Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 661–664

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

Dix-neuvie`mes journe´es nationales de la Fe´de´ration franc¸aise d’e´tude de la reproduction (Issy-les-Moulineaux, 17–19 septembre 2014)

La morphologie embryonnaire a-t-elle encore un inte´reˆt a` l’heure actuelle ? Does embryo morphology constitute a reliable criterion for embryo selection? E. Scalici a,b,c, A. Gala a,c, A. Ferrie`res a, C. Vincens d, S. Hamamah a,*,b,c a

Inserm U1040, de´partement de biologie de la reproduction, hoˆpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France b Inserm U1040, institut de me´decine re´ge´ne´rative et biothe´rapie, hoˆpital Saint-E´loi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France c Universite´ Montpellier 1, UFR de me´decine, 34000 Montpellier, France d De´partement de gyne´cologique-obste´trique, hoˆpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 18 juillet 2014 Accepte´ le 18 juillet 2014 ˆ t 2014 Disponible sur Internet le 19 aou

La se´lection embryonnaire exclusivement base´e sur l’e´tude des crite`res morphologiques de l’embryon ne permet pas a` l’heure actuelle d’assurer des taux d’implantation satisfaisants. Ainsi, de nouveaux syste`mes d’enregistrement continu du de´veloppement embryonnaire (dits syste`mes time-lapse) ont e´te´ propose´ dans l’espoir d’ame´liorer les taux de succe`s en fe´condation in vitro. Cependant, le rapport be´ne´fice/investissement de ces syste`mes et l’inte´reˆt re´el de l’e´valuation morphocine´tique embryonnaire restent a` e´tablir clairement par la mise en place d’e´tudes cliniques robustes, prospectives et randomise´es. Ainsi, les approches morphologiques et morphocine´tiques ont montre´ de nombreuses limites justifiant le de´veloppement de nouvelles approches non invasives dites « omics ». Celles-ci sont tre`s prometteuses et ont pour but d’identifier de nouveaux biomarqueurs non invasifs, dans le microenvironnement ovocytaire et/ou dans le milieu de culture embryonnaire, pre´dictifs de la qualite´ ovocytaire et/ou embryonnaire ainsi que des taux de grossesse. Ces approches ouvrent donc la voie au de´veloppement de nouveaux tests diagnostiques et/ou pronostiques de viabilite´ embryonnaire base´s sur l’expression et/ou la quantification de biomarqueurs d’inte´reˆt en assistance me´dicale a` la procre´ation. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Morphologie embryonnaire Syste`me time-lapse Crite`res morphocine´tiques Omics Fe´condation in vitro

A B S T R A C T

Keywords: Embryo morphology Time-lapse system Morphokinetics criteria Omics In vitro fertilization

Embryo selection based exclusively on embryo morphological criteria does not allow currently to obtain satisfactory implantation rates. So, new time-lapse systems have been proposed to improve the rates of in vitro fertilization success. However, the profit/investment ratio of time-lapse systems and the interest of embryo morphokinetics evaluation remain clearly to be established by clinical, robust, prospective, and randomized trials. Consequently, morphological and morphokinetic approaches showed their limitations and justify the development of new non-invasive ‘‘omics’’ approaches. These approaches are very promising and have for main aim to identify new non-invasive biomarkers, in oocyte microenvironment and/or in embryo culture medium, predictive of oocyte and/or embryo quality as well as pregnancy rates. These approaches thus open the way to develop new diagnostic and/or prognostic tests for embryo viability based on the expression and/or the quantification of biomarkers of interest in assisted reproductive technology. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Hamamah). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.036 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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1. Introduction A` l’heure actuelle, la morphologie embryonnaire correspond au crite`re de choix exclusif pour se´lectionner les embryons a` fort potentiel implantatoire avant transfert. Ne´anmoins, cette e´valuation subjective et ponctuelle des crite`res morphologiques embryonnaires a montre´ ses limites pour pre´dire des chances de succe`s en fe´condation in vitro (FIV) [1–3]. En effet, malgre´ l’ame´lioration des techniques d’assistance me´dicale a` la procre´ation (AMP), les taux de succe`s demeurent actuellement insatisfaisants et l’augmentation du nombre d’embryons a` transfe´rer pour compenser un faible taux d’implantation accroıˆt significativement le risque de grossesses multiples [4]. L’e´valuation plus pre´cise de la compe´tence embryonnaire repre´sente donc une exigence primordiale a` l’ame´lioration des re´sultats en FIV. Re´cemment, des syste`mes de monitorage continu du de´veloppement embryonnaire (dits syste`mes time-lapse) ont e´te´ commercialise´s dans le but d’ame´liorer la se´lection embryonnaire en se basant sur l’e´tude des crite`res morphocine´tiques de l’embryon [5–7]. De plus, ces dispositifs permettent d’observer les embryons durant leurs de´veloppements pre´implantatoires en les maintenant dans des conditions de culture stables [8]. Bien que de nombreux espoirs aient e´te´ place´s dans ces nouvelles technologies, l’inte´reˆt de l’utilisation de ces syste`mes time-lapse en pratique courante reste a` confirmer par des e´tudes cliniques valide´es et randomise´es. Le manque de certitudes scientifiques explique probablement la re´ticence de certains a` s’e´quiper de ce type de dispositif dont le rapport be´ne´fice/investissement est actuellement difficile a` estimer. Ainsi, de nombreuses e´tudes se sont inte´resse´es a` l’identification de nouveaux biomarqueurs non invasifs de qualite´ ovocytaire et/ou embryonnaire pre´sents dans les fluides biologiques, les tissus ainsi que dans le milieu de culture embryonnaire [4,9–15]. Ces approches non invasives dites « omics » repre´sentent des pistes prometteuses pour le de´veloppement de nouveaux tests diagnostiques et/ou pronostiques utilisables en pratique courante permettant d’ame´liorer la se´lection des embryons a` un fort potentiel implantatoire. Par conse´quent, le postulat qui vise a` conside´rer la morphologie embryonnaire comme le seul crite`re pertinent dans le choix de l’embryon a` transfe´rer, doit eˆtre actuellement remis en question. La recherche de nouveaux outils d’aide a` la de´cision constitue donc une requeˆte ne´cessaire a` l’ame´lioration des re´sultats en FIV. 2. Limites de l’e´valuation morphologique conventionnelle Actuellement, la se´lection des embryons viables a` fort potentiel implantatoire se base exclusivement sur l’observation statique de plusieurs crite`res morphologiques a` diffe´rents stades du de´veloppement embryonnaire. Cependant, cette e´valuation morphologique au microscope optique pre´sente de nombreuses limites et ne permet pas d’appre´cier re´ellement la viabilite´ embryonnaire avant transfert [1–3]. En effet, a` l’heure actuelle, les taux de succe`s en FIV sont de´cevants puisque seul 20 a` 25 % des tentatives de FIV aboutissent a` une naissance vivante et que 85 % des embryons conc¸us in vitro et se´lectionne´s sur leurs crite`res morphologiques ne s’implantent pas. Ces e´checs d’implantation restent encore mal explique´s et sugge`rent que l’e´tude se´quentielle des crite`res morphologiques ovocytaires et embryonnaires n’est pas ve´ritablement suffisante pour pre´dire des taux d’implantation et de grossesse en FIV. A` l’inverse, certains embryons de mauvaise qualite´ peuvent s’implanter et conduire a` l’obtention d’une grossesse clinique et a` une naissance a` terme [3]. De plus, l’e´valuation morphologique conventionnelle correspond a` une approche subjective et de´pendante a` la fois de la formation et de l’entraıˆnement de chaque observateur. Malgre´ les

diffe´rentes tentatives de standardisation [16], elle peut conduire a` de fortes variabilite´s intra- et interindividuelles qui contribuent a` expliquer la faible valeur pre´dictive de la morphologie embryonnaire sur les taux d’implantation. Par ailleurs, diffe´rentes classifications (ou scores) associant plusieurs crite`res morphologiques ont e´te´ propose´es dans le but de permettre une augmentation des chances d’implantation et de grossesse [17]. Parmi celles-ci, le « Z-score » publie´ par Scott et Smith en 1998 [18], est base´ sur l’e´valuation du positionnement, de la taille et de l’alignement des pre´curseurs nucle´olaires a` l’inte´rieur des pronucle´i au stade zygote. Ne´anmoins, l’inte´reˆt de ce sore reste a` ce jour extreˆmement limite´ du fait de sa variabilite´ dans le temps. Ainsi, son utilisation en pratique courante ne constitue pas un outil fiable de pre´diction en termes d’implantation puisqu’il s’agit d’un processus dynamique et non statique. De la meˆme manie`re, le premier clivage embryonnaire survient entre la 25e et la 28e heure apre`s micro-injection ou inse´mination en fonction de la technique utilise´e (ICSI ou FIV, respectivement). Cette premie`re division mitotique risque de ne pas eˆtre visualise´e suivant le moment de l’observation microscopique. De plus, certaines e´tudes ont de´montre´ que la pre´sence d’un clivage pre´coce n’a pas d’effet significatif sur les taux d’implantation et d’accouchement [19,20]. Concernant l’e´valuation morphologique embryonnaire pre´coce a` j2 et/ou j3, elle conduit a` l’obtention de taux d’implantation mode´re´s chez des couples se´lectionne´s [21,22]. Ainsi, la strate´gie de culture prolonge´e jusqu’a` j5 ou j6 a e´te´ largement utilise´e pour permettre de se´lectionner in vitro les embryons capables de se de´velopper jusqu’au stade blastocyste [23,24]. Bien que cette strate´gie conduise a` une augmentation de la valeur pre´dictive de la morphologie embryonnaire sur l’implantation [23,25,26], elle ne peut pas eˆtre propose´e a` tous les couples pris en charge en FIV de manie`re syste´matique. En effet, dans les cas ou`, le nombre et/ou la qualite´ des embryons a` j2 ou j3 sont insuffisants, la mise en culture prolonge´e des embryons risque d’aboutir a` l’annulation du transfert par non-obtention de blastocyste [2]. 3. Limites du syste`me time-lapse Re´cemment, plusieurs syste`mes d’enregistrement en continu du de´veloppement embryonnaire pre´coce (dits time-lapse en anglais) se sont de´veloppe´s visant a` e´tudier l’e´volution dynamique de l’embryon au cours de ces premiers clivages et jusqu’au stade blastocyste [5–7]. L’utilisation de ces dispositifs peut eˆtre perc¸us a` la fois comme une re´elle re´volution pour certains et comme un « gadget », re´sultat d’une nouvelle technologie omnipre´sente dans notre socie´te´ moderne, pour d’autres. En 1997, la premie`re publication sur le syste`me time-lapse de´crit les premiers e´ve`nements cellulaires du de´veloppement embryonnaire in vitro par l’acquisition d’images minute par minute [27]. Au cours de ces 20 dernie`res anne´es, le de´veloppement de la microscopie et des techniques d’acquisition d’images ont permis la commercialisation de syste`mes time-lapse utilisables en FIV. En 2008, plusieurs e´quipes ont rapporte´ leurs travaux sur les e´ve`nements pre´coces et tardifs du de´veloppement embryonnaire humain [28,29]. Dans le syste`me time-lapse, les embryons sont incube´s individuellement et illumine´s a` intervalles de temps re´guliers permettant ainsi l’acquisition d’images par des came´ras inte´gre´es [8]. Suivant les syste`mes, l’e´clairage des embryons est plus ou moins court et la longueur d’onde de la lumie`re est variable. Bien que cet e´clairage a` intervalles de temps re´guliers soit the´oriquement moins nocif que l’e´clairage du microscope, une dure´e d’exposition et une longueur d’onde les plus courtes possibles devraient eˆtre privile´gie´es. A` ce jour, aucune e´tude n’a de´montre´ la re´elle innocuite´ de ce dispositif. La re´alisation d’e´tudes randomise´es sur le de´veloppement embryonnaire et l’e´tat de sante´ des

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enfants conc¸us par AMP apre`s utilisation d’un syste`me time-lapse versus l’utilisation d’un syste`me optique et d’un incubateur standard devront eˆtre mene´es avant validation de´finitive du dispositif. Le syste`me time-lapse permet de maintenir les embryons dans des conditions de culture stables et de les observer sans les sortir du dispositif. Ne´anmoins, l’utilisation du syste`me time-lapse comme incubateur en pratique courante reste a` e´tablir. En effet, aucune e´tude n’a de´montre´ que les conditions de culture dans ce syste`me e´taient optimales et permettaient d’ame´liorer significativement le de´veloppement embryonnaire comparativement a` une incubation standard. De plus, la morphologie embryonnaire peut s’ave´rer difficile a` e´valuer a` l’aide de ce dispositif en particuliers dans les cas de fragmentation e´leve´e ou au stade blastocyste. En effet, les embryons sont place´s dans un incubateur tout au long de leur de´veloppement et ne sont donc pas mobilisables. Le dispositif ne permet pas de faire rouler ou tourner les embryons sur euxmeˆmes et ceux-ci ne peuvent eˆtre observe´s que dans un plan unique sur 7 coupes focales. Concernant l’e´tude de la cine´tique du de´veloppement embryonnaire, peu d’e´tudes proposent des algorithmes de se´lection des embryons, utilisables en pratique courante [5,30–32]. Wong et al. [30] rapportent l’utilisation d’un mode`le non hie´rarchise´ permettant de pre´dire l’obtention d’un blastocyste a` l’aide des crite`res cine´tiques pre´coces suivants : dure´e de la premie`re cytokine`se, temps entre la premie`re et la deuxie`me division et apparition synchrone des troisie`me et quatrie`me blastome`res. De la meˆme manie`re, Meseguer et al. [5] proposent un algorithme de pre´diction du potentiel implantatoire des embryons base´ sur des crite`res morphocine´tiques pre´coces tels que t5 (temps de division a` 5 cellules), s2 (dure´e au stade 3 cellules) et cc2 (temps de division de 2 a` 3 cellules). Cette classification hie´rarchise´e ne´cessite une validation par d’autres e´tudes prospectives et multicentriques. Par ailleurs, ce mode`le pre´dictif semble difficile a` reproduire sans modification sugge´rant ainsi que l’utilisation du syste`me timelapse est variable entre les diffe´rents centres d’AMP [31]. De plus, la cohe´rence et la pre´cision des mesures de cine´tiques sont meilleures pour les embryons ayant un de´veloppement dit « normal » comparativement a` ceux ayant un de´veloppement dit « anormal ». Certains embryons pre´sentent des clivages anarchiques ou anormaux et vont donc eˆtre « inclassables » dans les mode`les pre´dictifs propose´s dans la litte´rature. En effet, ces mode`les requie`rent la reconnaissance pre´cise des diffe´rents temps de clivages de l’embryon. D’apre`s l’e´tude de Athayde Wirka et al. [33], la pre´valence de ces de´veloppements dits « anormaux » est e´leve´e, de l’ordre de 18 % pour les clivages anormaux et de 15 % pour les clivages anarchiques. Actuellement, aucun mode`le pre´dictif inte´grant ces diffe´rents profils de cine´tique embryonnaire n’a e´te´ publie´. De plus, l’observateur peut e´galement eˆtre confronte´ a` une marge d’erreur dans le calcul des cine´tiques embryonnaires. En effet, il existe probablement une variabilite´ intra- et interindividuelle lors de l’utilisation du dispositif comme dans le cas de l’e´valuation morphologique conventionnelle. Sachant que l’acquisition des images s’effectue toutes les 10 a` 20 minutes, certains e´ve`nements cellulaires survenant dans un lapse de temps plus court ne pourront pas eˆtre visualise´s et seront responsables d’erreur dans l’e´tude de la cine´tique embryonnaire. Enfin, aucune e´tude n’a rapporte´ l’apport du syste`me time-lapse dans la se´lection embryonnaire avant transfert en comparant l’utilisation du syste`me time-lapse associe´e a` une se´lection embryonnaire sur des crite`res morphocine´tiques versus l’utilisation du syste`me time-lapse associe´e a` une se´lection embryonnaire morphologique classique. La plupart des e´tudes publie´es sont purement descriptives et corre`lent les crite`res morphocine´tiques a` la formation de blastocyste ou encore au statut nucle´aire des cellules embryonnaires. Ainsi, tre`s peu d’e´tudes (seulement

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4 e´tudes avec effectif variable) se sont inte´resse´es aux taux de grossesses apre`s se´lection des embryons sur leurs crite`res morphocine´tiques. Par conse´quent, le manque d’e´tudes prospectives, robustes et randomise´es sur les issues de grossesses et l’absence d’e´tude sur les taux de naissance rendent difficile la justification de l’utilisation de ce dispositif en pratique courante [34–36]. Au vu des donne´es he´te´roge`nes de la litte´rature, l’inte´reˆt de ce syste`me reste donc tre`s limite´ et controverse´. Il repre´sente surtout un outil e´ducatif et de recherche inte´ressant afin d’explorer le de´veloppement embryonnaire pre´coce. De plus, l’installation de ce syste`me au laboratoire demande un investissement financier conse´quent (environ 100 000 euros). Ainsi, l’espoir de pouvoir ame´liorer les taux d’implantation et de grossesse en FIV a ˆ rement conduit a` une anticipation excessive des be´ne´fices su apporte´s par ce dispositif. 4. Recherche de nouveaux crite`res de qualite´ embryonnaire De nouveaux outils d’aide a` la se´lection embryonnaire doivent donc eˆtre recherche´s dans le but d’ame´liorer la valeur pre´dictive de l’e´valuation morphologique des embryons. Il existe deux types d’approches [2,3]. La premie`re est directe et invasive et correspond au screening ge´ne´tique pre´implantatoire avec re´alisation de biopsie des globules polaires, des blastome`res a` j3 ou du trophectoderme au stade blastocyste. La seconde est indirecte et non invasive et correspond aux approches dites « omics ». Ces dernie`res ont pour but d’identifier de nouveaux biomarqueurs non invasifs de qualite´ embryonnaire et de grossesse dans le microenvironnement ovocytaire ou encore dans le milieu de culture embryonnaire [4,9–15]. En effet, le microenvironnement ovocytaire fournit un important re´servoir de biomarqueurs non invasifs influenc¸ant la qualite´ ovocytaire et par conse´quent la qualite´ embryonnaire [4,9–13]. Il a e´te´ de´montre´ que l’e´tude de l’expression des ge`nes du cumulus permettait de pre´dire la qualite´ embryonnaire et les chances de grossesses par embryon [10–12,13]. De plus, l’analyse des composants du liquide folliculaire a e´galement permis d’identifier des biomarqueurs pre´dictifs de la qualite´ ocytaire et/ou embryonnaire et des taux d’implantation [37–39]. Enfin, des analyses me´tabolomiques et/ou prote´omiques du milieu de culture embryonnaire ont e´te´ re´alise´es, visant a` se´lectionner des embryons viables a` fort potentiel implantatoire en fonction de leurs se´cre´tomes [14,15]. Ces nouvelles approches non invasives sont donc tre`s prometteuses et ouvrent la voie au de´veloppement de nouveaux tests diagnostiques et/ou pronostiques en AMP. Re´cemment, notre e´quipe s’est inte´resse´e tout particulie`rement a` l’utilisation des acides nucle´iques circulants (ADN libre et microRNA) comme biomarqueurs d’inte´reˆt en AMP. En effet, ces acides nucle´iques circulants sont de´ja` couramment utilise´s en gyne´cologie-obste´trique comme biomarqueurs non invasifs pour la de´tection ou le suivi de pathologies cance´reuses, de pathologies lie´es a` la grossesse ou encore d’anomalies fœtales [40]. La contribution des acides nucle´iques dans l’appre´ciation de la qualite´ ovocytaire et/ou embryonnaire repre´sente ainsi une approche innovante dans le domaine [41]. 5. Conclusions et perspectives A` l’heure actuelle, l’utilisation exclusive de l’e´valuation morphologique conventionnelle ne peut plus eˆtre conside´re´e comme satisfaite. La recherche d’outils fiables d’aide a` la se´lection embryonnaire doit donc faire partie inte´grante d’un objectif commun celui d’ame´liorer les re´sultats en FIV. Ainsi, le de´veloppement des syste`mes time-lapse suscite re´cemment un enthousiasme grandissant, probablement justifie´ par l’espoir d’augmenter les taux de succe`s en FIV. Cependant, ces syste`mes ont de´ja` montre´

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leurs limites dans leur utilisation quotidienne et le rapport be´ne´fice/investissement de ces dispositifs est tre`s controverse´. De plus, le re´el inte´reˆt d’une se´lection embryonnaire base´e sur l’e´tude de crite`res morphocine´tiques reste encore a` eˆtre valide´ par des e´tudes cliniques robustes et randomise´es. Enfin, en comple´ment des crite`res morphocine´tiques embryonnaires, l’identification de nouveaux biomarqueurs non invasifs dans le microenvironnement ovocytaire et/ou embryonnaire repre´sente une approche extreˆmement prometteuse pour le de´veloppement de nouveaux tests diagnostiques et/ou pronostiques de viabilite´ embryonnaire. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble du personnel du de´partement de biologie de la reproduction et du DPI ainsi que la direction ge´ne´rale du CHU de Montpellier. Une partie de ce travail a e´te´ re´alise´e graˆce au soutien financier partiel des laboratoires Ferring, Merck Serono, Genevrier et Vitrolife. Re´fe´rences [1] Guerif F, Le Gouge A, Giraudeau B, Poindron J, Bidault R, Gasnier O, et al. Limited value of morphological assessment at days 1 and 2 to predict blastocyst development potential: a prospective study based on 4042 embryos. Hum Reprod 2007;22:1973–81. [2] Montag M, Toth B, Strowitzki T. New approaches to embryo selection. Reprod Biomed Online 2013;27:539–46. [3] Wong KM, Repping S, Mastenbroek S. Limitations of embryo selection methods. Semin Reprod Med 2014;32:127–33. [4] Aydiner F, Yetkin CE, Seli E. Perspectives on emerging biomarkers for noninvasive assessment of embryo viability in assisted reproduction. Curr Mol Med 2010;10:206–15. [5] Meseguer M, Herrero J, Tejera A, Hilligsøe KM, Ramsing NB, Remohı´ J. The use of morphokinetics as a predictor of embryo implantation. Hum Reprod 2011;26:2658–71. [6] Freour T, Lammers J, Splingart C, Jean M, Barriere P. Time lapse (Embryoscope1) as a routine technique in the IVF laboratory: a useful tool for better embryo selection? Gynecol Obstet Fertil 2012;40:476–80. [7] Herrero J, Meseguer M. Selection of high potential embryos using time-lapse imaging: the era of morphokinetics. Fertil Steril 2013;99:1030–4. [8] Conaghan J. Time-lapse imaging of preimplantation embryos. Semin Reprod Med 2014;32:134–40. [9] Baka S, Malamitsi-Puchner A. Novel follicular fluid factors influencing oocyte developmental potential in IVF: a review. Reprod Biomed Online 2006; 12:500–6. [10] Assou S, Haouzi D, Mahmoud K, Aouacheria A, Guillemin Y, Pantesco V, et al. A non-invasive test for assessing embryo potential by gene expression profiles of human cumulus cells: a proof of concept study. Mol Hum Reprod 2008;14: 711–9. [11] van Montfoort AP, Geraedts JP, Dumoulin JC, Stassen AP, Evers JL, Ayoubi TA. Differential gene expression in cumulus cells as a prognostic indicator of embryo viability: a microarray analysis. Mol Hum Reprod 2008;14:157–68. [12] Assou S, Haouzi D, De Vos J, Hamamah S. Human cumulus cells as biomarkers for embryo and pregnancy outcomes. Mol Hum Reprod 2010;16:531–8. [13] Uyar A, Torrealday S, Seli E. Cumulus and granulosa cell markers of oocyte and embryo quality. Fertil Steril 2013;99:979–97. [14] Nagy ZP, Sakkas D, Behr B. Symposium: innovative techniques in human embryo viability assessment. Non-invasive assessment of embryo viability by metabolomic profiling of culture media (‘metabolomics’). Reprod Biomed Online 2008;17:502–7. [15] Seli E, Vergouw CG, Morita H, Botros L, Roos P, Lambalk CB, et al. Noninvasive metabolomic profiling as an adjunct to morphology for noninvasive embryo assessment in women undergoing single embryo transfer. Fertil Steril 2010; 94:535–42. [16] Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Hum Reprod 2011;26:1270–83.

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[Does embryo morphology constitute a reliable criterion for embryo selection?].

Embryo selection based exclusively on embryo morphological criteria does not allow currently to obtain satisfactory implantation rates. So, new time-l...
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