Med Clin (Barc). 2014;142(6):255–258
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Editorial
Gripe 2014 Flu 2014 ˜ e´ b Josep Vaque´ Rafart a,* y Toma´s Pumarola Sun a b
Servicio de Medicina Preventiva i Epidemiologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Microbiologı´a y Parasitologı´a, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona. Espan˜a
La gripe, mediante las epidemias estacionales anuales, ocasiona una notable carga asistencial, con tasas relevantes de morbimortalidad y, adema´s, posee un destacado potencial pande´mico; por todo ello se halla sometida a una vigilancia continuada de a´mbito ˜ a existe un moderno y extenso Sistema nacional y global. En Espan de Vigilancia de la Gripe (SVGE), que forma parte de la European Influenza Surveillance Network (EISN, «Red de Vigilancia Europea de la Gripe»), cuya coordinacio´n ejerce el European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), situado en Estocolmo. El SVGE esta´ formado por expertos en epidemiologı´a y virologı´a de los Servicios de Salud de las comunidades auto´nomas, coordinados por el Centro Nacional de Epidemiologı´a y el Centro Nacional de Microbiologı´a. Adema´s, lo integran un conjunto de redes de me´dicos y pediatras centinela del a´mbito de cada comunidad auto´noma y de las 2 ciudades auto´nomas, que en la temporada gripal 2012-2013 constaba de 831 miembros, y, adema´s, 20 laboratorios de microbiologı´a que poseen capacidad para detectar los virus gripales, de los que 3 son Centros Nacionales de Gripe de la Organizacio´n Mundial de la Salud. Tambie´n participa una amplia red colaboradora de hospitales que facilitan informacio´n sobre de los casos graves de gripe hospitalizados1. En la presente temporada gripal 2013-2014 la incidencia de casos empezo´ a aumentar de forma clara en las 2 u´ltimas semanas de diciembre, y alcanzo´ el umbral epide´mico establecido para el ˜ o en la segunda semana de enero de 2014, con un mes de an adelanto respecto a la temporada anterior. Tal situacio´n epide´mica se ha mantenido con un moderado aumento en las semanas tercera y cuarta de enero, y en la quinta se ha iniciado una evolucio´n decreciente de la actividad gripal en la mayorı´a de las comunidades auto´nomas2,3. Debemos mencionar que en los meses de diciembre y enero ha habido un notable intere´s media´tico por la gripe, seguramente al apreciarse que se producı´an ma´s casos graves de ˜ os anteriores. Esta gripe que debı´an ser hospitalizados que en an observacio´n ha correspondido a unas tasas de hospitalizacio´n realmente superiores a las de las 2 temporadas gripales previas4. A su vez, estas tasas se hallan relacionadas con las caracterı´sticas del virus que hasta ahora ha circulado de forma predominante en esta temporada, que es el A(H1N1)pdm09. Junto a estas propiedades de
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Vaque´ Rafart).
los virus, la edad de la persona, el estado inmunitario asociado a los episodios de gripe padecidos o a las vacunaciones, los factores de riesgo de complicaciones por la gripe y las enfermedades de base constituyen elementos clave en la respuesta individual ante la infeccio´n gripal. La eclosio´n del virus A(H1N1)pdm09 en el mes de abril de 2009 en Me´jico y California y su ra´pida diseminacio´n pande´mica comportaron una muy intensa disminucio´n de la circulacio´n de los virus influenza prevalentes en aquel momento, que eran el A(H3N2) emergido en la pandemia de 1968, el A(H1N1) establecido en 1977 y un virus B. Ası´, en la semana final de agosto ˜ a en el 100% de las de 2009 el virus pande´mico fue aislado en Espan muestras positivas; ma´s adelante, en enero de 2010 se detecto´ la cocirculacio´n de virus estacionales, en especial del tipo B. En 2009, ˜ a y Europa continental la incidencia de gripe aumento´ de en Espan forma progresiva durante el verano, producie´ndose una muy destacada onda epide´mica, de 11 semanas de duracio´n, que se inicio´ en la cuarta semana de septiembre y alcanzo´ el ma´ximo en la segunda de octubre, con una incidencia de 372,1 casos confirmados por 100.000 habitantes5. Antes del inicio de la temporada gripal 2010-2011, o sea, la siguiente a la pandemia, Morens et al. consideraban escasas la posibilidades de que el virus A(H1N1)pdm09, mediante cambios gene´ticos, pudiera adaptarse a una circulacio´n estable con moderadas o bajas tasas de mortalidad, es decir, se convirtiera en un virus estacional semejante al A(H1N1) que circulaba antes de la pandemia; si bien, por otro lado, comentaban que otros virus pande´micos habı´an continuado circulando causando tasas varia˜ os despue´s bles de exceso mortalidad en jo´venes durante varios an ˜ os de la publicacio´n del su aparicio´n6. En este momento, tras 4 an artı´culo, y conociendo la evolucio´n viral ocurrida, por lo que respecta a Europa, cabe anotar que en las 2 temporadas intermedias (2011-2012 y 2012-2103) se cumplio´ la primera hipo´tesis, acerca de la limitada circulacio´n del virus pande´mico, y en otras 2, la inmediata a la pandemia y la presente, la otra hipo´tesis, relacionada con la particular afectacio´n que pueden producir los virus pande´micos que permanecen en circulacio´n. ˜ os existe la opinio´n de que la gripe es un Desde hace an feno´meno natural imprevisible; afirmacio´n que estimamos resulta confirmada por la evolucio´n sucedida tras la pandemia de 2009 y los cambios en los virus que introdujo, pues en las 3 temporadas gripales inmediatas y en la presente han sido muy variadas algunas
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2014 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.02.001
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importantes caracterı´sticas epidemiolo´gicas y virolo´gicas. Una propiedad invariable de la gripe estacional es el grupo de edad con ˜ os7. En mayor tasa de ataque, que es el de los menores de 15 an cambio, un aspecto muy diferente y variable es el de los grupos de edad con mayores tasas de hospitalizacio´n y mortalidad. En la temporada 2010-2011 la actividad gripal fue moderada en ˜ a, con una circulacio´n predominante del virus A(H1N1)pdm09 Espan y una contribucio´n creciente de virus de la gripe B, a partir del pico de la onda epide´mica. Se produjo un pico ma´ximo en la segunda semana de 2011, con 239 casos confirmados por 100.000 habitantes. Se notificaron 1.618 casos graves hospitalizados con gripe confirmada, ˜ os y 15-44 an ˜os; en siendo los grupos ma´s afectados los de 45-64 an los casos en los que se conocı´a la evolucio´n hubo 106 defunciones4,8. En la temporada 2011-2012 la actividad gripal tambie´n fue moderada y se asocio´ a una circulacio´n mayoritaria del virus A(H3N2) y de forma similar a la temporada previa, con una contribucio´n creciente de virus de la gripe B a partir del pico de la onda epide´mica. En la se´ptima semana de 2012 se alcanzo´ una incidencia de 251,2 casos confirmados por 100.000 habitantes, 5 semanas despue´s que en la temporada anterior. Se declararon 609 casos graves hospitalizados, siendo los grupos ma´s afectados los ˜ os y los menores de 5; en los hospitalizados hubo mayores de 64 an un total de 50 defunciones4,9. En la temporada 2012-2013 la actividad fue de nuevo moderada, con un inicio tardı´o, y una circulacio´n predominante de virus B, con una reducida contribucio´n del virus A(H1N1)pdm09. El crecimiento epide´mico tuvo un desarrollo retrasado pues el pico ma´ximo se alcanzo´ en la octava semana de 2013, con 229,4 casos confirmados por 100.000 habitantes. Se notificaron 529 casos graves hospitalizados, siendo los grupos ma´s ˜ os y los de 45-64 an ˜ os, y hubo 54 afectados los mayores de 64 an defunciones4,10. La presente temporada 2013-2014 se halla en fase de desarrollo, por lo que algunos aspectos podrı´an presentar cambios. La actividad gripal puede considerarse moderada. Se ha alcanzado la que parece ser la incidencia ma´xima de 292,7 casos confirmados por 100.000 habitantes en la cuarta semana de 2014, y en la quinta se ha iniciado el declive2,3. Segu´n el curso, la incidencia y la difusio´n territorial, la temporada ha seguido el patro´n estacional ˜ a, si bien con una notable diferencia habitual de la gripe en Espan respecto a otras temporadas con relacio´n a casos graves hospitalizados y defunciones. Desde el comienzo de la notificacio´n de casos en la segunda semana de octubre de 2013, se han declarado 1.254 casos graves hospitalizados de gripe confirmada, entre los que se han producido 112 defunciones3. El nu´mero de hospitalizados notificados hasta ahora ha sido mayor que el de las 2 temporadas precedentes y menor que el de la temporada 2010-2011, en la que tambie´n circulo´ de forma mayoritaria el virus A(H1N1)pdm09. En las 2 temporadas con este virus las tasas de hospitalizacio´n han sido casi 3 veces superiores a las de las 2 temporadas con predominio de otros virus4. El mayor porcentaje de hospitalizaciones se ha ˜ os (35%), seguido de producido en las personas mayores de 64 an ˜ os (32%), los de 15-44 an ˜ os (21%) y los menores los de 45-64 an ˜ os (12%), que no es una distribucio´n tı´pica de la gripe de 15 an estacional pues los grupos intermedios de jo´venes y adultos, y no ˜ os7, han constituido ma´s de la los mayores y los menores de 15 an mitad de los ingresados; esta distribucio´n etaria es propia de los virus pande´micos. De forma concordante, en los virus detectados en estos pacientes y que han sido subtipados, el 81% eran A(H1N1)pdm09 y el 19% virus A(H3N2)3. El elevado nu´mero de defunciones debe relacionarse principalmente por la persistencia del virus pande´mico, pues es bien conocido que despue´s de pandemias el exceso de mortalidad por neumonı´a, gripe y por ˜ os, pero puede expresarse en todas las causas disminuye con los an un grado elevado en las temporadas inmediatas11.
El 68% de los hospitalizados presentaron neumonı´a y el 36% ingresaron en UCI, lo que indica un cuadro clı´nico mayoritariamente grave. Adema´s, el 79% presentaban factores de riesgo de complicaciones de la gripe, de las que las ma´s frecuentes han sido la enfermedad pulmonar cro´nica (25%), la enfermedad cardiovascular (23%), la diabetes mellitus (21%) y la inmunodeficiencia (18%). El 69% de los pacientes hospitalizados incluibles en los grupos de riesgo de complicaciones por la gripe no recibieron la vacunacio´n de la temporada3. Este u´ltimo dato debe llamar la atencio´n de los me´dicos y recordarles la importancia de aplicar las recomendaciones oficiales sobre la administracio´n de la vacuna antigripal a las personas mayores de 6 meses con factores de riesgo de complicaciones. En resumen, la presente gripe ha ocasionado una notable tasa de casos graves, en personas situadas en gran parte en los grupos de edad intermedios y con factores de riesgo, de los que ma´s los 2 tercios no habı´an recibido la vacunacio´n antigripal recomendada. Desde el inicio de la temporada se han notificado 6 brotes de gripe, 5 en centros geria´tricos y uno en una escuela3. En los medios de comunicacio´n se ha dado relevancia a ciertas acumulaciones de casos graves producidos en determinas ciudades y zonas, que en principio corresponden a la afectacio´n general producida por la ˜ a de gripe, pues no hemos tenido noticia de la descripcio´n en Espan clusters espaciales, semejantes a los ocurridos esta temporada en Houston (EE. UU.) y Sapporo (Japo´n)12,13. En Europa, la gripe ha mostrado una actividad creciente durante las semanas tercera y cuarta de enero. En la mayorı´a de los paı´ses las tasas de incidencia por el momento han sido bajas; solamente ˜ a, Grecia y Portugal han superado las de 2013, con Bulgaria, Espan una intensidad alta en el primer paı´s y media en los otros. El virus con circulacio´n predominante es el A(H1N1)pdm09, con un porcentaje muy variable entre paı´ses. En el 81% de los pacientes hospitalizados con gripe confirmada se habı´a detectado el virus A(H1N1)pdm09. Los casos graves que han requerido hospitalizacio´n se han producido mayoritariamente en las personas entre 40 y ˜ os, circunstancia que como hemos visto se halla asociada a la 60 an infeccio´n por el virus A(H1N1)pdm093,14,15. En EE. UU. tambie´n se ha producido el predominio del virus A(H1N1)pdm09 y una distribucio´n en edades intermedias de los casos hospitalizados. En aquel paı´s han causado preocupacio´n 37 defunciones por gripe en edad pedia´trica, aunque en la misma semana de la temporada pasada la cifra acumulada era de 4516. Los virus de la gripe son virus ARN con una amplia variabilidad gene´tica y una gran capacidad de evolucio´n que los hace, como ya se ha comentado, del todo impredecibles. De hecho, en la primera temporada tras la pandemia de 2009, si bien en Europa predomino´ la circulacio´n del virus A(H1N1)pdm09, en los EE. UU. fue mayoritaria la circulacio´n del A(H3N2), indicando que probablemente no existirı´a un modelo de predominio del virus pande´mico como hubiera sido esperable. Es en esta variabilidad y falta de prediccio´n donde radica uno de los principales problemas de la vacuna frente a la gripe, cuya composicio´n debe decidirse, para el hemisferio norte, en el mes de febrero para poder ser administrada a la poblacio´n al inicio de la siguiente temporada, sin tener la certeza de que existira´ una buena correspondencia entre los virus circulantes y los presentes en la vacuna. ˜o El virus de la gripe A(H1N1)pdm09, desde su aparicio´n en el an 2009, ha evolucionado en diferentes grupos gene´ticos, pero se ha mantenido sin variaciones antige´nicas significativas respecto al ˜ o 2009 la cepa virus vacunal, de tal forma que desde el an administrada con la vacuna no ha sido modificada, contrariamente a lo ocurrido con los virus de la gripe A(H3N2) y B, los otros 2 componentes de la vacuna, que suelen sufrir cambios antige´nicos con cierta frecuencia y obligan a modificar la composicio´n de la vacuna.
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En la temporada 2011-2012 se produjo una falta de concordancia entre los virus circulantes A(H3N2) y B y los vacunales, que al tener lugar en una temporada caracterizada por una onda epide´mica tardı´a con relacio´n a las temporadas previas podrı´a hacer pensar en un incremento de la incidencia a consecuencia de un fallo vacunal. Sin embargo, en el estudio de casos y controles cycEVA, que estima anualmente la efectividad de la vacuna ˜ a, en casos de gripe confirmados por antigripal estacional en Espan laboratorio, y en el que participaron 7 redes centinela de vigilancia de gripe integradas en el SVGE (Andalucı´a, Baleares, Castilla y Leo´n, Extremadura, Navarra, La Rioja y Melilla), el Centro Nacional de Epidemiologı´a y el Centro Nacional de Microbiologı´a, se pudo mostrar el mantenimiento del efecto protector de la vacuna, aunque de nivel bajo a moderado, en los sujetos pertenecientes a los grupos recomendados de vacunacio´n17. Un aspecto relevante de la vigilancia virolo´gica de la gripe es el seguimiento de la evolucio´n de las resistencias a los fa´rmacos antigripales. En la actualidad, la totalidad de las cepas de los virus de la gripe A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) son resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina; estos fa´rmacos no son activos frente a los virus B). Respecto a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) tan solo se han detectado cepas resistentes al oseltamivir de forma espora´dica, principalmente en pacientes con infeccio´n grave y tratamiento prolongado, especialmente si se hallan inmunodeprimidos18. ˜ o 2013 ha habido En el capı´tulo de la gripe aviar durante el an estabilidad por lo que respecta al virus A(H5N1), pero en China han emergido 2 nuevos virus aviares que han producido patologı´a humana grave. El virus A(H5N1), aparecido en 1997, muy patoge´nico en aves, sigue produciendo casos incidentales muy graves en humanos por exposicio´n a aves infectadas. La transmisibilidad interhumana es muy escasa. Segu´n la Organizacio´n Mundial de la Salud, en el periodo 2003-2013 se han producido 650 casos con 286 defunciones, o sea, una letalidad muy elevada, del 59,4%. Los paı´ses con ma´s casos han sido Indonesia, ˜ os 2012 y 2013 el nu´mero de casos Egipto y Vietnam. En los an notificados ha disminuido respecto al periodo 2005-201119, por lo que la situacio´n actual puede calificarse como de estable con una ligera atenuacio´n, que de todas maneras exige la continuada aplicacio´n de rigurosas medidas de vigilancia y control de la infeccio´n en las aves, ası´ como preventivas, diagno´sticas y terape´uticas en las comunidades humanas afectadas. En febrero y marzo de 2013 fue identificado el virus aviar A(H7N9) como causante de un grave cuadro respiratorio de vı´as bajas en 17 personas residentes en China. En total, hasta el 1 de diciembre de 2013 se han confirmado 139 casos, de los que 137 han sido hospitalizados y de estos 65 han fallecido; es decir, la letalidad ha sido del 34%. El 82% de los casos habı´an estado expuestos a animales vivos, en general gallinas. No se ha apreciado transmisio´n interhumana, aunque ha habido 4 clusters familiares en los que se pudo producir transmisio´n de persona a persona. En un estudio de 2.675 contactos de los casos solo el 1% presentaron sı´ntomas respiratorios y en ninguno se aislo´ el virus H7N9. Los casos han ocurrido en 12 zonas muy distantes de China. El virus es muy poco patoge´nico en aves. Ha sido aislado en aves y muestras ambientales de mercados de animales vivos. Como caracterı´sticas de los casos ˜ os, la se ha observado una edad mediana elevada de 61 an afectacio´n predominante de los hombres (71%) y la residencia mayoritariamente urbana (73%)20. La infeccio´n progresa en estos momentos pues siguen apareciendo nuevos casos humanos, y podrı´a generarse una situacio´n similar a la del H5N1; adema´s, la baja patogenicidad en aves dificulta el control. En diciembre de 2013 y enero de 2014 se han dado a conocer los 2 primeros casos de infeccio´n humana por el virus aviar A(H10N8), ocurridos ambos en la provincia de Jiangxi, China. El primero era una ˜os que ingreso´ por fiebre y neumonı´a; padecı´a mujer de 73 an
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diversas enfermedades de base como hipertensio´n, enfermedad coronaria y miastenia gravis con timectomı´a, que probablemente le ocasionaron una notable inmunodeficiencia. Murio´ a los 9 dı´as del inicio del proceso. El virus fue hallado en muestras respiratorias. Empezo´ a encontrarse enferma a los 4 dı´as de visitar un mercado de ˜ os que tras visitar aves vivas. El segundo caso es una mujer de 55 an un mercado agrı´cola desarrollo´ un cuadro gripal, e ingreso´ a los pocos dı´as por neumonı´a; no tenı´a ninguna relacio´n con el primer caso. La introduccio´n de un nuevo subtipo del virus de la gripe A en humanos representa un destacado riesgo para la salud pu´blica, por su potencial pande´mico. La identificacio´n de un segundo caso revela que el virus circula en China y puede producir ma´s casos21,22. Tanto el virus H10N8, como el H5N1 y el N7N9, que han ocasionado patologı´a en el ser humano, proceden de la reordenacio´n gene´tica de virus aviares. Concretamente, todos los segmentos gene´ticos internos del H10N8 derivan del virus aviar H9N2 aislado en aves en China. Al parecer la aparicio´n del primer caso humano por H10N8, antes referido, coincidio´ con una ola de gripe aviar por H9N2 en el este de China. En el hombre los virus H5N1 y N7N9 no generan una trasmisio´n sostenida, y el H10N8 seguramente tampoco, aunque tras determinadas mutaciones probablemente podrı´an producirla22. Por todo ello, estos virus deben ser seguidos y estudiados en profundidad, adema´s de aplicar las adecuadas medidas de prevencio´n y control. En sı´ntesis, la presente temporada gripal 2013-2014 ha mostrado hasta ahora una actividad moderada en cuanto a tasas de incidencia y difusio´n territorial, pero debido a la circulacio´n preponderante del virus pande´mico A(H1N1)pdm09 ha ocasionado muchos casos graves, en especial en jo´venes y adultos de edad mediana, que han requerido ser hospitalizados, circunstancia que debera´ tenerse en cuenta hasta el final de la estacio´n gripal. Dentro del esquema de normalidad global de la temporada tal focalizacio´n patoge´nica habra´ sido su rasgo particular. Un claro aspecto a mejorar es el bajo porcentaje de vacunacio´n antigripal de las personas con factores de riesgo de complicaciones por la gripe. Lo referido, junto al advenimiento en 2013 de 2 nuevos virus aviares que han producido afectacio´n humana, indica que tanto la gripe estacional como la asociada a infeccio´n en aves siguen siendo destacados retos para la asistencia sanitaria, la vigilancia y control, y la investigacio´n. Bibliografı´a ˜ a. Informacio´n 1. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Vigilancia de la gripe en Espan adicional. Temporada 2013-2104. Madrid: Instituto de Salud Carlos III [consultado 26 Ene 2014]. Disponible en: http://vgripe.isciii.es/gripe/documentos/ 20132014/home/Informacion_adicional_SVGE_temporada2013-14.pdf 2. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Informe semanal de vigilancia de la gripe en ˜ a. Semana 04/2014 (20-26 de enero 2014). N.o 378. 30 de enero de 2014. Espan Madrid: Instituto de Salud Carlos III 3. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Informe semanal de vigilancia de la gripe en ˜ a. Semana 05/2014 (27 de enero-2 de febrero 2014). N.o 379. 6 de febrero Espan de 2014. Madrid: Instituto de Salud Carlos III 4. Centro Nacional de Epidemiologı´a. Informe sobre la gravedad de la epidemia de gripe en la temporada 2013-14 y su comparacio´n con las tres temporadas precedentes 2010-11 a 2012-13. 15 de enero de 2014. Madrid: Instituto de Salud Carlos III ˜ a. Evolucio´n de la gripe pande´mica por AnH1N1 5. Vigilancia de la gripe en Espan desde la semana 20/2009 hasta la semana 20/2010. Bol Epidem Sem. 2010; 18: 137-44 6. Morens DMN, Taubenberger JK, Fauci AS. The 2009 H1H1 pandemic influenza virus: What next? Mbio.asm.org. Sept/Oct 2010; 1: issue 4, e002011-10 [consultado 27 Ene 2014]. Disponible en: http://mbio.asm.org/content/1/4/e0021110.full 7. Glezen WP. Emerging infections: Pandemic influenza. Epidemiol Rev. 1996;18: 64–76. ˜ a. Evolucio´n de la temporada 2010-2011. 8. Vigilancia de la gripe en Espan Semanas 40/2010-06/2011 (del 03 del mes de octubre de 2010 al 12 de febrero de 2011. Bol Epidem Sem. 2011; 19: 31-7 ˜ a. Evolucio´n de la temporada 2011-2012. 9. Vigilancia de la gripe en Espan Semanas 40/2011-04/2012. Madrid: Instituto de Salud Carlos III [consultado 27 Ene 2014]. Disponible en: http://vgripe.isciii.es/gripe/documentos/ 20112012/InformesAnuales/Informe_GRIPE_Temporada_2011-12_v.3septiembre2012.pdf
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Gripe 2014 Flu 2014 ˜ e´ b Josep Vaque´ Rafart a,* y Toma´s Pumarola Sun a b
Servicio de Medicina Preventiva i Epidemiologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Microbiologı´a y Parasitologı´a, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona. Espan˜a
La gripe, mediante las epidemias estacionales anuales, ocasiona una notable carga asistencial, con tasas relevantes de morbimortalidad y, adema´s, posee un destacado potencial pande´mico; por todo ello se halla sometida a una vigilancia continuada de a´mbito ˜ a existe un moderno y extenso Sistema nacional y global. En Espan de Vigilancia de la Gripe (SVGE), que forma parte de la European Influenza Surveillance Network (EISN, «Red de Vigilancia Europea de la Gripe»), cuya coordinacio´n ejerce el European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), situado en Estocolmo. El SVGE esta´ formado por expertos en epidemiologı´a y virologı´a de los Servicios de Salud de las comunidades auto´nomas, coordinados por el Centro Nacional de Epidemiologı´a y el Centro Nacional de Microbiologı´a. Adema´s, lo integran un conjunto de redes de me´dicos y pediatras centinela del a´mbito de cada comunidad auto´noma y de las 2 ciudades auto´nomas, que en la temporada gripal 2012-2013 constaba de 831 miembros, y, adema´s, 20 laboratorios de microbiologı´a que poseen capacidad para detectar los virus gripales, de los que 3 son Centros Nacionales de Gripe de la Organizacio´n Mundial de la Salud. Tambie´n participa una amplia red colaboradora de hospitales que facilitan informacio´n sobre de los casos graves de gripe hospitalizados1. En la presente temporada gripal 2013-2014 la incidencia de casos empezo´ a aumentar de forma clara en las 2 u´ltimas semanas de diciembre, y alcanzo´ el umbral epide´mico establecido para el ˜ o en la segunda semana de enero de 2014, con un mes de an adelanto respecto a la temporada anterior. Tal situacio´n epide´mica se ha mantenido con un moderado aumento en las semanas tercera y cuarta de enero, y en la quinta se ha iniciado una evolucio´n decreciente de la actividad gripal en la mayorı´a de las comunidades auto´nomas2,3. Debemos mencionar que en los meses de diciembre y enero ha habido un notable intere´s media´tico por la gripe, seguramente al apreciarse que se producı´an ma´s casos graves de ˜ os anteriores. Esta gripe que debı´an ser hospitalizados que en an observacio´n ha correspondido a unas tasas de hospitalizacio´n realmente superiores a las de las 2 temporadas gripales previas4. A su vez, estas tasas se hallan relacionadas con las caracterı´sticas del virus que hasta ahora ha circulado de forma predominante en esta temporada, que es el A(H1N1)pdm09. Junto a estas propiedades de
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Vaque´ Rafart).
los virus, la edad de la persona, el estado inmunitario asociado a los episodios de gripe padecidos o a las vacunaciones, los factores de riesgo de complicaciones por la gripe y las enfermedades de base constituyen elementos clave en la respuesta individual ante la infeccio´n gripal. La eclosio´n del virus A(H1N1)pdm09 en el mes de abril de 2009 en Me´jico y California y su ra´pida diseminacio´n pande´mica comportaron una muy intensa disminucio´n de la circulacio´n de los virus influenza prevalentes en aquel momento, que eran el A(H3N2) emergido en la pandemia de 1968, el A(H1N1) establecido en 1977 y un virus B. Ası´, en la semana final de agosto ˜ a en el 100% de las de 2009 el virus pande´mico fue aislado en Espan muestras positivas; ma´s adelante, en enero de 2010 se detecto´ la cocirculacio´n de virus estacionales, en especial del tipo B. En 2009, ˜ a y Europa continental la incidencia de gripe aumento´ de en Espan forma progresiva durante el verano, producie´ndose una muy destacada onda epide´mica, de 11 semanas de duracio´n, que se inicio´ en la cuarta semana de septiembre y alcanzo´ el ma´ximo en la segunda de octubre, con una incidencia de 372,1 casos confirmados por 100.000 habitantes5. Antes del inicio de la temporada gripal 2010-2011, o sea, la siguiente a la pandemia, Morens et al. consideraban escasas la posibilidades de que el virus A(H1N1)pdm09, mediante cambios gene´ticos, pudiera adaptarse a una circulacio´n estable con moderadas o bajas tasas de mortalidad, es decir, se convirtiera en un virus estacional semejante al A(H1N1) que circulaba antes de la pandemia; si bien, por otro lado, comentaban que otros virus pande´micos habı´an continuado circulando causando tasas varia˜ os despue´s bles de exceso mortalidad en jo´venes durante varios an ˜ os de la publicacio´n del su aparicio´n6. En este momento, tras 4 an artı´culo, y conociendo la evolucio´n viral ocurrida, por lo que respecta a Europa, cabe anotar que en las 2 temporadas intermedias (2011-2012 y 2012-2103) se cumplio´ la primera hipo´tesis, acerca de la limitada circulacio´n del virus pande´mico, y en otras 2, la inmediata a la pandemia y la presente, la otra hipo´tesis, relacionada con la particular afectacio´n que pueden producir los virus pande´micos que permanecen en circulacio´n. ˜ os existe la opinio´n de que la gripe es un Desde hace an feno´meno natural imprevisible; afirmacio´n que estimamos resulta confirmada por la evolucio´n sucedida tras la pandemia de 2009 y los cambios en los virus que introdujo, pues en las 3 temporadas gripales inmediatas y en la presente han sido muy variadas algunas
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2014 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.02.001
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importantes caracterı´sticas epidemiolo´gicas y virolo´gicas. Una propiedad invariable de la gripe estacional es el grupo de edad con ˜ os7. En mayor tasa de ataque, que es el de los menores de 15 an cambio, un aspecto muy diferente y variable es el de los grupos de edad con mayores tasas de hospitalizacio´n y mortalidad. En la temporada 2010-2011 la actividad gripal fue moderada en ˜ a, con una circulacio´n predominante del virus A(H1N1)pdm09 Espan y una contribucio´n creciente de virus de la gripe B, a partir del pico de la onda epide´mica. Se produjo un pico ma´ximo en la segunda semana de 2011, con 239 casos confirmados por 100.000 habitantes. Se notificaron 1.618 casos graves hospitalizados con gripe confirmada, ˜ os y 15-44 an ˜os; en siendo los grupos ma´s afectados los de 45-64 an los casos en los que se conocı´a la evolucio´n hubo 106 defunciones4,8. En la temporada 2011-2012 la actividad gripal tambie´n fue moderada y se asocio´ a una circulacio´n mayoritaria del virus A(H3N2) y de forma similar a la temporada previa, con una contribucio´n creciente de virus de la gripe B a partir del pico de la onda epide´mica. En la se´ptima semana de 2012 se alcanzo´ una incidencia de 251,2 casos confirmados por 100.000 habitantes, 5 semanas despue´s que en la temporada anterior. Se declararon 609 casos graves hospitalizados, siendo los grupos ma´s afectados los ˜ os y los menores de 5; en los hospitalizados hubo mayores de 64 an un total de 50 defunciones4,9. En la temporada 2012-2013 la actividad fue de nuevo moderada, con un inicio tardı´o, y una circulacio´n predominante de virus B, con una reducida contribucio´n del virus A(H1N1)pdm09. El crecimiento epide´mico tuvo un desarrollo retrasado pues el pico ma´ximo se alcanzo´ en la octava semana de 2013, con 229,4 casos confirmados por 100.000 habitantes. Se notificaron 529 casos graves hospitalizados, siendo los grupos ma´s ˜ os y los de 45-64 an ˜ os, y hubo 54 afectados los mayores de 64 an defunciones4,10. La presente temporada 2013-2014 se halla en fase de desarrollo, por lo que algunos aspectos podrı´an presentar cambios. La actividad gripal puede considerarse moderada. Se ha alcanzado la que parece ser la incidencia ma´xima de 292,7 casos confirmados por 100.000 habitantes en la cuarta semana de 2014, y en la quinta se ha iniciado el declive2,3. Segu´n el curso, la incidencia y la difusio´n territorial, la temporada ha seguido el patro´n estacional ˜ a, si bien con una notable diferencia habitual de la gripe en Espan respecto a otras temporadas con relacio´n a casos graves hospitalizados y defunciones. Desde el comienzo de la notificacio´n de casos en la segunda semana de octubre de 2013, se han declarado 1.254 casos graves hospitalizados de gripe confirmada, entre los que se han producido 112 defunciones3. El nu´mero de hospitalizados notificados hasta ahora ha sido mayor que el de las 2 temporadas precedentes y menor que el de la temporada 2010-2011, en la que tambie´n circulo´ de forma mayoritaria el virus A(H1N1)pdm09. En las 2 temporadas con este virus las tasas de hospitalizacio´n han sido casi 3 veces superiores a las de las 2 temporadas con predominio de otros virus4. El mayor porcentaje de hospitalizaciones se ha ˜ os (35%), seguido de producido en las personas mayores de 64 an ˜ os (32%), los de 15-44 an ˜ os (21%) y los menores los de 45-64 an ˜ os (12%), que no es una distribucio´n tı´pica de la gripe de 15 an estacional pues los grupos intermedios de jo´venes y adultos, y no ˜ os7, han constituido ma´s de la los mayores y los menores de 15 an mitad de los ingresados; esta distribucio´n etaria es propia de los virus pande´micos. De forma concordante, en los virus detectados en estos pacientes y que han sido subtipados, el 81% eran A(H1N1)pdm09 y el 19% virus A(H3N2)3. El elevado nu´mero de defunciones debe relacionarse principalmente por la persistencia del virus pande´mico, pues es bien conocido que despue´s de pandemias el exceso de mortalidad por neumonı´a, gripe y por ˜ os, pero puede expresarse en todas las causas disminuye con los an un grado elevado en las temporadas inmediatas11.
El 68% de los hospitalizados presentaron neumonı´a y el 36% ingresaron en UCI, lo que indica un cuadro clı´nico mayoritariamente grave. Adema´s, el 79% presentaban factores de riesgo de complicaciones de la gripe, de las que las ma´s frecuentes han sido la enfermedad pulmonar cro´nica (25%), la enfermedad cardiovascular (23%), la diabetes mellitus (21%) y la inmunodeficiencia (18%). El 69% de los pacientes hospitalizados incluibles en los grupos de riesgo de complicaciones por la gripe no recibieron la vacunacio´n de la temporada3. Este u´ltimo dato debe llamar la atencio´n de los me´dicos y recordarles la importancia de aplicar las recomendaciones oficiales sobre la administracio´n de la vacuna antigripal a las personas mayores de 6 meses con factores de riesgo de complicaciones. En resumen, la presente gripe ha ocasionado una notable tasa de casos graves, en personas situadas en gran parte en los grupos de edad intermedios y con factores de riesgo, de los que ma´s los 2 tercios no habı´an recibido la vacunacio´n antigripal recomendada. Desde el inicio de la temporada se han notificado 6 brotes de gripe, 5 en centros geria´tricos y uno en una escuela3. En los medios de comunicacio´n se ha dado relevancia a ciertas acumulaciones de casos graves producidos en determinas ciudades y zonas, que en principio corresponden a la afectacio´n general producida por la ˜ a de gripe, pues no hemos tenido noticia de la descripcio´n en Espan clusters espaciales, semejantes a los ocurridos esta temporada en Houston (EE. UU.) y Sapporo (Japo´n)12,13. En Europa, la gripe ha mostrado una actividad creciente durante las semanas tercera y cuarta de enero. En la mayorı´a de los paı´ses las tasas de incidencia por el momento han sido bajas; solamente ˜ a, Grecia y Portugal han superado las de 2013, con Bulgaria, Espan una intensidad alta en el primer paı´s y media en los otros. El virus con circulacio´n predominante es el A(H1N1)pdm09, con un porcentaje muy variable entre paı´ses. En el 81% de los pacientes hospitalizados con gripe confirmada se habı´a detectado el virus A(H1N1)pdm09. Los casos graves que han requerido hospitalizacio´n se han producido mayoritariamente en las personas entre 40 y ˜ os, circunstancia que como hemos visto se halla asociada a la 60 an infeccio´n por el virus A(H1N1)pdm093,14,15. En EE. UU. tambie´n se ha producido el predominio del virus A(H1N1)pdm09 y una distribucio´n en edades intermedias de los casos hospitalizados. En aquel paı´s han causado preocupacio´n 37 defunciones por gripe en edad pedia´trica, aunque en la misma semana de la temporada pasada la cifra acumulada era de 4516. Los virus de la gripe son virus ARN con una amplia variabilidad gene´tica y una gran capacidad de evolucio´n que los hace, como ya se ha comentado, del todo impredecibles. De hecho, en la primera temporada tras la pandemia de 2009, si bien en Europa predomino´ la circulacio´n del virus A(H1N1)pdm09, en los EE. UU. fue mayoritaria la circulacio´n del A(H3N2), indicando que probablemente no existirı´a un modelo de predominio del virus pande´mico como hubiera sido esperable. Es en esta variabilidad y falta de prediccio´n donde radica uno de los principales problemas de la vacuna frente a la gripe, cuya composicio´n debe decidirse, para el hemisferio norte, en el mes de febrero para poder ser administrada a la poblacio´n al inicio de la siguiente temporada, sin tener la certeza de que existira´ una buena correspondencia entre los virus circulantes y los presentes en la vacuna. ˜o El virus de la gripe A(H1N1)pdm09, desde su aparicio´n en el an 2009, ha evolucionado en diferentes grupos gene´ticos, pero se ha mantenido sin variaciones antige´nicas significativas respecto al ˜ o 2009 la cepa virus vacunal, de tal forma que desde el an administrada con la vacuna no ha sido modificada, contrariamente a lo ocurrido con los virus de la gripe A(H3N2) y B, los otros 2 componentes de la vacuna, que suelen sufrir cambios antige´nicos con cierta frecuencia y obligan a modificar la composicio´n de la vacuna.
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En la temporada 2011-2012 se produjo una falta de concordancia entre los virus circulantes A(H3N2) y B y los vacunales, que al tener lugar en una temporada caracterizada por una onda epide´mica tardı´a con relacio´n a las temporadas previas podrı´a hacer pensar en un incremento de la incidencia a consecuencia de un fallo vacunal. Sin embargo, en el estudio de casos y controles cycEVA, que estima anualmente la efectividad de la vacuna ˜ a, en casos de gripe confirmados por antigripal estacional en Espan laboratorio, y en el que participaron 7 redes centinela de vigilancia de gripe integradas en el SVGE (Andalucı´a, Baleares, Castilla y Leo´n, Extremadura, Navarra, La Rioja y Melilla), el Centro Nacional de Epidemiologı´a y el Centro Nacional de Microbiologı´a, se pudo mostrar el mantenimiento del efecto protector de la vacuna, aunque de nivel bajo a moderado, en los sujetos pertenecientes a los grupos recomendados de vacunacio´n17. Un aspecto relevante de la vigilancia virolo´gica de la gripe es el seguimiento de la evolucio´n de las resistencias a los fa´rmacos antigripales. En la actualidad, la totalidad de las cepas de los virus de la gripe A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) son resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina; estos fa´rmacos no son activos frente a los virus B). Respecto a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) tan solo se han detectado cepas resistentes al oseltamivir de forma espora´dica, principalmente en pacientes con infeccio´n grave y tratamiento prolongado, especialmente si se hallan inmunodeprimidos18. ˜ o 2013 ha habido En el capı´tulo de la gripe aviar durante el an estabilidad por lo que respecta al virus A(H5N1), pero en China han emergido 2 nuevos virus aviares que han producido patologı´a humana grave. El virus A(H5N1), aparecido en 1997, muy patoge´nico en aves, sigue produciendo casos incidentales muy graves en humanos por exposicio´n a aves infectadas. La transmisibilidad interhumana es muy escasa. Segu´n la Organizacio´n Mundial de la Salud, en el periodo 2003-2013 se han producido 650 casos con 286 defunciones, o sea, una letalidad muy elevada, del 59,4%. Los paı´ses con ma´s casos han sido Indonesia, ˜ os 2012 y 2013 el nu´mero de casos Egipto y Vietnam. En los an notificados ha disminuido respecto al periodo 2005-201119, por lo que la situacio´n actual puede calificarse como de estable con una ligera atenuacio´n, que de todas maneras exige la continuada aplicacio´n de rigurosas medidas de vigilancia y control de la infeccio´n en las aves, ası´ como preventivas, diagno´sticas y terape´uticas en las comunidades humanas afectadas. En febrero y marzo de 2013 fue identificado el virus aviar A(H7N9) como causante de un grave cuadro respiratorio de vı´as bajas en 17 personas residentes en China. En total, hasta el 1 de diciembre de 2013 se han confirmado 139 casos, de los que 137 han sido hospitalizados y de estos 65 han fallecido; es decir, la letalidad ha sido del 34%. El 82% de los casos habı´an estado expuestos a animales vivos, en general gallinas. No se ha apreciado transmisio´n interhumana, aunque ha habido 4 clusters familiares en los que se pudo producir transmisio´n de persona a persona. En un estudio de 2.675 contactos de los casos solo el 1% presentaron sı´ntomas respiratorios y en ninguno se aislo´ el virus H7N9. Los casos han ocurrido en 12 zonas muy distantes de China. El virus es muy poco patoge´nico en aves. Ha sido aislado en aves y muestras ambientales de mercados de animales vivos. Como caracterı´sticas de los casos ˜ os, la se ha observado una edad mediana elevada de 61 an afectacio´n predominante de los hombres (71%) y la residencia mayoritariamente urbana (73%)20. La infeccio´n progresa en estos momentos pues siguen apareciendo nuevos casos humanos, y podrı´a generarse una situacio´n similar a la del H5N1; adema´s, la baja patogenicidad en aves dificulta el control. En diciembre de 2013 y enero de 2014 se han dado a conocer los 2 primeros casos de infeccio´n humana por el virus aviar A(H10N8), ocurridos ambos en la provincia de Jiangxi, China. El primero era una ˜os que ingreso´ por fiebre y neumonı´a; padecı´a mujer de 73 an
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diversas enfermedades de base como hipertensio´n, enfermedad coronaria y miastenia gravis con timectomı´a, que probablemente le ocasionaron una notable inmunodeficiencia. Murio´ a los 9 dı´as del inicio del proceso. El virus fue hallado en muestras respiratorias. Empezo´ a encontrarse enferma a los 4 dı´as de visitar un mercado de ˜ os que tras visitar aves vivas. El segundo caso es una mujer de 55 an un mercado agrı´cola desarrollo´ un cuadro gripal, e ingreso´ a los pocos dı´as por neumonı´a; no tenı´a ninguna relacio´n con el primer caso. La introduccio´n de un nuevo subtipo del virus de la gripe A en humanos representa un destacado riesgo para la salud pu´blica, por su potencial pande´mico. La identificacio´n de un segundo caso revela que el virus circula en China y puede producir ma´s casos21,22. Tanto el virus H10N8, como el H5N1 y el N7N9, que han ocasionado patologı´a en el ser humano, proceden de la reordenacio´n gene´tica de virus aviares. Concretamente, todos los segmentos gene´ticos internos del H10N8 derivan del virus aviar H9N2 aislado en aves en China. Al parecer la aparicio´n del primer caso humano por H10N8, antes referido, coincidio´ con una ola de gripe aviar por H9N2 en el este de China. En el hombre los virus H5N1 y N7N9 no generan una trasmisio´n sostenida, y el H10N8 seguramente tampoco, aunque tras determinadas mutaciones probablemente podrı´an producirla22. Por todo ello, estos virus deben ser seguidos y estudiados en profundidad, adema´s de aplicar las adecuadas medidas de prevencio´n y control. En sı´ntesis, la presente temporada gripal 2013-2014 ha mostrado hasta ahora una actividad moderada en cuanto a tasas de incidencia y difusio´n territorial, pero debido a la circulacio´n preponderante del virus pande´mico A(H1N1)pdm09 ha ocasionado muchos casos graves, en especial en jo´venes y adultos de edad mediana, que han requerido ser hospitalizados, circunstancia que debera´ tenerse en cuenta hasta el final de la estacio´n gripal. Dentro del esquema de normalidad global de la temporada tal focalizacio´n patoge´nica habra´ sido su rasgo particular. Un claro aspecto a mejorar es el bajo porcentaje de vacunacio´n antigripal de las personas con factores de riesgo de complicaciones por la gripe. Lo referido, junto al advenimiento en 2013 de 2 nuevos virus aviares que han producido afectacio´n humana, indica que tanto la gripe estacional como la asociada a infeccio´n en aves siguen siendo destacados retos para la asistencia sanitaria, la vigilancia y control, y la investigacio´n. Bibliografı´a ˜ a. Informacio´n 1. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Vigilancia de la gripe en Espan adicional. Temporada 2013-2104. Madrid: Instituto de Salud Carlos III [consultado 26 Ene 2014]. Disponible en: http://vgripe.isciii.es/gripe/documentos/ 20132014/home/Informacion_adicional_SVGE_temporada2013-14.pdf 2. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Informe semanal de vigilancia de la gripe en ˜ a. Semana 04/2014 (20-26 de enero 2014). N.o 378. 30 de enero de 2014. Espan Madrid: Instituto de Salud Carlos III 3. Sistema de Vigilancia de la Gripe. Informe semanal de vigilancia de la gripe en ˜ a. Semana 05/2014 (27 de enero-2 de febrero 2014). N.o 379. 6 de febrero Espan de 2014. Madrid: Instituto de Salud Carlos III 4. Centro Nacional de Epidemiologı´a. Informe sobre la gravedad de la epidemia de gripe en la temporada 2013-14 y su comparacio´n con las tres temporadas precedentes 2010-11 a 2012-13. 15 de enero de 2014. Madrid: Instituto de Salud Carlos III ˜ a. Evolucio´n de la gripe pande´mica por AnH1N1 5. Vigilancia de la gripe en Espan desde la semana 20/2009 hasta la semana 20/2010. Bol Epidem Sem. 2010; 18: 137-44 6. Morens DMN, Taubenberger JK, Fauci AS. The 2009 H1H1 pandemic influenza virus: What next? Mbio.asm.org. Sept/Oct 2010; 1: issue 4, e002011-10 [consultado 27 Ene 2014]. Disponible en: http://mbio.asm.org/content/1/4/e0021110.full 7. Glezen WP. Emerging infections: Pandemic influenza. Epidemiol Rev. 1996;18: 64–76. ˜ a. Evolucio´n de la temporada 2010-2011. 8. Vigilancia de la gripe en Espan Semanas 40/2010-06/2011 (del 03 del mes de octubre de 2010 al 12 de febrero de 2011. Bol Epidem Sem. 2011; 19: 31-7 ˜ a. Evolucio´n de la temporada 2011-2012. 9. Vigilancia de la gripe en Espan Semanas 40/2011-04/2012. Madrid: Instituto de Salud Carlos III [consultado 27 Ene 2014]. Disponible en: http://vgripe.isciii.es/gripe/documentos/ 20112012/InformesAnuales/Informe_GRIPE_Temporada_2011-12_v.3septiembre2012.pdf
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