Kasuistiken Hautarzt 2014 DOI 10.1007/s00105-014-2796-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
P.A. Mayser Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen, Gießen
Granuloma trichophyticum Majocchi Nutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel Die noduläre Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi) ist eine gut definierte, aber eher seltene Infektion der Dermis durch Dermatophyten, beruhend auf einer Follikelruptur [3, 5]. Erschwerend für die dermatohistopathologische Diagnose können Hinweise auf eine Epidermomykose in der Hornschicht fehlen, sodass die meist wenigen in der Dermis lokalisierten Pilzelemente übersehen werden können. Die Verwendung optischer Aufheller kann mit wenig Aufwand und geringen Kosten eine deutlich sensitivere Darstellung ermöglichen.
Falldarstellung Anamnese Ein 49-jähriger Patient litt seit etwa 1 Jahr an Papeln und Knoten im Bereich der Innenseite des linken Oberschenkels, einhergehend mit starkem Juckreiz. Eine externe Biopsie etwa 3 Monate zuvor zeigte eine superfizielle und tiefe, teilweise periadnexielle und noduläre Dermatitis, Erreger konnten nicht nachgewiesen werden. Der Patient leidet an einer rheumatoiden Arthritis, die mit Methotrexat 7,5 mg 1mal wöchentlich, Humira 40 mg s.c. alle 2 Wochen sowie mit wechselnden Dosen von Prednisolon (7,5–30 mg/Tag nach Krankheitsaktivität) eingestellt ist.
Klinischer Befund Im Bereich der linken Oberschenkelinnenseite finden sich follikulär gebunde-
ne Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schuppung insbesondere im Bereich der Follikelostien. Subjektiv im Bereich der Veränderungen Brennen und Juckreiz (. Abb. 1, 2). Schuppung auch im Bereich der Füße.
Diagnose Dermatohistopathologie. Eine tiefe Biopsie aus der in . Abb. 2 dargestellten Läsion zeigte in der mittleren und tiefen Dermis periadnexiell gemischtzellige Infiltrate aus Histiozyten, reichlich neutrophilen Granulozyten sowie Lymphozyten (. Abb. 3). An der Grenze zur Subkutis fand sich innerhalb eines dichten entzündlichen Infiltrats ein freiliegender Anteil eines Haarschafts (. Abb. 4). In der PAS-Färbung Hinweise für das Vorliegen von Pilzelementen, während sich Hyphen in der Hornschicht nicht nachweisen ließen. In der Färbung eines entparaffinierten Leerschnittes mit Blankophor und Begutachtung bei 366 nm Anregung waren Pilzelemente im Bereich des Haarschafts deutlich auch schon in der Übersicht darstellbar (. Abb. 5, 6). Mykologische Untersuchungen. Nativpräparat aus Schuppenmaterial von den Füßen positiv, in der Kultur (Selektivagar für pathogene Pilze, Merck, Germany) nach 8 Tagen Wachstum von Trichophyton rubrum, dieser ebenfalls nachweisbar in der Gewebekultur. Die Identifikation des Erregers erfolgte anhand makround mikromorphologischer Kriterien so-
wie „Internal transcribed spacer“ (ITS)Sequenzierung.
Therapie und Verlauf Nach Diagnosestellung eines Granuloma trichophyticum Majocchi bei ausgedehnter Tinea pedum wurde unter 4wöchigen Laborkontrollen und bei guter Verträglichkeit Terbinafin 250 mg/Tag über 12 Wochen eingesetzt, dazu topisch ein Kombinationspräparat aus Miconazol und Flupredniden (Vobaderm-Creme®) 2-mal täglich über 2 Wochen zur Linderung des starken Juckreizes, gefolgt von einer Ciclopiroxolamin-haltigen Creme über weitere 2 Wochen. Nach 12 Wochen wurde die interne Terbinafin-Gabe auf 250 mg 1-mal wöchentlich umgestellt. Erst nach weiteren 12 Wochen waren die Läsionen vollständig abgeheilt. Die immunsuppressive Behandlung der rheumatoiden Arthritis wurde nicht reduziert.
Diskussion Dermatophyten gelten als Erreger, deren parasitäres Wachstum auf keratinisierte Strukturen der Haut beschränkt ist [5]. Selbst bei tiefgreifenden entzündlichen Veränderungen wie beim Kerion Celsi dringen sie nicht in das Korium ein. Schon 1883 beobachtete Majocchi [4] jedoch innerhalb eines Dermatophytoseherdes, dass diese Erreger in die Dermis einwuchsen. Bei der nodulären granulomatösen Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi; GM) werden Der Hautarzt 2014
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Kasuistiken
Abb. 1 8 Follikulär gebundene Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schuppung im Bereich des linken Oberschenkels
Abb. 2 8 Nahaufnahme, Entnahme der Biopsie aus der zentralen Läsion
Abb. 3 8 Histologie: Entzündliches Infiltrat an der Dermis-Subkutis-Grenze (PAS, Vergr. 2:1)
Abb. 4 8 Freiliegender Haarschaft (Pfeil; PAS, Vergr. 10:1)
Abb. 5 8 Färbung mit Blankophor: Pilzelemente im Bereich des Haarschafts (Vergr. 20:1)
Abb. 6 8 Höhervergrößerung: erkennbare Septierungen und Arthrosporen (Vergr. 40:1)
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Der Hautarzt 2014
Zusammenfassung · Abstract derzeit 2 klinische Erscheinungsformen unterschieden [3, 5]: F Bei dem klassischen, eher dermal gelegenen perifollikulitischen Typ kommt es bei Immunkompetenten mit einer chronischen Dermatophytose im Anschluss an ein Trauma (z. B. Rasieren der Unterschenkelhaare) zu einer Ruptur von Haarfollikeln mit einer granulomatösen Gewebsreaktion. Das dislozierte Keratin dient dem Erreger als Substrat. F Die tief dermal-subkutane noduläre Form tritt vornehmlich bei Immunsupprimierten auf und ist wie in dem hier vorgestellten Erkrankungsfall durch lividrote Papeln und Knoten gekennzeichnet. Voraussetzung für das Krankheitsbild ist eine verminderte Resistenzlage. Während früher insbesondere Unterernährung und Kachexie eine Rolle spielten, ist heute eine Langzeittherapie mit immunsuppressiv wirksamen Pharmaka, insbesondere mit Kortikosteroiden, bedeutsam. Dabei können auch lokale Faktoren wie Okklusion oder Langzeitanwendung topischer Glukokortikosteroide die Penetration des Erregers über den Follikel in tiefere Strukturen begünstigen. Erreger ist meist Trichophyton (T.) rubrum, seltener T. raubitschekii, T. tonsurans oder Microsporum canis [3]. Im klassischen Nativpräparat kann der Nachweis aufgrund der Lokalisation der Erreger und der oft fehlenden Schuppung misslingen. Bei Vorliegen eher derber, meist einseitig lokalisierter, rötlich bis purpurfarbener Knoten, Papeln und Plaques sollte daher eine tiefe Biopsie unter Erfassung von Follikelstrukturen erfolgen. Im Gegensatz zur akuten tiefen suppurativen und abszedierenden Follikulitis wie beim Kerion Celsi, bei der neutrophile Granulozyten dominieren, gehen die Veränderungen beim GM histopathologisch mit Zeichen der chronischen Entzündung (Infiltrat aus Lymphozyten, Makrophagen, Epitheloidzellen, einige Riesenzellen) einher. Dies entspricht auch der Klinik, auf Druck entleert sich aus den Läsionen meist kein Eiter. Die Pilzelemente sind oft schwer zu erkennen, es handelt sich meist um einige kurze Hyphen und einzelne Sporen, auch Arthrosporen. Sie können mit klassischen
Methoden zur Darstellung von Pilzen (PAS, Gomori-Grocott) übersehen werden. Die hohe Sensitivität optischer Aufheller wie Blankophor wird zumeist für die Beurteilung des mykologischen Nativpräparats verwendet [6], in der histopathologischen Diagnostik wird sie wenig genutzt [1]. Wir verwenden folgende Rezeptur (im Gegensatz zur Nativdiagnostik wird auf die das Gewebe aufschließende Lauge verzichtet): 40 mg Blankophor BBU 250% (Farben-Bayer), 95 ml Aq. dest., 5 ml DMSO (lichtgeschützt aufbewahren); ein entparaffinierter Leerschnitt wird hiermit überschichtet, etwa 1 min inkubiert, mit einem Deckglas abgedeckt, die überschüssige Färbelösung mit einem Tupfer abgesaugt und im Fluoreszenzmikroskop bei 366 nm Anregung auswertet. Auch kleinere Pilzelemente sind hervorragend zu erkennen, ein Fading tritt nicht auf. Zusätzlich sollten Teile des Biopsats in einen Nährboden inokuliert werden. Ferner können PCR-gestützte Methoden eine raschere Zuordnung des Erregers ermöglichen und helfen, Erreger von Systemmykosen oder septischen Prozessen auszuschließen. Klinisch besteht eine breite Differenzialdiagnose, das Vorliegen weiterer Dermatophytosen wie eine Tinea pedum oder Onychomykose kann jedoch Hinweise geben. Erforderlich ist eine systemische antimykotische Langzeittherapie, bevorzugt mit Terbinafin, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind gerade bei Immunsupprimierten zu beachten [2]. Eine Reduktion der Immunsuppression ist oft nicht zwingend.
Fazit für die Praxis
Hautarzt 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00105-014-2796-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P.A. Mayser
Granuloma trichophyticum Majocchi. Nutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel Zusammenfassung Es wird über einen Fall eines Granuloma trichophyticum durch Trichophyton rubrum bei einem immunsupprimierten Patienten berichtet. Durch Verwendung eines optischen Aufhellers konnten die Pilzelemente in der tieferen Dermis im Vergleich zur PAS-Färbung deutlich besser detektiert werden. Die Erkrankung heilte unter einer Langzeittherapie mit Terbinafin (250 mg/Tag 12 Wochen, dann 1-mal/Woche über weitere 12 Wochen) ab. Schlüsselwörter Dermatophyten · Optische Aufheller · Dermatohistopathologie · Immunsuppression · Terbinafin
Majocchi granuloma. Advantages of optical brightener staining in a case report Abstract A patient presented with Majocchi granuloma caused by T. rubrum. By the use of optical brighteners, fungal elements in the deep dermis could be detected more sensitive than with PAS staining. Healing was achieved by long-term use of oral terbinafine (250 mg per day 12 weeks, followed by 250 mg once per week for another 12 weeks). Keywords Dermatophytes · Optical brighteners · Dermatohistopathology · Immunosuppression · Terbinafine
F Bedingt durch eine Follikelruptur, finden sich beim Granuloma trichophyticum Dermatophyten in Dermis und ggf. Subkutis. Diese können mit klassischen histopathologischen Färbemethoden wie PAS übersehen werden. F Der Einsatz optischer Aufheller in der Histopathologie kann die Sensitivität deutlich steigern. Hierzu wird die aus der mykologischen Nativdiagnostik bekannte Rezeptur ohne Laugenanteil hergestellt. Der Hautarzt 2014
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Kasuistiken Korrespondenzadresse Prof. Dr. P.A. Mayser Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen Gaffkystr. 14, 35385 Gießen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Mayser gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Guarner J, Brandt ME (2011) Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 24:247–277 2. Gubbins PO, Heldenbrand S (2010) Clinically relevant drug interactions of current antifungal agents. Mycoses 53:95–113 3. Ilkit M, Durdu M, Karakaş M (2012) Majocchi’s granuloma: a symptom complex caused by fungal pathogens. Med Mycol 50:449–457 4. Majocchi D (1883) Sopra una nuova tricofizia (Granuloma tricofitico), studi clinici micologici. Bull R Acad Med Roma 9:220 5. Mayser P (2012) Mykosen. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf W et al (Hrsg) Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 243–279 6. Rüchel R, Schaffrinski M (1999) Versatile fluorescent staining of fungi in clinical specimens using the optical brightener blankophor. J Clin Microbiol 37:2694–2696
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P.A. Mayser Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen, Gießen
Granuloma trichophyticum Majocchi Nutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel Die noduläre Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi) ist eine gut definierte, aber eher seltene Infektion der Dermis durch Dermatophyten, beruhend auf einer Follikelruptur [3, 5]. Erschwerend für die dermatohistopathologische Diagnose können Hinweise auf eine Epidermomykose in der Hornschicht fehlen, sodass die meist wenigen in der Dermis lokalisierten Pilzelemente übersehen werden können. Die Verwendung optischer Aufheller kann mit wenig Aufwand und geringen Kosten eine deutlich sensitivere Darstellung ermöglichen.
Falldarstellung Anamnese Ein 49-jähriger Patient litt seit etwa 1 Jahr an Papeln und Knoten im Bereich der Innenseite des linken Oberschenkels, einhergehend mit starkem Juckreiz. Eine externe Biopsie etwa 3 Monate zuvor zeigte eine superfizielle und tiefe, teilweise periadnexielle und noduläre Dermatitis, Erreger konnten nicht nachgewiesen werden. Der Patient leidet an einer rheumatoiden Arthritis, die mit Methotrexat 7,5 mg 1mal wöchentlich, Humira 40 mg s.c. alle 2 Wochen sowie mit wechselnden Dosen von Prednisolon (7,5–30 mg/Tag nach Krankheitsaktivität) eingestellt ist.
Klinischer Befund Im Bereich der linken Oberschenkelinnenseite finden sich follikulär gebunde-
ne Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schuppung insbesondere im Bereich der Follikelostien. Subjektiv im Bereich der Veränderungen Brennen und Juckreiz (. Abb. 1, 2). Schuppung auch im Bereich der Füße.
Diagnose Dermatohistopathologie. Eine tiefe Biopsie aus der in . Abb. 2 dargestellten Läsion zeigte in der mittleren und tiefen Dermis periadnexiell gemischtzellige Infiltrate aus Histiozyten, reichlich neutrophilen Granulozyten sowie Lymphozyten (. Abb. 3). An der Grenze zur Subkutis fand sich innerhalb eines dichten entzündlichen Infiltrats ein freiliegender Anteil eines Haarschafts (. Abb. 4). In der PAS-Färbung Hinweise für das Vorliegen von Pilzelementen, während sich Hyphen in der Hornschicht nicht nachweisen ließen. In der Färbung eines entparaffinierten Leerschnittes mit Blankophor und Begutachtung bei 366 nm Anregung waren Pilzelemente im Bereich des Haarschafts deutlich auch schon in der Übersicht darstellbar (. Abb. 5, 6). Mykologische Untersuchungen. Nativpräparat aus Schuppenmaterial von den Füßen positiv, in der Kultur (Selektivagar für pathogene Pilze, Merck, Germany) nach 8 Tagen Wachstum von Trichophyton rubrum, dieser ebenfalls nachweisbar in der Gewebekultur. Die Identifikation des Erregers erfolgte anhand makround mikromorphologischer Kriterien so-
wie „Internal transcribed spacer“ (ITS)Sequenzierung.
Therapie und Verlauf Nach Diagnosestellung eines Granuloma trichophyticum Majocchi bei ausgedehnter Tinea pedum wurde unter 4wöchigen Laborkontrollen und bei guter Verträglichkeit Terbinafin 250 mg/Tag über 12 Wochen eingesetzt, dazu topisch ein Kombinationspräparat aus Miconazol und Flupredniden (Vobaderm-Creme®) 2-mal täglich über 2 Wochen zur Linderung des starken Juckreizes, gefolgt von einer Ciclopiroxolamin-haltigen Creme über weitere 2 Wochen. Nach 12 Wochen wurde die interne Terbinafin-Gabe auf 250 mg 1-mal wöchentlich umgestellt. Erst nach weiteren 12 Wochen waren die Läsionen vollständig abgeheilt. Die immunsuppressive Behandlung der rheumatoiden Arthritis wurde nicht reduziert.
Diskussion Dermatophyten gelten als Erreger, deren parasitäres Wachstum auf keratinisierte Strukturen der Haut beschränkt ist [5]. Selbst bei tiefgreifenden entzündlichen Veränderungen wie beim Kerion Celsi dringen sie nicht in das Korium ein. Schon 1883 beobachtete Majocchi [4] jedoch innerhalb eines Dermatophytoseherdes, dass diese Erreger in die Dermis einwuchsen. Bei der nodulären granulomatösen Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi; GM) werden Der Hautarzt 2014
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Abb. 1 8 Follikulär gebundene Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schuppung im Bereich des linken Oberschenkels
Abb. 2 8 Nahaufnahme, Entnahme der Biopsie aus der zentralen Läsion
Abb. 3 8 Histologie: Entzündliches Infiltrat an der Dermis-Subkutis-Grenze (PAS, Vergr. 2:1)
Abb. 4 8 Freiliegender Haarschaft (Pfeil; PAS, Vergr. 10:1)
Abb. 5 8 Färbung mit Blankophor: Pilzelemente im Bereich des Haarschafts (Vergr. 20:1)
Abb. 6 8 Höhervergrößerung: erkennbare Septierungen und Arthrosporen (Vergr. 40:1)
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Zusammenfassung · Abstract derzeit 2 klinische Erscheinungsformen unterschieden [3, 5]: F Bei dem klassischen, eher dermal gelegenen perifollikulitischen Typ kommt es bei Immunkompetenten mit einer chronischen Dermatophytose im Anschluss an ein Trauma (z. B. Rasieren der Unterschenkelhaare) zu einer Ruptur von Haarfollikeln mit einer granulomatösen Gewebsreaktion. Das dislozierte Keratin dient dem Erreger als Substrat. F Die tief dermal-subkutane noduläre Form tritt vornehmlich bei Immunsupprimierten auf und ist wie in dem hier vorgestellten Erkrankungsfall durch lividrote Papeln und Knoten gekennzeichnet. Voraussetzung für das Krankheitsbild ist eine verminderte Resistenzlage. Während früher insbesondere Unterernährung und Kachexie eine Rolle spielten, ist heute eine Langzeittherapie mit immunsuppressiv wirksamen Pharmaka, insbesondere mit Kortikosteroiden, bedeutsam. Dabei können auch lokale Faktoren wie Okklusion oder Langzeitanwendung topischer Glukokortikosteroide die Penetration des Erregers über den Follikel in tiefere Strukturen begünstigen. Erreger ist meist Trichophyton (T.) rubrum, seltener T. raubitschekii, T. tonsurans oder Microsporum canis [3]. Im klassischen Nativpräparat kann der Nachweis aufgrund der Lokalisation der Erreger und der oft fehlenden Schuppung misslingen. Bei Vorliegen eher derber, meist einseitig lokalisierter, rötlich bis purpurfarbener Knoten, Papeln und Plaques sollte daher eine tiefe Biopsie unter Erfassung von Follikelstrukturen erfolgen. Im Gegensatz zur akuten tiefen suppurativen und abszedierenden Follikulitis wie beim Kerion Celsi, bei der neutrophile Granulozyten dominieren, gehen die Veränderungen beim GM histopathologisch mit Zeichen der chronischen Entzündung (Infiltrat aus Lymphozyten, Makrophagen, Epitheloidzellen, einige Riesenzellen) einher. Dies entspricht auch der Klinik, auf Druck entleert sich aus den Läsionen meist kein Eiter. Die Pilzelemente sind oft schwer zu erkennen, es handelt sich meist um einige kurze Hyphen und einzelne Sporen, auch Arthrosporen. Sie können mit klassischen
Methoden zur Darstellung von Pilzen (PAS, Gomori-Grocott) übersehen werden. Die hohe Sensitivität optischer Aufheller wie Blankophor wird zumeist für die Beurteilung des mykologischen Nativpräparats verwendet [6], in der histopathologischen Diagnostik wird sie wenig genutzt [1]. Wir verwenden folgende Rezeptur (im Gegensatz zur Nativdiagnostik wird auf die das Gewebe aufschließende Lauge verzichtet): 40 mg Blankophor BBU 250% (Farben-Bayer), 95 ml Aq. dest., 5 ml DMSO (lichtgeschützt aufbewahren); ein entparaffinierter Leerschnitt wird hiermit überschichtet, etwa 1 min inkubiert, mit einem Deckglas abgedeckt, die überschüssige Färbelösung mit einem Tupfer abgesaugt und im Fluoreszenzmikroskop bei 366 nm Anregung auswertet. Auch kleinere Pilzelemente sind hervorragend zu erkennen, ein Fading tritt nicht auf. Zusätzlich sollten Teile des Biopsats in einen Nährboden inokuliert werden. Ferner können PCR-gestützte Methoden eine raschere Zuordnung des Erregers ermöglichen und helfen, Erreger von Systemmykosen oder septischen Prozessen auszuschließen. Klinisch besteht eine breite Differenzialdiagnose, das Vorliegen weiterer Dermatophytosen wie eine Tinea pedum oder Onychomykose kann jedoch Hinweise geben. Erforderlich ist eine systemische antimykotische Langzeittherapie, bevorzugt mit Terbinafin, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind gerade bei Immunsupprimierten zu beachten [2]. Eine Reduktion der Immunsuppression ist oft nicht zwingend.
Fazit für die Praxis
Hautarzt 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00105-014-2796-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P.A. Mayser
Granuloma trichophyticum Majocchi. Nutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel Zusammenfassung Es wird über einen Fall eines Granuloma trichophyticum durch Trichophyton rubrum bei einem immunsupprimierten Patienten berichtet. Durch Verwendung eines optischen Aufhellers konnten die Pilzelemente in der tieferen Dermis im Vergleich zur PAS-Färbung deutlich besser detektiert werden. Die Erkrankung heilte unter einer Langzeittherapie mit Terbinafin (250 mg/Tag 12 Wochen, dann 1-mal/Woche über weitere 12 Wochen) ab. Schlüsselwörter Dermatophyten · Optische Aufheller · Dermatohistopathologie · Immunsuppression · Terbinafin
Majocchi granuloma. Advantages of optical brightener staining in a case report Abstract A patient presented with Majocchi granuloma caused by T. rubrum. By the use of optical brighteners, fungal elements in the deep dermis could be detected more sensitive than with PAS staining. Healing was achieved by long-term use of oral terbinafine (250 mg per day 12 weeks, followed by 250 mg once per week for another 12 weeks). Keywords Dermatophytes · Optical brighteners · Dermatohistopathology · Immunosuppression · Terbinafine
F Bedingt durch eine Follikelruptur, finden sich beim Granuloma trichophyticum Dermatophyten in Dermis und ggf. Subkutis. Diese können mit klassischen histopathologischen Färbemethoden wie PAS übersehen werden. F Der Einsatz optischer Aufheller in der Histopathologie kann die Sensitivität deutlich steigern. Hierzu wird die aus der mykologischen Nativdiagnostik bekannte Rezeptur ohne Laugenanteil hergestellt. Der Hautarzt 2014
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Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Mayser gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Guarner J, Brandt ME (2011) Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 24:247–277 2. Gubbins PO, Heldenbrand S (2010) Clinically relevant drug interactions of current antifungal agents. Mycoses 53:95–113 3. Ilkit M, Durdu M, Karakaş M (2012) Majocchi’s granuloma: a symptom complex caused by fungal pathogens. Med Mycol 50:449–457 4. Majocchi D (1883) Sopra una nuova tricofizia (Granuloma tricofitico), studi clinici micologici. Bull R Acad Med Roma 9:220 5. Mayser P (2012) Mykosen. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf W et al (Hrsg) Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 243–279 6. Rüchel R, Schaffrinski M (1999) Versatile fluorescent staining of fungi in clinical specimens using the optical brightener blankophor. J Clin Microbiol 37:2694–2696
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