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S272 Referat

Ausgewählte seltene rhinologische Krankheitsbilder Pathogenese – Klinik – Therapie

Autor

M. Laudien

Institut

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

Schlüsselwörter ▶ Nase ● ▶ Nasennebenhöhlen ● ▶ seltene Erkrankung ●

Inhaltsverzeichnis

Key words ▶ nose ● ▶ paranasal sinuses ● ▶ orphan disease ● ▶ rare disease ●

Zusammenfassung



Zusammenfassung

272

1. Einleitung

272

1.1

Definition seltener Erkrankungen

273

2.

Granulomatöse Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen273

2.1 Mykobakterien

273

2.1.1

Tuberkulose (TB, TBC)

273

2.1.2

Lepra (Aussatz, Morbus Hansen,

Miselsucht, ●  ▶  Abb. 1)274

2.2 Treponemen 2.2.1

275

Syphilis (Lues, harter Schanker, ●  ▶  Abb. 2)275

2.3 Klebsiellen

275

2.3.1

275

(Rhino-) Skleromatose

2.4 Pilze 2.4.1

276

Histoplasmose (Retikuloendotheliale Zytomykose)276

2.5 Protozoen

276

2.5.1

276

2.5.2 Rhinosporidiose

276

2.6 Vaskulitiden

277

2.6.1 2.6.2

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398514 Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S272–S287 © Georg Thieme ­Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Martin Laudien Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinikum ­Schleswig-Holstein Campus Kiel ­Arnold-Heller-­Straße 3 Haus 27 24105 Kiel [email protected]

Leishmaniose (Espundia)

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, ehemals

Wegenersche Granulomatose, ●  ▶  Abb. 3)277 Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

▶  Abb. 4)278 ( ●

2.7 Andere 2.7.1

278

Seltene rhinologische Krankheitsbilder sind zunächst eine diagnostische Herausforderung. ­ Von der Primärmanifestation bis zur definitiven Diagnose vergehen meist Monate bis Jahre in denen der Krankheitsprozess unkontrolliert oder insuffizient behandelt fortschreitet. So entstehen (irreversible) Schäden und teils lebensbedrohliche Situationen. Der unerwartete Verlauf einer (fehldiagnostizierten) Erkrankung sollte zu weiteren diagnostischen Überlegungen und Schritten führen, um auch die seltenen Erkrankungen frühzeitig zu erkennen. In der vorliegenden Arbeit werden granulomatöse Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen hervorgerufen durch Mykobakterien, Treponemen, Klebsiellen, Pilze und Protozoen sowie Vaskulitiden, die Sarkoidose, die Rosazea, die Kokain-induzierten Mittelliniendestruktionen, das nasale extranodale NK/T-Zellen-Lymphom und das Cholesterin Granulom diskutiert. Des Weiteren werden Krankheitsbilder mit Störungen der mukoziliären Clearance wie die primären ziliären Dyskinesien und die Mukoviszidose unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur besprochen.

▶  Abb. 5)278 Sarkoidose ( ●

2.7.2

▶  Abb. 6)279 Rosazea ( ●

2.7.3

Kokain-induzierte Mittelliniendestruktion (KIMD) 280

2.7.4

Nasales extranodales NK/T-Zell-Lymphom

▶  Abb. 7)280 ( ●

2.7.5 Cholesterin-Granulom

281

3.

Störungen der mukoziliären Clearance

282

3.1

Primäre ziliäre Dyskinesie

282

3.2

Mukoviszidose/Zystische Fibrose

282

Zusammenfassung

283

Danksagung

284

Abstract

284

Literatur

284

1. Einleitung



Neben den häufigen sinunasalen Erkrankungen wie viraler Rhinosinusitis spielen die hier behandelten, seltenen rhinologischen Krankheitsbilder aus sozioökonomischer Sicht eine untergeordnete Rolle. Jedoch gehen der definitiven Diagnose für den Patienten teils Jahre des Leidens und der Verunsicherung voraus. Meist sind zum Zeitpunkt der Einleitung der adäquaten Therapie ­irreversible Schädigungen entstanden. Die Nase ist neben der zentralen Lage im Gesicht und der daraus folgenden herausragenden Bedeutung für

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Orphan Disease of the Nose and Paranasal Sinuses

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Referat S273

Tab. 1  Erreger, Krankheitsbild und Inzidenz, Prävalenz oder Patientenanzahl granulomatöser Erkrankungen für die Bundesrepublik Deutschland. Infektiöse granulomatöse Erkrankungen Erreger

Krankheitsbild

Inzidenz (auf 100 000), Prävalenz oder absolute Patientenzahl für die ­Bundesrepublik Deutschland

Treponemen Klebsiellen

Tuberkulose Lepra Syphilis (Rhino-)Sklerom

Pilze

Histoplamose

Protozoen

Leishmaniose Rhinosporidiose

Inzidenz: 5,2 (4 227 Patienten) im Jahr 2012 in Deutschland [9] 5 Fälle gesamt in 2012 [9] Inzidenz: 5,4 (4 410 Patienten) in 2012 [9] In Deutschland nur sporadisch vorkommend, meist bei Migranten aus Endemiegebieten [12] Vereinzeltes, auch in Deutschland, autochthones Vorkommen in Europa. Endemisches Vorkommen in Nordamerika und tropischen Gebieten [Mittel- und Südamerika [13] Nur in Südeuropa: bis über 3000 Fälle/Jahr in der Türkei [14] Die Krankheit ist endemisch in Teilen Indiens, in Sri Lanka, Südamerika und Afrika. In Deutschland kommen nur vereinzelt Erkrankungen, vornehmlich durch Migration, vor

weitere granulomatöse Erkrankungen Vaskulitiden Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) Andere Sarkoidose Rosacea/Rhinophym Kokain-induzierte Mittelliniendestruktion nasales extranodales natürliches Killerzellen-/T-Zell-Lymphom Cholesterin-Granulom

Inzidenz in Deutschland 6–12, Spanien 3 [15] Inzidenz in Deutschland 1 [15] Inzidenz weltweit 18, hiervon 1–4 % Beteiligung der nasalen Mukosa [11] Prävalenz aller Subtypen 1–20 % [16], allerdings nur bei einem von 78 ­Rosacea-Patienten mildes Rhinophym [17] 12-Monats-Prävalenz Kokainmissbrauch in Deutschland 1 % [18], nur 5 % aller Kokain-Nutzer zeigen eine Septumperforation [19] Prävalenz unter 1 in Europa, relativ häufig in Zentral- und Südamerika sowie Asien mit 10 % aller Non Hodgkin Lymphome [20] 135 beschriebene Fälle weltweit [21]

die soziale Interaktion Heimat bedeutender Funktionen. Neben der Klimafunktion ist die ­nasale Mukosa erstes Organ der angeborenen und erworbenen immunologischen Abwehr und stellt eine physikalische Barriere dar (Mukus, Zilienfunktion). Afferenzen für Reflexe (z. B. Husten-, Niesreflex) sowie die Geruchswahrnehmung sind weitere wichtige Komponenten des rhinologischen Systems. Seltene Erkrankungen dieses Systems können rasch zu einer letalen Bedrohung des Patienten führen und sind meist schwer zu diagnostizieren, da die Symptome und Befunde große Überschneidungen zeigen [1–4].

1.1 Definition seltener Erkrankungen

Die Definition einer seltenen Erkrankung ist weltweit mit einer zugrunde gelegten Prävalenz von 1–8/10 000 uneinheitlich [5]. Für Europa gilt eine Prävalenz von nicht mehr als 5 Erkrankten auf 10 000 Menschen als selten [6]. Erkrankungen werden demnach in geografischem und historischem sowie Lebensalter-abhängigem Zusammenhang als selten oder nicht selten klassifiziert. Die Rhinoskleromatose ist in Teilen Indiens eine häufige Infektionserkrankung mit Beteiligung der Nasenhaupthöhle, in Europa tritt diese Erkrankung sehr selten, meist bei aus Endemiegebieten zugewanderten Patienten auf [7, 8]. Hingegen gilt die Tuberkulose auch heute noch in Deutschland nicht als sel­ tene Erkrankung [Inzidenz 5,2 pro 100 000 Einwohner 2012 [9], jedoch ist eine nasale Beteiligung sehr selten [weniger als 1 auf 476 Patienten [10]. Die nasale Beteiligung der Sarkoidose ist selten (1–4 % aller Erkrankten). Bei einer weltweiten Inzidenz von 18/100 000 Menschen ist diese Erkrankung allerdings per definitionem nicht selten. Betrachtet man die Inzidenz bezogen auf das Lebensalter, ist die Sarkoidose bei unter 15-Jährigen eine seltene (1/100 000) und bei unter 4-Jährigen eine sehr seltene ­Erkrankung (0,06/100 000) [11]. In der folgenden Übersicht werden granulomatöse Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen sowie spezielle Erkran-

Tab. 2  Ziliäre Funktionsstörung. Krankheitsbild

Inzidenz, Prävalenz oder Patientenzahl für Deutschland

primäre ziliäre Dyskinesie Mukoviszidose/ Cystische Fibrose

Geschätzte Prävalenz zwischen 1/2000 und 1/40000, wahrscheinlich etwa 1/10 000 [124,125] Inzidenz 1/2000 Geburten, aber nur etwa 10 % der Patienten berichten sinunasale Symptome [126]

kungen mit Störungen der mukoziliären Clearance der nasalen Mukosa im Licht der aktuellen Literatur diskutiert.

2. Granulomatöse Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen



Die histologischen Kriterien für Granulome sind nicht vollständig einheitlich definiert. Meist wird unter einem Granulom eine entzündungsbedingte, knotenartige Gewebsreaktion verstanden, an der Epitheloidzellen, mononukleäre Zellen und Riesenzellen beteiligt sind. Die Ursachen für die Entstehung der Granulome sind vielfältig und in der folgenden Tabelle zusammenge▶  Tab. 1). fasst ( ●

2.1 Mykobakterien 2.1.1 Tuberkulose (TB, TBC)

Die Tuberkulose ist eine chronisch bakterielle Infektion v. a. verursacht durch Mycobacterium (M.) tuberculosis. Die Krankheit ist charakterisiert durch Bildung von Granulomen in infizierten ­Geweben und Zell-vermittelter Hypersensitivität. Die nasale Infektion ist insgesamt selten (4 von 1486 Patienten mit nachgewiesener Tuberkulose). Eine primäre nasale Infektion ist sehr selten (12 von 35 Patienten mit nasaler Tuberkulose), häufiger kommt es zu einer sekundären (hämatogen oder

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Mykobakterien

Abb. 1 Tuberkuloide Lepra der äußeren Nase.

lymphatisch vermittelt) Infektion nach pulmonaler Manifesta­ tion. Prädilektionsorte der nasalen Infektion sind Nasenseptum (87 % der Patienten) und laterale Nasenwand (12,5 % der Patienten untere Nasenmuschel), überwiegend unilateral. Die kompetente nasale Mukosa verfügt über suffiziente Abwehrmechanismen (mechanische und bakterizide Wirkung der nasalen Sekretion) gegenüber M. tuberculosis. Immunkompromittierte Patienten (HIV-Infektion, Mangelernährung), Frauen und Menschen mittleren Alters sind bevorzugt betroffen. Nasale Obstruktion, Rhinorrhö, übel riechende Krusten, Epistaxis und schmerzlose oder auch schmerzhafte Läsionen bis hin zu Septumperforationen sind unspezifische lokale Symptome. Eine B-Symptomatik kann auftreten. Die zunächst nur verdickt ­erscheinende nasale Mukosa zeigt im Verlauf rote oder pinke, leicht blutende Granulationen oder Ulzerationen. Die Sekretion ist meist dünnflüssig. Durch Weichteilverbindungen, z. B. durch die ableitenden Tränenwege, kann per continuitatem eine Mitbeteiligung der äußeren Haut auftreten. Des Weiteren kann bevorzugt die Haut der Nase (90 % der Patienten zeigen eine Beteiligung der Haut der Kopf-Halsregion) durch lymphogene oder hämatogene Streuung beteiligt sein. Diese Beteiligung zeigt sich meist als Lupus vulgaris mit teils ausgeprägten Destruktionen. Die histologische Aufarbeitung nasaler Biopsien ist meist zielführend und wird durch mikrobiologische, serologische (Quantiferon®-TB) und röntgenologische Untersuchungen sowie Hauttestungen (Mantoux-Test) ergänzt. Die Standardtherapie ist eine mehrmonatige, mehrfach-antibiotische Therapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin/Ethambutol). Aktuell werden zunehmend (multi-)resistente Stämme nachgewiesen, sodass die genannte Therapie in Richtung sogenannter Reserveantibiotika geändert werden muss. Eine Beteiligung der Nasennebenhöhlen kann eine chirurgische Therapie sinnvoll machen. Nach Ausheilung erfolgt ggf. die ­rekonstruktive Chirurgie [1, 10, 22–25].

2.1.2 Lepra (Aussatz, Morbus Hansen, Miselsucht, ●  ▶  Abb. 1)

Die Lepra ist eine seltene chronische Infektionskrankheit, die durch das obligat intrazelluläre Mycobacterium (M.) leprae (vor allem in Makrophagen und Schwannzellen) ausgelöst wird. Der

Erreger kann nicht kultiviert, aber in Mäusepfoten und Gürteltieren angezüchtet werden. Die optimale Wachstumstemperatur beträgt 27–30 °C. Dies mag zu der hohen nasalen Belastung beitragen. M. leprae ist nur wenig infektiös und pathogen und zeigt eine Inkubationszeit bis zu mehreren Jahren. Trotz weltweiter Bemühungen, die Erkrankung zu eliminieren, liegt die Anzahl der Neuerkrankungen (2012) weltweit bei 232 847 (Inzidenz: 0,4). In Deutschland wurden 2012 5 Fälle registriert. Die Übertragungswege sind bis heute nicht vollständig geklärt. Eine besondere Bedeutung für die Transmission der Erkrankung scheint der nasalen Mukosa zuzukommen. Wahrscheinlich kommt es hier zum Eindringen in den und Übertragen von dem Patienten. Das entscheidende Erregerreservoir scheint der Mensch zu sein. Träger mit subklinischen Verlaufsformen mögen eine Ursache für die Transmission sein. Eine Therapie dieser Keimträger könnte weitere Erfolge in der Bekämpfung dieser ­Infektionserkrankung bedeuten. 4 Formen der Lepra werden unterschieden: ▶ Lepromatöse Lepra ▶ Borderline-Lepra ▶ Tuberkuloide Lepra sowie deren Übergangsformen und die ▶ Subklinische Lepra. Klinisch geprägt ist die Erkrankung durch den Befall von Haut und peripheren Nerven. Die nasale Mukosa ist allerdings überwiegend, wenn auch klinisch nicht führend, beteiligt (90 % positiver Erregernachweis in der nasalen Mukosa). Dieser Befund sollte die nasale Mukosa in den Mittelpunkt der diagnostischen Bemühungen stellen. Bei exakter Untersuchung finden sich bei einem hohen Anteil der Patienten (über 90 %) Veränderung der nasalen Mukosa. ­Diese sind im Einzelnen initial: ▶ Rhinorrhö ▶ blasse, gelbliche Verdickung der Schleimhaut ▶ noduläre Infiltrate ▶ flache bis zu 5 mm große Plaques oder Knoten im Krankheitsverlauf folgend: ▶ zunehmende Infiltration der Mukosa ▶ Obstruktion der Nase ▶ Ulzerationen ▶ Krusten ▶ Sensibilitätsstörungen ▶ Hyposmie ▶ Destruktion von Knorpel und Knochen (mit Deformität der äußeren Nase und chronisch atropher Rhinitis) ▶ Epistaxis Genetische und immunlogische Eigenschaften des Individuums scheinen den Verlauf der Erkrankung maßgeblich zu beeinflussen. Die tuberkuloide Verlaufsform wird häufiger bei Patienten mit einer hohen Zell-vermittelten Immunantwort vom Th1-Typ beobachtet, während die lepromatöse Verlaufsform mit einer gering Zell-vermittelten Immunantwort vom Th2-Typ korreliert. Anhand der Definition der individuellen Immunitätslage kann also die Verlaufsform der Erkrankung vorausgesagt werden und dies sollte in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen werden. Die spezielle nasale Diagnostik besteht in der Untersuchung von nasalen Abstrichen/Bürstenbiopsien, dem nasalen Sekret und nasalen Biopsien mittels mikroskopischer und molekularbiologischer Methoden. Die Therapie besteht in einer mehrmonatigen, mehrfach antibiotischen Therapie mit Rifampicin, Dapson, Clofazimin, Minocyclin, Ofloxacin oder Clarithromycin und ggf. chirurgischer Rekonstruktion [9, 26–38].

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S274 Referat

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Referat S275

2.2 Treponemen 2.2.1 Syphilis (Lues, harter Schanker, ●  ▶  Abb. 2)

Die Syphilis ist eine Infektionskrankheit, die durch die Spirochäte Treponema pallidum ausgelöst wird. Die Erkrankung ist per definitionem keine seltene Erkrankung (Inzidenz in Deutschland 2012: 5,4/100 000, seit den 1990er Jahren wieder steigende Inzidenzen), eine nasale Beteiligung bleibt allerdings sehr selten. Der Erreger ist nur für den Menschen pathogen und wird durch Sexualkontakt, diaplazentar oder auf dem Geburtsweg übertragen. Die Erkrankung wird aus therapeutischen Gründen in eine Früh(primäre und sekundäre Syphilis bis 1 Jahr post infectionem) und Spätsyphilis unterteilt. Bei nur einem Teil der Erkrankten kommt es zu einem Progress der Primärläsion. Eine nasale Beteiligung kommt vornehmlich bei der Spätsyphilis im Tertiärstadium vor. Hierbei ist die muzinöse Abwehr und die ziliäre Funktion der nasalen Barriere gestört. Die hypererge Reaktion gegenüber den Erregern führt zu einer granulomatösen ­Reaktion im Gewebe mit weicher, umschriebener Schwellung und entzündlicher Mukosa mit Ulzerationen. Prädilektionsort ist das Septum mit folgender Septumperforation und Sattelnase, allerdings kann auch die laterale Nasenwand betroffen sein. Unbehandelt kann die nasale Beteiligung zu einer Stenose und ­Atresie führen. Ein nasaler Primäraffekt (Ulcus durum, harter Schanker) ist selten und in der Regel am Vestibulum nasi lokalisiert. Das ebenso seltene Sekundärstadium zeigt sich mit einer unspezifischen Rhinitis. Abweichend hiervon wird die in Indien mit einer Inzidenz von etwa 1 % und in Europa zunehmend (vornehmlich durch Zuwanderung bedingt) vorkommende Syphilis des Neugeborenen ­(Syphilis connata) in eine Früh-, Spät- und stigmatisierende Phase unterteilt. In der Frühphase kann es zu einer infektiösen Rhinitis und Verdickung der Schleimhäute (auch bullös, 1.–5. Lebens­ monat) und in der stigmatisierenden Phase zu osteogenetischen Defekten des nasalen Stützgerüstes kommen. Der Verlauf der Erkrankung ist bei einer häufig koinzidenten HIV-Infektion rasant und schwer. Die Diagnostik besteht in der klinischen, histopathologischen, mikroskopischen und serologischen Analyse. Die antibiotische Therapie erfolgt mit Penicillinen, bei Penicillin­ allergie mit Cephalosporinen, Makroliden oder Tetrazyklinen über Wochen [39–48].

2.3 Klebsiellen 2.3.1 (Rhino-) Skleromatose

Die Rhinoskleromatose ist eine in Deutschland seltene, durch das überwiegend intrazellulär vorkommende gramnegative Stäbchenbakterium Klebsiella (K.) pneumonia ssp. rhinoscleromatis verursachte, spezifische granulomatöse Erkrankung. In Afrika, Südostasien, Mexiko, Mittel- und Südamerika sowie in Teilen Osteuropas kommt die Erkrankung endemisch vor. Die Übertragung der Erreger erfolgt vermutlich aerogen. Überbevölkerung, Mangelernährung und geringer Hygienestandard scheinen die Infektionswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Erkrankungsfälle außerhalb der Endemiegebiete beruhen in der Regel auf einer Migration der Patienten. Die Krankheit verläuft typischerweise in 3 Stadien. Dem initialen katharralischen Stadium folgt ein proliferatives Stadium, welches in ein fibrotisches Stadium übergeht. Die nasale Mukosa ist in nahezu 100 % der Fälle, meist (2/3) bilateral, betroffen. Dem United-airway-Konzept folgend können Pharynx (18–40 %), Larynx (5 %), Trachea (30 %) und Bronchien (2–7 %) in absteigender Häufigkeit mitbetroffen sein. In seltenen Fällen kommt es zu einer Manifestation an der Haut, dem Tränen­ nasengang oder der Prämaxilla. Das lymphatische System ist in aller Regel nicht betroffen. Frauen sind etwa gleich häufig betroffen wie Männer. Das Prädilektionsalter scheint das 3. und 4. Dezennium zu sein. Die Beobachtung einer Verschiebung des Verhältnisses der CD4/ CD8-positiven Lymphozyten könnte als Ausdruck einer gestörten Infektabwehr verstanden werden, oder auch nur ein Epiphänomen darstellen. Ebenso könnte ein genetisches Muster (Nikotin-Adenin-Dinukleotid-Phosphat-Oxidase-Komplex, HLA-DQA1 *  0311-DQB * 0301-Haplotyp) zur Erkrankung beitragen. Der Nachweis einer positiven Familienanamnese könnte sowohl für eine genetische Prädisposition als auch für eine infektiöse Mensch-zu-Mensch-Übertragung sprechen. Im katarrhalischen Stadium klagen die Patienten über faulig riechende, eitrige Rhinorrhö und nasale Obstruktion sowie Krusten. Endoskopisch wird eine Atrophie der nasalen Mukosa beobachtet. Im folgenden Stadium beklagen die Patienten Epistaxis, nasale Deformitäten, Anosmie, Epiphora und teilweise eine Anästhesie des weichen Gaumens. Endoskopisch werden blau-rötliche, gummiartige granulomatöse Läsionen detektiert. Im fibrotischen Stadium kommt es zu zunehmenden Deformitäten der Nase ggf. mit Kollaps der Stützstrukturen, ggf. auch zu Heiserkeit und Stenosierungen des Aerodigestivtraktes. Die Diagnose erfolgt anhand des mikrobiologischen Nachweises der Bakterien (in der ersten Biopsie in 50–70 % im proliferativen Stadium und in etwa 60 % der Fälle im fibrotischen Stadium ­positiv) sowie durch die histologische Aufarbeitung der Biopsien aus betroffenen Gebieten. Hierbei werden Plasmazellen, große Schaumzellen (sog. Mikulicz-Zellen), in denen Bakterien nachweisbar sind und Russel-Körperchen (wahrscheinlich umgewandelte Plasmazellen) nachgewiesen. Die mikrobiologische Differenzierung ist schwierig und nur Speziallaboratorien vorbehalten. Eine Bildgebung weist die Ausdehnung der Erkrankung nach. Insbesondere im proliferativen Stadium können ­homogene gut abgrenzbare Tumoren in der Nasenhaupthöhle nachgewiesen werden. Die Nasenmuscheln sind regelmäßig involviert und das Nasenseptum zeigt häufig Destruktionen. Ein Vorwachsen in angrenzende Strukturen (Sinus, Orbita, Schädelbasis) ist möglich. Die Therapie erfolgt primär mittels systemischer Antibiose über Wochen bis Monate, ggf. bis zum fehlenden Nachweis von Bak-

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Abb. 2  Syphilis im Tertiärstadium.

terien und dem typischen histologischen Bild in seriellen Biopsien, mit Gyrasehemmern (Fluorchinolonen, z. B. Ciprofloxacin) oder Tetracyclinen (Doxycyclin). Eine chirurgische Therapie ist im akuten Infektionsstatus Komplikationen vor allem des Aerodigestivtraktes (verlegende Granulationen) vorbehalten und erfolgt ggf. durch Vaporisation des Granulationsgewebes mit dem Laser oder durch Elektrokoagulation. Nach Ausheilung kann eine rekonstruktive Chirurgie aus funktioneller und/oder kosmetischer Indikation notwendig sein. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass Rezidive häufig sind (bis zu 25 % in 10 Jahren) [7, 49–54].

2.4 Pilze 2.4.1 Histoplasmose (Retikuloendotheliale Zytomykose)

Die Histoplasmose ist eine systemische Mykose, hervorgerufen durch den hoch infektiösen dimorphen Pilz Histoplasma capsulatum. Der Pilz ist endemisch in Nord-, Mittel- und Südamerika. Nach Inhalation der Pilzsporen, werden diese in der Lunge durch Makrophagen phagozytiert und wandeln sich in ihre Hefeform um. Die Inkubationszeit beträgt Tage bis Monate. Ein Erkrankungsgipfel tritt um das 3.–4. Dezennium auf. Für die Entwicklung der Erkrankung sind die Erregermenge, die Virulenz des Pilzes und der immunologische Status des Patienten entscheidend. In der überwiegenden Zahl der Fälle ist die Infektion selbst limitierend oder auf die Lunge beschränkt und meist asymptomatisch. Eine berufliche Exposition ist häufig (Bergleute, Höhlenforscher, Bauern, Archäologen). Eine Beteiligung der Schleimhäute ist äußerst selten und meist durch eine Immun­ inkompetenz der Patienten bedingt. Die nasale Schleimhaut stellt sich dann erythematös, unregelmäßig und ulzerierend entzündet mit Verkrustungen dar. Die Entzündung verläuft chronisch (progredient), ist schmerzhaft und kann auf die äußere Haut übergehen. Eine nasale Obstruk­ tion kann als unspezifisches Zeichen hinzutreten. Eine durch Histoplasma capsulatum bedingte Sinusitis mit Cephalgien, ­nasaler Obstruktion und Rhinorrhoe ist eine Rarität. Die Diagnose wird durch histopathologische, mikrobiologische und molekularbiologische Aufarbeitung von Probebiopsien sowie immunologische Verfahren (z. B. Histoplasmin-Hauttest) gestellt. Die Anzucht von Histoplasma capsulatum ist langwierig (2–4 Wochen), sodass bei positiver Labortestung die Therapie vor Erhalt des als Goldstandard geltenden Anzuchtergebnisses begonnen werden muss, da eine Dissemination der Infektion letal verlaufen kann. Der direkte Erregernachweis durch Mikro­ skopie bzw. der molekularbiologische Nachweis von Pilz-DNA aus klinischem Material wird in Speziallaboratorien angeboten (z. B. Konsiliarlabor für importierte Systemmykosen). Die nasale Histoplasmose wird nach Diagnostik weiterer Manifestationen insbesondere in der Lunge über Wochen bis Jahre mit einer systemischen antimykotischen Therapie (Azole, Amphotericin B) behandelt. Eine therapeutische Intervention mit Trimethoprin-Sulfamethoxazol in weniger schweren Fällen scheint möglich [13, 47, 55–59].

2.5 Protozoen 2.5.1 Leishmaniose (Espundia)

Die Leishmaniose wird durch die obligat intrazellulären Protozoen des Genus Leishmania hervorgerufen und lässt sich je nach Spezies in eine viszerale, kutane und mukokutane Form unterscheiden. Die mukokutane Form wird vornehmlich durch Erreger des Leishmania-braziliensis-Komplexes hervorgerufen und durch Sandmücken übertragen. Die Leishmaniose tritt in einigen Teilen Europas (Türkei, Mittelmeerraum) endemisch auf.

Zunehmend kommt es auch in Deutschland zu autochthonen Fällen. Die zunehmende Verbreitung der Vektoren und mögliche tierische Erregerreservoire mögen eine Erklärung hierfür sein. Die mukokutane Form der Erkrankung verläuft in der Regel schwer, mit teils letalem Ausgang. Sie kann mit einer Latenz von Jahren nach Exposition auftreten. Primär kommt es in der Regel zu einer Manifestation an der Haut und meist sekundär (94 % der Patienten) zu einer Beteiligung der (nasalen) Schleimhäute. Allerdings sind auch Verläufe mit synchronem Auftreten der Manifestationen dokumentiert (2,7 % der Patienten mit kutaner Leishmaniose). Überwiegend sind männliche Patienten betroffen. Eine genetisch determinierte Suszeptibilität, Mangelernährung und gestörte zelluläre Immunabwehr sind als Risikofaktoren für die Infektion beschrieben. Der Krankheitsverlauf insbesondere der mukosalen Form könnte durch die Infektion der Protozoen mit RNA-Viren beeinflusst sein. Die Manifestation an der inneren Nase zeigt sich mit ödematöser Schwellung, Knötchen, granulomatösen Läsionen, Rötung, Ulzerationen, Rhinorrhö (etwa 50 % der Patienten), Epistaxis (bis zu 65 % der Patienten), nasaler Obstruktion (bis zu 90 % der Patienten), Zephalgien, Destruktion der knorpeligen Strukturen und Nekrosen. In der Bildgebung zeigen sich vor allem Schwellungen der nasalen Mukosa (96 % der Patienten) und Destruktionen der knorpeligen und knöchernen Strukturen (65 % der Patienten). Patienten mit Rezidiven zeigten einen statistisch signifikant höheren Lund-Mackay-Score. Die Frage einer Infektion der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen oder der sekundären Beteiligung der Sinus ist ungeklärt. Lessa et al. schlagen eine 5-stufige Stadieneinteilung der nasalen Beteiligung vor, die den Verlauf dokumentieren soll [60]. Die Diagnostik der Erkrankung besteht in immunologischen Testverfahren (Montenegro-Hauttest), serologischen, histopathologischen und immunhistologischen sowie kulturellen und molekularbiologischen Untersuchungen. Die Therapie ist abhängig von der ursächlichen Spezies und besteht in einer systemischen Gabe von Antimon, Pentoxifyllin, Amphotericin B oder Miltefosin. Nicht alle Verläufe bedürfen ­einer Chemotherapie [14, 60–67].

2.5.2 Rhinosporidiose

Die Rhinosporidiose ist eine chronische, granulomatöse Erkrankung, hervorgerufen durch Rhinosporidium seeberi. Gegenwärtig wird der Organismus als eukaryoter Parasit betrachtet. Es handelt sich nach mehrheitlicher Auffassung nicht um einen Pilz. Der Erreger wird vielmehr zusammen mit parasitären und saprophytischen Mikroorganismen, die ähnliche Erkrankungen in Fischen und Amphibien auslösen, in einen neuen Stamm (Mesomycetozoen) aufgenommen und klassifiziert. Allerdings gibt es auch weiterhin Arbeitsgruppen, die diesen Mikroorganismus als Pilz oder Prokaryoten klassifizieren. Rhinosporidium seeberi ist ex vivo nicht kultivierbar. Die Rhinosporidiose wurde 1900 durch Seeber erstmalig beschrieben und ist endemisch in Sri-Lanka, Teilen Indiens und Bangladesch. Die ökologische ­Nische des Organismus ist bis heute unbekannt. Vermutet wird eine wässrige Umgebung, von der aus der Keim durch Mikro­ traumata in den Patienten eindringt. Jedoch kommt die Erkrankung auch in trockenen Gegenden des Mittleren Ostens vor, ­sodass möglicherweise eine dieser Umgebung angepasste Überlebensform existiert. Zelluläre und humorale Abwehrmechanismen konnten im Menschen nachgewiesen werden und deuten auf eine mögliche Immunisierung klinisch unauffälliger Patienten hin. Männer sind 2–4-mal häufiger betroffen als Frauen. Der

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Referat S277

a

b

Abb. 3  a nasale Aktivität bei GPA mit Granulation, Destruktion, bakterieller (Super-) Infektion linke Nasenhaupthöhle (Choana #, Septum nasale*, laterale Nasenwand +) b CT bei GPA mit Destruktion der Orbita und der ventralen Schädelbasis, derselbe Patient wie c derselbe Patient wie a und b, klinischer Aspekt d Sattelnase bei GPA.

+

* # d

Erkrankungsgipfel scheint zwischen dem 1. und 3. ­Dezennium zu liegen. Die Rhinosporidiose manifestiert sich überwiegend an der nasalen Schleimhaut (70–85 % der Patienten). Weniger häufig sind Nasopharynx, weitere Schleimhäute des oberen Aerodigestivtrakts, die Haut und innere Organe betroffen. Eine Dissemina­ tion der Erkrankung ist selten und verläuft meist letal. Charakterisiert ist die nasale Manifestation durch vaskuläre, leicht verletzliche papillomatöse oder polypoide Schleimhautveränderungen. Die Polypen sind oft gestielt und unilateral vorhanden. Besonders zu beachten ist, dass die Polypen „atypisch“ vom Nasenboden, dem Nasenseptum, der unteren Nasenmuschel, dem Naseneingang und dem Nasopharynx entspringen. Klinisch zeigen sich unspezifische Symptome der chronischen Rhinosinusitis mit nasaler Obstruktion, Epistaxis, Rhinorrhö und bakterieller Superinfektion. Die Diagnostik beruht auf dem histopathologischen Nachweis des Erregers. Die Therapie der Rhinsporidiose ist primär chirurgisch. Die ­Lä­sionen werden abgetragen und basal kauterisiert. In Fällen von Rezidiven wurden auch Steroide, Dapson und Amphotericin B eingesetzt [68–75].

2.6 Vaskulitiden

Die granulomatösen Vaskulitiden werden den Antineutrophilen Cytoplasmatischen Antikörper (ANCA)-assoziierten primären Kleingefäßvaskulitiden zugerechnet. Die Granulomatose mit ­Polyangiitis (GPA, ehemals Wegenersche Granulomatose) und die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, ehemals Churg-Strauss-Syndrom) zeigen histologisch Granulome, Vaskulitis und Nekrose.

2.6.1 Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, ehemals Wegenersche Granulomatose, ●  ▶  Abb. 3)

Die GPA ist eine seltene autoimmune Systemerkrankung ungeklärter Ätiologie. Bei einem Teil der Erkrankten werden im Verlauf fluktuierend Cytoplasmatische (C-) ANCA mit überwiegen-

der Proteinase (PR)-3 Spezifität nachgewiesen. Der Titerverlauf bildet den Krankheitsverlauf allerdings nur unzureichend ab. Die Erkrankung kann alle Organe des Körpers betreffen und war in den 1930er-Jahren (Erstbeschreibung durch Klinger und ­Wegener) innerhalb von 4–7 Monaten letal. Heute wird dank moderner immunmodulierender Therapie eine zur Normal­ bevölkerung unveränderte Lebenserwartung erreicht. Eine Beteiligung der Kopf-Halsregion wird in über 80 % der Pa­ tienten im Verlauf der Erkrankung diagnostiziert. Neben der teils lebensbedrohlichen subglottischen Manifestation kommt es überwiegend zu einer Manifestation an den Schleimhäuten der Nase und Nasennebenhöhlen. Bei 5 % der Patienten kommt es ausschließlich zu einer sogenannten lokalisierten Manifestation überwiegend mit Befall der nasalen Mukosa. Die Symptome der nasalen Beteiligung sind mit Epistaxis, Obstruktion, Krusten, Riechminderung, selten Zephalgien und Rhinorrhö unspezifisch. Die Befunde reichen von lokalisiert unruhiger Schleimhaut über Granulationen, Ulzerationen, Unterblutungen bis hin zur Nekrose von Knorpel, Knochen und Mukosa sowie Überschreiten der anatomischen Grenzen zur Orbita und nach endokraniell. Die Gewebszerstörung scheint nicht Folge einer Durchblutungsveränderung, sondern vielmehr durch (Myo-) Fibroblasten bedingt zu sein. Durch Untersuchungen im Tiermodell konnte die Inva­ sion dieser Fibroblasten in Knorpeltransplantate auch an der dem mukosalen (Co-) Transplantat abgewandten Seite demonstriert werden, sodass eine Migration und mögliche sog. „homing-­ Faktoren“ wahrscheinlich erscheinen. Die Bedeutung des gestörten nasalen Mikrobioms und der gestörten nasalen Barriere ist für die Initiierung und den Krankheitsverlauf nicht vollständig aufgeklärt. Für bestimmte Bakterien (insbesondere Staphylococcus aureus) wurden erhöhte nasale Besiedlungsraten nachgewiesen, die mit einer erhöhten Krankheitsaktivität ­einhergehen. Die nasale Barriere ist sowohl physikalisch (herabgesetzte Zilienschlagfrequenz) als auch chemisch (antimikro­biellen Peptide, Pathogen Associated Molecular Pattern (PAMP)-Rezeptoren und Chemokine) gestört. Das Mikrobiom modulierende Therapiere-

Laudien M. Ausgewählte seltene rhinologische Krankheitsbilder …  Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S272–S287

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* +

Abb. 4 Beteiligung der nasalen Mukosa bei EGPA, mittlerer ­Nasengang links ­(Septum nasale * , ­Concha nasalis ­media  +).

gime v. a. mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol scheinen insbesondere bei geringer lokalisierter Krankheit­saktivität einen ­positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu nehmen. Der Goldstandart der Diagnostik ist die Histologie aus den Lä­ sionen. Alle histologisch geforderten Kriterien werden allerdings nur in einem geringen Prozentsatz ( 

[Orphan disease of the nose and paranasal sinuses].

Rare rhinological diseases are a diagnostic challenge. From the primary manifestation until the final diagnosis it may take several months or even up ...
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