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Revisio´n
Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento Alejandra Lo´pez-Giraldo a, Robert Rodrı´guez-Roisin a,b y Alvar Agustı´ a,b,* a b
Institut del Torax, Hospital Clı´nic, Institut d’investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 29 de agosto de 2013 Aceptado el 4 de marzo de 2014 On-line el xxx
La enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) es una afeccio´n compleja y heteroge´nea, altamente prevalente y con un impacto socioecono´mico importante. El u´ltimo decenio puede ser calificado como «de´cada prodigiosa» para la EPOC gracias a los numerosos avances que se han producido en la comprensio´n global de la enfermedad, lo que se ha traducido en novedades fundamentales en su abordaje diagno´stico, evaluacio´n clı´nica y estrategia terape´utica. El texto que sigue revisa de forma breve estos cambios, con especial e´nfasis en las propuestas clı´nicas de la u´ltima revisio´n (2013) de la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Enfisema Bronquitis cro´nica Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease: The golden decade. Implications for the diagnosis, prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease A B S T R A C T
Keywords: Emphysema Chronic bronchitis Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a complex and heterogeneous illness, which causes an important socio-economic burden. The last decade has witnessed significant advances in the understanding and knowledge of COPD with a paradigm shift in both the assessment and management of the disease. The article here reviews these changes with a particular focus on the last revision (2013) of the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan
Introduccio´n La enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) es un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia (en nuestro paı´s afecta al 10% de la poblacio´n de ma´s de ˜ os de edad)1, incidencia en aumento (actualmente es la cuarta 40 an causa de mortalidad global y la Organizacio´n Mundial de la Salud ˜ o 2020)2 e importantes costes predice que sera´ la tercera en el an 3 socioecono´micos asociados . De hecho, un ana´lisis sobre la carga global de enfermedad en el mundo publicado hace tan solo unas semanas situ´a la EPOC en segunda posicio´n, tan solo por detra´s de las enfermedades cardiovasculares4.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Agustı´).
Durante la u´ltima de´cada, que puede ser calificada como de realmente prodigiosa para la EPOC, se han producido numerosos cambios y avances muy importantes para la comprensio´n, el diagno´stico, la valoracio´n y el tratamiento de la EPOC. Tradicionalmente, el grado de limitacio´n al flujo ae´reo, medido con la espirometrı´a forzada a trave´s de la cuantificacio´n de la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity) y el volumen de aire espirado en el primer segundo (FEV1 forced expiratory volume in one second), ocupaba el centro y monopolizaba todo el escenario de la EPOC. Hoy en dı´a se sabe que la EPOC es una enfermedad compleja (con diversas manifestaciones pulmonares y extrapulmonares) y heteroge´nea (no todas ellas ocurren en la misma proporcio´n en todos los pacientes). Adema´s, muchas manifestaciones clı´nicas relevantes de la EPOC, como la disnea, el nivel de salud, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de exacerbaciones, o la presencia de comorbilidades, esta´n pobremente relacionadas
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2013 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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con el valor de FEV15 (fig. 1), y sin embargo, hoy se consideran objetivos terape´uticos centrales para el tratamiento de la enfermedad. De hecho, todas estas consideraciones han llevado a un cambio de paradigma en la valoracio´n diagno´stica y el abordaje terape´utico de la enfermedad, de forma que la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) ha evolucionado desde una perspectiva de diagno´stico, valoracio´n y tratamiento de los pacientes con EPOC, centrada de forma casi exclusiva en el FEV1, a otra que propone un abordaje multidimensional de la enfermedad. Esta u´ltima mantiene el FEV1 como uno de los elementos capitales a considerar, pero valora los sı´ntomas experimentados por el paciente y las agudizaciones de la enfermedad ocurridas en el pasado6 para complementar la valoracio´n de la gravedad de la EPOC y establecer el riesgo de episodios futuros (exacerbaciones y mortalidad) (fig. 2). El texto que sigue revisa de forma breve los principales avances, cambios y propuestas que se han producido durante esta «de´cada prodigiosa» en la EPOC.
Definicio´n: aspectos a considerar GOLD 2013 define la EPOC como «una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por limitacio´n persistente al flujo ae´reo, generalmente progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria exagerada a partı´culas y/o gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad Rho = 0,36 p < 0,001
A
de los pacientes»6. Esta definicio´n incluye aspectos relevantes que merecen ser comentados especı´ficamente: 1) Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable, con objeto de contrarrestar cualquier nihilismo terape´utico. 2) Mantiene la importancia de la limitacio´n funcional caracterı´stica, pero indica, basa´ndose en observaciones recientes, que la enfermedad no siempre es progresiva7. En contraposicio´n con el paradigma cla´sico de Fletcher y Peto8,9, segu´n el cual todos los pacientes con EPOC presentaban una pe´rdida acelerada de funcio´n pulmonar con el tiempo, investigaciones recientes en la cohorte Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) han mostrado que existe un porcentaje significativo de enfermos que, bajo tratamiento, mantienen o incluso mejoran (aunque no normalizan, a diferencia del asma bronquial) su funcio´n pulmonar con el tiempo10. 3) Relaciona la patoge´nesis de la enfermedad con una respuesta inflamatoria excesiva a partı´culas y/o gases nocivos. Obviamente, el humo del tabaco sigue siendo el principal factor de ˜ os se ha podido riesgo de la EPOC, pero en los u´ltimos an comprobar que la inhalacio´n de otros tipos de gases y partı´culas to´xicas y nocivas (por ejemplo, los derivados de cocinar con ˜ a) tambie´n son capaces de producir una enfermehumo de len dad muy similar a la «EPOC taba´quica»11. 4) Concede una gran importancia a las agudizaciones de la enfermedad, definidas como «un aumento de los sı´ntomas Rho = 0,34 p < 0,001
B Test de marcha de 6 minutos (metros)
1000
Puntuación mMRC
4 3 2 1 0
800
600 400
200
0 0
20
40
60
80
20
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
80
Rho = 0,38 p < 0,001
D 100
Estado de Salud (SGRQ-C)
7
Número de exacerbaciones
60
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
Rho = 0,21 p < 0,001
C
40
6 5 4 3 2 1 0
80 60 40
20 0
0
20
40
60
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
80
20
40
60
80
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
Figura 1. Relacio´n entre la gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo (FEV1) y el nivel de disnea segu´n la escala de disnea modificada del Medical Research Council (panel A), ˜ o previo (panel C), y nivel de salud medido mediante el Cuestionario capacidad de ejercicio determinada por el test de la marcha de los 6 min (panel B), agudizaciones en el an Respiratorio de St. George (panel D) en pacientes incluidos en el estudio Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints –ECLIPSE–. FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen de aire espirado en el primer segundo»); mMRC: Medical Research Council; SGRQ-C: St. George’s Respiratory Questionnaire for COPD patients. Reproducido con permiso de Agusti et al.5. Para ma´s explicaciones, ver texto.
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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D
A
B
3
1
2
0
1
Riesgo
C
(Historia agudizaciones)
Riesgo
≥ 2 or 1 hosp.
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ > 1
mMRC 0-1 CAT < 10 CCQ 0-1
Síntomas Figura 2. Cuadrante propuesto por la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease para la valoracio´n inicial de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council. Fuente: Vestbo et al.6
respiratorios, agudo y persistente (ma´s alla´ de la variabilidad diaria habitual), que precisa un cambio en el tratamiento», ˜ os12. Las definicio´n que fue consensuada hace ma´s de 10 an agudizaciones de la EPOC impactan de forma muy negativa sobre el estado de salud de los pacientes, aceleran la pe´rdida de funcio´n pulmonar, es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con EPOC, y generan un elevado coste sociosanitario13. Resultados recientes del estudio ECLIPSE mostraron que existe un subgrupo de pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones frecuentes, incluso en aquellos con limitacio´n al flujo ae´reo de moderada intensidad14. En estos pacientes, el principal predictor de exacerbaciones futuras fue haber sufrido una exacerbacio´n previa. Por todo ello, tal y como se comenta ma´s adelante, GOLD propone considerar la frecuencia de las agudizaciones previas en la valoracio´n de cualquier paciente con EPOC (fig. 2). 5) Finalmente, concede gran importancia a las comorbilidades que con frecuencia coexisten con la EPOC y empeoran su prono´stico15. Las comorbilidades ma´s prevalentes en estos pacientes son las enfermedades cardiovasculares (cardiopatı´a isque´mica, insuficiencia cardı´aca, fibrilacio´n auricular e hipertensio´n arterial)16, el sı´ndrome metabo´lico, la osteoporosis, la depresio´n, la disfuncio´n muscular esquele´tica y el ca´ncer de pulmo´n5. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo simulta´neo de EPOC y comorbilidades, incluyendo factores de riesgo comunes (envejecimiento, sedentarismo, tabaquismo) y/o mecanismos patoge´nicos compartidos, como la inflamacio´n siste´mica17,18, que ocurre en muchas de estas enfermedades19.
Epidemiologı´a y factores de riesgo: aspectos cambiantes Aunque la prevalencia real de la EPOC esta´ posiblemente subestimada debido al infradiagno´stico de la enfermedad en las fases iniciales20, un estudio internacional llevado a cabo en 12 paı´ses puso de manifiesto una prevalencia global de la EPOC ˜ os en todo el mundo, con superior al 10% entre los mayores de 40 an una prevalencia del 12% en varones y del 8,5% entre las mujeres21. Las cifras ma´s recientes en nuestro paı´s sobre prevalencia de la enfermedad son muy similares1. La prevalencia de EPOC en mujeres esta´ aumentando en paı´ses como EE. UU. y el norte de Europa debido posiblemente al aumento en el nu´mero de mujeres ˜ os22, por lo que es posible que en fumadoras mayores de 50 an ˜ a observemos un feno´meno similar en los pro´ximos an ˜ os. La Espan implicacio´n pra´ctica de esta observacio´n epidemiolo´gica es que
debe desterrarse la concepcio´n de que la EPOC es una enfermedad exclusivamente del sexo masculino. El humo del tabaco es, sin duda, el principal factor de riesgo para el desarrollo y progresio´n de la EPOC, aunque otro tipo de tabaco (pipa, puros) y la marihuana tambie´n se consideran factores de riesgo23,24. Por razones au´n no bien conocidas, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad. Ello evidencia que la carga gene´tica del individuo es importante en la patoge´nesis de la enfermedad. Esta interpretacio´n esta´ apoyada en la observacio´n de que el riesgo de EPOC es superior en familiares directos de pacientes con la enfermedad25. Por otra parte, estudios epidemiolo´gicos han mostrado que una cuarta parte de los pacientes con EPOC nunca han sido fumadores11, lo que plantea la participacio´n de otros factores ambientales6, tales como la exposicio´n laboral a polvos inorga´nicos, orga´nicos y agentes quı´micos, el tabaquismo pasivo o la inhalacio´n de biomasa, o bien la participacio´n de otros mecanismos de enfermedad, como alteraciones en el crecimiento pulmonar durante la gestacio´n y la infancia (en relacio´n, a su vez, con tabaquismo materno, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias y/o pobre nutricio´n infantil). Cua´ndo sospechar el diagno´stico de enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica y co´mo confirmarlo?
El diagno´stico de EPOC debe sospecharse clı´nicamente en cualquier paciente que presente sı´ntomas respiratorios cro´nicos (disnea, tos y/o expectoracio´n) e historia de exposicio´n a factores de riesgo de la enfermedad6. Sin embargo, su confirmacio´n diagno´stica requiere, de forma inexcusable, la pra´ctica de una espirometrı´a forzada. En este contexto clı´nico, un cociente FEV1/ FVC inferior a 0,70 tras broncodilatacio´n confirma el diagno´stico de EPOC. Co´mo valorar la gravedad de la enfermedad?
?
4
3
?
(Grados de limitación al flujo aéreo)
A. Lo´pez-Giraldo et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
La estrategia GOLD6 propone una evaluacio´n multidimensional de la EPOC, que considera 3 aspectos diferentes (fig. 2): 1) los sı´ntomas experimentados por el paciente; 2) la gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo (FEV1), y 3) la frecuencia de agudizaciones ˜ o anterior. El primero de estos 3 aspectos considera el en el an impacto actual de la enfermedad sobre la calidad de vida relacionada con el estado de salud del paciente. Los otros 2 valoran el riesgo de episodios futuros, fundamentalmente exacerbaciones e, indirectamente, mortalidad. Esta propuesta supone clasificar a todos los pacientes con EPOC en una (y solo en una) de 4 categorı´as posibles (A, B, C o D) de acuerdo con los siguientes criterios. Evaluacio´n de sı´ntomas Se pueden utilizar diversos cuestionarios, como la escala de disnea Modified Medical Research Council (mMRC), el COPD Assessment Test (CAT) o el Clinical COPD Questionnaire (CCQ). De forma arbitraria (y en parte controvertida) se han establecido los siguientes lı´mites: mMRC 2, CAT > 10 y CCQ > 126. Si el punto de corte de cualquiera de estos instrumentos de medicio´n se situ´a por debajo del dintel establecido, se habla de un paciente poco sintoma´tico, mientras que si se situ´a por encima, se considera al paciente como sintoma´tico. Gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo Los puntos de corte del FEV1 (porcentaje de referencia) son ide´nticos a los de la estrategia GOLD de 200727, aunque se sustituye el te´rmino «estadio» por el de «grado»: leve (grado 1), moderado (grado 2), grave (grado 3) y muy grave (grado 4) (tabla 1). Se
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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Tabla 1 Clasificacio´n de la gravedad de la limitacio´n del flujo ae´reo Grados
En pacientes con FEV1/FVC < 0,70
GOLD 1 Leve
FEV1 80% del valor de referencia
GOLD 2 Moderado
FEV1 50%, < 80% del valor de referencia
GOLD 3 Grave
FEV1 30%, < 50% del valor de referencia
GOLD 4 Muy grave
FEV1 < 30% del valor de referencia
FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen de aire espirado en el primer segundo»); FVC: forced vital capacity («capacidad vital forzada»); GOLD: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Basado en el FEV1 posbroncodilatacio´n. Para ma´s explicaciones, ver texto. Fuente: Vestbo et al.6.
considera que los grados 1 y 2 se asocian a bajo riesgo de agudizaciones y mortalidad, mientras que el riesgo es alto en los grados GOLD 3 y 4. Historia de exacerbaciones ˜ o es el mejor factor La frecuencia de exacerbacio´n en el u´ltimo an predictivo de exacerbaciones en el futuro14. Una exacerbacio´n se considera leve cuando solo precisa que el propio paciente ajuste su tratamiento regular; moderada, cuando la intensidad de los sı´ntomas requiere que el me´dico decida iniciar tratamiento con glucocorticoides y/o antibio´ticos, y grave, cuando precisa atencio´n y/o ingreso hospitalario. Se considera que el paciente con 2 o ma´s ˜ o anterior es de agudizaciones (o una sola hospitalizacio´n) en el an alto riesgo (para futuras exacerbaciones o mortalidad)6,26. Por el contrario, todo paciente que refiera una o ninguna agudizacio´n previa se calificara´ de bajo riesgo. Con frecuencia, esta evaluacio´n del riesgo coincide con la obtenida mediante la limitacio´n al flujo ae´reo (ver apartado anterior), pero, en caso de que no haya coincidencia, a efectos terape´uticos debe considerarse aquella de las 2 que indique mayor riesgo. Por lo que se refiere a las comorbilidades, estas deben evaluarse y considerarse obligadamente, pero su nu´mero y gravedad no son considerados (por ahora) como elementos individuales en la evaluacio´n multidimensional del paciente descrito anteriormente (fig. 2). Hay que destacar que las recomendaciones GOLD (2013) no incluyen ninguna mencio´n especı´fica a «fenotipos» de la enfermedad por considerar que su planteamiento era prematuro. Es posible que nuevas ediciones de estas recomendaciones recojan este aspecto una vez se disponga de ma´s evidencia cientı´fica que lo ˜ alar que la propia sustente. De hecho, tambie´n hay que sen propuesta GOLD de evaluacio´n multidimensional de la EPOC (fig. 1) se basa, en parte, en la opinio´n de expertos, por lo que debera´ ser contrastada en estudios futuros. Se remite al lector interesado en los aspectos ma´s controvertidos de la propuesta GOLD a una revisio´n crı´tica reciente sobre el tema28.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica estable La propuesta de valoracio´n discutida anteriormente supone, sin embargo, un salto conceptual muy importante, ya que implica pasar de un tratamiento esta´ndar basado exclusivamente en el FEV1 a un tratamiento personalizado que, teniendo en cuenta el FEV1, tambie´n incluye otros aspectos importantes para el paciente (sı´ntomas y agudizaciones), cuya correlacio´n con el FEV1 (fig. 1) es
limitada y modesta, es decir, que no se tendrı´an en consideracio´n si solo se tuviese en cuenta el grado de limitacio´n al flujo ae´reo. Los objetivos terape´uticos en la EPOC se resumen fundamentalmente en 2: 1) minimizar el impacto actual de la enfermedad mediante la reduccio´n de los sı´ntomas respiratorios y la mejora de la tolerancia a la actividad fı´sica y de la calidad de vida ligada al estado salud, y 2) disminuir el riesgo de episodios futuros, ba´sicamente exacerbaciones e, indirectamente, la progresio´n de la enfermedad, las comorbilidades y la mortalidad. Para ello, en cada paciente deben considerarse de forma individualizada alternativas no farmacolo´gicas y farmacolo´gicas. Tratamiento no farmacolo´gico Debe implementarse en todos los pacientes, con independencia de la gravedad de la enfermedad. Incluyen: 1) Identificacio´n y reduccio´n de exposicio´n a factores de riesgo, especialmente el cese del tabaquismo, que puede precisar soporte psicolo´gico y tratamiento farmacolo´gico. Esta es la intervencio´n con mayor capacidad de modular la historia natural de la enfermedad, habiendo demostrado reducir la mortalidad en un 18%29. De existir, se debe intentar reducir la exposicio´n a otros factores, como a biomasa, o la contaminacio´n ambiental y/o laboral. 2) Actividad fı´sica. Debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC (y, en general, a cualquier individuo) por sus ventajas para la salud general y su efecto de prevencio´n primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. 3) Rehabilitacio´n fı´sica. Existe evidencia cientı´fica firme que demuestra que un programa de rehabilitacio´n fı´sica (general, no exclusivamente respiratoria) reduce los sı´ntomas, mejora la calidad de vida y aumenta la tolerancia al ejercicio y la actividad fı´sica diaria en pacientes con EPOC30,31, por lo que esta´ indicada en todos los pacientes cualificados en los grupos B, C y D. 4) Vacunacio´n. La vacunacio´n antigripal y contra el neumococo debe considerarse en todos los pacientes con EPOC.
Tratamiento farmacolo´gico Las opciones de tratamiento farmacolo´gico para la EPOC se agrupan en 2 categorı´as: 1) fa´rmacos broncodilatadores (agonistas-b2) (betaagonistas, anticoline´rgicos y metilxantinas), y 2) preparados antiinflamatorios (glucocorticoides e inhibidores de la fosfodiesterasa-4). La evidencia cientı´fica que justifica su empleo en la EPOC fue obtenida con anterioridad a la propuesta GOLD de valoracio´n multidimensional (fig. 2), por lo que, a la espera de que se disponga de nueva evidencia cientı´fica, muchas de las recomendaciones terape´uticas para los 4 grupos de pacientes EPOC (A, B, C y D) se basan en la opinio´n de expertos. Por ello, se opta por presentarlas en orden alfabe´tico, sin ningu´n tipo de prioridad. Sin embargo, sı´ se plantea una propuesta categorizada de forma que para cada uno de estos 4 grupos existe una primera opcio´n recomendada y, a juicio del clı´nico, otras posibles alternativas a considerar en cada paciente (fig. 3). Grupo A: La primera opcio´n terape´utica recomendada para pacientes del grupo A (pocos sı´ntomas, grado 1 o 2 de limitacio´n al flujo ae´reo y una [o ninguna] exacerbacio´n previa) es un broncodilatador inhalalado: agonista-b2 de accio´n corta (SABA; short-acting beta agonist) o anticoline´rgico de accio´n corta (SAMA, short- acting muscarinic agonist). Las opciones alternativas contemplan la combinacio´n de 2 broncodilatadores de accio´n corta (SABA + SAMA) o la introduccio´n de un broncodilatador inhalado de accio´n prolongada: agonista-b2 de accio´n prolongada (LABA, long-acting beta agonist) o anticoline´rgico de accio´n prolongada (LAMA, long acting muscarinic agonist).
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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D
Opción alternativa
LAMA
OR
1.a opción
LABA/ICS
Opción alternativa
LAMA + LABA
3
OR
LAMA
LABA/ICS
LAMA + LABA
OR LAMA + LABA/ICS
LAMA + PDE4i
OR LAMA + ICS OR
≥ 2 or 1 hosp.
Riesgo
Riesgo
(Grados de limitación al flujo aéreo)
1.a opción
LABA/ICS + PDE4i
A
B
2 1 a 1. opción
1
Opción alternativa
SABA or SAMA prn
LAMA
OR
mMRC 0-1 CAT < 10 CCQ 0-1
a
1. opción Opción alternativa
LABA
Síntomas
LAMA
OR
LAMA + LABA
(Historia agudizaciones)
C 4
5
LABA
0
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ > 1
Figura 3. Alternativas de tratamiento farmacolo´gicas en los 4 grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica de acuerdo con la propuesta de la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; ICS: inhaled corticosteroids («glucocorticoide inhalado»); mMRC: Modified Medical Research Council; LABA: longacting beta agonist («betaadrene´rgico de accio´n larga»); LAMA: long-acting muscarinic agonist («anticoline´rgico de accio´n larga»); PDE4i:phosphodiesterase-4 inhibitor («inhibidor de la fosfodiesterasa-4»); SABA: short-acting beta agonist («betaadrene´rgico de accio´n corta»); SAMA: short-acting muscarinic agonist («anticoline´rgico de accio´n corta»). Fuente: Vestbo et al.6
Grupo B: Los pacientes del grupo B son semejantes a los del grupo A, pero presentan un mayor nivel de sı´ntomas. En estos, la primera recomendacio´n consiste en el uso de broncodilatadores inhalados de accio´n prolongada LABA o LAMA32,33. Si persisten los sı´ntomas, se pueden combinar los 2 tipos de broncodilatadores de accio´n prolongada (LABA + LAMA)34,35. Grupo C: Los pacientes del grupo C presentan pocos sı´ntomas, pero tienen limitacio´n grave (grado 3) o muy grave (grado 4) al flujo ae´reo y/o historia de agudizaciones frecuentes (o de hospitalizacio´n) previas. La primera posibilidad es la ma´s prevalente28. En estos enfermos existen 2 primeras opciones recomendadas, en funcio´n de que la razo´n para ser incluido en el grupo C sea un valor bajo de FEV1 o la historia de agudizaciones. En el primer caso, se recomienda utilizar un LAMA; en el segundo, la combinacio´n de un LABA con un glucocorticoide inhalado (ICS, inhaled corticosteroid)33,36. Ambas estrategias disminuyen el riesgo de exacerbaciones37. Otra alternativa que tambie´n reduce las exacerbaciones es la combinacio´n de un LABA y un LAMA32,33. La administracio´n de un inhibidor de fosfodiesterasa-4 se debe considerar si el paciente presenta clı´nica de bronquitis cro´nica (tos y expectoracio´n cro´nica) y tiene antecedentes de exacerbaciones frecuentes38,39. Grupo D: Los pacientes del grupo D presentan muchos sı´ntomas y un alto riesgo de exacerbaciones (grado 3 o 4 de limitacio´n al flujo ae´reo y/o historia de agudizaciones frecuentes [o de hospitalizacio´n previas]). El abordaje farmacolo´gico inicial es similar al del grupo C. La segunda alternativa es la denominada «terapia triple», que consiste en la combinacio´n de las 3 clases de fa´rmacos: LABA, ˜ adir un inhibidor de LAMA e ICS40. Tambie´n es posible an ˜ ados fosfodiesterasa-4 si el paciente tiene los criterios resen anteriormente (criterios de bronquitis cro´nica y agudizaciones frecuentes)38. Otras alternativas terape´uticas a considerar de forma personalizada Oxigenoterapia Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria cro´nica (> 15 h/dı´a) no han cambiado. Esta´ indicada en pacientes con
presio´n arterial parcial de oxı´geno (PaO2) 55 mmHg o saturacio´n arterial de oxı´geno 88% (con o sin hipercapnia) en reposo, o en aquellos con PaO2 entre 55-60 mmHg si existe evidencia de hipertensio´n pulmonar, policitemia (hematocrito > 55%) o edema perife´rico indicativo de insuficiencia cardı´aca congestiva41. Ventilacio´n meca´nica no invasiva El uso de ventilacio´n meca´nica no invasiva puede beneficiar a un grupo selecto de pacientes con EPOC con marcada hipercapnia diurna, en los que parece mejorar la supervivencia, pero no la calidad de vida42. Sin embargo, en pacientes con sı´ndrome de ˜ o concomitante, el tratamiento con apnea obstructiva del suen presio´n positiva continua de la vı´a ae´rea mejora significativamente la supervivencia y el riesgo de ingresos hospitalarios43. Tratamientos quiru´rgicos Se pueden considerar diversas alternativas quiru´rgicas en el tratamiento de la EPOC, incluyendo: 1) Cirugı´a de reduccio´n de volumen, que consiste en la reseccio´n de zonas enfisematosas del pulmo´n con el objetivo de mejorar la meca´nica respiratoria en aquellos pacientes con marcada hiperinflacio´n pulmonar. Esta´ indicada en pacientes con enfisema grave de predominio en lo´bulos superiores que persisten con baja capacidad al esfuerzo despue´s de un programa de rehabilitacio´n respiratoria44. En estos pacientes, mejora la supervivencia a medio y largo plazo. Estos beneficios no se observan en aquellos con FEV1 20% del valor de referencia, con enfisema homoge´neo o en los que tienen una capacidad de difusio´n pulmonar (DLCO; diffusion capacity of the lung for carbon monixide). 20% del valor de referencia44. 2) Trasplante pulmonar. Esta´ indicado en un grupo muy selecto de pacientes con EPOC muy grave a pesar de un o´ptimo tratamiento me´dico. Los criterios a considerar para el trasplante pulmonar en pacientes con EPOC son: ı´ndice BODE (acro´nimo en ingle´s que se refiere a una escala que valora 4 variables clı´nicas: ı´ndice de masa corporal, grado de limitacio´n al flujo ae´reo, grado de disnea y capacidad al ejercicio), historia de exacerbaciones
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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˜ adas de hipercapnia (presio´n arterial frecuentes acompan parcial de dio´xido de carbono > 50 mmHg), hipertensio´n pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de oxigenoterapia, FEV1 < 20% con una DLCO < 20% y/o enfisema homoge´neo45. En estos pacientes, el trasplante pulmonar mejora su calidad de vida y capacidad funcional, pero el efecto sobre la supervivencia es menos evidente que en otras enfermedades respiratorias, como la fibrosis quı´stica o la fibrosis pulmonar idiopa´tica, en las que tambie´n puede estar indicado el trasplante45.
Tratamiento de las comorbilidades La EPOC se asocia con frecuencia a comorbilidades que pueden influir de forma muy significativa en la sintomatologı´a y el prono´stico del paciente46. Por ello, GOLD hace e´nfasis especial en la necesidad de una estrategia activa para su bu´squeda y diagno´stico y en la de tratarlas adecuadamente cuando se encuentren presentes. Su abordaje terape´utico debe estar basado en las guı´as clı´nicas de cada enfermedad, puesto que no existe evidencia de que deban tratarse de forma diferente ante la presencia de EPOC. Las enfermedades cardiovasculares son las ma´s comunes y significativas. La osteoporosis, la disfuncio´n muscular y la depresio´n son tambie´n comorbilidades importantes, frecuentemente infradiagnosticadas en estos enfermos47. El ca´ncer pulmonar es la principal causa de mortalidad en pacientes con EPOC leve48. Conclusiones En suma, se puede concluir que la u´ltima de´cada ha sido realmente prodigiosa para la EPOC, puesto que se han cambiado muchos de los conceptos cla´sicos vigentes (ba´sicamente la omnipresencia excluyente del FEV1) y se ha pasado a considerarla como una enfermedad compleja (es decir, compuesta por varios elementos tratables diferentes) y heteroge´nea (o sea, en la que la proporcio´n relativa de dichos elementos varı´a interindividualmente). Esta consideracio´n tiene como consecuencia la necesidad de efectuar un abordaje diagno´stico y terape´utico mucho ma´s personalizado en cada paciente. Existen, sin embargo, muchos interrogantes y lagunas todavı´a por resolver. Por ejemplo, las actuales recomendaciones GOLD no incluyen ninguna mencio´n sobre el posible papel de los biomarcadores inflamatorios o te´cnicas de imagen, entre otros, para el abordaje terape´utico de estos pacientes. Resolver estos interrogantes es el trabajo que debe hacerse en la «pro´xima de´cada». Mientras tanto, no cabe duda de que el tratamiento actualmente disponible ha mejorado significativamente la sintomatologı´a de la enfermedad y, quiza´s, su prono´stico, optimismo que se ve reforzado con las novedades farmacolo´gicas que se avecinan. Aplicarlo de forma personalizada en cada uno de nuestros pacientes, siguiendo, de momento, las recomendaciones discutidas con anterioridad, depende ahora de cada uno de nosotros. Conflicto de intereses El Dr. Agustı´ ha recibido honorarios, ha presentado conferencias, ha participado en reuniones de asesorı´a y/o recibe becas de investigacio´n de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, Takeda, Kyorin, Wiley, Pfizer, TEVA y MSD, y es miembro del Comite´ Cientı´fico de GOLD. El Dr. Rodrı´guez-Roisin conferencia para Boehringer Ingelheim, Kyorin, Novartis, Pfizer y TEVA; consulta para Boehringer Ingelheim, Dey, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Pearl Therapeutics, Pfizer y TEVA; y recibe becas de Almirall y Esteve, siempre en relacio´n con el tema EPOC. Forma parte de la Junta Directiva y del Comite´ Cientı´fico de la Estrategia GOLD.
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Revisio´n
Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento Alejandra Lo´pez-Giraldo a, Robert Rodrı´guez-Roisin a,b y Alvar Agustı´ a,b,* a b
Institut del Torax, Hospital Clı´nic, Institut d’investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 29 de agosto de 2013 Aceptado el 4 de marzo de 2014 On-line el xxx
La enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) es una afeccio´n compleja y heteroge´nea, altamente prevalente y con un impacto socioecono´mico importante. El u´ltimo decenio puede ser calificado como «de´cada prodigiosa» para la EPOC gracias a los numerosos avances que se han producido en la comprensio´n global de la enfermedad, lo que se ha traducido en novedades fundamentales en su abordaje diagno´stico, evaluacio´n clı´nica y estrategia terape´utica. El texto que sigue revisa de forma breve estos cambios, con especial e´nfasis en las propuestas clı´nicas de la u´ltima revisio´n (2013) de la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Enfisema Bronquitis cro´nica Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease: The golden decade. Implications for the diagnosis, prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease A B S T R A C T
Keywords: Emphysema Chronic bronchitis Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a complex and heterogeneous illness, which causes an important socio-economic burden. The last decade has witnessed significant advances in the understanding and knowledge of COPD with a paradigm shift in both the assessment and management of the disease. The article here reviews these changes with a particular focus on the last revision (2013) of the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan
Introduccio´n La enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) es un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia (en nuestro paı´s afecta al 10% de la poblacio´n de ma´s de ˜ os de edad)1, incidencia en aumento (actualmente es la cuarta 40 an causa de mortalidad global y la Organizacio´n Mundial de la Salud ˜ o 2020)2 e importantes costes predice que sera´ la tercera en el an 3 socioecono´micos asociados . De hecho, un ana´lisis sobre la carga global de enfermedad en el mundo publicado hace tan solo unas semanas situ´a la EPOC en segunda posicio´n, tan solo por detra´s de las enfermedades cardiovasculares4.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Agustı´).
Durante la u´ltima de´cada, que puede ser calificada como de realmente prodigiosa para la EPOC, se han producido numerosos cambios y avances muy importantes para la comprensio´n, el diagno´stico, la valoracio´n y el tratamiento de la EPOC. Tradicionalmente, el grado de limitacio´n al flujo ae´reo, medido con la espirometrı´a forzada a trave´s de la cuantificacio´n de la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity) y el volumen de aire espirado en el primer segundo (FEV1 forced expiratory volume in one second), ocupaba el centro y monopolizaba todo el escenario de la EPOC. Hoy en dı´a se sabe que la EPOC es una enfermedad compleja (con diversas manifestaciones pulmonares y extrapulmonares) y heteroge´nea (no todas ellas ocurren en la misma proporcio´n en todos los pacientes). Adema´s, muchas manifestaciones clı´nicas relevantes de la EPOC, como la disnea, el nivel de salud, la capacidad de ejercicio, la frecuencia de exacerbaciones, o la presencia de comorbilidades, esta´n pobremente relacionadas
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2013 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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con el valor de FEV15 (fig. 1), y sin embargo, hoy se consideran objetivos terape´uticos centrales para el tratamiento de la enfermedad. De hecho, todas estas consideraciones han llevado a un cambio de paradigma en la valoracio´n diagno´stica y el abordaje terape´utico de la enfermedad, de forma que la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) ha evolucionado desde una perspectiva de diagno´stico, valoracio´n y tratamiento de los pacientes con EPOC, centrada de forma casi exclusiva en el FEV1, a otra que propone un abordaje multidimensional de la enfermedad. Esta u´ltima mantiene el FEV1 como uno de los elementos capitales a considerar, pero valora los sı´ntomas experimentados por el paciente y las agudizaciones de la enfermedad ocurridas en el pasado6 para complementar la valoracio´n de la gravedad de la EPOC y establecer el riesgo de episodios futuros (exacerbaciones y mortalidad) (fig. 2). El texto que sigue revisa de forma breve los principales avances, cambios y propuestas que se han producido durante esta «de´cada prodigiosa» en la EPOC.
Definicio´n: aspectos a considerar GOLD 2013 define la EPOC como «una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por limitacio´n persistente al flujo ae´reo, generalmente progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria exagerada a partı´culas y/o gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad Rho = 0,36 p < 0,001
A
de los pacientes»6. Esta definicio´n incluye aspectos relevantes que merecen ser comentados especı´ficamente: 1) Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable, con objeto de contrarrestar cualquier nihilismo terape´utico. 2) Mantiene la importancia de la limitacio´n funcional caracterı´stica, pero indica, basa´ndose en observaciones recientes, que la enfermedad no siempre es progresiva7. En contraposicio´n con el paradigma cla´sico de Fletcher y Peto8,9, segu´n el cual todos los pacientes con EPOC presentaban una pe´rdida acelerada de funcio´n pulmonar con el tiempo, investigaciones recientes en la cohorte Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) han mostrado que existe un porcentaje significativo de enfermos que, bajo tratamiento, mantienen o incluso mejoran (aunque no normalizan, a diferencia del asma bronquial) su funcio´n pulmonar con el tiempo10. 3) Relaciona la patoge´nesis de la enfermedad con una respuesta inflamatoria excesiva a partı´culas y/o gases nocivos. Obviamente, el humo del tabaco sigue siendo el principal factor de ˜ os se ha podido riesgo de la EPOC, pero en los u´ltimos an comprobar que la inhalacio´n de otros tipos de gases y partı´culas to´xicas y nocivas (por ejemplo, los derivados de cocinar con ˜ a) tambie´n son capaces de producir una enfermehumo de len dad muy similar a la «EPOC taba´quica»11. 4) Concede una gran importancia a las agudizaciones de la enfermedad, definidas como «un aumento de los sı´ntomas Rho = 0,34 p < 0,001
B Test de marcha de 6 minutos (metros)
1000
Puntuación mMRC
4 3 2 1 0
800
600 400
200
0 0
20
40
60
80
20
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
80
Rho = 0,38 p < 0,001
D 100
Estado de Salud (SGRQ-C)
7
Número de exacerbaciones
60
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
Rho = 0,21 p < 0,001
C
40
6 5 4 3 2 1 0
80 60 40
20 0
0
20
40
60
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
80
20
40
60
80
FEV1 post-broncodilatación (% referencia)
Figura 1. Relacio´n entre la gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo (FEV1) y el nivel de disnea segu´n la escala de disnea modificada del Medical Research Council (panel A), ˜ o previo (panel C), y nivel de salud medido mediante el Cuestionario capacidad de ejercicio determinada por el test de la marcha de los 6 min (panel B), agudizaciones en el an Respiratorio de St. George (panel D) en pacientes incluidos en el estudio Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints –ECLIPSE–. FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen de aire espirado en el primer segundo»); mMRC: Medical Research Council; SGRQ-C: St. George’s Respiratory Questionnaire for COPD patients. Reproducido con permiso de Agusti et al.5. Para ma´s explicaciones, ver texto.
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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D
A
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Riesgo
C
(Historia agudizaciones)
Riesgo
≥ 2 or 1 hosp.
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ > 1
mMRC 0-1 CAT < 10 CCQ 0-1
Síntomas Figura 2. Cuadrante propuesto por la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease para la valoracio´n inicial de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica. CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council. Fuente: Vestbo et al.6
respiratorios, agudo y persistente (ma´s alla´ de la variabilidad diaria habitual), que precisa un cambio en el tratamiento», ˜ os12. Las definicio´n que fue consensuada hace ma´s de 10 an agudizaciones de la EPOC impactan de forma muy negativa sobre el estado de salud de los pacientes, aceleran la pe´rdida de funcio´n pulmonar, es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con EPOC, y generan un elevado coste sociosanitario13. Resultados recientes del estudio ECLIPSE mostraron que existe un subgrupo de pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones frecuentes, incluso en aquellos con limitacio´n al flujo ae´reo de moderada intensidad14. En estos pacientes, el principal predictor de exacerbaciones futuras fue haber sufrido una exacerbacio´n previa. Por todo ello, tal y como se comenta ma´s adelante, GOLD propone considerar la frecuencia de las agudizaciones previas en la valoracio´n de cualquier paciente con EPOC (fig. 2). 5) Finalmente, concede gran importancia a las comorbilidades que con frecuencia coexisten con la EPOC y empeoran su prono´stico15. Las comorbilidades ma´s prevalentes en estos pacientes son las enfermedades cardiovasculares (cardiopatı´a isque´mica, insuficiencia cardı´aca, fibrilacio´n auricular e hipertensio´n arterial)16, el sı´ndrome metabo´lico, la osteoporosis, la depresio´n, la disfuncio´n muscular esquele´tica y el ca´ncer de pulmo´n5. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo simulta´neo de EPOC y comorbilidades, incluyendo factores de riesgo comunes (envejecimiento, sedentarismo, tabaquismo) y/o mecanismos patoge´nicos compartidos, como la inflamacio´n siste´mica17,18, que ocurre en muchas de estas enfermedades19.
Epidemiologı´a y factores de riesgo: aspectos cambiantes Aunque la prevalencia real de la EPOC esta´ posiblemente subestimada debido al infradiagno´stico de la enfermedad en las fases iniciales20, un estudio internacional llevado a cabo en 12 paı´ses puso de manifiesto una prevalencia global de la EPOC ˜ os en todo el mundo, con superior al 10% entre los mayores de 40 an una prevalencia del 12% en varones y del 8,5% entre las mujeres21. Las cifras ma´s recientes en nuestro paı´s sobre prevalencia de la enfermedad son muy similares1. La prevalencia de EPOC en mujeres esta´ aumentando en paı´ses como EE. UU. y el norte de Europa debido posiblemente al aumento en el nu´mero de mujeres ˜ os22, por lo que es posible que en fumadoras mayores de 50 an ˜ a observemos un feno´meno similar en los pro´ximos an ˜ os. La Espan implicacio´n pra´ctica de esta observacio´n epidemiolo´gica es que
debe desterrarse la concepcio´n de que la EPOC es una enfermedad exclusivamente del sexo masculino. El humo del tabaco es, sin duda, el principal factor de riesgo para el desarrollo y progresio´n de la EPOC, aunque otro tipo de tabaco (pipa, puros) y la marihuana tambie´n se consideran factores de riesgo23,24. Por razones au´n no bien conocidas, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad. Ello evidencia que la carga gene´tica del individuo es importante en la patoge´nesis de la enfermedad. Esta interpretacio´n esta´ apoyada en la observacio´n de que el riesgo de EPOC es superior en familiares directos de pacientes con la enfermedad25. Por otra parte, estudios epidemiolo´gicos han mostrado que una cuarta parte de los pacientes con EPOC nunca han sido fumadores11, lo que plantea la participacio´n de otros factores ambientales6, tales como la exposicio´n laboral a polvos inorga´nicos, orga´nicos y agentes quı´micos, el tabaquismo pasivo o la inhalacio´n de biomasa, o bien la participacio´n de otros mecanismos de enfermedad, como alteraciones en el crecimiento pulmonar durante la gestacio´n y la infancia (en relacio´n, a su vez, con tabaquismo materno, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias y/o pobre nutricio´n infantil). Cua´ndo sospechar el diagno´stico de enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica y co´mo confirmarlo?
El diagno´stico de EPOC debe sospecharse clı´nicamente en cualquier paciente que presente sı´ntomas respiratorios cro´nicos (disnea, tos y/o expectoracio´n) e historia de exposicio´n a factores de riesgo de la enfermedad6. Sin embargo, su confirmacio´n diagno´stica requiere, de forma inexcusable, la pra´ctica de una espirometrı´a forzada. En este contexto clı´nico, un cociente FEV1/ FVC inferior a 0,70 tras broncodilatacio´n confirma el diagno´stico de EPOC. Co´mo valorar la gravedad de la enfermedad?
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4
3
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(Grados de limitación al flujo aéreo)
A. Lo´pez-Giraldo et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
La estrategia GOLD6 propone una evaluacio´n multidimensional de la EPOC, que considera 3 aspectos diferentes (fig. 2): 1) los sı´ntomas experimentados por el paciente; 2) la gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo (FEV1), y 3) la frecuencia de agudizaciones ˜ o anterior. El primero de estos 3 aspectos considera el en el an impacto actual de la enfermedad sobre la calidad de vida relacionada con el estado de salud del paciente. Los otros 2 valoran el riesgo de episodios futuros, fundamentalmente exacerbaciones e, indirectamente, mortalidad. Esta propuesta supone clasificar a todos los pacientes con EPOC en una (y solo en una) de 4 categorı´as posibles (A, B, C o D) de acuerdo con los siguientes criterios. Evaluacio´n de sı´ntomas Se pueden utilizar diversos cuestionarios, como la escala de disnea Modified Medical Research Council (mMRC), el COPD Assessment Test (CAT) o el Clinical COPD Questionnaire (CCQ). De forma arbitraria (y en parte controvertida) se han establecido los siguientes lı´mites: mMRC 2, CAT > 10 y CCQ > 126. Si el punto de corte de cualquiera de estos instrumentos de medicio´n se situ´a por debajo del dintel establecido, se habla de un paciente poco sintoma´tico, mientras que si se situ´a por encima, se considera al paciente como sintoma´tico. Gravedad de la limitacio´n al flujo ae´reo Los puntos de corte del FEV1 (porcentaje de referencia) son ide´nticos a los de la estrategia GOLD de 200727, aunque se sustituye el te´rmino «estadio» por el de «grado»: leve (grado 1), moderado (grado 2), grave (grado 3) y muy grave (grado 4) (tabla 1). Se
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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Tabla 1 Clasificacio´n de la gravedad de la limitacio´n del flujo ae´reo Grados
En pacientes con FEV1/FVC < 0,70
GOLD 1 Leve
FEV1 80% del valor de referencia
GOLD 2 Moderado
FEV1 50%, < 80% del valor de referencia
GOLD 3 Grave
FEV1 30%, < 50% del valor de referencia
GOLD 4 Muy grave
FEV1 < 30% del valor de referencia
FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen de aire espirado en el primer segundo»); FVC: forced vital capacity («capacidad vital forzada»); GOLD: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Basado en el FEV1 posbroncodilatacio´n. Para ma´s explicaciones, ver texto. Fuente: Vestbo et al.6.
considera que los grados 1 y 2 se asocian a bajo riesgo de agudizaciones y mortalidad, mientras que el riesgo es alto en los grados GOLD 3 y 4. Historia de exacerbaciones ˜ o es el mejor factor La frecuencia de exacerbacio´n en el u´ltimo an predictivo de exacerbaciones en el futuro14. Una exacerbacio´n se considera leve cuando solo precisa que el propio paciente ajuste su tratamiento regular; moderada, cuando la intensidad de los sı´ntomas requiere que el me´dico decida iniciar tratamiento con glucocorticoides y/o antibio´ticos, y grave, cuando precisa atencio´n y/o ingreso hospitalario. Se considera que el paciente con 2 o ma´s ˜ o anterior es de agudizaciones (o una sola hospitalizacio´n) en el an alto riesgo (para futuras exacerbaciones o mortalidad)6,26. Por el contrario, todo paciente que refiera una o ninguna agudizacio´n previa se calificara´ de bajo riesgo. Con frecuencia, esta evaluacio´n del riesgo coincide con la obtenida mediante la limitacio´n al flujo ae´reo (ver apartado anterior), pero, en caso de que no haya coincidencia, a efectos terape´uticos debe considerarse aquella de las 2 que indique mayor riesgo. Por lo que se refiere a las comorbilidades, estas deben evaluarse y considerarse obligadamente, pero su nu´mero y gravedad no son considerados (por ahora) como elementos individuales en la evaluacio´n multidimensional del paciente descrito anteriormente (fig. 2). Hay que destacar que las recomendaciones GOLD (2013) no incluyen ninguna mencio´n especı´fica a «fenotipos» de la enfermedad por considerar que su planteamiento era prematuro. Es posible que nuevas ediciones de estas recomendaciones recojan este aspecto una vez se disponga de ma´s evidencia cientı´fica que lo ˜ alar que la propia sustente. De hecho, tambie´n hay que sen propuesta GOLD de evaluacio´n multidimensional de la EPOC (fig. 1) se basa, en parte, en la opinio´n de expertos, por lo que debera´ ser contrastada en estudios futuros. Se remite al lector interesado en los aspectos ma´s controvertidos de la propuesta GOLD a una revisio´n crı´tica reciente sobre el tema28.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica estable La propuesta de valoracio´n discutida anteriormente supone, sin embargo, un salto conceptual muy importante, ya que implica pasar de un tratamiento esta´ndar basado exclusivamente en el FEV1 a un tratamiento personalizado que, teniendo en cuenta el FEV1, tambie´n incluye otros aspectos importantes para el paciente (sı´ntomas y agudizaciones), cuya correlacio´n con el FEV1 (fig. 1) es
limitada y modesta, es decir, que no se tendrı´an en consideracio´n si solo se tuviese en cuenta el grado de limitacio´n al flujo ae´reo. Los objetivos terape´uticos en la EPOC se resumen fundamentalmente en 2: 1) minimizar el impacto actual de la enfermedad mediante la reduccio´n de los sı´ntomas respiratorios y la mejora de la tolerancia a la actividad fı´sica y de la calidad de vida ligada al estado salud, y 2) disminuir el riesgo de episodios futuros, ba´sicamente exacerbaciones e, indirectamente, la progresio´n de la enfermedad, las comorbilidades y la mortalidad. Para ello, en cada paciente deben considerarse de forma individualizada alternativas no farmacolo´gicas y farmacolo´gicas. Tratamiento no farmacolo´gico Debe implementarse en todos los pacientes, con independencia de la gravedad de la enfermedad. Incluyen: 1) Identificacio´n y reduccio´n de exposicio´n a factores de riesgo, especialmente el cese del tabaquismo, que puede precisar soporte psicolo´gico y tratamiento farmacolo´gico. Esta es la intervencio´n con mayor capacidad de modular la historia natural de la enfermedad, habiendo demostrado reducir la mortalidad en un 18%29. De existir, se debe intentar reducir la exposicio´n a otros factores, como a biomasa, o la contaminacio´n ambiental y/o laboral. 2) Actividad fı´sica. Debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC (y, en general, a cualquier individuo) por sus ventajas para la salud general y su efecto de prevencio´n primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. 3) Rehabilitacio´n fı´sica. Existe evidencia cientı´fica firme que demuestra que un programa de rehabilitacio´n fı´sica (general, no exclusivamente respiratoria) reduce los sı´ntomas, mejora la calidad de vida y aumenta la tolerancia al ejercicio y la actividad fı´sica diaria en pacientes con EPOC30,31, por lo que esta´ indicada en todos los pacientes cualificados en los grupos B, C y D. 4) Vacunacio´n. La vacunacio´n antigripal y contra el neumococo debe considerarse en todos los pacientes con EPOC.
Tratamiento farmacolo´gico Las opciones de tratamiento farmacolo´gico para la EPOC se agrupan en 2 categorı´as: 1) fa´rmacos broncodilatadores (agonistas-b2) (betaagonistas, anticoline´rgicos y metilxantinas), y 2) preparados antiinflamatorios (glucocorticoides e inhibidores de la fosfodiesterasa-4). La evidencia cientı´fica que justifica su empleo en la EPOC fue obtenida con anterioridad a la propuesta GOLD de valoracio´n multidimensional (fig. 2), por lo que, a la espera de que se disponga de nueva evidencia cientı´fica, muchas de las recomendaciones terape´uticas para los 4 grupos de pacientes EPOC (A, B, C y D) se basan en la opinio´n de expertos. Por ello, se opta por presentarlas en orden alfabe´tico, sin ningu´n tipo de prioridad. Sin embargo, sı´ se plantea una propuesta categorizada de forma que para cada uno de estos 4 grupos existe una primera opcio´n recomendada y, a juicio del clı´nico, otras posibles alternativas a considerar en cada paciente (fig. 3). Grupo A: La primera opcio´n terape´utica recomendada para pacientes del grupo A (pocos sı´ntomas, grado 1 o 2 de limitacio´n al flujo ae´reo y una [o ninguna] exacerbacio´n previa) es un broncodilatador inhalalado: agonista-b2 de accio´n corta (SABA; short-acting beta agonist) o anticoline´rgico de accio´n corta (SAMA, short- acting muscarinic agonist). Las opciones alternativas contemplan la combinacio´n de 2 broncodilatadores de accio´n corta (SABA + SAMA) o la introduccio´n de un broncodilatador inhalado de accio´n prolongada: agonista-b2 de accio´n prolongada (LABA, long-acting beta agonist) o anticoline´rgico de accio´n prolongada (LAMA, long acting muscarinic agonist).
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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D
Opción alternativa
LAMA
OR
1.a opción
LABA/ICS
Opción alternativa
LAMA + LABA
3
OR
LAMA
LABA/ICS
LAMA + LABA
OR LAMA + LABA/ICS
LAMA + PDE4i
OR LAMA + ICS OR
≥ 2 or 1 hosp.
Riesgo
Riesgo
(Grados de limitación al flujo aéreo)
1.a opción
LABA/ICS + PDE4i
A
B
2 1 a 1. opción
1
Opción alternativa
SABA or SAMA prn
LAMA
OR
mMRC 0-1 CAT < 10 CCQ 0-1
a
1. opción Opción alternativa
LABA
Síntomas
LAMA
OR
LAMA + LABA
(Historia agudizaciones)
C 4
5
LABA
0
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 CCQ > 1
Figura 3. Alternativas de tratamiento farmacolo´gicas en los 4 grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica de acuerdo con la propuesta de la Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; ICS: inhaled corticosteroids («glucocorticoide inhalado»); mMRC: Modified Medical Research Council; LABA: longacting beta agonist («betaadrene´rgico de accio´n larga»); LAMA: long-acting muscarinic agonist («anticoline´rgico de accio´n larga»); PDE4i:phosphodiesterase-4 inhibitor («inhibidor de la fosfodiesterasa-4»); SABA: short-acting beta agonist («betaadrene´rgico de accio´n corta»); SAMA: short-acting muscarinic agonist («anticoline´rgico de accio´n corta»). Fuente: Vestbo et al.6
Grupo B: Los pacientes del grupo B son semejantes a los del grupo A, pero presentan un mayor nivel de sı´ntomas. En estos, la primera recomendacio´n consiste en el uso de broncodilatadores inhalados de accio´n prolongada LABA o LAMA32,33. Si persisten los sı´ntomas, se pueden combinar los 2 tipos de broncodilatadores de accio´n prolongada (LABA + LAMA)34,35. Grupo C: Los pacientes del grupo C presentan pocos sı´ntomas, pero tienen limitacio´n grave (grado 3) o muy grave (grado 4) al flujo ae´reo y/o historia de agudizaciones frecuentes (o de hospitalizacio´n) previas. La primera posibilidad es la ma´s prevalente28. En estos enfermos existen 2 primeras opciones recomendadas, en funcio´n de que la razo´n para ser incluido en el grupo C sea un valor bajo de FEV1 o la historia de agudizaciones. En el primer caso, se recomienda utilizar un LAMA; en el segundo, la combinacio´n de un LABA con un glucocorticoide inhalado (ICS, inhaled corticosteroid)33,36. Ambas estrategias disminuyen el riesgo de exacerbaciones37. Otra alternativa que tambie´n reduce las exacerbaciones es la combinacio´n de un LABA y un LAMA32,33. La administracio´n de un inhibidor de fosfodiesterasa-4 se debe considerar si el paciente presenta clı´nica de bronquitis cro´nica (tos y expectoracio´n cro´nica) y tiene antecedentes de exacerbaciones frecuentes38,39. Grupo D: Los pacientes del grupo D presentan muchos sı´ntomas y un alto riesgo de exacerbaciones (grado 3 o 4 de limitacio´n al flujo ae´reo y/o historia de agudizaciones frecuentes [o de hospitalizacio´n previas]). El abordaje farmacolo´gico inicial es similar al del grupo C. La segunda alternativa es la denominada «terapia triple», que consiste en la combinacio´n de las 3 clases de fa´rmacos: LABA, ˜ adir un inhibidor de LAMA e ICS40. Tambie´n es posible an ˜ ados fosfodiesterasa-4 si el paciente tiene los criterios resen anteriormente (criterios de bronquitis cro´nica y agudizaciones frecuentes)38. Otras alternativas terape´uticas a considerar de forma personalizada Oxigenoterapia Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria cro´nica (> 15 h/dı´a) no han cambiado. Esta´ indicada en pacientes con
presio´n arterial parcial de oxı´geno (PaO2) 55 mmHg o saturacio´n arterial de oxı´geno 88% (con o sin hipercapnia) en reposo, o en aquellos con PaO2 entre 55-60 mmHg si existe evidencia de hipertensio´n pulmonar, policitemia (hematocrito > 55%) o edema perife´rico indicativo de insuficiencia cardı´aca congestiva41. Ventilacio´n meca´nica no invasiva El uso de ventilacio´n meca´nica no invasiva puede beneficiar a un grupo selecto de pacientes con EPOC con marcada hipercapnia diurna, en los que parece mejorar la supervivencia, pero no la calidad de vida42. Sin embargo, en pacientes con sı´ndrome de ˜ o concomitante, el tratamiento con apnea obstructiva del suen presio´n positiva continua de la vı´a ae´rea mejora significativamente la supervivencia y el riesgo de ingresos hospitalarios43. Tratamientos quiru´rgicos Se pueden considerar diversas alternativas quiru´rgicas en el tratamiento de la EPOC, incluyendo: 1) Cirugı´a de reduccio´n de volumen, que consiste en la reseccio´n de zonas enfisematosas del pulmo´n con el objetivo de mejorar la meca´nica respiratoria en aquellos pacientes con marcada hiperinflacio´n pulmonar. Esta´ indicada en pacientes con enfisema grave de predominio en lo´bulos superiores que persisten con baja capacidad al esfuerzo despue´s de un programa de rehabilitacio´n respiratoria44. En estos pacientes, mejora la supervivencia a medio y largo plazo. Estos beneficios no se observan en aquellos con FEV1 20% del valor de referencia, con enfisema homoge´neo o en los que tienen una capacidad de difusio´n pulmonar (DLCO; diffusion capacity of the lung for carbon monixide). 20% del valor de referencia44. 2) Trasplante pulmonar. Esta´ indicado en un grupo muy selecto de pacientes con EPOC muy grave a pesar de un o´ptimo tratamiento me´dico. Los criterios a considerar para el trasplante pulmonar en pacientes con EPOC son: ı´ndice BODE (acro´nimo en ingle´s que se refiere a una escala que valora 4 variables clı´nicas: ı´ndice de masa corporal, grado de limitacio´n al flujo ae´reo, grado de disnea y capacidad al ejercicio), historia de exacerbaciones
Co´mo citar este artı´culo: Lo´pez-Giraldo A, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica: la de´cada prodigiosa. Implicaciones para su diagno´stico, prevencio´n y tratamiento. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.009
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˜ adas de hipercapnia (presio´n arterial frecuentes acompan parcial de dio´xido de carbono > 50 mmHg), hipertensio´n pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de oxigenoterapia, FEV1 < 20% con una DLCO < 20% y/o enfisema homoge´neo45. En estos pacientes, el trasplante pulmonar mejora su calidad de vida y capacidad funcional, pero el efecto sobre la supervivencia es menos evidente que en otras enfermedades respiratorias, como la fibrosis quı´stica o la fibrosis pulmonar idiopa´tica, en las que tambie´n puede estar indicado el trasplante45.
Tratamiento de las comorbilidades La EPOC se asocia con frecuencia a comorbilidades que pueden influir de forma muy significativa en la sintomatologı´a y el prono´stico del paciente46. Por ello, GOLD hace e´nfasis especial en la necesidad de una estrategia activa para su bu´squeda y diagno´stico y en la de tratarlas adecuadamente cuando se encuentren presentes. Su abordaje terape´utico debe estar basado en las guı´as clı´nicas de cada enfermedad, puesto que no existe evidencia de que deban tratarse de forma diferente ante la presencia de EPOC. Las enfermedades cardiovasculares son las ma´s comunes y significativas. La osteoporosis, la disfuncio´n muscular y la depresio´n son tambie´n comorbilidades importantes, frecuentemente infradiagnosticadas en estos enfermos47. El ca´ncer pulmonar es la principal causa de mortalidad en pacientes con EPOC leve48. Conclusiones En suma, se puede concluir que la u´ltima de´cada ha sido realmente prodigiosa para la EPOC, puesto que se han cambiado muchos de los conceptos cla´sicos vigentes (ba´sicamente la omnipresencia excluyente del FEV1) y se ha pasado a considerarla como una enfermedad compleja (es decir, compuesta por varios elementos tratables diferentes) y heteroge´nea (o sea, en la que la proporcio´n relativa de dichos elementos varı´a interindividualmente). Esta consideracio´n tiene como consecuencia la necesidad de efectuar un abordaje diagno´stico y terape´utico mucho ma´s personalizado en cada paciente. Existen, sin embargo, muchos interrogantes y lagunas todavı´a por resolver. Por ejemplo, las actuales recomendaciones GOLD no incluyen ninguna mencio´n sobre el posible papel de los biomarcadores inflamatorios o te´cnicas de imagen, entre otros, para el abordaje terape´utico de estos pacientes. Resolver estos interrogantes es el trabajo que debe hacerse en la «pro´xima de´cada». Mientras tanto, no cabe duda de que el tratamiento actualmente disponible ha mejorado significativamente la sintomatologı´a de la enfermedad y, quiza´s, su prono´stico, optimismo que se ve reforzado con las novedades farmacolo´gicas que se avecinan. Aplicarlo de forma personalizada en cada uno de nuestros pacientes, siguiendo, de momento, las recomendaciones discutidas con anterioridad, depende ahora de cada uno de nosotros. Conflicto de intereses El Dr. Agustı´ ha recibido honorarios, ha presentado conferencias, ha participado en reuniones de asesorı´a y/o recibe becas de investigacio´n de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, Takeda, Kyorin, Wiley, Pfizer, TEVA y MSD, y es miembro del Comite´ Cientı´fico de GOLD. El Dr. Rodrı´guez-Roisin conferencia para Boehringer Ingelheim, Kyorin, Novartis, Pfizer y TEVA; consulta para Boehringer Ingelheim, Dey, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Pearl Therapeutics, Pfizer y TEVA; y recibe becas de Almirall y Esteve, siempre en relacio´n con el tema EPOC. Forma parte de la Junta Directiva y del Comite´ Cientı´fico de la Estrategia GOLD.
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