuna5 para S. suis en humanos, de ahí que tome vital importancia la prevención de la
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
224 transmisión desde los cerdos infectados y el uso de medidas de barrera al manipular carne de cerdo cruda. La presencia de heridas abiertas puede ser una fuente de contagio, aunque se han comunicado casos en los que no existía ninguna lesión, siendo en estos los tiempos de incubación5 de la enfermedad más largos. La actuación veterinaria en prevención y educación es esencial. Además, hacemos hincapié en la importancia de la realización de una anamnesis detallada para poder orientar nuestras sospechas diagnósticas con más precisión.
Bibliografía 1. Perch B, Kristjansen P, Skadhauge K. Group R streptococci pathogenic for man. Two cases of meningitis and one fatal case of sepsis. Acta Pathol Microbiol Scand. 1968;74:69---76. 2. Baena IM, Fernández C, Sánchez J, Calvente M, Aguadero V. Streptococcus suis tipo 2: patógeno emergente
Canalización de una vía venosa periférica guiada con ecografía en un paciente quirúrgico Ultrasound-guided peripheral venous cannulation in a surgical patient Sr. Director: La preceptiva canalización de una vía venosa periférica en el paciente quirúrgico puede en ocasiones presentar dificultades. Esto significa molestias para el paciente y mayor consumo de tiempo. La alternativa más frecuente suele ser el acceso a las venas yugulares externas, venas del miembro inferior y, en casos extremos, las centrales. La punción guiada con ultrasonidos (US) en el caso de las vías centrales se ha convertido en norma. En las vías periféricas, su menor calibre y fácil compresibilidad con la simple colocación de la sonda del ecógrafo disuaden inicialmente de su consideración. Presentamos el caso de una paciente de 26 a˜ nos, 90 kg de peso, IMC 28 kg/m2 , ASA II, programada para intervención de la mu˜ neca izquierda, con exanguinación y torniquete de isquemia a nivel del brazo. A su llegada a quirófano la paciente refirió tener dificultad habitual para la venopunción. A la exploración visual y táctil del brazo sano, donde se había colocado un compresor elástico, no se identificó vena alguna, no obstante, se llevó a cabo un intento en el dorso de la mano, que resultó fallido. Valoradas las venas yugulares externas, tampoco fueron visualizadas. Se decidió no insistir en más punciones a ciegas y utilizar el ecógrafo, que teníamos dispuesto para el bloqueo de plexo braquial, con el que se iba a realizar la intervención. Previa aplicación del compresor elástico en el tercio distal del brazo, colocamos la sonda lineal, en sentido transversal al brazo, en la región anterolateral, por donde debería discurrir la vena cefálica. Se identificó en la parte superficial de la imagen una capa
CARTAS AL DIRECTOR productor de meningitis. Rev Esp Quimioter. 2012;25: 293---4. 3. Fernández-Ferro J, López-González FJ, Pardo F, Pías-Peleteiro JM. Meningitis aguda por Streptococcus suis en una criadora de cerdos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:396---402. 4. Segura M. Streptococcus suis: An emerging human threat. J Infect Dis. 2009;199:4---6. 5. Wertheim HF, Nghia H, Taylor W, Schultsz C. Streptococcus suis: An emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009;48:617---25.
A. Broullón-Dobarro ∗ , M. Rey-Martínez y R. Cabadas-Avión Servicio de Anestesiología, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: andrea [email protected] (A. Broullón-Dobarro). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.004
de tejido graso, la fascia braquial y debajo de esta la vena cefálica (hipoecoica y depresible). Girando la sonda 90◦ se obtuvo la imagen longitudinal de la vena (fig. 1A), corroborada por su colapso a la presión. Accionado el doppler color, no se consiguió imagen de flujo, interpretado como ausencia de circulación por la acción del compresor. Previo habón cutáneo con anestésico local se introdujo una cánula intravenosa, 16 G × 55 mm, en plano. Una vez introducida la punta en la vena, se comprobó reflujo de sangre en el reservorio, que confirmaba la punción venosa (fig. 1B). A continuación se introdujo la cánula de teflón siguiendo el paso bajo visión directa con US, comprobándose su posición en la luz de la vena (fig. 2).
Figura 1 Sonda colocada en sentido longitudinal al brazo. A) Imagen longitudinal de la vena cefálica (se˜ nalada con una flecha), que en su parte izquierda (se˜ nalada con un óvalo) está colapsada por la acción del compresor elástico. B) Imagen de la cánula venosa con su punta introducida en la vena.
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CARTAS AL DIRECTOR Meningitis aguda por Streptococcus suis Streptococcus suis acute meningitis Sr. Director: Streptococcus suis (S. suis) es una bacteria grampositiva habitual en el ganado porcino. Produce una zoonosis con capacidad de transmisión a los seres humanos desde los cerdos de forma ocupacional y también con la ingestión de carne cruda. Puede producir endocarditis, bacteriemia o meningitis, que es la manifestación clínica más común. En muchas ocasiones se asocia también con hipoacusia y disfunción vestibular. Las características de presentación de la meningitis son generalmente similares a las de otros tipos de meningitis bacteriana. Desde el primer caso1 , descrito en Dinamarca en el a˜ no 1968, se han ido notificando más en todo el mundo, predominantemente en el sudeste de Asia. En nuestro país tan solo contamos con una quincena2 de casos descritos en la literatura, por lo que creemos de interés comunicar este nuevo caso de meningitis. Presentamos el caso de un paciente varón de 64 a˜ nos que fue llevado a Urgencias por dolor cervical y escalofríos con tiritona de 4 días de evolución. Veinticuatro horas antes de su llegada comenzó con alteración del comportamiento y desorientación. En Urgencias presentaba un valor en la Escala de Coma de Glasgow de 15, y durante su estancia tuvo disminución del nivel de conciencia y agitación psicomotriz importante, rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski positivos. La familia refería que en días previos había manipulado carne de cerdo cruda. En cuanto a los antecedentes personales, era hipertenso, bebedor moderado y tenía hiperuricemia. Había sido intervenido de fractura de fémur izquierdo, fractura craneal con placa frontoparietal derecha y laparotomía con esplenectomía tras traumatismo abdominal. El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró: 7.395 células con predominio de neutrófilos, 1 mg/dl de glucorraquia, proteinorraquia de 533 mg/dl, lactato de 18,7 mmol/L y al tercer día se identificó en el cultivo S. suis tipo 2 resistente a eritromicina, azitromicina, clindamicina, tetraciclina y sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, cloranfenicol, levofloxacino, meropenem, penicilina y vancomicina.
Inicialmente se ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se inició tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, ceftriaxona, vancomicina, metronidazol y corticoides (dexametasona) para disminuir la inflamación meníngea. En el cultivo del líquido cefalorraquídeo crecieron cocos grampositivos en cadenas, catalasa-negativos, que fueron identificados como S. suis tipo 2. La cepa fue sensible a ceftriaxona, por lo que se mantuvo con dicho antibiótico durante 2 semanas a dosis de 2 g/12 h y dexametasona 60 mg/24 h. La situación clínica comenzó a mejorar en las primeras 24 h tras el inicio del tratamiento, recuperando una situación neurológica prácticamente normal y sin focalidad 2 días después. El paciente refirió únicamente una sensación vertiginosa con los movimientos bruscos de la cabeza y plenitud en el oído izquierdo, por lo que se completó el estudio con resonancia magnética, que mostró laberintitis. Fue dado de alta tras 5 días de ingreso y presentó como secuelas hipoacusia bilateral neurosensorial de grado severo, laberintitis serosa izquierda con cofosis izquierda e inestabilidad grave. A este tipo de meningitis tienen mayor predisposición pacientes que presentan antecedentes de inmunosupresión, esplenectomía previa, datos de consumo de alcohol, diabetes, neoplasias o alteraciones estructurales cardiacas, aunque también se puede presentar en pacientes inmunocompetentes. Aunque la incidencia de meningitis por S. suis en Espa˜ na es baja y la mortalidad está en torno al 7% (menor que la de otras meningitis bacterianas del adulto), debemos incluir a este patógeno en el diagnóstico diferencial de pacientes expuestos a ganado porcino o a sus derivados crudos, pues un tratamiento precoz es clave para evitar sus secuelas3 (hipoacusia y lesión vestibular en el 40-60% de los pacientes). El examen de líquido cefalorraquídeo es esencial para el diagnóstico. La tinción de Gram puede identificar al microorganismo causal en el 75% de los casos. Existen 35 serotipos4 conocidos de S. suis. El tipo 2 es el patógeno más frecuentemente5 aislado en cerdos y seres humanos infectados. La pauta de ceftriaxona produce una alta tasa de curación: del 97%. Además de la terapia antimicrobiana, será útil un tratamiento antiinflamatorio y otro de soporte en el caso de convulsiones o hipertensión intracraneal. Actualmente no existe una vacuna5 para S. suis en humanos, de ahí que tome vital importancia la prevención de la
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
224 transmisión desde los cerdos infectados y el uso de medidas de barrera al manipular carne de cerdo cruda. La presencia de heridas abiertas puede ser una fuente de contagio, aunque se han comunicado casos en los que no existía ninguna lesión, siendo en estos los tiempos de incubación5 de la enfermedad más largos. La actuación veterinaria en prevención y educación es esencial. Además, hacemos hincapié en la importancia de la realización de una anamnesis detallada para poder orientar nuestras sospechas diagnósticas con más precisión.
Bibliografía 1. Perch B, Kristjansen P, Skadhauge K. Group R streptococci pathogenic for man. Two cases of meningitis and one fatal case of sepsis. Acta Pathol Microbiol Scand. 1968;74:69---76. 2. Baena IM, Fernández C, Sánchez J, Calvente M, Aguadero V. Streptococcus suis tipo 2: patógeno emergente
Canalización de una vía venosa periférica guiada con ecografía en un paciente quirúrgico Ultrasound-guided peripheral venous cannulation in a surgical patient Sr. Director: La preceptiva canalización de una vía venosa periférica en el paciente quirúrgico puede en ocasiones presentar dificultades. Esto significa molestias para el paciente y mayor consumo de tiempo. La alternativa más frecuente suele ser el acceso a las venas yugulares externas, venas del miembro inferior y, en casos extremos, las centrales. La punción guiada con ultrasonidos (US) en el caso de las vías centrales se ha convertido en norma. En las vías periféricas, su menor calibre y fácil compresibilidad con la simple colocación de la sonda del ecógrafo disuaden inicialmente de su consideración. Presentamos el caso de una paciente de 26 a˜ nos, 90 kg de peso, IMC 28 kg/m2 , ASA II, programada para intervención de la mu˜ neca izquierda, con exanguinación y torniquete de isquemia a nivel del brazo. A su llegada a quirófano la paciente refirió tener dificultad habitual para la venopunción. A la exploración visual y táctil del brazo sano, donde se había colocado un compresor elástico, no se identificó vena alguna, no obstante, se llevó a cabo un intento en el dorso de la mano, que resultó fallido. Valoradas las venas yugulares externas, tampoco fueron visualizadas. Se decidió no insistir en más punciones a ciegas y utilizar el ecógrafo, que teníamos dispuesto para el bloqueo de plexo braquial, con el que se iba a realizar la intervención. Previa aplicación del compresor elástico en el tercio distal del brazo, colocamos la sonda lineal, en sentido transversal al brazo, en la región anterolateral, por donde debería discurrir la vena cefálica. Se identificó en la parte superficial de la imagen una capa
CARTAS AL DIRECTOR productor de meningitis. Rev Esp Quimioter. 2012;25: 293---4. 3. Fernández-Ferro J, López-González FJ, Pardo F, Pías-Peleteiro JM. Meningitis aguda por Streptococcus suis en una criadora de cerdos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:396---402. 4. Segura M. Streptococcus suis: An emerging human threat. J Infect Dis. 2009;199:4---6. 5. Wertheim HF, Nghia H, Taylor W, Schultsz C. Streptococcus suis: An emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009;48:617---25.
A. Broullón-Dobarro ∗ , M. Rey-Martínez y R. Cabadas-Avión Servicio de Anestesiología, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: andrea [email protected] (A. Broullón-Dobarro). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.004
de tejido graso, la fascia braquial y debajo de esta la vena cefálica (hipoecoica y depresible). Girando la sonda 90◦ se obtuvo la imagen longitudinal de la vena (fig. 1A), corroborada por su colapso a la presión. Accionado el doppler color, no se consiguió imagen de flujo, interpretado como ausencia de circulación por la acción del compresor. Previo habón cutáneo con anestésico local se introdujo una cánula intravenosa, 16 G × 55 mm, en plano. Una vez introducida la punta en la vena, se comprobó reflujo de sangre en el reservorio, que confirmaba la punción venosa (fig. 1B). A continuación se introdujo la cánula de teflón siguiendo el paso bajo visión directa con US, comprobándose su posición en la luz de la vena (fig. 2).
Figura 1 Sonda colocada en sentido longitudinal al brazo. A) Imagen longitudinal de la vena cefálica (se˜ nalada con una flecha), que en su parte izquierda (se˜ nalada con un óvalo) está colapsada por la acción del compresor elástico. B) Imagen de la cánula venosa con su punta introducida en la vena.
