ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(5):241–243
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Linfoma no-Hodgkin primario del sistema nervioso central asociado a sida en un paciente con panuveítis por virus Epstein-Barr. Reporte clínico-patológico S. Ruiz-Bilbao a,∗ , À. Hernández b , S. Gómez-Sánchez a , J. Romeu c , L. Llobera L c , C. Carrato d , R. Anglada a , A. Sabala a y L. Matas b,e a
Departamento de Oftalmología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana b Departamento de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana c Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, ˜ Barcelona, Espana d Departamento de Patología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana e CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Espana ˜
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Paciente con sida y uveítis por virus Epstein-Barr (VEB). La PCR de VEB fue positiva
Recibido el 27 de febrero de 2014
para humor acuoso y vítreo. Las cuantificaciones del virus fueron 56,602 × 106 copias/ml en
Aceptado el 16 de julio de 2014
humor vítreo, 173.400 copias/ml en sangre periférica y negativo en líquido cefalorraquídeo
On-line el 14 de noviembre de 2014
(LCR). El paciente desarrolló un linfoma no-Hodgkin (LNH) diagnosticado en la necropsia. Conclusión: La uveítis por VEB es poco frecuente y para el diagnóstico es necesario realizar una
Palabras clave:
PCR cuantitativa. Una elevada cantidad de DNA de VEB se ha asociado con mayor incidencia
VIH
de LNH. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Virus Epstein-Barr
los derechos reservados.
Linfoma no-Hodgkin PCR Uveítis
Aids-related primary CNS non-Hodgkin’s lymphoma in a patient with previous Epstein-Barr virus panuveitis. A clinico-pathological report A B S T R A C T
Keywords:
Clinical case: Patient with AIDS and Epstein-Barr virus (EBV) uveitis. The PCR of the aqueous
HIV
and vitreous humor was positive for EBV, and DNA quantification was 56.602 × 106 copies/ml
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Ruiz-Bilbao). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.07.005 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(5):241–243
Epstein-Barr virus
in the vitreous humor, 173,400 copies/ml in the peripheral blood, and negative in the cere-
Non-Hodgkin lymphoma
brospinal fluid (CSF). The patient developed a non-Hodgkin’s lymphoma (NHL), diagnosed
PCR
in the autopsy.
Uveitis
Conclusion: The EBV is a rare cause of uveitis and it may be necessary to perform a quantitative PCR to reach the diagnosis. High amounts of EBV DNA are associated with a greater incidence of NHL. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2014 Sociedad Espanola reserved.
Introducción Las uveítis infecciosas representan el 11-21% de las uveítis en los países desarrollados1 , diagnosticándose las debidas a toxoplasma, virus herpes simple, citomegalovirus (CMV) y virus varicela-zóster, mediante hallazgos característicos en el fondo del ojo. En los pacientes con sida, las manifestaciones de estos u otros patógenos suelen presentar signos atípicos2 . Es importante identificar rápidamente el agente causal para instaurar ˜ ocular irreverel tratamiento de forma precoz y evitar el dano sible. Presentamos el caso de un paciente con sida y uveítis posterior causada por el virus de Epstein-Barr (VEB).
Caso clínico ˜ ˜ Varón de 37 anos, ADVP, infectado por VIH hace 20 anos y en tratamiento antirretroviral discontinuado, con 206 CD4+/mm3 y carga viral de VIH de 135.720 copias/ml. Se conocía serología positiva para toxoplasma y hepatitis B y C, esplenectomía y ˜ antes. una mononucleosis infecciosa 7 anos Ingresó por una neumonía debido a una Pneumocysjirovecii tis tratada con trimetoprim-sulfametoxazol (240/1.200 mg/6 h) y 6-metil-prednisolona (20 mg/6 h), con disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo (OI) desde hacía un mes. En la funduscopia se observaron 2 focos de coriorretinitis blanquecinos, sobreelevados, de bordes mal definidos en polo posterior con vasculitis perilesional y vitritis severa (figs. 1 y 2). El cultivo bacteriológico y la PCR de Toxoplasma en humor acuoso fueron negativos y la Multiplex PCR para virus del grupo herpes (VGH) fue positiva para el VEB. Recibió ganciclovir (GCV) de 300 mg/12 h durante 15 días y ante la escasa respuesta al tratamiento se realizó vitrectomía posterior y toma de muestras de vítreo, administrando foscarnet intravítreo (2,4 mg/0,1 ml) y posteriormente intravenoso (100 mg/kg /12 h). La PCR de vítreo reafirmó la positividad para VEB, con cuantificación de 56,602 × 106 copias/ml. En sangre periférica la PCR VEB fue de 173.400 copias/ml y negativa LCR. La citometría de flujo no mostró células malignas y la citología no fue concluyente. El paciente solicitó el alta voluntaria. Dieciséis meses después ingresó por hemiparesia derecha. En el TAC craneal se observaron 2 lesiones en el cuerpo calloso, una en el lóbulo frontal izquierdo con efecto masa y edema perilesional. La funduscopia del OI mostró necrosis retiniana con atrofia óptica, sin vitritis. Ante la sospecha de toxoplasmosis cerebral se inició tratamiento con sulfadiazina (1.000 mg/6 h),
Figura 1 – Fondo de ojo izquierdo. Muestra 2 focos de coriorretinitis activa en polo posterior con vasculitis perilesional y vitritis severa. pirimetamina (50 mg/24 h) y dexametasona (4 mg/6 h), con mejoría del edema. El paciente falleció 3 semanas después. La necropsia evidenció un linfoma no-Hodgkin (LNH) de células grandes tipo B en SNC. En el tejido tumoral se detectó ARN EBER por hibridación in situ.
Discusión Nuestro paciente presentaba clínica compatible con uveítis por VGH, toxoplasma o linfoma intraocular3,4 , debiendo
Figura 2 – Fondo de ojo izquierdo, 15 días después de iniciar el tratamiento con ganciclovir. Podemos observar la mala respuesta al tratamiento con la persistencia de foco activo de coriorretinitis.
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incluir en el diagnóstico diferencial la acute retinal y la progressive outer retina necrosis. La afectación ocular por el VEB es rara y ocurre en el contexto de una mononucleosis infecciosa5,6 . La PCR de VGH en fluidos intraoculares posee una elevada sensibilidad y especificidad2,7,8 , siendo el humor acuoso la muestra de elección al inicio de la uveítis y solo en caso de negatividad o severidad de esta, debería realizarse la vitrectomía7 . Así procedimos con este paciente. La detección intraocular por el VEB debe interpretarse con cautela. Si hay componente inflamatorio, puede liberarse genoma vírico al destruirse los linfocitos B infectados. En nuestro caso la elevada cantidad de DNA de VEB en vítreo constató la infección ocular. La Multiplex PCR cualitativa es útil para el cribado de las infecciones oculares herpéticas. La PCR cuantitativa permite confirmar/descartar la infección por VEB. El tratamiento de las infecciones intraoculares por VEB es difícil. La monoterapia con aciclovir (ACV) o GCV es eficaz en administración intravenosa seguida de oral9 . Pero en VIH+ puede ser necesaria la combinación de ACV/GCV con foscarnet. En nuestro caso la combinación de fármacos fue incompleta por incumplimiento del paciente. La presencia del VEB es común en los LNH relacionados con sida: 100% de los linfomas primarios del SNC (LPSNC) y un 33-65% de los sistémicos de células grandes10 . El linfoma intraocular es un subtipo del LPSNC, más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. El LNH del SNC debe descartarse en los pacientes inmunodeprimidos que presenten retinitis o uveítis multifocal, con presencia de VEB3 . En nuestro caso, ni la citometría de flujo ni la citología del humor vítreo permitieron establecer el diagnóstico. La citopatología solo confirma el 14-20% de los linfomas por infiltración ocular del linfoma cerebral3 . Ante la sospecha de linfoma intraocular se debe realizar una RMN y citopatología del LCR previamente al análisis microbiológico de fluidos oculares. Recomendamos realizar la PCR de VGH en cualquier uveítis atípica en pacientes VIH. Una PCR positiva de los fluidos intraoculares confirmará el diagnóstico, mientras que un resultado negativo no excluye la infección. En caso de negatividad del humor acuoso y uveítis severa se debería proceder a la vitrectomía. Ante la detección de DNA del VEB se debe realizar una
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cuantificación vírica, comparando el fluido ocular, la sangre periférica y el LCR para confirmar el diagnóstico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Miserocchi E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F, Miserocchi E, Fogliato G, et al. Review on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol. 2013;23:705–17. 2. Westeneng AC, Rothova A, de Boer JH, de Groot-Mijnes JD. Infectious uveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J Ophthalmol. 2007;144:781–5. 3. Mittra RA, Pulido JS, Hanson GA, Kajdacsy-Balla A, Brummitt CF. Primary ocular Epstein-Barr virus-associated non-Hodgkin’s lymphoma in a patient with AIDS: A clinicopathologic report. Retina. 1999;19:45–50. 4. Ritterband DC, Friedberg DN. Virus infections of the eye. Rev Med Virol. 1998;8:187–201. 5. Foster CS, Vitale AL. Diagnosis and Treatment of Uveitis Publisher. 1 edition New York: Saunders; 2002. 6. Ferrando J, Fonollosa A, Segura A, García-Arumi J. Frosted branch angiitis associated with Epstein-Barr virus systemic infection. Ocul Immunol Inflamm. 2008;16:41–3. 7. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, van Loon AM, Schuller M, Ten Dam-Van Loon NH, de Boer JH, et al. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient analysis are complimentary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2006;141:313–8. 8. Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2009;147:140–7. 9. Rafailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, Falagas ME. Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients. J Clin Virol. 2010;49:151–7. 10. Larocca LM, Martini M. Pathology of Epstein-Barr virus-related lymphomas in HIV. Haematologica reports. 2005;1:19–20.
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Comunicación corta
Linfoma no-Hodgkin primario del sistema nervioso central asociado a sida en un paciente con panuveítis por virus Epstein-Barr. Reporte clínico-patológico S. Ruiz-Bilbao a,∗ , À. Hernández b , S. Gómez-Sánchez a , J. Romeu c , L. Llobera L c , C. Carrato d , R. Anglada a , A. Sabala a y L. Matas b,e a
Departamento de Oftalmología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana b Departamento de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana c Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, ˜ Barcelona, Espana d Departamento de Patología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, ˜ Espana e CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Espana ˜
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Paciente con sida y uveítis por virus Epstein-Barr (VEB). La PCR de VEB fue positiva
Recibido el 27 de febrero de 2014
para humor acuoso y vítreo. Las cuantificaciones del virus fueron 56,602 × 106 copias/ml en
Aceptado el 16 de julio de 2014
humor vítreo, 173.400 copias/ml en sangre periférica y negativo en líquido cefalorraquídeo
On-line el 14 de noviembre de 2014
(LCR). El paciente desarrolló un linfoma no-Hodgkin (LNH) diagnosticado en la necropsia. Conclusión: La uveítis por VEB es poco frecuente y para el diagnóstico es necesario realizar una
Palabras clave:
PCR cuantitativa. Una elevada cantidad de DNA de VEB se ha asociado con mayor incidencia
VIH
de LNH. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Virus Epstein-Barr
los derechos reservados.
Linfoma no-Hodgkin PCR Uveítis
Aids-related primary CNS non-Hodgkin’s lymphoma in a patient with previous Epstein-Barr virus panuveitis. A clinico-pathological report A B S T R A C T
Keywords:
Clinical case: Patient with AIDS and Epstein-Barr virus (EBV) uveitis. The PCR of the aqueous
HIV
and vitreous humor was positive for EBV, and DNA quantification was 56.602 × 106 copies/ml
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Ruiz-Bilbao). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.07.005 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Epstein-Barr virus
in the vitreous humor, 173,400 copies/ml in the peripheral blood, and negative in the cere-
Non-Hodgkin lymphoma
brospinal fluid (CSF). The patient developed a non-Hodgkin’s lymphoma (NHL), diagnosed
PCR
in the autopsy.
Uveitis
Conclusion: The EBV is a rare cause of uveitis and it may be necessary to perform a quantitative PCR to reach the diagnosis. High amounts of EBV DNA are associated with a greater incidence of NHL. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2014 Sociedad Espanola reserved.
Introducción Las uveítis infecciosas representan el 11-21% de las uveítis en los países desarrollados1 , diagnosticándose las debidas a toxoplasma, virus herpes simple, citomegalovirus (CMV) y virus varicela-zóster, mediante hallazgos característicos en el fondo del ojo. En los pacientes con sida, las manifestaciones de estos u otros patógenos suelen presentar signos atípicos2 . Es importante identificar rápidamente el agente causal para instaurar ˜ ocular irreverel tratamiento de forma precoz y evitar el dano sible. Presentamos el caso de un paciente con sida y uveítis posterior causada por el virus de Epstein-Barr (VEB).
Caso clínico ˜ ˜ Varón de 37 anos, ADVP, infectado por VIH hace 20 anos y en tratamiento antirretroviral discontinuado, con 206 CD4+/mm3 y carga viral de VIH de 135.720 copias/ml. Se conocía serología positiva para toxoplasma y hepatitis B y C, esplenectomía y ˜ antes. una mononucleosis infecciosa 7 anos Ingresó por una neumonía debido a una Pneumocysjirovecii tis tratada con trimetoprim-sulfametoxazol (240/1.200 mg/6 h) y 6-metil-prednisolona (20 mg/6 h), con disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo (OI) desde hacía un mes. En la funduscopia se observaron 2 focos de coriorretinitis blanquecinos, sobreelevados, de bordes mal definidos en polo posterior con vasculitis perilesional y vitritis severa (figs. 1 y 2). El cultivo bacteriológico y la PCR de Toxoplasma en humor acuoso fueron negativos y la Multiplex PCR para virus del grupo herpes (VGH) fue positiva para el VEB. Recibió ganciclovir (GCV) de 300 mg/12 h durante 15 días y ante la escasa respuesta al tratamiento se realizó vitrectomía posterior y toma de muestras de vítreo, administrando foscarnet intravítreo (2,4 mg/0,1 ml) y posteriormente intravenoso (100 mg/kg /12 h). La PCR de vítreo reafirmó la positividad para VEB, con cuantificación de 56,602 × 106 copias/ml. En sangre periférica la PCR VEB fue de 173.400 copias/ml y negativa LCR. La citometría de flujo no mostró células malignas y la citología no fue concluyente. El paciente solicitó el alta voluntaria. Dieciséis meses después ingresó por hemiparesia derecha. En el TAC craneal se observaron 2 lesiones en el cuerpo calloso, una en el lóbulo frontal izquierdo con efecto masa y edema perilesional. La funduscopia del OI mostró necrosis retiniana con atrofia óptica, sin vitritis. Ante la sospecha de toxoplasmosis cerebral se inició tratamiento con sulfadiazina (1.000 mg/6 h),
Figura 1 – Fondo de ojo izquierdo. Muestra 2 focos de coriorretinitis activa en polo posterior con vasculitis perilesional y vitritis severa. pirimetamina (50 mg/24 h) y dexametasona (4 mg/6 h), con mejoría del edema. El paciente falleció 3 semanas después. La necropsia evidenció un linfoma no-Hodgkin (LNH) de células grandes tipo B en SNC. En el tejido tumoral se detectó ARN EBER por hibridación in situ.
Discusión Nuestro paciente presentaba clínica compatible con uveítis por VGH, toxoplasma o linfoma intraocular3,4 , debiendo
Figura 2 – Fondo de ojo izquierdo, 15 días después de iniciar el tratamiento con ganciclovir. Podemos observar la mala respuesta al tratamiento con la persistencia de foco activo de coriorretinitis.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(5):241–243
incluir en el diagnóstico diferencial la acute retinal y la progressive outer retina necrosis. La afectación ocular por el VEB es rara y ocurre en el contexto de una mononucleosis infecciosa5,6 . La PCR de VGH en fluidos intraoculares posee una elevada sensibilidad y especificidad2,7,8 , siendo el humor acuoso la muestra de elección al inicio de la uveítis y solo en caso de negatividad o severidad de esta, debería realizarse la vitrectomía7 . Así procedimos con este paciente. La detección intraocular por el VEB debe interpretarse con cautela. Si hay componente inflamatorio, puede liberarse genoma vírico al destruirse los linfocitos B infectados. En nuestro caso la elevada cantidad de DNA de VEB en vítreo constató la infección ocular. La Multiplex PCR cualitativa es útil para el cribado de las infecciones oculares herpéticas. La PCR cuantitativa permite confirmar/descartar la infección por VEB. El tratamiento de las infecciones intraoculares por VEB es difícil. La monoterapia con aciclovir (ACV) o GCV es eficaz en administración intravenosa seguida de oral9 . Pero en VIH+ puede ser necesaria la combinación de ACV/GCV con foscarnet. En nuestro caso la combinación de fármacos fue incompleta por incumplimiento del paciente. La presencia del VEB es común en los LNH relacionados con sida: 100% de los linfomas primarios del SNC (LPSNC) y un 33-65% de los sistémicos de células grandes10 . El linfoma intraocular es un subtipo del LPSNC, más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. El LNH del SNC debe descartarse en los pacientes inmunodeprimidos que presenten retinitis o uveítis multifocal, con presencia de VEB3 . En nuestro caso, ni la citometría de flujo ni la citología del humor vítreo permitieron establecer el diagnóstico. La citopatología solo confirma el 14-20% de los linfomas por infiltración ocular del linfoma cerebral3 . Ante la sospecha de linfoma intraocular se debe realizar una RMN y citopatología del LCR previamente al análisis microbiológico de fluidos oculares. Recomendamos realizar la PCR de VGH en cualquier uveítis atípica en pacientes VIH. Una PCR positiva de los fluidos intraoculares confirmará el diagnóstico, mientras que un resultado negativo no excluye la infección. En caso de negatividad del humor acuoso y uveítis severa se debería proceder a la vitrectomía. Ante la detección de DNA del VEB se debe realizar una
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cuantificación vírica, comparando el fluido ocular, la sangre periférica y el LCR para confirmar el diagnóstico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Miserocchi E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F, Miserocchi E, Fogliato G, et al. Review on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol. 2013;23:705–17. 2. Westeneng AC, Rothova A, de Boer JH, de Groot-Mijnes JD. Infectious uveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J Ophthalmol. 2007;144:781–5. 3. Mittra RA, Pulido JS, Hanson GA, Kajdacsy-Balla A, Brummitt CF. Primary ocular Epstein-Barr virus-associated non-Hodgkin’s lymphoma in a patient with AIDS: A clinicopathologic report. Retina. 1999;19:45–50. 4. Ritterband DC, Friedberg DN. Virus infections of the eye. Rev Med Virol. 1998;8:187–201. 5. Foster CS, Vitale AL. Diagnosis and Treatment of Uveitis Publisher. 1 edition New York: Saunders; 2002. 6. Ferrando J, Fonollosa A, Segura A, García-Arumi J. Frosted branch angiitis associated with Epstein-Barr virus systemic infection. Ocul Immunol Inflamm. 2008;16:41–3. 7. De Groot-Mijnes JD, Rothova A, van Loon AM, Schuller M, Ten Dam-Van Loon NH, de Boer JH, et al. Polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient analysis are complimentary for the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2006;141:313–8. 8. Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2009;147:140–7. 9. Rafailidis PI, Mavros MN, Kapaskelis A, Falagas ME. Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients. J Clin Virol. 2010;49:151–7. 10. Larocca LM, Martini M. Pathology of Epstein-Barr virus-related lymphomas in HIV. Haematologica reports. 2005;1:19–20.
