Gastroenterol Hepatol. 2014;37(Supl 2):30-42

Gastroenterología y Hepatología

Volumen 37, Extraordinario 2 Julio 2014

Controversias en el abordaje de las enfermedades hepáticas

www.elsevier.es/gastroenterologia

TRASPLANTE HEPÁTICO

Estrategias para evitar la recidiva viral B después del trasplante hepático Martín Prieto* y María García-Eliz Servicio de Medicina Digestiva, Unidad de Hepatología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)

PALABRAS CLAVE Hepatitis B; Trasplante hepático; Gammaglobulina antihepatitis B; Lamivudina; Adefovir; Entecavir; Tenofovir; 3URÀOD[LV

Resumen /D KHSDWLWLV % HV DFWXDOPHQWH XQD LQGLFDFLyQ H[FHOHQWH GH WUDVSODQWH KHSiWLFR FRPR FRQVHFXHQFLDGHODH[LVWHQFLDGHHVWUDWHJLDVGHSURÀOD[LV\GHWUDWDPLHQWRGHODKHSDWLWLV% UHFXUUHQWHPX\HIHFWLYDV/DDGPLQLVWUDFLyQFRPELQDGDGHJDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQH DQWLKHSDWLWLV % D GRVLV EDMDV \ XQ DQiORJR QXFOHyVW LGR GH DOWD EDUUHUD JHQpWLFD D OD UHVLVWHQFLD FRPR HQWHFDYLU H[FHSWR HQ SDFLHQWHV FRQ UHVLVWHQFLD D ODPLYXGLQD  R WHQRIRYLUUHSUHVHQWDHOHVWiQGDUHQODSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHXWLOL]DGRHQ ODPD\RUtDGHORVFHQWURV/RVLQFRQYHQLHQWHVGHODJDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQHDODUJR SOD]RKDQOOHYDGRDODLQYHVWLJDFLyQGHSDXWDVHQODVTXHHVWDVHUHWLUDWUDVXQWLHPSR YDULDEOHGHWUDWDPLHQWRHQFRPELQDFLyQHVWUDWHJLDTXHSDUHFHVHJXUDHQSDFLHQWHVFRQ YLUHPLDLQGHWHFWDEOHHQHOPRPHQWRGHOWUDVSODQWHKHSiWLFRVLVRQDGKHUHQWHV(QORV ~OWLPRVDxRVVHKDQLQYHVWLJDGRWDPELpQSDXWDVGHSURÀOD[LVOLEUHVGHJDPPDJOREXOLQD EDVDGDV ~QLFDPHQWH HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ GH IiUPDFRV DQWLYLUDOHV RUDOHV TXH SDUHFHQ VHJXUDVVLVHXWLOL]DQDQWLYLUDOHVFRQEDUUHUDJHQpWLFDDOWDDODUHVLVWHQFLD/DSURÀOD[LV GH OD KHSDWLWLV % GHEH PDQWHQHUVH LQGHÀQLGDPHQWH SRU OR TXH OD UHWLUDGD WRWDO GH OD SURÀOD[LVQRHVXQDHVWUDWHJLDDGPLWLGDHQODDFWXDOLGDGHQODSUiFWLFDFOtQLFDGLDULDVLQR HVHQHOFRQWH[WRGHHQVD\RVFOtQLFRV ‹(OVHYLHU(VSDxD6/7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV

$XWRUSDUDFRUUHVSRQGHQFLD Correo electrónico:PSULHWRF#JPDLOFRP03ULHWR 0210-5705/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

(VWUDWHJLDVSDUDHYLWDUODUHFLGLYDYLUDO%GHVSXpVGHOWUDVSODQWHKHSiWLFR KEYWORDS Hepatitis B; Liver transplantation; Gamma globulin hepatitis B; Lamivudine; Adefovir; Entecavir; Tenofovir; 3URSK\OD[LV



Strategies for avoiding hepatitis B infection recurrence following liver transplantation Abstract +HSDWLWLV%LVFXUUHQWO\DQH[FHOOHQWLQGLFDWLRQIRUOLYHUWUDQVSODQWDWLRQGXHWRWKHKLJKO\ HIIHFWLYHVWUDWHJLHVRISURSK\OD[LVDQGWUHDWPHQWIRUUHFXUUHQWKHSDWLWLV%LQIHFWLRQ7KH FRPELQHG DGPLQLVWUDWLRQ RI ORZGRVH KHSDWLWLV % K\SHULPPXQH JDPPD JOREXOLQ DQG D nucleoside/nucleotide analogue with a high genetic barrier to resistance, such as HQWHFDYLUH[FHSWIRUSDWLHQWVZLWKODPLYXGLQHUHVLVWDQFH RUWHQRIRYLUUHSUHVHQWVWKH VWDQGDUGIRUWKHSURSK\OD[LVRIUHFXUUHQWKHSDWLWLV%LQIHFWLRQDQGLVXVHGLQPRVWFHQWHUV 7KHGUDZEDFNVRIORQJWHUPDGPLQLVWUDWLRQRIK\SHULPPXQHJDPPDJOREXOLQKDYHOHGWR research on regimens in which this agent is withdrawn after a certain amount of time in FRPELQDWLRQWUHDWPHQWDVWUDWHJ\WKDWDSSHDUVWREHVDIHLQSDWLHQWVZLWKXQGHWHFWDEOH YLUHPLDDWWKHWLPHRIOLYHUWUDQVSODQWDWLRQLIWKHSDWLHQWVDGKHUHWRWKHWUHDWPHQW,Q UHFHQW \HDUV WKHUH KDV DOVR EHHQ UHVHDUFK LQWR UHJLPHQV RI JDPPDJOREXOLQIUHH SURSK\OD[LVEDVHGRQO\RQWKHDGPLQLVWUDWLRQRIRUDODQWLYLUDOGUXJVZKLFKDSSHDUWREH VDIHLIDQWLYLUDOVZLWKDKLJKJHQHWLFEDUULHUWRUHVLVWDQFHDUHXVHG+HSDWLWLV%SURSK\OD[LV VKRXOGEHPDLQWDLQHGLQGHÀQLWHO\WKHUHIRUHWKHWRWDOZLWKGUDZDORISURSK\OD[LVLVQRW DQDFFHSWHGVWUDWHJ\DWSUHVHQWLQGDLO\FOLQLFDOSUDFWLFHLIQRWLQWKHFRQWH[WRIDFOLQLFDO WULDO ‹(OVHYLHU(VSDxD6/$OOULJKWVUHVHUYHG

Introducción /D LQIHFFLyQ FUyQLFD SRU HO YLUXV GH OD KHSDWLWLV % 9+%  DIHFWDDSUR[LPDGDPHQWHDXQRVPLOORQHVGHSHUVRQDV HQ HO PXQGR SURGXFLpQGRVH DQXDOPHQWH PiV GH  fallecimientos en relación con complicaciones derivadas de HVWDHVSHFtÀFDPHQWHFLUURVLVGHVFRPSHQVDGD\FDUFLQRPD KHSDWRFHOXODU &+& 1 (O WUDVSODQWH KHSiWLFR 7+  HV XQD DOWHUQDWLYDWHUDSpXWLFDTXHSXHGHVDOYDUODYLGDGHORVSDcientes afectados por secuelas de la infección crónica por el 9+%RFRQLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDDJXGDJUDYHSRUHO9+%'H KHFKRODKHSDWLWLV%FRQVWLWX\HKR\HQGtDXQDLQGLFDFLyQ SOHQDPHQWHDFHSWDGDGH7+FRQXQRVUHVXOWDGRVHQWpUPLQRVGHVXSHUYLYHQFLDGHOSDFLHQWH\GHOLQMHUWRVLPLODUHVR incluso mejores a las de otras indicaciones aceptadas de TH$GHPiVORVIDOOHFLPLHQWRVSRUKHSDWLWLV%UHFXUUHQWH VRQDKRUDPX\SRFRIUHFXHQWHV6LQHPEDUJRHVWRQRKD VLGRVLHPSUHDVt(QORVDxRVRFKHQWD\SULQFLSLRVGHODGpcada de los noventa, la supervivencia post-TH de los paFLHQWHVFRQKHSDWLWLV%HUDVRORGHODORVDxRVSRUOR TXHHVWDLQGLFDFLyQOOHJyDVHUFRQVLGHUDGDXQDFRQWUDLQGLcación absoluta al TH2(VWHFDPELRWDQLPSRUWDQWHHQORV resultados del TH ha sido posible gracias al desarrollo de IiUPDFRVPX\HIHFWLYRVWDQWRHQODSURÀOD[LVFRPRHQHO WUDWDPLHQWRGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWH

Gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B /DLQWURGXFFLyQGHODJDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQH**+,  antihepatitis B supuso el primer gran avance en las opciones GH7+GHORVSDFLHQWHVFRQKHSDWLWLV%6DPXHOHWDO 4 demostraron, en un estudio considerado clásico, publicado KDFHXQRVDxRVTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH**+,DODUJR SOD]RUHGXFtDGHIRUPDVLJQLÀFDWLYDODWDVDGHKHSDWLWLV% UHFXUUHQWHHQFRPSDUDFLyQFRQORVSDFLHQWHVHQORVTXHQR

VHKDEtDDGPLQLVWUDGR**+,RHVWDVHKDEtDXWLOL]DGRDFRUWR SOD]R*OREDOPHQWHHOULHVJRGHUHFLGLYDVHUHGXFtDFRPR WpUPLQRPHGLRGHODO(VWXGLRVSRVWHULRUHVXWLOL]DQGR GRVLVYDULDEOHVGH**+,HQPRQRWHUDSLDFRQÀUPDURQODHÀFDFLDGHHVWHIiUPDFRSHURWDPELpQHYLGHQFLDURQVXVOLPLtaciones8QDGHHOODVHUDODDSDULFLyQGHPXWDFLRQHVHQHO JHQGHVXSHUÀFLHTXHFRQIHUtDQUHVLVWHQFLDDOD**+,IUDFDVR GH OD SURÀOD[LV \ UHLQIHFFLyQ GHO LQMHUWR 3RU RWUR ODGRWDPELpQVHREVHUYyTXHOD**+,HQPRQRWHUDSLDHUD PXFKR PHQRV HÀFD] HQ ORV SDFLHQWHV YLUpPLFRV HQ HO PRmento del TH4,8DXQTXHDOJXQRVHVWXGLRVPRVWUDURQTXHORV HIHFWRV QHJDWLYRV GH OD YLUHPLD SUHWUDVSODQWH SRGtDQ VHU VXSHUDGRVHQSDUWHFRQODXWLOL]DFLyQGHGRVLVDOWDVGH**+, SRUYtDLQWUDYHQRVDLY SHURFRQXQFRVWHHFRQyPLFRPX\ alto

Fármacos antivirales /D LQKLELFLyQ GH OD UHSOLFDFLyQ YLUDO FRQVWLWX\H XQ PpWRGR DOWHUQDWLYR SDUD HYLWDU OD UHLQIHFFLyQ GHO LQMHUWR GHVSXpV GHO7+/DDSUREDFLyQGHODODPLYXGLQD/$0 HQHOWUDWDmiento de la hepatitis B crónica supuso el punto de partida para el segundo gran hito en la historia del TH en la hepatitis B11/D/$0IXHHOSULPHUIiUPDFRRUDOTXHSHUPLWLyXQ WUDWDPLHQWRDQWLYLUDOHIHFWLYR\VHJXURHQORVSDFLHQWHVFRQ cirrosis poshepatitis B descompensada12(QFRQVHFXHQFLD VXXWLOL]DFLyQHQORVSDFLHQWHVHQOLVWDGHHVSHUDSHUPLWtD TXHXQQ~PHURVLJQLÀFDWLYRGHHOORVOOHJDUDDO7+FRQYLUHPLDQHJDWLYDUHGXFLpQGRVHHOULHVJRGHUHLQIHFFLyQGHOLQMHUWR(QXQHVWXGLRPXOWLFpQWULFRUHDOL]DGRHQ(VWDGRV8QLGRV \ &DQDGi VH YDORUy OD XWLOL]DFLyQ GH /$0 FRPR PRQRWHUDSLD SUH \ SRVW7+ VLQ **+, REVHUYiQGRVH XQD WDVDGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHGHOVLPLODUDODREWHQLGD con la GGHI en monoterapia/DJUDQPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVFRQIUDFDVRGHODSURÀOD[LVFRQ/$0WHQtDPXWDFLR-

 QHVGHODSROLPHUDVDGHO9+%$GHPiVORVYDORUHVGH$'1 9+% EDVDOHV SUH/$0  IXHURQ PiV DOWRV HQ ORV SDFLHQWHV FRQUHFXUUHQFLDHQFRPSDUDFLyQFRQDTXHOORVVLQUHFLGLYD /DWDVDGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHHQORVHVWXGLRVHQORVTXH VHKDXWLOL]DGR/$0HQPRQRWHUDSLDFRPRSURÀOD[LVKDRVFLODGRHQWUHHO\HOHQORVSULPHURVDxRVSRVW7+ aumentando tras seguimientos más prolongados$OLJXDO TXHORREVHUYDGRSUHYLDPHQWHFRQOD**+,HQPRQRWHUDSLD la tasa de hepatitis B recurrente es mucho más alta en los SDFLHQWHVFRQYLUHPLDGHWHFWDEOH TXHHQDTXHOORV VLQYLUHPLDSUH7+  /DLQWURGXFFLyQGHDGHIRYLU$'9 HQHODxRVXSXVR XQFDPELRVLJQLÀFDWLYRHQODVSRVLELOLGDGHVGHORVSDFLHQWHV FRQUHVLVWHQFLDD/$0GHVHUWUDVSODQWDGRVFRQp[LWR(QXQ HVWXGLRFRQGHHVWRVSDFLHQWHVHOUHFLELy$'9FRQ RVLQ/$0 VLQ**+,FRPRSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%SRVW7+ \QLQJXQRGHVDUUROOyKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHGHVSXpVGHXQD PHGLDQDGHVHJXLPLHQWRGHVHPDQDV Los resultados de los estudios anteriores ponen de maniÀHVWRODSRVLELOLGDGGHXWLOL]DUIiUPDFRVDQWLYLUDOHVHQPRQRWHUDSLD FRPR SURÀOD[LV SHUR WDPELpQ VXV OLPLWDFLRQHV SRWHQFLDOHVFXDQGRVHXWLOL]DQIiUPDFRVFRQEDUUHUDJHQpWLFDEDMDRLQWHUPHGLDDODUHVLVWHQFLD(QSULPHUOXJDUFRPR ODH[SHULHQFLDFRQ/$0KDGHPRVWUDGRODDSDULFLyQGHUHVLVWHQFLDV DO IiUPDFR DQWHV R GHVSXpV GHO WUDVSODQWH VH DVRFLD FRQ IUDFDVR GH OD SURÀOD[LV HQ VHJXQGR OXJDU ORV YDORUHVGH$'19+%HQHOPRPHQWRGHO7+UHODFLRQDGRVD VXYH]FRQORVYDORUHVDQWHVGHOLQLFLRGHOWUDWDPLHQWRDQWLYLUDO\FRQODGXUDFLyQGHOWUDWDPLHQWRDQWHVGHOWUDVSODQWH LQÁX\HQ HQ HO ULHVJR GH UHFLGLYD (VWRV  DVSHFWRV WLHQHQ JUDQUHODFLyQFRQHOWLSRGHIiUPDFRDQWLYLUDOHOHJLGR La disponibilidad en los últimos años de fármacos antiYLUDOHV FRQ XQD EDUUHUD JHQpWLFD DOWD D OD UHVLVWHQFLD FRPRHQWHFDYLU(79 RWHQRIRYLU7') KDDXPHQWDGRGH IRUPD VLJQLÀFDWLYD OD FDSDFLGDG GH VXSULPLU GH PDQHUD H[LWRVD OD UHSOLFDFLyQ YLUDO DQWHV \ GHVSXpV GHO 7+ 3RU otra parte, los resultados relativamente buenos obtenidos FRQ /$0 R$'9 HQ PRQRWHUDSLD HQ SDFLHQWHV VLQ UHSOLFDFLyQYLUDOHQHOPRPHQWRGHO7+FRQVWLWX\HQXQDEDVHLPSRUWDQWHDWHQHUHQFXHQWDHQORVHVWXGLRVTXHYDORUDQOD XWLOL]DFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH SURÀOD[LV VLQ **+, EDVDGDV ~QLFDPHQWHHQODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVFRPR(79R7') YPiVDGHODQWH 

Utilización combinada de gammaglobulina hiperinmune y antivirales 0DUNRZLW]HWDOHQIXHURQORVSULPHURVHQGHPRVWUDU TXHODXWLOL]DFLyQFRPELQDGDGH**+,\/$0WHQtDXQHIHFWR VLQpUJLFRJUDFLDVDVXVPHFDQLVPRVGHDFFLyQFRPSOHPHQWDULRVORJUDQGRUHGXFLUWRGDYtDPiVHOULHVJRGHUHFLGLYDHQ FRPSDUDFLyQFRQODXWLOL]DFLyQDLVODGDGHFDGDXQRGHHVRV IiUPDFRV(QHVWHHVWXGLR16GHORVSDFLHQWHVTXHUHFLELHURQGRVLVDOWDVGH**+,8,LQWUDRSHUDWRULDPHQWH \HQHOSHUtRGRSRVWRSHUDWRULR HQFRPELQDFLyQFRQ/$0SUH \SRVW7+WRGRVVHJXtDQOLEUHVGHUHFLGLYDGHVSXpVGHXQD PHGLDQDGHDxRVGHVHJXLPLHQWR9DULRVPHWDDQiOLVLV\ HVWXGLRVVLVWHPiWLFRVUHFLHQWHVKDQFRQÀUPDGRODHÀFDFLD GHODSDXWDFRPELQDGDGHSURÀOD[LVFRQXQDVWDVDVGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHHQJHQHUDOQRWDEOHPHQWHPHMRUHV

03ULHWRHWDO TXHODVFRQVHJXLGDVFRQ**+,R/$0HQPRQRWHUDSLD(Q ODPD\RUSDUWHGHORVHVWXGLRVFRQSURÀOD[LVFRPELQDGDVH KDXWLOL]DGR/$0R$'9FRPRDQWLYLUDOHVVLHQGRODHÀFDFLD PD\RU HQ ODV SDXWDV FRQ$'9 (Q XQD UHYLVLyQ VLVWHPiWLFD reciente, la tasa de hepatitis B recurrente fue menor con la FRPELQDFLyQ**+,$'9FRQRVLQ/$0 TXHFRQODFRPELQDFLyQ**+,/$0HOIUHQWHDOS  DSHVDU GH TXH ORV SDFLHQWHV WUDWDGRV FRQ **+, $'9 WHQtDQ FRQ PiV IUHFXHQFLD$'1 9+%  HQ HO PRPHQWR GHO 7+ HO  IUHQWHDOS 21 (Q FRPSDUDFLyQ FRQ HO JUDQ Q~PHUR GH HVWXGLRV TXH KDQYDORUDGRODHÀFDFLDGHODSURÀOD[LVFRPELQDGDXWLOL]DQ GR/$0R$'9ORVHVWXGLRVFRQ(79\VREUHWRGRFRQ7') VRQWRGDYtDUHODWLYDPHQWHHVFDVRV*OREDOPHQWHODWDVD GHUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV%RVFLODHQWUHHO\HO  WDEOD  (QXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYRFDVRFRQWUROUHDOL]DGRSRU;L HWDOQLQJXQRGHORVSDFLHQWHVTXHUHFLELHURQSURÀOD[LV FRQ**+,LQWUDPXVFXODULP DGRVLVEDMDV\(79PJ GtD WXYRUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV%IUHQWHDOGH  GHORVSDFLHQWHVTXHUHFLELHURQODPLVPDSDXWDGH**+,\ /$0, siendo el porcentaje de pacientes con viremia detecWDEOHHQHOPRPHQWRGHO7+VLPLODUHQDPERVJUXSRV(79 \/$0 (QXQHVWXGLRPXOWLFpQWULFRUHFLHQWH3HUULOORHWDODQDOL]DURQODVHJXULGDG\HÀFDFLDGH(79PJ GtD HQFRPELQDFLyQFRQ**+,DGRVLVYDULDEOHVHOUHFLELyGRVLVDOWDV•8, HQSDFLHQWHVWUDVSODQWDGRV SRUKHSDWLWLV%FRQYLUHPLDLQGHWHFWDEOH8,PO HQHO momento del TH1LQJXQRGHORVSDFLHQWHVHYDOXDEOHV HQ HO DQiOLVLV GH HÀFDFLD WXYR UHFLGLYD GH OD KHSDWLWLV % GHÀQLGDHQHVWHHVWXGLRSRUFULWHULRVYLUROyJLFRV$'19+% !8,POKDVWDODVHPDQDSRVW7+ (QSDFLHQWHV  VHREVHUYyUHDSDULFLyQGHODQWtJHQRGHVXSHUÀFLHGHO9+% +%V$J VpULFRSHURHQDPERVFDVRVHO$'19+%VLJXLyVLHQGRLQGHWHFWDEOHKDVWDHO~OWLPRVHJXLPLHQWR En un estudio reciente, Na et alDQDOL]DURQORVUHVXOWDGRVGHVXFHQWURGXUDQWHHOSHUtRGRHQSDFLHQWHVWUDVSODQWDGRVSRUKHSDWLWLV%HQORVTXHODHVWUDWHJLDSURÀOiFWLFDFRQVLVWLyHQODDGPLQLVWUDFLyQGHDQWLYLUDOHV \**+,SRUYtDLYDGRVLVUHODWLYDPHQWHEDMDV8,HQ ODIDVHDQKHSiWLFD\GLDULDPHQWHGXUDQWHODSULPHUDVHPDQD \ OXHJR PHQVXDOPHQWH GXUDQWH ORV SULPHURV  PHVHV 8,PHVDSDUWLUGHOVH[WRPHV /RVDQWLYLUDOHVXWLOL]DGRVIXHURQ/$0\R$'9Q  KDVWD\(79Q   D SDUWLU GH  *OREDOPHQWH OD WDVD GH UHFLGLYD GH OD KHSDWLWLV%GHÀQLGDSRUFULWHULRVVHUROyJLFRVUHSRVLWLYL]DFLyQGHO+%V$J IXHGHO VLHQGRVLJQLÀFDWLYDPHQWHLQIHULRUHQORVSDFLHQWHVTXHUHFLELHURQ(79HO IUHQWHDOS (QHODQiOLVLVPXOWLYDULDQWHORV factores predictivos de recurrencia fueron el tipo de antiviUDOXWLOL]DGR\ODFRH[LVWHQFLDGH&+& +DVWDODIHFKDQRKD\HVWXGLRVDOHDWRUL]DGRVTXHKD\DQ FRPSDUDGRGLUHFWDPHQWHODHÀFDFLDHQODSUHYHQFLyQGHOD KHSDWLWLV%GHODSURÀOD[LVFRQ**+,/$0IUHQWHD**+, (79R7')6LQHPEDUJRHQXQDUHYLVLyQVLVWHPiWLFDUHFLHQWHODWDVDGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHFXDQGRHVWDVHGHÀQtD SRU VHURUUHYHUVLyQ GHO +%V$J \R SRVLWLYL]DFLyQ GHO $'1 9+%IXHVLJQLÀFDWLYDPHQWHPiVDOWDHQORVSDFLHQWHVTXH UHFLELHURQ**+,\/$0Q  TXHHQORVSDFLHQWHVTXH UHFLELHURQ**+,DVRFLDGDD(79R7')Q  HOIUHQWHDOS  

(VWUDWHJLDVSDUDHYLWDUODUHFLGLYDYLUDO%GHVSXpVGHOWUDVSODQWHKHSiWLFR



Tabla 1 (VWXGLRVFRQSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHFRQFRPELQDFLyQGHJDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQH**+, \HQWHFDYLU(79 RWHQRIRYLU7') Autor, año (ref)

Número ADN VHB– de pre-TH (%) pacientes

Antiviral

Seguimiento Criterio (meses) hepatitis B recurrente

;LHWDO



FSPO

(79

nd

'HJHUWHNLQHWDO



nd

(79Q  nd 7')Q  /$07')Q  $'97')Q  (797')Q  nd (79Q  (79 nd

-LPpQH]3pUH]HWDO  4

100

,VKLJDPLHWDO

4

&DLHWDO *DRHWDO

 84

  ORJ8,PO nd ”FSPO

(79 (79

 “

.LPHWDO /HHHWDO 1DHWDO 3HUULOORHWDO

  262 61

”FSPO nd ”FSPO 8,PO

(79 (79 (79 (79

  “ VHPDQDV

8HGDHWDO

26

ORJ8,PO (79



Hepatitis B recurrente, n (%)

+%V$J\$'1 0 9+% HBsAg+ 0

nd

0

nd

0

HBsAg+ +%V$J\$'1 9+% HBsAg+ HBsAg+ HBsAg+ $'19+%• 8,PO HBsAg+ \R$'19+%

0 0    0 0

$'9DGHIRYLU+EV$JDQWtJHQRGHVXSHUÀFLHGHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%/$0ODPLYXGLQDQGQRGLVSRQLEOH7+WUDVSODQWHKHSiWLFR 9+%YLUXVGHODKHSDWLWLV%

(VWUDWHJLDVGHGRVLÀFDFLyQDOWHUQDWLYDV de la gammaglobulina hiperinmune (OFRVWHHFRQyPLFRGHODVSDXWDVGHSURÀOD[LVTXHXWLOL]DQ GGHI a dosis altas en combinación con fármacos antivirales HVPX\DOWRORTXHH[SOLFDTXHVHKD\DQLQYHVWLJDGRHVWUDWHJLDV HQFDPLQDGDV D UHGXFLU OD XWLOL]DFLyQ GH **+, ELHQ XWLOL]DQGRGRVLVPHQRUHVRDGPLQLVWUiQGRODGXUDQWHSHUtRGRVOLPLWDGRV

Reducción de la dosis de gammaglobulina hiperinmune (QJHQHUDOKD\HVWUDWHJLDVSDUDUHGXFLUODGRVLVGH**+, a)ODXWLOL]DFLyQGHGRVLVEDMDV8, GH**+,LPD LQWHUYDORVÀMRVVHPDQDOHVRPHQVXDOHV \b)ODXWLOL]DFLyQ GHGRVLVGH**+,´DGHPDQGDµVHJ~QORVWtWXORVGHDQWL+%V TXHVHSUHWHQGHQDOFDQ]DUWtSLFDPHQWH8,ODODUJR SOD]R$PEDVHVWUDWHJLDVWLHQHQXQFRVWHHFRQyPLFRQRWDEOHPHQWH LQIHULRU D ODV EDVDGDV HQ OD XWLOL]DFLyQ GH GRVLV DOWDV\ÀMDVGH**+, *DQHHWDOGHPRVWUDURQTXHODXWLOL]DFLyQGHGRVLVEDMDV GH**+,LP8,GtDGXUDQWHODSULPHUDVHPDQD\ OXHJR PHQVXDOHV  DVRFLDGD D /$0 LQLFLDGD SUHWUDVSODQWH HUD PX\ HÀFD] WDVD GH KHSDWLWLV % UHFXUUHQWH GHO  DO SULPHUDxR\GHODOTXLQWRDxR \PHQRVFRVWRVDTXHORV HVTXHPDVEDVDGRVHQODDGPLQLVWUDFLyQGH**+,LYDGRVLV altas(QHVWHHVWXGLRXQYDORUGH$'19+%! copias/ PODQWHVGHLQLFLDU/$0IXHHOIDFWRUSUHGLFWLYRPiVLPSRU-

WDQWH GH OD DSDULFLyQ GH KHSDWLWLV % UHFXUUHQWH (Q RWUR estudio, Zheng et al trataron a 114 pacientes con GGHI LPDGRVLVEDMDV8,GXUDQWHGtDVVHPDQDOPHQWHODV VLJXLHQWHVVHPDQDV\OXHJRPHQVXDOPHQWH HQFRPELQDFLyQFRQ/$0FRQXQDWDVDJOREDOGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWH GHODORVDxRV(QHVWHHVWXGLRODWDVDGHUHFLGLYD GHODKHSDWLWLV%WDPELpQIXHVLJQLÀFDWLYDPHQWHPiVDOWD HQ ORV SDFLHQWHV FRQ$'1 9+% !  copias/ml en el moPHQWRGHO7+TXHHQDTXHOORVFRQYDORUHV copias/ml HOIUHQWHDOS  $VtSXHVHOIDFWRUSULQFLSDO GHOp[LWRGHODVSDXWDVGHSURÀOD[LVHQFRPELQDFLyQXWLOL]DQGRGRVLVEDMDVGH**+,HVHOSHUÀOYLUROyJLFRGHOSDFLHQte antes del trasplante, estando el riesgo de recidiva en UHODFLyQFRQODSUHVHQFLDGHYDORUHVDOWRVGH$'19+%HVWDEOHFLGRVHQPXFKRVHVWXGLRVFRPRXQYDORUGH$'19+%! 10 copias/ml 8QDYHQWDMDGHODXWLOL]DFLyQGHOD**+,HVODSRVLELOLGDG GH PRQLWRUL]DU OD FDSDFLGDG SURWHFWRUD GHO WUDWDPLHQWR GHWHUPLQDQGR ORV WtWXORV VpULFRV GH DQWL+%V /RV HVWXGLRV LQLFLDOHVFRQ**+,HQPRQRWHUDSLDHVWDEOHFLHURQTXHHUDQ QHFHVDULRV WtWXORV PiV DOWRV HQ ORV SHUtRGRV SRVWUDVSODQWH LQPHGLDWRHLQLFLDOTXHGHVSXpV!WHUFHUPHV $XQTXHXQ HVTXHPDSURÀOiFWLFRGHDGPLQLVWUDFLyQGH**+,´DGHPDQda” para conseguir un determinado valor de anti-HBs puede VHUPiVFRVWHHIHFWLYRHVWDHVWUDWHJLDUHTXLHUHXQDPRQLWRUL]DFLyQPiVLQWHQVLYDGHORVWtWXORVGHDQWL+%V\DTXHOD FDQWLGDGGH**+,TXHVHUHTXLHUHSDUDFRQVHJXLUXQYDORU GHDQWL+%VGHWHUPLQDGRHVPX\YDULDEOHHQWUHORVGLIHUHQWHVSDFLHQWHV3RURWURODGRVHGHVFRQRFHHOWtWXORDQWL+%V



03ULHWRHWDO

ySWLPRSDUDHYLWDUODUHFLGLYDFXDQGRVHXWLOL]DFRQFXUUHQWHPHQWH XQ IiUPDFR DQWLYLUDO SRWHQWH (Q OD pSRFD GH OD **+,HQPRQRWHUDSLDVHFRQVLGHUDEDTXHVHGHEtDQPDQWHQHUWtWXORVGHDQWL+%V!8,POGXUDQWHORVSULPHURV PHVHVSRVW7+\!8,PODSDUWLUGHOWHUFHUPHV(QOD pSRFDDFWXDOGHFRPELQDFLyQGH**+,\DQWLYLUDOHVVHUHFRPLHQGDQWtSLFDPHQWHYDORUHVGHDQWL+%VSUHGRVLVGH  8,PO (Q XQ HVWXGLR UHFLHQWH -LDQJ HW DO XWLOL]DURQ **+,DGRVLVEDMDVHQFRPELQDFLyQFRQ/$0HQSDFLHQWHVFRQHOREMHWLYRGHFRQVHJXLUWtWXORVGHDQWL+%V• 8,PO/RVYDORUHVGHDQWL+%VVHPRQLWRUL]DEDQVHPDQDOPHQWHGXUDQWHHOSULPHUPHV\VLHUDQ!8,PODOÀQDO GHOSULPHUPHVVHDGPLQLVWUDEDQ8,PHV\VLQR8, FDGDVHPDQDV6LORVYDORUHVVHJXtDQVLHQGR8,PO ODGRVLVVHDXPHQWDEDD8,FDGDVHPDQDV&RQHVWH HVTXHPDODWDVDGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHIXHGHO \  DO SULPHU WHUFHU \ TXLQWR DxRV UHVSHFWLYDPHQWH 8QRVYDORUHVSUH7+GH$'19+%!FRSLDVPO\ODUHWLUDGDGHODSUHGQLVRQDGHVSXpVGHOWHUFHUPHVSRVW7+IXHURQ los únicos factores relacionados con la hepatitis B recurrenWHHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDQWH En resumen, los estudios anteriores establecen claraPHQWHTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH**+,DGRVLVDOWDVSRUYtD LYQRHVQHFHVDULDQLFRVWHHIHFWLYDFXDQGRVHDVRFLDQIiUPDFRV DQWLYLUDOHV$XQTXH QR KD\ GDWRV HQ OD ELEOLRJUDItD TXHLQGLTXHQVLODXWLOL]DFLyQGHGRVLVPiVDOWDVGH**+,HQ HOSHUtRGRSRVWUDVSODQWHLQPHGLDWRSRGUtDVHUEHQHÀFLRVD HVSUiFWLFDKDELWXDOXWLOL]DUGRVLVPiVDOWDVGH**+,HQOD

IDVHDQKHSiWLFD\GXUDQWHODSULPHUDVHPDQDTXHDSDUWLU GHODSULPHUDVHPDQD$GHPiVHVWRVHVWXGLRVVXEUD\DQOD LPSRUWDQFLDGHORVYDORUHVGH$'19+%SUHWUDVSODQWHFRPR IDFWRUHVSUHGLFWLYRVGHOIUDFDVRGHODSURÀOD[LV(VWD~OWLPD DVRFLDFLyQSXHGHXWLOL]DUVHSDUDKDFHUUHFRPHQGDFLRQHVVREUHXQHQIRTXHPiVLQGLYLGXDOL]DGRGHODSURÀOD[LV

Retirada de la gammaglobulina hiperinmune GHVSXpVGHSURÀOD[LVHQFRPELQDFLyQ El objetivo de las pautas consistentes en la retirada de la **+,GHVSXpVGHXQSHUtRGRGHFRPELQDFLyQGH**+,\XQ DQiORJRGHQXFOHyVW LGRHVUHGXFLUHOFRVWH\ORVLQFRQYHnientes asociados con la administración de GGHI a largo SOD]RVLQFRPSURPHWHUODHÀFDFLDFRQVHJXLGDFRQODSURÀOD[LVFRPELQDGD /RVHVWXGLRVTXHKDQDQDOL]DGRHVWDDOWHUQDWLYDSUHVHQWDQ bastante heterogeneidad en su diseño respecto al tipo de IiUPDFRDQWLYLUDOXWLOL]DGRHQODSURÀOD[LVLQLFLDO\GHVSXpV GHODUHWLUDGDGHOD**+,\HQUHODFLyQFRQHOWLHPSRSRVW7+ HQHOTXHVHUHWLUyOD**+,PX\YDULDEOHHQWUHORVGLIHUHQWHV HVWXGLRV*OREDOPHQWHODWDVDGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHWUDV ODUHWLUDGDGHOD**+RVFLODHQWUHHO\HOWDEOD  3RU RWUR ODGR OD JUDQ PD\RUtD GH ORV HVWXGLRV KDQ VLGR REVHUYDFLRQDOHV GH XQ VROR FHQWUR \ VROR KD\  HVWXGLRV DOHDWRUL]DGRVWDEOD  Los resultados de los estudios disponibles destacan la importancia de varios aspectos relacionados con esta estrate-

Tabla 2 (VWXGLRVQRDOHDWRUL]DGRVGHUHWLUDGDGHJDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQH**+, \SURÀOD[LVFRQDQWLYLUDOHVRUDOHVD ODUJRSOD]R Autor, año (ref)

Número de ADN VHB– pacientes pre-TH (%)

Tratamiento retirada GGHI desde el TH

Seguimiento post-retirada GGHI (meses)

Antiviral

3DUNHWDO 1DWKHWDO 1HIIHWDO :RQJHWDO

 14 10 21

 21 100 

1 semana 1 semana 6 meses 26 meses PHVHV

   

:HEHUHWDO

12

86

6DDEHWDO

61



62,8 meses  PHVHV “PHVHV “

/$0  /$0$'9  /$0$'9 0 /$0Q  $'9Q    /$0$'9Q  7'))7&Q  /$0Q  (79Q   0 $'9Q  /$0$'9Q    /$07')Q  (797')Q  /$0 

²@HQHO TXHUHFLELHURQXQWUDVSODQWHKHSiWLFRGH donante vivo /RV SDFLHQWHV GHO HVWXGLR UHFLELHURQ GLIHUHQWHVWLSRVGHDQWLYLUDOHVRUDOHVFRPRSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV %UHFXUUHQWH (79Q  /$0 $'9 Q  7') Q  \(797')Q  /DUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV%VH GHÀQLySRUFULWHULRVYLUROyJLFRVFRPRODSRVLWLYLGDGGHO$'1 9+%DORVPHVHVGHO7+6HJ~QHVWHFULWHULRKXERUHFLGLYD HQ GHORVSDFLHQWHVHQGHHOORVHQUHODFLyQFRQ ODIDOWDGHDGKHUHQFLDDODQWLYLUDORUDO7RGRVORVSDFLHQWHV con recidiva pudieron ser rescatados con cambios en los IiUPDFRV DQWLYLUDOHV VLQ QHFHVLGDG GH DGPLQLVWUDU **+, \ WRGRV HOORV HUDQ$'1 9+%²  HQ OD IHFKD GHO ~OWLPR VHJXLPLHQWR &XULRVDPHQWH    GH ORV  SDFLHQWHV QXQFD QHJDWLYL]DURQHO+%V$JGHVSXpVGHO7+SHURHO$'19+%IXH QHJDWLYRHQWRGRVHOORVHQODIHFKDGHO~OWLPRVHJXLPLHQWR 1R VH REVHUYDURQ GLIHUHQFLDV HQ OD WDVD GH QHJDWLYL]DFLyQ GHO+%V$JSRVW7+HQWUHORVSDFLHQWHVTXHHUDQ$'19+%  SUH7+\ORVTXHHUDQ$'19+%² HQHOPRPHQWRGHO7+ Tras una mediana de seguimiento desde el TH de 21 meses,  GHORVSDFLHQWHVKDEtDQIDOOHFLGRQLQJXQRSRU KHSDWLWLV%UHFXUUHQWH (QODVSDXWDVGHSURÀOD[LVOLEUHVGH**+,EDVDGDV~QLFDPHQWHHQODXWLOL]DFLyQGHDQWLYLUDOHVRUDOHVVHSODQWHDQODV VLJXLHQWHVFXHVWLRQHVa)¢TXpDQWLYLUDOGHEHUtDXWLOL]DUVH" b)¢HVPHMRUODXWLOL]DFLyQGHXQIiUPDFR~QLFRRXQDFRPbinación de antivirales orales?; c) ¿pueden recibir todos los pacientes una pauta libre de GGHI o, por el contrario, se GHEHUtDXWLOL]DUXQDSDXWDGHSURÀOD[LVFRPELQDGD**+, DQWLYLUDOHV HQORVSDFLHQWHVFRQULHVJRDOWRGHUHFLGLYD"\ d)¢GHEHUHGHÀQLUVHHOFRQFHSWRGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWH FXDQGRVHXWLOL]DQHVWDVSDXWDVGHSURÀOD[LV"

¿Qué antiviral debería utilizarse? /RVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVH[LVWHQWHVVXJLHUHQFRQDOJXQDH[FHSFLyQDLVODGDTXHODVHVWUDWHJLDVGHSURÀOD[LVVLQ XWLOL]DFLyQGH**+,VRORVHSXHGHQDSOLFDUFRQJDUDQWtDVVL VHXWLOL]DQDQWLYLUDOHVFRQDOWDEDUUHUDJHQpWLFDDODUHVLVWHQFLDFRPR(79R7')

¿Monoterapia o combinación de antivirales? 8Q ULHVJR SRWHQFLDO GH OD XWLOL]DFLyQ GH XQ ~QLFR IiUPDFR DQWLYLUDOHVODDSDULFLyQGHUHVLVWHQFLDV/DFRPELQDFLyQGH IiUPDFRVVLQUHVLVWHQFLDFUX]DGDFRPRXQDQiORJRQXFOHysido + un análogo nucleótido, se ha asociado con una tasa GHUHVLVWHQFLDVPX\EDMDHQORVSDFLHQWHVLQPXQRFRPSHWHQtes\WDPELpQHQHOWUDVSODQWHKHSiWLFR6HJ~QORDQWHULRUFDEUtDVXSRQHUTXHODSDXWDGHHOHFFLyQFXDQGRVHXWL-



OL]DQ HVWUDWHJLDV GH SURÀOD[LV EDVDGDV ~QLFDPHQWH HQ OD DGPLQLVWUDFLyQGHIiUPDFRVDQWLYLUDOHVRUDOHVGHEHUtDVHU ODFRPELQDFLyQGHXQDQiORJRQXFOHyVLGR\XQDQiORJRQXFOHyWLGR(QXQHVWXGLRUHFLHQWH*DQHHWDO demostraron ODHÀFDFLDGHODXWLOL]DFLyQGH/$0\$'9VLQ**+,HQSDFLHQWHVFRQ$'19+%SUH7+ORJ8,PO6LQHPEDUJROD UHFRPHQGDFLyQGHXWLOL]DUIiUPDFRVDQWLYLUDOHVHQFRPELQDFLyQ QR SDUHFH WDQ FODUD FXDQGR VH XWLOL]DQ IiUPDFRV FRQ EDUUHUDJHQpWLFDDOWDDODUHVLVWHQFLD'HKHFKRHQHOHVWXGLRLQLFLDOGH)XQJHWDOQRVHGHWHFWDURQPXWDFLRQHVDVRFLDGDVDUHVLVWHQFLDVD(79GHVSXpVGHXQDPHGLDQDGHVHguimiento de 26 meses post-TH \ HVWH KHFKR SDUHFH mantenerse con seguimientos más prolongados (V PX\ SUREDEOHSRUORWDQWRTXHHQODpSRFDGHORVDQWLYLUDOHV FRQEDUUHUDJHQpWLFDDOWDDODUHVLVWHQFLDHVWRVSXHGDQXWLOL]DUVHHQPRQRWHUDSLDHQORVHVTXHPDVGHSURÀOD[LVGHOD KHSDWLWLV%UHFXUUHQWHVLQ**+,

Factores del paciente y factores virológicos IDYRUHFHGRUHVGHXQDSURÀOD[LVVLQ gammaglobulina hiperinmune /D GHFLVLyQ GH XWLOL]DU XQ HVTXHPD SURÀOiFWLFR VLQ **+, puede ser más fácil en los pacientes con un riesgo bajo de UHFXUUHQFLD SRVW7+ /RV YDORUHV GH$'1 9+% SUH7+ \ OD presencia de resistencia a antivirales aparecen de forma FRQVLVWHQWHHQODELEOLRJUDItDFRPRORVIDFWRUHVSUHGLFWLYRV GHPD\RULPSRUWDQFLDGHODUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV%SRVW TH$GHPiVSDUHFHTXHORVSDFLHQWHVFRQ&+&SUH7+\ HQSDUWLFXODUDTXHOORVFRQUHFLGLYDGHO&+&SRVW7+WLHQHQ un riesgo aumentado de hepatitis B recurrente frente a los pacientes sin CHC pre-TH60,61 'DGRTXHHOQLYHOGHYLUHPLDHQHOPRPHQWRGHO7+HVXQ factor predictivo tan importante del riesgo de recidiva, el objetivo del tratamiento antiviral en los pacientes en lista GHHVSHUDGHEHUtDVHUFRQVHJXLUODVXSUHVLyQYLUDOSUHWUDVSODQWH/RVSDFLHQWHVHQORVTXHVHFRQVLJXLHUDHVWHREMHWLYRVHUtDQORVPHMRUHVFDQGLGDWRVDUHFLELUXQDSURÀOD[LVVLQ **+,(QODpSRFDDFWXDO\FRQORVSRWHQWHVIiUPDFRVDQWLYLUDOHVGLVSRQLEOHVPX\SRFRVSDFLHQWHVGHEHUtDQVHUYLUpPLFRVHOGtDGHO7+6LQHPEDUJRHVSRVLEOHTXHHO7+WHQJD TXHUHDOL]DUVHDQWHVGHFRQVHJXLUYDORUHVGH$'19+%LQGHWHFWDEOHV HQ GHWHUPLQDGDV VLWXDFLRQHV FOtQLFDV SRU HMHPplo, en pacientes con CHC o con cirrosis descompensada o HQ SDFLHQWHV FRQ LQVXÀFLHQFLD KHSiWLFD DJXGD JUDYH 3RU WDQWRORVSDFLHQWHVYLUpPLFRVHQHOPRPHQWRGHO7+\ORV SDFLHQWHVFRQ&+&HVSHFLDOPHQWHDTXHOORVFRQDOWRULHVJR GHUHFLGLYDWXPRUDOSRVW7+DVtFRPRDTXHOORVFRQRSFLRQHVOLPLWDGDVGHWUDWDPLHQWRVLIUDFDVDODSURÀOD[LVSHM ORVSDFLHQWHVFRQFRLQIHFFLyQGHOWD SUREDEOHPHQWHGHEHUtDQUHFLELUXQDHVWUDWHJLDPiVFRQVHUYDGRUDEDVDGDHQOD DGPLQLVWUDFLyQGH**+,DODUJRSOD]R\DQWLYLUDOHVRUDOHV

'HÀQLFLyQGHUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV% (OFRQFHSWRGHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHVHHVWiUHGHÀQLHQGR HQORV~OWLPRVDxRV(QODHUDGHOD**+,ODSHUVLVWHQFLDR UHDSDULFLyQGHO+%V$JSRVW7+VHFRQVLGHUDEDXQH[FHOHQWH PDUFDGRUGHUHLQIHFFLyQGHO9+%\GHKHSDWLWLV%UHFXUUHQWH6LQHPEDUJRHQODpSRFDGHORVDQWLYLUDOHVSRWHQWHV\

 HVTXHPDVGHSURÀOD[LVVLQ**+,HO+%V$JSXHGHSHUVLVWLUR UHDSDUHFHUHQVXHURPLHQWUDVTXHORVYDORUHVGH$'19+% VpULFRVVRQLQGHWHFWDEOHV\QRKD\HYLGHQFLDGHKHSDWLWLVHQ HOLQMHUWR$OJXQRVDXWRUHVVRVWLHQHQTXHODUHLQIHFFLyQGHO injerto es universal en los pacientes trasplantados por heSDWLWLV % \ TXH OD GHWHFFLyQ GHO +%V$J HQ VXHUR QR HV XQ PDUFDGRU ÀDEOH GHO p[LWR R IUDFDVR GH OD SURÀOD[LV 6LQ HPEDUJRHVWXGLRVUHDOL]DGRVKDFHPXFKRVDxRVFXDQGRQR VHGLVSRQtDGHQLQJ~QWLSRGHSURÀOD[LV\DPRVWUDURQTXHOD UHLQIHFFLyQGHOLQMHUWRQRHUDXQLYHUVDO\TXHDOJXQRVSDFLHQWHVDFODUDEDQHVSRQWiQHDPHQWHODLQIHFFLyQ/RVUHVXOWDGRVGHHVWXGLRVHQORVTXHVHKDSRGLGRUHWLUDUODSURÀOD[LV WRWDOPHQWH FRQ p[LWR HQ XQ JUXSR VHOHFFLRQDGR GH SDFLHQWHV DSR\DQ HVWH KHFKR$Vt SXHV OD UHLQIHFFLyQ QR RFXUUHHQWRGRVORVSDFLHQWHV\HO+%V$JHVXQPDUFDGRU~WLO GHUHLQIHFFLyQGHOLQMHUWR6LQHPEDUJRHQODpSRFDDFWXDO GHORVDQWLYLUDOHVSRWHQWHVHVQHFHVDULRGHÀQLUPiVODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHLQIHFFLyQ(OFRQFHSWRGHUHERWHYLUROyJLFR UHFLHQWHPHQWH SURSXHVWR SRU )XQJ HW DO  , es ~WLO D HVWH UHVSHFWR \ GHEHUtD VHU LQFRUSRUDGR D HVWXGLRV IXWXURVTXHYDORUHQORVUHVXOWDGRVHQSDFLHQWHVWUDVSODQWDGRVSRUKHSDWLWLV%

Retirada de la gammaglobulina hiperinmune e inmunización activa /DLQPXQL]DFLyQDFWLYDFRQYDFXQDIUHQWHDO9+%GHVSXpVGHO TH supone una alternativa teórica atractiva, frente a la adPLQLVWUDFLyQLQGHÀQLGDGHOD**+,6LQHPEDUJRHVWDHVWUDWHJLDKDRIUHFLGRUHVXOWDGRVPX\GLVSDUHV\VXXWLOL]DFLyQHV PX\FRQWURYHUWLGD62-64'DWRVUHFLHQWHVVXJLHUHQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHGRVLVGHUHFXHUGRODXWLOL]DFLyQGHYDFXQDVUHcombinantes de tercera generación o la adición de sustanFLDV DG\XYDQWHV MXQWR FRQ OD YDFXQD SXHGHQ DXPHQWDU OD UHVSXHVWDDHVWD\UHGXFLUODIRUPDFLyQGHPXWDQWHVGHHVFDpe66, pero, de nuevo, los resultados de los estudios son contradictorios6HQHFHVLWDQPiVHVWXGLRVFRQXQQ~PHURLPSRUWDQWHGHSDFLHQWHVDQWHVGHTXHHVWDHVWUDWHJLDVHSXHGD UHFRPHQGDUFRPRDOWHUQDWLYDDODLQPXQRSURÀOD[LVSDVLYD

¢6HSXHGHUHWLUDUWRWDOPHQWHODSURÀOD[LVGH la hepatitis B en algún momento? $XQTXH KD\ XQD FLHUWD YDULDELOLGDG HQWUH ORV FHQWURV UHVSHFWRDODVHVWUDWHJLDVSURÀOiFWLFDVGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHXWLOL]DGDVHQORTXHH[LVWHXQDFXHUGRSUiFWLFDPHQWH XQiQLPH HV HQ TXH OD SURÀOD[LV GHEH DGPLQLVWUDUVH GH SRUYLGD/DQHFHVLGDGGHDGPLQLVWUDUODSURÀOD[LVLQGHÀQLdamente se basa en los resultados de diferentes estudios, TXHPXHVWUDQODGHWHFFLyQIUHFXHQWHGH$'19+%HQVXHUR OLQIRFLWRVHKtJDGRHQSDFLHQWHVWUDVSODQWDGRVSRUKHSDWLWLV B sin evidencia serológica de hepatitis B, con independencia GHOHVTXHPDGHSURÀOD[LVXWLOL]DGR 8QHVWXGLRPX\UHFLHQWHKDFXHVWLRQDGRHOGRJPDGHOD SURÀOD[LVLQGHÀQLGD(QHVWHHVWXGLRVHHYDOXyODHÀFDFLD \VHJXULGDGGHXQDSDXWDGHUHWLUDGDWRWDOGHODSURÀOD[LV HQ XQD FRKRUWH GH  SDFLHQWHV FRQ EDMR ULHVJR EDVDO GH KHSDWLWLV%UHFXUUHQWHSRVW7++%H$J² \$'19+%LQGHWHFWDEOHHQHOPRPHQWRGHO7+ /RVSDFLHQWHVKDEtDQUHFL-

03ULHWRHWDO ELGRSURÀOD[LVFRQ/$0²$'9 \**+,GXUDQWHXQWLHPSR PtQLPRGHDxRVSRVW7+\VHUHTXHUtDSRUSURWRFRORTXH HO$'19+%WRWDO\HO$'1FFFIXHUDQQHJDWLYRVHQODVELRSVLDVEDVDOHV8WLOL]DQGRXQHVTXHPDHVFDORQDGR\ODDXVHQFLDGH$'19+%WRWDO\FFFHQKtJDGRFRPRJXtDORTXHUHTXHUtDODUHDOL]DFLyQGHELRSVLDVKHSiWLFDVSRUSURWRFROR  los autores retiraron secuencialmente, a intervalos de 6 PHVHV OD SURÀOD[LV SULPHUR OD **+, \ OXHJR ORV DQWLYLUDOHV *OREDOPHQWH GHORVSDFLHQWHVQRSUHsentaron evidencia serológica de recidiva tras una mediana GHVHJXLPLHQWRGHPHVHVGHVSXpVGHODUHWLUDGDGHOD SURÀOD[LV'HORVSDFLHQWHVFRQUHFLGLYDHQHVWDRFXUULy SRFR WLHPSR GHVSXpV GH OD UHWLUDGD GH OD **+, PLHQWUDV WRGDYtDHVWDEDUHFLELHQGR/$0\HQORVRWURVGHVSXpVGH ODUHWLUDGDGHOIiUPDFRDQWLYLUDOHQFDVRV/$0\HQFDVR /$0$') (O$'19+%WRWDORFFFIXHQHJDWLYRHQGHORV  SDFLHQWHV VLQ UHFLGLYD HQ WRGDV ODV ELRSVLDV UHDOL]DGDV GXUDQWHHOHVWXGLR(QSDFLHQWHVHO$'19+%FFFSHURQR HO$'19+%WRWDOIXHSRVLWLYRHQODELRSVLDKHSiWLFDUHDOL]DGDDORVPHVHVGHODUHWLUDGDWRWDOGHODSURÀOD[LV'H ORVSDFLHQWHVFRQUHFLGLYDHO$'19+%WRWDOIXHSRVLWLYR en las biopsias hepáticas de protocolo en todos ellos, en 1 HQODELRSVLDUHDOL]DGDSUHYLDDODUHWLUDGDGHODQWLYLUDO\HQ ORVRWURVHQODVELRSVLDVUHDOL]DGDVDORV\PHVHVWUDV ODUHWLUDGDGHODSURÀOD[LV /RVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRVXJLHUHQTXHODXWLOL]DFLyQ GHPpWRGRVGHELRORJtDPROHFXODUPX\VHQVLEOHVSRGUtDVHU ~WLOSDUDLGHQWLÀFDUXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHVHQORVTXHVH SRGUtDUHWLUDUWRWDOPHQWHODSURÀOD[LV6LQHPEDUJRVHQHFHVLWDQ HVWXGLRV DGLFLRQDOHV TXH FRQÀUPHQ HVWRV GDWRV $GHPiVHQHOHVWXGLRGH/HQFLHWDO  sorprende la WDVDWDQEDMDGHGHWHFFLyQGH$'19+%HQODVELRSVLDVEDVDOHVHQFRPSDUDFLyQFRQHVWXGLRVSUHYLRVORTXHGHVSLHUWD FLHUWDVGXGDVVREUHODJHQHUDOL]DFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHO HVWXGLR3RURWURODGRFRPRODH[SHULHQFLDHQORVSDFLHQWHV HQSURÀOD[LVFRQ**+,KDGHPRVWUDGRVHQHFHVLWDQVHJXLmientos más prolongados para establecer el verdadero riesJR GH UHFLGLYD D ODUJR SOD]R$GHPiV GHVGH HO SXQWR GH YLVWDSUiFWLFREDVDUODGHFLVLyQGHUHWLUDUODSURÀOD[LVVHJ~QORVUHVXOWDGRVGH$'19+%WRWDO\FFFHQPXHVWUDVKLVWROyJLFDVWLHQHFLHUWDVOLPLWDFLRQHV(QSULPHUOXJDUHOSURWRFRORGHOHVWXGLRGH/HQFLHWDOREOLJDDODUHDOL]DFLyQGH YDULDVELRSVLDV3RURWURODGRODVWpFQLFDVGHFXDQWLÀFDFLyQ GHO$'19+%WRWDORFFFHQKtJDGRQRHVWiQHVWDQGDUL]DGDV ORTXHGLÀFXOWDODLQWHUSUHWDFLyQGHORVUHVXOWDGRV\ODWRPD GH GHFLVLRQHV EDViQGRVH HQ HVWRV (Q HO PRPHQWR DFWXDO XQDFXHVWLyQFODYHHVVLODPHWRGRORJtDDFWXDOGHGHWHFFLyQ GH$'19+%WRWDO\FFFHQKtJDGRHVWiSUHSDUDGDSDUDVX XVRUXWLQDULRHQODSUiFWLFDFOtQLFDMXVWLÀFDQGRSRUWDQWR ODUHDOL]DFLyQGHELRSVLDVKHSiWLFDV GHSURWRFRORSRUHVWH PRWLYR(QHOHVWXGLRGH/HQFLHWDOODDXVHQFLDGH$'19+% WRWDO\FFFHQODELRSVLDEDVDOQRIXHXQDJDUDQWtDDEVROXWD GHOp[LWRGHODUHWLUDGDGHODSURÀOD[LV\DTXHSDFLHQWHV FRQ$'19+%WRWDO\FFFLQGHWHFWDEOHHQODVELRSVLDVEDVDOHV SUHVHQWDURQUHFLGLYDGHODKHSDWLWLV%(OHVWXGLRGH/HQFL HWDOPXHVWUDTXHODXWLOLGDGGHHVWRVPpWRGRVYLUROyJLFRV HQ OD SUiFWLFD FOtQLFD SUREDEOHPHQWH SRU SUREOHPDV GH VHQVLELOLGDG\IDOWDGHHVWDQGDUL]DFLyQQRHVWiSUREDGDHQ HOPRPHQWRDFWXDO3RURWURODGRHOVLJQLÀFDGRGHODGHWHFFLyQ GH$'1 9+% WRWDO HQ DXVHQFLD GH$'1 9+% FFF HQ SDFLHQWHVTXHQRSUHVHQWDURQUHFLGLYDHVWDPELpQLQFLHUWR

(VWUDWHJLDVSDUDHYLWDUODUHFLGLYDYLUDO%GHVSXpVGHOWUDVSODQWHKHSiWLFR \SXHGHUHÁHMDUSUREOHPDVGHHVSHFLÀFLGDGGHODWpFQLFD\ SRUWDQWRODH[LVWHQFLDGHUHVXOWDGRVIDOVRVSRVLWLYRV Basándose en las consideraciones anteriores, la retirada WRWDO GH OD SURÀOD[LV QR HV XQD HVWUDWHJLD DFHSWDGD HQ OD DFWXDOLGDG\VHQHFHVLWDQHVWXGLRVTXHFRQÀUPHQORVUHVXOWDGRV GHO HVWXGLR LWDOLDQR 'H OD PLVPD IRUPD OD UHDOL]DFLyQGHELRSVLDVIUHFXHQWHVGHSURWRFRORSDUDPRQLWRUL]DU ODUHSOLFDFLyQGHO9+%QRHVWiDFWXDOPHQWHMXVWLÀFDGDHQOD SUiFWLFDFOtQLFDGLDULD

Factores relacionados con el virus r

"%/
7)#
FO
FM
NPNFOUP
EFM
5) r

7BMPSFT
)#T"H
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5) r

3FTJTUFODJB
B
BOUJWJSBMFT r
$PJOGFDDJÓO
7)% r
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7*) Factores relacionados con los antivirales r
1PUFODJB
BOUJWJSBM r

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HFOÊUJDB

B
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3URÀOD[LVLQGLYLGXDOL]DGDHQUHFHSWRUHV de trasplante hepático por hepatitis B (QODV~OWLPDVGpFDGDVQXHVWURFRQRFLPLHQWRGHODPHMRU forma de prevenir la hepatitis B recurrente ha aumentado GHIRUPDFRQVLGHUDEOH&RQORVHVTXHPDVGHSURÀOD[LVDFtuales, la supervivencia de los pacientes trasplantados por hepatitis B es igual o incluso superior a la de los trasplantaGRVSRURWUDVHWLRORJtDV/D**+,KDVLGRXQFRPSRQHQWH FUXFLDO HQ WRGDV ODV HVWUDWHJLDV SURÀOiFWLFDV SHUR VX DOWR FRVWHUHODWLYRVREUHWRGRVLVHXWLOL]DODIRUPXODFLyQLY\D GRVLVDOWDV ODHVFDVDGLVSRQLELOLGDGHQDOJXQRVSDtVHV\ORV LQFRQYHQLHQWHVSDUDORVSDFLHQWHVDGPLQLVWUDFLyQSDUHQWHUDO\QHFHVLGDGGHDFXGLUSHULyGLFDPHQWHDOKRVSLWDO KDQ favorecido la investigación de pautas basadas en la minimi]DFLyQGHODGRVLVGH**+,RHQVXUHWLUDGD+D\HYLGHQFLDV PX\LPSRUWDQWHVDIDYRUGHTXHOD**+,SXHGHUHWLUDUVHFRQ p[LWRHQSREODFLRQHVVHOHFFLRQDGDVHVSHFtÀFDPHQWHHQORV SDFLHQWHVFRQEDMRULHVJRGHUHFLGLYD (VLPSRUWDQWHVLQHPEDUJRQRSHUGHUGHYLVWDTXHDXQTXHHVOtFLWRTXHVHVLJDQLQWHQWDQGRUHÀQDUODVSDXWDVGH SURÀOD[LVWHQLHQGRHQFRQVLGHUDFLyQIDFWRUHVFRPRHOFRVWH o conveniencia para el paciente, no debemos comprometer ORVUHVXOWDGRVHQWpUPLQRVGHSUHYHQFLyQGHODKHSDWLWLV% UHFXUUHQWH\DTXHHQGHÀQLWLYDSUHYHQLUODUHFLGLYDVLHPSUHVHUiPHMRUTXHWUDWDUOD $ODKRUDGHSODQWHDUHOHVTXHPDGHSURÀOD[LVGHEHQWHQHUVHHQFXHQWDGLIHUHQWHVWLSRVGHIDFWRUHVGHOSDFLHQWHYLUROyJLFRV\UHODFLRQDGRVFRQORVIiUPDFRVDQWLYLUDOHVÀJ  En los pacientes con riesgo bajo de recidiva, una pauta GHSURÀOD[LVOLEUHGH**+,RFRQ**+,DGPLQLVWUDGDGXUDQWH XQSHUtRGROLPLWDGRPHVHV VHUiHÀFD]\VHJXUDHQOD PD\RUtDVLVHXWLOL]DQDQWLYLUDOHVFRQDOWDEDUUHUDJHQpWLFD DODUHVLVWHQFLD\QRKD\SUREOHPDVGHDGKHUHQFLD6LQHPEDUJRHQSDFLHQWHVFRQYDORUHVDOWRVGH$'19+%SUHWUDVplante, resistencia a fármacos antivirales, con CHC con alto riesgo de recidiva tumoral post-TH o con opciones de trataPLHQWROLPLWDGDVVLIUDFDVDODSURÀOD[LVSDFLHQWHVFRQFRLQIHFFLyQ GHOWD UHVLVWHQFLD D DQWLYLUDOHV  HV SUHIHULEOH LQVWDXUDU XQD SURÀOD[LV PiV FRQVHUYDGRUD EDVDGD HQ OD FRPELQDFLyQGHDQWLYLUDOHV\**+,DODUJRSOD]R

² /DJDPPDJOREXOLQDDQWLKHSDWLWLV%KDMXJDGRXQSDSHOSULQFLSDOHQORVHVTXHPDVGHSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHGHVGHVXLQWURGXFFLyQDSULQFLSLRGHORVDxRVQRYHQWD ² /DFRPELQDFLyQGHJDPPDJOREXOLQDDQWLKHSDWLWLV%DGRVLV EDMDV\DQWLYLUDOHVVHFRQVLGHUDKR\HQGtDHOHVWiQGDUGH

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Factores relacionados con el paciente r

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Figura 1 (VTXHPD GH SURÀOD[LV HQ IXQFLyQ GH ORV GLIHUHQWHV IDFWRUHVGHOSDFLHQWHYLUROyJLFRV\UHODFLRQDGRVFRQORVIiUPDFRVDQWLYLUDOHV **+,JDPPDJOREXOLQDKLSHULQPXQH+%V$J DQWtJHQRGHVXSHUÀFLHGHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%9+%YLUXVGH ODKHSDWLWLV%9+'YLUXVGHODKHSDWLWLV'9,+YLUXVGHODLQPXQRGHÀFLHQFLDKXPDQD7+WUDVSODQWHKHSiWLFR

²

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²

Conclusiones



ODSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%UHFXUUHQWHIUHQWHDOTXHVH GHEHQFRPSDUDUODVQXHYDVHVWUDWHJLDVSURÀOiFWLFDV (QODpSRFDDFWXDO(79H[FHSWRHQSDFLHQWHVFRQUHVLVWHQFLDD/$0 R7')VHFRQVLGHUDQORVDQWLYLUDOHVGHHOHFFLyQHQODVSDXWDVGHSURÀOD[LVHQFRPELQDFLyQ (QORVSDFLHQWHVFRQSURÀOD[LVHQFRPELQDFLyQHVSRVLEOH ODUHWLUDGDGHODJDPPDJOREXOLQDWUDVXQSHUtRGRWRGDYtD no bien establecido en pacientes con bajo riesgo basal GHUHFLGLYDHVSHFtÀFDPHQWHORVSDFLHQWHVFRQYDORUHVGH $'1 9+% LQGHWHFWDEOHV HQ HO PRPHQWR GHO WUDVSODQWH TXH PXHVWUHQ EXHQD DGKHUHQFLD DO WUDWDPLHQWR DQWL YLUDO (QORVSDFLHQWHVFRQSURÀOD[LVHQFRPELQDFLyQODUHWLUDGD GHOD**+,HVPiVVHJXUDFXDQGRVHXWLOL]DQDQWLYLUDOHVFRQ EDUUHUDJHQpWLFDDOWDDODUHVLVWHQFLDFRPR(79R7') /DVSDXWDVGHSURÀOD[LVOLEUHVGHJDPPDJOREXOLQDEDVDdas únicamente en la administración de fármacos antiviUDOHVRUDOHVGHVGHHOLQLFLRSDUHFHQVHJXUDV\HÀFDFHVVL VHXWLOL]DQIiUPDFRVFRQEDUUHUDJHQpWLFDDOWDDODUHVLVWHQFLD\HQSDFLHQWHVFRQEDMRULHVJREDVDOGHKHSDWLWLV% recurrente sin opciones limitadas de tratamiento si la SURÀOD[LVIUDFDVD /DSURÀOD[LVGHODKHSDWLWLV%GHEHPDQWHQHUVHLQGHÀQLGDPHQWH/DUHWLUDGDWRWDOGHODSURÀOD[LVQRHVXQDHVWUDWHJLDDGPLWLGDHQODDFWXDOLGDGIXHUDGHOFRQWH[WRGH HQVD\RVFOtQLFRV

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV (ODXWRUGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHVHV

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Bibliografía  /DYDQFK\ ' +HSDWLWLV % YLUXV HSLGHPLRORJ\ GLVHDVH EXUGHQ treatment, and current and emerging prevention and control PHDVXUHV-9LUDO+HSDW  .LP:53RWHUXFKD--.UHPHUV:.,VKLWDQL0%'LFNVRQ(5 2XWFRPHRIOLYHUWUDQVSODQWDWLRQIRUKHSDWLWLV%LQWKH8QLWHG 6WDWHV/LYHU7UDQVSO  %XUUD3*HUPDQL*$GDP5.DUDP90DU]DQR$/DPSHUWLFR 3HWDO/LYHUWUDQVSODQWDWLRQIRU+%9UHODWHGFLUUKRVLVLQ(XURSH DQ (/75 VWXG\ RQ HYROXWLRQ DQG RXWFRPHV - +HSDWRO   6DPXHO'0XOOHU5$OH[DQGHU*)DVVDWL/'XFRW%%HQKDPRX -3HWDO/LYHUWUDQVSODQWDWLRQLQ(XURSHDQSDWLHQWVZLWKWKH KHSDWLWLV%VXUIDFHDQWLJHQ1(QJO-0HG  6KRXYDO'6DPXHO'+HSDWLWLV%LPPXQHJOREXOLQWRSUHYHQW hepatitis B virus graft reinfection following liver transplantaWLRQDFRQFLVHUHYLHZ+HSDWRORJ\  *KDQ\0*$\ROD%9LOODPLO)**LVK5*5RMWHU69LHUOLQJ-0 HWDO+HSDWLWLV%YLUXV6PXWDQWVLQOLYHUWUDQVSODQWUHFLSLHQWV who were reinfected despite hepatitis B immune globulin proSK\OD[LV+HSDWRORJ\  7HUUDXOW1$=KRX60F&RU\5:3UXHWW7//DNH-55REHUWV-3 HWDO,QFLGHQFHDQGFOLQLFDOFRQVHTXHQFHVRIVXUIDFHDQGSRO\merase gene mutations in liver transplant recipients on hepaWLWLV%LPPXQRJOREXOLQ+HSDWRORJ\  'HYOLQ-6PLWK+02·*UDG\-*3RUWPDQQ%7DQ.&:LOOLDPV 5 ,PSDFW RI LPPXQRSURSK\OD[LV DQG SDWLHQW VHOHFWLRQ RQ RXWFRPHRIWUDQVSODQWDWLRQIRU+%V$JSRVLWLYHOLYHUUHFLSLHQWV -+HSDWRO  0F*RU\ 5: ,VKLWDQL 0% 2OLYHLUD :0 6WHYHQVRQ :& 0F&XOORXJK&6'LFNVRQ5&HWDO,PSURYHGRXWFRPHRIRUWKRWRSLF liver transplantation for chronic hepatitis B cirrhosis with agJUHVVLYHSDVVLYHLPPXQL]DWLRQ7UDQVSODQWDWLRQ   7HUUDXOW1$=KRX6&RPEV&+DKQ-$/DNH-55REHUWV-3HW DO3URSK\OD[LVLQOLYHUWUDQVSODQWUHFLSLHQWVXVLQJDÀ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