Rec¸u le : 2 mars 2013 Accepte´ le : 25 octobre 2013 Disponible en ligne 26 novembre 2013

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

Fait clinique Septic cavernous sinus thrombosis following ethmoiditis: A case report R. Ben Abdallah Chabchoub*, S. Kmiha, F. Turki, L. Trabelsi, B. Maalej, M. Ben Salah, L. Abdelhe´di Gargouri, A. Bouke´di, N. Ben Halima, A. Mahfoudh

Thrombose du sinus caverneux compliquant une ethmoı¨dite aigue¨

Service de pe´diatrie urgences et re´animation pe´diatrique, CHU He´di-Chaker, Sfax, Tunisie

Summary

Re´sume´

Acute ethmoiditis is a rare infection of ethmoidal cells. The pathognomonic sign is an edema of the internal corner of the eye. Imaging may be necessary to verify the absence of orbital or endocranial complications. Thrombophlebitis of the cavernous sinus is a serious complication of this infectious process. We report the case of an 11year-old boy who presented with ethmoiditis complicated with thrombophlebitis of the cavernous sinus, with right hemiplegia and left Bell palsy sequelae. Early diagnosis of this disorder and urgent therapy are essential. Treatment is based on the antibiotic therapy. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’ethmoı¨dite aigue¨ est l’infection des cellules ethmoı¨dales. Elle est rare. Le signe d’appel est souvent un œde`me de l’angle interne de l’œil. L’imagerie peut eˆtre ne´cessaire pour ve´rifier l’absence de complications orbitaires ou endocraˆniennes. La thrombophle´bite des sinus caverneux est une complication grave de ce processus infectieux. Nous rapportons le cas d’un garc¸on aˆge´ de 11 ans ayant pre´sente´ une ethmoı¨dite aigue¨ complique´e d’une thrombophle´bite du sinus caverneux et qui avait laisse´ comme se´quelle une he´miple´gie droite et une paralysie faciale gauche. Un diagnostic pre´coce de cette affection et sa prise en charge the´rapeutique rapide sont essentiels. Le traitement repose sur l’antibiothe´rapie. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. Introduction

pe´diatriques pour des ce´phale´es et des vomissements e´voluant depuis deux jours, avec apparition secondaire d’une exophtalmie droite et de fie`vre. A` l’admission, la tempe´rature e´tait de 38,2 8C, l’enfant pre´sentait un œde`me palpe´bral bilate´ral rouge, chaud et sensible, une exophtalmie et une ophtalmople´gie droites avec un che´mosis et une douleur a` la pression au niveau du sinus ethmoı¨dal droit. Le reste de l’examen clinique e´tait normal. Deux heures plus tard, e´tait apparu un pic fe´brile a` 40 8C tandis qu’une he´miple´gie droite s’e´tait installe´e avec une alte´ration de l’e´tat de conscience (score de Glasgow a` 8/15) ne´cessitant le transfert en unite´ de re´animation pe´diatrique et la mise sous ventilation assiste´e. Une triple antibiothe´rapie intraveineuse probabiliste a` base de ce´fotaxime (300 mg/kg par jour), fosfomycine (200 mg/kg par jour) et me´tronidazole (30 mg/kg par jour) e´tait instaure´e en urgence. Le bilan biologique avait re´ve´le´ une leucope´nie a` 3900 e´le´ments/mm3, une thrombope´nie a` 75 000/mm3, un taux de prothrombine (TP) a` 47 % et une prote´ine C-re´active

L’ethmoı¨dite aigue ¨ est l’infection bacte´rienne des cellules du labyrinthe ethmoı¨dal [1]. C’est une affection grave qui expose au risque de diffusion du germe a` l’orbite et aux espaces intracraˆniens [2]. Son pronostic a e´te´ nettement ame´liore´ par les progre`s de l’antibiothe´rapie. Nous rapportons le cas d’un garc¸on aˆge´ de 11 ans, sans ante´ce´dents, atteint d’une ethmoı¨dite aigue ¨ complique´e d’une thrombose des sinus caverneux.

2. Observation Cet enfant aˆge´ de 11 ans, sans ante´ce´dent pathologique particulier, s’e´tait pre´sente´ au service d’accueil des urgences * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (R. Ben Abdallah Chabchoub). 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.10.012 Archives de Pe´diatrie 2014;21:66-69

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Ethmoı¨dite aigue ¨

Figure 3. Imagerie par re´sonance magne´tique ce´re´brale initiale : le´sion ische´miques des noyaux caude´ et lenticulaire droits (fle`che). Figure 1. Tomodensitome´trie ce´re´brale : comblement des sinus ethmoı¨daux.

(CRP) plasmatique a` 582 mg/L. La tomodensitome´trie (TDM) ce´re´brale (fig. 1 et 2) avait montre´ un comblement des cellules ethmoı¨dales et des fosses nasales, une thrombophle´bite du sinus caverneux gauche avec un discret œde`me ce´re´bral diffus. L’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale (fig. 3) avait objective´ des le´sions ische´miques du noyau caude´ et du noyau lenticulaire droits. Un Staphylococcus aureus me´thicilline-re´sistant ayant e´te´ isole´ sur plusieurs he´mocultures, l’antibiothe´rapie initiale avait e´te´ remplace´e par une

Figure 2. Tomodensitome´trie ce´re´brale : thrombophle´bite du sinus caverneux gauche avec discret œde`me ce´re´bral diffus.

association de rifampicine (25 mg/kg par jour) et de vancomycine (60 mg/kg par jour) associe´e a` une kine´sithe´rapie motrice. L’e´volution avait e´te´ marque´e par une ame´lioration progressive de l’e´tat neurologique et de l’exophtalmie permettant une extubation au huitie`me jour, mais avec persistance d’une he´mipare´sie droite et d’une paralysie faciale gauche. Sur le plan radiologique, l’IRM ce´re´brale (fig. 4) re´alise´e au dixie`me jour montrait une re´gression de la thrombose des sinus caverneux, une modification de signal des le´sions des noyaux gris centraux droits avec apparition d’un discret hypersignal T1. La dure´e totale de l’antibiothe´rapie parente´rale avait e´te´ de 28 jours. Trois mois apre`s l’e´pisode aigu, l’enfant avait repris une scolarite´ normale tout en gardant une paralysie faciale centrale gauche et une he´mipare´sie droite. Apre`s un recul de 3 ans, l’enfant avait des re´sultats scolaires moyens et pre´sentait les meˆmes signes neurologiques.

Figure 4. Imagerie par re´sonance magne´tique ce´re´brale de controˆle : re´gression de la thrombose des sinus caverneux, modification du signal des le´sions des noyaux gris centraux.

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3. Discussion Les ethmoı¨dites sont les sinusites les plus fre´quentes chez l’enfant de moins de 3 ans. Au stade de complication, c’est-a`dire de`s que l’inflammation franchit les limites de l’ethmoı¨de, la moyenne d’aˆge se situe a` 6,1 ans pour les œde`mes pe´riorbitaires avec sinusite, entre 7 et 10,5 ans pour les stades collecte´s [3,4]. La symptomatologie est faite d’un œde`me palpe´bral faisant suite a` une rhinopharyngite. Cet œde`me est rouge, chaud, douloureux, pre´dominant a` la paupie`re supe´rieure et a` l’angle interne de l’œil. Il est associe´ a` une fie`vre ge´ne´ralement e´leve´e (39 8C) avec alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, une obstruction nasale et un mouchage purulent inconstant [5]. L’importance de l’œde`me palpe´bral est variable selon la localisation. Lorsqu’il est important avec un œil non ouvrable spontane´ment, l’atteinte re´troseptale est significativement plus fre´quente [6]. L’enfant arrive le plus souvent avec des signes oculaires de complications (conjonctivite, che´mosis, exophtalmie) [5,7]. L’exophtalmie est un signe spe´cifique de l’atteinte re´troseptale, il en est de meˆme pour les troubles de l’oculomotricite´ (100 %) qui ne sont, cependant pas tre`s sensibles [6]. Les signes neurologiques (trouble de la conscience ou du comportement, signes de me´ningite. . .) ne sont pas rares [5]. L’e´tude bacte´riologique des ethmoı¨dites n’est documente´e que dans les complications oculo-orbitaires ou me´ninge´es. Les germes en cause sont principalement des germes ae´robies (staphylocoque dore´, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Les germes anae´robies seraient en association dans 43 % des cas ; leur fre´quence est probablement sous-estime´e, des modalite´s de culture approprie´es e´tant ne´cessaires. Leur pre´sence permet d’adapter le traitement antibiotique [8]. La TDM doit eˆtre effectue´e de`s l’apparition de l’œde`me palpe´bral sans attendre les signes cliniques de complications : exophtalmie, paralysie oculomotrice, baisse de l’acuite´ visuelle ou signes neurologiques [9]. L’ethmoı¨dite aigue ¨ est responsable de complications orbitaires et endocraˆniennes. Ces complications font toute sa gravite´. Les complications orbitaires sont classe´es en cinq stades selon Chandler [10] :  stade 1 : cellulite pre ´ -orbitaire ou pre´-septale se manifestant par un œde`me palpe´bral ;  stade 2 : cellulite orbitaire avec che ´ mosis et exophtalmie. L’acuite´ visuelle et les mouvements oculaires sont intacts ;  stade 3 : abce ` s orbitaire sous-pe´rioste´ avec exophtalmie, ophtalmople´gie, diminution de l’acuite´ visuelle et masse fluctuante le long du bord orbitaire ; ` ce stade, l’exophtalmie est  stade 4 : phlegmon orbitaire. A se´ve`re avec che´mosis, ophtalmople´gie comple`te et alte´ration profonde de la vision pouvant rapidement e´voluer vers la ce´cite´ ;  stade 5 : thrombose de sinus caverneux. Les complications endocraˆniennes sont responsables d’une mortalite´ de 25 a` 40 % [11]. Le taux de mortalite´ en cas de

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thrombose du sinus caverneux est de 30 %, et la morbidite´ est importante avec des paralysies re´siduelles des nerfs craˆniens et une ce´cite´ [12]. Dans le cas d’une infection orbitaire, la thrombose du sinus caverneux re´sulte d’une thrombophle´bite septique de la veine ophtalmique supe´rieure. Bien que ge´ne´ralement unilate´ral, le processus peut devenir bilate´ral en se re´partissant a` travers le sinus inter-caverneux. Les signes cliniques associent ophtalmople´gie et exophtalmie, mais ces signes peuvent eˆtre pre´sents dans l’infection orbitale sans thrombose du sinus caverneux. La pre´sence d’une paralysie d’un ou de plusieurs nerfs craˆniens (III, IV, V, et VI) dans le cadre d’une infection orbitaire ou d’une ethmoı¨dite aigue ¨ doit faire suspecter la thrombose du sinus caverneux [13]. La TDM sans injection montre ge´ne´ralement une hyperdensite´ spontane´e du thrombus au sein de la structure veineuse (signe de la corde). Celle-ci est visualisable dans les cinq premiers jours avec parfois des complications parenchymateuses ce´re´brales de voisinage, a` type d’infarctus veineux en regard du sinus veineux thrombose´ avec œde`me et pe´te´chies he´morragiques [9]. La TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste montre un rehaussement de la dureme`re autour du thrombus non rehausse´ (« signe du delta »). L’angio-TDM permet de visualiser l’ensemble des structures veineuses intrace´re´brales durales et de la base du craˆne [9]. L’IRM montre un signal de caillot variable en fonction du stade de de´couverte :  au stade aigu (avant le cinquie ` me jour) le thrombus est isointense en T1, hypo-intense en T2 et il existe une disparition du vide de signal lie´ au flux ;  au stade subaigu (entre le cinquie ` me et le 15e jour) le thrombus est en hypersignal T1, hypersignal T2 et hypersignal Flair ;  au-dela ` de 15 jours, le signal du thrombus est variable, he´te´roge`ne ;  apre ` s injection intraveineuse de gadolinium, on retrouve le signe du delta de´crit en TDM avec un rehaussement des berges dure-me´riennes autour du thrombus en hyposignal T1. Il existe, par ailleurs, un rehaussement des leptome´ninges adjacentes [9]. L’ethmoı¨dite aigue ¨ est une urgence the´rapeutique. Le traitement doit eˆtre pre´coce et prolonge´. Il est essentiellement me´dical. L’antibiothe´rapie doit tenir compte des deux germes le plus souvent en cause chez le nourrisson, H. influenzae et staphylocoque dore´. Administre´e par voie parente´rale, une ce´phalosporine de troisie`me ge´ne´ration, associe´e a` la fosfomycine et a` un imidazole´ dans les formes se´ve`res (du fait de la sensibilite´ inconstante des anae´robies aux ce´phalosporines de 3e ge´ne´ration) est le plus souvent de mise pendant sept a` dix jours [5]. La dure´e du traitement intraveineux est ge´ne´ralement fonction de l’e´volution clinique. Il faut attendre l’apyrexie et la diminution nette de l’œde`me palpe´bral pour l’arreˆter [7,14]. Le relais est pris par voie orale pour une dure´e de 5 a` 15 jours [5]. Le traitement doit eˆtre d’autant plus long que les signes cliniques ont mis plus longtemps a` s’amender

Ethmoı¨dite aigue ¨

sous traitement antibiotique parente´ral. Le relais est pris par l’association amoxicilline-acide clavulanique dans la plupart des se´ries [5]. En cas d’allergie aux beˆtalactamines, le relais peut eˆtre pris par la pristinamycine apre`s l’aˆge de 6 ans, par le cotrimoxazole au-dessous de cet aˆge [5]. La prescription d’anti-inflammatoires, ste´roı¨diens ou non, est controverse´e [5,14]. La de´sinfection rhino-pharynge´e et la prescription d’un collyre antiseptique sont syste´matiques. L’utilisation d’anticoagulants dans la thrombose veineuse des sinus caverneux est e´galement controverse´e en raison de possibles complications he´morragiques, et du potentiel roˆle freinateur du thrombus sur l’extension de la thrombophle´bite infectieuse. Pour certains auteurs, une anticoagulation efficace aurait un effet be´ne´fique sur la mortalite´ et la morbidite´, re´duisant les se´quelles oculomotrices, la ce´cite´, les crises, les se´quelles motrices et le risque de survenue d’une insuffisance ante´hypophysaire. Ce traitement anticoagulant est maintenu entre 6 semaines et plusieurs mois en fonction des e´quipes [15,16]. Aucun traitement anticoagulant n’avait e´te´ prescrit dans notre observation. La prise en charge chirurgicale est comple´mentaire du traitement me´dical. Elle est souvent propose´e secondairement en cas d’e´chec de l’antibiothe´rapie. Elle permet le drainage sinusien de l’infection ; sa place dans l’ethmoı¨dite aigue ¨ reste l’objet de discussion. Un traitement chirurgical est re´alise´ en urgence par la majorite´ des e´quipes de`s lors qu’il existe une collection sous-pe´rioste´e ou orbitaire en raison du risque fonctionnel visuel et pour permettre une e´tude bacte´riologique [6]. Le drainage par voie externe, re´alise´ par une courte incision canthale interne, avec ouverture du pe´rioste de la paroi interne de l’orbite jusqu’a` la lame papyrace´e et mise en place d’une lame laisse´e en place pour effectuer des lavages sans geste osseux associe´, reste le traitement classique [17,18]. Dans notre observation, la prise en charge avait e´te´ me´dicale, sans drainage chirurgical en raison de l’ame´lioration clinique et biologique.

4. Conclusion L’ethmoı¨dite aigue ¨ de l’enfant est une infection bacte´rienne se´ve`re qui expose au risque de diffusion du germe a` l’orbite et aux espaces intracraˆniens. La thrombose du sinus caverneux aggrave le pronostic. Compte tenu des germes les plus fre´quemment responsables, des mole´cules actuellement disponibles et de leur spectre d’action, le traitement de premie`re intention, chez les enfants non allergiques aux beˆtalactamines, est l’association ce´fotaxime–fosfomycine.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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