日 泌 尿 会 誌,
82巻,
6号,
1991年:
914∼921
回腸導管造設術後の回腸尿管吻合部狭窄 に対す る経皮的治療 の検討 旭川医科大学泌尿器科学教室(主任: 八竹 直教授) 藤井
敬三
橋本
博
森川
満
岡村
廉晴
金子 茂男 徳中 荘平 八竹 深川市立総合病院泌尿器科(医長:藤沢 真)
直
藤
水永
沢
光博
真
PERCUTANEOUS MANAGEMENT OF BENIGN URETEROILEAL ANASTOMOTIC STRICTURES AFTER ILEAL CONDUIT URINARY DIVERSION Hiromitsu Fujii, Mitsuru Morikawa, Mitsuhiro Mizunaga, Kiyoharu Okamura, Hiroshi Hashimoto, Shigeo Kaneko, Souhei Tokunaka and Sunao Yachiku Department of Urology, Asahikawa Medical College (Director: Prof. S. Yachiku) Makoto Fujisawa Department of Urology, Fukagawa Municipal General Hospital (Chief: Dr. M. Fujisawa) We report our experience with the endourological treatment of 4 patients with 5 benign ureteroileal anastomotic strictures after ileal conduit urinary diversion. The treatment was successful in 4 of the 5 renal units without restenosis with a mean follow up of 10 months. The strictures were dilated by ureteral dilators and/or balloon dilation catheters using guide wires through percutaneous nephrostomies in an antegrade fashion. A 9 or 12 Fr. percutaneous splint catheter or a 12 Fr. double pig tail catheter was placed for 3-8 weeks after a successful dilation. Two renal units underwent repeated dilations. In 1 renal unit, a guide wire was hardly passed through the stricture and the treatment was unsuccessful. No serious complications were encountered. Percutaneous endourological managements of ureteroileal anastomotic strictures seemed to be quite versatile techniques which should be tried as the initial approach in many cases. Key words: ureter, stenosis or obstruction, interventional procedure
要 旨: 1984年1月
か ら1990年7月
ま で に, 旭 川 医 科 大 学 泌 尿 器 科 で, 下 部 尿 路 の 悪 性 疾 患 に 対 す る根 治
的 手 術 に 際 し, 回 腸 導 管 造 設 術 を48例 に 施 行 した. 48例 中, 長 期 間 の 追 跡(平 均34. 1ヵ 月)の 可 能 で あ っ た, 42例72腎 単 位 の う ち,
6例(14.
尿 管 吻 合 部 狭 窄 の 発 症 を 認 め た. は, まず 経 皮 的 腎 痩 術 の 後,
3%), これ ら6例
7腎 単 位(9. 中,
4例5腎
2%)に
腫 瘍 の 再 発, 転 移 が 原 因 で は な い 回 腸
単 位 に 対 して 経 皮 的 治 療 を 試 み た. 治 療 方 法
腎 痩 側 よ りガ イ ドワ イ ヤ ー を狭 窄 部 に通 過 させ 先 端 を ス トー マ 外 ま で 誘 導
し て か ら, 拡 張 療 法 を 行 な っ た. 拡 張 方 法 は カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ソ を1例2腎 バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ンを2例2腎 の ス テ ン トを 約3∼8週
間 留 置 し た.
3例4腎
生 もな ぐ, 良 好 な 結 果 を 得 て い る. 他 の1例
単 位 に 計3回
単 位 に 計4回
行 な った. 各 々拡 張 療 法 後 に9な
行 な い, い し12Fr
単 位 に つ い て は 平 均10ヵ 月 の 経 過 観 察 期 間 で 再 狭 窄 の 発 は狭 窄 部 に ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 通 過 させ る こ とが で きず, 経
皮 的 拡 張 は 不 成 功 に 終 っ た. 手 術 に よ る重 篤 な合 併 症 は1例
も経 験 しな か っ た. 本 治 療 法 は手 術 侵 襲 や
術 後 の 合 併 症 も少 な ぐ, 繰 り返 し て 行 な う こ と も可 能 で あ る こ とか ら, 観 血 的 治 療 に 先 立 ち, まず 第 一 914
915
に 試 み られ る べ き有 力 な 治 療 法 と考 え ら れ た. キ ー ワ ー ド: 回 腸 導 管, 尿 管 狭 窄, 経 皮 的 手 術
緒
言
発 症 を 認 め た.
上 部 尿 路 結 石 に対 す る 経 皮 的 治 療 を 契 機 と した, 内
狭 窄 発 症 の6例7腎
視 鏡 的 手 術 手 技 の 向 上 や 手 術 器 具 の 発 達 に よ り, endourology
単 位 の うち4例5腎
単位 に対 し
て 経 皮 的 治 療 を試 み た.
は, 尿 路 結 石 症 以 外 の 尿 路 疾 患 に 対 す る診
治 療 対 象 症 例 (Table
1)の 狭 窄 部 位 お よ び狭 窄 の 長
断 や 治 療 に も適 応 を 拡 大 し て き て い る. わ れ わ れ は,
さ は, DIPや
す で に 先 天 性 腎 孟 尿 管 移 行 部 狭 窄 症 を は じ め, 尿 路 結
音 波 断 層 法, 核 医 学 的 検 査 お よ び 尿 細 胞 診 な どで, 腫
石 症 以 外 の 種 々 の 上 部 尿 路 疾 患 に対 す る, 内 視 鏡 的 治
瘍 の 再 発 転 移 が 狭 窄 の 原 因 で な い こ とを 確 認 した.
療 成 績 を 報 告 してきた1)2). 回腸導 管 は も っ と も一 般 的
超
治 療 方 法 に つ い て は, 全 例 同 一 で は な い が, 当 科 で
な 尿 路 変 更 術 で あ る が, 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 症 は 稀 で
行 な っ て い る方 法 の概 要 (Fig. 1) に つ い て の べ る.
は な い 合 併 症 の ひ とつ で, そ の 観 血 的 治 療 は 困 難 な 場 合 が 多 ぐ, endourological
導 管 造 影 の 併 用 に て 診 断 し, X線CT,
1. 経 皮 的 腎 痩 術
に 治療 す る こ とが で きれ
硬 膜 外 麻 酔 下 に, 体 位 を 腹 臥 位 と し, 超 音 波 ガ イ ド
ぽ, きわ め て 有 力 な 治 療 手 段 と な る こ と が 予 想 さ れ る.
お よ びX線
透 視 下 で, 患 側 の 中 腎 杯 な い し は 下 腎 杯 よ
わ れ わ れ は 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 に 対 し て, 尿 管 ダ イ
り穿 刺 し, 筋 膜 ダ イ レ ー タ ー で14Frま
レ ー タ ーや 尿 管 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 用 い た 経 皮 的 治
し, カ テ ー テ ル イ ン ト ロデ ュ ーサ ー を用 い て, セ ー フ
療 を 試 み, 現 在 の と こ ろ満 足 す べ き結 果 を 得 て い るの
テ ィ ー ガ イ ドワ イ ヤ ー を 尿 管 内 に進 め て お い た. 尿 管
で ル ー トを 拡 張
で, そ の 成 績 を 報 告 す る と と も に, 本 治 療 法 の 成 否 を
内 で の 軟 性 鏡 の 操 作 が 必 要 な場 合 は, さ ら にCOOK社
左 右 す る 諸 因 子 に つ い て の文 献 的 考 察 を 加 え た.
製 ア ン プ ラ ッ ツ腎 ダ イ レ ー タ ー で ル ー トを 拡 張 して,
対象 お よび方 法
適 当 な サ イ ズ の ワ ー キ ン グ シ ー ス を 留 置 した.
旭 川 医 科 大 学 泌 尿 器 科 に お い て1984年1月 年7月
よ り1990
2.
ガ イ ド ワイ ヤ ー の 狭 窄 部 通 過 と ス トー マ 外 へ の
ま で に, 下 部 尿 路 の 悪 性 疾 患 に 対 す る根 治 的 手
術 に 際 し, 回 腸 導 管 造 設 術 を48例 に 施 行 して い る. 当 科 に お け る 回 腸 導 管 は Bricker 吻 合 法 は Cordonnier
Table
1
Case materials
法3)で, 尿 管 回 腸
法4)に 準 じ て 行 な い, 原 則 と し て
ス プ リン トカ テ ー テ ル は お い て い な い. 48例 中, 長 期 間 の 追 跡(34. SD)が
1±21. 9ヵ 月;mean±
可 能 で あ った, 42例72腎
(14. 3%),
7腎 単 位(9. 2%)に
Fig. 1
Technique
cutaneous
ileal segment
of
percutaneous
and passed stent I.
6例
回 腸尿 管吻 合部狭 窄 の
nephrostomy.
4. postdilation
単 位 の う ち,
management
2, a guidewire out the stoma.
is passed
of
ureteroileal
across
3a. ureteral
anastomotic
the anastomotic
catheter
dilation.
strictures.
1, per-
stricture,
advanced
into the
3b. balloon
catheter
dilation.
inplace. 2.
3a.
3b.
4.
916 誘導 X線
留 置 を 繰 り返 し, 透 視 下 に ガ イ ドワイ ヤー を順 行 性 に尿 管 内 に
進 め, 狭 窄 部 を 通 過 さ せ た.
さ ら に ガ イ ドワ イ ヤ ー の
先 端 を 導 管 内 を 経 て, ス トー マ 外 ま で 誘 導 した. ド ワ イ ヤ ー は, COOK社
1回 の 拡 張 療 法 で 十 分 と思 わ れ た 症
例 で は, ス テ ン トを 抜 去 し, 腎 孟 内 圧 測 定6)後, 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル も 抜 去 した. 結
ガイ
製 セ ー フT-J(R)や ス トレ ー ト
4例5腎
単 位 中,
果
3例4腎
単 位 に 良 好 な 結 果 を得 て
型 ガ イ ドワ イ ヤ ー と テ ル モ社 製 ラ ジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド
い る. 拡 張 回 数 は カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョソ を1例2
ワ イ ヤ ー(R)(ス トレ ー ト型 お よ び ア ン グ ル 型)を 使 用 し
腎 単 位 に 計4回
た. セ ー フT-Jや
シ ョン を2例2腎
ス トレ ー ト型 ガ イ ド ワイ ヤ ー で は,
行 な い, バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー 単 位 に計3回
行 な った. 他1例
は狭
す べ りが 悪 い た め, 導 管 内 に 達 した ガ イ ド ワ イ ヤ ー の
窄 部 に ガ イ ド ワイ ヤ ー を 通 過 さ せ る こ とが で きず, 不
先 端 を, ス トー マ側 よ り内 視 鏡 的 に把 持 鉗 子 を 用 い て
成 功 に終 っ た. 拡 張 術 施 行 例 の ス テ ン ト抜 去 後 の 経 過
誘 導 す る必 要 が あ った が,
観 察 期 間 は2ヵ
ラ ジ フ ォー カ ス ガ イ ドワ イ
ヤ ー で は, 狭 窄 部 の 通 過 後 も, 腎 痩 側 か ら の操 作 の み で, ガ イ ドワ イ ヤ ー 先 端 を 導 管 内 を 経 て ス トー マ 外 ま で 比 較 的 容 易 に 誘 導 す る こ とが で き た.
月 か ら23ヵ 月, 平 均10ヵ 月 で あ る が,
いず れ も再 狭 窄 の 発 生 を 見 て い な い. 治 療 経 過 中 の 合 併 症 と して は, 腎 痩 拡 張 中 の 腎 孟 穿 孔1件(症
例3),
狭 窄 部 中 枢 側 の 尿 管 穿 孔1件(症
3. 狭 窄 部 の拡 張
1)と,
ス トー マ 側 で ペ ア ン に て 固 定 され て い る ガ イ ドワ イ
で, い ず れ も保 存 的 治 療 で 治 癒 した.
ヤ ー を 牽 引 気 味 に して, こ れ を ガ イ ドにX線 腎 痩 側 か ら, 尿 管 ダ イ レ ー タ ー(COOK社
透視下に 製,
ポ リエ
チ レ ン 製 ダ イ レ ー タ ー セ ッ ト6Frー18Fr)で6Frか
ら9
Frま
で 拡 張 し た. そ の 後 の 拡 張 は, 引 続 き尿 管 ダ イ
レ ー タ ーで16∼18Frま イ レ ー シ ョ ン)か, 社 製, 径7Fr,
で 拡 張 す る 方 法(カ テ ー テ ル ダ 尿 管 バ ル ー ソ カ テ ー テ ル(COOK
拡 張 径18Fr,
エ チ レ ン製 highpressure
バ ル ー ン長4∼10cmの balloon)を
ポ リ
の"waist"が 4.
透 視 下 に, 造 影
毎 に, 注 入 と排 液 を 狭 窄 部
な くな る ま で 繰 り返 し た.
9な い し12Frの
テ ー テ ル か, COOK社
製12Fダ
も な か っ た.
以 下 症 例 を 提 示 す る. 症 例1は54歳 DIPで
の 男 性 で, 回 腸 導 管:造設 後30ヵ 月 の
右 水 腎 症 出 現(Fig.
長 さ約1mmの
2a).
右 回 腸 尿 管 吻 合 部 に,
狭 窄 を 認 め た. 右 経 皮 的 腎 痩 術 を 行 な
イ ドワ イ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 させ た が, 尿 管 ダ イ レ ー ス テ ン トを 留
置 し た. 7日 後, 第2期
手 術 と し て ス テ ン トを ガ イ ド ワ イ
ヤ ー に 交 換 し, これ を ガ イ ドに 尿 管 ダ イ レ ー タ ー で9 Frま で 狭 窄 部 を 拡 張 し, さ らに18Frま
で, バ ル ー ン カ
テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ンを 行 な っ た. 拡 張 後, 9Frス
ス テ ン トの 留 置 と術 後 の ス ケ ジ ュ ー ル
拡 張 終 了 後,
は ほ と ん ど な ぐ, 輸 血 を 要 した 症 例 は1例
タ ー に よ る 拡 張 は 困 難 で, ま ず4. 7Frの
ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン)で 行 な った. バ ル ー
剤 入 りの 生 食2∼3mlで1分
例3)
また術後 の 出血
い, 尿 管 カ テ ー テ ル を ガ イ ドに し な が ら セ ー フT-Jガ
用 い る方 法(バ
ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョン で はX線
ス テ ソ ト留 置 中 の 腎 孟 腎 炎 発 症1件(症
例
カ イ バ ス プ リ ン トカ ブル ピ ッグテ ール ステ
プ
リソ トカ テ ー テ ル を24日 間 留 置 し た. ス テ ン ト抜 去 後 の 造 影 や 腎 孟 内 圧 検 査 所 見 が お もわ
ソ ト(R)を 留 置 し た. 1回 の 拡 張 療 法 あ た りの, ス テ ン ト
し ぐな い た め, 第3期
の 留 置 期 間 は20日 か ら65日 と した.
イ ド ワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に通 過 させ る際 に 狭 窄 部 尿 管 の
また一期 的拡 張 が
困 難 な 症 例 で は, 細 め の ス テ ン ト(COOK社
製4. 7Fr
ド レ ト ラ ー 尿 管 鏡 用 ス テ ソ ト(R))を 留 置 して お き,
1
∼2週 後 に 本 格 的 な 拡 張 を 行 な った.
中 枢 側 を 穿 孔 し た が, 改 め て ガ イ ド ワイ ヤ ー を 入 れ 直 して, 18Frま
で バル ーン カテー テル ダイ レー シ ョンを
行 な い, 12Frス
拡 張 療 法 後, 腎 痩 に 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 留 置 す る が,
カ イ バ ス プ リ ン トカ テ ー テ ル 留 置 例 で は, ス
手 術 を 施 行 し た. セ ー フT-Jガ
2b).
プ リン トカ テ ー テ ル を 留 置 した(Fig.
術 後, 後 腹 膜 腔 に 尿 瘤 や 膿 瘍 の 形 成 は な か っ た.
20日 後 に ス テ ン トを 抜 去 し, 生 食10ml/minの
テ ン ト抜 去 ま で 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル か らの 排 尿 と
率 で の 絶 対 腎 孟 内 圧 は14cmH20で
した.
ソ カ テ ー テ ル も抜 去 した.
ダ ブル ピ ッグ テ ー ル ス テ ン ト留 置 例 で は, 腎 痩
造 影 に よ る ス テ ン トの 通 過 性 を確 認 後, 14Frの
腎痩 ボ
タ ン5)を留 置 し た. 拡 張 療 法 後 のIVPや
ス テ ン ト抜 去 後6ヵ て い る(Fig.
腎 痩 造 影 の 結 果 よ り, 治 療 効 果
が 不 十 分 と思 わ れ た 症 例 で は, 再 度 拡 張 術 と ス テ ン ト
症 例2は57歳 DIPで
月 のDIPで
注入
あ り, 腎 孟 バ ル ー
右 腎 機 能 は改 善 し
2c). の 男 性 で, 回 腸 導 管 造 設 後4ヵ
左 水 腎 症 出 現(Fig.
3a).
月の
左 回 腸 尿 管 吻 合 部 に,
917
Fig. 2
1. a. DIP 32 months b. antegrade
c. DIP 6 months
after
Fig. 3
Case
of stent
2. a. DIP 6 months b. antegrade
c. DIP 6 months
after
removal
after
cystectomy
nephrostogram
removal
hydronephrosis.
長 さ 約1mmの い,
Case
hydronephrosis.
after
after
shows resolution
cystectomy
nephrostogram of stent
and ileal conduit balloon
after
and
狭 窄 を 認 め た. 左 経 皮 的 腎 痩 術 を 行 な
ラ ジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド ワイ ヤ ー が 狭 窄 部 を 通 過,
ス トー マ外 ま で 誘 導 す る こ とが で き た の で, 9Frま で
dilation
diversion
shows
and placement
right
of stent.
of right hydronephrosis.
ileal
balloon
shows complete
urinary
catheter
conduit
catheter resolution
urinary dilation
diversion
shows
and placement
left
of stent.
of left hydronephrosis.
尿 管 ダ イ レ ー タ ー で 拡 張 後,
18Frま
テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン を 行 な っ た. テ ー テ ル を 留 置 し(Fig一3b),
で バル ーン カテー 9Frス
プ リン トカ
21日 後 に 抜 去 し た-
918
Fig. 4
Case 3. a. DIP 6 months
hydronephroses. after
right
right
ureteral
kidney
b. DIP after
ureteral
catheter
stent
removal
shows
and placement resolution
の絶 対 腎孟 内
あ り, 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル も抜
去 し た. ス テ ン ト抜 去 後6ヵ
月 のDIPで
形 態 と も正 常 化 して い る(Fig.
左 腎 は 機 能,
3c).
4a).
月 で両
右 回 腸 尿 管 吻 合 部 に 約1
左 回 腸 尿 管 吻 合 部 に約2mmの
長 さの 狭 窄 を 認 め
まず 腎 機 能 低 下 の 著 しい 左 側 に 対 して 経 皮 的 腎 痩
術 を 施 行 した が,
ガ イ ド ワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ
る こ とは で き な か った. 14日 後, 第2期
dilation
of ureteral
of right
urinary
and placement stent.
hydronephrosis
diversion
shows
of ureteral
d. DIP obtained
bilateral
stent.
c. DIP
2 months
after
and a normal-appearing
対 腎 孟 内 圧 は12cmH20で
left
左 腎 機 能 は 改 善 し, 19ヵ 月後 右 側 に 対 し て 拡 張 術 を
ア ンプ ラ ッツ腎 ダイ レー
ラジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド
ワ イ ヤ ー を狭 窄 部 に通 過 させ, 14Frま
で カテ ーテル ダ
イ レ ー シ ョン を 行 な った. 拡 張 後12Frダ テ ール ス テ ン トを59日 間 留 置 した(Fig. 抜 去 後(右
側2ヵ
ブル ピ ッグ 4c). ス テ ン ト
月 後, 左 側23ヵ 月後)の,
側 腎 機 能 は 良 好 で あ る(Fig. 症 例4は64歳
手 術 と し て 既 設 の 腎 痩 よ り再 度 ガ イ
ド ワ イ ヤ ー の 通 過 を 試 み た.
あ り, 腎 痩 ボ タ ン を 抜 去 し
た.
行 な っ た. 右 経 皮 的 腎 痩 術 後,
の 男 性 で, 回 腸 導 管 造 設 後4ヵ
側 の 水 腎 症 出 現(Fig.
た.
and ileal conduit
catheter
and ureter.
圧 は, 7cmH2Oで
mm,
cystectomy
dilation
ス テ ン ト抜 去 後 の 注 入 率10ml/minで
症 例3は63歳
after
left ureteral
DIPで
両
4d).
男 性 で, 右 尿 管 腫 瘍 に て右 腎 尿管 全 摘
術 後, 傍 大 動 脈 お よ び 骨 盤 腔 に46Gyの
放射 線 療 法 を
行 な った が, 膀 胱 腫 瘍 再 発 の た め 膀 胱 全 摘 術 お よ び 回
タ ー 用 の ガ イ ドロ ッ ドを ガ イ ドに ス ト レ ー ト型 ガ イ ド
腸 導 管 造 設 術 を 施 行. 術 後3週
ワ イ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ, 尿 管 ダ イ レ ー タ ー で8
出 現, 腎 機 能 悪 化 の た め 左 経 皮 的 腎 痩 術 施 行. 左 回 腸
Frま
尿 管 吻 合 部 に 長 さ約10mmの
で 拡 張 後4。7Frの
14日 後, 第3期
ス テ ン トを 留 置 し た.
手 術 と し て ス テ ン トを ガ イ ド ワ イ
ヤ ー に 交 換 し, 16Frま し, 12Frス
で カ テ ーテ ル ダ イ レー シ ョン
プ リ ン トカ テ ー テ ル を 留 置 し た.
手 術 と し て, 再 度 ラ ジ フ ォ ー
カ ス ガ イ ドワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ て か ら, 16Fr ま で カ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン を 行 な い, 12Frダ ピ ッ グ テ ー ル ス テ ン トを 留 置 した(Fig
ブル
一4b).
65日 後 に ス テ ン ト抜 去 し, 注 入 率10ml/minで
左水 腎症
狭 窄 を 認 め た.
時 期 を お い て, 二 度 に わ た り経 皮 的 治 療 を試 み た が, 狭 窄 部 位 が 長 く, 狭 窄 の 中 枢 側 の 尿 管 の 硬 化 が 著 し い た め, 尿 管 カ テ ー テ ル や 軟 性 鏡 を 用 い て も ガ イ ドワ イ
23日 後 ス テ ン トを 抜 去 した が, 造 影 上 左 水 腎 症 の 改 善 を 認 め な い た め, 第4期
間 のIVPで,
ヤ ーを 狭 窄 部 に 通 過 させ る こ とが で き な か っ た. 本 症 例 は, 現 在 も左 腎 痩 の ま ま で 尿 路 管 理 中 で あ る. 考
察
回 腸 導 管 造 設 術 は 上 部 尿 路 変 更 術 と して, 一 般 的 で す ぐれ た 手 術 術 式 で あ るが, 本 術 式 の 長 期 観 察 に よ る
の絶
評 価 で は, 合 併 症 は 必 ず し も少 な くな く, 晩 期 合 併 症
919
Table
2
Results
of ureteroileal
of endourological anastomotic
す る ま で, 注 入 排 液 を 繰 り返 す 施 設 が 多 い15)17)18).
managements
strictures,
so far.
この よ うに 短 時 間 の 拡 張 を 繰 り返 し, 長 時 間 の 拡 張 を 行 なわ な い 理 由 は, 長 時 間 続 け て 尿 管 拡 張 を 行 な う と, 尿 管 の 虚 血 を き た し 再 狭 窄 の原 因 と な る こ とが 懸 念 さ れ る ためである19). カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン とバ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョン の い ず れ が 優 れ て い る か, あ る い は ど の よ うに 使 い 分 け る か に つ い て は, 文 献 的 に も検 討 され た も の は な い.
* with endoscop
わ れ わ れ の 数 少 な い 経 験 で は, 6Frか
ら9Frま
での
尿 管 ダ イ レ ー タ ー に よ る拡 張 は, 比 較 的 ス ム ー ズ に で (消 化 管 の 通 過 障 害, 腎 孟 腎 炎, 腎 機 能 低 下, 回 腸 尿 管 吻 合 部 の 狭 窄, 尿 路 結 石 症, 発 生 頻 度 は28%か
ス トー マ の 狭 窄 な ど)の
ら81%7)と 高 率 で あ る. ま た 回 腸 尿
管 吻 合 部 狭 窄 は1. 5%か
ら19. 6%に
発 生 す る8)と報 告
され て い る.
降 の 拡 張 で 狭 窄 部 の 抵 抗 が 強 い 場 合 は,
あ ま り無 理 を せ ず バ ル ー ソ カ テ ー テ ル を 用 い た 方 法 が 安 全 で は な い か と考 え て い る. な お, Kramolowskyら10)20)は, 軟性鏡 下 に 狭 窄 部 を 電 気 切 開 した 後,
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 発 生 の 要 因 と して は, 吻 合 手 技 の 問 題, 吻 合 部 尿 管 の 血 流 障 害, minor
き る が, 9Fr以
leak,
吻合 部 か らの 尿 の
既 往 の 放 射 線 療 法 の 影 響, 骨 盤 腔 内 感
染9), 膿 瘍 形 成 な ど が 指 摘 され て い る.
イ レ ー シ ョ ンす る こ と で, 成 功 率 を71%ま
で 向 上 させ
た と報 告 して お り, 拡 張 療 法 を よ り確 実 に す る に は, 細 径 の 軟 性 鏡 を 介 して, 狭 窄 部 の 切 開 を 行 な え る よ う な新 し い 機 器(尿
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 の 治 療 法 は, 従 来 尿 管 回 腸 再 吻
を用 いて直 視
バル ー ンカ テー テル ダ
管 切 開 刀)の
開 発 が 望 ま れ る.
拡 張 後 留 置 す る ス テ ン トの サ イ ズ に つ い て は, 細 い
合 術 や 交 叉 性 尿 管 尿 管 吻 合 術 な ど観 血 的 方 法 が 行 な わ
も ので5Fr15)から, 最
れ て きた が, そ の 手 術 手 技 は難 し ぐ, 手 術 成 績 も必 ず
トを 留 置 し て い る施 設 も あ る. わ れ わ れ は, 留 置 ス テ
し も 良 好 とは い い 難 く, 重 篤 な 術 後 合 併 症 の 発 生 頻 度
ン トは 細 す ぎ る と尿 管 内 腔 を 保 て な い し, 太 す ぎ る と
も 高 い の が 現 状 で あ る10).
尿 管 粘 膜 を 圧 迫 す る の で, 8∼12Fr程
最 近 の endourology
の発 達 に 伴 い, 国 内 で も経 皮 的
治 療 の 症 例 報 告 が 散 見 さ れ て きている9)11)∼14). 最近 の 欧 米 で の 回腸 尿 管 吻 合部 狭 窄 に 対 す る経 皮 的 治 療 成 績10)15)∼18)を Table
2に 示 す が, い ず れ の 施 設 も症 例
数 は 少 な く, 施 設 に よ り拡 張 方 法 や,
ス テ ン トの サ イ
ズ, 留 置 期 間, 経 過 観 察 期 間 が 各 々 異 な り, 成 績 に ぼ ら つ き も あ るが, ほ ぼ50%以
上 の 成 功 率 と い え る.
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 に 対 す る拡 張 法 は, わ れ わ れ と 同様,
カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン とバ ル ー ン カ テ ー テ
ル ダ イ レー シ ョン の 併 用 で 行 な っ て い る 施 設 が 多 い
も太 い もの で は24Fr17)の ス テ ン
とす る, Badlaniら21)の の ス テ ン トを 留 置 し た.
ス テ ン トの 留 置 期 間 に つ い て は, 最 短 で2日 1週 間 程 度 の 施 設15)も あ る が, 施 設 が 多 い よ うで あ る. わ れ わ れ のendopyelotomyの 切 開 刀 で 切 開 し た8週
経 験 で は, 狭 窄 部 を
間 後 に は, 切 開 され た 尿 管 粘 膜
は完 全 に再 生 して い る こ とを内 視鏡 的 に確 認 して お り1), ス テ ン トの 留 置 期 間 に つ い て は, 術 中 所 見 を 参 考 に, 狭 窄 の 程 度 が 比 較 的 軽 い 症 例 で は 約3週 し, 狭 窄 の 程 度 が 強 い 症 例 で は8週
拡 張 径 は12Frか
置 す る よ うに した.
で と, さ ま ざ ま で あ る. ま た
バ ル ー ン カ テ ー テ ル は 材 質 に よ り, low・pressure loonとhigh-pressure で はhigh・pressure
balloonに balloonを
bal-
分 け られ るが, 最 近
用 いた 拡 張 が主 流 で あ
る.
間か ら
3か ら8週 間 留 置 す る
が15)∼18), バルーソカ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン 時 の 最 大 ら36Frま
度 が適 当で あ る
考 え 方 に 準 じ て, 9Frか12Fr
Waltherら22)は, ポ
間で抜 去
間 程 度 と長 め に 留
リエ チ レ ン 製 の ダ ブ ル ピ ッ グ
テ ー ル カ テ ー テ ル を 留 置 した 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 の3 例 中, 2例 がurosepsisで
死 亡 した と報 告 した. そ の 原
因 と して ス テ ン トの 全 長 に 側 孔 が 空 い て い る場 合, 回
実 際 の 拡 張 方 法 は, X線 透 視 下 に 順 行 性 あ る い は逆
腸導管 内 で産 生 された粘 液 が早期 に カテ ーテルの 内腔
行 性 に, 狭 窄 部 に バ ル ー ン カ テ ー テ ル を お き, 30秒 か
を 閉 塞 し, 通 過 障 害 を きた し腎 孟 腎 炎 を 発 症 す る た め
ら2分 毎 に 希 釈 した 造 影 剤 で, 狭 窄 部 の"waist"が
と し, 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 症 例 に は, 狭 窄 部 の 中 枢 側
消失
920 に の み 側 孔 の 空 い た 特 殊 な ス テ ン トを 使 用 す る よ うす
射 を受 けて いた3例 では, いずれ も成 功 し,46Gyの 放
す め て い る.
射 線療法 を受 け てい た症例4は, 拡張 に失 敗 して い る. 間程度 の場 合 は カ イバ
尿管狭 窄 が出現 してか ら, 拡 張開始 までの 時間 が治
ス プ リソ トカ テ ー テ ル を ス テ ソ トと して 留 置 し, 患 側
療成 績 を左右 す る とい う考 え方 は, 尿 管狭 窄全 般 につ
の 尿 は 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル よ り排 泄 す る こ とに し
いては, 一 般的 な考 え方となっている15)16)18)26). すな わ
た. ス テ ソ トの 留 置 期 間 が 長 か った 症 例3で
は, 12Fr
ち一 旦尿 管狭 窄が 発生 す る と, 尿管 の線維 化 と血流 障
ダ ブ ル ピ ッ グ テ ー ル ス テ ン トを 留 置 し, 腎 痩 に は 腎 痩
害 の悪循環 を繰 り返 す こ とに よ り, 狭 窄 は次第 に不 可
ボ タ ン を 留 置 し て, ス テ ン トの 閉 塞 が 疑 わ れ た 場 合 に
逆的 に変化 す るた め26), で きるだ け早 い時期 に拡 張療
は, 直 ち に 腎 痩 よ り ド レナ ー ジが で き る状 態 で, 外 来
法 を行 な った方 が 良 い とされて い る18).
わ れ わ れ は, 留 置 期 間 が3週
通 院 と した. 左 側 に12Frの
ス テ ン トを 留 置 中 に 一 度 腎
しか し, 回腸 尿管 吻合 部狭 窄症 例 に限 って見 る と,
孟 腎 炎 を 発 症 し た が, 腎 痩 ボ タ ン を 腎 孟 バ ル ー ン カ テ
Kramolowskyら
に 交 換 し, 抗 生 剤 を 投 与 す る こ とで 軽 快 し た.
の成 功例5例 の, 狭 窄 出現 か ら拡張
療法 まで の時間 は, 平 均51ヵ 月, 最長72ヵ 月 であ り10),
経 皮 的 治 療 の 成 否 を 左 右 す る因 子 と し て は, 先 に の べ た, 拡 張 方 法 や ス テ ン トの サ イ ズ, 留 置 期 間 以 外 に,
Shapiroら の成 功例6例 中4例 は狭 窄 出現 か ら12ヵ 月 以上経 過 して か ら拡 張療 法 を施行 した症 例 で あ る17).
患 者 側 の 因 子 と して, (1)狭 窄 の 長 さ, (2)吻 合 部 尿 管 の
した が って回腸 尿管 吻合 部狭 窄 に限 ってい えぽ, 適切
血 流 状 態, (3)放 射 線 療 法 の 既 往 の 有 無, (4)狭 窄 出 現 か
な拡張 療法 さえ行 なわれ るな らぽ, 狭 窄 出現後 かな り
ら治 療 開 始 ま で の 時 間 な どの 問 題 が 指 摘 さ れ て い る.
の時間 の経過 した症 例 に対 して も, 適応 とな り得 る こ
狭 窄 の 長 さ に つ い て は, Bannerら23)は, branelike
短 いmem・
strictureが 最 も バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ
レ ー シ ョ ン に 適 し て お り, 長 いfusiform
strictureは
適 さ な い と の べ て い る. Shapiroら17)に
た だ し, 当科 で経験 した回腸 尿管 吻合 部狭 窄発 症症 例 の6例7腎 単位 中, 2例2腎 単位 につ い ては経 皮的 お よび観 血 的治療 に患者 の同意 が得 られ ず, 無処 置 の
5例 は 長 さ
ま ま経過 す る うち に, 患側 腎 は萎縮 し治 療時期 を逸 し
下 の 短 い 狭 窄 で あ っ た. わ れ わ れ の 経 皮 的 治 療
て しま った ことか ら, 吻合 部狭 窄 と診断 した 際 は, 早
に つ い て の 検 討 で も, 成 功 例6例 2cm以
よ る長 期 成 績
とが想 像 され る.
の うち,
の 成 功 率 が 比 較 的 良 好 で あ った の も, 症 例4を 他 症 例 の 狭 窄 の 長 さは, わ ゆ る"membranelike
いず れ も1-2mmで
除 き,
あ り, い
stricture"で あ っ た た め と考 え
られ る.
急 に治療 を開 始す べ きと考 えてい る. なお, われ わ れの症 例 では, 最短2ヵ 月, 最 長23カ 月の経過 観察 期間 で いずれ の症例 に も再狭 窄 の発症 を 認 めて いな いが, 他施 設 の長期観 察 に よる成績 で は術
狭 窄 の 程 度 が 強 ぐ, か つ 長 い 症 例 で は,
ガ イ ドワ イ
後6ヵ 月前後 の再 狭窄 の発 生頻度 が か な り高率 で あ る
ヤ ー を 通 過 させ る こ とす ら 困 難 な 場 合 が あ る が, 血 管
との報告10)17)26)もあり, 拡張療 法 に成 功 した 後 も長 期
外 科 用 に 開 発 さ れ た, flexible rotating
間 にわた る経過 観 察が 必要 と考 え られた.
tip catheter24)
を 用 い た. 尿 管 狭 窄 の 新 し い 治 療 法25)も報 告 さ れ て お り, 先 に あ げ た 尿 管 切 開 刀 な ど, 新 しい 機 器 を 使 用 す
回腸 尿管 吻 合 部 狭 窄 の発 生 頻 度 が比 較 的 少 な い た め, 症 例数 を重 ね る こ ともなか なか難 しいが, 回腸 尿
る こ とで,
管吻合 部狭 窄 に対 す る経 皮的 拡張 療法 は, 観血的 治療
さ ら に 治 療 成 績 を 向 上 させ る こ と が 期 待 さ
れ る.
法 に比 べ, 侵襲 も少 な ぐ, 繰 り返 しの治療 も可能 で あ
吻 合 尿 管 の 血 流 状 態 に つ い て は, Langら26)は
種 々
り, まず第 一 に試 み られ て よい方 法 と思わ れた.
の 尿管狭 窄 に対す るバル ー ンカ テー テル ダ イ レーシ ョ ン の 長 期 成 績 の 検 討 で, 狭 窄 の 原 因 に血 流 障 害 の 関 与 し て い な い 症 例, 76例 の うち70%は
拡 張 に 成 功 した が,
結
語
1. 1984年 か ら1990年 まで に旭 川 医科 大 学 泌 尿器 科 で, 下部 尿 路悪 性疾 患 に対す る根 治的手 術 に際 し, 回
血 流 障 害 の 関 与 して い た 症 例51例 で の 成 功 率 は20%と
腸尿管 吻合部 狭 窄 を発症 した のは6例(14. 3%),
低 か っ た と報 告 して い る.
単 位(9. 2%)で
放 射線 治療 法 に よる尿管 や 回腸 の虚血 や線 維化 も吻 合 部 狭 窄 の 原 因 と考 え られ るが, 特 にhigh
doseの
放
射 線 療 法 を 受 け て い た 患 者 で は 拡 張 術 が うま く行 か な い こ と が 多 い よ うである23). 自験例 で も20Gyの
術 前照
あ った.
2. これ ら6例 中, 4例5腎 を試み, 3例4腎
7腎
単位 に対 して経皮 的 治療
単位 に つ いては, 施行後 平均10ヵ 月
の経過観 察期 間 で良好 な結 果(80%)を
得 た.
3. 回 腸尿 管 吻合 部 狭 窄 に対す る経 皮 的 治療 の成 否
921
を 左 右 す る諸 因 子 に つ い て の 文 献 的 考 察 を 行 な っ た. 4. 本 治 療 法 は 手 術 侵 襲 や 術 後 の 合 併 症 も少 な く,繰 り返 し の 治 療 も可 能 で あ り, まず 第 一 に 試 み られ て よ い 方 法 と思 わ れ た. 本 論 文 の 要 旨は 第302回 日本 泌 尿 器 科 学 会 北 海 道 地 方 会 (札幌, 1990)に お い て発表 した. 1) 藤沢
真, 森 川
文 献 満, 佐 々木正 人, 宮 田昌伸, 金 子
茂男, 徳 中荘 平, 八 竹 直, 稲 田 文衛: 先 天 性 腎孟 尿管 移 行 部 狭 窄 症 に 対 す る 内 視 鏡 的 狭 窄 部 切 開 術. 日泌尿 会 誌, 79, 994-1001, 1988. 2) 藤 沢 真, 山 口 聡, 宮 田 昌伸, 橋 本 博, 稲 田文 衛, 八竹
直: 尿路 結 石 症以 外 の上 部 尿 路 疾 患 に
対 す る 内 視 鏡 的 手 術 の 検 討. 泌 尿 紀 要, 34, 1569-1574, 1988,
3) Bricker, EM. : Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg. Clin. North. Am., 30, 1511-1521, 1950, 4) Cordonnier, J. J. : Ureterosigmoid anastomosis. J. Urol., 63, 276-285, 1950. 5) 岡 村廉 晴, 山 口
聡, 藤 沢
真, 稲 田 文 衛, 八 竹
直, 佐 々木 正 人: Endourology に お け る腎痩 ボ タ ンの使 用 経験. 日泌尿 会 誌, 78, 1287, 1987.
6) Whitaker, R. H. : Methods of assessing obstruction in ureters. Br. J. Urol., 45, 15-22, 1973, 7) Killeen, K.P. and Libertino, J. A. : Management of bowel and urinary tract complications after urinary diversion. Urol. Clin. North. Am., 15, 183-194, 1988, 8) Sullivan, J. W., Grabstald, H. and Whitmore, W. F. Jr. : Complications of ureteroileal conduit with radical cystectomy : Review of 336 cases. J. Urol., 124, 797-801, 1980. 9) 小 山雄 三, 宮 里朝 矩, 五 十 嵐正 道, 宍 戸 清 一郎, 比 嘉 功, 秦 野 直, 早 川 正 道, 大 澤 燗: 回 腸導 管 に お け る尿 管 回腸 吻合 部 狭 窄 の 臨 床 的 検 討. 日泌 尿会 誌, 80, 1004-1010,
1989.
10) Kramolowsky, E. V., Clayman, R. V. and Weyman, P. J. : Management of ureterointestinal anastomotic strictures : Comparison of open surgical and endourological repear. J. Urol., 139, 1195-1198, 1988. 11) 小 山雄 三, 飯 ケ谷知 彦, 斉 藤 史 郎, 石 川 博通: 経 皮 的腎 痩 よ り拡 張 しえた 尿 管 回腸 吻 合 部 狭 窄 症 の1 例. 西 日泌 尿, 48, 1217-1219, 1986. 12) 鍋 島 秀, 井 坂 茂夫, 宮 内 大 成, 岡野 達 弥, 島 崎 淳: 回腸 導 管 術後, 吻 合部 狭 窄 に 対 して 内 視鏡 治 療 した1例
(導管 造設 術 と合併 症 との 検討). 西 日
泌 尿, 50, 927-933, 1988. 13) 竹 内 敏視, 石 原 哲, 篠 田育 男, 林
秀 治, 山 羽 正
義, 栗 山 学, 兼 松 稔, 坂 義 人, 河 田幸 道: 尿 管 狭 窄症 に対 す るバ ル ンカ テ ーテ ル に よ る尿管 拡
張 術. 14)
西 日泌 尿,
51,
505-509,
山 本 晶 弘, 住 吉 義 光, 香 川 Endourological 1683-1686,
征:尿
Management.
1989. 管 狭 窄 に対 す る 泌 尿 紀 要,
35,
1989,
15) Johnson, C. D., Oke, E. J., Dunnick, N. R., Moore, A.V., Braun, S. D., Newman, G.E., Perlmutt, L. and King, L.R. : Percutaneous balloon dilatation of ureteral strictures. A.J. R., 148, 181-184, 1987. 16) Chang, R., Marshall, F. F. and Mitchell, S. : Percutaneous management of benign ureteral strictures and fistulas. J. Urol., 137, 1126-1131, 1987. 17) Shapiro, M. T., Banner, M. P., Amendola, M.A., Gordon, R. G., Pollack, H. M. and Wein, A. J. : Balloon catheter dilation of ureteroenteric strictures : Long-term results. Radiology, 168, 385-387, 1988. 18) Beckmann, C.F., Roth, R.A. and Bihrle, W. III : Dilation of benign ureteral strictures. Radiology, 172, 437-441, 1989. 19) Glanz, S., Gordon, D. H., Butt, K., Rubin, B., Hong, J. and Sclafani, S. J. A. : Percutaneus transrenal balloon dilatation of the ureter. Radiology, 149, 101-104, 1983. 20) Kramolowsky, E. V., Clayman, R. V. and Weyman, P. J. : Endourological management of ureteroileal anastomotic strictures : Is it effective? J. Urol., 137, 390-394, 1987. 21) Badlani, G., Eshghi, M. and Smith, AD. : Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction (endopyelotomy) : Technique and early results. J. Urol., 135, 26-28, 1986. 22) Walther, P. J., Robertson, C.N. and Paulson, D. F. : Lethal complications of standard selfretaining ureteral stents in patients with ileal conduit urinary diversion. J. Urol., 133, 851-853, 1985. 23) Banner, M. P., Pollack, H.M., Ring, E.J. and Wein, A. J. : Catheter dilatation of benign ureteral strictures. Radiology, 147, 427-433, 1983. 24) Kensey, KR., Nash, J. E., Abrahams, C. and Zarins, C.K. : Recanalization of obstructed arteries with a flexible, rotating tip catheter. Radiology, 165, 387-389, 1987. 25) Uflacker, R. and Wholey, M. H. : A new lowspeed, rotational atherolytic device for ureteral recanalization. A. J. R., 151, 1157-1158, 1988. 26) Lang, E.K. and Glorioso, L.W. III : Antegrade transluminal dilatation of benign ureteral strictures : Long-term results. A.J. R., 150, 131-134, 1988. (1991年2月14日
受 理)
82巻,
6号,
1991年:
914∼921
回腸導管造設術後の回腸尿管吻合部狭窄 に対す る経皮的治療 の検討 旭川医科大学泌尿器科学教室(主任: 八竹 直教授) 藤井
敬三
橋本
博
森川
満
岡村
廉晴
金子 茂男 徳中 荘平 八竹 深川市立総合病院泌尿器科(医長:藤沢 真)
直
藤
水永
沢
光博
真
PERCUTANEOUS MANAGEMENT OF BENIGN URETEROILEAL ANASTOMOTIC STRICTURES AFTER ILEAL CONDUIT URINARY DIVERSION Hiromitsu Fujii, Mitsuru Morikawa, Mitsuhiro Mizunaga, Kiyoharu Okamura, Hiroshi Hashimoto, Shigeo Kaneko, Souhei Tokunaka and Sunao Yachiku Department of Urology, Asahikawa Medical College (Director: Prof. S. Yachiku) Makoto Fujisawa Department of Urology, Fukagawa Municipal General Hospital (Chief: Dr. M. Fujisawa) We report our experience with the endourological treatment of 4 patients with 5 benign ureteroileal anastomotic strictures after ileal conduit urinary diversion. The treatment was successful in 4 of the 5 renal units without restenosis with a mean follow up of 10 months. The strictures were dilated by ureteral dilators and/or balloon dilation catheters using guide wires through percutaneous nephrostomies in an antegrade fashion. A 9 or 12 Fr. percutaneous splint catheter or a 12 Fr. double pig tail catheter was placed for 3-8 weeks after a successful dilation. Two renal units underwent repeated dilations. In 1 renal unit, a guide wire was hardly passed through the stricture and the treatment was unsuccessful. No serious complications were encountered. Percutaneous endourological managements of ureteroileal anastomotic strictures seemed to be quite versatile techniques which should be tried as the initial approach in many cases. Key words: ureter, stenosis or obstruction, interventional procedure
要 旨: 1984年1月
か ら1990年7月
ま で に, 旭 川 医 科 大 学 泌 尿 器 科 で, 下 部 尿 路 の 悪 性 疾 患 に 対 す る根 治
的 手 術 に 際 し, 回 腸 導 管 造 設 術 を48例 に 施 行 した. 48例 中, 長 期 間 の 追 跡(平 均34. 1ヵ 月)の 可 能 で あ っ た, 42例72腎 単 位 の う ち,
6例(14.
尿 管 吻 合 部 狭 窄 の 発 症 を 認 め た. は, まず 経 皮 的 腎 痩 術 の 後,
3%), これ ら6例
7腎 単 位(9. 中,
4例5腎
2%)に
腫 瘍 の 再 発, 転 移 が 原 因 で は な い 回 腸
単 位 に 対 して 経 皮 的 治 療 を 試 み た. 治 療 方 法
腎 痩 側 よ りガ イ ドワ イ ヤ ー を狭 窄 部 に通 過 させ 先 端 を ス トー マ 外 ま で 誘 導
し て か ら, 拡 張 療 法 を 行 な っ た. 拡 張 方 法 は カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ソ を1例2腎 バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ンを2例2腎 の ス テ ン トを 約3∼8週
間 留 置 し た.
3例4腎
生 もな ぐ, 良 好 な 結 果 を 得 て い る. 他 の1例
単 位 に 計3回
単 位 に 計4回
行 な った. 各 々拡 張 療 法 後 に9な
行 な い, い し12Fr
単 位 に つ い て は 平 均10ヵ 月 の 経 過 観 察 期 間 で 再 狭 窄 の 発 は狭 窄 部 に ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 通 過 させ る こ とが で きず, 経
皮 的 拡 張 は 不 成 功 に 終 っ た. 手 術 に よ る重 篤 な合 併 症 は1例
も経 験 しな か っ た. 本 治 療 法 は手 術 侵 襲 や
術 後 の 合 併 症 も少 な ぐ, 繰 り返 し て 行 な う こ と も可 能 で あ る こ とか ら, 観 血 的 治 療 に 先 立 ち, まず 第 一 914
915
に 試 み られ る べ き有 力 な 治 療 法 と考 え ら れ た. キ ー ワ ー ド: 回 腸 導 管, 尿 管 狭 窄, 経 皮 的 手 術
緒
言
発 症 を 認 め た.
上 部 尿 路 結 石 に対 す る 経 皮 的 治 療 を 契 機 と した, 内
狭 窄 発 症 の6例7腎
視 鏡 的 手 術 手 技 の 向 上 や 手 術 器 具 の 発 達 に よ り, endourology
単 位 の うち4例5腎
単位 に対 し
て 経 皮 的 治 療 を試 み た.
は, 尿 路 結 石 症 以 外 の 尿 路 疾 患 に 対 す る診
治 療 対 象 症 例 (Table
1)の 狭 窄 部 位 お よ び狭 窄 の 長
断 や 治 療 に も適 応 を 拡 大 し て き て い る. わ れ わ れ は,
さ は, DIPや
す で に 先 天 性 腎 孟 尿 管 移 行 部 狭 窄 症 を は じ め, 尿 路 結
音 波 断 層 法, 核 医 学 的 検 査 お よ び 尿 細 胞 診 な どで, 腫
石 症 以 外 の 種 々 の 上 部 尿 路 疾 患 に対 す る, 内 視 鏡 的 治
瘍 の 再 発 転 移 が 狭 窄 の 原 因 で な い こ とを 確 認 した.
療 成 績 を 報 告 してきた1)2). 回腸導 管 は も っ と も一 般 的
超
治 療 方 法 に つ い て は, 全 例 同 一 で は な い が, 当 科 で
な 尿 路 変 更 術 で あ る が, 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 症 は 稀 で
行 な っ て い る方 法 の概 要 (Fig. 1) に つ い て の べ る.
は な い 合 併 症 の ひ とつ で, そ の 観 血 的 治 療 は 困 難 な 場 合 が 多 ぐ, endourological
導 管 造 影 の 併 用 に て 診 断 し, X線CT,
1. 経 皮 的 腎 痩 術
に 治療 す る こ とが で きれ
硬 膜 外 麻 酔 下 に, 体 位 を 腹 臥 位 と し, 超 音 波 ガ イ ド
ぽ, きわ め て 有 力 な 治 療 手 段 と な る こ と が 予 想 さ れ る.
お よ びX線
透 視 下 で, 患 側 の 中 腎 杯 な い し は 下 腎 杯 よ
わ れ わ れ は 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 に 対 し て, 尿 管 ダ イ
り穿 刺 し, 筋 膜 ダ イ レ ー タ ー で14Frま
レ ー タ ーや 尿 管 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 用 い た 経 皮 的 治
し, カ テ ー テ ル イ ン ト ロデ ュ ーサ ー を用 い て, セ ー フ
療 を 試 み, 現 在 の と こ ろ満 足 す べ き結 果 を 得 て い るの
テ ィ ー ガ イ ドワ イ ヤ ー を 尿 管 内 に進 め て お い た. 尿 管
で ル ー トを 拡 張
で, そ の 成 績 を 報 告 す る と と も に, 本 治 療 法 の 成 否 を
内 で の 軟 性 鏡 の 操 作 が 必 要 な場 合 は, さ ら にCOOK社
左 右 す る 諸 因 子 に つ い て の文 献 的 考 察 を 加 え た.
製 ア ン プ ラ ッ ツ腎 ダ イ レ ー タ ー で ル ー トを 拡 張 して,
対象 お よび方 法
適 当 な サ イ ズ の ワ ー キ ン グ シ ー ス を 留 置 した.
旭 川 医 科 大 学 泌 尿 器 科 に お い て1984年1月 年7月
よ り1990
2.
ガ イ ド ワイ ヤ ー の 狭 窄 部 通 過 と ス トー マ 外 へ の
ま で に, 下 部 尿 路 の 悪 性 疾 患 に 対 す る根 治 的 手
術 に 際 し, 回 腸 導 管 造 設 術 を48例 に 施 行 して い る. 当 科 に お け る 回 腸 導 管 は Bricker 吻 合 法 は Cordonnier
Table
1
Case materials
法3)で, 尿 管 回 腸
法4)に 準 じ て 行 な い, 原 則 と し て
ス プ リン トカ テ ー テ ル は お い て い な い. 48例 中, 長 期 間 の 追 跡(34. SD)が
1±21. 9ヵ 月;mean±
可 能 で あ った, 42例72腎
(14. 3%),
7腎 単 位(9. 2%)に
Fig. 1
Technique
cutaneous
ileal segment
of
percutaneous
and passed stent I.
6例
回 腸尿 管吻 合部狭 窄 の
nephrostomy.
4. postdilation
単 位 の う ち,
management
2, a guidewire out the stoma.
is passed
of
ureteroileal
across
3a. ureteral
anastomotic
the anastomotic
catheter
dilation.
strictures.
1, per-
stricture,
advanced
into the
3b. balloon
catheter
dilation.
inplace. 2.
3a.
3b.
4.
916 誘導 X線
留 置 を 繰 り返 し, 透 視 下 に ガ イ ドワイ ヤー を順 行 性 に尿 管 内 に
進 め, 狭 窄 部 を 通 過 さ せ た.
さ ら に ガ イ ドワ イ ヤ ー の
先 端 を 導 管 内 を 経 て, ス トー マ 外 ま で 誘 導 した. ド ワ イ ヤ ー は, COOK社
1回 の 拡 張 療 法 で 十 分 と思 わ れ た 症
例 で は, ス テ ン トを 抜 去 し, 腎 孟 内 圧 測 定6)後, 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル も 抜 去 した. 結
ガイ
製 セ ー フT-J(R)や ス トレ ー ト
4例5腎
単 位 中,
果
3例4腎
単 位 に 良 好 な 結 果 を得 て
型 ガ イ ドワ イ ヤ ー と テ ル モ社 製 ラ ジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド
い る. 拡 張 回 数 は カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョソ を1例2
ワ イ ヤ ー(R)(ス トレ ー ト型 お よ び ア ン グ ル 型)を 使 用 し
腎 単 位 に 計4回
た. セ ー フT-Jや
シ ョン を2例2腎
ス トレ ー ト型 ガ イ ド ワイ ヤ ー で は,
行 な い, バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー 単 位 に計3回
行 な った. 他1例
は狭
す べ りが 悪 い た め, 導 管 内 に 達 した ガ イ ド ワ イ ヤ ー の
窄 部 に ガ イ ド ワイ ヤ ー を 通 過 さ せ る こ とが で きず, 不
先 端 を, ス トー マ側 よ り内 視 鏡 的 に把 持 鉗 子 を 用 い て
成 功 に終 っ た. 拡 張 術 施 行 例 の ス テ ン ト抜 去 後 の 経 過
誘 導 す る必 要 が あ った が,
観 察 期 間 は2ヵ
ラ ジ フ ォー カ ス ガ イ ドワ イ
ヤ ー で は, 狭 窄 部 の 通 過 後 も, 腎 痩 側 か ら の操 作 の み で, ガ イ ドワ イ ヤ ー 先 端 を 導 管 内 を 経 て ス トー マ 外 ま で 比 較 的 容 易 に 誘 導 す る こ とが で き た.
月 か ら23ヵ 月, 平 均10ヵ 月 で あ る が,
いず れ も再 狭 窄 の 発 生 を 見 て い な い. 治 療 経 過 中 の 合 併 症 と して は, 腎 痩 拡 張 中 の 腎 孟 穿 孔1件(症
例3),
狭 窄 部 中 枢 側 の 尿 管 穿 孔1件(症
3. 狭 窄 部 の拡 張
1)と,
ス トー マ 側 で ペ ア ン に て 固 定 され て い る ガ イ ドワ イ
で, い ず れ も保 存 的 治 療 で 治 癒 した.
ヤ ー を 牽 引 気 味 に して, こ れ を ガ イ ドにX線 腎 痩 側 か ら, 尿 管 ダ イ レ ー タ ー(COOK社
透視下に 製,
ポ リエ
チ レ ン 製 ダ イ レ ー タ ー セ ッ ト6Frー18Fr)で6Frか
ら9
Frま
で 拡 張 し た. そ の 後 の 拡 張 は, 引 続 き尿 管 ダ イ
レ ー タ ーで16∼18Frま イ レ ー シ ョ ン)か, 社 製, 径7Fr,
で 拡 張 す る 方 法(カ テ ー テ ル ダ 尿 管 バ ル ー ソ カ テ ー テ ル(COOK
拡 張 径18Fr,
エ チ レ ン製 highpressure
バ ル ー ン長4∼10cmの balloon)を
ポ リ
の"waist"が 4.
透 視 下 に, 造 影
毎 に, 注 入 と排 液 を 狭 窄 部
な くな る ま で 繰 り返 し た.
9な い し12Frの
テ ー テ ル か, COOK社
製12Fダ
も な か っ た.
以 下 症 例 を 提 示 す る. 症 例1は54歳 DIPで
の 男 性 で, 回 腸 導 管:造設 後30ヵ 月 の
右 水 腎 症 出 現(Fig.
長 さ約1mmの
2a).
右 回 腸 尿 管 吻 合 部 に,
狭 窄 を 認 め た. 右 経 皮 的 腎 痩 術 を 行 な
イ ドワ イ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 させ た が, 尿 管 ダ イ レ ー ス テ ン トを 留
置 し た. 7日 後, 第2期
手 術 と し て ス テ ン トを ガ イ ド ワ イ
ヤ ー に 交 換 し, これ を ガ イ ドに 尿 管 ダ イ レ ー タ ー で9 Frま で 狭 窄 部 を 拡 張 し, さ らに18Frま
で, バ ル ー ン カ
テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ンを 行 な っ た. 拡 張 後, 9Frス
ス テ ン トの 留 置 と術 後 の ス ケ ジ ュ ー ル
拡 張 終 了 後,
は ほ と ん ど な ぐ, 輸 血 を 要 した 症 例 は1例
タ ー に よ る 拡 張 は 困 難 で, ま ず4. 7Frの
ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン)で 行 な った. バ ル ー
剤 入 りの 生 食2∼3mlで1分
例3)
また術後 の 出血
い, 尿 管 カ テ ー テ ル を ガ イ ドに し な が ら セ ー フT-Jガ
用 い る方 法(バ
ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョン で はX線
ス テ ソ ト留 置 中 の 腎 孟 腎 炎 発 症1件(症
例
カ イ バ ス プ リ ン トカ ブル ピ ッグテ ール ステ
プ
リソ トカ テ ー テ ル を24日 間 留 置 し た. ス テ ン ト抜 去 後 の 造 影 や 腎 孟 内 圧 検 査 所 見 が お もわ
ソ ト(R)を 留 置 し た. 1回 の 拡 張 療 法 あ た りの, ス テ ン ト
し ぐな い た め, 第3期
の 留 置 期 間 は20日 か ら65日 と した.
イ ド ワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に通 過 させ る際 に 狭 窄 部 尿 管 の
また一期 的拡 張 が
困 難 な 症 例 で は, 細 め の ス テ ン ト(COOK社
製4. 7Fr
ド レ ト ラ ー 尿 管 鏡 用 ス テ ソ ト(R))を 留 置 して お き,
1
∼2週 後 に 本 格 的 な 拡 張 を 行 な った.
中 枢 側 を 穿 孔 し た が, 改 め て ガ イ ド ワイ ヤ ー を 入 れ 直 して, 18Frま
で バル ーン カテー テル ダイ レー シ ョンを
行 な い, 12Frス
拡 張 療 法 後, 腎 痩 に 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 留 置 す る が,
カ イ バ ス プ リ ン トカ テ ー テ ル 留 置 例 で は, ス
手 術 を 施 行 し た. セ ー フT-Jガ
2b).
プ リン トカ テ ー テ ル を 留 置 した(Fig.
術 後, 後 腹 膜 腔 に 尿 瘤 や 膿 瘍 の 形 成 は な か っ た.
20日 後 に ス テ ン トを 抜 去 し, 生 食10ml/minの
テ ン ト抜 去 ま で 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル か らの 排 尿 と
率 で の 絶 対 腎 孟 内 圧 は14cmH20で
した.
ソ カ テ ー テ ル も抜 去 した.
ダ ブル ピ ッグ テ ー ル ス テ ン ト留 置 例 で は, 腎 痩
造 影 に よ る ス テ ン トの 通 過 性 を確 認 後, 14Frの
腎痩 ボ
タ ン5)を留 置 し た. 拡 張 療 法 後 のIVPや
ス テ ン ト抜 去 後6ヵ て い る(Fig.
腎 痩 造 影 の 結 果 よ り, 治 療 効 果
が 不 十 分 と思 わ れ た 症 例 で は, 再 度 拡 張 術 と ス テ ン ト
症 例2は57歳 DIPで
月 のDIPで
注入
あ り, 腎 孟 バ ル ー
右 腎 機 能 は改 善 し
2c). の 男 性 で, 回 腸 導 管 造 設 後4ヵ
左 水 腎 症 出 現(Fig.
3a).
月の
左 回 腸 尿 管 吻 合 部 に,
917
Fig. 2
1. a. DIP 32 months b. antegrade
c. DIP 6 months
after
Fig. 3
Case
of stent
2. a. DIP 6 months b. antegrade
c. DIP 6 months
after
removal
after
cystectomy
nephrostogram
removal
hydronephrosis.
長 さ 約1mmの い,
Case
hydronephrosis.
after
after
shows resolution
cystectomy
nephrostogram of stent
and ileal conduit balloon
after
and
狭 窄 を 認 め た. 左 経 皮 的 腎 痩 術 を 行 な
ラ ジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド ワイ ヤ ー が 狭 窄 部 を 通 過,
ス トー マ外 ま で 誘 導 す る こ とが で き た の で, 9Frま で
dilation
diversion
shows
and placement
right
of stent.
of right hydronephrosis.
ileal
balloon
shows complete
urinary
catheter
conduit
catheter resolution
urinary dilation
diversion
shows
and placement
left
of stent.
of left hydronephrosis.
尿 管 ダ イ レ ー タ ー で 拡 張 後,
18Frま
テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン を 行 な っ た. テ ー テ ル を 留 置 し(Fig一3b),
で バル ーン カテー 9Frス
プ リン トカ
21日 後 に 抜 去 し た-
918
Fig. 4
Case 3. a. DIP 6 months
hydronephroses. after
right
right
ureteral
kidney
b. DIP after
ureteral
catheter
stent
removal
shows
and placement resolution
の絶 対 腎孟 内
あ り, 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル も抜
去 し た. ス テ ン ト抜 去 後6ヵ
月 のDIPで
形 態 と も正 常 化 して い る(Fig.
左 腎 は 機 能,
3c).
4a).
月 で両
右 回 腸 尿 管 吻 合 部 に 約1
左 回 腸 尿 管 吻 合 部 に約2mmの
長 さの 狭 窄 を 認 め
まず 腎 機 能 低 下 の 著 しい 左 側 に 対 して 経 皮 的 腎 痩
術 を 施 行 した が,
ガ イ ド ワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ
る こ とは で き な か った. 14日 後, 第2期
dilation
of ureteral
of right
urinary
and placement stent.
hydronephrosis
diversion
shows
of ureteral
d. DIP obtained
bilateral
stent.
c. DIP
2 months
after
and a normal-appearing
対 腎 孟 内 圧 は12cmH20で
left
左 腎 機 能 は 改 善 し, 19ヵ 月後 右 側 に 対 し て 拡 張 術 を
ア ンプ ラ ッツ腎 ダイ レー
ラジ フ ォ ー カ ス ガ イ ド
ワ イ ヤ ー を狭 窄 部 に通 過 させ, 14Frま
で カテ ーテル ダ
イ レ ー シ ョン を 行 な った. 拡 張 後12Frダ テ ール ス テ ン トを59日 間 留 置 した(Fig. 抜 去 後(右
側2ヵ
ブル ピ ッグ 4c). ス テ ン ト
月 後, 左 側23ヵ 月後)の,
側 腎 機 能 は 良 好 で あ る(Fig. 症 例4は64歳
手 術 と し て 既 設 の 腎 痩 よ り再 度 ガ イ
ド ワ イ ヤ ー の 通 過 を 試 み た.
あ り, 腎 痩 ボ タ ン を 抜 去 し
た.
行 な っ た. 右 経 皮 的 腎 痩 術 後,
の 男 性 で, 回 腸 導 管 造 設 後4ヵ
側 の 水 腎 症 出 現(Fig.
た.
and ileal conduit
catheter
and ureter.
圧 は, 7cmH2Oで
mm,
cystectomy
dilation
ス テ ン ト抜 去 後 の 注 入 率10ml/minで
症 例3は63歳
after
left ureteral
DIPで
両
4d).
男 性 で, 右 尿 管 腫 瘍 に て右 腎 尿管 全 摘
術 後, 傍 大 動 脈 お よ び 骨 盤 腔 に46Gyの
放射 線 療 法 を
行 な った が, 膀 胱 腫 瘍 再 発 の た め 膀 胱 全 摘 術 お よ び 回
タ ー 用 の ガ イ ドロ ッ ドを ガ イ ドに ス ト レ ー ト型 ガ イ ド
腸 導 管 造 設 術 を 施 行. 術 後3週
ワ イ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ, 尿 管 ダ イ レ ー タ ー で8
出 現, 腎 機 能 悪 化 の た め 左 経 皮 的 腎 痩 術 施 行. 左 回 腸
Frま
尿 管 吻 合 部 に 長 さ約10mmの
で 拡 張 後4。7Frの
14日 後, 第3期
ス テ ン トを 留 置 し た.
手 術 と し て ス テ ン トを ガ イ ド ワ イ
ヤ ー に 交 換 し, 16Frま し, 12Frス
で カ テ ーテ ル ダ イ レー シ ョン
プ リ ン トカ テ ー テ ル を 留 置 し た.
手 術 と し て, 再 度 ラ ジ フ ォ ー
カ ス ガ イ ドワイ ヤ ー を 狭 窄 部 に 通 過 さ せ て か ら, 16Fr ま で カ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン を 行 な い, 12Frダ ピ ッ グ テ ー ル ス テ ン トを 留 置 した(Fig
ブル
一4b).
65日 後 に ス テ ン ト抜 去 し, 注 入 率10ml/minで
左水 腎症
狭 窄 を 認 め た.
時 期 を お い て, 二 度 に わ た り経 皮 的 治 療 を試 み た が, 狭 窄 部 位 が 長 く, 狭 窄 の 中 枢 側 の 尿 管 の 硬 化 が 著 し い た め, 尿 管 カ テ ー テ ル や 軟 性 鏡 を 用 い て も ガ イ ドワ イ
23日 後 ス テ ン トを 抜 去 した が, 造 影 上 左 水 腎 症 の 改 善 を 認 め な い た め, 第4期
間 のIVPで,
ヤ ーを 狭 窄 部 に 通 過 させ る こ とが で き な か っ た. 本 症 例 は, 現 在 も左 腎 痩 の ま ま で 尿 路 管 理 中 で あ る. 考
察
回 腸 導 管 造 設 術 は 上 部 尿 路 変 更 術 と して, 一 般 的 で す ぐれ た 手 術 術 式 で あ るが, 本 術 式 の 長 期 観 察 に よ る
の絶
評 価 で は, 合 併 症 は 必 ず し も少 な くな く, 晩 期 合 併 症
919
Table
2
Results
of ureteroileal
of endourological anastomotic
す る ま で, 注 入 排 液 を 繰 り返 す 施 設 が 多 い15)17)18).
managements
strictures,
so far.
この よ うに 短 時 間 の 拡 張 を 繰 り返 し, 長 時 間 の 拡 張 を 行 なわ な い 理 由 は, 長 時 間 続 け て 尿 管 拡 張 を 行 な う と, 尿 管 の 虚 血 を き た し 再 狭 窄 の原 因 と な る こ とが 懸 念 さ れ る ためである19). カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン とバ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョン の い ず れ が 優 れ て い る か, あ る い は ど の よ うに 使 い 分 け る か に つ い て は, 文 献 的 に も検 討 され た も の は な い.
* with endoscop
わ れ わ れ の 数 少 な い 経 験 で は, 6Frか
ら9Frま
での
尿 管 ダ イ レ ー タ ー に よ る拡 張 は, 比 較 的 ス ム ー ズ に で (消 化 管 の 通 過 障 害, 腎 孟 腎 炎, 腎 機 能 低 下, 回 腸 尿 管 吻 合 部 の 狭 窄, 尿 路 結 石 症, 発 生 頻 度 は28%か
ス トー マ の 狭 窄 な ど)の
ら81%7)と 高 率 で あ る. ま た 回 腸 尿
管 吻 合 部 狭 窄 は1. 5%か
ら19. 6%に
発 生 す る8)と報 告
され て い る.
降 の 拡 張 で 狭 窄 部 の 抵 抗 が 強 い 場 合 は,
あ ま り無 理 を せ ず バ ル ー ソ カ テ ー テ ル を 用 い た 方 法 が 安 全 で は な い か と考 え て い る. な お, Kramolowskyら10)20)は, 軟性鏡 下 に 狭 窄 部 を 電 気 切 開 した 後,
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 発 生 の 要 因 と して は, 吻 合 手 技 の 問 題, 吻 合 部 尿 管 の 血 流 障 害, minor
き る が, 9Fr以
leak,
吻合 部 か らの 尿 の
既 往 の 放 射 線 療 法 の 影 響, 骨 盤 腔 内 感
染9), 膿 瘍 形 成 な ど が 指 摘 され て い る.
イ レ ー シ ョ ンす る こ と で, 成 功 率 を71%ま
で 向 上 させ
た と報 告 して お り, 拡 張 療 法 を よ り確 実 に す る に は, 細 径 の 軟 性 鏡 を 介 して, 狭 窄 部 の 切 開 を 行 な え る よ う な新 し い 機 器(尿
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 の 治 療 法 は, 従 来 尿 管 回 腸 再 吻
を用 いて直 視
バル ー ンカ テー テル ダ
管 切 開 刀)の
開 発 が 望 ま れ る.
拡 張 後 留 置 す る ス テ ン トの サ イ ズ に つ い て は, 細 い
合 術 や 交 叉 性 尿 管 尿 管 吻 合 術 な ど観 血 的 方 法 が 行 な わ
も ので5Fr15)から, 最
れ て きた が, そ の 手 術 手 技 は難 し ぐ, 手 術 成 績 も必 ず
トを 留 置 し て い る施 設 も あ る. わ れ わ れ は, 留 置 ス テ
し も 良 好 とは い い 難 く, 重 篤 な 術 後 合 併 症 の 発 生 頻 度
ン トは 細 す ぎ る と尿 管 内 腔 を 保 て な い し, 太 す ぎ る と
も 高 い の が 現 状 で あ る10).
尿 管 粘 膜 を 圧 迫 す る の で, 8∼12Fr程
最 近 の endourology
の発 達 に 伴 い, 国 内 で も経 皮 的
治 療 の 症 例 報 告 が 散 見 さ れ て きている9)11)∼14). 最近 の 欧 米 で の 回腸 尿 管 吻 合部 狭 窄 に 対 す る経 皮 的 治 療 成 績10)15)∼18)を Table
2に 示 す が, い ず れ の 施 設 も症 例
数 は 少 な く, 施 設 に よ り拡 張 方 法 や,
ス テ ン トの サ イ
ズ, 留 置 期 間, 経 過 観 察 期 間 が 各 々 異 な り, 成 績 に ぼ ら つ き も あ るが, ほ ぼ50%以
上 の 成 功 率 と い え る.
回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 に 対 す る拡 張 法 は, わ れ わ れ と 同様,
カ テ ー テ ル ダ イ レ ー シ ョ ン とバ ル ー ン カ テ ー テ
ル ダ イ レー シ ョン の 併 用 で 行 な っ て い る 施 設 が 多 い
も太 い もの で は24Fr17)の ス テ ン
とす る, Badlaniら21)の の ス テ ン トを 留 置 し た.
ス テ ン トの 留 置 期 間 に つ い て は, 最 短 で2日 1週 間 程 度 の 施 設15)も あ る が, 施 設 が 多 い よ うで あ る. わ れ わ れ のendopyelotomyの 切 開 刀 で 切 開 し た8週
経 験 で は, 狭 窄 部 を
間 後 に は, 切 開 され た 尿 管 粘 膜
は完 全 に再 生 して い る こ とを内 視鏡 的 に確 認 して お り1), ス テ ン トの 留 置 期 間 に つ い て は, 術 中 所 見 を 参 考 に, 狭 窄 の 程 度 が 比 較 的 軽 い 症 例 で は 約3週 し, 狭 窄 の 程 度 が 強 い 症 例 で は8週
拡 張 径 は12Frか
置 す る よ うに した.
で と, さ ま ざ ま で あ る. ま た
バ ル ー ン カ テ ー テ ル は 材 質 に よ り, low・pressure loonとhigh-pressure で はhigh・pressure
balloonに balloonを
bal-
分 け られ るが, 最 近
用 いた 拡 張 が主 流 で あ
る.
間か ら
3か ら8週 間 留 置 す る
が15)∼18), バルーソカ テ ー テ ル ダ イ レー シ ョン 時 の 最 大 ら36Frま
度 が適 当で あ る
考 え 方 に 準 じ て, 9Frか12Fr
Waltherら22)は, ポ
間で抜 去
間 程 度 と長 め に 留
リエ チ レ ン 製 の ダ ブ ル ピ ッ グ
テ ー ル カ テ ー テ ル を 留 置 した 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 の3 例 中, 2例 がurosepsisで
死 亡 した と報 告 した. そ の 原
因 と して ス テ ン トの 全 長 に 側 孔 が 空 い て い る場 合, 回
実 際 の 拡 張 方 法 は, X線 透 視 下 に 順 行 性 あ る い は逆
腸導管 内 で産 生 された粘 液 が早期 に カテ ーテルの 内腔
行 性 に, 狭 窄 部 に バ ル ー ン カ テ ー テ ル を お き, 30秒 か
を 閉 塞 し, 通 過 障 害 を きた し腎 孟 腎 炎 を 発 症 す る た め
ら2分 毎 に 希 釈 した 造 影 剤 で, 狭 窄 部 の"waist"が
と し, 回 腸 尿 管 吻 合 部 狭 窄 症 例 に は, 狭 窄 部 の 中 枢 側
消失
920 に の み 側 孔 の 空 い た 特 殊 な ス テ ン トを 使 用 す る よ うす
射 を受 けて いた3例 では, いずれ も成 功 し,46Gyの 放
す め て い る.
射 線療法 を受 け てい た症例4は, 拡張 に失 敗 して い る. 間程度 の場 合 は カ イバ
尿管狭 窄 が出現 してか ら, 拡 張開始 までの 時間 が治
ス プ リソ トカ テ ー テ ル を ス テ ソ トと して 留 置 し, 患 側
療成 績 を左右 す る とい う考 え方 は, 尿 管狭 窄全 般 につ
の 尿 は 腎 孟 バ ル ー ン カ テ ー テ ル よ り排 泄 す る こ とに し
いては, 一 般的 な考 え方となっている15)16)18)26). すな わ
た. ス テ ソ トの 留 置 期 間 が 長 か った 症 例3で
は, 12Fr
ち一 旦尿 管狭 窄が 発生 す る と, 尿管 の線維 化 と血流 障
ダ ブ ル ピ ッ グ テ ー ル ス テ ン トを 留 置 し, 腎 痩 に は 腎 痩
害 の悪循環 を繰 り返 す こ とに よ り, 狭 窄 は次第 に不 可
ボ タ ン を 留 置 し て, ス テ ン トの 閉 塞 が 疑 わ れ た 場 合 に
逆的 に変化 す るた め26), で きるだ け早 い時期 に拡 張療
は, 直 ち に 腎 痩 よ り ド レナ ー ジが で き る状 態 で, 外 来
法 を行 な った方 が 良 い とされて い る18).
わ れ わ れ は, 留 置 期 間 が3週
通 院 と した. 左 側 に12Frの
ス テ ン トを 留 置 中 に 一 度 腎
しか し, 回腸 尿管 吻合 部狭 窄症 例 に限 って見 る と,
孟 腎 炎 を 発 症 し た が, 腎 痩 ボ タ ン を 腎 孟 バ ル ー ン カ テ
Kramolowskyら
に 交 換 し, 抗 生 剤 を 投 与 す る こ とで 軽 快 し た.
の成 功例5例 の, 狭 窄 出現 か ら拡張
療法 まで の時間 は, 平 均51ヵ 月, 最長72ヵ 月 であ り10),
経 皮 的 治 療 の 成 否 を 左 右 す る因 子 と し て は, 先 に の べ た, 拡 張 方 法 や ス テ ン トの サ イ ズ, 留 置 期 間 以 外 に,
Shapiroら の成 功例6例 中4例 は狭 窄 出現 か ら12ヵ 月 以上経 過 して か ら拡 張療 法 を施行 した症 例 で あ る17).
患 者 側 の 因 子 と して, (1)狭 窄 の 長 さ, (2)吻 合 部 尿 管 の
した が って回腸 尿管 吻合 部狭 窄 に限 ってい えぽ, 適切
血 流 状 態, (3)放 射 線 療 法 の 既 往 の 有 無, (4)狭 窄 出 現 か
な拡張 療法 さえ行 なわれ るな らぽ, 狭 窄 出現後 かな り
ら治 療 開 始 ま で の 時 間 な どの 問 題 が 指 摘 さ れ て い る.
の時間 の経過 した症 例 に対 して も, 適応 とな り得 る こ
狭 窄 の 長 さ に つ い て は, Bannerら23)は, branelike
短 いmem・
strictureが 最 も バ ル ー ン カ テ ー テ ル ダ イ
レ ー シ ョ ン に 適 し て お り, 長 いfusiform
strictureは
適 さ な い と の べ て い る. Shapiroら17)に
た だ し, 当科 で経験 した回腸 尿管 吻合 部狭 窄発 症症 例 の6例7腎 単位 中, 2例2腎 単位 につ い ては経 皮的 お よび観 血 的治療 に患者 の同意 が得 られ ず, 無処 置 の
5例 は 長 さ
ま ま経過 す る うち に, 患側 腎 は萎縮 し治 療時期 を逸 し
下 の 短 い 狭 窄 で あ っ た. わ れ わ れ の 経 皮 的 治 療
て しま った ことか ら, 吻合 部狭 窄 と診断 した 際 は, 早
に つ い て の 検 討 で も, 成 功 例6例 2cm以
よ る長 期 成 績
とが想 像 され る.
の うち,
の 成 功 率 が 比 較 的 良 好 で あ った の も, 症 例4を 他 症 例 の 狭 窄 の 長 さは, わ ゆ る"membranelike
いず れ も1-2mmで
除 き,
あ り, い
stricture"で あ っ た た め と考 え
られ る.
急 に治療 を開 始す べ きと考 えてい る. なお, われ わ れの症 例 では, 最短2ヵ 月, 最 長23カ 月の経過 観察 期間 で いずれ の症例 に も再狭 窄 の発症 を 認 めて いな いが, 他施 設 の長期観 察 に よる成績 で は術
狭 窄 の 程 度 が 強 ぐ, か つ 長 い 症 例 で は,
ガ イ ドワ イ
後6ヵ 月前後 の再 狭窄 の発 生頻度 が か な り高率 で あ る
ヤ ー を 通 過 させ る こ とす ら 困 難 な 場 合 が あ る が, 血 管
との報告10)17)26)もあり, 拡張療 法 に成 功 した 後 も長 期
外 科 用 に 開 発 さ れ た, flexible rotating
間 にわた る経過 観 察が 必要 と考 え られた.
tip catheter24)
を 用 い た. 尿 管 狭 窄 の 新 し い 治 療 法25)も報 告 さ れ て お り, 先 に あ げ た 尿 管 切 開 刀 な ど, 新 しい 機 器 を 使 用 す
回腸 尿管 吻 合 部 狭 窄 の発 生 頻 度 が比 較 的 少 な い た め, 症 例数 を重 ね る こ ともなか なか難 しいが, 回腸 尿
る こ とで,
管吻合 部狭 窄 に対 す る経 皮的 拡張 療法 は, 観血的 治療
さ ら に 治 療 成 績 を 向 上 させ る こ と が 期 待 さ
れ る.
法 に比 べ, 侵襲 も少 な ぐ, 繰 り返 しの治療 も可能 で あ
吻 合 尿 管 の 血 流 状 態 に つ い て は, Langら26)は
種 々
り, まず第 一 に試 み られ て よい方 法 と思わ れた.
の 尿管狭 窄 に対す るバル ー ンカ テー テル ダ イ レーシ ョ ン の 長 期 成 績 の 検 討 で, 狭 窄 の 原 因 に血 流 障 害 の 関 与 し て い な い 症 例, 76例 の うち70%は
拡 張 に 成 功 した が,
結
語
1. 1984年 か ら1990年 まで に旭 川 医科 大 学 泌 尿器 科 で, 下部 尿 路悪 性疾 患 に対す る根 治的手 術 に際 し, 回
血 流 障 害 の 関 与 して い た 症 例51例 で の 成 功 率 は20%と
腸尿管 吻合部 狭 窄 を発症 した のは6例(14. 3%),
低 か っ た と報 告 して い る.
単 位(9. 2%)で
放 射線 治療 法 に よる尿管 や 回腸 の虚血 や線 維化 も吻 合 部 狭 窄 の 原 因 と考 え られ るが, 特 にhigh
doseの
放
射 線 療 法 を 受 け て い た 患 者 で は 拡 張 術 が うま く行 か な い こ と が 多 い よ うである23). 自験例 で も20Gyの
術 前照
あ った.
2. これ ら6例 中, 4例5腎 を試み, 3例4腎
7腎
単位 に対 して経皮 的 治療
単位 に つ いては, 施行後 平均10ヵ 月
の経過観 察期 間 で良好 な結 果(80%)を
得 た.
3. 回 腸尿 管 吻合 部 狭 窄 に対す る経 皮 的 治療 の成 否
921
を 左 右 す る諸 因 子 に つ い て の 文 献 的 考 察 を 行 な っ た. 4. 本 治 療 法 は 手 術 侵 襲 や 術 後 の 合 併 症 も少 な く,繰 り返 し の 治 療 も可 能 で あ り, まず 第 一 に 試 み られ て よ い 方 法 と思 わ れ た. 本 論 文 の 要 旨は 第302回 日本 泌 尿 器 科 学 会 北 海 道 地 方 会 (札幌, 1990)に お い て発表 した. 1) 藤沢
真, 森 川
文 献 満, 佐 々木正 人, 宮 田昌伸, 金 子
茂男, 徳 中荘 平, 八 竹 直, 稲 田 文衛: 先 天 性 腎孟 尿管 移 行 部 狭 窄 症 に 対 す る 内 視 鏡 的 狭 窄 部 切 開 術. 日泌尿 会 誌, 79, 994-1001, 1988. 2) 藤 沢 真, 山 口 聡, 宮 田 昌伸, 橋 本 博, 稲 田文 衛, 八竹
直: 尿路 結 石 症以 外 の上 部 尿 路 疾 患 に
対 す る 内 視 鏡 的 手 術 の 検 討. 泌 尿 紀 要, 34, 1569-1574, 1988,
3) Bricker, EM. : Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg. Clin. North. Am., 30, 1511-1521, 1950, 4) Cordonnier, J. J. : Ureterosigmoid anastomosis. J. Urol., 63, 276-285, 1950. 5) 岡 村廉 晴, 山 口
聡, 藤 沢
真, 稲 田 文 衛, 八 竹
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泌 尿, 50, 927-933, 1988. 13) 竹 内 敏視, 石 原 哲, 篠 田育 男, 林
秀 治, 山 羽 正
義, 栗 山 学, 兼 松 稔, 坂 義 人, 河 田幸 道: 尿 管 狭 窄症 に対 す るバ ル ンカ テ ーテ ル に よ る尿管 拡
張 術. 14)
西 日泌 尿,
51,
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山 本 晶 弘, 住 吉 義 光, 香 川 Endourological 1683-1686,
征:尿
Management.
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受 理)
