Leitthema Nervenarzt 2014 · 85:279–289 DOI 10.1007/s00115-013-3903-8 Online publiziert: 20. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
H. Dressing1 · K. Foerster2 1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische
Fakultät Mannheim; Universität Heidelberg, Mannheim 2 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen
Forensisch-psychiatrische Beurteilung posttraumatischer Belastungsstörungen Die Beurteilung von Traumafolgestörungen hat in der forensisch-psychiatrischen Gutachtenpraxis sowohl bei strafrechtlichen, besonders aber bei sozial- und zivilrechtlichen Verfahren eine zunehmende Bedeutung erfahren. Hierfür gibt es eine Vielzahl von Gründen. Besonders relevant dürften aber zwei Aspekte sein: 1. Die Traumaforschung hat mittlerweile zahlreiche empirische Belege dafür geliefert, dass das einmalige oder wiederholte Erleben psychischer Traumata langanhaltende psychische Störungen auslösen kann [12]. Die Prävalenz posttraumatischer Störungen ist hoch und reicht abhängig von den jeweils untersuchten Stichproben etwa von 2–8% [15, 16, 19]. 2. Mit den Diagnosen der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bzw. der „posttraumatic stress disorder“ (PTSD) wurden in die relevanten psychiatrischen Diagnosemanuale der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) bzw. des DSM5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Störungsbilder aufgenommen, bei denen die gutachtliche Kausalitätsbeurteilung einfacher ist als bei allen anderen psychischen Störungen, weil das Trauma als wesentliche Ursache für die Störung bereits in den diagnostischen Kriterien enthalten ist. Für alle anderen psychischen Störungen sind dagegen multifaktorielle Verursachungen zu diskutieren und der gutachtliche Nachweis, dass ein Trauma die wesentliche Bedingung z. B. für eine Depres-
sion oder eine Angststörung ist, ist viel schwieriger zu führen als bei der PTBS/PTSD. Die wichtigste Diagnose bei der gutachtlichen Beurteilung von Traumafolgestörungen ist also die posttraumatische Belastungsstörung. Differenzialdiagnostische Erörterungen sind dennoch häufig notwendig z. B. in Hinblick auf weniger spezifische Symptomkomplexe wie die komplexe Traumafolgestörung bzw. die komplexe posttraumatische Belastungsstörung, die als diagnostische Entitäten aber weder in die ICD-10 noch in das DSM-5 aufgenommen wurden. In der forensischpsychiatrischen Begutachtung muss unter Umständen auch dazu Stellung genommen werden, ob andere psychische Störungen, z. B. Depressionen oder Angststörungen, durch ein Trauma bedingt sind. Diese psychischen Störungen lassen sich in der Regel aber nicht monokausal auf ein Trauma zurückführen. Wie bei allen anderen forensisch-psychiatrischen Begutachtungen muss darüber hinaus auch eine Auseinandersetzung mit den Themen Aggravation und Simulation erfolgen, wobei es empirisch nicht belegt ist, dass diese Phänomene bei Traumafolgestörungen häufiger auftreten als bei anderen psychischen Störungen. Da dem Gutachter bei der Beurteilung von Traumafolgestörungen eine sehr hohe Verantwortung sowohl gegenüber dem Probanden als auch gegenüber möglichen Kostenträgern zukommt [5], hat sich die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) veranlasst gese-
hen, ein Positionspapier zur Begutachtung bei der PTBS zu publizieren [6]. Für die forensisch-psychiatrische Begutachtung von Traumafolgestörungen ist es hilfreich, wenn man die folgenden vier Schritte beachtet:
1. Schritt: Sind die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD erfüllt? Bei der forensisch-psychiatrischen Begutachtung von Traumafolgestörungen kann man unabhängig vom rechtlichen Kontext zunächst prüfen, ob die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD erfüllt sind. Im Gutachten muss ausführlich anhand der erhobenen Befunde begründet werden, ob die jeweiligen diagnostischen Kriterien erfüllt sind oder nicht. Eine solche detaillierte Auseinandersetzung mit den diagnostischen Kriterien ist ein wesentliches Qualitätsmerkmal von Gutachten auf diesem Gebiet. Dabei ist zu beachten, dass der subjektive Beschwerdevortrag des Probanden nicht mit psychopathologischen Symptomen bzw. Befunden verwechselt wird. In der Explorationssituation ist es Aufgabe des Gutachters, sich zunächst die vom Probanden vorgetragenen Beschwerden anzuhören und auch zu dokumentieren. Dies geschieht zunächst ohne Bewertungen oder Kommentare seitens des Gutachters. Die wesentliche Aufgabe des Gutachters ist es aber dann, die subjektiv vorgebrachten Beschwerden in Hinblick auf das Vorhandensein psychopathologischer Symptome zu analysieren. Hierzu muss der Gutachter eine gezielte Der Nervenarzt 3 · 2014
| 279
Zusammenfassung · Summary Exploration durchführen und dabei auch die objektiv zu beobachtenden psychopathologischen Ausdruckssymptome erfassen (z. B. vegetative Symptome beim Bericht über das Trauma). Im schriftlichen Gutachten dürfen die subjektiven Beschwerdenangaben des Probanden und der psychopathologische Befund – der alleine zu einer Diagnose führen kann – nicht vermischt werden. Im Gutachten muss dazu Stellung genommen werden, ob die in . Tab. 1 dargestellten diagnostischen Kriterien der PTBS erfüllt sind oder aus welchen Gründen sie nicht vorliegen. Sofern ein Trauma objektiv nachgewiesen ist, die PTBS-Kriterien aber nicht erfüllt sind, muss geprüft werden, ob möglicherweise andere psychische Störungen vorliegen, die durch das Trauma verursacht sind (siehe „Schritt 2“). Obwohl für Gutachten im deutschsprachigen Raum eine Diagnosestellung gemäß der ICD-10 vorrangig ist, kann es bei der Begutachtung einer posttraumatischen Symptomatik sinnvoll sein, zusätzlich auch noch die diagnostischen Kriterien des DSM-5 zu diskutieren, da diese wesentlich stärker operationalisiert sind und deshalb eine umfassendere Einschätzung erlauben. Die diagnostischen Kriterien der PTSD im DSM-5 sind in . Tab. 2 dargestellt (nicht autorisierte Übersetzung durch die Autoren).
»
Alle geforderten Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose PTBS zu stellen Bezüglich der DSM-5-Kriterien ist für die gutachtliche Praxis ganz wesentlich der Wegfall des im DSM-IV noch als obligatorisch aufgeführten A2-Kriteriums. Dieses im DSM-IV aufgeführte A2-Kriterium erforderte den Nachweis einer unmittelbaren und starken subjektiven Reaktion auf das Trauma in Form von Hilflosigkeit, Entsetzen und Erschrecken. Mit dem Hinweis auf den fehlenden Nachweis des A2-Kriteriums wurde in der Vergangenheit nicht ganz selten von Leistungsträgern das Vorliegen einer entschädigungspflichtigen PTSD-Symptomatik abgewiesen, was bei Beachtung der nun gültigen DSM-5-Kriterien nicht mehr möglich ist.
280 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
Unabhängig davon, ob man die ICD10-Kriterien zugrunde legt oder die DSM5-Kriterien anwendet, ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass alle geforderten Kriterien erfüllt sein müssen, um die Diagnose zu stellen. Teilsymptome einer PTBS lassen sich nämlich auch nach alltäglichen Lebensereignissen finden und sind prinzipiell unspezifisch. Die in manchen psychotherapeutischen Berichten aufgeführte Diagnose einer „subsyndromalen PTBS“ ist weder eine ICD-10- noch eine DSM-5-Diagnose und für die gutachtliche Beurteilung deshalb nicht zielführend. Die Diagnose einer PTBS/PTSD darf nicht unkritisch gestellt werden. Notwendig ist eine gewissenhafte Diagnostik, die die Kriterien der PTBS/PTSD gemäß der ICD-10 oder dem DSM-5 erfasst. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch der Hinweis, dass es nicht die Aufgabe des Gutachters ist, festzustellen, ob eine traumatische Situation überhaupt stattgefunden hat oder nicht. Solche Anknüpfungstatsachen müssen dem Gutachter vom Auftraggeber mitgeteilt werden. Sofern dies aus dem Gutachtenauftrag nicht hervorgeht, sollte sich der Gutachter vorab mit dem Auftraggeber in Verbindung setzen und in Erfahrung bringen, von welchen Anknüpfungstatsachen beim Gutachten auszugehen ist. Gutachtliche Aufgabe ist es dann zu prüfen, ob die vorgegebene Situation die Traumakriterien der ICD-10 oder des DSM-5 erfüllt. Werden bei schwierigen und umstrittenen Fragestellungen neben den ICD10-Kriterien auch die DSM-5-Kriterien im Gutachten erörtert, so kann es zu abweichenden diagnostischen Einschätzung kommen. Dies ist im Gutachten dann offenzulegen. In solchen Fällen können alternative gutachtliche Beurteilungen ventiliert werden, und es obliegt dem Gericht zu entscheiden, welche der Alternativen als Beurteilungsgrundlage herangezogen wird. Für das diagnostische Interview ist es auch hilfreich, wenn Fremdbeurteilungsskalen wie z. B. die CAPS („Clini cian Administered PTSD Scale“ zur Testung der PTBS) zur Anwendung kommen [22]. Der Einsatz von in der klinischen Praxis verbreiteten Selbstbeurteilungsskalen ist dagegen bei der Begutachtung kritisch zu sehen. Selbstbeurteilungsskalen bilden lediglich die subjekti-
Nervenarzt 2014 · 85:279–289 DOI 10.1007/s00115-013-3903-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 H. Dressing · K. Foerster
Forensisch-psychiatrische Beurteilung posttraumatischer Belastungsstörungen Zusammenfassung Die Beurteilung von Traumafolgestörungen hat in der forensisch-psychiatrischen Gutachtenpraxis eine zunehmende Bedeutung erfahren. Die wichtigste Diagnose in diesem Kontext ist die posttraumatische Belastungsstörung. Die hierfür wesentlichen diagnostischen und gutachtlichen Kriterien der Kausalitätsbeurteilung werden dargestellt. Differenzialdiagnostische Erörterungen sind häufig notwendig in Hinblick auf weniger spezifische Symptomkomplexe wie die komplexe posttraumatische Belastungsstörung oder ätiologisch in der Regel nicht monokausal auf ein Trauma zurückführbare Diagnosen wie Depressionen oder Angststörungen. Darüber hinaus ist im gutachtlichen Kontext immer auch eine Konsistenzprüfung der Symptomatik notwendig und eine Auseinandersetzung mit den Themen Aggravation und Simulation. Schlüsselwörter Begutachtung · Posttraumatische Belastungsstörung · Beschwerdenvalidierungstest · Aggravation · Simulation
Forensic psychiatric assessment of posttraumatic stress disorder Summary The assessment of trauma-related disorders is becoming increasingly more important in forensic psychiatric expert opinions. The most important diagnosis in this context is posttraumatic stress disorder. The essential diagnostic criteria of this disorder are outlined. Differential diagnostic considerations are often necessary with respect to less specific symptom complexes, such as the complex posttraumatic stress disorder or diagnoses which as a rule cannot etiologically be causally associated with trauma alone, such as depression or anxiety disorders. Furthermore, the significance of symptom validity tests is critically discussed. Test results have to be considered carefully in the medicolegal context and require a thorough clinical assessment. Keywords Expert opinion · Posttraumatic stress disorder · Symptom validity test · Aggravation · Simulation
Leitthema Tab. 1 Diagnostische Kriterien der post-
traumatische Belastungsstörung (ICD-10Forschungskriterien) A. Die Betroffenen sind einem kurz- oder langhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flash-backs), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis D. Entweder 1. oder 2. 1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern 2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale a) Ein- und Durchschlafstörungen b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche c) Konzentrationsschwierigkeiten d) Hypervigilanz e) Erhöhte Schreckhaftigkeit E. Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden)
ve Wirklichkeit und das Verständnis des Probanden von den jeweiligen Fragen ab. Sie sind damit Abbilder von Beschwerden, aber noch keine objektiven Befunde und für eine gutachtliche Diagnosestellung deshalb wenig hilfreich [6]. Sofern sie im Gutachten zum Einsatz kommen, ist die eingeschränkte Relevanz für die gutachtliche Bewertung in jedem Fall kritisch zu diskutieren. Eine besondere Schwierigkeit stellt die Diagnose einer verzögert auftretenden PTBS/PTSD dar. Beim derzeitigen Forschungsstand ist aber davon auszugehen, dass es Formen einer verzögert auftretenden PTBS/PTSD gibt. Bei diesem Verlauf finden sich in der Anamnese häufig einige Symptome einer PTBS/PTSD im Vor-
282 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
feld, ohne dass die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD vollumfänglich erfüllt waren [1, 2]. Sowohl bei zeitlich mit starker Verzögerung nach dem Trauma auftretenden posttraumatischen Symptomen als auch posttraumatischen Beschwerden, die über Jahre andauern, muss sich der Gutachter aber damit auseinandersetzen, warum im individuellen Fall ein besonderer Verlauf anzunehmen ist und dies schlüssig begründen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle von PTBS/PTSD tritt die Symptomatik nämlich in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Trauma auf und in etwa der Hälfte der Fälle findet sich schon nach 3 Monaten eine komplette Remission.
2. Schritt: Gibt es andere Diagnosen auf psychiatrischem Fachgebiet? Sofern eine PTBS/PTSD-Diagnose nicht gestellt werden kann, muss der Gutachter prüfen, ob eine andere psychische Störung vorliegt und ob diese Störung durch ein in Rede stehendes Trauma verursacht wurde oder ob das Trauma zumindest eine wesentliche Teilursache für die psychische Störung darstellt. Mit Ausnahme der PTBS/PTSD ist für alle anderen psychiatrischen Diagnosen in der Regel eine multifaktorielle Verursachung anzunehmen. Die gutachtlichen Erörterungen zur Kausalität müssen in diesen Fällen die Frage beantworten, ob ein in Rede stehendes Trauma die psychische Störung verursacht oder zumindest wesentlich mitbedingt hat. Bei diesen Kausalitätserörterungen sind die unten dargestellten Kriterien zu beachten, die sich in den jeweiligen Rechtsgebieten unterscheiden können. In der forensisch-psychiatrischen Begutachtungspraxis ist es dabei zunehmend notwendig, sich mit den Begriffen der komplexen Traumafolgestörung bzw. der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung auseinanderzusetzen. In der Traumaforschung wird schon seit etwa 20 Jahren das Vorkommen einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung angenommen, für die auch eine Überschneidung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert wird [7]. Für diese Stö-
rung sollen psychoreaktive Symptome als Folge schwerster, anhaltender Traumatisierungen besonders nach Vernachlässigung, sexuellem Missbrauch und Misshandlung in der Kindheit typisch sein. Die Symptome können unmittelbar nach dem Trauma, aber auch noch nach längerer Zeit auftreten und zeigen sich z. B. in Störungen der Affektregulation, verminderter Steuerungsfähigkeit aggressiver Impulse, dissoziativen Symptomen, somatoformen Symptomen, gestörter Selbstwahrnehmung sowie Störungen der Sexualität und der Beziehungsgestaltung. Sofern sich der Gutachter mit diesem Symptomenkomplex und einem möglichen kausalen Zusammenhang mit einem Trauma auseinandersetzen muss, sind nach gegenwärtigem Kenntnisstand die folgenden Kriterien strikt zu beachten: 1. Die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung oder einer komplexen Traumafolgestörung ist weder in der ICD-10 noch im DSM-5 als diagnostische Entität aufgeführt und als relevante gutachtliche Diagnose deshalb nicht verwertbar, da nach höchstrichterlicher Rechtsprechung eine Diagnose nach einem der in der Psychiatrie anerkannten Diagnosemanualen erfolgen muss. 2. Sofern die komplexe Symptomatik unter die Diagnose einer BorderlinePersönlichkeitsstörung subsumiert wird, kann das Trauma nicht als alleinige oder überwiegende Ursache dieser Persönlichkeitsstörung festgestellt werden. Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben in der Anamnese zwar gehäuft traumatische Erlebnisse in der Kindheit. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist aber eine multifaktorielle Ätiopathogenese anzunehmen. Im gutachtlichen Kontext bedeutet dies, dass spezifische Persönlichkeitsstörungen nicht als Folge traumatischer Schädigungen anzusehen sind [9]. Die einzige Ausnahme von dieser Regel stellt die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung dar (ICD F 62.0). Die im gutachtlichen Kontext üblicherweise diskutierten Traumata kommen für diese Diagnose aber auch nicht in Betracht.
Tab. 2 Diagnostische Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-5 (nicht autorisierte Übersetzung durch die Autoren) A. Bedrohung mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen 1. Direktes Erleben eines der traumatischen Ereignisse 2. Persönliches Miterleben eines dieser traumatischen Ereignisse bei anderen Personen 3. Mitteilung, dass eines der traumatischen Ereignisse einem engen Familienmitglied oder einem Freund widerfahren ist. Im Falle eines Todesfalles (drohenden Todes) muss dieser durch einen Unfall oder eine Gewalthandlung eingetreten sein 4. Wiederholte Konfrontation mit aversiven Details einer traumatischen Situation (z. B. Notfallhelfer, die Leichenteile einsammeln müssen, Polizeibeamte, die wiederholt mit Details kindlicher Missbrauchsgeschichten konfrontiert sind) (Das A4-Kriterium trifft nicht auf die Exposition durch elektronische Medien, Fernsehen, Film oder Bilder zu, es sei denn die Exposition ist beruflich bedingt) B. Eines oder mehrere der folgenden Intrusionssymptome, die mit dem Trauma assoziiert sind und nach dem Trauma auftreten 1. Wiederholte eindringliche belastende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis (Bei Kindern >6 Jahre kann das traumatische Erleben in wiederholten Spielszenen ausgedrückt werden, in denen Aspekte des Traumas dargestellt werden) 2. Wiederholte und belastende Träume, in denen der Inhalt und/oder der Affekt des Traums in Beziehung zum Trauma stehen. (Bei Kindern können Angstträume ohne erkennbaren Inhalt vorkommen) 3. Dissoziative Symptome (z. B. Flash-backs), in denen die Person fühlt oder handelt, als ob sich die traumatische Situation gerade wiederholt. (Die Reaktionen können in einem Kontinuum vorkommen, wobei bei einer maximalen Ausprägung ein völliger Verlust der Wahrnehmung der aktuellen Umgebung auftreten kann) 4. Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern 5. Deutliche körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind auf mindestens eine der folgenden Weisen 1. Vermeidung belastender Erinnerungen, Gedanken oder Gefühlen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen 2. Vermeidung externer Reize, die an das Trauma erinnern (Personen, Plätze, Unterhaltungen, Aktivitäten, Situationen) D. Negative Veränderungen der Kognitionen und der Stimmung nach dem Trauma. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor 1. Unfähigkeit sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (als Folge einer dissoziativen Amnesie und nicht durch andere Faktoren wie z. B. eine Hirnverletzug, Alkohol oder Drogen bedingt) 2. Persistierende und übersteigerte negative Kognitionen oder Erwartungen in Bezug auf sich selbst, andere oder die Welt (z. B. „ich bin schlecht“, „man kann niemandem trauen“, „die gesamte Welt ist gefährlich“, „mein gesamtes Nervensystem ist für immer zerstört“) 3. Andauernde kognitive Verzerrungen in Hinblick auf die Ursachen oder die Folgen der traumatischen Situation, die dazu führen, dass die Person sich selbst oder anderen Vorwürfe macht 4. Anhaltende negative Emotionen (z. B. Angst, Furcht, Ärger, Schuld, Scham) 5. Deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten 6. Gefühl der Entfremdung von anderen Personen 7. Anhaltende Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden (z. B. Fröhlichkeit, Zufriedenheit, Liebe) E. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals und übersteigerter Reaktionen. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor: 1. Irritabilität und aggressive Ausbrüche (ohne oder nach geringer Provokation), die sich in verbalen oder körperlichen Aggressionen gegen andere Personen oder Objekten manifestieren 2. Rücksichtslosigkeit und selbstzerstörerisches Verhalten 3. Gesteigerte Wachsamkeit 4. Übertriebene Schreckreaktionen 5. Konzentrationsschwierigkeiten 6. Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, unruhiger Schlaf) F. Die Störung (Kriterien B, C, D und E) dauert länger als einen Monat G. Die Störung verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen oder anderer bedeutsamer Fähigkeiten H. Die Störung ist nicht auf physiologische Effekte von Substanzen (z. B. Medikamente, Alkohol) oder eine andere körperliche Erkrankung zurückzuführen Spezifikation Mit dissoziativen Störungen: Die Person erfüllt die Kriterien des posttraumatischen Stresssyndroms; zusätzlich erlebt die Person als Reaktion auf den Stressor anhaltend oder wiederkehrend eines der folgenden Symptome 1. Depersonalisation: andauerndes oder wiederkehrendes Gefühl der Entfremdung, als ob man ein außenstehender Beobachter der eigenen geistigen oder körperlichen Funktionen sei (z. B. als ob man in einem Traum sei; Gefühl der Unwirklichkeit in Bezug auf die eigene Person und den eigenen Körper; Gefühl als ob die Zeit langsamer voraschreitet) 2. Derealisation: andauerndes oder wiederkehrendes Gefühl der Unwirklichkeit der Umwelt (z. B. die Umwelt wird als unwirklich, traumhaft, weit entfernt oder verzerrt wahrgenommen) Spezifikation: posttraumatische Belastungsstörung mit verzögertem Beginn, wenn die diagnostischen Kriterien vollständig erst 6 Monate nach dem Trauma erfüllt sind (einige der Symptome können schon unmittelbar nach dem Trauma auftreten). Der Nervenarzt 3 · 2014
| 283
Leitthema Tab. 3 Kriterien zur Simulationsdiagnostik bei posttraumatischer Belastungsstörung.
(Nach [7]) Simulation PTBS Symptome werden übertrieben und ausführlich berichtet Symptome werden spontan und früh angesprochen Flash-backs werden wenig plastisch beschrieben Flash-back wird ohne Zeichen vegetativer Erregung oder emotionaler Anspannung berichtet Angabe einer kompletten Amnesie für die traumatische Situation Alpträume mit immer dem gleichen Inhalt und der gleichen Frequenz Andere Personen oder äußere Umstände werden beschuldigt Vor dem Trauma wird ein völlig konfliktfreies Leben ohne Belastungen berichtet Behandlung wird in unmittelbarem Zusammenhang mit einer juristischen Auseinandersetzung begonnen, die erste Aktivität des Therapeuten ist die Ausstellung eines Attestes Symptome werden im Zeitverlauf als völlig stabil und unveränderlich dargestellt Obwohl bei der traumatischen Situation auch andere Menschen ums Leben gekommen sind besteht keine „survivor guilt“
PTBS Bericht über Symptomatik wird eher vermieden Symptome werden zögernd und erst auf gezielte Fragen berichtet Bei Flash-backs sind unterschiedliche Wahrnehmungsqualitäten involviert, Bericht eher im Präsens Vegetative Erregung und emotionale Anspannung sind beim Bericht eines Flash-backs in der Untersuchungssituation direkt beobachtbar Es existieren Erinnerungsinseln, mit zunehmendem Abstand vom Ereignis weitet sich die Amnesie nicht aus Alpträume mit unterschiedlicher Häufigkeit und ängstigenden, aber durchaus auch wechselnden Inhalten Selbstvorwürfe Frühere Konflikte und Probleme werden als Ursachen für die Symptomatik erwogen Frühzeitige Therapiebemühungen
Symptomatik fluktuiert, teilweise Besserungen z. B. durch Therapie werden berichtet Ausgeprägte „survivor guilt“
PTBS posttraumatische Belastungsstörung.
Mit Extrembelastung im Sinne dieser Diagnose sind nämlich Konzentrationslager, Folter oder anhaltend lebensbedrohliche Situationen gemeint [9].
»
Zeitliche Koinzidenz darf nicht mit Kausalität verwechselt werden Grundsätzlich können auch andere psychische Störungen durch ein Trauma wesentlich bedingt sein. So können z. B. depressive Episoden durch ein Trauma verursacht sein. Die Kausalitätsbegutachtung muss in diesen Fällen jedoch die nach derzeitigem Kenntnisstand anzunehmende multifaktorielle Ätiopathogenese affektiver Erkrankungen diskutieren. Keinesfalls darf eine zeitliche Koinzidenz mit Kausalität verwechselt werden. Auch neurotische und somatoforme Störungen können grundsätzlich durch ein Trauma bedingt sein. Die Kausalitätsbegutachtung
284 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
solcher psychoreaktiven Störungen ist jedoch ausgesprochen schwierig. Die Ursachen bestehen in der Regel aus einem Geflecht unterschiedlicher Einflussvariablen. Ein in Rede stehendes Trauma ist vielen Fällen weder alleinige noch überwiegende Ursache der Störung. Vielmehr ist das Zusammenspiel der folgenden Variablen zu berücksichtigen [9, 11]: F Persönlichkeitsstruktur, konkrete Lebenssituation, soziales Umfeld vor dem Unfall, F Art und Schwere des Traumas, situativer Kontext, F Coping-Mechanismen, soziale Unterstützung, weitere positive oder negative Lebensereignisse nach dem Trauma, F Krankheitsgewinn, F ärztliche und juristische Äußerungen und Maßnahmen. Zur Beurteilung des Zusammenhangs zwischen einem in Rede stehenden Trauma und weiteren psychischen Störungen
(z. B. Alkoholabhängigkeit, Schizophrenie, wahnhafte Störungen, bipolare affektive Störungen usw.) wird auf die umfassende Darstellung in den Handbüchern zur Begutachtung verwiesen [10, 14, 18, 21].
3. Schritt: Differenzialdiagnostische Abgrenzung von Aggravation und Simulation Da die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung überwiegend subjektive Beschreibungen darstellen, ergibt sich in diesem Zusammenhang auch die notwendige Abgrenzung zu Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen. Unter Simulation versteht man das bewusste und absichtliche Vortäuschen von Beschwerden oder Störungen zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken. Aggravation bezeichnet die bewusst verschlimmernde Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwecken. Verdeutlichungstendenzen sind der mehr oder weniger der bewusste Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der geklagten Symptomatik zu überzeugen [5]. Obwohl von einigen wenigen Autoren der Eindruck erweckt wird, dass besonders häufig Symptome einer PTBS in Täuschungsabsicht beim Gutachter vorgebracht werden [20, 23], gibt es keine empirischen Belege dafür, dass Simulation und Aggravation bei der Begutachtung einer PTBS häufiger auftreten als bei anderen psychischen Störungen. Insofern gelten für die Begutachtung einer PTBS die gleichen Standards wie bei anderen psychischen Störungen. Grundsätzlich sind bezüglich der Simulation einer posttraumatischen Belastungssymptomatik die folgenden Situationen zu bedenken [5]: F Es kann eine überhaupt nicht vorhandene Symptomatik vorgetäuscht werden. F Es besteht zwar eine posttraumatische Belastungsstörung, diese ist aber nicht durch das vom Probanden vorgebrachte Trauma verursacht, sondern durch eine andere traumatische Situation für die kein Entschädigungsanspruch besteht. F Eine milde Symptomatik wird massiv und bewusst übertrieben.
Leitthema Tab. 4 Kriterien der Kausalitätsbegut-
achtung in der gesetzlichen Unfallversicherung 1. Liegt ein Arbeitsunfall vor? (Die Frage ist vom Auftraggeber des Gutachtens zu klären) 2. Liegen psychopathologische Symptome vor, die eine Diagnose gemäß ICD-10 bzw. DSM-5 erlauben? 3. Ist das äußere Ereignis überhaupt geeignet, die diagnostizierte Störung zu bewirken? (z. B. Ein leichter Auffahrunfall bei einem Wegeunfall ist in der Regel nicht geeignet, eine PTBS/PTSD hervorzurufen) 4. Ist das in Rede stehende Ereignis eine wesentliche (Teil-)Ursache des Gesundheitsschadens?
Befunde, die eher für eine simulierte PTBS-Symptomatik sprechen sind in . Tab. 3 zusammengestellt. Keiner dieser Befunde ist aber spezifisch, und es muss eine verantwortungsvolle Gewichtung aller Befunde im Einzelfall erfolgen. Der Einsatz neuropsychologischer Beschwerdenvalidierunsgtests wird auch bei der Begutachtung der PTBS zunehmend diskutiert. Es gibt eine Vielzahl meist kommerziell angebotener Beschwerdevalidierungstests (BVT). Die Mehrzahl dieser BVT prüft die Authentizität kognitiver Störungen, z. B. die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit, die Konzentrationsleistung oder die Gedächtnisfunktionen. In deutscher Sprache gibt es keinen anerkannten Beschwerdenvalidierungstest für eine PTBS/PTSD Symptomatik. Die Anordnung des Testmaterials in Beschwerdenvalidierungstests zur Prüfung der Authentizität kognitiver Beschwerden suggeriert dem Probanden z. B. eine schwierige Gedächtnisaufgabe, tatsächlich können die Aufgaben aber problemlos gelöst werden, wenn nicht schwerwiegende hirnorganische Beeinträchtigungen vorliegen. Im Sinn der diagnostischen Zielsetzung ist ein Beschwerdenvalidierungstest umso effizienter, je mehr die subjektiv vom Probanden wahrgenommene Schwierigkeit die objektive Schwierigkeit des Tests übersteigt [4]. Mithilfe dieser Tests kann ein suboptimales Leistungsverhalten und eine negative Antwortverzerrung festgestellt werden. Die Tests erlauben aber keine Unterscheidung zwischen bewusster Simulation bzw. Aggravation und unbewusst hervorgebrachten neurotischen Symptomen. Für
286 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
die gutachtliche Beurteilung können Beschwerdenvalidierungstests deshalb immer nur ein Mosaikstein in der klinischen Gesamtbeurteilung darstellen. Testergebnisse müssen kritisch und mit der gebotenen wissenschaftlichen Zurückhaltung interpretiert werden [13]. Im Hinblick auf eine PTBS/PTSD-Symptomatik können auffällige Ergebnisse in einem Beschwerdenvalidierungstest, der vermeintlich kognitive Leistungen prüft, allenfalls gewisse Zweifel an der Authentizität des gesamten Beschwerdenvortrags erwecken. Werden von dem Probanden bei der Symptomschilderung aber überhaupt keine kognitiven Probleme geltend gemacht, versagen diese Tests zwangsläufig. Sofern das Ergebnis in einem Beschwerdenvalidierungstest unterhalb der erwarteten Norm liegt, kann nur festgestellt werden, dass das Anstrengungsverhalten nicht den Erwartungen entspricht. Die Zuordnung eines auffälligen Befundes zur Rubrik „Simulation“ und auch „Aggravation“ ist dann in einem zweiten Schritt vom Gutachter im klinischen Gesamtkontext zu bewerten [24]. An die Standards der Aggravations- und Simulationsdiagnostik bei der PTBS sind grundsätzlich keine anderen Maßstäbe anzulegen als sie für die Begutachtung anderer psychischer Störungen gelten. Der obligatorische Einsatz von Beschwerdenvalidierungstests ist keineswegs als Standard in der Begutachtung einer PTBS zu fordern. Er kann in begründeten Einzelfällen aber hilfreiche Zusatzinformationen liefern [6].
4. Schritt: Einordnung in den rechtlichen Kontext Strafrechtliche Begutachtung Für die strafrechtlichen Begutachtung der Schuldfähigkeit sind die §§ 20, 21 Strafgesetzbuch (StGB) relevant. In Hinblick auf die posttraumatische Belastungsstörung kann sich die Frage ergeben, ob ein Straftäter zum Tatzeitpunkt an einer PTBS/ PTSD gelitten hat und dadurch in seiner strafrechtlichen Verantwortlichkeit beeinträchtigt war. Die strafrechtliche Begutachtung ist prinzipiell zweischrittig. Zuerst muss die Frage beantwortet werden, ob die Diagnose einer PTBS/PTSD unter
eines der Eingangsmerkmale (krankhafte seelische Störung, Schwachsinn, tiefgreifende Bewusstseinsstörung, schwere andere seelische Abartigkeit) der §§ 20,21 StGB zu subsumieren ist. Nur wenn dies zu bejahen ist, ist in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob hierdurch die Einsichtsund/oder Steuerungsfähigkeit aufgehoben oder erheblich beeinträchtigt war.
»
Um ein Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB zu erfüllen, muss ein gewisser Schweregrad vorliegen Bei der strafrechtlichen Begutachtung ist zu beachten, dass nicht jede psychiatrische Diagnose automatisch dazu führt, dass eines der Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB vorliegt. Für diese Subsumution – die letztlich eine normative Zuordnung ist und von den Juristen vorgenommen wird – ist es notwendig, dass die psychische Störung einen gewissen Schweregrad erreicht. Im Falle der PTBS/ PTSD kommt nur bei einer schwer ausgeprägten Symptomatik eine Subsumtion unter das Eingangsmerkmal der schweren anderen seelischen Abartigkeit in Betracht. Eine Beeinträchtigung der Einsichtsfähigkeit wird hierdurch aber ebenso wenig verursacht wie eine aufgehobene Steuerungsfähigkeit. Zu prüfen ist allerdings, inwieweit möglicherweise eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit vorgelegen hat. Diesbezüglich ist auch das im DSM-5 erstmals explizit aufgeführte Kriterium „aggressive Ausbrüche ohne oder nach nur geringer Provokation“ sowie das Kriterium „körperliche Aggressionen gegen andere Personen oder Objekte“ zu beachten. Diese diagnostischen Kriterien wurden aufgenommen, weil sich in empirischen Studien zeigte, dass eine PTSD einen Risikofaktor für gewalttätiges Verhalten darstellt. Dieser Zusammenhang findet sich nicht nur bei einer PTSDSymptomatik, die sich nach Traumatisierungen im Kontext kriegerischer Kampfhandlungen einstellt [17], sondern auch nach traumatischen Erlebnissen, denen die Betroffenen im zivilen Kontext ausgesetzt waren [3]. Für die strafrechtliche Begutachtung kommt es in diesen Fällen da-
Tab. 5 MdE/GdS-Werte für posttraumatische Belastungsstörungen. (Nach [10]) Ausmaß der Störung Unvollständig ausgeprägtes Störungsbild (Teil- oder Restsymptomatik) Üblicherweise zu beobachtendes Störungsbild mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit Schwerer Fall mit massiven Schlafstörungen, Albträumen, Angstzustände auch tagsüber, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
MdE/GdS-Werte bis 20 v. H. bis 30 v. H. bis 50 v. H.
GdS Grad der Schädigungsfolgen, MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit.
rauf an, in Erfahrung zu bringen, ob sich auch außerhalb der angeklagten Straftat Hinweise für eine durch die PTSD/PTBSSymptomatik beeinträchtigte Verhaltenssteuerung finden lassen. Sofern sich dafür belastbare Anknüpfungstatsachen finden, ist gutachtlich zu prüfen, inwieweit sich ein symptomatischer Zusammenhang zwischen der angeklagten Straftat und der PTSD/PTBS-Symptomatik aufzeigen und eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit in Hinblick auf das Tatgeschehen plausibel machen lässt.
Kausalitätsbeurteilung im Sozialrecht Gesetzliche Unfallversicherung
In der gesetzlichen Unfallversicherung sind Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten versichert. Schwere Arbeitsunfälle (z. B. Explosion am Arbeitsplatz, bewaffneter Raubüberfall, Einsatz als Katastrophenhelfer usw.), aber auch Wegeunfälle können ein Trauma darstellen, in dessen Folge eine PTBS/ PTSD entstehen kann. Bei der forensischpsychiatrischen Begutachtung in diesem Kontext ist dann nicht nur eine sog. finale Begutachtung notwendig (Feststellung der Diagnose und deren sozialmedizinischen Auswirkungen), sondern es ist auch zur Verursachung der Symptomatik Stellung zu nehmen (Beurteilung des kausalen Zusammenhangs). Im Rahmen der Unfallversicherung gilt dabei die Kausalitätslehre der „wesentlichen Bedingung“. Dabei ist zu beurteilen, ob der in Rede stehende Unfall mindestens mit hinreichender Wahrscheinlichkeit – darunter versteht man eine >50%ige Wahrscheinlichkeit – als wesentliche Teilursache des Gesundheitsschadens anzusehen ist. Die Kriterien, die bei der Kausalitätsbeurteilung in der gesetzlichen Unfallversicherung zu beachten sind, zeigt . Tab. 4. Bei der in
diesem Zusammenhang auch zu erörternden Frage, ob das in Rede stehende Ereignis eine wesentliche (Teil-)Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, sind insbesondere die folgenden Überlegungen anzustellen: 1. Wie ist der objektive Schweregrad des schädigenden Ereignisses? 2. Gibt es eine biografisch bedingte Vulnerabilität, die den Schweregrad im subjektiven Erleben des schädigenden Ereignisses erhöht? 3. Gibt es bewusste oder unbewusste Motive, die zur Verdeutlichung oder Aggravation von Beschwerden führen? 4. Liegt eine unfallunabhängige Ursache vor, die die Beschwerden erklärt, z. B. eine Persönlichkeitsstörung oder eine andere psychische Störung? Eine relevante psychische Vorerkrankung muss allerdings im Vollbeweis durch den Gutachter nachgewiesen werden, was bei Fehlen von objektiven Behandlungsunterlagen aus der Zeit vor dem Unfall in der Regel nicht möglich ist. Dennoch sollte der Gutachter in jedem Fall einen Auszug von der Krankenkasse über Vorerkrankungen einholen, aus denen sich möglicherweise Hinweise auf psychiatrische Vorbehandlungen ergeben. Diese oft schwierigen Erörterungen zur Kausalität erübrigen sich bei der Diagnose einer PTBS/PTSD. Sobald das schädigende Ereignis als adäquates Trauma anerkannt wurde – und das ist ja das Eingangskriterium für eine PTBS/PTSD-Diagnose – sind die psychopathologischen Symptome der PTBS/PTSD nämlich als wesentlich durch das Trauma bedingt einzuschätzen und damit von der Unfallversicherung zu entschädigen. Diese besondere Konstellation der Kausalitätsbegutachtung macht es auch verständlich, dass eine PTBS/PTSD-Symptomatik zunehmend häufig von Probanden und de-
ren Rechtsvertretern im Rahmen von Begutachtungen für die gesetzliche Unfallversicherung geltend gemacht wird. Zentral für diese Begutachtungen ist es deshalb, dass die in „Schritt 1“ dargestellte Diagnostik gewissenhaft und kriteriengeleitet durchgeführt wird. Sofern die Symptomatik richtig erkannt und die diagnostischen Kriterien sorgfältig geprüft wurden, ist gemäß den in der Unfallversicherung geltenden Kriterien der Kausalitätsbeurteilung bei einer PTBS/PTSD-Diagnose der Unfall (Trauma) als wesentliche Bedingung anzuerkennen und die in der gesetzlichen Unfallversicherung geforderte Kausalkette ist zu bejahen. Die gutachlich häufig kontrovers zu diskutierende Bedeutung äußerer Ereignisse für die Verursachung anderer psychischer Störungen (siehe „Schritt 2“) entfällt also bei einer PTBS/PTSD-Diagnose. Dies macht die Diagnose natürlich auch anfällig für mögliche Begehrlichkeiten von Antragstellern, was noch einmal die Bedeutung der sorgfältigen Beachtung der diagnostischen Kriterien unterstreicht. Sofern der Gutachter zu der Auffassung gelangt, dass eine durch einen versicherten Unfall hervorgerufene psychische Störung vorliegt, muss auch das Ausmaß der Beeinträchtigung quantitativ eingeschätzt werden, weil sich danach die Höhe der Entschädigung richtet. Für die Schweregradeinschätzung bei PTBS/PTSD können die in . Tab. 5 aufgeführten MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit)/GdS (Grad der Schädigungsfolgen)-Werte herangezogen werden [8].
Soziales Entschädigungsrecht
Das soziale Entschädigungsrecht umfasst die Gesetze, die die Entschädigung von Menschen regeln, die einen Gesundheitsschaden erlitten haben, für dessen Folgen die Gemeinschaft in besonderer Weise einsteht. In Hinblick auf die PTBS/PTSD sind in diesem Kontext insbesondere Begutachtungen im Rahmen des Soldatenversorgungsgesetzes (SVG) – z. B. Wehrdienstbeschädigungen bei Auslandskriegseinsätzen – und nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) – z. B. nach vorsätzlichem tätlichem Angriff oder sexuellem Missbrauch – zu erwarten. Dabei gelten die gleichen Grundsätze der Kausalitätsbegutachtung wie in der geDer Nervenarzt 3 · 2014
| 287
Leitthema setzlichen Unfallversicherung. Für die Begutachtung nach dem OEG ist zu beachten, dass die in der Traumaforschung zunehmend diskutierte komplexe posttraumatische Belastungsstörung (siehe „Schritt 2“), für die eine Überschneidung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert wird, bisher nicht in die diagnostischen Manuale aufgenommen wurde und auch keine hinreichende Diagnose für eine Entschädigung darstellt. Die Aufnahme der Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung in eines der verbindlichen psychiatrischen Diagnosemanuale hätte vermutlich eine erhebliche Ausweitung der Entschädigungsfälle z. B. im Rahmen des OEG nach stattgehabtem sexuellem Missbrauch in der Kindheit zur Folge. Derzeit ist eine Entschädigung nach dem OEG nur möglich, wenn sich eine PTBS/PTSD-Symptomatik klar diagnostizieren lässt. Sofern es sich „nur“ um eine Persönlichkeitsstörung handelt, kann diese dagegen nicht als Schädigungsfolge anerkannt werden. Für andere psychische Störungen wie z. B. Depressionen oder Angststörungen, die theoretisch auch z. B. durch einen lange zurückliegenden sexuellen Missbrauch in der Kindheit (mit-) bedingt sein können, lässt sich nach derzeitigem Kenntnisstand zur Ätiopathogenese dieser Störungen der Regel nicht mit der notwendigen wissenschaftlichen Evidenz belegen, dass ein Trauma die wesentliche Bedingung für diese Störungen im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts ist.
Zivilrechtliche Begutachtung Bei zivilrechtlichen Fragestellungen handelt es sich auch um Kausalitätsbegutachtungen, für die im Gegensatz zum Sozialrecht die sog. Adäquanztherorie anzuwenden ist. Ursache ist hier nur die „conditio sine qua non“, die mit dem eingetretenen Schaden in einem adäquaten Zusammenhang steht. Der Zusammenhang ist zu bejahen, wenn eine Tatsache im Allgemeinen und nicht nur unter besonders einzigartigen Umständen zur Herbeiführung des Schadens geeignet war. Trotz der unterschiedlichen Kausalitätsnormen im Sozial- und im Zivilrecht kom-
288 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
men die Gutachter bei gleichem Sachverhalt in der Praxis nach beiden Theorien meist zu den gleichen Beurteilungsergebnissen. Da bei der PTBS/PTSD der Sonderfall vorliegt, dass die Diagnose bereits Aussagen zur Kausalität impliziert, ist das in Rede stehende Trauma in der Regel sowohl in der sozialrechtlichen Kausalitätslehre als „wesentliche Bedingung“ als auch in zivilrechtlichen Verfahren als „adäquate Ursache“ einzuschätzen.
Qualifikation des Gutachters Voraussetzung für eine sachgerechte Begutachtung psychotraumatischer Störungen ist eine gründliche psychiatrischpsychotherapeutische Ausbildung in der auch grundsätzliche Kenntnisse über die rechtlichen Rahmenbedingungen erworben wurden, innerhalb derer die Begutachtung stattfindet. Da sich die rechtlichen Rahmenbedingungen und die daraus folgenden Beweisfragen im Straf-, Sozial- und Zivilrecht erheblich unterscheiden, sollten vor eigenverantwortlicher Erstellung von Gutachten zusätzliche theoretische Kenntnisse in Fortbildungsseminaren und praktische Erfahrungen in Form supervidierter Gutachten erworben werden. Der Gutachter sollte auch Kenntnis über aktuelle Forschungsergebnisse im Bereich der Psychotraumatologie haben. Die Teilnahme an einem speziellen Ausbildungskurrikulum für Psychotraumatologie oder Psychotraumatherapie ist dagegen keine zwingende Voraussetzung, um Gutachtenaufträge in diesem Bereich zu übernehmen und sachgerecht zu bearbeiten [6].
Fazit für die Praxis Für die forensisch-psychiatrische Begutachtung von Traumafolgestörungen sind folgende Punkte zu beachten: F Anhand der erhobenen Befunde ist ausführlich zu begründen, ob die jeweiligen diagnostischen Kriterien der ICD-10 und/oder des DSM-5 für eine PTBS erfüllt sind oder nicht. Für die Stellung der Diagnose müssen alle Kriterien erfüllt sein. F Sofern eine PTBS/PTSD-Diagnose nicht gestellt werden kann, muss der
Gutachter prüfen, ob eine andere psychische Störung vorliegt und ob diese Störung durch ein in Rede stehendes Trauma verursacht wurde oder ob das Trauma zumindest eine wesentliche Teilursache für die psychische Störung darstellt. F Die Beschreibungen des Probanden sind in Bezug auf Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen zu prüfen. Ein Beschwerdenvalidierungstest kann dabei hilfreich sein, die Ergebnisse sind jedoch kritisch zu interpretieren.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Dressing Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim; Universität Heidelberg J 5, 68159 Mannheim harald.dressing@ zi-mannheim.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Dressing und K. Foerster geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental dis- orders. DSM-5. Washington DC 2. Andrews B, Brewin CR, Philpott R, Stewart L (2007) Delayed- onset posttraumatic stress disorder: a systematic review of the evidence. Am J Psychiatry 164:1319–1326 3. Donley S, Habib L, Jovanovic T, Ressler KJ (2012) Civilian PTSD symptoms and risk for involvement in the criminal justice system. J Am Acad Psychiatry Law 40(4):522–529 4. Dreßing H, Widder B, Foerster K (2010) Eine kritische Bestandsaufnahme zum Einsatz von Beschwerdenvaliiderungstests in der psychiatrischen Begutachtung. Versicherungsmedizin 62:163–167 5. Dreßing H, Meyer-Lindenberg A (2008) Simulation bei posttraumatischer Belastungsstörung. Versicherungsmedizin 60:8–13 6. Dreßing H, Frommberger U, Freyberger H et al (2009) Begutachtungsstandards bei posttraumatischer Belastungsstörung. Nervenarzt 80: 1398–1400 7. Driessen M, Beblo T, Reddemann L et al (2002) Ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine komplexe posttraumatische Störung? Nervenarzt 73:820–829
Buchbesprechungen 8. Foerster K, Bork S, Kaiser V et al (2007) Vorschläge zur MdE-Einschätzung bei psychoreaktiven Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung. Med Sachverst 103:52–56 9. Foerster K (2009) Begutachtung bei sozialrechtlichen Fragen. In: Foerster K, Dreßing H (Hrsg) Psychiatrische Begutachtung, 5. Aufl. Elsevier, München, S 657–693 10. Foerster K, Dreßing H (Hrsg) (2009) Psychiatrische Begutachtung, 5. Aufl. Elsevier, München 11. Foerster K, Dreßing H (2010) Die „zumutbare Willensanspannung“ in der sozialmedizinischen Begutachtung. Nervenarzt 81:1092–1096 12. Frommberger U, Nyberg E, Angenendt J et al (2009) Posttraumatische Belastungsstörungen. In: Berger M (Hrsg) Psychiatrische Erkrankungen. Urban und Fischer, München, S 667–696 13. Heilbronner R, Sweet JJ, Morgan JE et al (2009) American Academy of Clinical Neuropsychology Consensus Conference Statement on the neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. Clin Neuropsychol 23:1093–1129 14. Kröber HL, Dölling D, Leygraf N, Sass H (2010) Handbuch der Forensischen Psychiatrie. Springer, Berlin 15. Maercker A, Forstmeier S, Wagner B et al (2008) Posttraumatische Belastungsstörungen in Deutschland. Nervenarzt 79:577–586 16. McLaughlin KA, Koenen KC, Hill ED, Kessler RC (2013) Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in an national sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 52:815–830 17. Macmanus D, Dean K, Jones M, Fear NT (2013) Violent offending by UK military personnel deployed to Iraq and Afghanistan: a data linkage cohort study. Lancet 381:907–917 18. Nedopil N, Müller JL (2012) Forensische Psychiatrie. Thieme, Stutgart 19. Roberts AL, Gilman SE, Breslau J et al (2010) Race/ ethnic differences in exposure to traumatic events, development of post-traumatic stress disorder, and treatment-seeking for post-traumatic stress disorder in the United States. Psychol Med 29:1–13 20. Rosen GM, Taylor S (2007) Pseudo-PTSD. J Anxiety Disord 21:201–210 21. Schneider F, Frister H, Olzen D (2010) Begutachtung psychischer Störungen. Springer, Berlin 22. Schnyder U, Moergeli H (2002) German version of clinician-administered PTSD scale. J Trauma Stress 15:487–492 23. Stevens A, Friedel E, Mehren G, Merten T (2008) Malingering and uncooperativeness in psychiatric and psychological assessment: prevalence and effects in a German sample of claimants. Psychiatry Res 157:191–200 24. Tombaugh TN (1997) The Test of Memory Malingering (TOMM): normative data from cognitively intact and cognitively impaired individual. Psychol Assess 9:260–268
W. Rössler, W. Kawohl (Hrsg.)
Soziale Psychiatrie Das Handbuch für die psychosoziale Praxis (Bd. 1 u. 2) Stuttgart: Kohlhammer 2013 Ziel der Herausgeber ist es, das Fachgebiet „soziale Psychiatrie“, das in den letzten Jahren begrifflich und konzeptionell zu zerfließen scheint, inhaltlich wieder zu strukturieren und in seiner ganzen Breite dazustellen. Durch die Einbeziehung der Verhältnisse in der Schweiz und in Österreich wird der gesamte deutschsprachige Raum abgedeckt. Dies ist umso begrüßenswerter, als die sozialrechtlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und die Traditionen des Versorgungssystems jeweils so stark national, zum Teil sogar regional geprägt sind, dass die internationale Literatur zwar zu Rate gezogen werden kann, jedoch keinesfalls hinreichend ist. Dies unterscheidet die soziale Psychiatrie von der biologischen Psychiatrie. Ein vergleichbares Werk existiert nicht. Den Herausgebern ist es gelungen, für jedes Kapitel ausgewiesene Experten zu finden. Der Konzeption der Bücher ist aber anzumerken, dass Forschung und Praxis der „sozialen Psychiatrie“ keineswegs homogen und klar umrissen sind. Entsprechend findet sich in Band 1: „Grundlagen“ eine Gliederung, die recht willkürlich erscheint. Die Überschriften passen kaum zu den Inhalten. Der Teil „Diagnostik und Therapie“ enthält ein Kapitel zu transkultureller Psychiatrie, der Teil „Gesellschaftliche und politische Aspekte“ das Kapitel Migrationshintergrund. Auch die Auswahl der Themen im Teil „Forschung“ erscheint eher willkürlich. Vielleicht wäre es besser gewesen, nur die einzelnen Kapitel aufzuführen und deutlich zu machen, dass hier viele einzelne Themen aus dem großen Feld der sozialen Psychiatrie behandelt werden, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben, aber die Breite des Fachgebietes sehr gut darstellen. Trotz der gebotenen Kürze findet auch der Kundige in den Beiträgen durchaus interessante Anregungen und neue Gesichtspunkte. Wo die einzelnen Kapitel nicht umfassend genug sein können, wird auf aktuelle weiterführende Literatur verwiesen. Nimmt man sich ein wenig Zeit, so macht es ausgesprochen Spaß, in den einzelnen Kapiteln „herumzulesen“. In Band 2: „Anwendung“ ist die Gliederung stimmiger, die Überschriften passen zu den
Inhalten, es wird die Breite der Versorgungsstrukturen aufgegriffen und dargestellt und ein guter Überblick über das Gesamtgeschehen gegeben. Leider stehen die einzelnen Kapitel recht unverbunden nebeneinander. Zudem scheinen die Autoren sehr unterschiedliche Zielgruppen im Auge zu haben. So gibt es sehr allgemein gehaltene Beiträge, wie den zur „Prävention von Abhängigkeitserkrankungen“ und andere, sehr wissenschaftlich ausgerichtete, wie den zu „Shared decision making“. Andere beschränken sich auf die Beschreibung einzelner Versorgungseinrichtungen und verengen das ihnen zugewiesene Thema damit zu sehr, wie z. B. die Beschreibung der „Tageskliniken“ oder der „Behandlung in Gastfamilien“. Letztlich bleibt unklar, ob Fachwissenschaftler, Assistenten in Weiterbildung, Mitarbeiter der gemeindepsychiatrischen Versorgung oder interessierte Laien die von den Herausgebern vorgesehene Zielgruppe darstellen. Fazit: ein gutes, umfassendes und wichtiges Übersichtswerk zu nahezu allen Themen der sozialen Psychiatrie, aber sehr heterogen bez. Gestaltung und Gehalt der einzelnen Kapitel. G. Längle (Tübingen)
Der Nervenarzt 3 · 2014
| 289
H. Dressing1 · K. Foerster2 1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische
Fakultät Mannheim; Universität Heidelberg, Mannheim 2 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen
Forensisch-psychiatrische Beurteilung posttraumatischer Belastungsstörungen Die Beurteilung von Traumafolgestörungen hat in der forensisch-psychiatrischen Gutachtenpraxis sowohl bei strafrechtlichen, besonders aber bei sozial- und zivilrechtlichen Verfahren eine zunehmende Bedeutung erfahren. Hierfür gibt es eine Vielzahl von Gründen. Besonders relevant dürften aber zwei Aspekte sein: 1. Die Traumaforschung hat mittlerweile zahlreiche empirische Belege dafür geliefert, dass das einmalige oder wiederholte Erleben psychischer Traumata langanhaltende psychische Störungen auslösen kann [12]. Die Prävalenz posttraumatischer Störungen ist hoch und reicht abhängig von den jeweils untersuchten Stichproben etwa von 2–8% [15, 16, 19]. 2. Mit den Diagnosen der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bzw. der „posttraumatic stress disorder“ (PTSD) wurden in die relevanten psychiatrischen Diagnosemanuale der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) bzw. des DSM5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Störungsbilder aufgenommen, bei denen die gutachtliche Kausalitätsbeurteilung einfacher ist als bei allen anderen psychischen Störungen, weil das Trauma als wesentliche Ursache für die Störung bereits in den diagnostischen Kriterien enthalten ist. Für alle anderen psychischen Störungen sind dagegen multifaktorielle Verursachungen zu diskutieren und der gutachtliche Nachweis, dass ein Trauma die wesentliche Bedingung z. B. für eine Depres-
sion oder eine Angststörung ist, ist viel schwieriger zu führen als bei der PTBS/PTSD. Die wichtigste Diagnose bei der gutachtlichen Beurteilung von Traumafolgestörungen ist also die posttraumatische Belastungsstörung. Differenzialdiagnostische Erörterungen sind dennoch häufig notwendig z. B. in Hinblick auf weniger spezifische Symptomkomplexe wie die komplexe Traumafolgestörung bzw. die komplexe posttraumatische Belastungsstörung, die als diagnostische Entitäten aber weder in die ICD-10 noch in das DSM-5 aufgenommen wurden. In der forensischpsychiatrischen Begutachtung muss unter Umständen auch dazu Stellung genommen werden, ob andere psychische Störungen, z. B. Depressionen oder Angststörungen, durch ein Trauma bedingt sind. Diese psychischen Störungen lassen sich in der Regel aber nicht monokausal auf ein Trauma zurückführen. Wie bei allen anderen forensisch-psychiatrischen Begutachtungen muss darüber hinaus auch eine Auseinandersetzung mit den Themen Aggravation und Simulation erfolgen, wobei es empirisch nicht belegt ist, dass diese Phänomene bei Traumafolgestörungen häufiger auftreten als bei anderen psychischen Störungen. Da dem Gutachter bei der Beurteilung von Traumafolgestörungen eine sehr hohe Verantwortung sowohl gegenüber dem Probanden als auch gegenüber möglichen Kostenträgern zukommt [5], hat sich die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) veranlasst gese-
hen, ein Positionspapier zur Begutachtung bei der PTBS zu publizieren [6]. Für die forensisch-psychiatrische Begutachtung von Traumafolgestörungen ist es hilfreich, wenn man die folgenden vier Schritte beachtet:
1. Schritt: Sind die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD erfüllt? Bei der forensisch-psychiatrischen Begutachtung von Traumafolgestörungen kann man unabhängig vom rechtlichen Kontext zunächst prüfen, ob die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD erfüllt sind. Im Gutachten muss ausführlich anhand der erhobenen Befunde begründet werden, ob die jeweiligen diagnostischen Kriterien erfüllt sind oder nicht. Eine solche detaillierte Auseinandersetzung mit den diagnostischen Kriterien ist ein wesentliches Qualitätsmerkmal von Gutachten auf diesem Gebiet. Dabei ist zu beachten, dass der subjektive Beschwerdevortrag des Probanden nicht mit psychopathologischen Symptomen bzw. Befunden verwechselt wird. In der Explorationssituation ist es Aufgabe des Gutachters, sich zunächst die vom Probanden vorgetragenen Beschwerden anzuhören und auch zu dokumentieren. Dies geschieht zunächst ohne Bewertungen oder Kommentare seitens des Gutachters. Die wesentliche Aufgabe des Gutachters ist es aber dann, die subjektiv vorgebrachten Beschwerden in Hinblick auf das Vorhandensein psychopathologischer Symptome zu analysieren. Hierzu muss der Gutachter eine gezielte Der Nervenarzt 3 · 2014
| 279
Zusammenfassung · Summary Exploration durchführen und dabei auch die objektiv zu beobachtenden psychopathologischen Ausdruckssymptome erfassen (z. B. vegetative Symptome beim Bericht über das Trauma). Im schriftlichen Gutachten dürfen die subjektiven Beschwerdenangaben des Probanden und der psychopathologische Befund – der alleine zu einer Diagnose führen kann – nicht vermischt werden. Im Gutachten muss dazu Stellung genommen werden, ob die in . Tab. 1 dargestellten diagnostischen Kriterien der PTBS erfüllt sind oder aus welchen Gründen sie nicht vorliegen. Sofern ein Trauma objektiv nachgewiesen ist, die PTBS-Kriterien aber nicht erfüllt sind, muss geprüft werden, ob möglicherweise andere psychische Störungen vorliegen, die durch das Trauma verursacht sind (siehe „Schritt 2“). Obwohl für Gutachten im deutschsprachigen Raum eine Diagnosestellung gemäß der ICD-10 vorrangig ist, kann es bei der Begutachtung einer posttraumatischen Symptomatik sinnvoll sein, zusätzlich auch noch die diagnostischen Kriterien des DSM-5 zu diskutieren, da diese wesentlich stärker operationalisiert sind und deshalb eine umfassendere Einschätzung erlauben. Die diagnostischen Kriterien der PTSD im DSM-5 sind in . Tab. 2 dargestellt (nicht autorisierte Übersetzung durch die Autoren).
»
Alle geforderten Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose PTBS zu stellen Bezüglich der DSM-5-Kriterien ist für die gutachtliche Praxis ganz wesentlich der Wegfall des im DSM-IV noch als obligatorisch aufgeführten A2-Kriteriums. Dieses im DSM-IV aufgeführte A2-Kriterium erforderte den Nachweis einer unmittelbaren und starken subjektiven Reaktion auf das Trauma in Form von Hilflosigkeit, Entsetzen und Erschrecken. Mit dem Hinweis auf den fehlenden Nachweis des A2-Kriteriums wurde in der Vergangenheit nicht ganz selten von Leistungsträgern das Vorliegen einer entschädigungspflichtigen PTSD-Symptomatik abgewiesen, was bei Beachtung der nun gültigen DSM-5-Kriterien nicht mehr möglich ist.
280 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
Unabhängig davon, ob man die ICD10-Kriterien zugrunde legt oder die DSM5-Kriterien anwendet, ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass alle geforderten Kriterien erfüllt sein müssen, um die Diagnose zu stellen. Teilsymptome einer PTBS lassen sich nämlich auch nach alltäglichen Lebensereignissen finden und sind prinzipiell unspezifisch. Die in manchen psychotherapeutischen Berichten aufgeführte Diagnose einer „subsyndromalen PTBS“ ist weder eine ICD-10- noch eine DSM-5-Diagnose und für die gutachtliche Beurteilung deshalb nicht zielführend. Die Diagnose einer PTBS/PTSD darf nicht unkritisch gestellt werden. Notwendig ist eine gewissenhafte Diagnostik, die die Kriterien der PTBS/PTSD gemäß der ICD-10 oder dem DSM-5 erfasst. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch der Hinweis, dass es nicht die Aufgabe des Gutachters ist, festzustellen, ob eine traumatische Situation überhaupt stattgefunden hat oder nicht. Solche Anknüpfungstatsachen müssen dem Gutachter vom Auftraggeber mitgeteilt werden. Sofern dies aus dem Gutachtenauftrag nicht hervorgeht, sollte sich der Gutachter vorab mit dem Auftraggeber in Verbindung setzen und in Erfahrung bringen, von welchen Anknüpfungstatsachen beim Gutachten auszugehen ist. Gutachtliche Aufgabe ist es dann zu prüfen, ob die vorgegebene Situation die Traumakriterien der ICD-10 oder des DSM-5 erfüllt. Werden bei schwierigen und umstrittenen Fragestellungen neben den ICD10-Kriterien auch die DSM-5-Kriterien im Gutachten erörtert, so kann es zu abweichenden diagnostischen Einschätzung kommen. Dies ist im Gutachten dann offenzulegen. In solchen Fällen können alternative gutachtliche Beurteilungen ventiliert werden, und es obliegt dem Gericht zu entscheiden, welche der Alternativen als Beurteilungsgrundlage herangezogen wird. Für das diagnostische Interview ist es auch hilfreich, wenn Fremdbeurteilungsskalen wie z. B. die CAPS („Clini cian Administered PTSD Scale“ zur Testung der PTBS) zur Anwendung kommen [22]. Der Einsatz von in der klinischen Praxis verbreiteten Selbstbeurteilungsskalen ist dagegen bei der Begutachtung kritisch zu sehen. Selbstbeurteilungsskalen bilden lediglich die subjekti-
Nervenarzt 2014 · 85:279–289 DOI 10.1007/s00115-013-3903-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 H. Dressing · K. Foerster
Forensisch-psychiatrische Beurteilung posttraumatischer Belastungsstörungen Zusammenfassung Die Beurteilung von Traumafolgestörungen hat in der forensisch-psychiatrischen Gutachtenpraxis eine zunehmende Bedeutung erfahren. Die wichtigste Diagnose in diesem Kontext ist die posttraumatische Belastungsstörung. Die hierfür wesentlichen diagnostischen und gutachtlichen Kriterien der Kausalitätsbeurteilung werden dargestellt. Differenzialdiagnostische Erörterungen sind häufig notwendig in Hinblick auf weniger spezifische Symptomkomplexe wie die komplexe posttraumatische Belastungsstörung oder ätiologisch in der Regel nicht monokausal auf ein Trauma zurückführbare Diagnosen wie Depressionen oder Angststörungen. Darüber hinaus ist im gutachtlichen Kontext immer auch eine Konsistenzprüfung der Symptomatik notwendig und eine Auseinandersetzung mit den Themen Aggravation und Simulation. Schlüsselwörter Begutachtung · Posttraumatische Belastungsstörung · Beschwerdenvalidierungstest · Aggravation · Simulation
Forensic psychiatric assessment of posttraumatic stress disorder Summary The assessment of trauma-related disorders is becoming increasingly more important in forensic psychiatric expert opinions. The most important diagnosis in this context is posttraumatic stress disorder. The essential diagnostic criteria of this disorder are outlined. Differential diagnostic considerations are often necessary with respect to less specific symptom complexes, such as the complex posttraumatic stress disorder or diagnoses which as a rule cannot etiologically be causally associated with trauma alone, such as depression or anxiety disorders. Furthermore, the significance of symptom validity tests is critically discussed. Test results have to be considered carefully in the medicolegal context and require a thorough clinical assessment. Keywords Expert opinion · Posttraumatic stress disorder · Symptom validity test · Aggravation · Simulation
Leitthema Tab. 1 Diagnostische Kriterien der post-
traumatische Belastungsstörung (ICD-10Forschungskriterien) A. Die Betroffenen sind einem kurz- oder langhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flash-backs), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis D. Entweder 1. oder 2. 1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern 2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale a) Ein- und Durchschlafstörungen b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche c) Konzentrationsschwierigkeiten d) Hypervigilanz e) Erhöhte Schreckhaftigkeit E. Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden)
ve Wirklichkeit und das Verständnis des Probanden von den jeweiligen Fragen ab. Sie sind damit Abbilder von Beschwerden, aber noch keine objektiven Befunde und für eine gutachtliche Diagnosestellung deshalb wenig hilfreich [6]. Sofern sie im Gutachten zum Einsatz kommen, ist die eingeschränkte Relevanz für die gutachtliche Bewertung in jedem Fall kritisch zu diskutieren. Eine besondere Schwierigkeit stellt die Diagnose einer verzögert auftretenden PTBS/PTSD dar. Beim derzeitigen Forschungsstand ist aber davon auszugehen, dass es Formen einer verzögert auftretenden PTBS/PTSD gibt. Bei diesem Verlauf finden sich in der Anamnese häufig einige Symptome einer PTBS/PTSD im Vor-
282 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
feld, ohne dass die diagnostischen Kriterien der PTBS/PTSD vollumfänglich erfüllt waren [1, 2]. Sowohl bei zeitlich mit starker Verzögerung nach dem Trauma auftretenden posttraumatischen Symptomen als auch posttraumatischen Beschwerden, die über Jahre andauern, muss sich der Gutachter aber damit auseinandersetzen, warum im individuellen Fall ein besonderer Verlauf anzunehmen ist und dies schlüssig begründen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle von PTBS/PTSD tritt die Symptomatik nämlich in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Trauma auf und in etwa der Hälfte der Fälle findet sich schon nach 3 Monaten eine komplette Remission.
2. Schritt: Gibt es andere Diagnosen auf psychiatrischem Fachgebiet? Sofern eine PTBS/PTSD-Diagnose nicht gestellt werden kann, muss der Gutachter prüfen, ob eine andere psychische Störung vorliegt und ob diese Störung durch ein in Rede stehendes Trauma verursacht wurde oder ob das Trauma zumindest eine wesentliche Teilursache für die psychische Störung darstellt. Mit Ausnahme der PTBS/PTSD ist für alle anderen psychiatrischen Diagnosen in der Regel eine multifaktorielle Verursachung anzunehmen. Die gutachtlichen Erörterungen zur Kausalität müssen in diesen Fällen die Frage beantworten, ob ein in Rede stehendes Trauma die psychische Störung verursacht oder zumindest wesentlich mitbedingt hat. Bei diesen Kausalitätserörterungen sind die unten dargestellten Kriterien zu beachten, die sich in den jeweiligen Rechtsgebieten unterscheiden können. In der forensisch-psychiatrischen Begutachtungspraxis ist es dabei zunehmend notwendig, sich mit den Begriffen der komplexen Traumafolgestörung bzw. der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung auseinanderzusetzen. In der Traumaforschung wird schon seit etwa 20 Jahren das Vorkommen einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung angenommen, für die auch eine Überschneidung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert wird [7]. Für diese Stö-
rung sollen psychoreaktive Symptome als Folge schwerster, anhaltender Traumatisierungen besonders nach Vernachlässigung, sexuellem Missbrauch und Misshandlung in der Kindheit typisch sein. Die Symptome können unmittelbar nach dem Trauma, aber auch noch nach längerer Zeit auftreten und zeigen sich z. B. in Störungen der Affektregulation, verminderter Steuerungsfähigkeit aggressiver Impulse, dissoziativen Symptomen, somatoformen Symptomen, gestörter Selbstwahrnehmung sowie Störungen der Sexualität und der Beziehungsgestaltung. Sofern sich der Gutachter mit diesem Symptomenkomplex und einem möglichen kausalen Zusammenhang mit einem Trauma auseinandersetzen muss, sind nach gegenwärtigem Kenntnisstand die folgenden Kriterien strikt zu beachten: 1. Die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung oder einer komplexen Traumafolgestörung ist weder in der ICD-10 noch im DSM-5 als diagnostische Entität aufgeführt und als relevante gutachtliche Diagnose deshalb nicht verwertbar, da nach höchstrichterlicher Rechtsprechung eine Diagnose nach einem der in der Psychiatrie anerkannten Diagnosemanualen erfolgen muss. 2. Sofern die komplexe Symptomatik unter die Diagnose einer BorderlinePersönlichkeitsstörung subsumiert wird, kann das Trauma nicht als alleinige oder überwiegende Ursache dieser Persönlichkeitsstörung festgestellt werden. Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben in der Anamnese zwar gehäuft traumatische Erlebnisse in der Kindheit. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist aber eine multifaktorielle Ätiopathogenese anzunehmen. Im gutachtlichen Kontext bedeutet dies, dass spezifische Persönlichkeitsstörungen nicht als Folge traumatischer Schädigungen anzusehen sind [9]. Die einzige Ausnahme von dieser Regel stellt die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung dar (ICD F 62.0). Die im gutachtlichen Kontext üblicherweise diskutierten Traumata kommen für diese Diagnose aber auch nicht in Betracht.
Tab. 2 Diagnostische Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-5 (nicht autorisierte Übersetzung durch die Autoren) A. Bedrohung mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen 1. Direktes Erleben eines der traumatischen Ereignisse 2. Persönliches Miterleben eines dieser traumatischen Ereignisse bei anderen Personen 3. Mitteilung, dass eines der traumatischen Ereignisse einem engen Familienmitglied oder einem Freund widerfahren ist. Im Falle eines Todesfalles (drohenden Todes) muss dieser durch einen Unfall oder eine Gewalthandlung eingetreten sein 4. Wiederholte Konfrontation mit aversiven Details einer traumatischen Situation (z. B. Notfallhelfer, die Leichenteile einsammeln müssen, Polizeibeamte, die wiederholt mit Details kindlicher Missbrauchsgeschichten konfrontiert sind) (Das A4-Kriterium trifft nicht auf die Exposition durch elektronische Medien, Fernsehen, Film oder Bilder zu, es sei denn die Exposition ist beruflich bedingt) B. Eines oder mehrere der folgenden Intrusionssymptome, die mit dem Trauma assoziiert sind und nach dem Trauma auftreten 1. Wiederholte eindringliche belastende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis (Bei Kindern >6 Jahre kann das traumatische Erleben in wiederholten Spielszenen ausgedrückt werden, in denen Aspekte des Traumas dargestellt werden) 2. Wiederholte und belastende Träume, in denen der Inhalt und/oder der Affekt des Traums in Beziehung zum Trauma stehen. (Bei Kindern können Angstträume ohne erkennbaren Inhalt vorkommen) 3. Dissoziative Symptome (z. B. Flash-backs), in denen die Person fühlt oder handelt, als ob sich die traumatische Situation gerade wiederholt. (Die Reaktionen können in einem Kontinuum vorkommen, wobei bei einer maximalen Ausprägung ein völliger Verlust der Wahrnehmung der aktuellen Umgebung auftreten kann) 4. Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern 5. Deutliche körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind auf mindestens eine der folgenden Weisen 1. Vermeidung belastender Erinnerungen, Gedanken oder Gefühlen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen 2. Vermeidung externer Reize, die an das Trauma erinnern (Personen, Plätze, Unterhaltungen, Aktivitäten, Situationen) D. Negative Veränderungen der Kognitionen und der Stimmung nach dem Trauma. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor 1. Unfähigkeit sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (als Folge einer dissoziativen Amnesie und nicht durch andere Faktoren wie z. B. eine Hirnverletzug, Alkohol oder Drogen bedingt) 2. Persistierende und übersteigerte negative Kognitionen oder Erwartungen in Bezug auf sich selbst, andere oder die Welt (z. B. „ich bin schlecht“, „man kann niemandem trauen“, „die gesamte Welt ist gefährlich“, „mein gesamtes Nervensystem ist für immer zerstört“) 3. Andauernde kognitive Verzerrungen in Hinblick auf die Ursachen oder die Folgen der traumatischen Situation, die dazu führen, dass die Person sich selbst oder anderen Vorwürfe macht 4. Anhaltende negative Emotionen (z. B. Angst, Furcht, Ärger, Schuld, Scham) 5. Deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten 6. Gefühl der Entfremdung von anderen Personen 7. Anhaltende Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden (z. B. Fröhlichkeit, Zufriedenheit, Liebe) E. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals und übersteigerter Reaktionen. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor: 1. Irritabilität und aggressive Ausbrüche (ohne oder nach geringer Provokation), die sich in verbalen oder körperlichen Aggressionen gegen andere Personen oder Objekten manifestieren 2. Rücksichtslosigkeit und selbstzerstörerisches Verhalten 3. Gesteigerte Wachsamkeit 4. Übertriebene Schreckreaktionen 5. Konzentrationsschwierigkeiten 6. Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, unruhiger Schlaf) F. Die Störung (Kriterien B, C, D und E) dauert länger als einen Monat G. Die Störung verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen oder anderer bedeutsamer Fähigkeiten H. Die Störung ist nicht auf physiologische Effekte von Substanzen (z. B. Medikamente, Alkohol) oder eine andere körperliche Erkrankung zurückzuführen Spezifikation Mit dissoziativen Störungen: Die Person erfüllt die Kriterien des posttraumatischen Stresssyndroms; zusätzlich erlebt die Person als Reaktion auf den Stressor anhaltend oder wiederkehrend eines der folgenden Symptome 1. Depersonalisation: andauerndes oder wiederkehrendes Gefühl der Entfremdung, als ob man ein außenstehender Beobachter der eigenen geistigen oder körperlichen Funktionen sei (z. B. als ob man in einem Traum sei; Gefühl der Unwirklichkeit in Bezug auf die eigene Person und den eigenen Körper; Gefühl als ob die Zeit langsamer voraschreitet) 2. Derealisation: andauerndes oder wiederkehrendes Gefühl der Unwirklichkeit der Umwelt (z. B. die Umwelt wird als unwirklich, traumhaft, weit entfernt oder verzerrt wahrgenommen) Spezifikation: posttraumatische Belastungsstörung mit verzögertem Beginn, wenn die diagnostischen Kriterien vollständig erst 6 Monate nach dem Trauma erfüllt sind (einige der Symptome können schon unmittelbar nach dem Trauma auftreten). Der Nervenarzt 3 · 2014
| 283
Leitthema Tab. 3 Kriterien zur Simulationsdiagnostik bei posttraumatischer Belastungsstörung.
(Nach [7]) Simulation PTBS Symptome werden übertrieben und ausführlich berichtet Symptome werden spontan und früh angesprochen Flash-backs werden wenig plastisch beschrieben Flash-back wird ohne Zeichen vegetativer Erregung oder emotionaler Anspannung berichtet Angabe einer kompletten Amnesie für die traumatische Situation Alpträume mit immer dem gleichen Inhalt und der gleichen Frequenz Andere Personen oder äußere Umstände werden beschuldigt Vor dem Trauma wird ein völlig konfliktfreies Leben ohne Belastungen berichtet Behandlung wird in unmittelbarem Zusammenhang mit einer juristischen Auseinandersetzung begonnen, die erste Aktivität des Therapeuten ist die Ausstellung eines Attestes Symptome werden im Zeitverlauf als völlig stabil und unveränderlich dargestellt Obwohl bei der traumatischen Situation auch andere Menschen ums Leben gekommen sind besteht keine „survivor guilt“
PTBS Bericht über Symptomatik wird eher vermieden Symptome werden zögernd und erst auf gezielte Fragen berichtet Bei Flash-backs sind unterschiedliche Wahrnehmungsqualitäten involviert, Bericht eher im Präsens Vegetative Erregung und emotionale Anspannung sind beim Bericht eines Flash-backs in der Untersuchungssituation direkt beobachtbar Es existieren Erinnerungsinseln, mit zunehmendem Abstand vom Ereignis weitet sich die Amnesie nicht aus Alpträume mit unterschiedlicher Häufigkeit und ängstigenden, aber durchaus auch wechselnden Inhalten Selbstvorwürfe Frühere Konflikte und Probleme werden als Ursachen für die Symptomatik erwogen Frühzeitige Therapiebemühungen
Symptomatik fluktuiert, teilweise Besserungen z. B. durch Therapie werden berichtet Ausgeprägte „survivor guilt“
PTBS posttraumatische Belastungsstörung.
Mit Extrembelastung im Sinne dieser Diagnose sind nämlich Konzentrationslager, Folter oder anhaltend lebensbedrohliche Situationen gemeint [9].
»
Zeitliche Koinzidenz darf nicht mit Kausalität verwechselt werden Grundsätzlich können auch andere psychische Störungen durch ein Trauma wesentlich bedingt sein. So können z. B. depressive Episoden durch ein Trauma verursacht sein. Die Kausalitätsbegutachtung muss in diesen Fällen jedoch die nach derzeitigem Kenntnisstand anzunehmende multifaktorielle Ätiopathogenese affektiver Erkrankungen diskutieren. Keinesfalls darf eine zeitliche Koinzidenz mit Kausalität verwechselt werden. Auch neurotische und somatoforme Störungen können grundsätzlich durch ein Trauma bedingt sein. Die Kausalitätsbegutachtung
284 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
solcher psychoreaktiven Störungen ist jedoch ausgesprochen schwierig. Die Ursachen bestehen in der Regel aus einem Geflecht unterschiedlicher Einflussvariablen. Ein in Rede stehendes Trauma ist vielen Fällen weder alleinige noch überwiegende Ursache der Störung. Vielmehr ist das Zusammenspiel der folgenden Variablen zu berücksichtigen [9, 11]: F Persönlichkeitsstruktur, konkrete Lebenssituation, soziales Umfeld vor dem Unfall, F Art und Schwere des Traumas, situativer Kontext, F Coping-Mechanismen, soziale Unterstützung, weitere positive oder negative Lebensereignisse nach dem Trauma, F Krankheitsgewinn, F ärztliche und juristische Äußerungen und Maßnahmen. Zur Beurteilung des Zusammenhangs zwischen einem in Rede stehenden Trauma und weiteren psychischen Störungen
(z. B. Alkoholabhängigkeit, Schizophrenie, wahnhafte Störungen, bipolare affektive Störungen usw.) wird auf die umfassende Darstellung in den Handbüchern zur Begutachtung verwiesen [10, 14, 18, 21].
3. Schritt: Differenzialdiagnostische Abgrenzung von Aggravation und Simulation Da die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung überwiegend subjektive Beschreibungen darstellen, ergibt sich in diesem Zusammenhang auch die notwendige Abgrenzung zu Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen. Unter Simulation versteht man das bewusste und absichtliche Vortäuschen von Beschwerden oder Störungen zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken. Aggravation bezeichnet die bewusst verschlimmernde Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwecken. Verdeutlichungstendenzen sind der mehr oder weniger der bewusste Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der geklagten Symptomatik zu überzeugen [5]. Obwohl von einigen wenigen Autoren der Eindruck erweckt wird, dass besonders häufig Symptome einer PTBS in Täuschungsabsicht beim Gutachter vorgebracht werden [20, 23], gibt es keine empirischen Belege dafür, dass Simulation und Aggravation bei der Begutachtung einer PTBS häufiger auftreten als bei anderen psychischen Störungen. Insofern gelten für die Begutachtung einer PTBS die gleichen Standards wie bei anderen psychischen Störungen. Grundsätzlich sind bezüglich der Simulation einer posttraumatischen Belastungssymptomatik die folgenden Situationen zu bedenken [5]: F Es kann eine überhaupt nicht vorhandene Symptomatik vorgetäuscht werden. F Es besteht zwar eine posttraumatische Belastungsstörung, diese ist aber nicht durch das vom Probanden vorgebrachte Trauma verursacht, sondern durch eine andere traumatische Situation für die kein Entschädigungsanspruch besteht. F Eine milde Symptomatik wird massiv und bewusst übertrieben.
Leitthema Tab. 4 Kriterien der Kausalitätsbegut-
achtung in der gesetzlichen Unfallversicherung 1. Liegt ein Arbeitsunfall vor? (Die Frage ist vom Auftraggeber des Gutachtens zu klären) 2. Liegen psychopathologische Symptome vor, die eine Diagnose gemäß ICD-10 bzw. DSM-5 erlauben? 3. Ist das äußere Ereignis überhaupt geeignet, die diagnostizierte Störung zu bewirken? (z. B. Ein leichter Auffahrunfall bei einem Wegeunfall ist in der Regel nicht geeignet, eine PTBS/PTSD hervorzurufen) 4. Ist das in Rede stehende Ereignis eine wesentliche (Teil-)Ursache des Gesundheitsschadens?
Befunde, die eher für eine simulierte PTBS-Symptomatik sprechen sind in . Tab. 3 zusammengestellt. Keiner dieser Befunde ist aber spezifisch, und es muss eine verantwortungsvolle Gewichtung aller Befunde im Einzelfall erfolgen. Der Einsatz neuropsychologischer Beschwerdenvalidierunsgtests wird auch bei der Begutachtung der PTBS zunehmend diskutiert. Es gibt eine Vielzahl meist kommerziell angebotener Beschwerdevalidierungstests (BVT). Die Mehrzahl dieser BVT prüft die Authentizität kognitiver Störungen, z. B. die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit, die Konzentrationsleistung oder die Gedächtnisfunktionen. In deutscher Sprache gibt es keinen anerkannten Beschwerdenvalidierungstest für eine PTBS/PTSD Symptomatik. Die Anordnung des Testmaterials in Beschwerdenvalidierungstests zur Prüfung der Authentizität kognitiver Beschwerden suggeriert dem Probanden z. B. eine schwierige Gedächtnisaufgabe, tatsächlich können die Aufgaben aber problemlos gelöst werden, wenn nicht schwerwiegende hirnorganische Beeinträchtigungen vorliegen. Im Sinn der diagnostischen Zielsetzung ist ein Beschwerdenvalidierungstest umso effizienter, je mehr die subjektiv vom Probanden wahrgenommene Schwierigkeit die objektive Schwierigkeit des Tests übersteigt [4]. Mithilfe dieser Tests kann ein suboptimales Leistungsverhalten und eine negative Antwortverzerrung festgestellt werden. Die Tests erlauben aber keine Unterscheidung zwischen bewusster Simulation bzw. Aggravation und unbewusst hervorgebrachten neurotischen Symptomen. Für
286 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
die gutachtliche Beurteilung können Beschwerdenvalidierungstests deshalb immer nur ein Mosaikstein in der klinischen Gesamtbeurteilung darstellen. Testergebnisse müssen kritisch und mit der gebotenen wissenschaftlichen Zurückhaltung interpretiert werden [13]. Im Hinblick auf eine PTBS/PTSD-Symptomatik können auffällige Ergebnisse in einem Beschwerdenvalidierungstest, der vermeintlich kognitive Leistungen prüft, allenfalls gewisse Zweifel an der Authentizität des gesamten Beschwerdenvortrags erwecken. Werden von dem Probanden bei der Symptomschilderung aber überhaupt keine kognitiven Probleme geltend gemacht, versagen diese Tests zwangsläufig. Sofern das Ergebnis in einem Beschwerdenvalidierungstest unterhalb der erwarteten Norm liegt, kann nur festgestellt werden, dass das Anstrengungsverhalten nicht den Erwartungen entspricht. Die Zuordnung eines auffälligen Befundes zur Rubrik „Simulation“ und auch „Aggravation“ ist dann in einem zweiten Schritt vom Gutachter im klinischen Gesamtkontext zu bewerten [24]. An die Standards der Aggravations- und Simulationsdiagnostik bei der PTBS sind grundsätzlich keine anderen Maßstäbe anzulegen als sie für die Begutachtung anderer psychischer Störungen gelten. Der obligatorische Einsatz von Beschwerdenvalidierungstests ist keineswegs als Standard in der Begutachtung einer PTBS zu fordern. Er kann in begründeten Einzelfällen aber hilfreiche Zusatzinformationen liefern [6].
4. Schritt: Einordnung in den rechtlichen Kontext Strafrechtliche Begutachtung Für die strafrechtlichen Begutachtung der Schuldfähigkeit sind die §§ 20, 21 Strafgesetzbuch (StGB) relevant. In Hinblick auf die posttraumatische Belastungsstörung kann sich die Frage ergeben, ob ein Straftäter zum Tatzeitpunkt an einer PTBS/ PTSD gelitten hat und dadurch in seiner strafrechtlichen Verantwortlichkeit beeinträchtigt war. Die strafrechtliche Begutachtung ist prinzipiell zweischrittig. Zuerst muss die Frage beantwortet werden, ob die Diagnose einer PTBS/PTSD unter
eines der Eingangsmerkmale (krankhafte seelische Störung, Schwachsinn, tiefgreifende Bewusstseinsstörung, schwere andere seelische Abartigkeit) der §§ 20,21 StGB zu subsumieren ist. Nur wenn dies zu bejahen ist, ist in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob hierdurch die Einsichtsund/oder Steuerungsfähigkeit aufgehoben oder erheblich beeinträchtigt war.
»
Um ein Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB zu erfüllen, muss ein gewisser Schweregrad vorliegen Bei der strafrechtlichen Begutachtung ist zu beachten, dass nicht jede psychiatrische Diagnose automatisch dazu führt, dass eines der Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB vorliegt. Für diese Subsumution – die letztlich eine normative Zuordnung ist und von den Juristen vorgenommen wird – ist es notwendig, dass die psychische Störung einen gewissen Schweregrad erreicht. Im Falle der PTBS/ PTSD kommt nur bei einer schwer ausgeprägten Symptomatik eine Subsumtion unter das Eingangsmerkmal der schweren anderen seelischen Abartigkeit in Betracht. Eine Beeinträchtigung der Einsichtsfähigkeit wird hierdurch aber ebenso wenig verursacht wie eine aufgehobene Steuerungsfähigkeit. Zu prüfen ist allerdings, inwieweit möglicherweise eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit vorgelegen hat. Diesbezüglich ist auch das im DSM-5 erstmals explizit aufgeführte Kriterium „aggressive Ausbrüche ohne oder nach nur geringer Provokation“ sowie das Kriterium „körperliche Aggressionen gegen andere Personen oder Objekte“ zu beachten. Diese diagnostischen Kriterien wurden aufgenommen, weil sich in empirischen Studien zeigte, dass eine PTSD einen Risikofaktor für gewalttätiges Verhalten darstellt. Dieser Zusammenhang findet sich nicht nur bei einer PTSDSymptomatik, die sich nach Traumatisierungen im Kontext kriegerischer Kampfhandlungen einstellt [17], sondern auch nach traumatischen Erlebnissen, denen die Betroffenen im zivilen Kontext ausgesetzt waren [3]. Für die strafrechtliche Begutachtung kommt es in diesen Fällen da-
Tab. 5 MdE/GdS-Werte für posttraumatische Belastungsstörungen. (Nach [10]) Ausmaß der Störung Unvollständig ausgeprägtes Störungsbild (Teil- oder Restsymptomatik) Üblicherweise zu beobachtendes Störungsbild mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit Schwerer Fall mit massiven Schlafstörungen, Albträumen, Angstzustände auch tagsüber, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten
MdE/GdS-Werte bis 20 v. H. bis 30 v. H. bis 50 v. H.
GdS Grad der Schädigungsfolgen, MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit.
rauf an, in Erfahrung zu bringen, ob sich auch außerhalb der angeklagten Straftat Hinweise für eine durch die PTSD/PTBSSymptomatik beeinträchtigte Verhaltenssteuerung finden lassen. Sofern sich dafür belastbare Anknüpfungstatsachen finden, ist gutachtlich zu prüfen, inwieweit sich ein symptomatischer Zusammenhang zwischen der angeklagten Straftat und der PTSD/PTBS-Symptomatik aufzeigen und eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit in Hinblick auf das Tatgeschehen plausibel machen lässt.
Kausalitätsbeurteilung im Sozialrecht Gesetzliche Unfallversicherung
In der gesetzlichen Unfallversicherung sind Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten versichert. Schwere Arbeitsunfälle (z. B. Explosion am Arbeitsplatz, bewaffneter Raubüberfall, Einsatz als Katastrophenhelfer usw.), aber auch Wegeunfälle können ein Trauma darstellen, in dessen Folge eine PTBS/ PTSD entstehen kann. Bei der forensischpsychiatrischen Begutachtung in diesem Kontext ist dann nicht nur eine sog. finale Begutachtung notwendig (Feststellung der Diagnose und deren sozialmedizinischen Auswirkungen), sondern es ist auch zur Verursachung der Symptomatik Stellung zu nehmen (Beurteilung des kausalen Zusammenhangs). Im Rahmen der Unfallversicherung gilt dabei die Kausalitätslehre der „wesentlichen Bedingung“. Dabei ist zu beurteilen, ob der in Rede stehende Unfall mindestens mit hinreichender Wahrscheinlichkeit – darunter versteht man eine >50%ige Wahrscheinlichkeit – als wesentliche Teilursache des Gesundheitsschadens anzusehen ist. Die Kriterien, die bei der Kausalitätsbeurteilung in der gesetzlichen Unfallversicherung zu beachten sind, zeigt . Tab. 4. Bei der in
diesem Zusammenhang auch zu erörternden Frage, ob das in Rede stehende Ereignis eine wesentliche (Teil-)Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, sind insbesondere die folgenden Überlegungen anzustellen: 1. Wie ist der objektive Schweregrad des schädigenden Ereignisses? 2. Gibt es eine biografisch bedingte Vulnerabilität, die den Schweregrad im subjektiven Erleben des schädigenden Ereignisses erhöht? 3. Gibt es bewusste oder unbewusste Motive, die zur Verdeutlichung oder Aggravation von Beschwerden führen? 4. Liegt eine unfallunabhängige Ursache vor, die die Beschwerden erklärt, z. B. eine Persönlichkeitsstörung oder eine andere psychische Störung? Eine relevante psychische Vorerkrankung muss allerdings im Vollbeweis durch den Gutachter nachgewiesen werden, was bei Fehlen von objektiven Behandlungsunterlagen aus der Zeit vor dem Unfall in der Regel nicht möglich ist. Dennoch sollte der Gutachter in jedem Fall einen Auszug von der Krankenkasse über Vorerkrankungen einholen, aus denen sich möglicherweise Hinweise auf psychiatrische Vorbehandlungen ergeben. Diese oft schwierigen Erörterungen zur Kausalität erübrigen sich bei der Diagnose einer PTBS/PTSD. Sobald das schädigende Ereignis als adäquates Trauma anerkannt wurde – und das ist ja das Eingangskriterium für eine PTBS/PTSD-Diagnose – sind die psychopathologischen Symptome der PTBS/PTSD nämlich als wesentlich durch das Trauma bedingt einzuschätzen und damit von der Unfallversicherung zu entschädigen. Diese besondere Konstellation der Kausalitätsbegutachtung macht es auch verständlich, dass eine PTBS/PTSD-Symptomatik zunehmend häufig von Probanden und de-
ren Rechtsvertretern im Rahmen von Begutachtungen für die gesetzliche Unfallversicherung geltend gemacht wird. Zentral für diese Begutachtungen ist es deshalb, dass die in „Schritt 1“ dargestellte Diagnostik gewissenhaft und kriteriengeleitet durchgeführt wird. Sofern die Symptomatik richtig erkannt und die diagnostischen Kriterien sorgfältig geprüft wurden, ist gemäß den in der Unfallversicherung geltenden Kriterien der Kausalitätsbeurteilung bei einer PTBS/PTSD-Diagnose der Unfall (Trauma) als wesentliche Bedingung anzuerkennen und die in der gesetzlichen Unfallversicherung geforderte Kausalkette ist zu bejahen. Die gutachlich häufig kontrovers zu diskutierende Bedeutung äußerer Ereignisse für die Verursachung anderer psychischer Störungen (siehe „Schritt 2“) entfällt also bei einer PTBS/PTSD-Diagnose. Dies macht die Diagnose natürlich auch anfällig für mögliche Begehrlichkeiten von Antragstellern, was noch einmal die Bedeutung der sorgfältigen Beachtung der diagnostischen Kriterien unterstreicht. Sofern der Gutachter zu der Auffassung gelangt, dass eine durch einen versicherten Unfall hervorgerufene psychische Störung vorliegt, muss auch das Ausmaß der Beeinträchtigung quantitativ eingeschätzt werden, weil sich danach die Höhe der Entschädigung richtet. Für die Schweregradeinschätzung bei PTBS/PTSD können die in . Tab. 5 aufgeführten MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit)/GdS (Grad der Schädigungsfolgen)-Werte herangezogen werden [8].
Soziales Entschädigungsrecht
Das soziale Entschädigungsrecht umfasst die Gesetze, die die Entschädigung von Menschen regeln, die einen Gesundheitsschaden erlitten haben, für dessen Folgen die Gemeinschaft in besonderer Weise einsteht. In Hinblick auf die PTBS/PTSD sind in diesem Kontext insbesondere Begutachtungen im Rahmen des Soldatenversorgungsgesetzes (SVG) – z. B. Wehrdienstbeschädigungen bei Auslandskriegseinsätzen – und nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) – z. B. nach vorsätzlichem tätlichem Angriff oder sexuellem Missbrauch – zu erwarten. Dabei gelten die gleichen Grundsätze der Kausalitätsbegutachtung wie in der geDer Nervenarzt 3 · 2014
| 287
Leitthema setzlichen Unfallversicherung. Für die Begutachtung nach dem OEG ist zu beachten, dass die in der Traumaforschung zunehmend diskutierte komplexe posttraumatische Belastungsstörung (siehe „Schritt 2“), für die eine Überschneidung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert wird, bisher nicht in die diagnostischen Manuale aufgenommen wurde und auch keine hinreichende Diagnose für eine Entschädigung darstellt. Die Aufnahme der Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung in eines der verbindlichen psychiatrischen Diagnosemanuale hätte vermutlich eine erhebliche Ausweitung der Entschädigungsfälle z. B. im Rahmen des OEG nach stattgehabtem sexuellem Missbrauch in der Kindheit zur Folge. Derzeit ist eine Entschädigung nach dem OEG nur möglich, wenn sich eine PTBS/PTSD-Symptomatik klar diagnostizieren lässt. Sofern es sich „nur“ um eine Persönlichkeitsstörung handelt, kann diese dagegen nicht als Schädigungsfolge anerkannt werden. Für andere psychische Störungen wie z. B. Depressionen oder Angststörungen, die theoretisch auch z. B. durch einen lange zurückliegenden sexuellen Missbrauch in der Kindheit (mit-) bedingt sein können, lässt sich nach derzeitigem Kenntnisstand zur Ätiopathogenese dieser Störungen der Regel nicht mit der notwendigen wissenschaftlichen Evidenz belegen, dass ein Trauma die wesentliche Bedingung für diese Störungen im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts ist.
Zivilrechtliche Begutachtung Bei zivilrechtlichen Fragestellungen handelt es sich auch um Kausalitätsbegutachtungen, für die im Gegensatz zum Sozialrecht die sog. Adäquanztherorie anzuwenden ist. Ursache ist hier nur die „conditio sine qua non“, die mit dem eingetretenen Schaden in einem adäquaten Zusammenhang steht. Der Zusammenhang ist zu bejahen, wenn eine Tatsache im Allgemeinen und nicht nur unter besonders einzigartigen Umständen zur Herbeiführung des Schadens geeignet war. Trotz der unterschiedlichen Kausalitätsnormen im Sozial- und im Zivilrecht kom-
288 |
Der Nervenarzt 3 · 2014
men die Gutachter bei gleichem Sachverhalt in der Praxis nach beiden Theorien meist zu den gleichen Beurteilungsergebnissen. Da bei der PTBS/PTSD der Sonderfall vorliegt, dass die Diagnose bereits Aussagen zur Kausalität impliziert, ist das in Rede stehende Trauma in der Regel sowohl in der sozialrechtlichen Kausalitätslehre als „wesentliche Bedingung“ als auch in zivilrechtlichen Verfahren als „adäquate Ursache“ einzuschätzen.
Qualifikation des Gutachters Voraussetzung für eine sachgerechte Begutachtung psychotraumatischer Störungen ist eine gründliche psychiatrischpsychotherapeutische Ausbildung in der auch grundsätzliche Kenntnisse über die rechtlichen Rahmenbedingungen erworben wurden, innerhalb derer die Begutachtung stattfindet. Da sich die rechtlichen Rahmenbedingungen und die daraus folgenden Beweisfragen im Straf-, Sozial- und Zivilrecht erheblich unterscheiden, sollten vor eigenverantwortlicher Erstellung von Gutachten zusätzliche theoretische Kenntnisse in Fortbildungsseminaren und praktische Erfahrungen in Form supervidierter Gutachten erworben werden. Der Gutachter sollte auch Kenntnis über aktuelle Forschungsergebnisse im Bereich der Psychotraumatologie haben. Die Teilnahme an einem speziellen Ausbildungskurrikulum für Psychotraumatologie oder Psychotraumatherapie ist dagegen keine zwingende Voraussetzung, um Gutachtenaufträge in diesem Bereich zu übernehmen und sachgerecht zu bearbeiten [6].
Fazit für die Praxis Für die forensisch-psychiatrische Begutachtung von Traumafolgestörungen sind folgende Punkte zu beachten: F Anhand der erhobenen Befunde ist ausführlich zu begründen, ob die jeweiligen diagnostischen Kriterien der ICD-10 und/oder des DSM-5 für eine PTBS erfüllt sind oder nicht. Für die Stellung der Diagnose müssen alle Kriterien erfüllt sein. F Sofern eine PTBS/PTSD-Diagnose nicht gestellt werden kann, muss der
Gutachter prüfen, ob eine andere psychische Störung vorliegt und ob diese Störung durch ein in Rede stehendes Trauma verursacht wurde oder ob das Trauma zumindest eine wesentliche Teilursache für die psychische Störung darstellt. F Die Beschreibungen des Probanden sind in Bezug auf Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen zu prüfen. Ein Beschwerdenvalidierungstest kann dabei hilfreich sein, die Ergebnisse sind jedoch kritisch zu interpretieren.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Dressing Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim; Universität Heidelberg J 5, 68159 Mannheim harald.dressing@ zi-mannheim.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Dressing und K. Foerster geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental dis- orders. DSM-5. Washington DC 2. Andrews B, Brewin CR, Philpott R, Stewart L (2007) Delayed- onset posttraumatic stress disorder: a systematic review of the evidence. Am J Psychiatry 164:1319–1326 3. Donley S, Habib L, Jovanovic T, Ressler KJ (2012) Civilian PTSD symptoms and risk for involvement in the criminal justice system. J Am Acad Psychiatry Law 40(4):522–529 4. Dreßing H, Widder B, Foerster K (2010) Eine kritische Bestandsaufnahme zum Einsatz von Beschwerdenvaliiderungstests in der psychiatrischen Begutachtung. Versicherungsmedizin 62:163–167 5. Dreßing H, Meyer-Lindenberg A (2008) Simulation bei posttraumatischer Belastungsstörung. Versicherungsmedizin 60:8–13 6. Dreßing H, Frommberger U, Freyberger H et al (2009) Begutachtungsstandards bei posttraumatischer Belastungsstörung. Nervenarzt 80: 1398–1400 7. Driessen M, Beblo T, Reddemann L et al (2002) Ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine komplexe posttraumatische Störung? Nervenarzt 73:820–829
Buchbesprechungen 8. Foerster K, Bork S, Kaiser V et al (2007) Vorschläge zur MdE-Einschätzung bei psychoreaktiven Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung. Med Sachverst 103:52–56 9. Foerster K (2009) Begutachtung bei sozialrechtlichen Fragen. In: Foerster K, Dreßing H (Hrsg) Psychiatrische Begutachtung, 5. Aufl. Elsevier, München, S 657–693 10. Foerster K, Dreßing H (Hrsg) (2009) Psychiatrische Begutachtung, 5. Aufl. Elsevier, München 11. Foerster K, Dreßing H (2010) Die „zumutbare Willensanspannung“ in der sozialmedizinischen Begutachtung. Nervenarzt 81:1092–1096 12. Frommberger U, Nyberg E, Angenendt J et al (2009) Posttraumatische Belastungsstörungen. In: Berger M (Hrsg) Psychiatrische Erkrankungen. Urban und Fischer, München, S 667–696 13. Heilbronner R, Sweet JJ, Morgan JE et al (2009) American Academy of Clinical Neuropsychology Consensus Conference Statement on the neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. Clin Neuropsychol 23:1093–1129 14. Kröber HL, Dölling D, Leygraf N, Sass H (2010) Handbuch der Forensischen Psychiatrie. Springer, Berlin 15. Maercker A, Forstmeier S, Wagner B et al (2008) Posttraumatische Belastungsstörungen in Deutschland. Nervenarzt 79:577–586 16. McLaughlin KA, Koenen KC, Hill ED, Kessler RC (2013) Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in an national sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 52:815–830 17. Macmanus D, Dean K, Jones M, Fear NT (2013) Violent offending by UK military personnel deployed to Iraq and Afghanistan: a data linkage cohort study. Lancet 381:907–917 18. Nedopil N, Müller JL (2012) Forensische Psychiatrie. Thieme, Stutgart 19. Roberts AL, Gilman SE, Breslau J et al (2010) Race/ ethnic differences in exposure to traumatic events, development of post-traumatic stress disorder, and treatment-seeking for post-traumatic stress disorder in the United States. Psychol Med 29:1–13 20. Rosen GM, Taylor S (2007) Pseudo-PTSD. J Anxiety Disord 21:201–210 21. Schneider F, Frister H, Olzen D (2010) Begutachtung psychischer Störungen. Springer, Berlin 22. Schnyder U, Moergeli H (2002) German version of clinician-administered PTSD scale. J Trauma Stress 15:487–492 23. Stevens A, Friedel E, Mehren G, Merten T (2008) Malingering and uncooperativeness in psychiatric and psychological assessment: prevalence and effects in a German sample of claimants. Psychiatry Res 157:191–200 24. Tombaugh TN (1997) The Test of Memory Malingering (TOMM): normative data from cognitively intact and cognitively impaired individual. Psychol Assess 9:260–268
W. Rössler, W. Kawohl (Hrsg.)
Soziale Psychiatrie Das Handbuch für die psychosoziale Praxis (Bd. 1 u. 2) Stuttgart: Kohlhammer 2013 Ziel der Herausgeber ist es, das Fachgebiet „soziale Psychiatrie“, das in den letzten Jahren begrifflich und konzeptionell zu zerfließen scheint, inhaltlich wieder zu strukturieren und in seiner ganzen Breite dazustellen. Durch die Einbeziehung der Verhältnisse in der Schweiz und in Österreich wird der gesamte deutschsprachige Raum abgedeckt. Dies ist umso begrüßenswerter, als die sozialrechtlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und die Traditionen des Versorgungssystems jeweils so stark national, zum Teil sogar regional geprägt sind, dass die internationale Literatur zwar zu Rate gezogen werden kann, jedoch keinesfalls hinreichend ist. Dies unterscheidet die soziale Psychiatrie von der biologischen Psychiatrie. Ein vergleichbares Werk existiert nicht. Den Herausgebern ist es gelungen, für jedes Kapitel ausgewiesene Experten zu finden. Der Konzeption der Bücher ist aber anzumerken, dass Forschung und Praxis der „sozialen Psychiatrie“ keineswegs homogen und klar umrissen sind. Entsprechend findet sich in Band 1: „Grundlagen“ eine Gliederung, die recht willkürlich erscheint. Die Überschriften passen kaum zu den Inhalten. Der Teil „Diagnostik und Therapie“ enthält ein Kapitel zu transkultureller Psychiatrie, der Teil „Gesellschaftliche und politische Aspekte“ das Kapitel Migrationshintergrund. Auch die Auswahl der Themen im Teil „Forschung“ erscheint eher willkürlich. Vielleicht wäre es besser gewesen, nur die einzelnen Kapitel aufzuführen und deutlich zu machen, dass hier viele einzelne Themen aus dem großen Feld der sozialen Psychiatrie behandelt werden, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben, aber die Breite des Fachgebietes sehr gut darstellen. Trotz der gebotenen Kürze findet auch der Kundige in den Beiträgen durchaus interessante Anregungen und neue Gesichtspunkte. Wo die einzelnen Kapitel nicht umfassend genug sein können, wird auf aktuelle weiterführende Literatur verwiesen. Nimmt man sich ein wenig Zeit, so macht es ausgesprochen Spaß, in den einzelnen Kapiteln „herumzulesen“. In Band 2: „Anwendung“ ist die Gliederung stimmiger, die Überschriften passen zu den
Inhalten, es wird die Breite der Versorgungsstrukturen aufgegriffen und dargestellt und ein guter Überblick über das Gesamtgeschehen gegeben. Leider stehen die einzelnen Kapitel recht unverbunden nebeneinander. Zudem scheinen die Autoren sehr unterschiedliche Zielgruppen im Auge zu haben. So gibt es sehr allgemein gehaltene Beiträge, wie den zur „Prävention von Abhängigkeitserkrankungen“ und andere, sehr wissenschaftlich ausgerichtete, wie den zu „Shared decision making“. Andere beschränken sich auf die Beschreibung einzelner Versorgungseinrichtungen und verengen das ihnen zugewiesene Thema damit zu sehr, wie z. B. die Beschreibung der „Tageskliniken“ oder der „Behandlung in Gastfamilien“. Letztlich bleibt unklar, ob Fachwissenschaftler, Assistenten in Weiterbildung, Mitarbeiter der gemeindepsychiatrischen Versorgung oder interessierte Laien die von den Herausgebern vorgesehene Zielgruppe darstellen. Fazit: ein gutes, umfassendes und wichtiges Übersichtswerk zu nahezu allen Themen der sozialen Psychiatrie, aber sehr heterogen bez. Gestaltung und Gehalt der einzelnen Kapitel. G. Längle (Tübingen)
Der Nervenarzt 3 · 2014
| 289
