1 3~

Dopplersonographie in der Geburtshilfe - Beitrag zum Verstandnis des " Reverse Flow" in der Arteria umbilicalis H', Riih/e. A. K. Ertan. J. Gnirs. IV Schmidt

Doppl er S onogra phy - A Contrihution to Unders ta nd ing of the ••Rever se Flow" in th e Umhilical Ariel}"

Zusa mmen fass ung

.111

..Reverse Flow" as a Dop pler sonographic findin g ind icat es the appea ra nce of re trograde blood flow in the dia stoli c par t of the ca rdi ac cycle. It ha s so far not be en ob served in unc o mplicate d preg na ncies a nd seem s to he a n ind icator o f seve re de ter io ra tion of the foet al condition . Several pathophysio logical hypothe ses arc d iscussed in this pa per o n the basis of ow n re sults a nd the findings of other investi ga tors.

D as d opplcrsono graph isch c M crk ma l .. Reverse Flow" in dcr U m biliea la rte rie bcze iehnet das Auftretcn cines Rilckflusscs wiihrc nd dcr D ia sto le cin es H c rzzyklus, Es han dcl t sieh urn cin bc i un a uffalligen Schwangerschaftsverlaufcn bishcr nieh t beobachtct cs Zcichen. da s als p rog nostisch seh r ungiinstig c ing cstuft wird . Vcrschicdcn c theore tische Ansatzc worden cntwickclt un d im Zu sa mmcn hang m it eigc nen un d von a nd crc n A rbcitsgruppcn bc schric bcncn Fiillcn m it .. Reve rse Flow " diskut icrt .

Key words

Sc hliisse lworter

Dopplc r-Sonography - Reverse Flo w

Dopplcrsc nographic - Reve rse Flow

E i n lt.· it u l1~

Anato mic und Ph y si (Jlo ~ie des fctal en Il l'rz -Krei sla uf-S yst cm s

Ein fchlcn d c r o dcr rct ro gr adc r Blutllu B im dia sto lisehen A bseh nitt d es l lc rzzyklus , mit H ilfe d cr D o pple r-Fl o w-Met ho de wicdcrho lt und unte r so rgfiiltigc m Ausschluf mo glich cr Fc hlcrq uc llcn ( Hoc h pab-Fi lternivca u, Ve na -ca va-Syndrom et c .) reg istriert. wird ubcr cinstim mcnd uls un gii nstigc s p ro g no stischc s Z c ichc n bc wcrtet

(e. g. l .6, S, 9, IO, 13, 15 ). E in so g. .Enddi ast olischcr Block" tritt in ctwa 2- 7%, bci weitgch cnd un sc lck tiertc n Pa ticnte n-Kollcktivc n a uf. Ei n " Reverse Flow" wird dc ut lich sehener bc obachtct m it e ine r Inzid c nz vo n ctwa I : 10 verglichcn m il dcr Inzide nz cines cndd iastoli schc n Blockcs. In der vo rlicgc ndcn Arbcit so lle n a uf d cr Basis vo n Erk liirung sa nsa tz cn a nd c rc r Studicn gruppcn und aufg rund eigenc r Erfa h rung c n vcrschicdcne Hypo these n xu d icscm h isher nieht cindeutig pathophysio lo g isch bcschrc ibba rc n Phiinomc n zur D isk ussio n gcs tc llt word en .

Ultras l,:ball in Med . l l ( 199 I ) 1J 4 - IJX © G eor ~ T hiem !.: V er[ a ~ Stuttga rt · New Yor k

Blut fl icbt n ur dann, \\'eI1l1 dcr d ur ch D ruckun ic rschicdc crzc ugtc Blutstro rn den W idcrsta nd dcr durch st romtcn G cfiibc und d ie Visk ositiit des B1 utinha ltes tibcrwindc n kann ( I I) . D a d er d ru ckcrzcu gcnd c M ccha nism us, d ie sys to lisc hc Ko nt ra ktio n de s H crzcns, zc itlich n ur cincn gc ringcn Tei l dcr He rzzyklus a us macht. ubc rni mmt dcr c1astisc he postvalvuliirc Ah sc hniu in dcr A orta di e Funk tion. die Ab stromung in den Ku rpcr zu vcrzogc rn ( . \Vind kessclfun ktio n" ) und gcwiih rlc istct dam it i. d . R. c ine mo gl ichst ok o no misc hc und glc ichmali igc Pe rfusio n der Pc riphcrie ( 1)_ D as Hcrz, a uc h he im Fct en die ei nzige aktivc .Pumpc", wcist intrauter in ei nige Beso nde rheitcn a uf. Es ist zwa r au eh in ein H ochd r uck- und ci n icd crdruck system getren nt. jc do ch nicht durch T rennu ng in cin Link sund Rechtsh erzsystc m . D ie T ren nun g vcrliiuft a uf Atriovcntrik ular-K lap pcncbc nc , U bc r di cscr Ebc ne (d urc h lias a tria le Foramen o valc ), a uf Ventrikelehene und danach (du rch den D uc tus Bo ta lli) ist eine Vermi sehung lII11erschicd lich ox igc nic rtc r B1 utme ngen mo glich , D ie Trcnnung zwischen Ko rpcr- und Lungenk reisla uf. dcr nach den hishcrigen Erge bni ssen n ur min ima l perfundi ert wird (4 , 11), cntfiillt dam it. D ureh den seh r dc utlich c rho htc n W idersta nd des (ruhc ndc n) Lu ngenk reislau fs wird etwa XO-90 % de s rechtsve ntrikuHi rcn Schlagvo lume ns (5) via D uctus Bo-

lI errn Pro f. D r. E. R!.:inold

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flO . Gdn lrt stag g!.: wid me l

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Univcrsituts-Fra ucnklinik und Poliklini k mit Hcba mmcnlchranstalt Homburg/ Saar {Dirck to r: Prof. Dr. W. Schm idt)

Dopplersonograpln« in der Geburtslnlfe

Ultraschn ll ill M"d.1 2 (/ 99/)

REVERSE fLOW (Rrt. uMbilikalesl

135

Abb. 1 Beispiele fOr retrograden BlullluBbei geburtshilllichen Untersuchungen.

OSZILLIERENDER BLUTSTROH HIT 6ERIN6EH NETTO-VORW ~RTS fLUSS PRTHOL06ISCH KURZDRUERNOE RuCKfLUSS-KOHPONENTE (Rrt . iliacae l HIT EffEKTIVEH VORW~RTSfLUS S REfLEXIONSPH~NOHEN

7 PHVSIOL06ISCH

ta lli vo n del' A. pul monalis in d ie Aorta ..gcs huntct". D ies ist mo glich, d a sich das oxige nie re nde O rgan (Pla zent a via Mutter ) im Ncbcn schluf bcfindct ( J. 4. 12). Trotz d iese l'Situa tion ist im Feten bci anatomisch unau ffiilligcm Her zen stc ts cine un idir ek tio nale G csa mt-D urchstro rn ung gesichert. F ur einen Riickfluf gibt es in kcincm dcr b ishe r del' U ntc rsuc hung zugiinglichc n GcmBeeind eutige l l inwcisc. lind cs gibt kcinc Bcfundc, d ie im fcta lcn Il e rzen cine physiol ogisch e Kla ppcn insu lfi zicnz snltzcn konntcn. Das System au s Fe tus. F ruc ht bla sc und Plaze nta ist bei stc hcndcr Fru chtblase vo n den Druckvcrhiiltnissen he r gesehe n a ls geschlossen a nz use hen. Damit wirkt del' ni l' di e Plazcm u rclcvant c D ruck z. B. wiihrc ud cincr Weh e in unvcr iindc rtcr Hoh c a uch au f du s Fr uc ht wasser (Nabclschnu r) lind a ufde n Fete n sclbst, U ntc rschicdc ka nn cs nu r a ufgr und lief hist ologisch cn Strukt ur cinzclne r 01'ga ne gcbcn, die c ine di ffc rcntc Kom pr cssibilit iit bcwirk cn . Die zwe ifellos bcson der c Situ a tion bcirn Ault rct cn cinc r Weh e bcwirkt cine Erh ohung de s G cfii tigcsa uu widcrsta ndc s ni l' das feta lc Hc rz lind ein e Exp ression des plazen ta ren Hlutvolumcn s, die initial Zli e iner Erho hung des Wider stand s nil' die a rte rielle Du rch blutun g lind zu eine m Ubc ran gcbot a n du s ve nose Kom pan imcnt des Feten fiihrcn . Dies Iu hrt zu cincr tcilwc isc unm erkli ch en Hcrzfrcqu cn zcrh ohung, urn nach ku rzcr Zeit in cine kingcrd auern de Brad ykardi e zu mund en (4) . C har ak tc ristischc dop pler son ographisch e Vcr iind c run gcn sind se hr cingc hc nd untcrsuch t worden (3). Bei la ngda ucrn der Einzc lko ntrak tio n odc r ze itlich e ng a ufeinan de r folgende n Weh en komlllt es zu cine I' ste igenJ e n Nac hlaste rh6 hung flir J as fetal e Her z durc h den Rlickstau im a rte riellen System und zu eine m deutl ich red uzie rte n ve n6 se n R uckllul3 ZUIll Fe te n.

Eigene Erge bn isse und Ar hcits hypothcsl' n Es ste hen dr ci moglichc li rkliirungsansatzc im Vo rd crgrund. Dcr cinc gcht vo n cincr rcinc n Druck-und dam it Flu liumkchr in de l' Diastole. del' zwcitc von einc r Klap pcni nsulTizien z bei den meist sta rk cingcschra nktcn Fctcn und cin wcitcrc r vo n eine m Rcflcxion sph ano mcn a us. Aile ge na nnten Hypoth cscn ge hen iibcr cin stinun cnd von del' Vor au ssetzung cines massiv crhohtcn pc riphcr c n (u. a. pla ze nta re n) Wide rstands a us. D ie Th ese. da1.\ del' RiicklluB i rn Sinne einer rc mc n Drnck urnk ehr dann auftr itt, wen n del' a uf d ie Plazenta ak ut einwirke nde Druck (Wc hc) de n im ar te ricllen Syste m vo rha nde ne n a n cinc m Pu nkt Iibcr sch rc itct . ab de 111 dan n so nogra phisch e in " Reverse Flow" in den Umbilikalurtc ricn uuft ritt , sta m m t au s mcth od isch schr intere ssa nten Einzelme ssunge n vo n ~Veiss et al. ( 15). Es wur de du fur hci schwc r dyst roph cn Fc tc n wiihrcnd ticfc n Dczclcr at ioncn d ie "Flow Velocity Wavefo rm " rcgistriert , Del' Riick fluf war VOl' un d nach del' Utcrusko ntrakt io n nich t nach weisba r. Es wurde libel' mehre re Minuten w.ihrcnd del' Wch c bcri ch tct , in den cn (d urc h planimct risch c Verfahren gcmcsscn ) mit einem m inimalen Nc ttoblutfluf Zll rcchn cn wa r. Diescr Er kkirungsa nsat z ist je do ch be re its bci pas sagc rc rn Auftre ten d icscs Ph iinom cn s sehr preblemat isch . Dcr Ne ttonulllluB sc tzt eincn plazentaren Wid ersta nd von hlockier ender Kraft (in dicscm Fa ile Wch cn, so nst eventue ll chro nisch einwi rke nde morphologischc G rundc) vora us. Dab ci wa re zu crwar tc n, daB das a rtc ricllc Blut du rch den rcg ularc n systolischcn Druck des fetalen Her zen s in di e N abcl sc hnllr gc preBt wird und zlirlickllie Bt, soba lJ der Druck in den du rch das zusiitzliche B1utvo lum cn gede hnte n Nabclarterien den in de l' Ao rta fetalis descen den s berr seh enden D ruck ob e rseh reitet (Abh. 2). D iese r Ab lauf mllt\ zwe i Kon sequ en zen ha· ben : Del' r et wiire wcitcstgehe nd vo n der pla zenta re n Vcr· so rgung, d . h. se ine r O xige nierung und N utr itio n. a usgeschloss e n. Die sem Sach verhalt wiirde die nach delll erste n

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PRTHOL06ISCH RETR06RRDER fLUSS (V .cava inf .l BEl TRCHVKRRDIE (>200 bpM l

,V. R iiMe. A . K. Ertan , J. Gnirs. IV. Schm idt

Ultraschall ill M ed. / 2 {/ 99/)

Abb. 2 Schema der BlulfluBrichtungenbei .Heverse Flow' mit nahezublockierendemWider· standdurch diePlazenta

t t

11

HOHER .... IDER STtl HD ~

P LA Z ENT 'A'

PL AZE MTA

SYSTOL . PHASE

PHASE Abb. 3 Beispiel peripherer Arterien in einem Fall mit Beverse Flow" in den Nabelanerien

REUERSE FLOW IN DEN ART . UHBI L IK ALES

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22 J. , 11/0 : EPH-GESTOSE SEIT 27+3 (Max . 189/129 MMHg) CTG seit 26+5 silent , einzelne Dezelerationen 28+1 DOPPLER-FLOW-UNTERSUCHUNG : "REVERSE FLOW" NR8 ELRRTERIEN 28+4 ULTRRSCHRLL : "IUFT" 28+6 AUSSTOSSUNG (659g, PlazentageHi tht 459g , keine Fehlb ildung)

Auftrctcn des "Reverse Flow" nachwcisbarc ticfc Hcrzfrcquc nz-Dc zclcrutio n cntsp rcc hc n. Fur cincn ubcr Tagc, sclten ga r Woch cn nach wcishar cn RiicklluB kan n dicsc T hese abcr nicht a usrc ichc nd sc in. Z udcm 111uBtc das normalcrwcisc iibcr d ie Plazcnta ah llicBcndc B1utvolum cn "gcshuntct" wcr dc n, wcnn kcinc d rastisch c ..Aftcr -load v-Erhohung fur die fctalen Hcrz-Ven trikcl resulti eren soli ( I. I I). Die einz ige Erkliirungsmo glichkcit licgt im pcr ip hcr-ar tcricllcn un d VCIl ()SCIl System des Fc tc n sclbst, da ocr ve nose Sch enk el des Plazcn tarkre islaufs ja wcitgchc nd au sfallt. So li diesc r Th ese Iolgc nd zu Beginn de s Her zzyklus die F unktion dcr Pum pe durch das Hcr z. irn Verlau f dann durch das in den Nabe lartcricn a ufge stau tc Volume n iibcrnommcn worden. so muB fur die a rte riellen G cfaflabga ngc au s dc r Achsc Ao rtaIliaca-N ahcla rtcri cn (z. B. 1\. re na lis. 1\. fcmoralis. 1\. mesenterica etc.) cin ste ts anter ogra der Flub vc rlauf mit zwc igipfcligcr Hiillku rvc nach weisbar scin.

In unscrcrn Kollekt iv von Pa ticntinn cn mil d iaslol isc h rctrograd llieBcndem Blut in de n Na helarterien konntc in ci ncm Fall die A . fc mo ruli s un d die A . rc nalis so wic in zwei Fa lle n d ie 1\. carotis da rgcstcllt worde n. In all dicscn Hillen kon ruc cine zwcig ipfcligc .. Doppler-WaveFo rm" nieht nach gcwicscn worde n (Abb, J ). Eine k al'tlia/e Kloppcninsuffizienz wu rdc cinen rctrogr adcn FluB a usre iehc nd crk larcn . D icsc ist untcr del' Prlim issc cines unter Bclastung dck ompcnsiert cn lind dilat icrt cn Myok ards bci d icscn massiv cingc schriinktcn Fc tc n 111 . E. dcn kbar, abel' noch nicht gcsichc rt uach v.... cishal' ( 10). Be i Auftr ctcn cines .. Reve rse Flow" tr a t in fast a lle n Fiillen del' intra ute rine odc r postn a talc To d (l U l-T) cin (in un sc rcm K ra nkcngui 6 von 7. bci a nde rcn Studic n in 40- 1O()l,}q . Die F rist vo n dc r Dia gno se ..Reverse H ow' Z Ul" D iagnose •.1 U 171''' bctr.igt o ft nieht mch r als 1- 5 Tag c (Abb. 4 ). Dcrn Ph iinom cn kommt dam it d ie Stcllung cines ter m inalen Wum zcich cn s zu. bc i dcm cine d ilatat ivc Ka rdiopat hie d urch lscluimic und Nac hlustcrhohun g du rchau s wa hrsche inlich ist. Au ch these I\n na hmc ka nn j cdo ch insbc-

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136

Uhraschol! ill

I)tlppll'r,w111t Jgrt lp l1jl' il l dcr Gchurtshi(k

st.« 12 ( I W I)

137

Abb. 4 BeispielenesFallesmit.Endoasronscnem

FLUKTU AT IO HS- und OSZILLATIOHSVERLUST HIT TIE FEH DHELERRTIOHEH

--' -

Block' IEDB)und tetminalem Ubergang In einen

P everseRow· (AF)

127+1 - 28+2 1

1DOPPLER-flO" 28+2 1

~ . ~ A. UH8ILICALIS

~

so ndc rc d us Fchlcn de s rc trograd cn Flusscs in de l' A or ta dcsccn dc ns in viclcn Fiillcn mit umbilikalc m .. Reverse H o w" nicht au src ichcn d crk l.irc n. D ie Erk l.ir ung d ur ch cin .xinfuc hcs' Rl:/l('stcllt ci ne crnstzunchmcndc Moglichkcit dar. D iesel' A nsa tz wi rd in del' Regel zur E rk l.irunu rctrograde r Hlutfhi ssc, wie sic physio logischc rwc isc bc i En\'achsc ncn a uftrc tc n ko n nc n (z. B. in pc riphe rc n Artc ricu j. heran gczo gcn (1. 7.14 ). D as ty pischc rcll cktivbcdingt c M uste r c ines ph ysiol o gisch cn .. Reverse Flo w" c ntspric ht dcm in Abh , I (/\ . iliaca) uczc iutcn . mi t kurzzc itiucm Rilckfluf bci cincm insgcsa mt \~l rw~irt s gc richtctcn B1IUstro m . lle i Ohc rtrauunu d icsc r Th corie a uf di e intra utcri nc n Vcrhiihn issc wii;e n ~"owoh l de l' zwcifellos vo rha ndc ne v. a . plazcn ta re Widcrsta nds an sticu in d icscn Fiillcn vcri fizicrt. uno cs wiirc trotzdcrn ci ne Pe; rusio n de r Pla zc nta moglich. D ies ist ins beso nde re bc i tiber mc hrcrcn Stu ndcn nachwc isburcn .. Reverse Flo wv-S iunalc n zwin uc nd zu Ior dcrn. Inwicwc it jcdoch ci ne Rell cxion ci ncn i. ~l. R . die gesam te D iasto le umfassenden langst rcckigc n Riickfl ub c rkliircn ka n n. mag dahinacstcllt scin. D ie Reflcxion ware abel' cin rnoulichc s ~ 1 odeiJ. durch we lches da s Fc hlcn cine s .. Reve rse Fh.; ws" in del' Ao rta feta lis ci ne Erklarung lind en ko n ntc . da d ie K ra ft de l' rcflc kticrtc n \Velle im Ve rla uf del' Nahcla rte rie und insbeso ndere am Iliaka l-U m bilika l-Oherga ng brechc n konnte (Abh . 2) .

XiO Il.'ip l1ii ll o /1/(' 1I

SchluUfolgcflI ng

Di e o bc n ge na nnten A nslitzc ko nncn d ie p hiino mcno lo gisch cindc utig faBhare Dopplcrs ign ul-Forrn .. Reverse Flo w" n ul' zum T cil bcfricd igc nd c rkl.irc n. Insbcso nd crc d ie nicht scltc n zu bcobac htc ndc Diskr cpa nz zw ischen del' .•D o p pler Wave Form " in del' Ao rta dcsccndcns fet a lis und den Na bc lartcric n bleibt un klur. D a B sich cin .. Reverse Flo w" als tcrrn inales Sta dium bci Fiillen cnt wic kc lt, die durch da s Au ftr et e n ci nes .. cnddias tolischen Blockcs" auffiillig worde n. ist gut moglich und wu rd c in cincr un serer 7 Beo hachtungen dok ument icrt. Es hundelt sich urn cine Pa tie ntin in del' 2'6./29 . SS \V mit schwcrstc r muncrlichcr und fctalcr Pathol o gic. M ehrfach war tiber ci nc n Z citraum vo n mch rc rcn T agen e in endd ia sto lisch er Block na chwe isha r. In del' 2lJ. Schwangcrschaftswochc war d ann erstmals ei n ..Reverse Flo w" zu rcgistricren, in den N a be larteri en d cutlich cr ausgcpriigt a ls in del' fetalen A orta . Am darau ffolgcndcn T a g wu rdc del'

intrau terine Fru cht tod festgcstcllt. \\'a hrsche inlich ist . da B sich dcr re tro g rade B1uttlu B a uc h in den a nderen Fiillcn erst in den letzte n T a gen VO l' dent intrautcrincn Frucht tod und bci massive I' chro nischc r M a ngclve rso rgu ng ( I UG R . Ol igoh ydram ninn ) nachwc iscn lieU (2 . 6 ). A ndererseits sind Flillc dokumcn ticrt, hei denen in E illc n mit intra llte rin verstorhen em . sta rk dy strophe l1'l Fe te n allch we nige Stu ndcn VOl' dem E re ign is ein .. Reverse Flo w" nieht na chwci sba r wa r (5 ). Ohwo hl das in di ese l' I\ rbe it besproche ne Merkmal .•Reverse Flo w" a llgeTlle in OI ls progn ostisch ungiins tiges Z e iche n bet rachtet \vird. kann hish er noeh nie ht vo n einc Tll sehlliss igen Kon zep t zur E rkliirung dcr pat ho physio lo gisehen Ere ignisse a usge ga nge n werd cll .

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I DOPPLER-FLO" 27+4 und 27+61

IV. Riih!«, A. K. Ertan . .I. Gnirs. ,v, S climidt

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I. llollillKc'" A ,: Pcr iph crc Zirkulanon . In: Siegent hale r. W . ( II rsg.): Klin isc hc Pat ho physiologic. 2. Au f'l ugc. Thieme. Stut tgart 1t)7J (S . 6 13-6.15) 2. IJrc /T. II. S .. I.. IJ. 1'11111: Reve rse en d-diastolic now veloci ty on um bilic a l a rte ry vclocimct ry in high-risk pregna ncies: A n ominous findin g with adverse pre gnan cy o utco me. Amer. J. Ob srcr. G ynccol. 159 ( 1 9 ~ H )

U nive rsit ats- Fr a uenklinik und Poliklinik Oskar -Or th-St rab c I)-66 5UIlom burg/Saa r

559- 561 3. 1'('1/(/('1. II .. A . Ptlll(·" . J. La von ('I. III.: Fetal and uterin e blood Flow in no rm al pr egnancy. in toc otyuc tr eated prcg nnnc yund in utcro-placcmu l insufficiency. In: J ung. II .. II . Fc nd d tcds.j : Do p pler technique'S in o bs tet rics. Th ie me. St utt gart 19Xh -t. Gti('.\c-/'t'II . A'.: Ka rd io rok o g ru phic-P ruxis. Th iem e. Stuttgart 191< 5 (S. _'- I I )

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