Med Clin (Barc). 2015;145(6):251–252
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Editorial
Tratamiento me´dico expulsivo de la litiasis ureteral con bloqueadores adrene´rgicos alfa Expulsive medical treatment of ureteral stone with adrenergic alfa-blockers Miguel Arrabal-Martı´n a,* y Marı´a del Carmen Cano-Garcı´a b a b
Unidad de Gestio´n Clı´nica de Urologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Instituto de Investigacio´n Biosanitaria de Granada, Granada, Espan˜a Unidad de Gestio´n Clı´nica de Urologı´a Intercentros, Hospital La Inmaculada, Hue´rcal-Overa, Almerı´a, Espan˜a
El tratamiento expulsivo del co´lico renal ha sufrido diferentes ˜ os debido, fundamentalmente, a modificaciones en los u´ltimos an un mejor conocimiento anato´mico y fisiolo´gico que permite ˜ o 2005 se adecuar la medicacio´n a la situacio´n clı´nica. En el an describe en un estudio de Sigala et al.1 que el ure´ter humano tiene receptores adrene´rgicos a en toda su extensio´n, pero fundamentalmente en el segmento distal, y que son predominantemente receptores a1D y a1A. La inhibicio´n del efecto adrene´rgico mediante la administracio´n de alfabloqueantes podrı´a tener efecto en las contracciones ureterales y, por tanto, facilitar la expulsio´n de litiasis en el ure´ter distal mediante la relajacio´n de la musculatura lisa ureteral, de ahı´ que comiencen a utilizarse este tipo de fa´rmacos, inicialmente poco uroselectivos y posteriormente mucho ma´s uroselectivos, como tratamiento me´dico expulsivo. La litiasis es una enfermedad con una prevalencia de entre el 5˜ a, y con una alta tasa de recidiva que aumenta con el 10% en Espan ˜ o un nu´mero importante de paso del tiempo, provocando cada an episodios de co´licos renales que suponen un aumento considerable de la asistencia a los servicios de urgencias hospitalarios y de centros de salud, conllevando un incremento de los costes sanitarios directos e indirectos. Alrededor del 65-75% de los pacientes con co´lico renal por litiasis ureteral van a expulsar de forma esponta´nea el ca´lculo, o bien, ayudados de tratamiento me´dico2. El tratamiento me´dico expulsivo debe ofrecerse a pacientes con litiasis ureteral distal menor de 10 mm, sin insuficiencia renal ni signos de sepsis, y con dolor controlado. Entre los tratamientos me´dicos expulsivos se encuentra la tamsulosina, alfabloqueante selectivo a1A y a1D, que ha demostrado su eficacia en diferentes estudios aumentando la tasa de expulsio´n, no sin producir diferentes efectos adversos. En la revisio´n sistema´tica y metaana´lisis de Benı´tez Camps et al.3 se observa que los estudios presentes en la literatura me´dica con tamsulosina tienen una calidad media-baja segu´n la escala de Jadad, aunque con un beneficio absoluto del 27,2%, un NNT de
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015. 01.029 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Arrabal-Martı´n). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.03.003 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
4 y un RR de expulsio´n de 1,53, siendo mayor la tasa de expulsio´n del tratamiento con tamsulosina frente a placebo y cuando la tamsulosina se usaba solo con AINE como tratamiento adyuvante frente a tratamientos combinados de AINE con otros fa´rmacos, por lo que parece que la pauta ideal para aumentar la tasa de expulsio´n es AINE + tamsulosina. Sin embargo, aunque es cierto que aumenta la tasa de expulsio´n de la litiasis, se observa un nu´mero importante de efectos adversos frente a placebo, como son hipotensio´n ortosta´tica y ausencia de eyaculacio´n, con un RR de 1,79. Este metaana´lisis analiza de forma rigurosa la literatura me´dica existente en relacio´n con el tratamiento me´dico expulsivo en el co´lico renal focalizado en la tamsulosina, que ha sido el alfabloqueante ma´s utilizado en nuestro medio para enfermedad prosta´tica, con una amplia experiencia de uso. No obstante, a pesar de los posibles efectos adversos, el uso de tamsulosina mejora al placebo no solo en el porcentaje de expulsio´n de litiasis en ure´ter distal4,5, sino tambie´n favoreciendo la eliminacio´n de fragmentos litia´sicos poslitotricia extracorpo´rea por ondas de choque y disminuyendo el tiempo de expulsio´n y la necesidad de analgesia complementaria6,7. Adema´s, se ha demostrado que el uso de tamsulosina en pacientes pedia´tricos tambie´n es eficaz y seguro8, por lo que puede utilizarse en este tipo de pacientes. El papel del alfabloqueante no se limita u´nicamente a mejorar la tasa de expulsio´n de litiasis en el ure´ter distal, sino que mejora la calidad de vida y reduce los sı´ntomas en los pacientes portadores de cate´teres ureterales tras procedimientos endourolo´gicos por litiasis9,10, de ahı´ que se hayan ido aumentando progresivamente sus indicaciones. Adema´s de tamsulosina, otros fa´rmacos de ma´s reciente aparicio´n esta´n siendo usados para el tratamiento expulsivo en litiasis ureterales distales, como es el caso de silodosina (bloqueante selectivo de receptores a1A) y naftopidil (bloqueante selectivo de receptores a1D). Silodosina se ha mostrado superior con relacio´n al porcentaje de expulsio´n de litiasis y a un menor tiempo de expulsio´n11 con respecto a tamsulosina y tadalafilo. En estudios comparativos de silodosina frente a tamsulosina, 2 de ellos han demostrado superioridad clı´nica de la silodosina, con mejor porcentaje de expulsio´n y menor tiempo expulsivo12,13, sin embargo, en otro estudio no se observan diferencias clı´nicas significativas, con mayor tasa de eyaculacio´n
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retro´grada y menor tasa de hipotensio´n respecto a tamsulosina14. En comparacio´n con placebo, silodosina se ha mostrado superior en la tasa de expulsio´n de litiasis y en el tiempo de expulsio´n15, fundamentalmente en litiasis situadas en el ure´ter distal16. En relacio´n con naftopidil, su eficacia como tratamiento me´dico expulsivo es superior a placebo17 y similar a tamsulosina18, aunque parece menos potente que silodosina y con peor resultado clı´nico19. No obstante, y a pesar del uso de estos nuevos fa´rmacos, la experiencia que se tiene es limitada, basada en investigaciones ˜ ar estudios cuya calidad no es alta, por lo que es preciso disen prospectivos aleatorizados doble ciego y multice´ntricos para evaluar realmente la eficacia de silodosina o naftopidilo frente a placebo y tamsulosina en el tratamiento me´dico expulsivo en la litiasis ureteral. Lo que sı´ parece evidente, por los resultados del metaana´lisis con tamsulosina3, es que es un fa´rmaco eficaz que aumenta la tasa de expulsio´n de litiasis, a pesar de producir diferentes efectos adversos, como hipotensio´n y ausencia de eyaculacio´n, aunque hasta la fecha no habı´an sido bien documentadas en los diferentes artı´culos, por lo que, como bien nos indican Benı´tez Camps et al.3, es necesario disponer de ma´s estudios donde el objetivo principal sea la evaluacio´n del riesgo de sucesos adversos en la utilizacio´n de estos fa´rmacos como tratamiento me´dico expulsivo de la litiasis ureteral. No obstante, si las reacciones adversas son de poca intensidad suele ser un tratamiento bien tolerado que, adema´s, tiene un perı´odo de duracio´n aproximado de 4 semanas. A partir de las 4 semanas de tratamiento, si persiste la litiasis se debe optar por procedimiento ˜ o de la misma. Generalinstrumental, que dependera´ del taman mente, cuando la litiasis es menor de 10 mm, se aloja en el segmento distal del ure´ter y no se ha producido la expulsio´n con alfabloqueante debemos optar por la realizacio´n de una ureteroscopia2, que ha demostrado ser el tratamiento instrumental ma´s eficaz. El hecho de que el tratamiento con tamsulosina sea eficaz no significa que deba usarse de manera indiscriminada, sino que esta´ indicado en una serie de casos y circunstancias, como son la presencia de una litiasis en el ure´ter distal menor a 10 mm en pacientes sin sepsis y sin insuficiencia renal y con dolor controlado con analgesia habitual, que nos permita adoptar una actitud conservadora frente al tratamiento activo con litotricia extracorpo´rea con ondas de choque o cirugı´a endosco´pica. No se ha demostrado una eficacia real de este fa´rmaco en litiasis mayores a 10 mm ni situadas en el ure´ter proximal, por lo que no debe usarse de forma sistema´tica en estas situaciones. Es evidente que el uso de este fa´rmaco aumenta la tasa de expulsio´n de litiasis y, por ende, disminuye la necesidad de procedimientos instrumentales. El tratamiento con AINE con o sin analge´sicos opia´ceos no impide el uso de alfabloqueantes como procedimiento me´dico expulsivo, advirtiendo previamente al paciente del tiempo de tratamiento y la aparicio´n de posibles efectos adversos. La utilizacio´n de glucocorticoides como tratamiento coadyuvante con alfabloqueantes no esta´ indicada de forma sistema´tica porque el ˜ o y no aumentan de forma beneficio que aportan es pequen significativa la tasa de expulsio´n de litiasis20, por lo que debe reservarse para casos en los que los AINE convencionales este´n contraindicados o en circunstancias en las que exista una elevada sospecha de edema urotelial que provoque la impactacio´n de la litiasis. Como hemos comentado anteriormente, el co´lico nefrı´tico es, en la actualidad, un importante problema de salud que conlleva una alta tasa de consulta en servicios de urgencias y una pe´rdida considerable de calidad de vida por parte del paciente, por lo que el uso de tamsulosina u otro alfabloqueante puede mejorarla y facilitar la expulsio´n de la litiasis siempre que sea bien empleada,
reduciendo la morbilidad y la necesidad de tratamientos instrumentales. En el futuro, adema´s de aumentar el nu´mero de investigaciones ˜ o de y mejorar la calidad de las mismas, serı´a interesante el disen estudios con el uso de naftopidilo y silodosina comparados con placebo y tamsulosina para analizar si podrı´an optimizar los resultados en cuanto a porcentaje de expulsio´n, tiempo de expulsio´n, aparicio´n de episodios adversos y mejora de la calidad de vida. Adema´s, serı´a de intere´s encontrar fa´rmacos que permitiesen aumentar la tasa de expulsio´n de litiasis alojadas en el ure´ter proximal, puesto que hoy por hoy el uso de alfabloqueantes no parece que sea beneficioso en esos casos. En la actualidad, disponemos de tamsulosina como fa´rmaco indicado en litiasis ureterales distales menores de 10 mm para facilitar la expulsio´n del ca´lculo en coadyuvancia con tratamiento con analge´sicos no esteroideos. Bibliografı´a 1. Sigala S, Dellabella M, Milanese G, Fornari S, Faccoli S, Palazzolo F, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn. 2005;24:142–8. 2. Arrabal Martı´n M. Proceso Asistencial Integrado Urolitiasis. Consejerı´a de Salud. JuntadeAndalucia. 2012. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/ csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/urolitiasis/urolitiasis.pdf.. 3. Benı´tez Camps M, Cerain Herrero MJ, de Miguel Llorente N, Martorell Sole E, Flores Mateo G, Pedro Pijoan AM, et al. Eficacia y seguridad de la tamsulosina para el tratamiento conservador del co´lico nefrı´tico: revisio´n sistema´tica con metaana´lisis de ensayos clı´nicos aleatorizados. Med Clin (Barc). 2015. 4. Malo C, Audette-Coˆte´ JS, Emond M, Turgeon AF. Tamsulosin for treatment of unilateral distal ureterolithiasis: A systematic review and meta-analysis. CJEM. 2014;16:229–42. 5. Arrabal-Martin M, Valle-Diaz de la Guardia F, Arrabal-Polo MA, Palao-Yago F, Mijan-Ortiz JL, Zuluaga-Gomez A. Treatment of ureteral lithiasis with tamsulosin: Literature review and meta-analysis. Urol Int. 2010;84:254–9. 6. Moursy E, Gamal WM, Abuzeid A. Tamsulosin as an expulsive therapy for steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: A randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol. 2010;44:315–9. 7. Cakıroglu B, Sinanoglu O, Uraz M. The effect of tamsulosin on pain and clearance according to ureteral stone location after shock wave lithotripsy. Curr Ther Res Clin Exp. 2013;74:33–5. 8. Mokhless I, Zahran AR, Youssif M, Fahmy A. Tamsulosin for the management of distal ureteral stones in children: A prospective randomized study. J Pediatr Urol. 2012;8:544–8. 9. Dellis AE, Keeley Jr FX, Manolas V, Skolarikos AA. Role of a-blockers in the treatment of stent-related symptoms: A prospective randomized control study. Urology. 2014;83:56–61. 10. Singh I, Tripathy S, Agrawal V. Efficacy of tamsulosin hydrochloride in relieving ‘‘double-J ureteral stent-related morbidity’’: A randomized placebo controlled clinical study. Int Urol Nephrol. 2014;46:2279–83. 11. Kumar S, Jayant K, Agrawal MM, Singh SK, Agrawal S, Parmar KM. Role of tamsulosin, tadalafil, and silodosin as the medical expulsive therapy in lower ureteric stone: A randomized trial (a pilot study). Urology. 2015;85:59–63. 12. Dell’Atti L. Silodosin versus tamsulosin as medical expulsive therapy for distal ureteral stones: A prospective randomized study. Urologia. 2015;82:54–7, http://dx.doi.org/10.5301/uro.5000083 13. Gupta S, Lodh B, Singh AK, Somarendra K, Meitei KS, Singh SR. Comparing the efficacy of tamsulosin and silodosin in the medical expulsion therapy for ureteral calculi. J Clin Diagn Res. 2013;7:1672–4. 14. Imperatore V, Fusco F, Creta M, di Meo S, Buonopane R, Longo N, et al. Medical expulsive therapy for distal ureteric stones: Tamsulosin versus silodosin. Arch Ital Urol Androl. 2014;86:103–7. 15. Itoh Y, Okada A, Yasui T, Hamamoto S, Hirose M, Kojima Y, et al. Efficacy of selective a1A adrenoceptor antagonist silodosin in the medical expulsive therapy for ureteral stones. Int J Urol. 2011;18:672–4. 16. Sur RL, Shore N, L’Esperance J, Knudsen B, Gupta M, Olsen S, Shah O. Silodosin to facilitate passage of ureteral stones: A multi-institutional, randomized, doubleblinded, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2015;67:959–64. 17. Sun X, He L, Ge W, Lv J. Efficacy of selective alpha1D-blocker naftopidil as medical expulsive therapy for distal ureteral stones. J Urol. 2009;181:1716–20. 18. Zhou SG, Lu JL, Hui JH. Comparing efficacy of a1D-receptor antagonist naftopidil and a1A/D-receptor antagonist tamsulosin in management of distal ureteral stones. World J Urol. 2011;29:767–71. 19. Tsuzaka Y, Matsushima H, Kaneko T, Yamaguchi T, Homma Y. Naftopidil vs silodosin in medical expulsive therapy for ureteral stones: A randomized controlled study in Japanese male patients. Int J Urol. 2011;18:792–5. 20. Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med. 2007;50:552–63.
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Tratamiento me´dico expulsivo de la litiasis ureteral con bloqueadores adrene´rgicos alfa Expulsive medical treatment of ureteral stone with adrenergic alfa-blockers Miguel Arrabal-Martı´n a,* y Marı´a del Carmen Cano-Garcı´a b a b
Unidad de Gestio´n Clı´nica de Urologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Instituto de Investigacio´n Biosanitaria de Granada, Granada, Espan˜a Unidad de Gestio´n Clı´nica de Urologı´a Intercentros, Hospital La Inmaculada, Hue´rcal-Overa, Almerı´a, Espan˜a
El tratamiento expulsivo del co´lico renal ha sufrido diferentes ˜ os debido, fundamentalmente, a modificaciones en los u´ltimos an un mejor conocimiento anato´mico y fisiolo´gico que permite ˜ o 2005 se adecuar la medicacio´n a la situacio´n clı´nica. En el an describe en un estudio de Sigala et al.1 que el ure´ter humano tiene receptores adrene´rgicos a en toda su extensio´n, pero fundamentalmente en el segmento distal, y que son predominantemente receptores a1D y a1A. La inhibicio´n del efecto adrene´rgico mediante la administracio´n de alfabloqueantes podrı´a tener efecto en las contracciones ureterales y, por tanto, facilitar la expulsio´n de litiasis en el ure´ter distal mediante la relajacio´n de la musculatura lisa ureteral, de ahı´ que comiencen a utilizarse este tipo de fa´rmacos, inicialmente poco uroselectivos y posteriormente mucho ma´s uroselectivos, como tratamiento me´dico expulsivo. La litiasis es una enfermedad con una prevalencia de entre el 5˜ a, y con una alta tasa de recidiva que aumenta con el 10% en Espan ˜ o un nu´mero importante de paso del tiempo, provocando cada an episodios de co´licos renales que suponen un aumento considerable de la asistencia a los servicios de urgencias hospitalarios y de centros de salud, conllevando un incremento de los costes sanitarios directos e indirectos. Alrededor del 65-75% de los pacientes con co´lico renal por litiasis ureteral van a expulsar de forma esponta´nea el ca´lculo, o bien, ayudados de tratamiento me´dico2. El tratamiento me´dico expulsivo debe ofrecerse a pacientes con litiasis ureteral distal menor de 10 mm, sin insuficiencia renal ni signos de sepsis, y con dolor controlado. Entre los tratamientos me´dicos expulsivos se encuentra la tamsulosina, alfabloqueante selectivo a1A y a1D, que ha demostrado su eficacia en diferentes estudios aumentando la tasa de expulsio´n, no sin producir diferentes efectos adversos. En la revisio´n sistema´tica y metaana´lisis de Benı´tez Camps et al.3 se observa que los estudios presentes en la literatura me´dica con tamsulosina tienen una calidad media-baja segu´n la escala de Jadad, aunque con un beneficio absoluto del 27,2%, un NNT de
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015. 01.029 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Arrabal-Martı´n). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.03.003 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
4 y un RR de expulsio´n de 1,53, siendo mayor la tasa de expulsio´n del tratamiento con tamsulosina frente a placebo y cuando la tamsulosina se usaba solo con AINE como tratamiento adyuvante frente a tratamientos combinados de AINE con otros fa´rmacos, por lo que parece que la pauta ideal para aumentar la tasa de expulsio´n es AINE + tamsulosina. Sin embargo, aunque es cierto que aumenta la tasa de expulsio´n de la litiasis, se observa un nu´mero importante de efectos adversos frente a placebo, como son hipotensio´n ortosta´tica y ausencia de eyaculacio´n, con un RR de 1,79. Este metaana´lisis analiza de forma rigurosa la literatura me´dica existente en relacio´n con el tratamiento me´dico expulsivo en el co´lico renal focalizado en la tamsulosina, que ha sido el alfabloqueante ma´s utilizado en nuestro medio para enfermedad prosta´tica, con una amplia experiencia de uso. No obstante, a pesar de los posibles efectos adversos, el uso de tamsulosina mejora al placebo no solo en el porcentaje de expulsio´n de litiasis en ure´ter distal4,5, sino tambie´n favoreciendo la eliminacio´n de fragmentos litia´sicos poslitotricia extracorpo´rea por ondas de choque y disminuyendo el tiempo de expulsio´n y la necesidad de analgesia complementaria6,7. Adema´s, se ha demostrado que el uso de tamsulosina en pacientes pedia´tricos tambie´n es eficaz y seguro8, por lo que puede utilizarse en este tipo de pacientes. El papel del alfabloqueante no se limita u´nicamente a mejorar la tasa de expulsio´n de litiasis en el ure´ter distal, sino que mejora la calidad de vida y reduce los sı´ntomas en los pacientes portadores de cate´teres ureterales tras procedimientos endourolo´gicos por litiasis9,10, de ahı´ que se hayan ido aumentando progresivamente sus indicaciones. Adema´s de tamsulosina, otros fa´rmacos de ma´s reciente aparicio´n esta´n siendo usados para el tratamiento expulsivo en litiasis ureterales distales, como es el caso de silodosina (bloqueante selectivo de receptores a1A) y naftopidil (bloqueante selectivo de receptores a1D). Silodosina se ha mostrado superior con relacio´n al porcentaje de expulsio´n de litiasis y a un menor tiempo de expulsio´n11 con respecto a tamsulosina y tadalafilo. En estudios comparativos de silodosina frente a tamsulosina, 2 de ellos han demostrado superioridad clı´nica de la silodosina, con mejor porcentaje de expulsio´n y menor tiempo expulsivo12,13, sin embargo, en otro estudio no se observan diferencias clı´nicas significativas, con mayor tasa de eyaculacio´n
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retro´grada y menor tasa de hipotensio´n respecto a tamsulosina14. En comparacio´n con placebo, silodosina se ha mostrado superior en la tasa de expulsio´n de litiasis y en el tiempo de expulsio´n15, fundamentalmente en litiasis situadas en el ure´ter distal16. En relacio´n con naftopidil, su eficacia como tratamiento me´dico expulsivo es superior a placebo17 y similar a tamsulosina18, aunque parece menos potente que silodosina y con peor resultado clı´nico19. No obstante, y a pesar del uso de estos nuevos fa´rmacos, la experiencia que se tiene es limitada, basada en investigaciones ˜ ar estudios cuya calidad no es alta, por lo que es preciso disen prospectivos aleatorizados doble ciego y multice´ntricos para evaluar realmente la eficacia de silodosina o naftopidilo frente a placebo y tamsulosina en el tratamiento me´dico expulsivo en la litiasis ureteral. Lo que sı´ parece evidente, por los resultados del metaana´lisis con tamsulosina3, es que es un fa´rmaco eficaz que aumenta la tasa de expulsio´n de litiasis, a pesar de producir diferentes efectos adversos, como hipotensio´n y ausencia de eyaculacio´n, aunque hasta la fecha no habı´an sido bien documentadas en los diferentes artı´culos, por lo que, como bien nos indican Benı´tez Camps et al.3, es necesario disponer de ma´s estudios donde el objetivo principal sea la evaluacio´n del riesgo de sucesos adversos en la utilizacio´n de estos fa´rmacos como tratamiento me´dico expulsivo de la litiasis ureteral. No obstante, si las reacciones adversas son de poca intensidad suele ser un tratamiento bien tolerado que, adema´s, tiene un perı´odo de duracio´n aproximado de 4 semanas. A partir de las 4 semanas de tratamiento, si persiste la litiasis se debe optar por procedimiento ˜ o de la misma. Generalinstrumental, que dependera´ del taman mente, cuando la litiasis es menor de 10 mm, se aloja en el segmento distal del ure´ter y no se ha producido la expulsio´n con alfabloqueante debemos optar por la realizacio´n de una ureteroscopia2, que ha demostrado ser el tratamiento instrumental ma´s eficaz. El hecho de que el tratamiento con tamsulosina sea eficaz no significa que deba usarse de manera indiscriminada, sino que esta´ indicado en una serie de casos y circunstancias, como son la presencia de una litiasis en el ure´ter distal menor a 10 mm en pacientes sin sepsis y sin insuficiencia renal y con dolor controlado con analgesia habitual, que nos permita adoptar una actitud conservadora frente al tratamiento activo con litotricia extracorpo´rea con ondas de choque o cirugı´a endosco´pica. No se ha demostrado una eficacia real de este fa´rmaco en litiasis mayores a 10 mm ni situadas en el ure´ter proximal, por lo que no debe usarse de forma sistema´tica en estas situaciones. Es evidente que el uso de este fa´rmaco aumenta la tasa de expulsio´n de litiasis y, por ende, disminuye la necesidad de procedimientos instrumentales. El tratamiento con AINE con o sin analge´sicos opia´ceos no impide el uso de alfabloqueantes como procedimiento me´dico expulsivo, advirtiendo previamente al paciente del tiempo de tratamiento y la aparicio´n de posibles efectos adversos. La utilizacio´n de glucocorticoides como tratamiento coadyuvante con alfabloqueantes no esta´ indicada de forma sistema´tica porque el ˜ o y no aumentan de forma beneficio que aportan es pequen significativa la tasa de expulsio´n de litiasis20, por lo que debe reservarse para casos en los que los AINE convencionales este´n contraindicados o en circunstancias en las que exista una elevada sospecha de edema urotelial que provoque la impactacio´n de la litiasis. Como hemos comentado anteriormente, el co´lico nefrı´tico es, en la actualidad, un importante problema de salud que conlleva una alta tasa de consulta en servicios de urgencias y una pe´rdida considerable de calidad de vida por parte del paciente, por lo que el uso de tamsulosina u otro alfabloqueante puede mejorarla y facilitar la expulsio´n de la litiasis siempre que sea bien empleada,
reduciendo la morbilidad y la necesidad de tratamientos instrumentales. En el futuro, adema´s de aumentar el nu´mero de investigaciones ˜ o de y mejorar la calidad de las mismas, serı´a interesante el disen estudios con el uso de naftopidilo y silodosina comparados con placebo y tamsulosina para analizar si podrı´an optimizar los resultados en cuanto a porcentaje de expulsio´n, tiempo de expulsio´n, aparicio´n de episodios adversos y mejora de la calidad de vida. Adema´s, serı´a de intere´s encontrar fa´rmacos que permitiesen aumentar la tasa de expulsio´n de litiasis alojadas en el ure´ter proximal, puesto que hoy por hoy el uso de alfabloqueantes no parece que sea beneficioso en esos casos. En la actualidad, disponemos de tamsulosina como fa´rmaco indicado en litiasis ureterales distales menores de 10 mm para facilitar la expulsio´n del ca´lculo en coadyuvancia con tratamiento con analge´sicos no esteroideos. Bibliografı´a 1. Sigala S, Dellabella M, Milanese G, Fornari S, Faccoli S, Palazzolo F, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn. 2005;24:142–8. 2. Arrabal Martı´n M. Proceso Asistencial Integrado Urolitiasis. Consejerı´a de Salud. JuntadeAndalucia. 2012. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/ csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/urolitiasis/urolitiasis.pdf.. 3. Benı´tez Camps M, Cerain Herrero MJ, de Miguel Llorente N, Martorell Sole E, Flores Mateo G, Pedro Pijoan AM, et al. Eficacia y seguridad de la tamsulosina para el tratamiento conservador del co´lico nefrı´tico: revisio´n sistema´tica con metaana´lisis de ensayos clı´nicos aleatorizados. Med Clin (Barc). 2015. 4. Malo C, Audette-Coˆte´ JS, Emond M, Turgeon AF. Tamsulosin for treatment of unilateral distal ureterolithiasis: A systematic review and meta-analysis. CJEM. 2014;16:229–42. 5. 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