Leitthema Urologe 2014 · 53:637–644 DOI 10.1007/s00120-014-3482-8 Online publiziert: 11. Mai 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion J. Steffens, Eschweiler J. Kranz, Eschweiler M.S. Michel, Mannheim
Am 26. Februar 2013 ist das sog. Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBI. I 2013, 277), wie am 29. November 2012 vom Bundestag beschlossen, ohne Übergangsfristen in Kraft getreten. Das Gesetz kodifiziert das Behandlungs- und Arzthaftungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch und bündelt somit die bis dato verstreuten Patientenrechte und stellt sie auf eine klare gesetzliche Grundlage (§§ 630a – h BGB). Alles nun, was ihr wollt, dass euch die Leute tun sollen, das tut ihnen auch! Das ist das Gesetz und die Propheten. (Matthäus 7,12) Diese bekannte „Goldene Regel“ aus der Bergpredigt am Ufer des Sees Genezareth findet auch heutzutage noch Gültigkeit – obschon sie der Ärzteschaft längst nicht mehr genügt, sich in der Betriebsamkeit des Alltags auf rechtssicherem Terrain zu bewegen. Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten leistet einen wesentlichen Beitrag zu mehr Transparenz und Rechtssicherheit [4]. Es baut das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt damit weiter aus und soll u. a. eine offene Fehlervermeidungskultur stärken und kräftigen [2]. Wenngleich das neue Gesetz kontrovers diskutiert wird, empfiehlt es sich aus
J. Kranz1 · H. Wartensleben2 · J. Steffens1 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, St.-Antonius Hospital,
Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Eschweiler 2 Anwaltskanzlei Wartensleben, Stolberg
Das neue Patientenrechtegesetz – was müssen wir beachten? justiziabler Sicht für die gesamte Ärzteschaft, Praxis- und Klinikabläufe anhand der nun festgelegten Vorgaben und Anforderungen zu überprüfen und rechtmäßig umzusetzen. Der folgende Beitrag soll Ihnen hierbei als Hilfestellung und erste Orientierung dienen und gliedert sich in folgende Punkte: F Informations- und Aufklärungspflichten, F Dokumentationspflichten, F Haftungsfragen und Beweislast.
Informations- und Aufklärungspflichten Informationspflichten Grundlage einer jeden ärztlichen Behandlung ist das Zusammenwirken von Patient und Arzt (§ 630c Abs. 1 BGB). Der Behandelnde ist dem Patienten gegenüber gemäß § 630c Abs. 2 S. 1 BGB verpflichtet, ihm in verständlicher Art und Weise umfassend zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen [1]. Der Behandelnde ist hierzu verpflichtet und darf nur bei Risiko schwerster Schäden des Patienten bis hin zu konkreter Suizidgefahr von einem „barmherzigen Verschweigen“ Gebrauch machen [11].
Ziel dieser therapeutischen oder Sicherungsaufklärung ist somit die Wahrung der Schutzinteressen des Patienten: Erzielen eines optimalen Behandlungsresultates mit Sicherung des Heilungserfolgs durch konkrete Hinweise und Empfehlungen zu Verhaltensmaßnahmen.
»
Grundlage einer jeden ärztlichen Behandlung ist das Zusammenwirken von Patient und Arzt Beispiele für eine Sicherungsaufklärung sind Hinweise zur Fortführung einer Thrombose- und Embolieprophylaxe nach stattgehabten größeren operativen Eingriffen (z. B. Zystektomie mit Anlage eines Ileumkonduits) nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder Instruktionen zur Nachsorge im Sinne einer digital rektalen Untersuchung und PSA-Bestimmung nach erfolgter radikaler Prostatovesikulektomie bei Prostatakarzinom. Entsprechend § 630c Abs. 2 S. 2 BGB verpflichtet sich der Arzt darüber hinaus dazu, über Umstände, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, soweit der Patient explizit nachfragt oder die Abwendung von Gesundheitsgefahren für den Patienten dies erforderlich macht, zu informieren. Die Verpflichtung trifft nicht nur den Arzt für die von ihm selbst begangenen Behandlungsfehler, sondern auch Der Urologe 5 · 2014
| 637
Leitthema Aufklärungsart
Eingriffsaufklärung*
Sicherungsaufklärung"
Inhalt
Ausüben des Selbstbestimmungsrechts des Patienten: Informationen zum ärztlichen Befund, Art des Eingriffs, Risiken und mögliche Komplikationen, Erfolgs- und Heilungschancen, Gefahr des Misserfolges, Behandlungsalternativen inkl. Vor- und Nachteile, Folgen einer Nichtbehandlung
Schutzinteressen des Patienten: Empfehlungen, Hinweise und Warnungen zur Sicherung des optimalen Heilungserfolges
Ziel
Informierte Einwilligung (informed consent)
Optimales(r) Behandlungsresultat u/o -Therapieverlauf
Beweislast
Arzt muss beweisen, dass Aufklärung ordnungsgemäß war
Patient muss beweisen, dass ein Aufklärungsfehler vorliegt
Aufklärungspflicht (§ 630 e BGB)
Informationspflicht (§ 630 c BGB)
Syn.: *Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung “Therapeutische Aufklärung
Abb. 1 8 Aufklärungsinhalte
die von anderen Behandelnden begangenen Behandlungsfehler. Mit der Information über einen möglichen Behandlungsfehler an den Patienten ergeben sich keine versicherungsvertragrechtlichen Bedenken solange kein Schuldanerkenntnis abgegeben wird, genauso wenig wie der Behandelnde hieraus strafrechtlich belangt werden kann [11]. Jedoch hat der Gesetzgeber offen gelassen, inwiefern die Information über einen Behandlungsfehler in einem möglichen Schadensersatz- oder Schmerzensgeldprozess bewertet werden kann [8].
»
Auf eine rein mündliche Aufklärung sollte in jedem Fall verzichtet werden Eine weitere im Patientenrechtegesetz festgeschriebene Informationspflicht ist im § 630c Abs. 3 BGB verankert und umfasst die wirtschaftliche Aufklärungspflicht. Wann immer der behandelnde Arzt weiß, dass die vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch Dritte nicht gesichert ist oder nach Umständen hinreichende Anhaltspunkte für begründete Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten bestehen, muss er den Patienten davon in Kenntnis setzen.
638 |
Der Urologe 5 · 2014
Der Patient selbst hat sodann die Aufgabe, sich der Kostenerstattung durch seine Krankenversicherung zu vergewissern [8, 12]. Die Verletzung dieser Informationspflicht führt ggf. zum Verlust des Vergütungsanspruchs und kann einen Schadensersatzanspruch nach § 280 Abs. 1 BGB auslösen. In der Praxis/Klinik empfiehlt es sich demnach, dem Patienten eine schriftliche Information mit Praxis-/Klinikstempel zu der geplanten Behandlung (insbesondere deren Kostenhöhe), sofern diese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören oder eine private Zuzahlung des Patienten erforderlich macht, auszuhändigen und sich den Empfang quittieren zu lassen. Auf eine rein mündliche Aufklärung sollte aus oben genannten Gründen in jedem Fall verzichtet werden. Da die oben beschriebenen Informationspflichten Bestandteil des ärztlichen Behandlungsvertrags sind, muss der Patient einen Aufklärungsfehler beweisen, sofern er einen Anspruch durchsetzen will. Derzeit gibt es wesentlich mehr gerichtliche Urteile zur Risiko- oder Eingriffsaufklärung, jedoch rückt die Sicherungsaufklärung zunehmend in den Fokus der Rechtsprechung. Daher ist es dringend zu empfehlen, eine gewissenhafte Sicherungsaufklärung durchzufüh-
ren und diese entsprechend zu dokumentieren.
Aufklärungspflichten Der Grundsatz der Einwilligung im Rahmen des „informed consent“ ([9] 103 f.) stellt die Basis der Behandlung unter Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts, der Würde und der körperlichen Integrität des Patienten dar [7]. Der Patient muss vor Durchführung jeder Behandlung (invasive Diagnostik und Therapie) wirksam in diese eingewilligt haben [6]. Liegt keine Einwilligung vor und besteht eine Kausalität für den aufgetretenen Schaden, so besteht eine Vertragsverletzung des Behandelnden, welche einen Schadensersatz auslösen kann [11, 14]. Das rechtliche Ziel einer jeden Aufklärung muss somit das Erlangen einer wirksamen Einwilligung des Patienten in die geplante ärztliche Behandlung sein. Der Patient selbst muss in die Lage versetzt werden, Risiken, Komplikationen und Folgen bei ärztlichen Diagnose- und Therapieverfahren abwägen zu können. Er muss dazu kein medizinisches Fachwissen erlangen, sondern vielmehr die Bedeutung der geplanten Behandlung, mögliche Alternativen und Erfolgsaussichten bzw. Heilungschancen kennen und verstehen. Ein rechtmäßiges Aufklärungsgespräch beinhaltet drei essentielle Bestandteile: F Diagnoseaufklärung (s. oben), F Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung) gemäß § 630c BGB (s. oben), F Eingriffsaufklärung (Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung) gemäß § 630e BGB (folgend). . Abb. 1 skizziert schematisch Details der Aufklärungsinhalte und zeigt wichtige Unterschiede auf [10]. Der § 630e BGB beinhaltet die Eingriffsaufklärung als Pflicht des Behandlungsvertrags und kodifiziert somit die bisher gefestigte Rechtsprechung. Dem Patienten müssen demnach sämtliche Umstände, welche für seine Einwilligung wesentlich sind, erläutert werden. Im Einzelnen sind dies Informationen zum ärztlichen Befund, Art und Umfang des Eingriffs, Durchführung, Notwendigkeit der Maßnahme, Eignung, Risiken und mög-
Zusammenfassung · Abstract liche Komplikationen, Erfolgs- und Heilungschancen, Gefahr des Misserfolgs und die Folgen einer Nichtbehandlung. Der Patient soll sinnvoll abwägen und abschließend entscheiden können, ob er mögliche Risiken und Komplikationen in Kauf nehmen will.
»
Echte Behandlungsalternativen wie auch Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Methoden sind zu diskutieren Insbesondere sind echte Behandlungsalternativen namentlich wie auch Vorund Nachteile der zur Verfügung stehenden Methoden zu diskutieren, wobei die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich Sache des Behandelnden ist. Hierbei sollten allerdings die personelle und apparativ-technische Ausstattung der Abteilung nicht ins Gewicht fallen. Wird der Patient nicht über zur Verfügung stehende, gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten einer Erkrankung, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Erfolgschancen und Risiken haben, unterrichtet, ist die Einwilligung unwirksam und der Eingriff rechtswidrig. Wird dann ein Aufklärungsfehler und ein Schadensersatzanspruch geltend gemacht, so liegt die Beweislast beim Arzt. Der Behandelnde muss im Rahmen eines Zivilprozesses beweisen, dass die Risikoaufklärung ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Die Rechtsprechung konstatiert entsprechend § 630e Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BGB, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen muss, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt. Somit ist es möglich, dass die Aufklärung durch eine Person erfolgt, die aufgrund ihrer abgeschlossenen fachlichen Ausbildung die notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der vorgesehenen Maßnahme erworben hat, auch wenn sie möglicherweise noch nicht das Maß an praktischer Erfahrung aufweist, das für die eigenständige Durchführung der Maßnahme selbst unverzichtbar ist [5]. Grundsätzlich kann das Aufklärungsgespräch auf nachgeordnete Ärzte
640 |
Der Urologe 5 · 2014
(auch approbierte Nicht-Fachärzte) delegiert werden, jedoch ist der delegierende Arzt weiterhin für die ordnungsgemäße Durchführung der Aufklärung verantwortlich. Er muss beispielsweise durch schriftliche Organisations- oder Verfahrensanweisungen sicherstellen, dass die Aufklärung auch bei Delegation auf den Stationsarzt ordnungsgemäß durchgeführt wird und keine Risikoerhöhung für den Patienten zu erwarten ist. Kann der Behandelnde dies nicht belegen, haftet er für Aufklärungsversäumnisse. Aufklärungen für spezielle, seltene und schwere operative Eingriffe sollten durch den behandelnden Arzt persönlich vorgenommen werden, um sich im Streitfall auf die maximale Expertise des Aufklärenden berufen zu können. Die Aufklärung durch einen fachfremden Arzt ist berufsrechtlich unzulässig; ein fachfremder Aufklärender haftet für Aufklärungsfehler, auch in Fällen, in denen er nicht anwesend und beteiligt ist. Eine Aufklärung muss grundsätzlich gegenüber dem Patienten selbst erfolgen. Bei ausdrücklichem Verzicht des Patienten oder einer unaufschiebbaren Maßnahme ist diese jedoch entbehrlich. Gemäß § 1626 Abs. 1 S. 2, Halbs. 1 BGB muss bei einem Minderjährigen eine Aufklärung beider Sorgeberechtigter, Mutter und Vater, erfolgen. Der Aufklärende hat hier aber durchaus einen Handlungsspielraum; er muss dazu abwägen, wie die geplante Maßnahme zu werten ist. In einfach gelagerten Fällen genügt es, nur den anwesenden Elternteil aufzuklären. In schwereren Fällen muss sich der Arzt vergewissern, ob der anwesende Elternteil die Ermächtigung des abwesenden Elternteils hat und wie weit die Ermächtigung reicht. In der Rechtsprechung ist allerdings nicht definiert, was genau unter einem schwereren Fall subsummiert ist. Bei schweren Maßnahmen, die ggf. mit hohen Risiken verbunden sind und somit die weitere Lebensführung des Minderjährigen negativ beeinflussen können, empfiehlt sich, beide Elternteile aufzuklären und deren Einwilligung durch Unterzeichnung des Aufklärungsbogens einzuholen. Ist der Minderjährige aufgrund seiner Verständnismöglichkeit und seines Entwicklungsstands selbst in der Lage dem Aufklärungsgespräch inhaltlich zu folgen und die Risiken der geplan-
Urologe 2014 · 53:637–644 DOI 10.1007/s00120-014-3482-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J. Kranz · H. Wartensleben · J. Steffens
Das neue Patientenrechtegesetz – was müssen wir beachten? Zusammenfassung Am 26. Februar 2013 ist das kontrovers diskutierte Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten ohne Übergangsfristen in Kraft getreten. Durch das neue Patientenrechtegesetz werden die überwiegend durch Richterrecht entwickelten Grundsätze zum Patienten- und Arzthaftungsrecht erstmals an einer einheitlichen Gesetzesstelle im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) zusammengetragen und sollten aus justiziabler Sicht Beachtung bei allen Beteiligten finden. Das Gesetz schafft mehr Transparenz für den Rechtsuchenden und soll u. a. eine offene Fehlervermeidungskultur stärken und kräftigen, allerdings wird gleichermaßen der Klink- und Praxisalltag für die gesamte Ärzteschaft durch einen höheren bürokratischen Aufwand deutlich komplizierter und das Patienten-Arzt-Verhältnis verlagert sich zugunsten einer akribischen Dokumentation des ärztlichen Handelns. Schlüsselwörter Patientenrechtegesetz · Medizingesetzgebung · Rechtssicherheit · Dokumentationspflicht · Behandlungsfehler
New patients’ rights act – what do we have to consider? Abstract The controversially discussed act of improving the rights of patients entered into force in Germany on 26 February 2013 without any transitional period. The current law of patients “rights brings together patients” rights at one uniform place in the civil code (BGB, “Bürgerlichen Gesetzbuch”) and should, therefore, attract the medical stakeholders’ interest. The new patients “rights law improves the patients” position concerning both treatment and doctor’s liability law and is supposed to strengthen a new “error culture” in health care. Similarly, clinical and daily practice becomes more complex with high levels of bureaucracy and the patient-physician relation shifts in favour of meticulous documentation. Keywords Patients rights · Medial legislation · Jurisprudence · Documentation · Medical errors
ten Maßnahme eigenständig abzuwägen, muss auch er aufgeklärt werden, sofern es seinem Wohl nicht zuwiderläuft (§ 630e Abs. 5 S. 2 BGB). Die Aufklärung hat ausnahmslos mündlich, in einem persönlichen, vertrauensvollem Gespräch zu erfolgen, um dem Patienten die Möglichkeit für Rückfragen zu geben (§ 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB). Ergänzend kann auf Schriftstücke, welche zur Vorbereitung und Veranschaulichung dienen, Bezug genommen werden. Diese Aufklärungsbögen sollten allerdings in jedem Fall von dem Aufklärenden individualisiert werden; z. B. durch auf den jeweiligen Patienten bezogene handschriftliche Ergänzungen, Wegstreichen nicht zutreffender Fakten oder Operationstechniken, Einzeichnungen (Schnittführung bei offener Operation, Lage von Konkrementen des Urogenitaltraktes) oder Unterstreichen entscheidender Textpassagen. Ein solch ausgefüllter, individualisierter Bogen ist im Streitfall für das Gericht ein Indiz für eine ordnungsgemäß durchgeführte Aufklärung und entlastet den Arzt. Die Aufbewahrungsfrist für Krankenunterlagen beträgt nach der Berufsordnung (§ 10 Abs. 3 MBO-Ä) 10 Jahre, aus Beweisgründen sollten die Unterlagen jedoch 30 Jahre aufbewahrt werden. Hierdurch kann der Arzt seine ordnungsgemäße Dokumentation beweisen und Beweisvorteile nutzen. In einfach gelagerten Fällen ist auch eine telefonische Aufklärung unter Einverständnis des Patienten rechtens [13]. Hierbei ist eine detaillierte Dokumentation des telefonischen Gesprächs mit Inhalt, Datum und Uhrzeit sowie Einwilligung des Patienten dringend empfohlen, zudem sollten dem Patienten schriftliche Informationen über den geplanten Eingriff vor dem Gespräch zugestellt werden. Hinsichtlich des Aufklärungszeitpunktes gibt es keine zeitlich starren Fristen, vielmehr entscheiden die Umstände des jeweiligen Einzelfalls. Eine ordnungsgemäße Aufklärung hat so zeitig zu erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung frei und ohne jeglichen Zeitdruck wohlüberlegt treffen kann. So gilt, dass eine Aufklärung bei stationären Eingriffen am Tag der Operation als nicht rechtzeitig angesehen wird. Des Weiteren ist eine Aufklärung sedierter Patienten vor dem Ein-
griff unzulässig. Bei elektiven, größeren Eingriffen sollte auf eine Vorabendaufklärung verzichtet und stattdessen bereits Tage oder Wochen im Vorfeld aufgeklärt werden. Der Gesetzgeber konstatiert bei eiligen Eingriffen eine stark verkürzte Aufklärungsfrist, die eine notwendige Operation am selbigen Tag ermöglicht [3]. Es gilt der Grundsatz: Rettung von Leben und Gesundheit haben Vorrang vor dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht. Bewusstlose Patienten, die nicht vor einem medizinisch notfallmäßigen Eingriff aufgeklärt werden können, müssen postoperativ in jedem Fall ausführlich informiert werden. Bei risikoarmen, ambulanten Eingriffen kann die Aufklärung am Tag der Operation ausreichend sein, jedoch ist sie bei risikobehafteten, größeren ambulanten Eingriffen unwirksam. Die Beweislast im Falle eines Prozesses liegt bei dem behandelnden Arzt, er muss die Rechtzeitigkeit der Aufklärung beweisen um einen Anspruch abzuwehren. Ein Patient kann seine Einwilligung in eine geplante Maßnahme natürlich nur wirksam erteilen, sofern die Aufklärung für ihn verständlich ist. Einzubeziehen sind insbesondere der Bildungsgrad des Patienten, seine Auffassungsgabe für medizinische Sachverhalte, sein Gesundheitszustand sowie die geistige und seelische Verfassung. Auch spielen das Alter und vorherige Erfahrung in der Krankenversorgung eine Rolle. Möglicherweise muss das Aufklärungsgespräch bei Bedarf oder mangelndem Verständnis wiederholt werden. Für fremdsprachige Patienten gilt grundsätzlich dasselbe wie für Deutschsprachige. Der aufklärende Arzt sollte sich vergewissern, dass der fremdsprachige Patient dem Aufklärungsgespräch sprachlich folgen kann. Besteht Unsicherheit bezüglich der Sprachkenntnisse, muss der Arzt gemäß § 630e Abs. 2 S. 2 BGB einen vereidigten Dolmetscher oder aber eine volljährige sprachkundige Person (z. B. Mitarbeiter der Klinik, Angehörige/Freunde des Patienten) hinzuziehen. Da der nicht sprachkundige Arzt nicht in der Lage ist, zu überprüfen, ob die Übersetzung richtig erfolgt, empfiehlt sich, einen Aufklärungsbogen in Landessprache auszuhändigen um Missverständnisse auszuschließen. In jedem Fall sind die Personalien des Dolmetschers auf dem
Aufklärungsbogen zu dokumentieren und seine Unterschrift einzuholen. Die Kosten für einen vereidigten, berufsmäßigen Dolmetscher entfallen auf den Patienten, es sei denn, er ist weder Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung noch verfügt er selbst über eigene Mittel. In diesem Falle werden die Kosten vom zuständigen Sozialamt getragen.
»
Neu im Patientenrechtegesetz ist die Pflicht verankert, dem Patienten Abschriften von Unterlagen auszuhändigen Neu im Patientenrechtegesetz ist nunmehr die Pflicht verankert, dem Patienten Abschriften (Kopien) von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung und Einwilligung unterschrieben hat, auszuhändigen. Auf die Vollständigkeit der Unterlagen ist hierbei zu achten; nicht ausreichend ist die Aushändigung des letzten Blattes des Aufklärungsbogens, auf welchem sich in der Regel die Unterschriften des Arztes und des Patienten befinden – vielmehr eignen sich zukünftig Durchschreibesätze. Um den Nachweis führen zu können, dass der Patient die kopierten Unterlagen erhalten hat, sollte man sich die Aushändigung separat quittieren lassen oder zumindest die Aushändigung dokumentieren. Sofern der Patient nur mündlich aufgeklärt wurde und er keine Unterlagen unterzeichnet hat, besteht keine Pflicht zur Aushändigung einer Abschrift. Bei ausdrücklichem Verzicht des Patienten und/oder einer unaufschiebbaren ärztlichen Maßnahme ist eine Aufklärung entbehrlich. Bei letzterem gilt, wie bereits oben beschrieben, dass der Patient postoperativ umfassend über den Eingriff informiert werden sollte. Ein „Blankoverzicht“ ist hingegen grundsätzlich unwirksam. Der Patient muss also zumindest über die Art und die Erforderlichkeit des Eingriffs sowie über das schwerste in Betracht kommende Risiko aufgeklärt werden [12]. Für den aufklärenden Arzt ist eine exakte, detaillierte Dokumentation über den Verzicht der Aufklärung unerlässlich. Bei Verschiebung oder Wiederholung eines Eingriffs, für den der Patient bereits aufgeklärt wurde, gilt, dass diese Aufklärung, Der Urologe 5 · 2014
| 641
Leitthema sofern sich keine relevanten Veränderungen des Befundes, bei dem Patienten oder der geplanten Maßnahme ergeben haben, Bestand hat. Empfehlenswert ist sicherlich eine wiederholte Bestätigung des Patienten durch erneute Unterzeichnung der Aufklärung mit aktuellem Datum, Uhrzeit und kurzer Anmerkung des Behandelnden.
Dokumentationspflichten Der Behandelnde ist gemäß § 630f Abs. 1 BGB verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die Patientenakte sollte sämtliche aus fachlicher Sicht für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Nachträgliche Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Empfehlenswert ist hierzu die Verwendung von Namenskürzeln oder einer Software, die Zeitpunkt, Änderung und die ändernde Person unlöschbar dokumentiert. Nicht dokumentierte Maßnahmen oder Informationen gelten als nicht erfolgt (§ 630h Abs. 3 BGB). Je exakter und umfangreicher die Dokumentation erfolgter Maßnahmen und wesentlicher Informationen ist, desto besser lassen sich Haftungsansprüche vermeiden bzw. Honoraransprüche begründen; eine genaue Dokumentation wirkt sich hinsichtlich der Beweislast als Vorteil des Behandelnden aus. Mit dem neuen Patientenrechtegesetz ist nun auch gesetzlich sichergestellt, dass ein Patient unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte nehmen kann, sofern der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe (z. B. Gefahr der Fremd- oder Selbstgefährdung) oder sonstige erhebliche Rechte Dritter (z. B. Informationen über die Persönlichkeit dritter Personen) entgegenste-
642 |
Der Urologe 5 · 2014
hen. Das Recht der Akteneinsicht ergibt sich aus dem grundrechtlich geschützten informellen Selbstbestimmungsrechtes des Patienten und hat in der Klinik oder der Praxis zu erfolgen. Eine Ablehnung der Einsichtnahme in die Patientenakte aus Zeitmangel ist nicht zulässig, grundsätzlich bedarf es bei Ablehnung der Gewährung vollständiger oder partieller Einsichtnahme einer Begründung seitens des Behandelnden (§ 630g Abs. 1 S. 2 BGB). Nach § 630g Abs. 2 BGB kann der Patient Abschriften von der Patientenakte verlangen, sei es in Form eines Ausdruckes aus der elektronischen Patientenakte oder einer entsprechenden Kopie der Datei. Die hieraus entstehenden Kosten sind dem Patienten anzulasten. Gesetzlich geregelt ist schließlich auch die Einsichtnahme zugunsten von Erben bzw. Angehörigen zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen nach dem Tod eines Patienten – sofern die Einsichtnahme nicht dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen widerspricht.
Haftungsfragen und Beweislast In § 630h Abs. 1–5 BGB ist die bisherige Rechtsprechung zur Beweislastverteilung im Arztrecht gesetzlich geregelt. Es gilt nach wie vor, dass die Beweislast bei einfachen, nicht grob fahrlässigen Behandlungsfehlern grundsätzlich beim Patienten liegt. Um einen Schadensersatzanspruch erfolgreich geltend zu machen, muss der Patient das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, die Verletzung seines Körpers oder seiner Gesundheit und einen Kausalzusammenhang zwischen dem Fehler und der eingetretenen Verletzung beweisen. Kann der Patient aber belegen, dass es sich um einen groben Behandlungsfehler (z. B. Entfernen einer gesunden Niere) handelt, tritt eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten ein. Das bedeutet im Einzelnen, dass der Arzt den Beweis führen muss, dass er in diesem Fall keinen groben Behandlungsfehler begangen hat, welcher den Schaden herbeiführte. Grundsätzlich muss der Behandelnde im Falle eines Schadensersatzanspruchs nachweisen, dass er den Patienten ordnungsgemäß aufgeklärt und seine Einwilligung gemäß §630d eingeholt hat.
Fazit für die Praxis F Das neue Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten kodifiziert die bislang überwiegend durch Richterrecht entwickelten Grundsätze zum Patientenund Arzthaftungsrecht und stellt sie erstmals auf eine klare gesetzliche Grundlage. F Das Gesetz führt zu mehr Struktur und Transparenz in die bisweilen unübersichtliche Rechtslage, stärkt die Position der Versicherten gegenüber Ärzten und Krankenkassen und schafft ein neues Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt. F Der Gesetzgeber ging von dem neuen Leitbild „Patient und Arzt auf einer Augenhöhe“ aus. Der durch das neue Gesetz entstandene höhere bürokratische Aufwand macht jedoch den Klink- und Praxisalltag für die gesamte Ärzteschaft deutlich komplizierter und überlagert das Patienten-ArztVerhältnis in unangemessener Art und Weise. F Ob die Ziele des durchaus kontrovers diskutieren Patientenrechtegesetzes erreicht werden, wird sich in der Praxis zeigen. F Festzuhalten bleibt, dass das neue Patientenrechtegesetz nach langjähriger Diskussion ein erfreulicher und bedeutender Schritt der Medizingesetzgebung ist. Der vollständige Gesetzestext ist auf der Homepage des Bundesministeriums für Justiz und Verbraucherschutz (http://www.bmj. de) nachzulesen.
Korrespondenzadresse Dr. J. Kranz Klinik für Urologie und Kinder- urologie, St.-Antonius Hospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Dechant-Deckers-Straße 8, 52249 Eschweiler jennifer.kranz@sah- eschweiler.de
Buchbesprechungen
Einhaltung ethischer Richtlinien
J. Hacker (Hrsg.)
Interessenkonflikt. J. Kranz, H. Wartensleben und J. Steffens geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Nachhaltigkeit in der Wissenschaft
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bundesgesetzblatt (2013) Teil 1 Nr. 9. ausgegeben zu Bonn am 25.02.2013. Bundesanzeiger Verlag, Köln 2. Bundesministerium der Justiz (2013) Pressemitteilung: Patientenrechtegesetz passiert den Bundesrat; vom 01.02.2013. Bundesministerium der Justiz, Berlin 3. Bundestag Drucksache 17/10488, S 24 4. Bundestag Drucksache 17/10488, S 9 5. Bundestag Drucksache 17/11710, S 38 6. Grundl. RG, Urt. V. 31.05.1894-Rep. 1406/94, RGSt 25, 375 7. Hirsch M, Niebler E, Steinberger H, BVerfG, Beschl. V. 25.07.1979-2BvR 878774, NJW 1979, 1925 8. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg (2013) Das neue Patientenrechtegesetz, 3/2013. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, Stuttgart 9. Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V (2009) Arztrecht, 6. Aufl. Beck, München, s. Fn. 17, S 103f 10. Michel MS, Sulser T, Janetschek G, Wirth M (2014). Die Urologie. (im Druck) 11. Rehborn M (2013) Zum Vertragsschluss mit Krankenhausträgern. MDR 9:49 12. Ulsenheimer K, Schwerdtfeger A, Wineke, A (2011) Patientenaufklärung kompakt, 1. Aufl. Thieme, Stuttgart 13. vgl. BGH, Urteil vom 15.06.2010 (Az. VI ZR 204/09) 14. vgl. BGH, Urteil vom 27.05.2008-VI ZR 69/07
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Bei-
tragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
644 |
Der Urologe 5 · 2014
Nova acta Leopoldina Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2013, 128 S., 20 Abb., 1 Tab., (ISBN 978-3-8047-3188-2), 21.95 EUR Dieser kleine Band der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina gibt die Vorträge und Ergebnisse eines eintägigen Workshops der Akademie wider, welcher mit 16 führenden Wissenschaftlern als Vortragende oder Moderatoren im November 2012 in Berlin stattfand. Die Beiträge gliedern sich in drei Teile: Erforschung der Nachhaltigkeit, nachhaltig forschen und nachhaltige Forschung. Das Zitat „Das Wissen muss dem kausalen Ausmaß unseres Handelns größengleich sein!“ verdeutlicht die Verantwortung der Forschung in unserem technologischem Zeitalter und gibt den Hinweis, dass dieser Band für die Forschungsstrategie einer jeden Wissenschaftsdisziplin den philosophischen Rahmen absteckt, und somit auf ein breites Interesse stoßen sollte. Die einleitenden Überlegungen begründen die Betonung der Nachhaltigkeit (sustainability) mit dem Eintritt in eine geologische Epoche des „Anthropozän“, in der die Veränderungen in der Natur „Mensch-dominiert“ bewirkt sind. Auf den ersten Blick mag dies für die Medizin nicht primär bedeutend sein. Betroffen von dieser „großen Transformation“ ist aber die Wissenschaft als Ganzes. An vielen Punkten wird von den einzelnen Autoren die dominante Ökonomisierung der Wissenschaft analysiert, Fehlentwicklungen aufgezeigt und Lösungsvorschläge vorgetragen. Ein Aspekt ist das Spannungsfeld zwischen Grundlagenforschung und angewandter Forschung. Es wird analysiert, dass angewandte Forschung einen Beitrag zum fundamentalen Verständnis leisten kann. Spätestens hier wird deutlich, dass dies auch für den Forschenden in der Medizin interessant ist: schneller technischer Fortschritt, rasanter Erkenntnisgewinn in der Molekulartechnologie, Gentechnik, Nanotechnik, funktionalbezogene Individualmedizin. Ein weiterer Beitrag betont die Notwendigkeit des diskursiven Wissenstransfers (nachhaltige Transformationsprozesse) und die damit verbundene Überzeugungsarbeit, neue Ergebnisse auch berufspolitisch und gesellschaftspolitisch wirksam werden zu lassen. Hierfür sind eigene Kompetenzstrukturen für die Aus- und
Weiterbildung gefragt, welche die Fähigkeiten und das Wissen weitergeben. Die klaren analytischen Aussagen und Folgerungen sind höchst aufschlussreich und interessant. Die einzelnen Beiträge ergänzen sich gegenseitig und spiegeln ein abgerundetes Bild gegenwärtiger und zukunftsorientierter Forschungsphilosophie wider. Der vorliegende Band der „Leopoldina“ ist für Entscheidungsträger bei der Planung und Führung von Forschungsprojekten zu empfehlen. Auch für die Arbeit in den Vorständen wissenschaftlicher und berufspolitischer Organisationen und in Herausgebergremien ist das Werk vorteilhaft, sowie für die Leser wissenschaftlicher Zeitschriften als Akteure außerhalb des genuin wissenschaftlichen Umfeldes. L. Beyer (Jena)
Redaktion J. Steffens, Eschweiler J. Kranz, Eschweiler M.S. Michel, Mannheim
Am 26. Februar 2013 ist das sog. Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBI. I 2013, 277), wie am 29. November 2012 vom Bundestag beschlossen, ohne Übergangsfristen in Kraft getreten. Das Gesetz kodifiziert das Behandlungs- und Arzthaftungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch und bündelt somit die bis dato verstreuten Patientenrechte und stellt sie auf eine klare gesetzliche Grundlage (§§ 630a – h BGB). Alles nun, was ihr wollt, dass euch die Leute tun sollen, das tut ihnen auch! Das ist das Gesetz und die Propheten. (Matthäus 7,12) Diese bekannte „Goldene Regel“ aus der Bergpredigt am Ufer des Sees Genezareth findet auch heutzutage noch Gültigkeit – obschon sie der Ärzteschaft längst nicht mehr genügt, sich in der Betriebsamkeit des Alltags auf rechtssicherem Terrain zu bewegen. Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten leistet einen wesentlichen Beitrag zu mehr Transparenz und Rechtssicherheit [4]. Es baut das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt damit weiter aus und soll u. a. eine offene Fehlervermeidungskultur stärken und kräftigen [2]. Wenngleich das neue Gesetz kontrovers diskutiert wird, empfiehlt es sich aus
J. Kranz1 · H. Wartensleben2 · J. Steffens1 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, St.-Antonius Hospital,
Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Eschweiler 2 Anwaltskanzlei Wartensleben, Stolberg
Das neue Patientenrechtegesetz – was müssen wir beachten? justiziabler Sicht für die gesamte Ärzteschaft, Praxis- und Klinikabläufe anhand der nun festgelegten Vorgaben und Anforderungen zu überprüfen und rechtmäßig umzusetzen. Der folgende Beitrag soll Ihnen hierbei als Hilfestellung und erste Orientierung dienen und gliedert sich in folgende Punkte: F Informations- und Aufklärungspflichten, F Dokumentationspflichten, F Haftungsfragen und Beweislast.
Informations- und Aufklärungspflichten Informationspflichten Grundlage einer jeden ärztlichen Behandlung ist das Zusammenwirken von Patient und Arzt (§ 630c Abs. 1 BGB). Der Behandelnde ist dem Patienten gegenüber gemäß § 630c Abs. 2 S. 1 BGB verpflichtet, ihm in verständlicher Art und Weise umfassend zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen [1]. Der Behandelnde ist hierzu verpflichtet und darf nur bei Risiko schwerster Schäden des Patienten bis hin zu konkreter Suizidgefahr von einem „barmherzigen Verschweigen“ Gebrauch machen [11].
Ziel dieser therapeutischen oder Sicherungsaufklärung ist somit die Wahrung der Schutzinteressen des Patienten: Erzielen eines optimalen Behandlungsresultates mit Sicherung des Heilungserfolgs durch konkrete Hinweise und Empfehlungen zu Verhaltensmaßnahmen.
»
Grundlage einer jeden ärztlichen Behandlung ist das Zusammenwirken von Patient und Arzt Beispiele für eine Sicherungsaufklärung sind Hinweise zur Fortführung einer Thrombose- und Embolieprophylaxe nach stattgehabten größeren operativen Eingriffen (z. B. Zystektomie mit Anlage eines Ileumkonduits) nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder Instruktionen zur Nachsorge im Sinne einer digital rektalen Untersuchung und PSA-Bestimmung nach erfolgter radikaler Prostatovesikulektomie bei Prostatakarzinom. Entsprechend § 630c Abs. 2 S. 2 BGB verpflichtet sich der Arzt darüber hinaus dazu, über Umstände, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, soweit der Patient explizit nachfragt oder die Abwendung von Gesundheitsgefahren für den Patienten dies erforderlich macht, zu informieren. Die Verpflichtung trifft nicht nur den Arzt für die von ihm selbst begangenen Behandlungsfehler, sondern auch Der Urologe 5 · 2014
| 637
Leitthema Aufklärungsart
Eingriffsaufklärung*
Sicherungsaufklärung"
Inhalt
Ausüben des Selbstbestimmungsrechts des Patienten: Informationen zum ärztlichen Befund, Art des Eingriffs, Risiken und mögliche Komplikationen, Erfolgs- und Heilungschancen, Gefahr des Misserfolges, Behandlungsalternativen inkl. Vor- und Nachteile, Folgen einer Nichtbehandlung
Schutzinteressen des Patienten: Empfehlungen, Hinweise und Warnungen zur Sicherung des optimalen Heilungserfolges
Ziel
Informierte Einwilligung (informed consent)
Optimales(r) Behandlungsresultat u/o -Therapieverlauf
Beweislast
Arzt muss beweisen, dass Aufklärung ordnungsgemäß war
Patient muss beweisen, dass ein Aufklärungsfehler vorliegt
Aufklärungspflicht (§ 630 e BGB)
Informationspflicht (§ 630 c BGB)
Syn.: *Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung “Therapeutische Aufklärung
Abb. 1 8 Aufklärungsinhalte
die von anderen Behandelnden begangenen Behandlungsfehler. Mit der Information über einen möglichen Behandlungsfehler an den Patienten ergeben sich keine versicherungsvertragrechtlichen Bedenken solange kein Schuldanerkenntnis abgegeben wird, genauso wenig wie der Behandelnde hieraus strafrechtlich belangt werden kann [11]. Jedoch hat der Gesetzgeber offen gelassen, inwiefern die Information über einen Behandlungsfehler in einem möglichen Schadensersatz- oder Schmerzensgeldprozess bewertet werden kann [8].
»
Auf eine rein mündliche Aufklärung sollte in jedem Fall verzichtet werden Eine weitere im Patientenrechtegesetz festgeschriebene Informationspflicht ist im § 630c Abs. 3 BGB verankert und umfasst die wirtschaftliche Aufklärungspflicht. Wann immer der behandelnde Arzt weiß, dass die vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch Dritte nicht gesichert ist oder nach Umständen hinreichende Anhaltspunkte für begründete Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten bestehen, muss er den Patienten davon in Kenntnis setzen.
638 |
Der Urologe 5 · 2014
Der Patient selbst hat sodann die Aufgabe, sich der Kostenerstattung durch seine Krankenversicherung zu vergewissern [8, 12]. Die Verletzung dieser Informationspflicht führt ggf. zum Verlust des Vergütungsanspruchs und kann einen Schadensersatzanspruch nach § 280 Abs. 1 BGB auslösen. In der Praxis/Klinik empfiehlt es sich demnach, dem Patienten eine schriftliche Information mit Praxis-/Klinikstempel zu der geplanten Behandlung (insbesondere deren Kostenhöhe), sofern diese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören oder eine private Zuzahlung des Patienten erforderlich macht, auszuhändigen und sich den Empfang quittieren zu lassen. Auf eine rein mündliche Aufklärung sollte aus oben genannten Gründen in jedem Fall verzichtet werden. Da die oben beschriebenen Informationspflichten Bestandteil des ärztlichen Behandlungsvertrags sind, muss der Patient einen Aufklärungsfehler beweisen, sofern er einen Anspruch durchsetzen will. Derzeit gibt es wesentlich mehr gerichtliche Urteile zur Risiko- oder Eingriffsaufklärung, jedoch rückt die Sicherungsaufklärung zunehmend in den Fokus der Rechtsprechung. Daher ist es dringend zu empfehlen, eine gewissenhafte Sicherungsaufklärung durchzufüh-
ren und diese entsprechend zu dokumentieren.
Aufklärungspflichten Der Grundsatz der Einwilligung im Rahmen des „informed consent“ ([9] 103 f.) stellt die Basis der Behandlung unter Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts, der Würde und der körperlichen Integrität des Patienten dar [7]. Der Patient muss vor Durchführung jeder Behandlung (invasive Diagnostik und Therapie) wirksam in diese eingewilligt haben [6]. Liegt keine Einwilligung vor und besteht eine Kausalität für den aufgetretenen Schaden, so besteht eine Vertragsverletzung des Behandelnden, welche einen Schadensersatz auslösen kann [11, 14]. Das rechtliche Ziel einer jeden Aufklärung muss somit das Erlangen einer wirksamen Einwilligung des Patienten in die geplante ärztliche Behandlung sein. Der Patient selbst muss in die Lage versetzt werden, Risiken, Komplikationen und Folgen bei ärztlichen Diagnose- und Therapieverfahren abwägen zu können. Er muss dazu kein medizinisches Fachwissen erlangen, sondern vielmehr die Bedeutung der geplanten Behandlung, mögliche Alternativen und Erfolgsaussichten bzw. Heilungschancen kennen und verstehen. Ein rechtmäßiges Aufklärungsgespräch beinhaltet drei essentielle Bestandteile: F Diagnoseaufklärung (s. oben), F Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung) gemäß § 630c BGB (s. oben), F Eingriffsaufklärung (Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung) gemäß § 630e BGB (folgend). . Abb. 1 skizziert schematisch Details der Aufklärungsinhalte und zeigt wichtige Unterschiede auf [10]. Der § 630e BGB beinhaltet die Eingriffsaufklärung als Pflicht des Behandlungsvertrags und kodifiziert somit die bisher gefestigte Rechtsprechung. Dem Patienten müssen demnach sämtliche Umstände, welche für seine Einwilligung wesentlich sind, erläutert werden. Im Einzelnen sind dies Informationen zum ärztlichen Befund, Art und Umfang des Eingriffs, Durchführung, Notwendigkeit der Maßnahme, Eignung, Risiken und mög-
Zusammenfassung · Abstract liche Komplikationen, Erfolgs- und Heilungschancen, Gefahr des Misserfolgs und die Folgen einer Nichtbehandlung. Der Patient soll sinnvoll abwägen und abschließend entscheiden können, ob er mögliche Risiken und Komplikationen in Kauf nehmen will.
»
Echte Behandlungsalternativen wie auch Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Methoden sind zu diskutieren Insbesondere sind echte Behandlungsalternativen namentlich wie auch Vorund Nachteile der zur Verfügung stehenden Methoden zu diskutieren, wobei die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich Sache des Behandelnden ist. Hierbei sollten allerdings die personelle und apparativ-technische Ausstattung der Abteilung nicht ins Gewicht fallen. Wird der Patient nicht über zur Verfügung stehende, gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten einer Erkrankung, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Erfolgschancen und Risiken haben, unterrichtet, ist die Einwilligung unwirksam und der Eingriff rechtswidrig. Wird dann ein Aufklärungsfehler und ein Schadensersatzanspruch geltend gemacht, so liegt die Beweislast beim Arzt. Der Behandelnde muss im Rahmen eines Zivilprozesses beweisen, dass die Risikoaufklärung ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Die Rechtsprechung konstatiert entsprechend § 630e Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BGB, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen muss, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt. Somit ist es möglich, dass die Aufklärung durch eine Person erfolgt, die aufgrund ihrer abgeschlossenen fachlichen Ausbildung die notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der vorgesehenen Maßnahme erworben hat, auch wenn sie möglicherweise noch nicht das Maß an praktischer Erfahrung aufweist, das für die eigenständige Durchführung der Maßnahme selbst unverzichtbar ist [5]. Grundsätzlich kann das Aufklärungsgespräch auf nachgeordnete Ärzte
640 |
Der Urologe 5 · 2014
(auch approbierte Nicht-Fachärzte) delegiert werden, jedoch ist der delegierende Arzt weiterhin für die ordnungsgemäße Durchführung der Aufklärung verantwortlich. Er muss beispielsweise durch schriftliche Organisations- oder Verfahrensanweisungen sicherstellen, dass die Aufklärung auch bei Delegation auf den Stationsarzt ordnungsgemäß durchgeführt wird und keine Risikoerhöhung für den Patienten zu erwarten ist. Kann der Behandelnde dies nicht belegen, haftet er für Aufklärungsversäumnisse. Aufklärungen für spezielle, seltene und schwere operative Eingriffe sollten durch den behandelnden Arzt persönlich vorgenommen werden, um sich im Streitfall auf die maximale Expertise des Aufklärenden berufen zu können. Die Aufklärung durch einen fachfremden Arzt ist berufsrechtlich unzulässig; ein fachfremder Aufklärender haftet für Aufklärungsfehler, auch in Fällen, in denen er nicht anwesend und beteiligt ist. Eine Aufklärung muss grundsätzlich gegenüber dem Patienten selbst erfolgen. Bei ausdrücklichem Verzicht des Patienten oder einer unaufschiebbaren Maßnahme ist diese jedoch entbehrlich. Gemäß § 1626 Abs. 1 S. 2, Halbs. 1 BGB muss bei einem Minderjährigen eine Aufklärung beider Sorgeberechtigter, Mutter und Vater, erfolgen. Der Aufklärende hat hier aber durchaus einen Handlungsspielraum; er muss dazu abwägen, wie die geplante Maßnahme zu werten ist. In einfach gelagerten Fällen genügt es, nur den anwesenden Elternteil aufzuklären. In schwereren Fällen muss sich der Arzt vergewissern, ob der anwesende Elternteil die Ermächtigung des abwesenden Elternteils hat und wie weit die Ermächtigung reicht. In der Rechtsprechung ist allerdings nicht definiert, was genau unter einem schwereren Fall subsummiert ist. Bei schweren Maßnahmen, die ggf. mit hohen Risiken verbunden sind und somit die weitere Lebensführung des Minderjährigen negativ beeinflussen können, empfiehlt sich, beide Elternteile aufzuklären und deren Einwilligung durch Unterzeichnung des Aufklärungsbogens einzuholen. Ist der Minderjährige aufgrund seiner Verständnismöglichkeit und seines Entwicklungsstands selbst in der Lage dem Aufklärungsgespräch inhaltlich zu folgen und die Risiken der geplan-
Urologe 2014 · 53:637–644 DOI 10.1007/s00120-014-3482-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J. Kranz · H. Wartensleben · J. Steffens
Das neue Patientenrechtegesetz – was müssen wir beachten? Zusammenfassung Am 26. Februar 2013 ist das kontrovers diskutierte Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten ohne Übergangsfristen in Kraft getreten. Durch das neue Patientenrechtegesetz werden die überwiegend durch Richterrecht entwickelten Grundsätze zum Patienten- und Arzthaftungsrecht erstmals an einer einheitlichen Gesetzesstelle im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) zusammengetragen und sollten aus justiziabler Sicht Beachtung bei allen Beteiligten finden. Das Gesetz schafft mehr Transparenz für den Rechtsuchenden und soll u. a. eine offene Fehlervermeidungskultur stärken und kräftigen, allerdings wird gleichermaßen der Klink- und Praxisalltag für die gesamte Ärzteschaft durch einen höheren bürokratischen Aufwand deutlich komplizierter und das Patienten-Arzt-Verhältnis verlagert sich zugunsten einer akribischen Dokumentation des ärztlichen Handelns. Schlüsselwörter Patientenrechtegesetz · Medizingesetzgebung · Rechtssicherheit · Dokumentationspflicht · Behandlungsfehler
New patients’ rights act – what do we have to consider? Abstract The controversially discussed act of improving the rights of patients entered into force in Germany on 26 February 2013 without any transitional period. The current law of patients “rights brings together patients” rights at one uniform place in the civil code (BGB, “Bürgerlichen Gesetzbuch”) and should, therefore, attract the medical stakeholders’ interest. The new patients “rights law improves the patients” position concerning both treatment and doctor’s liability law and is supposed to strengthen a new “error culture” in health care. Similarly, clinical and daily practice becomes more complex with high levels of bureaucracy and the patient-physician relation shifts in favour of meticulous documentation. Keywords Patients rights · Medial legislation · Jurisprudence · Documentation · Medical errors
ten Maßnahme eigenständig abzuwägen, muss auch er aufgeklärt werden, sofern es seinem Wohl nicht zuwiderläuft (§ 630e Abs. 5 S. 2 BGB). Die Aufklärung hat ausnahmslos mündlich, in einem persönlichen, vertrauensvollem Gespräch zu erfolgen, um dem Patienten die Möglichkeit für Rückfragen zu geben (§ 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB). Ergänzend kann auf Schriftstücke, welche zur Vorbereitung und Veranschaulichung dienen, Bezug genommen werden. Diese Aufklärungsbögen sollten allerdings in jedem Fall von dem Aufklärenden individualisiert werden; z. B. durch auf den jeweiligen Patienten bezogene handschriftliche Ergänzungen, Wegstreichen nicht zutreffender Fakten oder Operationstechniken, Einzeichnungen (Schnittführung bei offener Operation, Lage von Konkrementen des Urogenitaltraktes) oder Unterstreichen entscheidender Textpassagen. Ein solch ausgefüllter, individualisierter Bogen ist im Streitfall für das Gericht ein Indiz für eine ordnungsgemäß durchgeführte Aufklärung und entlastet den Arzt. Die Aufbewahrungsfrist für Krankenunterlagen beträgt nach der Berufsordnung (§ 10 Abs. 3 MBO-Ä) 10 Jahre, aus Beweisgründen sollten die Unterlagen jedoch 30 Jahre aufbewahrt werden. Hierdurch kann der Arzt seine ordnungsgemäße Dokumentation beweisen und Beweisvorteile nutzen. In einfach gelagerten Fällen ist auch eine telefonische Aufklärung unter Einverständnis des Patienten rechtens [13]. Hierbei ist eine detaillierte Dokumentation des telefonischen Gesprächs mit Inhalt, Datum und Uhrzeit sowie Einwilligung des Patienten dringend empfohlen, zudem sollten dem Patienten schriftliche Informationen über den geplanten Eingriff vor dem Gespräch zugestellt werden. Hinsichtlich des Aufklärungszeitpunktes gibt es keine zeitlich starren Fristen, vielmehr entscheiden die Umstände des jeweiligen Einzelfalls. Eine ordnungsgemäße Aufklärung hat so zeitig zu erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung frei und ohne jeglichen Zeitdruck wohlüberlegt treffen kann. So gilt, dass eine Aufklärung bei stationären Eingriffen am Tag der Operation als nicht rechtzeitig angesehen wird. Des Weiteren ist eine Aufklärung sedierter Patienten vor dem Ein-
griff unzulässig. Bei elektiven, größeren Eingriffen sollte auf eine Vorabendaufklärung verzichtet und stattdessen bereits Tage oder Wochen im Vorfeld aufgeklärt werden. Der Gesetzgeber konstatiert bei eiligen Eingriffen eine stark verkürzte Aufklärungsfrist, die eine notwendige Operation am selbigen Tag ermöglicht [3]. Es gilt der Grundsatz: Rettung von Leben und Gesundheit haben Vorrang vor dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht. Bewusstlose Patienten, die nicht vor einem medizinisch notfallmäßigen Eingriff aufgeklärt werden können, müssen postoperativ in jedem Fall ausführlich informiert werden. Bei risikoarmen, ambulanten Eingriffen kann die Aufklärung am Tag der Operation ausreichend sein, jedoch ist sie bei risikobehafteten, größeren ambulanten Eingriffen unwirksam. Die Beweislast im Falle eines Prozesses liegt bei dem behandelnden Arzt, er muss die Rechtzeitigkeit der Aufklärung beweisen um einen Anspruch abzuwehren. Ein Patient kann seine Einwilligung in eine geplante Maßnahme natürlich nur wirksam erteilen, sofern die Aufklärung für ihn verständlich ist. Einzubeziehen sind insbesondere der Bildungsgrad des Patienten, seine Auffassungsgabe für medizinische Sachverhalte, sein Gesundheitszustand sowie die geistige und seelische Verfassung. Auch spielen das Alter und vorherige Erfahrung in der Krankenversorgung eine Rolle. Möglicherweise muss das Aufklärungsgespräch bei Bedarf oder mangelndem Verständnis wiederholt werden. Für fremdsprachige Patienten gilt grundsätzlich dasselbe wie für Deutschsprachige. Der aufklärende Arzt sollte sich vergewissern, dass der fremdsprachige Patient dem Aufklärungsgespräch sprachlich folgen kann. Besteht Unsicherheit bezüglich der Sprachkenntnisse, muss der Arzt gemäß § 630e Abs. 2 S. 2 BGB einen vereidigten Dolmetscher oder aber eine volljährige sprachkundige Person (z. B. Mitarbeiter der Klinik, Angehörige/Freunde des Patienten) hinzuziehen. Da der nicht sprachkundige Arzt nicht in der Lage ist, zu überprüfen, ob die Übersetzung richtig erfolgt, empfiehlt sich, einen Aufklärungsbogen in Landessprache auszuhändigen um Missverständnisse auszuschließen. In jedem Fall sind die Personalien des Dolmetschers auf dem
Aufklärungsbogen zu dokumentieren und seine Unterschrift einzuholen. Die Kosten für einen vereidigten, berufsmäßigen Dolmetscher entfallen auf den Patienten, es sei denn, er ist weder Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung noch verfügt er selbst über eigene Mittel. In diesem Falle werden die Kosten vom zuständigen Sozialamt getragen.
»
Neu im Patientenrechtegesetz ist die Pflicht verankert, dem Patienten Abschriften von Unterlagen auszuhändigen Neu im Patientenrechtegesetz ist nunmehr die Pflicht verankert, dem Patienten Abschriften (Kopien) von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung und Einwilligung unterschrieben hat, auszuhändigen. Auf die Vollständigkeit der Unterlagen ist hierbei zu achten; nicht ausreichend ist die Aushändigung des letzten Blattes des Aufklärungsbogens, auf welchem sich in der Regel die Unterschriften des Arztes und des Patienten befinden – vielmehr eignen sich zukünftig Durchschreibesätze. Um den Nachweis führen zu können, dass der Patient die kopierten Unterlagen erhalten hat, sollte man sich die Aushändigung separat quittieren lassen oder zumindest die Aushändigung dokumentieren. Sofern der Patient nur mündlich aufgeklärt wurde und er keine Unterlagen unterzeichnet hat, besteht keine Pflicht zur Aushändigung einer Abschrift. Bei ausdrücklichem Verzicht des Patienten und/oder einer unaufschiebbaren ärztlichen Maßnahme ist eine Aufklärung entbehrlich. Bei letzterem gilt, wie bereits oben beschrieben, dass der Patient postoperativ umfassend über den Eingriff informiert werden sollte. Ein „Blankoverzicht“ ist hingegen grundsätzlich unwirksam. Der Patient muss also zumindest über die Art und die Erforderlichkeit des Eingriffs sowie über das schwerste in Betracht kommende Risiko aufgeklärt werden [12]. Für den aufklärenden Arzt ist eine exakte, detaillierte Dokumentation über den Verzicht der Aufklärung unerlässlich. Bei Verschiebung oder Wiederholung eines Eingriffs, für den der Patient bereits aufgeklärt wurde, gilt, dass diese Aufklärung, Der Urologe 5 · 2014
| 641
Leitthema sofern sich keine relevanten Veränderungen des Befundes, bei dem Patienten oder der geplanten Maßnahme ergeben haben, Bestand hat. Empfehlenswert ist sicherlich eine wiederholte Bestätigung des Patienten durch erneute Unterzeichnung der Aufklärung mit aktuellem Datum, Uhrzeit und kurzer Anmerkung des Behandelnden.
Dokumentationspflichten Der Behandelnde ist gemäß § 630f Abs. 1 BGB verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die Patientenakte sollte sämtliche aus fachlicher Sicht für die aktuelle und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Nachträgliche Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Empfehlenswert ist hierzu die Verwendung von Namenskürzeln oder einer Software, die Zeitpunkt, Änderung und die ändernde Person unlöschbar dokumentiert. Nicht dokumentierte Maßnahmen oder Informationen gelten als nicht erfolgt (§ 630h Abs. 3 BGB). Je exakter und umfangreicher die Dokumentation erfolgter Maßnahmen und wesentlicher Informationen ist, desto besser lassen sich Haftungsansprüche vermeiden bzw. Honoraransprüche begründen; eine genaue Dokumentation wirkt sich hinsichtlich der Beweislast als Vorteil des Behandelnden aus. Mit dem neuen Patientenrechtegesetz ist nun auch gesetzlich sichergestellt, dass ein Patient unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte nehmen kann, sofern der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe (z. B. Gefahr der Fremd- oder Selbstgefährdung) oder sonstige erhebliche Rechte Dritter (z. B. Informationen über die Persönlichkeit dritter Personen) entgegenste-
642 |
Der Urologe 5 · 2014
hen. Das Recht der Akteneinsicht ergibt sich aus dem grundrechtlich geschützten informellen Selbstbestimmungsrechtes des Patienten und hat in der Klinik oder der Praxis zu erfolgen. Eine Ablehnung der Einsichtnahme in die Patientenakte aus Zeitmangel ist nicht zulässig, grundsätzlich bedarf es bei Ablehnung der Gewährung vollständiger oder partieller Einsichtnahme einer Begründung seitens des Behandelnden (§ 630g Abs. 1 S. 2 BGB). Nach § 630g Abs. 2 BGB kann der Patient Abschriften von der Patientenakte verlangen, sei es in Form eines Ausdruckes aus der elektronischen Patientenakte oder einer entsprechenden Kopie der Datei. Die hieraus entstehenden Kosten sind dem Patienten anzulasten. Gesetzlich geregelt ist schließlich auch die Einsichtnahme zugunsten von Erben bzw. Angehörigen zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen nach dem Tod eines Patienten – sofern die Einsichtnahme nicht dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen widerspricht.
Haftungsfragen und Beweislast In § 630h Abs. 1–5 BGB ist die bisherige Rechtsprechung zur Beweislastverteilung im Arztrecht gesetzlich geregelt. Es gilt nach wie vor, dass die Beweislast bei einfachen, nicht grob fahrlässigen Behandlungsfehlern grundsätzlich beim Patienten liegt. Um einen Schadensersatzanspruch erfolgreich geltend zu machen, muss der Patient das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, die Verletzung seines Körpers oder seiner Gesundheit und einen Kausalzusammenhang zwischen dem Fehler und der eingetretenen Verletzung beweisen. Kann der Patient aber belegen, dass es sich um einen groben Behandlungsfehler (z. B. Entfernen einer gesunden Niere) handelt, tritt eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten ein. Das bedeutet im Einzelnen, dass der Arzt den Beweis führen muss, dass er in diesem Fall keinen groben Behandlungsfehler begangen hat, welcher den Schaden herbeiführte. Grundsätzlich muss der Behandelnde im Falle eines Schadensersatzanspruchs nachweisen, dass er den Patienten ordnungsgemäß aufgeklärt und seine Einwilligung gemäß §630d eingeholt hat.
Fazit für die Praxis F Das neue Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten kodifiziert die bislang überwiegend durch Richterrecht entwickelten Grundsätze zum Patientenund Arzthaftungsrecht und stellt sie erstmals auf eine klare gesetzliche Grundlage. F Das Gesetz führt zu mehr Struktur und Transparenz in die bisweilen unübersichtliche Rechtslage, stärkt die Position der Versicherten gegenüber Ärzten und Krankenkassen und schafft ein neues Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt. F Der Gesetzgeber ging von dem neuen Leitbild „Patient und Arzt auf einer Augenhöhe“ aus. Der durch das neue Gesetz entstandene höhere bürokratische Aufwand macht jedoch den Klink- und Praxisalltag für die gesamte Ärzteschaft deutlich komplizierter und überlagert das Patienten-ArztVerhältnis in unangemessener Art und Weise. F Ob die Ziele des durchaus kontrovers diskutieren Patientenrechtegesetzes erreicht werden, wird sich in der Praxis zeigen. F Festzuhalten bleibt, dass das neue Patientenrechtegesetz nach langjähriger Diskussion ein erfreulicher und bedeutender Schritt der Medizingesetzgebung ist. Der vollständige Gesetzestext ist auf der Homepage des Bundesministeriums für Justiz und Verbraucherschutz (http://www.bmj. de) nachzulesen.
Korrespondenzadresse Dr. J. Kranz Klinik für Urologie und Kinder- urologie, St.-Antonius Hospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Dechant-Deckers-Straße 8, 52249 Eschweiler jennifer.kranz@sah- eschweiler.de
Buchbesprechungen
Einhaltung ethischer Richtlinien
J. Hacker (Hrsg.)
Interessenkonflikt. J. Kranz, H. Wartensleben und J. Steffens geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Nachhaltigkeit in der Wissenschaft
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bundesgesetzblatt (2013) Teil 1 Nr. 9. ausgegeben zu Bonn am 25.02.2013. Bundesanzeiger Verlag, Köln 2. Bundesministerium der Justiz (2013) Pressemitteilung: Patientenrechtegesetz passiert den Bundesrat; vom 01.02.2013. Bundesministerium der Justiz, Berlin 3. Bundestag Drucksache 17/10488, S 24 4. Bundestag Drucksache 17/10488, S 9 5. Bundestag Drucksache 17/11710, S 38 6. Grundl. RG, Urt. V. 31.05.1894-Rep. 1406/94, RGSt 25, 375 7. Hirsch M, Niebler E, Steinberger H, BVerfG, Beschl. V. 25.07.1979-2BvR 878774, NJW 1979, 1925 8. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg (2013) Das neue Patientenrechtegesetz, 3/2013. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, Stuttgart 9. Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V (2009) Arztrecht, 6. Aufl. Beck, München, s. Fn. 17, S 103f 10. Michel MS, Sulser T, Janetschek G, Wirth M (2014). Die Urologie. (im Druck) 11. Rehborn M (2013) Zum Vertragsschluss mit Krankenhausträgern. MDR 9:49 12. Ulsenheimer K, Schwerdtfeger A, Wineke, A (2011) Patientenaufklärung kompakt, 1. Aufl. Thieme, Stuttgart 13. vgl. BGH, Urteil vom 15.06.2010 (Az. VI ZR 204/09) 14. vgl. BGH, Urteil vom 27.05.2008-VI ZR 69/07
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Bei-
tragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
644 |
Der Urologe 5 · 2014
Nova acta Leopoldina Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2013, 128 S., 20 Abb., 1 Tab., (ISBN 978-3-8047-3188-2), 21.95 EUR Dieser kleine Band der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina gibt die Vorträge und Ergebnisse eines eintägigen Workshops der Akademie wider, welcher mit 16 führenden Wissenschaftlern als Vortragende oder Moderatoren im November 2012 in Berlin stattfand. Die Beiträge gliedern sich in drei Teile: Erforschung der Nachhaltigkeit, nachhaltig forschen und nachhaltige Forschung. Das Zitat „Das Wissen muss dem kausalen Ausmaß unseres Handelns größengleich sein!“ verdeutlicht die Verantwortung der Forschung in unserem technologischem Zeitalter und gibt den Hinweis, dass dieser Band für die Forschungsstrategie einer jeden Wissenschaftsdisziplin den philosophischen Rahmen absteckt, und somit auf ein breites Interesse stoßen sollte. Die einleitenden Überlegungen begründen die Betonung der Nachhaltigkeit (sustainability) mit dem Eintritt in eine geologische Epoche des „Anthropozän“, in der die Veränderungen in der Natur „Mensch-dominiert“ bewirkt sind. Auf den ersten Blick mag dies für die Medizin nicht primär bedeutend sein. Betroffen von dieser „großen Transformation“ ist aber die Wissenschaft als Ganzes. An vielen Punkten wird von den einzelnen Autoren die dominante Ökonomisierung der Wissenschaft analysiert, Fehlentwicklungen aufgezeigt und Lösungsvorschläge vorgetragen. Ein Aspekt ist das Spannungsfeld zwischen Grundlagenforschung und angewandter Forschung. Es wird analysiert, dass angewandte Forschung einen Beitrag zum fundamentalen Verständnis leisten kann. Spätestens hier wird deutlich, dass dies auch für den Forschenden in der Medizin interessant ist: schneller technischer Fortschritt, rasanter Erkenntnisgewinn in der Molekulartechnologie, Gentechnik, Nanotechnik, funktionalbezogene Individualmedizin. Ein weiterer Beitrag betont die Notwendigkeit des diskursiven Wissenstransfers (nachhaltige Transformationsprozesse) und die damit verbundene Überzeugungsarbeit, neue Ergebnisse auch berufspolitisch und gesellschaftspolitisch wirksam werden zu lassen. Hierfür sind eigene Kompetenzstrukturen für die Aus- und
Weiterbildung gefragt, welche die Fähigkeiten und das Wissen weitergeben. Die klaren analytischen Aussagen und Folgerungen sind höchst aufschlussreich und interessant. Die einzelnen Beiträge ergänzen sich gegenseitig und spiegeln ein abgerundetes Bild gegenwärtiger und zukunftsorientierter Forschungsphilosophie wider. Der vorliegende Band der „Leopoldina“ ist für Entscheidungsträger bei der Planung und Führung von Forschungsprojekten zu empfehlen. Auch für die Arbeit in den Vorständen wissenschaftlicher und berufspolitischer Organisationen und in Herausgebergremien ist das Werk vorteilhaft, sowie für die Leser wissenschaftlicher Zeitschriften als Akteure außerhalb des genuin wissenschaftlichen Umfeldes. L. Beyer (Jena)
